Klinika Endokrynologii, Chorób Metabolicznych i Chorób

Wewnętrznych Pomorski Uniwersytet Medyczny

WIOSENNO-LETNIA SZKOŁA TYREOLOGII 2018

GDYNIA, 22.06.2018 - 23.06.2018

Elżbieta Sowińska-Przepiera

Kobiety są 10 x częściej niż mężczyźni

Rodzinna predyspozycja

Związek z innymi chorobami autoimmunologicznymi

np. bielactwo, niedokrwistość złośliwa lub choroba

trzewna, Addisona, cukrzycą, POF…

Przełomy hormonalne w okresie pokwitania, ciąży,

porodu lub menopauzy, stresujące zdarzenia życiowe

czynnik spustowy dla rozwoju autoimmunizacji tarczycy

I. Powiązanie czynników psychologicznych ◦ ze zjawiskami fizjologicznymi

◦ patogenezą chorób

II. Zaburzenia psychiczne w chorobach

somatycznych 25% osób z zaburzeniami psychicznymi odwiedza psychiatrę.

Większość leczona jest przez lekarza pierwszego kontaktu.

I. zaburzenia psychotyczne, psychozy, ◦ urojenia, ◦ omamy, ◦ zaburzenia świadomości, ◦ duże zaburzenia emocji i nastroju ◦ zaburzenia myślenia ◦ zaburzenia aktywności złożonej

II. zaburzenia niepsychotyczne nerwice zaburzenia typu nerwicowego zaburzenia psychosomatyczne, niepełnosprawność intelektualna, większość zespołów organicznych, zaburzenia osobowości, uzależnienia od alkoholu i in. substancji, niektóre dewiacje seksualne.

zaburzenia nastroju,

emocji

aktywności

Zaburzenia te mogą się przejawiać występowaniem

A.zespołów depresyjnych,

B.hipomaniakalnych

C.maniakalnych

D.stanów mieszanych zaburzenie afektywne jednobiegunowe:

10-25% (kobiety),

5-12% (mężczyźni)

zaburzenie afektywne dwubiegunowe: 1%

ZABURZENIA

PSYCHICZNE

CHOROBY

ENDOKRYNNE CHOROBY

NEUROLOGICZNE

CHOROBY

ZAKAŹNE INNE CHOROBY

schizofreni

a zaburzenia

lękowe zaburzenia

osobowości zaburzenia

odżywiania otępienie zespół

Aspergera

choroba Cushinga

choroba Addisona

choroby tarczycy

(zwłaszcza niedoczynno

ść) choroby przytarczyc

choroby związane z

zaburzeniami cyklu

miesięcznego

stwardnie

nie rozsiane choroba

Parkinsona choroba

Huntingtona uszkodzen

ie rdzenia

kręgowego uraz, guz

oraz udar

mózgu(zwła

szcza zawały

lewej

przedniej

części)

wirusowe

zapalenie

wątroby mononukleoza

zakaźna opryszczka bruceloza dur brzuszny AIDS kiła

choroby

nowotworowe( tr

zustki, rakowiak

i szpiczak

mnogi toczeń

rumieniowaty

układowy reumatoidalne

zapalenie

stawów niewydolność

nerek porfiria niedobór niac

yny przewlekłe

stany bólowe

Rozpoznanie Dolegliwości

psychopatologiczne

Objawy

przedmiotowe

Trudności

diagnostyczne

Nadczynność

tarczycy

Stany lękowe

Depresja

Nadmierna

aktywność

Urojenia

wielkościowe

Drżenia

mięśniowe

Utrata masy

ciała

Utrata siły

fizycznej

Powolny rozwój

choroby

Nagły początek –

może przypominać

napad lękowy

Niedoczynność

tarczycy

Senność

Drażliwość

Stany lękowe

Objawy

psychotyczne:

urojenia, omamy,

dziwaczne

zachowania

Agresja

Depresja

Obrzęk twarzy

Suchość skóry

Wrażliwość na

zimno

Obraz kliniczny

podobny do

schizofrenii bez

rozpadu struktury

osobowości

Rozpoznanie Dolegliwości

Psychopatologiczne

Objawy przedmiotowe Trudności diagnostyczne

Choroba Cushinga Stany lękowe

Depresja

Zaburzenia myślenia z urojeniami

hipochondrycznymi

stygmaty cushingoidalne:

wzrost masy ciała,

centralizacja tkanki

tłuszczowej

męczliwość

plethora

Dziwaczne urojenia

hipochondryczne związane z

wyglądem, podobnie jak w

schizofrenii

Choroba Addisona Depresja, negatywizm, apatia,

Podejrzliwość,

Psychozy endogenne

Utrata masy ciała

Przebarwienia skóry

Niskie ciśnienie ..,

Choroba rozwija się powoli,

przypomina depresję

Hipoglikemia

(wyspiak trzustki)

Depresja

Lęk

Przerażenie

Zaburzenia świadomości

Drżenie, poty, głód,

męczliwość, zawroty głowy

Może naśladować napad lęku,

zespół odstawienia alkoholu,

dziwaczne zachowania

Guz wewnątrzczaszkowy Depresja, lęk, zmiany osobowości Brak wczesnych objawów, ból

głowy, wymioty, tarcza

zastoinowa pojawiają się

późno

Utrata pamięci, trudności w

uczeniu się, przymglenie

świadomości

Guz chromochłonny

nadnerczy

Lęk, niepokój, panik, poczucie

zagrożenia, drżenie,

Ból głowy, zlewne poty ze

wzrostem ciśnienia krwi

Napady lęku, powrót wartości

ciśnienia, opóźniają diagnozę

w języku potocznym określa się nim złe samopoczucie,

obniżony nastrój, przygnębienie, niezależnie od

przyczyn tego stanu

w psychiatrii dotyczy szczególnego rodzaju zaburzeń

nastroju i emocji, takich, które uznać można za zjawisko

chorobowe, a więc wymagających pomocy lekarskiej

Depresja…

Maria Rubinke duńska rzeźbiarka

Kryterium Przygnębienie

fizjologiczne

depresja

Nasilenie zazwyczaj złe

samopoczucie, „chandra”

smutek,

przygnębienie

Czas utrzymywania się krótki (godziny)

długi (tygodnie,

miesiące)

Poczucie choroby zwykle nie występuje występuje często

Dezorganizacja aktywności

złożonej (codzienne

czynności, kontakty z

otoczeniem, praca

zawodowa)

zwykle nie występuje lub

jest mało znacząca

występuje często

poczucie stałego zmęczenia, ociężałości, niechęć do pracy i wykonywania codziennych czynności, „nic mnie nie cieszy”, „nic mnie nie interesuje”, brak satysfakcji z życia, niechęć do życia, gorsza pamięć, trudności ze skupieniem uwagi, ciągłe martwienie się (o dzień dzisiejszy, o jutro) poczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju, unikanie kontaktów ze znajomymi, kolegami, • trudności w codziennych obowiązkach i w pracy, płytki sen, wczesne budzenie się, złe samopoczucie rano, brak apetytu, chudnięcie, zaparcie, wysychanie w ustach, bóle (głowy, mięśni).

Co więcej…subkliniczna niedoczynności tarczycy może

wyzwolić

drobne deficyty funkcji poznawczych,

deficyty pamięci

zaburzenia fluencji słownej (60 słów)

depresji i demencji

(Baldini1997, Monzani 1993 Davis

2003 ).

Rodzaj chorób somatycznych Rozpowszechnienie depresji

choroby nerek do 20%

choroba Parkinsona do 50%

Zespoły bólowe do 50%

choroby tarczycy 20–30%

choroby wątroby do 15%

cukrzyca do 10%

nowotwory 20–40%

padaczka 20–30%

udar mózgu 25–35%

zawał serca 15–25%

Co ciekawe…

Choroba Hashimoto wiąże się z zaburzeniami afektywnymi i

psychospołecznymi pomimo stanu eutyreozy.

Potencjalna, bezpośrednia rola TPO Ab w patogenezie

nieprawidłowości OUN

TPO Ab mogą funkcjonować tylko jako marker autoimmunologicznego

zaburzenia OUN.

Czy cytokiny zapalne są częściej spotykane w OUN pacjentów z HT –

wymaga dalszych badań…

a. Przeciwciała (TPO Abs) wiążą się z ludzkimi astrocytami

b. Autoprzeciwciała przeciw układowi ośrodkowego układu nerwowego (CNS

Abs), które są znacznie zwiększone u pacjentów z HT, uszkodzenie osłonki

mielinowej .

c. znacznie podwyższona produkcja cytokin (monocyty) , białko 1 (MCP-1)

i limfocytów T cytokin, z interferon gamma (INF-y) czynnik martwicy

nowotworów alfa (TNF-a), są u pacjentów z HT.

Cytokiny zapalne

zmiana syntezy, i wychwytu

zwrotnego

serotoniny , dopaminy i

glutaminianu,

zmiana stężeń innych neurohormonów mózgu

Rozszczelnienie bariery

krew/mózg

Zaburzona synteza

neurotransmiterów,

niski poziom T3 w komórce

nerwowej

Etiologia i patogeneza pozostają nieuchwytne

charakterystyczne wysokie poziomy TAA w krwi i płynie mózgowo-

rdzeniowym (CSF),

dobra reakcja na leczenie glukokortykoidami, wskazują na

autoimmunologiczne pochodzenie.

W 95-100% przypadków zwiększyła się liczba autoprzeciwciał

przeciwko peroksydazie przeciwtarczycowej (TPO Abs) i w 73%

przypadków przeciwciała anty-tyreoglobuliny (Tg Abs) wykryto w surowicy

chorych pacjentów, chociaż nie ma korelacji pomiędzy poziomy TAA i

nasileniem objawów klinicznych ( Kothbauer-Margreiter i wsp., 1996 ).

Prezentacje kliniczne

Encefalopatia

z zaburzeniami poznawczymi

z manifestacją psychiatryczną

z częściowymi lub uogólnionymi napadami

padaczkowymi

z ogniskowymi deficytami neurologicznymi

z zaburzeniami świadomości

z dystonią

Acta Neurol Scand. 2017 Mar;135(3):285-290. doi: 10.1111/ane.12618. Epub 2016 Jun 20.Hashimoto

encephalopathy

Kryteria diagnostyczne

Obecność przeciwciał anty-TPO o wysokim mianie

Wykluczenie choroby neurologicznej

Wykluczenie infekcji neurologicznej, toksycznych

i zaburzeń metabolicznych

Odpowiedź na leczenie

Stan neurologiczny pacjenta powraca do poziomu

podstawowego po leczeniu sterydami

Acta Neurol Scand. 2017 Mar;135(3):285-290. doi: 10.1111/ane.12618. Epub 2016 Jun 20.Hashimoto encephalopathy

Sytuacje stresowe – śmierć bliskiej osoby,

adaptacja do nowych warunków życiowych,

urodzenie dziecka itp.

Substancje psychoaktywne – wszystkie

substancje narkotyczne mogą wyzwolić potencjał

chorobowy u osób predysponowanych,

najniebezpieczniejsze są substancje o działaniu

dopaminergicznym (stymulanty:kokaina lub amfetamina)

czynnik spustowy dla rozwoju autoimmunizacji tarczycy

Przełomy hormonalne w okresie pokwitania, ciąży,

porodu lub menopauzy, stresujące zdarzenia życiowe

stosowanie niewłaściwie dobranych leków

(lekarz POZ)

stosowanie niewłaściwych (zwykle zbyt małych) dawek LPD

(lekarz POZ) (pacjent)

stosowanie leku zbyt krótko, przedwczesne zakończenie leczenia

(pacjent)

stosowanie leków, które mogą osłabiać lub znosić efekt przeciwdepresyjny LPD

endokrynolog, internista

pomijanie oceny stanu somatycznego i występujących chorób

(psychiatra)

ograniczanie się wyłącznie do farmakoterapii pomijanie pomocy psychoterapeutycznej

(psychiatra)