1

I. POSTĘPOWANIA MEDYCZNE TYPU A

UKŁAD NERWOWYNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

1 5 lat¹ Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo 1 060 zł 2 120 zł 3 200 zł 3 200 zł

2 5 lat¹ Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych)

2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

3 5 lat¹ Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona zachowawczo 930 zł 1 850 zł 2 800 zł 2 800 zł

4 5 lat¹ Choroba nerwu rdzeniowego leczona zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

5 5 lat/18 mies.² Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie 1 140 zł 2 270 zł 3 430 zł 3 430 zł

6 5 lat³ Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 2 320 zł

7 5 lat¹ Zespół uciskowo-nerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka) 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

8 5 lat¹ Choroba nerwu czaszkowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

9 5 lat/18 mies.² Choroba nerwu czaszkowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) 1 140 zł 2 270 zł 3 430 zł 3 430 zł

10 5 lat¹ Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TIA) leczony zachowawczo (z wyłączeniem udaru niedokrwiennego)

990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

11 5 lat¹ Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo 1 670 zł 3 340 zł 5 050 zł 5 050 zł

12 5 lat¹ Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

13 5 lat¹ Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł

14 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 640 zł 5 280 zł 8 000 zł 8 000 zł

15 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym przebiegiem leczenia 3 570 zł 7 130 zł 10 800 zł 10 800 zł

16 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym przebiegiem leczenia 3 570 zł 7 130 zł 10 800 zł 10 800 zł

17 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym przebiegiem leczenia 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł

18 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)

2 290 zł 4 580 zł 6 940 zł 6 940 zł

19 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)

3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł

20 5 lat¹ Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)

3 210 zł 6 420 zł 9 720 zł 9 720 zł

21 5 lat¹ Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej

8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł

22 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 290 zł 4 580 zł 6 940 zł 6 940 zł

23 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł

24 5 lat¹ Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej 8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł

25 5 lat¹ Naczyniak rdzenia leczony embolizacją 3 440 zł 6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł

26 5 lat¹ Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł

27 5 lat¹ Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone zachowawczo 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

28 5 lat¹ Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

29 5 lat¹ Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

30 5 lat¹ Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych przysadki)

3 210 zł 6 420 zł 9 720 zł 9 720 zł

31 5 lat¹ Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo 2 530 zł 5 050 zł 7 650 zł 7 650 zł

32 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych przysadki)

8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł

33 5 lat¹ Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł

34 5 lat¹ Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie 3 890 zł 7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł

35 5 lat/18 mies.² Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie 1 200 zł 2 400 zł 3 600 zł 3 600 zł

36 5 lat¹ Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie 3 440 zł 6 870 zł 10 400 zł 10 400 zł

37 5 lat¹ Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem, stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego

1 770 zł 3 530 zł 5 340 zł 5 340 zł

38 5 lat¹ Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego

2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł

39 5 lat¹ Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo 1 140 zł 2 270 zł 3 400 zł 3 400 zł

40 5 lat¹ Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn dolnych leczone zachowawczo

2 350 zł 4 690 zł 7 100 zł 7 100 zł

41 5 lat¹ Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo

2 820 zł 5 630 zł 8 520 zł 8 520 zł

WYKAZ POSTĘPOWAŃ MEDYCZNYCH (ZD-W/NPER/2/2012)

Załącznik do Ogólnych Warunków Dodatkowej Umowy Ubezpieczenia Świadczenia Szpitalnego „Na Zdrowie” stanowiącej uzupełnienie umów: Ubezpieczenia Uniwersalnego – Nowa Perspektywa, Ubezpieczenia Uniwersalnego Plus, Ubezpieczenia Uniwersalnego Perspektywa oraz Ubezpieczenia Uniwersalnego.

NARZĄD WZROKUNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

42 5 lat¹ Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł

43 – Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony zachowawczo 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 1 750 zł

44 – Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony operacyjnie 800 zł 1 600 zł 2 400 zł 2 400 zł

45 5 lat¹ Krwawienie do przedniej komory oka leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

46 5 lat¹ Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone zachowawczo 810 zł 1 620 zł 2 450 zł 2 450 zł

47 5 lat³ Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii 2 340 zł 4 670 zł 7 000 zł 7 000 zł

48 5 lat³ Zaćma leczona operacyjnie wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

49 5 lat¹ Półpasiec oczny, wrzód rogówki leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł

50 5 lat¹ Zapalenie rogówki, twardówki leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł

51 5 lat¹ Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł

52 5 lat¹ Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku) 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

53 5 lat¹ Choroba siatkówki leczona zachowawczo (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki)

580 zł 1 160 zł 1 750 zł 1 750 zł

54 5 lat¹ Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki leczone zachowawczo 810 zł 1 620 zł 2 450 zł 2 450 zł

55 5 lat¹ Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo 810 zł 1 620 zł 2 450 zł 2 450 zł

56 5 lat¹ Choroba siatkówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki) 1 350 zł 2 700 zł 4 080 zł 4 080 zł

57 5 lat¹ Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 2 700 zł

58 5 lat¹ Jaskra leczona zachowawczo 620 zł 1 230 zł 1 850 zł 1 850 zł

59 5 lat¹ Jaskra leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł

60 5 lat¹ Jaskra leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 030 zł 2 060 zł 3 120 zł 3 120 zł

61 5 lat¹ Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

62 5 lat¹ Choroba powieki leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu skóry, powieki oraz zmian zwyrodnieniowych spojówki)

200 zł 400 zł 600 zł 600 zł

63 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie 300 zł 600 zł 900 zł 900 zł

64 5 lat³ Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 1 750 zł

65 5 lat³ Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

66 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

67 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia gałki ocznej)

1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł

68 5 lat³ Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej i tkanek oczodołu

1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

OTOLARYNGOLOGIANr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

69 – Uraz nosa leczony zachowawczo 200 zł 400 zł 600 zł 600 zł

70 5 lat¹ Krwawienie z nosa leczone metodą zabiegową (z wyłączeniem polipa i urazu nosa) 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł

71 – Uraz nosa leczony operacyjnie 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł

72 5 lat¹ Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego leczony operacyjnie 580 zł 1 160 zł 1 750 zł 1 750 zł

73 5 lat¹ Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo 420 zł 840 zł 1 270 zł 1 270 zł

74 5 lat¹ Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł

75 5 lat¹ Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł

76 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego leczone operacyjnie 780 zł 1 560 zł 2 340 zł 2 340 zł

77 5 lat³ Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie 1 460 zł 2 920 zł 4 400 zł 4 400 zł

78 5 lat³ Otoskleroza, perlak ucha środkowego leczone operacyjnie 760 zł 1 520 zł 2 290 zł 2 290 zł

79 5 lat¹ Choroba dziąsła, przyzębia leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

80 5 lat¹ Choroba jamy ustnej leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego) 470 zł 930 zł 1 400 zł 1 400 zł

81 5 lat¹ Choroba jamy ustnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej) 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł

82 5 lat³ Choroba ślinianki leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki) 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 2 160 zł

83 5 lat³ Choroba ślinianki leczona operacyjnie wraz z jej całkowitym usunięciem 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 3 790 zł

84 5 lat¹ Choroba gardła lub krtani leczona zachowawczo 470 zł 930 zł 1 400 zł 1 400 zł

85 5 lat¹ Zapalenie nagłośni leczone zachowawczo 1 520 zł 3 040 zł 4 600 zł 4 600 zł

86 5 lat¹ Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła) 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł

87 5 lat¹ Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani) 1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 4 250 zł

88 5 lat¹ Polip nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok obocznych nosa leczone operacyjnie 760 zł 1 520 zł 2 290 zł 2 290 zł

89 5 lat¹ Nowotwór złośliwy zatok obocznych nosa leczony operacyjnie 940 zł 1 870 zł 2 830 zł 2 830 zł

90 5 lat¹ Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony zachowawczo 550 zł 1 090 zł 1 650 zł 1 650 zł

91 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo 620 zł 1 240 zł 1 900 zł 1 900 zł

92 5 lat¹ Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) 900 zł 1 800 zł 2 720 zł 2 720 zł

93 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) 1 170 zł 2 330 zł 3 520 zł 3 520 zł

94 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok) 1 700 zł 3 400 zł 5 150 zł 5 150 zł

95 5 lat¹ Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie 940 zł 1 870 zł 2 830 zł 2 830 zł

96 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł

97 5 lat¹ Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie 4 570 zł 9 140 zł 13 840 zł 13 840 zł

2

3

UKŁAD ODDECHOWYNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

98 5 lat¹ Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

99 5 lat¹ Zapalenie płuc leczone zachowawczo 1 090 zł 2 180 zł 3 300 zł 3 300 zł

100 5 lat¹ Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii 300 zł 600 zł 900 zł 900 zł

101 5 lat¹ Astma oskrzelowa leczona zachowawczo 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł

102 5 lat¹ Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem rozedmy płuc) 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł

103 5 lat¹ Rozedma płuc leczona zachowawczo 860 zł 1 720 zł 2 600 zł 2 600 zł

104 5 lat¹ Rozedma płuc leczona operacyjnie 980 zł 1 950 zł 2 950 zł 2 950 zł

105 5 lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

106 5 lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł

107 5 lat¹ Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

108 – Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem jednego lub więcej żeber leczony zachowawczo (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała)

1 720 zł 3 440 zł 5 200 zł 5 200 zł

109 5 lat¹ Suche zapalenie opłucnej leczone zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

110 5 lat¹ Odma samoistna opłucnej leczona zachowawczo 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł

111 5 lat¹ Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej)

980 zł 1 950 zł 2 950 zł 2 950 zł

112 5 lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem 1 040 zł 2 080 zł 3 150 zł 3 150 zł

113 5 lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia

1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł

114 5 lat¹ Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym przebiegiem leczenia

2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

115 5 lat¹ Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

116 5 lat¹ Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł

117 5 lat¹ Wysięk do jamy opłucnej leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

118 5 lat¹ Choroba śródmiąższowa płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy) 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł

119 5 lat¹ Włóknienie płuc leczone zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

120 5 lat¹ Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

121 5 lat¹ Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo 750 zł 1 490 zł 2 250 zł 2 250 zł

122 5 lat³ Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

123 5 lat¹ Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

124 5 lat¹ Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie – leczony zachowawczo

1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł

125 5 lat³ Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

126 5 lat³ Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 630 zł 7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł

127 5 lat¹ Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł

128 5 lat¹ Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł

129 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

130 5 lat¹ Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł

131 5 lat¹ Choroba zakrzepowo-zatorowa płuca leczona zachowawczo (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej)

1 090 zł 2 180 zł 3 300 zł 3 300 zł

132 5 lat¹ Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem wentylacji zastępczej 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

133 5 lat¹ Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł

UKŁAD KRĄŻENIANr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

134 5 lat¹ Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł

135 5 lat³ Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie 630 zł 1 260 zł 1 900 zł 1 900 zł

136 5 lat¹ Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej leczone zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł

137 5 lat¹ Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej leczony zachowawczo

2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł

138 5 lat¹ Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej, leczone operacyjnie 2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 7 220 zł

139 5 lat¹ Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł

140 5 lat¹ Ciężkie nadciśnienie tętnicze ze zmianami w obrębie nerek i serca leczone zachowawczo 1 110 zł 2 220 zł 3 350 zł 3 350 zł

141 5 lat¹ Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

142 5 lat¹ Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo 3 140 zł 6 270 zł 9 500 zł 9 500 zł

143 5 lat¹ Choroba niedokrwienna serca leczona zachowawczo 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł

144 5 lat¹ Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

145 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania stentu

1 620 zł 3 240 zł 4 900 zł 4 900 zł

146 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek)

2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł

147 5 lat/18 mies.² Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu uwalniającego lek

4 030 zł 8 060 zł 12 200 zł 12 200 zł

148 5 lat/18 mies.² Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej 6 340 zł 12 680 zł 19 200 zł 19 200 zł

149 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca (za wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 190 zł 2 190 zł

150 5 lat¹ Migotanie i trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo 550 zł 1 090 zł 1 650 zł 1 650 zł

4

UKŁAD KRĄŻENIANr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

151 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO 3 000 zł 6 000 zł 9 000 zł 9 000 zł

152 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł

153 5 lat¹ Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora

4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł

154 5 lat¹ Operacja wymiany stymulatora serca 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł

155 5 lat¹ Niedrożność naczyń obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona zachowawczo (z wyłączeniem tętnicy mózgowej)

1 030 zł 2 050 zł 3 100 zł 3 100 zł

156 5 lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)

2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 7 220 zł

157 5 lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)

2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

158 5 lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)

2 390 zł 4 770 zł 7 220 zł 7 220 zł

159 5 lat/18 mies.² Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)

2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

160 5 lat¹ Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu 5 120 zł 10 230 zł 15 500 zł 15 500 zł

161 5 lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł

162 5 lat¹ Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu)

6 490 zł 12 980 zł 19 660 zł 19 660 zł

163 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)

3 240 zł 6 470 zł 9 800 zł 9 800 zł

164 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)

3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł

165 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)

3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł

166 5 lat¹ Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)

4 130 zł 8 250 zł 12 500 zł 12 500 zł

167 5 lat¹ Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) 5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł

168 5 lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki)

5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł

169 5 lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia

7 970 zł 15 940 zł 24 150 zł 24 150 zł

170 5 lat¹ Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia

9 900 zł 19 800 zł 30 000 zł 30 000 zł

171 5 lat¹ Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia

6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 20 000 zł

172 5 lat¹ Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia

8 250 zł 16 500 zł 25 000 zł 25 000 zł

173 5 lat¹ Niewydolność serca leczona przeszczepem serca 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł

UKŁAD POKARMOWYNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

174 5 lat¹ Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł

175 5 lat¹ Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 2 160 zł

176 5 lat¹ Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo 650 zł 1 290 zł 1 950 zł 1 950 zł

177 5 lat¹ Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo z wykonaniem endoskopii 480 zł 960 zł 1 450 zł 1 450 zł

178 5 lat¹ Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie 1 740 zł 3 470 zł 5 250 zł 5 250 zł

179 5 lat¹ Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką 1 420 zł 2 840 zł 4 300 zł 4 300 zł

180 5 lat¹ Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową 780 zł 1 560 zł 2 350 zł 2 350 zł

181 5 lat¹ Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł

182 5 lat¹ Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie 720 zł 1 430 zł 2 160 zł 2 160 zł

183 5 lat¹ Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie 1 150 zł 2 290 zł 3 460 zł 3 460 zł

184 5 lat³ Przepuklina pachwinowa lub mosznowa leczona operacyjnie 610 zł 1 220 zł 1 840 zł 1 840 zł

185 5 lat³ Przepuklina udowa leczona operacyjnie 610 zł 1 220 zł 1 840 zł 1 840 zł

186 5 lat¹ Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie 840 zł 1 670 zł 2 520 zł 2 520 zł

187 5 lat¹ Przepuklina brzuszna leczona operacyjnie (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej)

790 zł 1 580 zł 2 380 zł 2 380 zł

188 5 lat¹ Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł

189 5 lat¹ Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

190 5 lat¹ Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 1 550 zł

191 5 lat¹ Choroba jelita grubego leczona operacyjne (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł

192 5 lat¹ Choroba zapalna jelita leczona zachowawczo (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) 1 060 zł 2 120 zł 3 200 zł 3 200 zł

193 5 lat¹ Zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo 500 zł 1 000 zł 1 500 zł 1 500 zł

194 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 1 550 zł

5

UKŁAD POKARMOWYNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

195 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 8 600 zł

196 5 lat¹ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł

197 5 lat¹ Niedrożność jelit leczona zachowawczo 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł

198 5 lat¹ Zrosty jelitowe leczone operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł

199 5 lat¹ Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym przebiegiem leczenia

1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

200 5 lat¹ Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym przebiegiem leczenia

1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł

201 5 lat¹ Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł

202 5 lat¹ Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

203 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)

2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

204 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)

3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł

205 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)

3 550 zł 7 090 zł 10 730 zł 10 730 zł

206 5 lat¹ Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)

4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł

207 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jamy ustnej i gardła)

1 400 zł 2 800 zł 4 240 zł 4 240 zł

208 5 lat¹ Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową 800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł

209 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 620 zł 5 230 zł 7 920 zł 7 920 zł

210 5 lat¹ Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 630 zł 7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł

211 5 lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii 830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł

212 5 lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 8 600 zł

213 5 lat¹ Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł

214 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)

2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

215 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)

4 100 zł 8 190 zł 12 400 zł 12 400 zł

216 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)

3 550 zł 7 090 zł 10 730 zł 10 730 zł

217 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)

4 460 zł 8 910 zł 13 500 zł 13 500 zł

218 5 lat¹ Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 840 zł 5 680 zł 8 600 zł 8 600 zł

219 5 lat¹ Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł

220 5 lat¹ Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo (z wyłączeniem kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych)

900 zł 1 800 zł 2 700 zł 2 700 zł

221 5 lat¹ Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg żółciowych leczone zachowawczo

950 zł 1 900 zł 2 850 zł 2 850 zł

222 5 lat¹ Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu)

880 zł 1 750 zł 2 650 zł 2 650 zł

223 5 lat¹ Kamica pęcherzyka żółciowego lub kamica przewodowa leczone operacyjnie 1 100 zł 2 200 zł 3 300 zł 3 300 zł

224 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie bez wytworzenia zespolenia 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł

225 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo 1 560 zł 3 120 zł 4 720 zł 4 720 zł

226 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia

3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł

227 5 lat¹ Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł

228 5 lat¹ Choroba wątroby leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia wątroby, toksycznego i wirusowego zapalenia wątroby oraz marskości wątroby)

930 zł 1 850 zł 2 800 zł 2 800 zł

229 5 lat¹ Marskość wątroby leczona zachowawczo z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i toksycznej 1 850 zł 3 700 zł 5 600 zł 5 600 zł

230 5 lat¹ Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego narządów wewnętrznych)

990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

231 5 lat¹ Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

232 5 lat¹ Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł

233 5 lat¹ Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 760 zł 5 520 zł 8 350 zł 8 350 zł

234 5 lat¹ Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 680 zł 7 360 zł 11 150 zł 11 150 zł

235 5 lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł

236 5 lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł

237 5 lat¹ Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł

238 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo 2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł

239 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW)

1 720 zł 3 440 zł 5 200 zł 5 200 zł

240 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 4 360 zł 8 720 zł 13 200 zł 13 200 zł

241 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 16 000 zł

242 5 lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

243 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z niepowikłanym przebiegiem leczenia

2 550 zł 5 100 zł 7 720 zł 7 720 zł

244 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z powikłanym przebiegiem leczenia

2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

6

UKŁAD POKARMOWYNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

245 5 lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 3 700 zł 7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł

246 5 lat¹ Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 4 460 zł 8 910 zł 13 500 zł 13 500 zł

247 5 lat¹ Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby 16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł

NARZĄD RUCHUNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

248 – Złamanie kości ręki leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł

249 – Złamanie trzonu kości przedramienia leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł

250 – Złamanie trzonu kości ramiennej leczone zachowawczo 370 zł 740 zł 1 120 zł 1 120 zł

251 – Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone zachowawczo 470 zł 930 zł 1 400 zł 1 400 zł

252 – Złamanie kości stopy leczone zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł

253 – Złamanie trzonu kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo 370 zł 740 zł 1 120 zł 1 120 zł

254 – Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo 1 290 zł 2 580 zł 3 900 zł 3 900 zł

255 – Złamanie kości biodrowej leczone zachowawczo 880 zł 1 750 zł 2 640 zł 2 640 zł

256 – Złamanie kości miednicy leczone zachowawczo 880 zł 1 750 zł 2 640 zł 2 640 zł

257 – Złamanie kości kręgosłupa leczone zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa w przebiegu choroby nowotworowej)

1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 4 250 zł

258 – Złamanie kości ręki leczone operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 2 320 zł

259 – Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 710 zł 1 420 zł 2 150 zł 2 150 zł

260 – Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 950 zł 1 890 zł 2 860 zł 2 860 zł

261 – Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 3 790 zł

262 – Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 850 zł 3 690 zł 5 580 zł 5 580 zł

263 – Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

264 – Złamanie kości stopy leczone operacyjnie 930 zł 1 860 zł 2 810 zł 2 810 zł

265 – Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni leczone operacyjnie 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł

266 – Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 260 zł 2 510 zł 3 790 zł 3 790 zł

267 – Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 850 zł 3 690 zł 5 580 zł 5 580 zł

268 – Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie 2 480 zł 4 960 zł 7 510 zł 7 510 zł

269 – Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki) 3 110 zł 6 210 zł 9 400 zł 9 400 zł

270 – Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł

271 – Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie

2 150 zł 4 290 zł 6 500 zł 6 500 zł

272 – Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie

3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł

273 – Złamanie z przemieszczeniem kości obu kończyn dolnych leczone operacyjnie 7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 22 000 zł

274 – Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo 470 zł 940 zł 1 410 zł 1 410 zł

275 – Złamanie kości żuchwy leczone operacyjnie 680 zł 1 360 zł 2 050 zł 2 050 zł

276 – Złamanie kości szczęki leczone operacyjnie 1 230 zł 2 460 zł 3 720 zł 3 720 zł

277 – Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu leczone operacyjnie (z wyłączeniem złamania kości żuchwy)

1 080 zł 2 150 zł 3 250 zł 3 250 zł

278 – Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu leczone operacyjnie 2 720 zł 5 440 zł 8 240 zł 8 240 zł

279 – Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

280 – Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 500 zł 6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł

281 5 lat¹ Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

282 5 lat¹ Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania osteoporotycznego trzonów kręgów)

1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

283 5 lat/18 mies.² Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

284 5 lat/18 mies.² Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 500 zł 6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł

285 – Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 2 200 zł

286 – Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 2 200 zł

287 – Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa) 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

288 – Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową 3 630 zł 7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł

289 – Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł

290 – Złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 6 080 zł 12 150 zł 15 000 zł 15 000 zł

291 – Złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 6 080 zł 12 150 zł 16 000 zł 16 000 zł

292 – Złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł

293 – Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)

1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

294 – Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)

1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

295 – Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki leczone operacyjnie 650 zł 1 290 zł 1 950 zł 1 950 zł

296 – Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego leczone operacyjnie 770 zł 1 540 zł 2 320 zł 2 320 zł

297 – Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy leczone operacyjnie 930 zł 1 860 zł 2 810 zł 2 810 zł

298 – Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

299 5 lat³ Nabyte zniekształcenie koślawego palucha leczone operacyjnie 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

7

NARZĄD RUCHUNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

300 5 lat³ Nabyte zniekształcenie palców stopy leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego palucha)

830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł

301 5 lat¹ Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie metodą Ilizarowa 2 480 zł 4 950 zł 7 500 zł 7 500 zł

302 5 lat¹ Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów 7 530 zł 15 050 zł 22 800 zł 22 800 zł

303 5 lat¹ Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo 1 750 zł 3 490 zł 5 280 zł 5 280 zł

304 5 lat¹ Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie 3 140 zł 6 270 zł 9 500 zł 9 500 zł

305 5 lat¹ Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu leczone zachowawczo (za wyjątkiem boreliozy)

1 530 zł 3 050 zł 4 620 zł 4 620 zł

306 5 lat¹ Jałowa martwica kości leczona zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł

307 5 lat¹ Jałowa martwica kości leczona operacyjnie 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł

308 5 lat¹ Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej leczone zachowawczo (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii)

1 280 zł 2 550 zł 3 850 zł 3 850 zł

309 5 lat¹ Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem choroby reumatycznej serca) 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

310 5 lat¹ Reumatoidalne zapalenie stawów leczone zachowawczo 1 420 zł 2 840 zł 4 300 zł 4 300 zł

311 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)

1 100 zł 2 200 zł 3 330 zł 3 330 zł

312 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)

1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

313 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego)

530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł

314 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej oraz artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących)

700 zł 1 390 zł 2 100 zł 2 100 zł

315 5 lat¹ Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących

1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

316 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)

1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

317 5 lat¹ Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej 1 060 zł 2 120 zł 3 200 zł 3 200 zł

318 5 lat¹ Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej) 910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł

319 5 lat¹ Choroba układu mięśniowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej) 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

320 5 lat¹ Choroba układu mięśniowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie 1 090 zł 2 180 zł 3 300 zł 3 300 zł

321 – Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 490 zł 8 490 zł

322 – Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł

323 – Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie 800 zł 1 600 zł 2 400 zł 2 400 zł

324 – Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie 2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 6 600 zł

325 – Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra i uda leczona operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 490 zł 8 490 zł

326 – Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie 2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 6 600 zł

327 – Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy leczona operacyjnie 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

328 5 lat³ Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej 3 680 zł 7 350 zł 11 130 zł 11 130 zł

329 5 lat³ Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie 2 150 zł 4 290 zł 6 490 zł 6 490 zł

330 5 lat¹ Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony zachowawczo (z wyłączeniem kości kręgosłupa) 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

331 5 lat¹ Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo 1 560 zł 3 110 zł 4 700 zł 4 700 zł

332 5 lat¹ Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie 3 500 zł 6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł

333 5 lat¹ Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa) 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł

SKÓRANr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

334 5 lat¹ Nowotwór łagodny skóry, zniekształcenia bliznowate leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej oraz znamion barwnikowych)

480 zł 960 zł 1 440 zł 1 440 zł

335 5 lat¹ Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo 400 zł 800 zł 1 200 zł 1 200 zł

336 5 lat¹ Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone zachowawczo 740 zł 1 480 zł 2 240 zł 2 240 zł

337 5 lat¹ Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie 520 zł 1 030 zł 1 560 zł 1 560 zł

338 5 lat³ Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy) 2 970 zł 5 940 zł 9 000 zł 9 000 zł

339 5 lat³ Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy leczone operacyjnie 3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł

340 5 lat¹ Skórna odmiana liszaja rumieniowatego, twardzina skóry (skleroderma) leczone zachowawczo 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

341 5 lat¹ Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł

342 5 lat¹ Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia leczona zachowawczo 1 310 zł 2 610 zł 3 950 zł 3 950 zł

343 5 lat¹ Liszaj płaski leczony zachowawczo 500 zł 990 zł 1 500 zł 1 500 zł

344 5 lat¹ Torbiel włosowa leczona operacyjnie 520 zł 1 030 zł 1 560 zł 1 560 zł

345 5 lat¹ Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo 530 zł 1 060 zł 1 600 zł 1 600 zł

346 5 lat³ Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 2 200 zł

347 5 lat³ Choroba sutka leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego i łagodnego) 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

348 5 lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

349 5 lat³ Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł

350 5 lat¹ Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy lub twarzy leczony operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

351 5 lat³ Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

352 5 lat³ Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie 1 490 zł 2 970 zł 4 500 zł 4 500 zł

8

ENDOKRYNOLOGIANr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

353 5 lat¹ Cukrzyca leczona zachowawczo (z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych) 1 130 zł 2 250 zł 3 400 zł 3 400 zł

354 5 lat¹ Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł

355 5 lat¹ Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego leczone zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

356 5 lat¹ Choroba tarczycy leczona operacyjnie 1 760 zł 3 520 zł 5 320 zł 5 320 zł

357 5 lat¹ Choroba przytarczyc leczona operacyjnie 2 110 zł 4 210 zł 6 370 zł 6 370 zł

358 5 lat¹ Choroba przysadki leczona operacyjnie 3 800 zł 7 590 zł 11 500 zł 11 500 zł

359 5 lat¹ Nadczynność kory nadnercza w przebiegu zespołu Cushinga lub zespołu Conna leczona operacyjnie 2 400 zł 4 790 zł 7 250 zł 7 250 zł

360 5 lat³ Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie 2 450 zł 4 890 zł 7 400 zł 7 400 zł

UKŁAD MOCZOWYNr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

361 5 lat¹ Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki 430 zł 860 zł 1 300 zł 1 300 zł

362 5 lat¹ Zakażenie układu moczowego leczone zachowawczo (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego) 400 zł 800 zł 1 200 zł 1 200 zł

363 5 lat¹ Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL (niezależnie od umiejscowienia kamienia) 520 zł 1 030 zł 1 550 zł 1 550 zł

364 5 lat¹ Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia)

830 zł 1 650 zł 2 500 zł 2 500 zł

365 5 lat¹ Kamica układu moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia)

910 zł 1 820 zł 2 750 zł 2 750 zł

366 5 lat¹ Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu złośliwego)

1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł

367 5 lat¹ Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł

368 5 lat¹ Ostra niewydolność nerek leczona dializą 2 020 zł 4 030 zł 6 100 zł 6 100 zł

369 5 lat¹ Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego, przetok i gruźlicy układu moczowego)

2 340 zł 4 680 zł 7 090 zł 7 090 zł

370 5 lat¹ Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie 1 270 zł 2 540 zł 3 840 zł 3 840 zł

371 5 lat¹ Nietrzymanie moczu leczone operacyjnie z wyłączeniem wypadania narządu rodnego 1 670 zł 3 340 zł 5 050 zł 5 050 zł

372 5 lat¹ Przetoka pęcherzowo-jelitowa, pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczna leczone operacyjnie 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

373 5 lat¹ Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo 1 130 zł 2 250 zł 3 400 zł 3 400 zł

374 5 lat¹ Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową 1 080 zł 2 150 zł 3 250 zł 3 250 zł

375 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 2 780 zł 5 550 zł 8 400 zł 8 400 zł

376 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 3 610 zł 7 210 zł 10 920 zł 10 920 zł

377 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z niepowikłanym przebiegiem leczenia

3 470 zł 6 930 zł 10 500 zł 10 500 zł

378 5 lat¹ Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z powikłanym przebiegiem leczenia

4 490 zł 8 980 zł 13 600 zł 13 600 zł

379 5 lat³ Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 3 470 zł 6 930 zł 10 500 zł 10 500 zł

380 5 lat³ Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 4 490 zł 8 980 zł 13 600 zł 13 600 zł

381 5 lat¹ Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z niepowikłanym przebiegiem leczenia 6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 20 000 zł

382 5 lat¹ Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z powikłanym przebiegiem leczenia 7 920 zł 15 840 zł 24 000 zł 24 000 zł

MĘSKIE NARZĄDY PŁCIOWENr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

383 5 lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub prącia leczone zachowawczo (z wyłączeniem przepukliny mosznowej lub chorób przenoszonych drogą płciową)

550 zł 1 090 zł 1 650 zł 1 650 zł

384 5 lat¹ Zapalenie gruczołu krokowego leczone zachowawczo 850 zł 1 690 zł 2 550 zł 2 550 zł

385 5 lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

386 5 lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 030 zł 2 050 zł 3 100 zł 3 100 zł

387 5 lat¹ Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

388 5 lat¹ Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 570 zł 1 140 zł 1 710 zł 1 710 zł

389 5 lat¹ Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 720 zł 1 440 zł 2 160 zł 2 160 zł

390 5 lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego)

600 zł 1 190 zł 1 800 zł 1 800 zł

391 5 lat¹ Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego)

760 zł 1 520 zł 2 300 zł 2 300 zł

392 5 lat¹ Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 730 zł 1 460 zł 2 200 zł 2 200 zł

393 5 lat¹ Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

394 5 lat³ Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 2 700 zł

395 5 lat³ Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych 1 160 zł 2 310 zł 3 500 zł 3 500 zł

396 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony zachowawczo 330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł

397 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii częściowej

1 750 zł 3 500 zł 5 300 zł 5 300 zł

398 5 lat¹ Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii radykalnej

2 460 zł 4 920 zł 7 450 zł 7 450 zł

9

ŻEŃSKIE NARZĄDY PŁCIOWENr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

399 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jajnika, jajowodu lub macicy oraz niepłodności)

500 zł 990 zł 1 500 zł 1 500 zł

400 5 lat¹ Choroba szyjki macicy leczona przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, elektrokonizacji, krioterapii, laseroterapii

610 zł 1 210 zł 1 830 zł 1 830 zł

401 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona z zastosowaniem wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy (z wyłączeniem usunięcia ciąży obumarłej)

330 zł 660 zł 1 000 zł 1 000 zł

402 5 lat¹ Choroba gruczołu Bartholina leczona zabiegowo 500 zł 1 000 zł 1 500 zł 1 500 zł

403 5 lat¹ Choroba żeńskich narządów płciowych leczona operacyjnie (z wyłączeniem chorób nowotworowych, obniżenia i wypadania żeńskich narządów płciowych oraz niepłodności)

800 zł 1 590 zł 2 400 zł 2 400 zł

404 5 lat¹ Obniżenie i wypadanie żeńskich narządów płciowych leczone operacyjnie 1 390 zł 2 780 zł 4 200 zł 4 200 zł

405 5 lat¹ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo 1 260 zł 2 510 zł 3 800 zł 3 800 zł

406 5 lat¹ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo 630 zł 1 260 zł 1 900 zł 1 900 zł

407 5 lat³ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

408 5 lat³ Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 590 zł 3 170 zł 4 800 zł 4 800 zł

409 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia

1 410 zł 2 810 zł 4 250 zł 4 250 zł

410 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia

1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

411 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia

2 020 zł 4 030 zł 6 100 zł 6 100 zł

412 5 lat³ Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia

2 310 zł 4 620 zł 7 000 zł 7 000 zł

413 5 lat¹ Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

414 5 lat¹ Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia 1 340 zł 2 680 zł 4 050 zł 4 050 zł

415 5 lat¹ Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia 1 590 zł 3 170 zł 4 800 zł 4 800 zł

416 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych

1 420 zł 2 840 zł 4 300 zł 4 300 zł

417 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia

1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

418 5 lat¹ Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia

1 980 zł 3 960 zł 6 000 zł 6 000 zł

419 5 lat¹ Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych 2 230 zł 4 460 zł 6 750 zł 6 750 zł

420 5 lat¹ Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie z wycięciem węzłów chłonnych 2 810 zł 5 610 zł 8 500 zł 8 500 zł

HEMATOLOGIANr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

421 5 lat¹ Zaburzenie hemostazy, skaza krwotoczna leczone zachowawczo (z wyłączeniem dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia krwi, zakrzepicy i wtórnej małopłytkowości spowodowanej chorobą rozrostową układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem leczenia chemio- i/lub radioterapii)

990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

422 5 lat¹ Choroba hematologiczna wymagająca operacyjnego usunięcia śledziony 1 650 zł 3 300 zł 5 000 zł 5 000 zł

423 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zachowawczo (z wyłączeniem przewlekłej białaczki)

2 180 zł 4 360 zł 6 600 zł 6 600 zł

424 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym przebiegiem leczenia

11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 35 000 zł

425 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia

13 200 zł 26 400 zł 40 000 zł 40 000 zł

426 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym przebiegiem leczenia

11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 35 000 zł

427 5 lat¹ Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia

13 200 zł 26 400 zł 40 000 zł 40 000 zł

TRAUMATOLOGIANr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

428 – Oparzenia powierzchowne I/II stopnia leczone zachowawczo 990 zł 1 980 zł 3 000 zł 3 000 zł

429 – Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone zachowawczo 1 820 zł 3 630 zł 5 500 zł 5 500 zł

430 – Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone operacyjnie bez wykonania przeszczepu skóry 2 670 zł 5 340 zł 8 010 zł 8 010 zł

431 – Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone operacyjnie z wykonaniem przeszczepu skóry 7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 22 000 zł

432 – Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny górnej wywołana urazem leczona operacyjnie 900 zł 1 790 zł 2 700 zł 2 700 zł

433 – Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny dolnej wywołana urazem leczona operacyjnie 1 760 zł 3 520 zł 5 320 zł 5 320 zł

434 – Rozległa utrata lub martwica skóry tułowia lub szyi wywołana urazem leczona operacyjnie 3 340 zł 6 680 zł 10 120 zł 10 120 zł

435 – Uraz głowy ze wstrząsem mózgu leczony zachowawczo 660 zł 1 320 zł 2 000 zł 2 000 zł

436 – Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy bez obecności stłuczeń mózgu i zmian pourazowych kości czaszki leczony operacyjnie

2 480 zł 4 950 zł 7 500 zł 7 500 zł

10

TRAUMATOLOGIANr

poz.Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

437 – Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu bez złamań kości czaszki leczony operacyjnie

3 300 zł 6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł

438 – Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu i złamań kości czaszki leczony operacyjnie

3 960 zł 7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł

439 – Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii

1 320 zł 2 640 zł 4 000 zł 4 000 zł

440 – Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii

2 640 zł 5 280 zł 8 000 zł 8 000 zł

441 – Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zachowawczo nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii

1 380 zł 2 760 zł 4 140 zł 4 140 zł

442 – Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zachowawczo wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii

2 760 zł 5 520 zł 8 360 zł 8 360 zł

443 – Uraz wielonarządowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł

444 – Uraz wielonarządowy z zespołem ostrej niewydolności oddechowej leczony na oddziale intensywnej terapii

9 410 zł 18 810 zł 28 500 zł 28 500 zł

II. POSTĘPOWANIA MEDYCZNE TYPU B

Nr poz.

Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

445 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 16 000 zł

446 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 620 zł 9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł

447 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 290 zł 8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł

448 5 lat³ Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą 4 950 zł 9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł

III. POSTĘPOWANIA MEDYCZNE TYPU C

Nr poz.

Okres ograniczenia odpowiedzialności

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

449 – Poród fizjologiczny 0 0 0 1 000 zł

450 – Cięcie cesarskie 0 0 0 1 500 zł

451 – Poród drogami natury z powikłaniami lub cięcie cesarskie z powikłaniami 0 0 0 2 000 zł

5 lat1 – 5 lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa – po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego – na wypłatę świadczenia za takie samo postę-powanie medyczne

5 lat/18 mies.2 – 5 lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa – po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego – na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne dotyczące tej samej struktury wielokrotnie występującej i 18 miesięcy ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa na wypłatę świadczenia związanego z taką samą strukturą, anatomicznie inaczej położoną

5 lat3 – 5 lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa – po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego – na wypłatę świadczenia za takie samo postę-powanie medyczne, liczonych odrębnie dla lewego i prawego z narządów położonych symetrycznie

IV. POSTĘPOWANIA MEDYCZNE TYPU D

Nr poz.

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

452 Postępowanie medyczne typu D 500 zł 1 000 zł 1 500 zł 1 500 zł

V. DODATKOWE ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWE

Nr poz.

Typ dodatkowego zdarzenia

Opis dodatkowego zdarzenia ubezpieczeniowego

Wysokość świadczenia ryczałtowego/lekowego

Poziom I

Poziom II

Poziom III

Poziom IV

453 typ 1 Medyczne zalecenie poddania się chemio-, radio- lub dializoterapii w związku z przeprowadzonym postępowaniem medycznym typu A zastosowanym w leczeniu choroby nowotworowej lub choroby nerek

600 zł 1 200 zł 1 800 zł 1 800 zł

454 typ 1 Stacjonarne leczenie rehabilitacyjne w związku z zespołem ostrego niedokrwienia serca/zawałem serca/operacją serca/udarem mózgu, odbyte w sanatorium/szpitalu uzdrowiskowym/stacjonarnym zakładzie rehabilitacji, w okresie 12 miesięcy od ostatniego dnia hospitalizacji, podczas której przeprowadzono postępowanie medyczne typu A w związku z powyższymi schorzeniami

1 000 zł 2 000 zł 3 000 zł 3 000 zł

455 typ 1 Postępowanie medyczne typu A lub typu B przeprowadzone na rzecz ubezpieczonego, który w ostatnim dniu hospitalizacji, podczas której przeprowadzono to postępowanie medyczne, nie ukończył 18. roku życia4

50 zł 100 zł 150 zł 150 zł

za każdy dzień hospitalizacji ubezpieczonego, łącznie nie więcej niż

250 zł 500 zł 750 zł 750 zł

456 typ 2 Postępowanie medyczne typu A zastosowane w leczeniu zachowawczym, za wyjątkiem zachowawczego leczenia nowotworu złośliwego

600 zł

457 typ 2 Postępowanie medyczne typu A lub typu B zastosowane w leczeniu operacyjnym/zabiegowym, za wyjątkiem operacyjnego leczenia nowotworu złośliwego

300 zł

11

Nr poz.

Typ dodatkowego zdarzenia

Opis dodatkowego zdarzenia ubezpieczeniowego

Wysokość świadczenia ryczałtowego/lekowego

Poziom I

Poziom II

Poziom III

Poziom IV

458 typ 2 Postępowanie medyczne typu A zastosowane w leczeniu nowotworu złośliwego 2 000 zł

Zakwalifikowanie ubezpieczonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia do onkologicznego programu zdrowotnego albo programu chemioterapii niestandardowej

dodatkowo 10 000 zł – świadczenie to nie jest należne, jeżeli

Towarzystwo wypłaciło ubezpieczonemu takie świadczenie w ramach którejkolwiek

umowy ubezpieczenia świadczenia szpitalnego

4 dotyczy tylko umów dodatkowych zawieranych jako uzupełnienie umowy Ubezpieczenia Uniwersalnego – Nowa Perspektywa

VI. LIMITY WYPŁAT

Nr poz.

Postępowania medycznePoziom

IPoziom

IIPoziom

IIIPoziom

IV

459 Limit wypłat (bez świadczeń lekowych) 23 100 zł 46 200 zł 70 000 zł 70 000 zł

460 Limit wypłat (ze świadczeniami lekowymi) 27 720 zł 55 440 zł 84 000 zł 84 000 zł

Niniejszy załącznik został przyjęty uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z 25 września 2012 roku i wszedł w życie 5 listopada 2012 roku.

Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA

ul. Inflancka 4b, 00-189 Warszawatel. +48 22 557 44 44

e-mail: bok@aviva.pl, www.aviva.pl

120312/GR/0916/13000