diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics2012 Volume 48 Number 4 405-411

Praca pogldowa Review Article

405

Wspczesna diagnostyka i leczenie taczek u noworodkw i niemowlt

Up to date diagnosis and treatment of neonatal jaundice

Alicja Wasiluk1, Agnieszka Polewko2, Andrzej Ozimirski3

1Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, UM w Biaymstoku,2Oddzia GinekologicznoPooniczy, SP ZOZ Wojewdzki Szpital Zespolony w Biaymstoku, 3Oddzia Anestezjologii I Intensywnej Terapii,

Szpital MSWiA w Kielcach

Streszczenietaczka noworodkowa pojawia si u wikszoci noworodkw. Najczciej jej przebieg jest agodny, ale z powodu potencjal-nej toksycznoci bilirubiny noworodki musz by monitorowane, aby zidentyfikowa te, u ktrych moe rozwin si cika hiperbilirubinemia, a w rzadkich przypadkach ostra encefalopatia bilirubinowa lub kernicterus. Hiperbilirubinemia w okresie noworodkowym moe by zwizana z powanymi schorzeniami takimi jak: choroba hemolityczna, infekcje, zaburzenia meta-boliczne i endokrynologiczne oraz anatomiczne nieprawidowoci wtroby i drg ciowych. Wczesne rozpoznanie konkretnej przyczyny uatwia odpowiednio szybk interwencj w przypadku chorb, ktrych przebieg poprawia si poprzez wczesne leczenie.

SummaryNeonatal jaundice occurs in most newborns. Most jaundice is benign, but because of the potential toxicity of bilirubin, new-borns should be monitored to identify those who might develop severe hyperbilirubinemia and, in rare cases, acute bilirubin encephalopathy or kernicterus. Hyperbilirubinemia in the newborn period can be associated with severe illnesses such as hemolytic disease, infections, metabolic and endocrine disorders, anatomic abnormalities of the liver and biliary tracts. Early diagnosis of the specific cause facilitates timely intervention for diseases whose course is improved by early treatment.

Sowa kluczowe: taczka noworodkw, bilirubina

Key words: neonatal jaundice, bilirubin

taczka u noworodkw jest wci aktualnym problemem diagnostycznoleczniczym z powodu trudnoci interpreta-cji okrelonych ste bilirubiny w surowicy krwi u danego dziecka i okrelenia ryzyka uszkodzenia OUN. Wystpuje u ok. 60% zdrowych, donoszonych noworodkw i u ok. 80% wczeniakw [1, 2]. Fizjologiczna taczka jest widoczna po 24 godzinie ycia, najwysze stenie bilirubiny cakowitej wystpuje w 3-5 dobie ycia i nie przekracza 13-15 mg/dl (222,3-256,5 m/l), trwa 7 dni [2]. U wczeniakw maksy-malne stenie bilirubiny nie powinno przekracza 15 mg/dl (256,5 m/l), taczka moe si utrzymywa do 2 tygodnia ycia. Wzrost stenia bilirubiny cakowitej powinien by mniejszy od 5 mg/dl/dob (85,5 m/l/dob), stenie biliru-biny bezporedniej (sprzonej) nie powinno przekracza 20% bilirubiny cakowitej [3, 4].

Metabolizm bilirubiny u noworodkwBilirubina porednia (niesprzona) jest produktem ka-

tabolizmu hemu, powstaje gwnie z rozpadu krcych erytrocytw. Jest zwizkiem lipofilnym, nierozpuszczalnym w wodzie, we krwi wie si z albuminami i w tej postaci jest transportowana. W przypadku wysokich ste bilirubiny, kwasicy, niedotlenienia, hipoglikemii, hipotermii, obecnoci niektrych zwizkw chemicznych (midzy innymi penicy-lin, cefalosporyn, digoksyny, furosemidu, indometacyny) zdolno wica albumin ulega zmniejszeniu i wzrasta procentowy udzia bilirubiny krcej we krwi, niezwizanej z biakami. Frakcja ta wykazuje dziaanie neurotoksyczne [5, 6]. W komrkach wtrobowych przy udziale urydylo-difos-fo-glukuronylotransferazy (UDPG-T) bilirubina niesprzona (porednia) jest przeksztacana w bilirubin sprzon (bez-poredni) i jako zwizek rozpuszczalny w wodzie jest wy-dalana z ci do przewodu pokarmowego, nastpnie przy udziale enzymw wytwarzanych przez endogenn flor bak-teryjn jest przeksztacana do urobilinogenu i sterkobiliny. Obecna w bonie luzowej jelita -glukuronidaza hydrolizuje

Wspczesna diagnostyka i leczenie taczek u noworodkw i niemowlt

406

bilirubin sprzon do niesprzonej, ktra moe ulec re-absorbcji do krwi i ponownej koniugacji w wtrobie (krenie jelitowowtrobowe bilirubiny). U noworodka powstaje ok. 6-8 mg/kg m.c. bilirubiny dziennie, ponad dwukrotnie wi-cej ni u osb dorosych. Jest to spowodowane wzgldn policytemi, zwikszonym rozpadem erytrocytw, zmniej-szonym metabolizmem wtrobowym (mniejsza aktywno UDPG-T), zwikszonym zwrotnym wchanianiem bilirubiny poredniej z jelit (niedobr endogennej flory jelitowej, obec-no -glukuronidazy, upoledzona perystaltyka jelit). Pro-dukcja bilirubiny zmniejsza si 10-14 dni po urodzeniu [3].

Neurotoksyczne dziaanie bilirubinyBilirubina niezwizana z biakami osocza (porednia) po przekroczeniu wartoci krytycznych moe przenika przez barier krewmzg i uszkadza komrki nerwowe. Bilirubi-na zwizana z albuminami moe przekracza barier krew-mzg jedynie w przypadku jej uszkodzenia. Nie jest znany dokadny zwizek midzy uszkodzeniem OUN a czasem trwania i poziomem hiperbilirubinemii. Uwaa si e ste-nie bilirubiny niezwizanej z albuminami ma wikszy wpyw na ryzyko powstania encefalopatii bilirubinowej ni stenie bilirubiny cakowitej [5, 6, 7]. Zaburzenia neurologiczne spo-wodowane toksycznym dziaaniem bilirubiny charakteryzu-j si zrnicowanym nasileniem od agodnej, przejciowej encefalopatii do trwaego uszkodzenia jder podkorowych mzgu (kernicterus). Objawy uszkodzenia neuronw s po-cztkowe niespecyficzne: niech do ssania, apatia, drali-wo, spadek napicia miniowego. Nastpnie obserwuje si wzrost napicia mini prostownikw, uoenie odgicio-we, hipertermi, zaburzenia wzroku i suchu, piskliwy pacz, drgawki. U dzieci ktre przeyj pojawi si trwae objawy uszkodzenia ukadu nerwowego: pozapiramidowa posta mzgowego poraenia dziecicego, guchota, padaczka, uszkodzenie nerww okoruchowych, opnienie rozwoju psychoruchowego, nieraz wykrywane dopiero w pniej-szym wieku dziecka [2, 4]. Uszkodzenie mzgu jest nadal powanym powikaniem hiperbilirubinemii zwikszajcym zachorowalno i umieralno, z tego powodu konieczna jest waciwa ocena czynnikw ryzyka u noworodka i podj-cie odpowiednich dziaa [8, 9].

Ocena zacenia skry u noworodkwWizualna ocena taczki jest subiektywna, wymaga do-wiadczenia, powinna odbywa si przy wietle dziennym. Przydatny i nadal stosowany jest schemat opracowany przez Kramera, pozwalajcy na ograniczenie iloci naku, pobie-ra krwi i oznacze bilirubiny u noworodka (Ryc. 1) [10]. taczka pojawia si najpierw na skrze twarzy, nastpnie klatki piersiowej i brzucha, potem na doniach i stopach. Im bardziej jest nasilona taczka tym mniejsza jest dokadno oceny. Ocena ta nie jest wystarczajco dokadna, zwaszcza jeli dotyczy noworodkw innych ras ni kaukaska, a w trak-cie stosowania fototerapii jest niemiarodajna. W przypadku gdy taczka wydaje si zbyt intensywna w stosunku do

doby ycia noworodka lub pojawia si w pierwszej dobie ycia konieczne jest oznaczenie stenia bilirubiny cakowi-tej w surowicy krwi, naley je interpretowa w zalenoci od godziny ycia noworodka wg rekomendacji opracowanych przez Amerykask Akademi Pediatrii (Ryc. 2) [11, 12], ist-niej rwnie zalecenia Kanadyjskiego Towarzystwa Pedia-trycznego [13]. U noworodkw u ktrych stenie bilirubiny cakowitej szybko narasta (>0,5 mg/dl/h = >8,5 m/l) nale-y jak najszybciej zidentyfikowa przyczyn taczki i roz-pocz leczenie, eby nie dopuci do uszkodzenia OUN. W badaniu klinicznym naley zwrci uwag na ewentualne cechy wczeniactwa, blado powok, wybroczyny, krwiak podokostnowy, hepatosplenomegali, objawy odwodnienia. Do podstawowych bada laboratoryjnych majcych na celu ustalenie przyczyny taczki, szczeglnie w pierwszych go-dzinach ycia nale: stenie bilirubiny cakowitej, morfo-logia krwi obwodowej, leukogram, retykulocyty, grupa krwi

Rycina 1.Schemat LI Kramera [10].

Rycina 2.Strefy ryzyka hiperbilirubinemii noworodkw urodzonych 35 tygo-dnia ciy wedug rekomendacji Amerykaskiej Akademii Pediatrii [11].

407

dziecka i matki, test Coombsa [2, 4]. Przezskrny pomiar bilirubiny cakowitej jest metod niein-wazyjn, prost w wykonaniu, umoliwia wielokrotne pomia-ry i szybkie otrzymanie wyniku. Polega na nawietlaniu skry wiatem biaym i pomiarze stopnia absorbcji powracajcych fal o rnej dugoci. Absorbcja wiata jest proporcjonalna do koncentracji bilirubiny w tkance podskrnej i naczyniach wosowatych skry. Jest to dobre badanie przesiewowe, pozwalajce na ustalenie czy noworodek, zwaszcza wcze-niak znajduje si w grupie ryzyka rozwoju cikiej hiper-bilirubinemii [13, 14, 15, 16]. Uwaa si e bilirubinometry przezskrne mog zastpowa pomiar bilirubiny cakowitej w surowicy krwi, ale przy wyszych steniach zawarto bilirubiny moe by niedoszacowana, w zwizku z tym nale-y wtedy oznaczy stenie bilirubiny we krwi [17]. Chocia pomiary przezskrne dobrze koreluj ze steniem bilirubi-ny we krwi [18], to na ich jako moe wpywa fototerapia. Podczas stosowania fototerapii fragment skry powinien by osonity przez tzw. osonk pomiarow i w tym miejscu powinny by wykonywane kolejne pomiary bilirubiny. Ze wzgldu na zwikszajc si z wiekiem grubo skry oraz zawarto melaniny w skrze pomiary przezskrne s uy-teczne jedynie u noworodkw do okoo 10 dnia ycia. U ka-dego dziecka z przeduajc si taczk i/lub steniami bilirubiny cakowitej powyej wartoci oczekiwanych naley oznaczy frakcje bilirubiny.

taczki z przewag bilirubiny poredniej (niesprzo-nej) u noworodkwPrzyczyn taczek z przewag bilirubiny poredniej moe by nadprodukcja bilirubiny, nadmierne krenie jelitowowtrobowe lub upoledzony metabolizm wtrobowy biliru-biny. taczki zwizane z nadprodukcj bilirubiny mog by spowodowane nadmiernym rozpadem erytrocytw w przebiegu choroby hemolitycznej, zakae, policytemii, w przypadku nadmiernego gromadzenia si krwi poza oy-skiem naczyniowym (krwiaki, wybroczyny, due naczyniaki jamiste, krwawienia do jam ciaa i OUN) wystpowania dzie-dzicznych nieprawidowoci erytrocytw (hemoglobinopatie, talassemie, defekty enzymatyczne i strukturalne bony ko-mrkowej erytrocytw). Upoledzony metabolizm sprzgania bilirubiny w nastpstwie obn