Wzór- zgłoszenia dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do klasy pierwszej

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ

SZKOŁY PODSTAWOWEJ im. STANISŁAWA STASZICA W SKARŻYSKU

KOŚCIELNYM

NA ROK SZKOLNY 2020/2021 - SPOZA OBWODU

DANE OSOBOWE DZIECKA

PESEL *

Seria i numer paszportu lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość (wypełnić wyłącznie w przypadku

braku nr PESEL)

Imię/Imiona* Nazwisko*

Data urodzenia* Miejsce

urodzenia***

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA

Województwo* Powiat *

Gmina* Miejscowość*

Ulica* Nr domu /

Nr mieszkania*

Kod pocztowy*

ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA ***

Województwo Powiat

Gmina Miejscowość

Ulica Nr domu /

Nr mieszkania

Kod pocztowy

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU ***

Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez

poradnię psychologiczno-pedagogiczną

(właściwe zakreślić)

TAK NIE

Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez

zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności

(właściwe zakreślić)

TAK NIE

Dodatkowe informacje o dziecku (rozwój psychofizyczny, stosowana dieta, stan zdrowia):

DANE OSOBOWE RODZICA 2

Imię/Imiona* Nazwisko*

ADRES ZAMIESZKANIA RODZICA 2

Województwo* Powiat *

Gmina* Miejscowość*

Ulica* Nr domu /

Nr mieszkania*

Kod pocztowy*

DANE KONTAKTOWE RODZICA 2

Telefon domowy / komórkowy **

Adres e-mail **

NAZWA I ADRES SZKOŁY

OBWODOWEJ*

*Oznaczone pola wymagane

** Oznaczone pole wymagane w przypadku posiadania, jak wyżej

*** Oznaczone pola nieobowiązkowe

Kryteria przyjęć

Lp. KRYTERIUM Uzyskane punkty

****

1. Rodzice/ opiekunowie prawni oraz kandydat zamieszkują na terenie gminy

Skarżysko Kościelne TAK/NIE

2. Kandydat posiada orzeczenie o niepełnosprawności i zamieszkuje na terenie

gminy Skarżysko Kościelne TAK/NIE

3. Kandydat odbywał przygotowanie przedszkolne w przedszkolu znajdującym się

w obwodzie szkoły. TAK/NIE

4. W rodzinie kandydata występuje niepełnosprawność rodziców/ opiekunów

prawnych lub rodzeństwa TAK/NIE

5. W rodzinie kandydata występuje wielodzietność TAK/NIE

6. Rodzic samotnie wychowuje kandydata/ kandydat jest objęty pieczą zastępczą. TAK/NIE

Razem:

****wypełnia komisja rekrutacyjna

Imię/Imiona* Nazwisko*

ADRES ZAMIESZKANIA RODZICA 1

Województwo* Powiat *

Gmina* Miejscowość*

Ulica* Nr domu /

Nr mieszkania*

Kod pocztowy*

DANE KONTAKTOWE RODZICA 1

Telefon domowy / komórkowy **

Adres e-mail **

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU

Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane, w tym miejsce zamieszkania kandydata i jego rodziców,

są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia.

………………………………………. ……………………………………..

(data, podpis rodzica 1) (data, podpis rodzica 2)

Klauzula informacyjna dla uczniów / rodziców / słuchaczy

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27

kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych

osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy

95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL)

informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Stanisława

Staszica z siedzibą w Skarżysku Kościelnym, tel: 41 271 46 60, mail: koscielne@o2.pl

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w szkole możliwy jest pod numerem tel. 41 271 46 60 lub adresem email (adres email): niewczas@o2.pl

3. Dane osobowe Pana/i/ ucznia będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit.,c ogólnego rozporządzenie j/w o ochronie danych w celu realizacji zadań w celu realizacji zadań ustawowych, określonych w Ustawie – Prawo oświatowe z dn. 14 grudnia 2016 r. (Dz. U. z 2017 r., poz. 59 oraz Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. z 2017 r., poz. 2198) w celu realizacji statutowych zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w placówce.

4. Pana/Pani/ ucznia dane osobowe przechowywane będą przez okresy zakreślone

w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt, zatwierdzonym przez Państwowe Archiwum

w Kielcach

5. Posiada Pan/i /posiadasz prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

6. Rodzicom/ uczniom/ słuchaczom przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

7. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa oświatowego j/w.

Podpis Administratora

„Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL)

informuję, że:

1. Administratorem systemu monitoringu jest dyrektor Szkoły Podstawowej im.

Stanisława Staszica w skarżysku Kościelnym tel: 412714660, mail: koscielne@o2.pl

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Szkole Podstawowej im. Stanisława Staszica

w Skarżysku Kościelnym możliwy jest pod numerem tel. nr. 412714660 lub adresem

email (adres email): koscielne@o2.pl

3. Monitoring stosowany jest w celu ochrony mienia oraz zapewnienia bezpieczeństwa na

terenie monitorowanym.

4. Podstawą przetwarzania jest prawnie usprawiedliwiony interes administratora /

przepis prawa.

5. Zapisy z monitoringu przechowywane będą w okresie 30 dni.

6. Osoba zarejestrowana przez system monitoringu ma prawo do dostępu do danych

osobowych oraz ograniczenia przetwarzania.

7. Osobie zarejestrowanej przez system monitoringu przysługuje prawo wniesienia skargi

do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

Pieczęć Administratora