„Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,

Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2. - Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

Wniosek o pożyczkę w ramach Projektu „ Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj.

mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”

Cześć I Dane osobowe

Nazwisko i imię:

Adres zameldowania:

Adres zamieszkania:

Adres do korespondencji:

Seria i nr dowodu osobistego, organ wydający, PESELNIP

Wiek / stan cywilny

Osoba kontaktowa wraz z numerem telefonuAdres poczty elektronicznej (e-mail)

Wykształcenie

Obecne zatrudnienie lub miejsce rejestracji jako bezrobotny - właściwy PUP

Doświadczenie zawodowe (miejsce pracy, zajmowane stanowisko, ewentualnie w prowadzeniu działalności gospodarczej)

Kwalifikacje i inne umiejętności przydatne w planowanym przedsięwzięciu (szkolenia, kursy)

Biuro Projektu: Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” ul. Żeromskiego 51, 26-600 Radom, tel. 48 330 87 82

„Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,

Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2. - Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

Część IIWnioskowana kwota pożyczki, zabezpieczenie

Kwota wnioskowanej pożyczki: ............................................................................................................

Słownie: ..................................................................................................................................................Wnioskowany okres pożyczki (podać w miesiącach 1-60 m-cy, łącznie z okresem

karencji)Wnioskowany okres karencji (podać w

miesiącach 1-12 m-cy)

Proponowane zabezpieczenie pożyczki (np. poręczenie, hipoteka, przewłaszczenie)

Wartość deklarowanych środków własnych w przedsięwzięciu (wpisać kwotę)

Część IIIPosiadany majątek osobisty

a) nieruchomości

Rodzaj z krótkim opisem np.(mieszkanie, dom, powierzchnia itp.)

Adres Nazwisko i imię właściciela/i

Szacunkowa wartość Obciążenie hipoteczne

b) środki transportu

Marka, model Rok produkcji Nazwisko i imię właściciela/i

Szacunkowa wartość

Obciążenie (np. kredyt, przewłaszczenie)

Biuro Projektu: Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” ul. Żeromskiego 51, 26-600 Radom, tel. 48 330 87 82

„Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,

Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2. - Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

c) inny majątek (np. środki pieniężne, obligacje, akcje itp.)

Rodzaj (krótki opis majątku) Nazwisko i imię właściciela/i Szacunkowa wartość Obciążenie (np. kredyt,

przewłaszczenie, hipoteka)

Część IVZobowiązania

a) zobowiązania, kredyty, pożyczki

Bank udzielający kredytu, pożyczkiKwota

udzielonego kredytu

Kwota pozostała do spłaty na dzień składania wniosku

Okres spłaty,(od-do, miesiąc, rok)

Rodzaj zabezpieczenia

b) zobowiązania np. z tytułu poręczeń, leasingu, wobec budżetu

Podmiot udzielającyKwota

zadłużenia zgodnie z umową

Kwota pozostała do spłaty na dzień składania wniosku

Okres spłaty,(od-do, miesiąc, rok)

Rodzaj zabezpieczenia

Biuro Projektu: Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” ul. Żeromskiego 51, 26-600 Radom, tel. 48 330 87 82

„Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,

Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2. - Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

Część VOświadczenia

Oświadczenia Tak NieZamieszkuję na terenie województwa mazowieckiego w rozumieniu przepisów Kodeksu CywilnegoW okresie 12 m-cy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu nie posiadałem(am) zarejestrowanej działalności gospodarczej oraz nie korzystałem(am) i nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym m.in. ze środków EFS, PFRON, EFRR, lub Funduszu Pracy na pokrycie tych samych wydatków związanych z prowadzoną działalnościąZamierzam zarejestrować działalność gospodarczą na terenie województwa mazowieckiego, to znaczy główna siedziba przedsiębiorstwa będzie się znajdowała na terenie województwa mazowieckiegoNa dzień składania wniosku nie jestem zarejestrowany(na) w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności GospodarczejWnioskodawca oświadcza, że: Nie posiada zaległości z tytułu należności publicznych. Nie został(a) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno – skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.Wnioskodawca weźmie udział w szkoleniach według wymagań projektu oraz dokona ustalonych zabezpieczeń pożyczki.Pożyczkobiorca będący osobą fizyczną, przed podpisaniem umowy pożyczki, wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych przez Pożyczkodawcę, lub inną wskazaną przez Fundusz osobę, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami). Administratorem danych uzyskanych od Pożyczkobiorcy jest Pożyczkodawca.

podpis wnioskodawcy

...................................Część VI

a) opis przedsięwzięcia

1. Proponowana data rozpoczęcia działalności

2. Rodzaj działalności (handel, produkcja, usługi), PKD

4. Forma organizacyjno – prawna

5. Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym

6. Źródła finansowania wkładu własnego (gotówka, kredyt, pożyczka, inne -jakie?)

Biuro Projektu: Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” ul. Żeromskiego 51, 26-600 Radom, tel. 48 330 87 82

„Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,

Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2. - Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

7. Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia (m.in. motywy założenia przedsiębiorstwa, krótkie uzasadnienie wyboru branży, opis miejsca wykonywania działalności, zatrudnienie).

b) Dane dotyczące produktu lub usługi, rynku, na którym prowadzona będzie działalność

Charakterystyka produktu/usługi

1.Opis produktu/usługi

2.Główne cechy i zalety

3. Proszę podać, w jaki sposób produkt różni się od produktów/ usług konkurencji. Czy jest to nowy produkt na rynku?4.Potencjalni odbiorcy i dostawcy (proszę podać kim będą i szacunkową liczbę kontrahentów, ich % udział w sprzedaży, formy i terminy rozliczeń)5.Cena (proszę opisać planowaną politykę cenową, podać przykładowe ceny planowanych do sprzedaży produktów/usług)6.Dystrybucja i promocja (jak będzie odbywała się sprzedaż, jak klienci będą informowani o sprzedawanych produktach/usługach, sposoby reklamy)7.Konkurencja (proszę opisać głównych konkurentów, wskazać swoją przewagę nad nimi, ich możliwą reakcję)

c) Opis sytuacji ekonomiczno-finansowej Przedsięwzięcia

Pozycja Pierwszy rok założenia działalności gospodarczej

Drugi rok prowadzonej działalności gospodarczej

PrzychodyKosztyZysk brutto

Proszę poniżej o uzasadnienie przyjętych powyżej kwot pozycji Przychodów i Kosztów:

Biuro Projektu: Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” ul. Żeromskiego 51, 26-600 Radom, tel. 48 330 87 82

„Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,

Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2. - Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

1) przychody ……………………………………………………………………….....................................……………………………………………………………………….....................................……………………………………………………………………….....................................……………………………………………………………………….....................................2) koszty ……………………………………………………………………….....................................……………………………………………………………………….....................................……………………………………………………………………….....................................……………………………………………………………………….....................................

d) uproszczony bilans przedsięwzięcia

Pozycja Pierwszy rok założenia działalności gospodarczej

Drugi rok prowadzonej działalności gospodarczej

Aktywa1) środki trwałe w tym:

a) nieruchomości w tym:- adaptacja lokali

b) maszyny urządzeniac) środki transportu2) Środki obrotowe w tym:a) należnościb) zapasy (towar, surowce, materiały)c) środki pieniężneSumaPasywa1) środki własne2) zobowiązania w tym:a) wnioskowana pożyczkab) kredytyc) inneSuma

e) Wydatki rzeczowo-finansowe w ramach wnioskowanej pożyczki:

1) nieruchomości i adaptacja lokali Kwota:a)b)2) zakup maszyn i urządzeńa)b)c)d)e)f)

Biuro Projektu: Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” ul. Żeromskiego 51, 26-600 Radom, tel. 48 330 87 82

„Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,

Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2. - Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

g)h)i)j)3) Zakup towarów, surowców, materiałówa)b)c)d)e)f)g)h)i)j)4) inne (np. czynsz, opłaty licencyjne itp. związane z prowadzoną działalnością)a)b)c)d)

Razem ...........................................................

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w kwestionariuszu osobistym i wniosku pożyczkowym są zgodne z prawdą i stanem faktycznym, a ewentualna niezgodność może zostać potraktowana jako zamiar wyłudzenia środków finansowych.

Miejscowość, data Podpis osoby składającej oświadczenie

............................................... ................................................................

Adnotacje Oficera Pożyczkowego / Punktu Konsultacyjnego KSU:

……………………………… …………………………………….. ( miejscowość, data) (pieczątka i podpis)

Biuro Projektu: Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” ul. Żeromskiego 51, 26-600 Radom, tel. 48 330 87 82

„Kreowanie nowych miejsc pracy i przedsiębiorczości w woj. mazowieckim za pomocą instrumentów inżynierii finansowej”Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,

Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2. - Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

zał. nr 1 do wniosku o pożyczkę UPOWAŻNIENIE

Dane Konsumenta

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Adres zameldowania

Nr i seria dokumentu tożsamości

Data urodzenia (RRRR/MM/DD)

PESEL (pola nie wypełnia się w przypadku obcokrajowca nie posiadającego nr PESEL)

UPOWAŻNIENIE

Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.530) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz.U. 2002 r. Nr. 72 poz.665 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.530 ),

ja:

(imię i nazwisko Konsumenta)niniejszym upoważniam

Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” 26-600 Radom,ul. Żeromskiego 51

do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor SA z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej SA i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu.

Miejscowość i data Podpis konsumenta

Biuro Projektu: Stowarzyszenie „Radomskie Centrum Przedsiębiorczości” ul. Żeromskiego 51, 26-600 Radom, tel. 48 330 87 82