.........................................................(miejscowość i data)

.........................................(imię i nazwisko)

.........................................(adres zamieszkania)

.........................................(nr telefonu)

W N I O S E K

Dotyczy: Przystąpienia do realizacji operacji pn. „Odnawialne źródła energii oraz instalacje solarne

na terenie Gminy Miasta Redy i Miasta Puck oraz Gminy Luzino, Linia, Łęczyce i Gniewino” w

ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, Osi

Priorytetowej 10 Energia, Działanie 10.3 Odnawialne źródła energii, Poddziałanie 10.3.1

Odnawialne źródła energii – wsparcie dotacyjne współfinansowanej z Europejskiego Funduszu

Rozwoju Regionalnego.

Instalacje w ramach projektu mają służyć do wytwarzania energii w szczególności energii elektrycznej

lub cieplnej z przeznaczeniem na potrzeby własne wnioskodawcy.

Zwracam się z prośbą do Wójta Gminy Luzino o objęcie w/w projektem

mojej nieruchomości położonej w miejscowości ........................................................... na działce o

numerze ewidencyjnym .............................................

.............................................Załączniki do wniosku: (podpis i data)

- prawidłowo wypełniona ankieta - załącznik nr 1- deklaracja uczestnictwa w projekcie - załącznik nr 2- zgoda na realizację operacji przez Wykonawcę wybranego w drodze przetargu - załącznik nr 3- oświadczenie właściciela lub współwłaściciela nieruchomości o realizację operacji ( montaż instalacji) bezpośrednio związanej z nieruchomością - załącznik nr 4- klauzula informacyjna – załącznik nr 5- zaświadczenie Stowarzyszenia Kaszubskie Towarzystwo Sportowo - Kulturalne (zwane dalej KTSK) z siedzibą w Luzinie, Mickiewicza 22. o członkostwie w KTSK oraz niezaleganiu w opłacaniu składek za rok 2019- kserokopia rachunków lub rozliczenie zużycia energii z Zakładem Energetycznym za okres obejmujący co najmniej sierpień 2019 r. - dokumentacja zdjęciowa istniejącej kotłowni z której ogrzewany jest budynek – w przypadku ubiegania się o dofinansowanie do pompy ciepła.

-Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de mini mis – jeżeli dotyczyZałącznik nr 1

ANKIETA MIESZKAŃCA WYRAŻAJĄCEGO CHĘĆ UDZIAŁU W PROGRAMIE WSPÓŁFINANSOWANYM W RAMACH DZIAŁANIA 10.3.1 ODNAWIALNE ŹRÓDŁA

ENERGII OSI PRIORYTETOWEJ 10 ENERGIA REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO NA LATA 2014-2020

Imię i nazwisko:(wszystkich właścicieli/współwłaścicieli lub osób dysponujących nieruchomością: telefon, adres e-mail)

Oświadczam, ze jestem:(wskazać tylko jedną odpowiedź)

q osobą fizyczną;q osobą fizyczną prowadzącą działalność

gospodarczą we własnym imieniu ale prowadzona przeze mnie działalność nie ma wpływu na zużycie energii elektrycznej i opału (działalność gospodarcza prowadzona jest poza nieruchomością na której ma być realizowana operacja)

q osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą we własnym imieniu a prowadzona przeze mnie działalność ma wpływ na zużycie energii elektrycznej i opału (działalność gospodarcza prowadzona jest na terenie nieruchomości, na której ma być realizowana operacja)

q rolnikiemInstalacja fotowoltaiczna, o którą wnioskuję w tym projekcie będzie objęta pomocą de minimis*

q TAKq NIE

Pompa ciepła, o którą wnioskuję w tym projekcie będzie objęta pomocą de minimis*

q TAKq NIE

Adres/ nr działkiPowierzchni użytkowa budynku (m2)Rodzaj instalacji elektrycznej w budynku - jednofazowa........................................

- trójfazowa............................................Charakterystyka obiektu istniejącego - budynek mieszkalny

jednorodzinny.................................- budynek wielofunkcyjny- inne..........................................

Jestem zainteresowany instalacją (można zaznaczyć tylko jedną odpowiedź)

q Instalacja fotowoltaicznaq Gruntowa pompa ciepła z kolektorem pionowym z

c.w.uq Gruntowa pompa ciepła z kolektorem poziomym z

c.w.uq Instalacja fotowoltaiczna z gruntową pompą ciepła

z kolektorem ……………Miejsce montażu q dach płaski

q dach spadzistyq fasada pionowaq na gruncie q inne.......................................................

Dopuszczalny w projekcie dla montażu instalacji fotowoltaicznej kierunek pochylenia dachu

* najbardziej korzystne pochylenie połaci dachu zapewniające największą produkcję energii

q południe *q zachód q południowy – zachód q północny - zachód.............q płaski

Czy budynek posiada instalacje odgromową

q takq nie

Czy na dachu są okna / kominy / itp. q tak (wymienić jakie)...............................q nie

Wymiary dachu : - długość...............................................[m]- szerokość...........................................[m]- wysokość...........................................[m]- nachylenie dachu...............................

Ilość zużywanej energii elektrycznej w skali roku [kWh]Średnia wysokość rachunku za energie elektryczną [zł/ miesiąc]Rodzaj opału q węgiel

q koksIlość zużywanego opału w skali roku [tony]

* Pomoc de minimis jest pojęciem wynikającym bezpośrednio z art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. Dla stwierdzenia, że występuje pomoc publiczna, w każdym przypadku konieczna jest analiza wszystkich przesłanek wynikających z ww. przepisu. Jednak, dla pewnego uproszczenia sytuacji, gdy mamy do czynienia z dużą liczbą przypadków, możemy przyjąć pewne założenia:

- pomoc publiczna wystąpi zawsze w przypadku, gdy dowolna instalacja OZE (panele fotowoltaiczne, solarne, pompy ciepła) jest instalowana na nieruchomości służącej do prowadzenia działalności gospodarczej (w tym przez osobę fizyczną lub rolnika);

- pomoc publiczna wystąpi zawsze, gdy instalowana jest instalacja OZE typu on-grid (w praktyce - panele fotowoltaiczne), niezależnie od tego, czy nieruchomość jest po prostu własnością osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej, czy też osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą (także rolnika),

- pomoc publiczna nie wystąpi w przypadku instalacji OZE typu off-grid (w praktyce - panele solarne i pompy ciepła, rzadziej instalacje fotowoltaiczne typu off-grid), instalowanych na nieruchomościach osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej.

1. CHARAKTERYSTYKA OBIEKTÓW BUDOWLANYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Wyszczególnienie Obiekt A Obiekt BRok budowyPosiadany tytuł prawny do obiektu(1) tak / nie tak / nieTechnologia budowy(2)

Powierzchnia ogrzewana w [m2]

Powierzchnia południowej ekspozycji dachu dla instalację wykorzystującą energię słońca w [m2]Rodzaj pokrycia dachowego1-3-1

Liczba osóbWykorzystanie gazu z butli tak / nie tak / nieRodzaj ogrzewaniaPiec - drewno tak / nie tak / niePiec - węgiel tak / nie tak / nieKocioł węglowy tak / nie tak / nieKocioł gazowy tak / nie tak / nieKocioł olejowy tak / nie tak / nieKocioł pelet tak / nie tak / nieInstalacja solarna c.w.u. tak / nie tak / nieBojler elektryczny c.w.u. tak / nie tak / nieInny, wskazać jaki..........................................................

(' tytuł prawny do władania nieruchomością jest niezbędny do uzyskania przyłącza mikroinstalacji do sieci (najczęściej spotykanymi tytułami do władania nieruchomością są: prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, użytkowanie, dzierżawa, najem, lub samoistne posiadanie),(2) technologia budowy - cegła, pustak,(3) rodzaju pokrycia dachowego - eternit, blacha, dachówka itp...

2. WYKAZ POSIADANYCH ENERGOCHŁONNYCH URZĄDZEŃ ELEKTRYCZNYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM [KW]

Rodzaj urządzenia Moc w [kW] Rodzaj urządzenia Moc w [kW]Lodówka ŻelazkoZamrażalka OdkurzaczPralka Silniki

Łączna moc wszystkich urządzeń: ....................................................kW

* niepotrzebne skreślić

Zmywarka HydroforKuchenka elektryczna Czajnik elektrycznyKuchenka mikrofalowa Grzejnik elektryczny

Piekarnik elektryczny Suma żarówekProdiż Panele fotowoltaiczneOkap kuchenny inne:Podgrzewacz wody (np. bojler)

3. ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM NA PODSTAWIE RACHUNKÓW ZA ENERGIĘ – XI.2018 – VIII.2019 R.

Wyszczególnienie Zużycie w okresach rozliczeniowych (wpisać rzeczywiste lub szacowane)

Zużycie rzeczywiste [kWh] Zużycie szacowane [kWh]

WrzesieńPaździernikListopadGrudzieńStyczeń LutyMarzecKwiecieńMajCzerwiecLipiecSierpieńRazem w roku

* niepotrzebne skreślić

Moc umowna (przyłączeniowa)(2)...................... kW.(1) zużycie podać z podziałem na poszczególne okresy rozliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne lub

kwartalne).(2) Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest

wyrażana w „kW". Często występuje fakturach za energię pod pozycją „moc umowna" lub wpozycji „ilość" przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej - patrz załącznik.

........................................(podpis i data )

Przykładowy rachunek za energię elektryczną

Objaśnienia:

1 - Moc umowna [kW]

2 - Zużycie rzeczywiste „R” [kWh]

3 - Zużycie szacowane „S” [kWh]

Załącznik nr 2

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Ja/my, niżej podpisany/ni...........................................................................................................................

Legitymująca/cy się dowodem osobistym (seria, nr)...............................................................................

wydanym przez.........................................................................................................................................

Legitymująca/cy się dowodem osobistym (seria, nr) ..............................................................................

wydanym przez.........................................................................................................................................

Deklaruję/my chęć uczestnictwa w projekcie pn. : „Odnawialne źródła energii oraz

instalacje solarne na terenie Gminy Miasta Redy i Miasta Puck oraz Gminy Luzino,

Linia, Łęczyce i Gniewino” polegającym na zakupie i montażu instalacji wykorzystujących

odnawialne źródła energii, służących do wytwarzania energii elektrycznej i/lub ciepła na potrzeby

własne w moim gospodarstwie domowym.

Oświadczam, że budynek, w którym mieszkam jest moją własnością/przedmiotem

dzierżawy/najmu/użyczenia lub innego prawa *(................................................................................)**

na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim w sposób umożliwiający instalację i utrzymanie

wnioskowanych przez mnie instalacji w okresie trwałości projektu (tj. 5 lat od wypłaty ostatniej kwoty

pomocy dla Lidera projektu). Dane obiektu zawarte są w ankiecie będącej załącznikiem nr 1 do

wniosku.

Jestem świadomy, że wytworzona w ramach projektu energia i ciepło mogą zostać

wykorzystane tylko i wyłącznie na potrzeby własne gospodarstwa domowego.

Oświadczam, iż mam świadomość i zgadzam się na to, że projekt będzie realizowany przez

Gminę Luzino w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata

2014-2020, Osi Priorytetowej 10 Energia, Działanie 10.3 Odnawialne źródła energii, Poddziałanie

10.3.1 Odnawialne źródła energii – wsparcie dotacyjne współfinansowanej z Europejskiego Funduszu

Rozwoju Regionalnego.

Oświadczam, że jestem świadomy iż poziom dofinansowania w zakresie budowy instalacji

wykorzystujących odnawialne źródła energii, służących do wytwarzania energii, w szczególności

energii elektrycznej lub cieplnej wynosić może od 19 % do 49 % kosztów kwalifikowanych zadania.

Pozostałe wydatki, stanowiące różnicę między wyliczonym indywidualnie kosztem realizacji mojej

inwestycji a wysokością otrzymanego dofinansowania tj. od 51 % do 79 %, będzie wkładem własnym

Wnioskodawcy, który zostanie wpłacony przeze mnie na konto Stowarzyszenia, celem prawidłowej

realizacji projektu. . ...

Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku uzyskania dofinansowania przez Gminę Luzino na

realizację projektu, zobowiązuję się do wpłacenia wkładu własnego Wnioskodawcy w kwocie

określonej w Zasadach Przystąpienia do Projektu, na konto Stowarzyszenia oraz zobowiązuję się do

ubezpieczenia instalacji solarnej na własny koszt jako warunek prawidłowej realizacji projektu.

Zgodnie z Zasadami Przystąpienia do Projektu, zobowiązuję się do wpłaty na konto

Stowarzyszenia wkładu własnego o którym mowa w pkt. 12 Zasad oraz do terminowego opłacania

składek członkowskich Stowarzyszenia zgodnie z pkt. 7 Zasad.

Przyjmuję do wiadomości następujące fakty:

□ wysokość wkładu Własnego Wnioskodawcy uzależniona będzie od ilości złożonych wniosków,

ofert złożonych przez Wykonawców, wybranych w drodze przetargu oraz procentowego

dofinansowania operacji,

□ każdy z Wnioskodawców zobowiązuje się do zawarcia umowy cywilno-prawnej z Gminą Luzino i

Stowarzyszeniem, w której zostanie określona kwota udziału finansowego Wnioskodawcy i inne

obowiązki Stron.

.......................................................................(podpis właściciela/właścicieli)

*niepotrzebne skreślić

**nazwa prawna

Załącznik nr 3ZGODA NA REALIZACJĘ OPERACJI

Ja/my, niżej podpisany/ni...........................................................................................................................

Legitymujący/ca się dowodem osobistym (seria, nr)................................................................................

Wydanym przez........................................................................................................................................

Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr*.........................................................................................

Wydanym przez........................................................................................................................................

Wyrażam/my zgodę na realizację operacji (montaż instalacji) bezpośrednią związanej

z nieruchomością w miejscowości .......................................................... działka nr ...............................

przez Wykonawcę wybranego w drodze przetargu wraz z prawem i możliwością do przeprowadzenia

wizji lokalnych budynku mieszkalnego oraz wyrażam zgodę na to, że zamontowana instalacja po

wykonaniu będzie własnością Gminy Luzino przez okres trwałości projektu tj. przez 5 lat o dnia

dokonania ostatniej płatności na rzecz Lidera projektu. Instalacja zostanie użyczona mi/nam jako

właścicielowi/om posesji w zakresie związanym z realizacją projektu dotyczącego budowy instalacji

wykorzystujących odnawialne źródła energii, służących do wytwarzania energii, w szczególności

energii elektrycznej lub cieplnej z przeznaczeniem na potrzeby własne.

...................................................(podpis właściciela/właścicieli)

(adres nieruchomości i nr działki /działek)

*niepotrzebne skreślićZałącznik nr 4

Oświadczeniewłaściciela lub współwłaściciela nieruchomości lub posiadacza samoistnego nieruchomości, że wyraża zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym lub będącej przedmiotem współwłasności.

Będąc właścicielem nieruchomości zlokalizowanej

oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez:

„Partnera Wiodącego” oznacza to Beneficjenta projektu: Gminę Luzino z siedzibą w Luzinie przy ul. Of. Stutthofu 11, 84 – 242 Luzino, NIP 588-208-20-59, REGON 191675340

(nazwa, adres siedziby, NIP, REGON)

operacji trwale związanej z ww. nieruchomością polegającej na:

„Odnawialne źródła energii oraz instalacje solarne na terenie Gminy Miasta Redy i Miasta Puck oraz Gminy Luzino, Linia, Łęczyce i Gniewino”.

(zakres operacji)

Jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie przedmiotowej operacji w okresie 5 lat od dnia płatności końcowej na rzecz Lidera projektu (beneficjenta wsparcia).

……………… ……………………………...

(miejscowość i data) (podpis właściciela nieruchomości)

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art.13 oraz art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnie rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE L z 2016r. Nr 119 str.1, ze zm.) – zwanego dalej „RODO” – informuję, że:

1. Współadministratorami Pani/Pana danych osobowych są niżej wymienione podmioty, uczestnicy Projektu „Odnawialne źródła energii oraz instalacje solarne na terenie Gminy Miasta Redy i Miasta Puck oraz Gminy Luzino, Linia, Łęczyce i Gniewino” :

1) Gmina Luzino z siedzibą w Luzinie przy ul. Of. Stutthofu 11, 84 – 242 Luzino, 2) Gmina Miasto Reda z siedzibą w Redzie przy ul. Gdańskiej 33, 84 – 240 Reda,;3) Gmina Miasta Puck z siedzibą w Pucku przy ul. 1 Maja 13, 84 – 100 Pucki;4) Gmina Linia z siedzibą w Lini przy ul. Turystycznej 15, 84 – 223 Linia;5) Gmina Łęczyce z siedzibą w Łęczycach przy ul. Długiej 49, 84 – 218 Łęczyce;6) Gmina Gniewino z siedzibą w Gniewinie przy ul. Pomorskiej 8, 84 – 250

Gniewino, 7) Stowarzyszeniem Kaszubskie Towarzystwo Sportowo – Kulturalne z siedzibą w

Luzinie przy ul. Mickiewicza 22, 84 – 242 Luzino,8) Stowarzyszeniem Grupa Rozwoju Lokalnego „Pradolina Łeby” z siedzibą w:

Gniewinie przy ul. Szkolnej 3, 84 – 250 Gniewino,

2. W sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych można się kontaktować z powołanymi Inspektorami Ochrony Danych Osobowych, pod adresami @mail:1) Gmina Luzino : Inspektor Ochrony Danych  - Adam Lubiewski,

inspektor.abi@gmail.com2) Gmina Miasto Reda : Inspektor Ochrony Danych - Patrycja Krauze, iod@reda.pl.3) Gmina Miasto Puck: Inspektor Ochrony Danych – Tamara Lipska,

iodo@miastopuck.pl 4) Gmina Linia: Inspektor Ochrony Danych -Paulina Gafka, rodo@gminalinia.com.pl5) Gmina Łęczyce: Inspektor Ochrony Danych – Patryk Walczak,

patryk.walczak@elitpartner.pl

6) Gmina Gniewino: Inspektor Ochrony Danych  - Adam Lubiewski, inspektor.abi@gmail.com

oraz osobami wyznaczonymi ds. ochrony danych osobowych w:

1) Stowarzyszeniu Kaszubskie Towarzystwo Sportowo – Kulturalne: Pan/Pani – Piotr Klecha

2) Stowarzyszeniu Grupa Rozwoju Lokalnego „Pradolina Łeby”Pan/Pani – Arkadiusz Pasiuk

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji Projektu „Odnawialne źródła energii oraz instalacje solarne na terenie Gminy Miasta Redy i Miasta Puck oraz Gminy Luzino, Linia, Łęczyce i Gniewino”

4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit b i c (RODO) tj. w związku z realizacją umowy, której Pani/Pan jest stroną oraz w związku z podjętymi czynnościami zmierzającymi do jej zawarcia. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane również w związku z obowiązkiem prawnym ciążącym na administratorach danych.

5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty do tego uprawnione na podstawie przepisów prawa ( np. organy uprawnione do kontroli sposobu realizacji Projektu, urzędy skarbowe itp ).Pani/ Pana dane osobowe będą powierzone w niezbędnym zakresie podmiotom realizującym montaż urządzeń odnawialnych źródeł energii oraz podmiotom wykonującym dokumentację techniczną.

Dane osobowe mogą być udostępniane w niezbędnym zakresie, również innym podmiotom realizującym zadania w ramach Projektu w imieniu i na polecenie współadministratorów.

6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej, nie będą również poddane procesowi automatycznego profilowania;

7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane (przetwarzane) przez okres 5 lat od dnia zakończenia finansowania Projektu oraz do czasu podpisania umowy przeniesienia własności instalacji po tym okresie.

8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania i uzupełnienia.

9. Osobie której dane dotyczą przysługuje prawo żądania przeniesienia danych osobowych do innego administratora.

10. Osobie której dane dotyczą przysługuje prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego ich przetwarzania. Zgłoszenie sprzeciwu wobec przetwarzania nie skutkuje uznaniem wcześniejszego przetwarzania danych za niezgodne z prawem.

11. Osoba, której dane dotyczą może, żądać ograniczenia przetwarzania jej danych.

12. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo żądać od Administratora danych osobowych usunięcia swoich danych. Usunięcie danych nie jest możliwe w przypadku gdy obowiązujący przepis prawa, nakłada na administratora obowiązek prawny dalszego przetwarzania danych do celów ewidencyjnych, podatkowych, archiwizacyjnych, badawczych lub statystycznych.

13. Zgłoszenie sprzeciwu wobec przetwarzania, żądanie ograniczenia przetwarzania lub żądanie usunięcia danych osobowych, będzie skutkować rozwiązaniem umowy o realizację Projektu.

14. Osoba której dane dotyczą, jeśli dane nie pochodzą od niej samej, ma prawo uzyskać informację o pochodzeniu przetwarzanych danych osobowych.

15. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie ul. Stawki 2, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO.

16. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do zawarcia umowy o realizację Projektu. Podanie niepełnych lub nieprawdziwych danych może skutkować wykluczeniem z Projektu oraz może Panią/Pana narazić na odpowiedzialność karną lub karno-skarbową.

........................................(podpis i data )