· Web view2019/01/15 · Załącznik. do Zarządzenia nr 12/2018. Kierownika Powiatowego Centrum...

Załącznikdo Zarządzenia nr 12/2018

Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku

z dnia 24.09.2018 roku

REGULAMIN UCZESTNICTWA w PROJEKCIE

Projekt pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie LęborskimOś priorytetowa 6. IntegracjaDziałanie 6.2. Usługi społecznePoddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznychRegionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegookres realizacji: 01.11.2018r.-31.12.2020r.nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01

SŁOWNIK POJĘĆ§ 1

Ilekroć w regulaminie jest mowa o:1. „Projekcie” - oznacza to projekt pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w

Powiecie Lęborskim a w jego ramach zadanie 1. Rozwój usług społecznych w zakresie pieczy zastępczej - realizowane przez PCPR w Lęborku nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 (aneks nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-01)

2. „Realizatorze projektu” - oznacza to Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku;3. „Regulaminie” – oznacza niniejszy Regulamin uczestnictwa w Projekcie wraz z jego

załącznikami;4. „ŚR” - oznacza to ścieżkę reintegracji;5. „Grupie docelowej” - oznacza to grupy osób, do których skierowany jest projekt;6. „Kandydacie” - oznacza to osobę ubiegającą się o zakwalifikowanie do udziału w

Projekcie na podstawie zasad określonych w regulaminie;7. „Uczestnik projektu” - oznacza to osobę zakwalifikowaną do udziału w Projekcie

zgodnie z zasadami określonymi w niniejszym Regulaminie, bezpośrednio korzystającą z form wsparcia.

POSTANOWIENIA OGÓLNE§ 2

1. Projekt pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim jest projektem Powiatu Lęborskiego (Partner Wiodący). Realizatorem zadania 1 Projektu pn. Rozwój usług społecznych w zakresie pieczy zastępczej - realizowane przez PCPR w Lęborku jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku.

2. Niniejszy regulamin określa zasady udziału w Projekcie, w tym rekrutacji do Projektu oraz prawa i obowiązki uczestników projektu.

3. Projekt skierowany jest do osób zamieszkujących Powiat Lęborski. 4. Biuro Projektu mieści się siedzibie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku,

ul. Czołgistów 5, 84-300 Lębork, tel./fax. 059/8628106, e-mail: [email protected], www.pcprlebork.pl.

INFORMACJE O PROJEKCIE§ 3

1. Celem Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego jest: Zwiększona liczba trwałych miejsc świadczenia usług społecznych.

2. Celem głównym Projektu jest: Dążenie do zapewnienia adekwatnego do potrzeb lokalnej społeczności Powiatu Lęborskiego - dostępu do usług społecznych świadczonych w na rzecz osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym oraz ich rodzin należących do następujących grup społecznych: osób z niepełnosprawnością, przewlekle i ciężko chorych oraz objętych systemem pieczy zastępczej.

3. Cele szczegółowe Projektu w ramach zadania pn. Rozwój usług społecznych w zakresie pieczy zastępczej realizowane przez PCPR w Lęborku: Poprawa jakości i zakresu wsparcia osób objętych systemem pieczy zastępczej,

http://www.pcprlebork.pl/

mailto:[email protected]

Dążenie do odejścia od opieki instytucjonalnej przez rozwój rodzinnej pieczy zastępczej i utworzenia dwóch placówek opiekuńczo-wychowawczych 14-osobowych,

Poszerzenie wsparcia realizacji procesu usamodzielniania osób opuszczających pieczę zastępczą m.in. przez funkcjonowanie Biura Mentoringu i realizacja zadań aktywizacji społeczno – zawodowej, w tym utworzenie mieszkania chronionego treningowego.

4. Typy Projektu: Projekt ukierunkowany na zwiększenie dostępu do usług społecznych, świadczonych

w lokalnej społeczności, skierowanych do osób o różnym stopniu niesamodzielności, w szczególności do seniorów, osób z niepełnosprawnościami i z chorobami przewlekłymi oraz ich opiekunów;

Projekt ukierunkowany na zwiększenie dostępu do zdeinstytucjonalizowanych i zintegrowanych usług społecznych w zakresie wsparcia rodziny (w tym rodziny wielodzietnej) i pieczy zastępczej;

Rozwój usług wspierających osoby objęte pieczą zastępczą, w tym osoby usamodzielniane.

§ 41. W ramach zadania PCPR w Lęborku Projekt skierowany jest do 100 osób – Uczestników

Projektu oraz do osób z ich otoczenia – rodzin Uczestników Projektu.2. Uczestnicy Projektu zostaną objęci wsparciem – usługami społecznymi.3. Projekt realizowany będzie dla Uczestników w trzech grupach docelowych:

a) Osoby przebywające w pieczy zastępczej – 54 Uczestników/czek – to osoby w wieku 0-25 roku życia, przebywające w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej z terenu Powiatu Lęborskiego,

b) Osoby usamodzielniane opuszczające pieczę zastępczą – 6 Uczestników/czek – to osoby w wieku 18-25 roku życia, usamodzielniane opuszczające rodzinną lub instytucjonalną pieczę zastępczą z terenu Powiatu Lęborskiego,

c) Opiekunowie zastępczy i rodzice naturalni – 40 Uczestników/czek - to osoby z terenu Powiatu Lęborskiego, sprawujące rodzinną pieczę zastępczą (rodzice zastępczy rodzin spokrewnionych, niezawodowych i zawodowych oraz prowadzący rodzinne domy dziecka, a także kandydaci na opiekunów zastępczych) – 36 Uczestników/czek oraz rodzice naturalni małoletnich przebywających w pieczy zastępczej – 4 Uczestników/czek.

4. Wsparcie w ramach Projektu kierowane jest do osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym oraz ich rodzin.

5. Na podstawie Załącznika do Uchwały nr 595/239/17 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 30 maja 2017 roku, tj. Regulaminu konkursu nr RPPM.06.02.02-IŻ.00-22-002/17, w ramach którego realizowany jest Projekt odbiorcami wsparcia w ramach Projektu mogą być wyłącznie osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym oraz ich rodziny, w tym przede wszystkim: dzieci i młodzież, kandydaci oraz osoby sprawujące rodzinną pieczę zastępczą oraz usamodzielniani wychowankowie pieczy zastępczej. Osoby zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym to m.in.: osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą, rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

6. Zgodnie z definicją uczestnika projektu, zawartą w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020, jako uczestników wykazuje się osoby i podmioty, które można zidentyfikować i uzyskać od nich dane oraz, dla których planowane jest poniesienie określonego wydatku (wsparcie bezpośrednie). Należy jednak pamiętać, że członków rodzin, będących uczestnikami projektu, można wykazywać we wskaźniku „Liczba osoba zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym objętych usługami społecznymi świadczonymi w interesie ogólnym w programie” wtedy, gdy osoby te spełniają przesłanki zawarte w definicji osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym.

§ 5Okres realizacji Projektu: od 01 listopada 2018 roku do 31 grudnia 2020 roku.

ZAKRES WSPARCIA W PROJEKCIE§ 6

1. Dostępne formy wsparcia merytorycznego w ramach Projektu to:a) dla osób przebywających w pieczy zastępczej:

konsultacje i poradnictwo psychologiczne, konsultacje i poradnictwo pedagogiczne, diagnozy i wytyczne do terapii małoletnich przyjmowanych i przebywających w

pieczy zastępczej, konsultacje i poradnictwo specjalistyczne – psychiatryczne, terapia małoletnich przebywających w pieczy zastępczej – indywidualna, terapia małoletnich przebywających w pieczy zastępczej – grupowa - udział w

terapii ogólnodostępnej, wsparcie edukacyjne małoletnich w pieczy zastępczej – korepetycje, kolonie/obozy socjoterapeutyczne/edukacyjne (np. j. obcego, sportowe, pływania,

jazdy konnej, fotograficzne) – dofinansowanie, współudział w zajęciach Grupy Wsparcia Pieczy Zastępczej (GWPZ) opiekunów

zastępczych, współudział w Warsztatach umiejętności rodzicielskich – 1-dniowe wyjazdowe dla

rodzin zastępczych, współudział w Warsztatach umiejętności rodzicielskich – 4-dniowe wyjazdowe –

dotyczy rodzin zastępczych zawodowych i rodzinnych domów dziecka, współudział w Wyjazdach edukacyjno-integracyjnych dla rodzin zastępczych, współudział w Spotkaniach plenerowych dla rodzin zastępczych, Punkt Wsparcia Dziecka i Rodziny (Punkt WDziR), utworzenie dwóch nowych placówek opiekuńczo – wychowawczych 14-

osobowych;Ponadto, zadania na rzecz osób przebywających w pieczy zastępczej w wieku od 16 roku życia do 25 roku życia, realizowane będą w ramach Projektu przez Regionalne Centrum Młodzieży w Lęborku.

b) dla osób usamodzielnianych opuszczających pieczę zastępczą: konsultacje i poradnictwo psychologiczne, konsultacje i poradnictwo pedagogiczne, współudział w zajęciach Grupy Wsparcia Pieczy Zastępczej (GWPZ) opiekunów

zastępczych, współudział w Spotkaniach plenerowych dla rodzin zastępczych, Punkt Wsparcia Dziecka i Rodziny (Punkt WDziR), mieszkanie chronione treningowe – zgodnie z uchwałą Rady Powiatu Lęborskiego

w sprawie utworzenia tego mieszkania i ponoszenia odpłatności za pobyt w tym mieszkaniu oraz regulaminu funkcjonowania tego mieszkania,

Ponadto, zadania na rzecz osób przebywających w pieczy zastępczej w wieku od 16 roku życia do 25 roku życia, realizowane będą w ramach Projektu przez Regionalne Centrum Młodzieży w Lęborku.

c) dla osób sprawujących pieczę zastępczą - opiekunów zastępczych, kandydatów oraz rodziców naturalnych: konsultacje i poradnictwo psychologiczne, konsultacje i poradnictwo pedagogiczne, Grupa Wsparcia Pieczy Zastępczej (GWPZ) opiekunów zastępczych, szkolenia/warsztaty/kursy rozwijające kompetencje opiekuńczo-wychowawcze –

sfinansowanie udziału w ogólnodostępnych, szkolenia/warsztaty/kursy rozwijające kompetencje społeczno-zawodowe –

sfinansowanie udziału w ogólnodostępnych, superwizja opiekunów zastępczych i prowadzących rodzinne domy dziecka –

sesje grupowe i indywidualne, szkolenie kandydatów na rodziców zastępczych (spokrewnionych,

niezawodowych, zawodowych i prowadzących RDDz), współudział w Warsztatach umiejętności rodzicielskich – 1-dniowe wyjazdowe dla

rodzin zastępczych, współudział w Warsztatach umiejętności rodzicielskich – 4-dniowe wyjazdowe –

dotyczy rodzin zastępczych zawodowych i rodzinnych domów dziecka, współudział w Wyjazdach edukacyjno-integracyjnych dla rodzin zastępczych,

współudział w Spotkaniach plenerowych dla rodzin zastępczych, Punkt Wsparcia Dziecka i Rodziny (Punkt WDziR).

d) dla osób wykonujących zadania związane z pieczą zastępczą w PCPR w Lęborku i Placówce Opiekuńczo - Wychowawczej w Lęborku:

szkolenia, warsztaty, kursy rozwijające kompetencje opiekuńczo-wychowawcze – sfinansowanie udziału w ogólnodostępnych,

superwizja – sesje grupowe i indywidualne,Osoby te nie stanowią grupy docelowej Projektu. Zgłoszenia do udziału w poszczególnych działaniach dokonuje w formie pisemnej (osobiście lub e-mail) osoba zainteresowana lub jej przełożony. Zatwierdzenia udziału dokonuje Kierownik PCPR w Lęborku i/lub koordynator działań PCPR w Projekcie.

2. Uczestnicy będą również uprawnieni do uzyskania dodatkowych form wsparcia na zasadach określonych w Projekcie i procedurach związanych z jego realizacją, tj. m.in.:a) korzystania z Punktu Wsparcia Dziecka i Rodziny – zgodnie z Regulaminem Punktu

Wsparcia Dziecka i Rodziny – załącznik nr 5 niniejszego Regulaminu,b) zwrotu kosztów dojazdów lub zabezpieczenia przewozu osób na zajęcia w ramach

Projektu, zgodnie z Regulamin transportu osób na zajęcia w ramach Projektu – załącznik nr 6 niniejszego Regulaminu.

c) korzystanie z poczęstunku, materiałów szkoleniowych, korzystania z noclegów i wyżywienia w czasie warsztatów wyjazdowych, pokrycie kosztów opieki nad dziećmi w czasie uczestnictwa opiekuna zastępczego w zajęciach (w przypadku niemożności sprawowania opieki przez drugiego rodzica zastępczego lub dużej ilości dzieci w rodzinie zastępczej/RDD).

§ 7Szczegółowy zakres wsparcia dla każdego Uczestnika zostanie określony w ścieżce reintegracji (ŚR). 1. ŚR to dokument stworzony indywidualnie dla każdej osoby, rodziny, z uwzględnieniem

diagnozy sytuacji problemowej, zasobów, potencjału, predyspozycji, potrzeb, który musi być opracowany przez wszystkie podmioty zaangażowane w proces wsparcia danej osoby/rodziny.

2. ŚR jest najczęściej długotrwałym procesem reintegracji osób, rodzin lub środowiska osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym i wyprowadzania ich z ubóstwa lub wykluczenia społecznego za pomocą zestawu kompleksowych i zindywidualizowanych form wsparcia, pozwalających na reintegrację tych osób lub rodzin;

3. ŚR zostanie opracowana zgodnie z wzorem załącznika nr 4 (4a-4b) do niniejszego Regulaminu.

4. ŚR sporządza opiekun merytoryczny Uczestników Projektu we współpracy z Uczestnikiem Projektu, a w przypadku osób małoletnich z przedstawicielem ustawowym, a także odpowiednio z koordynatorem rodzinnej pieczy zastępczej, pedagogiem, pracownikiem socjalnym i innymi pracownikami merytorycznymi PCPR w Lęborku.

5. ŚR podlega ocenie i modyfikacji, w okresie nie rzadziej niż co sześć miesięcy, 6. ŚR sporządzana będzie z uwzględnieniem diagnozy sytuacji problemowej, zasobów,

potencjału, predyspozycji i potrzeb Uczestnika na podstawie dokumentacji osoby i/lub rodziny, w szczególności: planu pomocy dziecku i/lub jego modyfikacji, indywidualnego planu usamodzielnienia, oceny sytuacji dziecka (z posiedzenie zespołu), oceny rodziny zastępczej dokumentacji dziecka i rodziny prowadzonej przez PCPR w Lęborku.

PRAWA I OBOWIĄZKI UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU§ 8

1. Uczestnik projektu ma prawo do:a) uczestniczenia w nieodpłatnych formach wsparcia wymienionych § 6 realizowanych

w ramach Projektu, zgodnie opracowywaną ŚR,b) uzgadniania dogodnych terminów spotkań indywidualnych ze specjalistami,

c) zgłaszania uwag i oceny realizowanych form wsparcia, w których uczestniczy, a także potrzeb w zakresie form wsparcia zgodnie z zaplanowanymi działaniami w ramach Projektu,

d) otrzymania certyfikatów lub zaświadczeń potwierdzających nabycie kwalifikacji, a także potwierdzających udział w działaniach w ramach Projektu,

e) wglądu w dokumentację dotyczącą przydzielonego mu wsparcia i zmiany zamieszczonych danych osobowych,

f) absencji na zajęciach wynikających z ŚR do 20%, licząc planowany czas ich trwania,g) rezygnacji z udziału w projekcie bez ponoszenia odpowiedzialności, w przypadku,

gdy rezygnacja nastąpiła przed rozpoczęciem działań przewidzianych w ŚR lub ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający uczestnictwo w projekcie lub inne ważne przyczyny losowe, z zastrzeżeniem § 10 ust. 4 niniejszego Regulaminu.

2. Uczestnik jest zobowiązany do:a) przestrzegania Regulaminów i zasad obowiązujących w Projekcie,b) współdziałania z opiekunem merytorycznym Projektu oraz innymi osobami

realizującymi Projekt, w zakresie realizacji ŚR, c) współpracy i utrzymywania stałego kontaktu ze wskazanym opiekunem

merytorycznym w Projekcie oraz niezwłocznego informowania o przeszkodach uniemożliwiających udział w zaplanowanych w ŚR formach wsparcia,

d) udziału w zajęciach realizowanych w Projekcie w pełnym zakresie przewidzianym programem,

e) aktywnego i systematycznego udziału we wszystkich formach wsparcia zgodnie z opracowywaną ŚR, obecność na zajęciach jest obowiązkowa. W przypadku braku możliwości przybycia na zajęcia Uczestnik lub jego przedstawiciel ustawowy zgłasza ten fakt opiekunowi merytorycznemu lub koordynatorowi Projektu (telefonicznie, e-mail lub osobiście) przynajmniej 24 godziny przed terminem planowanych zajęć oraz w terminie kolejnych 14 dni dostarcza do PCPR w Lęborku pisemne usprawiedliwienie,

f) usprawiedliwiania wszystkich nieobecności: dopuszcza się usprawiedliwione nieobecności spowodowane chorobą lub ważnymi sytuacjami losowymi. Usprawiedliwienie sytuacji zdrowotnych jest dokonywane na podstawie przedstawionego zaświadczenia lekarskiego, zwolnienia lekarskiego, karty leczenia szpitalnego lub innych dokumentów medycznych potwierdzających chorobę. Nieobecność osoby małoletniej usprawiedliwia jego przedstawiciel ustawowy.

g) PCPR w Lęborku, jako realizator Projektu, może żądać zwrotu kosztów uczestnictwa w Projekcie i/lub w poszczególnych formach wsparcia ustalonych w ŚR Uczestnika poniesionych przez PCPR w Lęborku jako realizatora Projektu – w przypadku: rezygnacji Uczestnika projektu z udziału w Projekcie z przyczyn nieuzasadnionych

lub skreślenia z listy uczestników spowodowanego niewypełnieniem postanowień zawartych w niniejszym Regulaminie,

nieusprawiedliwionej lub nieuzasadnionej nieobecności Uczestnika na ustalonych w ŚR formach wsparcia,

Zwrotu w/w kosztów dokonuje Uczestnik Projektu, a w przypadku osób małoletnich jego przedstawiciel ustawowy.

h) potwierdzania każdorazowo obecności na zajęciach w ramach Projektu, poprzez złożenie podpisu na liście obecności, w przypadku osób małoletnich dopuszcza się dokonanie potwierdzenia przez osobę prowadzącą zajęcia,

i) wypełniania dokumentów, w szczególności formularzy, ankiet i kwestionariuszy związanych z udziałem w Projekcie, przedkładanych mu przez PCPR jako realizatora Projektu oraz podwykonawców poszczególnych działań,

j) przystąpienia do egzaminów, o ile takie zostały zaplanowane w ŚR,k) dostarczenia do koordynatora projektu zaświadczeń, certyfikatów i innych

dokumentów potwierdzających odbycie zajęć dofinansowanych w ramach Projektu a organizowanych przez zewnętrznych wykonawców,

l) udostępnienia danych osobowych niezbędnych do realizacji Projektu, związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, monitoringu, promocji i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się PCPR w Lęborku jako realizatora Projektu z obowiązków sprawozdawczych, np. takich jak: adres zamieszkania, dane kontaktowe, telefon, e-mail,

m)niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach podanych w procesie rekrutacji, w szczególności kontaktowych, celem umożliwienia realizatorowi Projektu wywiązanie się z obowiązków sprawozdawczych i realizacji działań Projektu.

3. W przypadku Uczestników będących osobami małoletnimi, za realizację ich praw i obowiązków w ramach Projektu, w szczególności za przestrzeganie niniejszego Regulaminu i udział małoletniego we wszystkich formach wsparcia zgodnie ze wskazaniami ŚR, odpowiedzialność ponosi jego przedstawiciel ustawowy.

ZASADY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE§ 9

1. Udział Uczestników w Projekcie jest bezpłatny i dobrowolny.2. Uczestnikiem projektu może być osoba, która spełnia kryteria określone dla

poszczególnych grup docelowych zgodnie z Regulaminem rekrutacji – załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu

3. Po zakwalifikowaniu osoby do udziału w Projekcie Uczestnik projektu i/lub jego przedstawiciel ustawowy, zobowiązany jest do złożenia w PCPR w Lęborku następujących dokumentów: deklaracji uczestnictwa w projekcie – zgodnie z wzorem załącznika nr 2a, oświadczenia Uczestnika projektu dotyczącego danych osobowych uczestników

indywidualnych – zgodnie z wzorem załącznika nr 2b, oświadczenia Uczestnika projektu dotyczącego danych osobowych przetwarzanych

w Centralnym Systemie Teleinformatycznym wspierającym realizację programów osłonowych – zgodnie z wzorem załącznika nr 2c,

formularz - zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania – zgodnie z wzorem załącznika nr 2d,

oświadczenia o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku do celów promocji i monitoringu projektu – zgodnie z wzorem załącznika nr 2e,

kopię orzeczenie o niepełnosprawności (jeżeli dotyczy).4. W imieniu małoletnich zgłoszenie do Projektu oraz wszystkie dokumenty uczestnictwa

podpisuje przedstawiciel ustawowy.5. Dokumenty, o których mowa w pkt. 3 stanowią podstawę podpisania umowy z

Uczestnikiem projektu i rozpoczęcia jego udziału w Projekcie. Umowę sporządza się zgodnie z załącznikiem nr 3 niniejszego Regulaminu. Załącznikiem do umowy będzie niniejszy Regulamin.

6. Osoby, które nie zostały zakwalifikowane do udziału w Projekcie zostaną wpisane na listę rezerwową. W przypadku skreślenia Uczestnika Projektu, jego miejsce zajmie pierwsza osoba z w/w listy, zgodnie z Regulaminem rekrutacji.

ZAKOŃCZENIE/PRZERWANIE UDZIAŁU W PROJEKCIE§ 10

1. Uczestnik Projektu kończy w nim udział z chwilą zakończenia realizacji działań wynikających z jego ŚR.

2. Dopuszcza się możliwość czasowego zawieszenia realizacji ŚR w sytuacjach wystąpienia szczególnych okoliczności oraz możliwość kontynuowania ŚR po ich ustaniu. W/w okoliczności rozpatrywane są indywidualnie przez personel projektu oraz nie stanowią katalogu zamkniętego.

3. Uczestnik projektu może zostać skreślony z listy Uczestników Projektu w przypadku niewypełnienia postanowień zawartych w ŚR lub naruszenia postanowień niniejszego Regulaminu. Decyzję o skreśleniu z listy Uczestników Projektu podejmują Kierownik PCPR w Lęborku po zasięgnięciu opinii: opiekuna merytorycznego oraz koordynatora realizacji działań PCPR w Projekcie.

4. Realizator projektu dopuszcza rezygnację Uczestników z udziału w Projekcie w trakcie jego trwania, tylko i wyłącznie w przypadkach uzasadnionych zdarzeniem losowym lub ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający udział w zaplanowanych w ŚR działaniach. O wystąpieniu tych okoliczności Uczestnik i/lub jego przedstawiciel ustawowy, informuje PCPR w Lęborku w formie pisemnej.

5. W przypadku rezygnacji Uczestnika projektu z udziału w Projekcie z przyczyn nieuzasadnionych lub skreślenia z listy uczestników spowodowanego niewypełnieniem postanowień zawartych w niniejszym Regulaminie, PCPR w Lęborku, jako realizator

Projektu, może żądać od Uczestnika i/lub jego przedstawiciela ustawowego zwrotu poniesionych kosztów uczestnictwa.

INFORMACJA RODO§ 11

Z uwagi na obowiązek stosowania od dnia 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1) (dalej: Rozporządzenie RODO), aktualne będą poniższe zasady związane z przetwarzaniem udostępnionych dla Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku - Pani/Pana danych osobowych :I. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku ul.

Czołgistów 5, 84-300 Lębork.II. Kontakt z Administratorem Bezpieczeństwa Informacji, (od 25 maja 2018

Inspektorem Ochrony Danych) jest możliwy za pomocą poczty elektronicznej pod adresem - [email protected]

III. W/w administrator danych osobowych, zgodnie z art. 6 Rozporządzenia RODO przetwarza dane osobowe, w przypadku, gdy spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:1. osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych

osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów;2. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba,

której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy;

3. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;

4. przetwarzanie jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą lub innej osoby fizycznej;

5. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi;

6. przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą, jest dzieckiem.

IV. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zapisów ustaw: ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci; objęcie ubezpieczeniem społecznym oraz zdrowotnym na podstawie ustawy z dnia

13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych;

przeciwdziałanie przemocy w rodzinie na podstawie ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie;

wspieranie rodziny na podstawie ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.

V. W związku z przetwarzaniem udostępnionych przez Pana/Panią danych osobowych przysługuje Pani/Panu:

1. prawo dostępu do swoich danych , na podstawie art. 15 Rozporządzenia RODO;2. prawo do sprostowania swoich danych , na podstawie art. 16 Rozporządzenia

RODO;3. prawo do usunięcia swoich danych , na podstawie art. 17 Rozporządzenia RODO;4. prawo do ograniczenia przetwarzania swoich danych, na podstawie art. 18

Rozporządzenia RODO;5. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych na podstawie

art.21 Rozporządzenia RODO;


6. prawo do przenoszenia swoich danych , na podstawie art. 20 Rozporządzenia RODO.

VI. Dane osobowe mogą być przekazywane:a) upoważnionym z mocy prawa podmiotom na udokumentowany wniosek;b) dostawcom systemów IT, z którymi współpracuje Administrator, w celu utrzymania

ciągłości oraz poprawności działania systemów;c) podmiotom prowadzącym działalność pocztową lub kurierską, w celu dostarczenia

korespondencji;VII. W przypadkach, w których przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się

na podstawie art.6 ust.1 lit a Rozporządzenia RODO, tj. zgody na przetwarzanie danych osobowych przysługuje Pani/ Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie.

VIII. W przypadku uznania, że przetwarzanie przez jednostkę Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, a od dnia 25 maja 2018 r. do organu będącego jego prawnym następcą.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE§ 12

1. Kwestie nieuregulowane w niniejszym dokumencie rozstrzygane będą przez Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku.

2. Regulamin obowiązuje przez cały okres realizacji Projektu. 3. Regulamin jest dostępny w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku.4. Realizator projektu zastrzega sobie prawo do zmiany regulaminu.5. Realizator projektu zastrzega sobie prawo zaprzestania realizacji Projektu w razie

rozwiązania umowy o dofinansowanie z Instytucją Zarządzającą.

Załącznik nr 1do Regulaminu uczestnictwa

w Projekcie

REGULAMIN REKRUTACJI

§ 11. Rekrutacja ma charakter otwarty, tzn. w projekcie mogą uczestniczyć w trzech

poniższych grupach docelowych, następujące osoby:a) przebywający w pieczy zastępczej,b) usamodzielniani opuszczający pieczę zastępczą,c) sprawujący pieczę zastępczą - opiekunowie zastępczy, kandydaci oraz rodzice

naturalni.2. Rekrutacja prowadzona jest odrębnie w każdej z trzech wskazanych w pkt. 1 grup

docelowych. 3. Proces rekrutacji jest realizowany w sposób ciągły, z wykorzystaniem różnych narzędzi

w szczególności w oparciu o współpracę z członkami rodzin zastępczych z terenu Powiatu Lęborskiego, koordynatorami rodzinnej pieczy zastępczej, pracownikami socjalnymi, pedagogami i psychologiem PCPR w Lęborku oraz instytucjami pomocy społecznej, a także Placówką Opiekuńczo-Wychowawczą i placówkami oświatowymi funkcjonującymi na terenie Powiatu Lęborskiego.

§ 21. Kandydat do uczestnictwa w Projekcie lub w przypadku osób małoletnich jego

przedstawiciel ustawowy, po zapoznaniu się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie, przedkłada następujące dokumenty (przekazywane przez pracowników zatrudnionych do realizacji projektu, do pobrania w siedzibie oraz na stronie internetowej PCPR w Lęborku (ul. Czołgistów 5, 84-300 Lębork, pok. 237, www.pcprlebork.pl):a) Formularz zgłoszeniowy – zgodnie z załącznikiem nr 1a do niniejszego Regulaminu


b) Kwestionariusz rekrutacyjny – zgodnie z załącznikiem nr 1b do niniejszego Regulaminu

c) Oświadczenie o zapoznaniu z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie zgodnie z Zarządzeniem nr 12/2018 Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku z dnia 24.09.2018 roku - zgodnie z załącznikiem nr 1c do niniejszego Regulaminu.

2. Zgłoszenia do udziału w Projekcie – złożenia Formularza zgłoszeniowego, o którym mowa w pkt. 1a, może dokonać kandydat do udziału w Projekcie – potencjalny Uczestnik, jego przedstawiciel ustawowy, a także każda osoba wykonująca zadania na rzecz osób wskazanych jako grupy docelowe, w szczególności odpowiednio: opiekun usamodzielnienia, koordynator rodzinnej pieczy zastępczej, pracownik socjalny, pedagog i psycholog PCPR w Lęborku oraz przedstawiciel instytucji pomocy społecznej, a także Placówki Opiekuńczo-Wychowawczej oraz placówek oświatowych funkcjonujących na terenie Powiatu Lęborskiego.

3. W przypadku, o którym mowa w pkt. 2, opiekun merytoryczny uczestników Projektu nawiązuje kontakt ze zgłoszoną do udziału w Projekcie osobą, celem weryfikacji chęci i potrzeby wzięcia udziału w Projekcie. Pozytywna decyzja kandydata na Uczestnika i/lub jego przedstawiciela ustawowego wymaga złożenia przez niego wszystkich dokumentów, o których mowa w pkt. 1.

§ 3Przebieg procesu rekrutacji i kwalifikacja uczestników projektu:1. Zgłoszenie do udziału w Projekcie, o którym mowa w § 2 niniejszego regulaminu.2. Weryfikacja i podjęcie decyzji o zakwalifikowaniu Kandydata do udziału w Projekcie,

obejmująca:a) Weryfikację formalną - dokumentów, o których mowa w § 2 pkt. 1, w szczególności:

przynależność kandydata do grup docelowych miejsce zamieszkania kandydata na terytorium Powiatu Lęborskiego wiek Kandydata do udziału w Projekcie

b) Weryfikację merytoryczną – możliwości i zasadność objęcia kandydata do udziału w Projekcie, stosując następujące kryteria:

Kryteria kwalifikacji do udziału w Projekciedla poszczególnych grup docelowych:

PRZEBYWAJĄCY W PIECZY ZASTĘPCZEJ

USAMODZIELNIANI OPUSZCZAJĄCY PIECZĘ

ZASTĘPCZĄ

SPRAWUJĄCY PIECZĘ ZASTĘPCZĄ - OPIEKUNOWIE

ZASTĘPCZY, KANDYDACI ORAZ RODZICE NATURALNI

1. trudna sytuacja życiowa, rodzinna (0-3pkt.)

2. potrzeba dodatkowych oddziaływań psychologicznych, terapeutycznych ze względu na trudne doświadczenia w rodzinach biologicznych lub traumatyczne przeżycia (0-3pkt.)

3. potrzeba wsparcia (trudności) w bieżącym funkcjonowaniu społecznym i edukacyjnym (0-3pkt.)

4. orzeczenie o niepełnosprawności, wskazania w opinii PPP lub zalecenia specjalistów (0-3pkt.)

1. dotychczasowa realizacja indywidualnego programu usamodzielnienia (0-3pkt.)

2. trudna sytuacja rodzinna (0-3pkt.)

3. potrzeba dodatkowych oddziaływań psychologicznych, terapeutycznych ze względu na trudne doświadczenia w rodzinach biologicznych lub traumatyczne przeżycia (0-3pkt.),

4. potrzeba wsparcia w bieżącym funkcjonowaniu społecznym (0-3pkt.)

5. orzeczenie o niepełnosprawności, wskazania w opinii PPP lub

1. pełniona funkcja (max 3 pkt.): rodzina zastępcza zawodowa

(TAK-3pkt., NIE-0pkt.) rodzinny dom dziecka

(TAK-3pkt., NIE-0pkt.)2. staż w sprawowaniu pieczy

zastępczej (1-4pkt.): do 1 roku-1 pkt. od 1 roku do 3 lat-2pkt. od 3 do 5 lat-3pkt. powyżej 5 lat-4 pkt.3. liczba dzieci umieszczonych

w rodzinie/rodzinnym domu dziecka (0-4pkt.):

od 1 do 2 dzieci-1pkt. od 3 do 4 dzieci-2pkt. od 5 do 6 dzieci-3pkt. powyżej 7 dzieci-4pkt.4. problemy dzieci

umieszczonych

5. zgłoszone formy wsparcia – zadeklarowane przez kandydata lub jego przedstawiciela ustawowego (0-3pkt.)

zalecenia specjalistów (0-3pkt.)


w rodzinie/rodzinnym domu dziecka (0-3pkt.)

5. potrzeba dzieci w zakresie szczególnych oddziaływań wychowawczych (0-3pkt.)

6. wstępne zakwalifikowanie kandydata na rodzinę zastępczą (0-3pkt.)

7. wszczęte postępowanie sądowe dotyczące możliwości powrotu dziecka do rodziny biologicznej (w przypadku rodziców naturalnych) (0-3pkt.)

8. systematyczność kontaktów dziecka z rodzicem naturalnym (w przypadku rodziców naturalnych) (0-3pkt.)


c) Weryfikacji dokonuje minimum dwóch członków Zespołu Projektowego tj. powołany zarządzeniem Kierownika PCPR zespół osób do realizacji Projektu biorąc pod uwagę dokumentację osoby/rodziny, w porozumieniu odpowiednio z: koordynatorem rodzinnej pieczy zastępczej, pracownikiem socjalnym, pedagogiem, psychologiem PCPR w Lęborku. Opinię w zakresie kwalifikacji do udziału w Projekcie może także zgłosić kandydat na Uczestnika w Projekcie, jego przedstawiciel ustawowy, a także każda osoba wykonująca zadania na rzecz osób wskazanych jako grupy docelowe, w szczególności odpowiednio: opiekun usamodzielnienia, przedstawiciel instytucji pomocy społecznej, a także Placówki Opiekuńczo-Wychowawczej, placówek oświatowych funkcjonujących na terenie Powiatu Lęborskiego.

d) Weryfikacja kończy się oceną pozytywną lub negatywną, która podlega zatwierdzeniu przez Kierownika PCPR w Lęborku lub koordynatora działań PCPR w Projekcie (na formularzu – zgodnie z załącznikiem nr 1d niniejszego Regulaminu). W przypadku oceny negatywnej weryfikacji sporządza się uzasadnienie. Zatwierdzona ocena pozytywna oznacza, iż kandydat zostaje zakwalifikowany do udziału w Projekcie.

e) Do dnia 7 listopada 2018 roku sporządza się listę rankingową Uczestników Projektu lub w przypadku braku miejsc sporządza się listę osób rezerwową. Otrzymana przez kandydata na Uczestnika Projektu liczba punktów w wysokości co najmniej 90% wartości maksymalnej może skutkować zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie przed w/w terminem.

f) Weryfikacji dokonuje się na formularzu – zgodnie z załącznikiem nr 1d niniejszego Regulaminu.

3. Opiekunowie merytoryczni Uczestników Projektu nawiązują z nimi kontakt celem sporządzenia dokumentów dotyczących udziału w Projekcie, w szczególności wymaganych oświadczeń, umowy i opracowania Ścieżki Reintegracji.

§ 4Informacje dotyczące rekrutacji do projektu zamieszczone będą na stronie internetowej realizatora www.pcprlebork.pl, tablicy ogłoszeń, a także będą przekazywane rodzinom zastępczym i prowadzącym rodzinne domy dziecka przez pracowników bezpośrednio z nimi współpracujących.

§ 51. Zgłoszenia przygotowane przy użyciu niestandardowych formularzy nie będą

uwzględniane w dalszym procesie rekrutacji.2. Formularz zgłoszeniowy powinien być wypełniony w języku polskim, w sposób czytelny

(komputerowo lub pismem odręcznym, drukowanym). Odrzucane będą formularze niekompletne, nieczytelne lub zawierające niewypełnione rubryki.

3. Ustala się termin składania i dokumentów rekrutacyjnych, o którym mowa w § 2 niniejszego regulaminu do 15 dnia każdego miesiąca.


4. W przypadku wysyłania dokumentów pocztą o przyjęciu decyduje data faktycznego wpływu dokumentów do siedziby realizatora projektu, a nie data stempla pocztowego.

5. Koszt przygotowania i dostarczenia dokumentów zgłoszeniowych ponosi osoba starająca się o udział w projekcie i nie podlega on zwrotowi.

6. W przypadku rezygnacji uczestnika/czki z udziału w projekcie, wolne miejsce zajmie pierwsza w kolejności osoba z listy rezerwowej.

7. Dopuszczalne jest umieszczenie na kolejnych pozycjach listy rezerwowej osób, które zgłoszą chęć udziału w projekcie w trakcie jego trwania. Wówczas będą mogły one zostać zakwalifikowane do projektu w sytuacji rezygnacji uczestnika projektu lub zaistnienia innych przyczyn uniemożliwiających jego udział zgodnie z aktualną pozycją na liście.

§ 61. Personel projektu zaangażowany w proces rekrutacji przestrzegać będzie zasad

równości płci i niedyskryminowania Uczestników.2. Proces rekrutacji przebiegać będzie zgodnie z zasadą równości szans, w tym zwłaszcza

z zasadą równości płci. Każdy z potencjalnych uczestników będzie miał jednakowy dostęp do zaplanowanego w projekcie wsparcia, bez względu na swoją płeć, wykształcenie, wyznanie, ograniczenia wynikające z niepełnosprawności, itp.

ZAŁĄCZNIKI do Regulaminu rekrutacji:Załącznik nr 1a - Formularz zgłoszeniowyZałącznik nr 1b - Kwestionariusz rekrutacyjnyZałącznik nr 1c - Oświadczenie o zapoznaniu z Regulaminem uczestnictwa w ProjekcieZałącznik nr 1d - Formularz weryfikacja i podjęcie decyzji o zakwalifikowaniu Kandydata do udziału w Projekcie

Załącznik nr 1ado Regulaminu rekrutacji


Lębork, dnia …………………………

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE(dla każdej osoby składane oddzielnie)

Zgłoszenia do udziału w Projekcie (złożenia niniejszego formularza) może dokonać kandydat do udziału w Projekcie – potencjalny Uczestnik, jego przedstawiciel ustawowy, a także każda osoba wykonująca zadania na rzecz osób wskazanych jako grupy docelowe, w szczególności odpowiednio: opiekun usamodzielnienia, koordynator rodzinnej pieczy zastępczej, pracownik socjalny, pedagog i psycholog PCPR w Lęborku oraz przedstawiciel

instytucji pomocy społecznej, a także Placówki Opiekuńczo-Wychowawczej oraz placówek oświatowych funkcjonujących na terenie Powiatu Lęborskiego.

imię i nazwisko osoby zgłaszanej do uczestnictwa w działaniach projektu:

Dane kontaktowe (adres zamieszkania, telefon, e-mail):

Zgłaszany Uczestnik/czka projektu (właściwe zaznaczyć):

małoletni/a przebywający w pieczy zastępczej rodzinnej/instytucjonalnej* usamodzielniany/a opuszczający pieczę zastępczą osoba sprawująca pieczę zastępczą - opiekun zastępczy rodzic naturalny

deklaruję udział w: Konsultacje i poradnictwo psychologiczne

np. w zakresie: problemy opiekuńczo-wychowawcze depresja, nerwica, brak akceptacji ze strony rówieśników, nadmierna lękliwość, zachowania agresywne i impulsywne, nadpobudliwość psychoruchowa, objawy psychosomatyczne, uzależnienie od komputera, myśli bądź próby samobójcze, samookaleczenia, zaburzenia jedzenia, problemy okresu dojrzewania, doznawanie przemocy, zdarzenia traumatyczne, inne

Szkolenia/warsztaty/kursy rozwijające kompetencje opiekuńczo-wychowawcze - opiekunów zastępczychsfinansowanie ogólnodostępnych(np. dialog motywacyjny, zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia więzi, trening radzenia sobie z agresją dzieci i młodzieży)

Temat: ……………………………………….……………………………………Organizator: ……………………………………………………………………..

Szkolenie/warsztaty/kursy rozwijające kompetencje społeczne – opiekunów zastępczych sfinansowanie ogólnodostępnych(np. kurs pierwszej pomocy przedmedycznej, prawa jazdy, kurs komputerowy, językowy)

Wybrany: ……………………………………..…………….……………………

Konsultacje i poradnictwo pedagogiczne np. w zakresie: trudności adaptacyjne, trudności szkolne oraz wychowawcze, trudności w nawiązywaniu relacji z

rówieśnikami, zachowania agresywne i impulsywne, nadpobudliwość psychoruchowa, uzależnienie od komputera, problemy okresu dojrzewania, inne

Superwizja opiekunów zastępczych zajęcia indywidualne i grupowe z zewnętrznym specjalistą – co 2 miesiące

Grupa Wsparcia Pieczy Zastępczej – samych opiekunów zastępczych lub z dziećmi oraz ze specjalistami np. pielęgniarka, lekarz pediatra, psychiatra, ortopeda, dietetyk, prawnik, warsztaty manualne, decoupage, (spotkania 2 razy w kwartale)

Propozycje innych specjalistów: …………………………………………………………….………………………

Diagnoza i wytyczne do terapii, np.: psychofizyczna logopedyczna funkcjonalna zaburzenia rozwoju zaburzenia zachowania problemów wychowawczych inteligencji, poziomu poznawczego przemocy seksualnej uzależnienia od komputera, internetu inne

Warsztaty umiejętności rodzicielskich-rodzin zastępczych-opiekunów z dziećmi1-dniowy wyjazd (1 w 2019 roku i 1 w 2020 roku) dla 40 osób (warsztaty, zajęcia dla dzieci, zwiedzanie miejscowych atrakcji, obiad, transport)

Warsztaty umiejętności rodzicielskich-rodzin zastępczych zawodowych i rodzinnych domów dziecka - opiekunów z dziećmi-4dniowy wyjazd (1 w 2019 roku i 1 w 2020 roku) dla 50 osób (warsztaty, zajęcia dla dzieci, zwiedzanie miejscowych atrakcji)

Konsultacje i poradnictwo – lekarza psychiatry Punkt Wsparcia Dziecka i Rodziny oddzielny lokal dla m.in. spotkań dzieci z rodziną biologiczną, realizacji zajęć, poradnictwa, terapii itp.

Terapia indywidualna: rehabilitacja niemowląt psychoterapia pedagogiczna integracja sensoryczna terapia ręki korekcja wad postawy logopedyczna seksuologiczna neuroterapia trening słuchowy inna

Wyjazdy edukacyjno-integracyjne dla rodzin zastępczych-dzieci z opiekunami(po 2razy w 2019 i 2020 roku) dla 50 osóbnp. do ZOO, teatru, Loopy’s Word, stadion piłkarski, planetarium

Inne propozycje: ………………………………............................…………………………….

Spotkania integracyjne dla rodzin zastępczych- dzieci z opiekunami w plenerzenp. piknik w Łeba Park Dinozaurów

Inne proponowane miejsce: ………………………………..……………….……………………………….……

Terapia grupowa: ogólnorozwojowa logopedyczna pedagogiczna inna

Mieszkanie treningowe dla osób usamodzielnianych opuszczających pieczę zastępczą kontynuujących naukę

okres pobytu: ……………………………….……………………………….

Wsparcie edukacyjne - korepetycje:

j. polski j. angielskiklasa: …………

matematyka fizyka inne

szkoła: ….………………………

Szkolenie kandydatów na rodziców zastępczychwłaściwe podkreślić:

spokrewnionych/niezawodowych/zawodowych (w tym specjalistycznych, pogotowia opiekuńczego)/rodzinnego domu dziecka Kolonie/obozy – dofinansowanie indywidualnych

wyjazdów dla dzieci i młodzieży max. 90%, min. 10 dni – socjoterapeutyczne, edukacyjne np. j. obcego, taneczne, przygodowe, sportowe, fotograficzne, jazdy konnej

wybrana tematyka obozu/koloni:

……………………………………………………………………………………

Opieka nad dziećmi podczas zajęć (zalecana forma): zwrot kosztów zatrudnienia opiekunki/ka, zajęć

w przedszkolu, żłobku, świetlicy zorganizowanie i zapewnienie opieki

Transport osób na zajęcia (zalecany): wynajem przewozu zwrot kosztów dojazdów

INNE PROPOZYCJE UCZESTNICTWA, UWAGI:………….…………………………………………………………………..…………….………………………………………

………………………………………………………………………….…………………………………………………………KONTAKT W SPRAWIE: PCPR w Lęborku (Bogusława Lis-Zielińska, Joanna Dalkowska, Michalina Bizewska – tel. 59/8628106, e-mail: [email protected])………………………………………….. (miejscowość, data )czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu(przedstawiciela ustawowego w przypadku osób małoletnich) lub innej osoby dokonującej zgłoszenia:

……………………………………………………………………………………Załącznik nr 1b

do Regulaminu rekrutacjiProjekt pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie LęborskimOś priorytetowa 6. IntegracjaDziałanie 6.2. Usługi społecznePoddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznychRegionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegookres realizacji: 01.11.2018r.-31.12.2020r.nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY


(Składa kandydat do udziału w Projekcie – potencjalny Uczestnik lub w przypadku małoletniego jego przedstawiciel ustawowy)

Uzupełnia każdy kandydat na Uczestnika lub jego przedstawiciel ustawowy:Imię i nazwisko osoby zgłaszanej do uczestnictwa w działaniach projektu – potencjalnego Uczestnika:

PESEL Uczestnika:Data urodzenia Uczestnika:

Adres zamieszkania Uczestnika:

W przypadku małoletnich – dane przedstawiciela ustawowego:Imię i nazwisko:

Adres zamieszkania:

Seria i nr dowodu osobistego, organ wydający dowód osobisty:

PESEL:

Rodzaj przedstawicielstwa prawnego (właściwe zaznaczyć:

rodzice – zgodnie z art. 98 Kodeksem rodzinnym i opiekuńczym (KRO) są oni przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską,

opiekun – zgodnie z art. 98 w zw. z art. 155 § 2 i 175 KRO jest on, na podstawie orzeczenia sądu opiekuńczego, przedstawicielem ustawowym małoletniego, gdy zachodzą ku temu prawne powody, a także osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie,

kuratora – zgodnie z art. 99 i 98 w zw. z art. 155 § 2 i 178 KRO jest przedstawicielem ustawowym dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską, którego nie może reprezentować żadne z rodziców; ustanawia się go także w innych przypadkach przewidzianych przez przepisy prawa

Dane kontaktowe (adres zamieszkania, telefon, e-mail):

Zgłaszany Uczestnik/czka projektu (właściwe zaznaczyć):

małoletni/a przebywający w pieczy zastępczej rodzinnej/instytucjonalnej*: rodzinie zastępczej spokrewnionej rodzinie zastępczej niezawodowej rodzinnie zastępczej zawodowej rodzinnym domu dziecka Placówce Opiekuńczo-Wychowawczej

opiekun zastępczy – osoba sprawująca pieczę zastępczą: rodziny spokrewnionej rodziny niezawodowej rodziny zawodowej rodzinnego domu dziecka

usamodzielniany/a opuszczający pieczę zastępczą rodzinę zastępczą spokrewnioną rodzinę zastępczą niezawodową rodzinę zastępczą zawodową rodzinny dom dziecka Placówkę Opiekuńczo-Wychowawczą

rodzic naturalny małoletniego przebywającego w rodzinnej pieczy zastępczej małoletniego przebywającego w instytucjonalnej pieczy zastępczej

Do kwestionariusza załączam:

I. CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: MAŁOLETNICH PRZEBYWAJĄCYCH W PIECZY ZASTĘPCZEJ

RODZINNEJLUB INSTYTUCJONALNEJ* II. CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: USAMODZIELNIANYCH OPUSZCZAJCYCH PIECZĘ

ZASTĘPCZĄ RODZINNĄ LUB INSTYTUCJONALNĄ III. CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: OSÓB SPRAWUJĄCYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄ -

OPIEKUNÓW ZASTĘPCZYCH ORAZ RODZICÓW NATURALNYCH

………………………………………….. (miejscowość, data )czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu:(przedstawiciela ustawowego w przypadku osób małoletnich):

……………………………………………………………………………………

I. CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: MAŁOLETNICH PRZEBYWAJĄCYCH W PIECZY ZASTĘPCZEJRODZINNEJLUB INSTYTUCJONALNEJ*:– uzupełnia każdy kandydat na Uczestnika lub jego przedstawiciel ustawowy:

1. trudna sytuacja społeczna: życiowa, rodzinna

sieroctwo częściowe lub zupełne jeden lub obydwoje rodziców pozbawieni władzy rodzicielskiej jeden lub oboje rodziców ograniczeni we władzy rodzicielskiej brak lub sporadyczny kontakt z rodziną pochodzenia problemy w kontaktach z rodziną pochodzenia niedostatki finansowo-materialne problemy mieszkaniowe trudności w funkcjonowaniu rodziny zastępczej (np. z powodów zdrowotnych,

osobistych, nieadekwatnego wsparcia, itp.) inne, jakie:

…………………………………………………………………………………………………………………

2. potrzeba dodatkowych oddziaływań psychologicznych, terapeutycznych ze względu na trudne doświadczenia w rodzinach biologicznych lub traumatyczne przeżycia

problemy opiekuńczo – wychowawcze zaburzenia rozwojowe zaburzenia psychiczne, psychologiczne zaburzenia adaptacyjne agresja, zachowania impulsywne nadpobudliwość psychoruchowa uzależnienia od środków psychoaktywnych, alkoholu, komputera, internetu problemy w kontaktach z rówieśnikami samookaleczenia, myśli bądź próby samobójcze doznawanie przemocy, zdarzenia traumatyczne, problemy okresu dojrzewania trudności związane z higieną osobistą zaniedbywanie obowiązków domowych inne, jakie:

………………………………………………………………………………………………………………….

3. potrzeba wsparcia (trudności) w bieżącym funkcjonowaniu społecznym i edukacyjnym

problemy edukacyjne, szkolne problemy wychowawcze zaburzenia rozwoju Inne, jakie:

………………………………………………………………………………………………………………….

4. orzeczenie o niepełnosprawności, wskazania w opinii PPP lub zalecenia specjalistów

orzeczenie o niepełnosprawności: TAK NIE - stopień …………………………………… - wskazanie punktu 7: TAK NIE - wskazanie punktu 8: TAK NIE wskazania w opinii PPP: TAK NIE zalecenia specjalistów: TAK NIE

- jakiego np. opinia psychologa, pedagoga, lekarza, asystenta rodziny itp.:

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

(kserokopia w załączeniu lub informacja, iż znajduje się w dokumentacji osoby/rodziny ………………………………………………………………..

…)

………………………………………….. (miejscowość, data )czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu:(przedstawiciela ustawowego w przypadku osób małoletnich):

……………………………………………………………………………………

II. CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: USAMODZIELNIANYCH OPUSZCZAJCYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄRODZINNEJ LUB INSTYTUCJONALNEJ*:

– uzupełnia każdy kandydat na Uczestnika1. dotychczasowa

realizacja indywidualnego programu

kontynuacja nauki: w systemie dziennym w systemie zaocznym w ramach specjalnych potrzeb i warunków edukacyjnych (indywidualne

nauczanie, nauczyciel wspomagany, ośrodek szkolno-wychowawczy, itp.)

usamodzielnienia w innej formie, jakiej: …………………………………………………………………………………………………..

obecny poziom edukacji:właściwe podkreślić: podstawowy / gimnazjalny /ponadgimnazjalny, w tym: system kursowy / OHP / szkoła zawodowa /liceum / technikum

policealny / wyższy, w tym: licencjat / magisterskie / inżynieryjne/ inne, jakie ………………………………………………… osoba pracująca (umowa, zlecenia, dorywczo) osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy złożony wniosek o przydział lokalu socjalnego, komunalnego Opinia osoby usamodzielnianej w zakresie (proszę zaznaczyć jedną odpowiedź):

rzetelnie współpracuję z opiekunem usamodzielnienia ZDECYDOWAIE TAK RACZEJ TAK RACZEJ NIE ZDECYDOWANIE NIE TRUDNO POWIEDZIEĆ

rzetelnie współpracuję z pracownikiem PCPR w zakresie usamodzielnienia: ZDECYDOWAIE TAK RACZEJ TAK RACZEJ NIE ZDECYDOWANIE NIE TRUDNO POWIDZIEĆ Inne informacje: ………………………………………………………………………………………………………………..

2. trudna sytuacja społeczna: życiowa, rodzinna

sieroctwo częściowe lub zupełne brak lub sporadyczny kontakt z rodziną pochodzenia problemy w kontaktach z rodziną pochodzenia niedostatki finansowo-materialne problemy mieszkaniowe brak możliwości zabezpieczenia miejsca zamieszkania we własnym zakresie brak możliwości zamieszkiwania w miejscu zamieszkania rodziny biologicznej lub

zastępczej osoba samotnie wychowująca dziecko osoba prowadząca wspólne gospodarstwo domowe z inną osobą w trudnej

sytuacji inne, jakie:

…………………………………………………………………………………………………………………

3. potrzeba dodatkowych oddziaływań psychologicznych, terapeutycznych ze względu na trudne doświadczenia w rodzinach biologicznych lub traumatyczne przeżycia

zaburzenia rozwojowe zaburzenia psychiczne, psychologiczne (zaburzenia zachowania i emocji) zaburzenia adaptacyjne agresja, zachowania impulsywne uzależnienia od środków psychoaktywnych, alkoholu, komputera, internetu problemy w kontaktach z rówieśnikami samookaleczenia lub myśli bądź próby samobójcze doznawanie przemocy, zdarzenia traumatyczne, inne, jakie:

………………………………………………………………………………………………………………….

4. potrzeba wsparcia (trudności) w bieżącym funkcjonowaniu społecznym i edukacyjnym

problemy edukacyjne, szkolne problemy wychowawcze zaburzenia rozwoju Inne, jakie:

………………………………………………………………………………………………………………….

5. orzeczenie o niepełnosprawności, wskazania w opinii PPP lub zalecenia specjalistów

orzeczenie o niepełnosprawności: TAK NIE - stopień …………………………………… zalecenia specjalistów: TAK NIE

- jakiego np. opinia psychologa, pedagoga, lekarza, asystenta rodziny itp.:

…………………………………………………………………….

(kserokopia w załączeniu lub informacja, iż znajduje się w dokumentacji osoby/rodziny ………………………………………………………………..

…)

………………………………………….. (miejscowość, data )czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu:

……………………………………………………………………………………

III. CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: OSÓB SPRAWUJĄCYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄ - OPIEKUNÓW ZASTĘPCZYCH ORAZ RODZICÓW NATURALNYCH– uzupełnia każdy kandydat na Uczestnika

1. pełniona funkcja: rodzina zastępcza zawodowa TAK NIE rodzina zastępcza spokrewniona TAK NIE rodzinny dom dziecka TAK NIE rodzina zastępcza niezawodowa TAK NIE

2. staż w sprawowaniu pieczy zastępczej

do 1 roku od 1 roku do 3 lat

od 3 do 5 lat powyżej 5 lat

3. liczba dzieci umieszczonych w rodzinie/rodzinnym domu dziecka

obecnie bez dzieci od 1 do 2 dzieci od 3 do 4 dzieci

od 5 do 6 dzieci powyżej 7 dzieci

4. problemy dzieci umieszczonych w rodzinie/rodzinnym domu dziecka

problemy opiekuńczo – wychowawcze zaburzenia rozwojowe zaburzenia psychiczne, psychologiczne (zaburzenia zachowania i emocji) zaburzenia adaptacyjne agresja, zachowania impulsywne uzależnienia od środków psychoaktywnych, alkoholu, komputera, internetu problemy w kontaktach z rówieśnikami samookaleczenia lub myśli bądź próby samobójcze doznawanie przemocy, zdarzenia traumatyczne, problemy okresu dojrzewania trudności związane z higieną osobistą zaniedbywanie obowiązków domowych problemy edukacyjne, szkolne Inne, jakie:

………………………………………………………………………………………………………………….

5. potrzeba dzieci w zakresie szczególnych oddziaływań wychowawczych

Proszę ocenić konieczność objęcia dziecka wsparciem wybranym w formularzu zgłoszeniowym wybierając lub wpisując swoją opinię:

brak potrzeby raczej potrzebna potrzebna bardzo potrzebna największa, pilna i konieczna potrzeba wsparcia trudno powiedziećInne, jakie: ………………………………………………………………………………………………………………….

6. wstępne zakwalifikowanie kandydata na rodzinę zastępczą

TAK NIE w trakcie weryfikacji

7. wszczęte postępowanie sądowe dotyczące możliwości powrotu dziecka do rodziny biologicznej (w przypadku rodziców naturalnych)

złożony wniosek do Sądu nie złożono wniosku do Sądu trudno powiedzieć

8. systematyczność kontaktów dziecka z rodzicem naturalnym (w przypadku rodziców naturalnych)

Spotkania rodzica naturalnego z dzieckiem w pieczy zastępczej - średnio w ostatnim roku:

zupełny brak kontaktów kontakt telefoniczny kontakt e-mail, media społecznościowe spotkanie jeden raz w ciągu ostatniego roku spotkania kilka razy (od 2 do 12 razy) w ciągu ostatniego roku spotkania jeden, dwa lub trzy razy w miesiącu spotkania raczej co tydzień spotkania kilka razy w tygodniu

urlopowania dziecka np. na weekend, święta, wakacje spotkania codziennie i wspólne zamieszkiwanie

Miejsce spotkań: spotkania w miejscu zamieszkania rodzica naturalnego spotkania w miejscu zamieszkania rodziny zastępczej spotkania w siedzibie PCPR w Lęborku lub miejscu przez niego proponowanym spotkania w innym miejscu (placu zabaw, parku, itp.)

………………………………………….. (miejscowość, data )czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu:

……………………………………………………………………………………

Załącznik nr 1cdo Regulaminu rekrutacji


OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Ja, niżej podpisany/a ................................................................. (imię i nazwisko), zam: …………………………………, legitymujący/a się dowodem osobistym seria ……. nr ………….….... wydanym przez ………….………………………..……. oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie (Zarządzenie nr 12/2018 Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku z dnia 24.09.2018 roku) pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w Regionalnym Programie Operacyjnym Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa 6. Integracja Działanie 6.2. Usługi społeczne Poddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznych.

………………………………………….. (miejscowość, data )czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu(przedstawiciela ustawowego w przypadku osób małoletnich)

……………………………………………………………………………………

Załącznik nr 1ddo Regulaminu rekrutacji


FORMULARZ WERYFIKACJI I PODJĘCIA DECYZJI O ZAKWALIFIKOWANIU KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Imię i nazwisko Kandydata do uczestnictwa w Projekcie:

PESEL:

INFORMACJA WS. WERYFIKACJI Imię i nazwisko Przypisany nr

Weryfikacji dokonuje minimum dwóch członków Zespołu Projektowego

Imię i nazwisko osób dokonujących

weryfikacji:

123

Weryfikacji dokonuje się w porozumieniu odpowiednio z: koordynatorem rodzinnej pieczy zastępczej, pracownikiem socjalnym, pedagogiem, psychologiem,

Imię i nazwisko osób

w porozumieniu, z którymi dokonano

weryfikacji:

4567

Opinię w zakresie kwalifikacji do udziału w Projekcie może także zgłosić kandydat na Uczestnika w Projekcie, jego przedstawiciel ustawowy, a także każda osoba wykonująca zadania na rzecz osób wskazanych jako grupy docelowe, w szczególności odpowiednio: opiekun usamodzielnienia, przedstawiciel instytucji pomocy społecznej, w tym Placówki Opiekuńczo-Wychowawczej, placówek oświatowych funkcjonujących na terenie Powiatu Lęborskiego

Imię i nazwisko osób opiniujących kwalifikację osoby

do udziału w Projekcie:

8

9

10

WERYFIKACJA FORMALNAKategoria: Wynik weryfikacji:Formularz zgłoszeniowy TAK NIE WYMAGA

UZUPEŁNIENIAKwestionariusz rekrutacyjny TAK NIE WYMAGA

UZUPEŁNIENIAOświadczenie o zapoznaniu z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie

TAK NIE WYMAGA UZUPEŁNIENIA

Spełnienie kwalifikowalności udziału w Projekcie np.: przynależność kandydata do grup docelowych miejsce zamieszkania kandydata na terytorium Powiatu

Lęborskiego wieku Kandydata do udziału w Projekcie

TAK NIE WYMAGA WERYFIKACJI

WERYFIKACJA MERYTORYCZNA – MOŻLIWOŚCI I ZASADNOŚCI OBJĘCIA KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE, STOSUJĄC NASTĘPUJĄCE KRYTERIA:

CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: MAŁOLETNICH PRZEBYWAJĄCYCH W PIECZY ZASTĘPCZEJRODZINNEJ LUB INSTYTUCJONALNEJ*:

Kategoria

Ilość przyznanych punktów w danej kategorii Przez poszczególne osoby (wg przypisanego numeru) i ich

średnia1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. trudna sytuacja społeczna: życiowa, rodzinna (0-3pkt.)





Suma punktów:Suma punktów podzielić przez Ilość osób dokonujących weryfikacji i opiniujących:Średnia ilość punktów:Wynik weryfikacji:(właściwe zaznaczyć) POZYTYWNY NEGATYWNY

W przypadku weryfikacji negatywnej – UZASADNIENIE:WERYFIKACJA SPORZĄDZONA PRZEZ:Miejscowość, data: …………………………………………………………Podpisy osób sporządzających:

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

ZATWIERDZENIE WERYFIKACJI PRZEZ KIEROWNIKA PCPR w LĘBORKU lub KOORDYNATORA DZIAŁAŃ PCPR w PROJEKCIE:

ZATWIERDZAM/NIE ZATWIERDZAM* MOŻLIWOŚĆ UDZIAŁU W/W OSOBY W PROJEKCIE:

Miejscowość, data: …………………………………………………………Podpis i pieczątka:

Kierownik PCPR w Lęborku lub Koordynator działań PCPR w Projekcie: ……………………………………………………

INFORMACJA o wyniku postępowania weryfikacyjnego i kwalifikacji: Wpisanie osoby na listę Uczestników Projektu Wpisanie osoby na listę osób rezerwowych




CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: USAMODZIELNIANYCH OPUSZCZAJCYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄRODZINNEJ LUB INSTYTUCJONALNEJ*:

KategoriaIlość przyznanych punktów w danej kategorii

Przez poszczególne osoby (wg przypisanego numeru) i ich średnia1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. dotychczasowa realizacja indywidualnego programu usamodzielnienia (0-3pkt.)

2. trudna sytuacja społeczna: życiowa, rodzinna(0-3pkt.)







…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

ZATWIERDZENIE WERYFIKACJI PRZEZ KIEROWNIKA PCPR w LĘBORKU lub KOORDYNATORA DZIAŁAŃ PCPR w PROJEKCIE:

ZATWIERDZAM/NIE ZATWIERDZAM* MOŻLIWOŚĆ UDZIAŁU W/W OSOBY W PROJEKCIE:



INFORMACJA o wyniku postępowania weryfikacyjnego i kwalifikacji: Wpisanie osoby na listę Uczestników Projektu Wpisanie osoby na listę osób rezerwowych




CZĘŚĆ DOTYCZĄCA: OSÓB SPRAWUJĄCYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄ - OPIEKUNÓW ZASTĘPCZYCH ORAZ RODZICÓW NATURALNYCH

Kategoria

Ilość przyznanych punktów w danej kategorii Przez poszczególne osoby (wg przypisanego numeru) i ich

średnia1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. pełniona funkcja (max 3 pkt): rodzina zastępcza zawodowa

(TAK-3pkt., NIE-0pkt.) rodzinny dom dziecka

(TAK-3pkt., NIE-0pkt.)2. staż w sprawowaniu pieczy zastępczej (1-

4pkt.): do 1 roku-1 pkt. od 1 roku do 3 lat-2pkt. od 3 do 5 lat-3pkt. powyżej 5 lat-4 pkt.

3. liczba dzieci umieszczonych w rodzinie/rodzinnym domu dziecka (0-4pkt.)

od 1 do 2 dzieci-1pkt. od 3 do 4 dzieci-2pkt. od 5 do 6 dzieci-3pkt. powyżej 7 dzieci-4pkt.

4. problemy dzieci umieszczonych w rodzinie/rodzinnym domu dziecka (0-3pkt.)

5. potrzeba dzieci w zakresie szczególnych oddziaływań wychowawczych (0-3pkt.)

6. wstępne zakwalifikowanie kandydata na rodzinę zastępczą (0-3pkt.)

7. wszczęte postępowanie sądowe dotyczące możliwości powrotu dziecka do rodziny

biologicznej (w przypadku rodziców naturalnych)(0-3pkt.)

8. systematyczność kontaktów dziecka z rodzicem naturalnym (w przypadku rodziców naturalnych) (0-3pkt.)




…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

ZATWIERDZENIE WERYFIKACJI PRZEZ KIEROWNIKA PCPR w LĘBORKU lub KOORDYNATORA DZIAŁAŃ PCPR w PROJEKCIE:ZATWIERDZAM/NIE ZATWIERDZAM* MOŻLIWOŚĆ UDZIAŁU W/W OSOBY W PROJEKCIE:


Kierownik PCPR w Lęborku lub Koordynator działań PCPR w Projekcie: ……………………………………………………INFORMACJA o wyniku postępowania weryfikacyjnego i kwalifikacji:

Wpisanie osoby na listę Uczestników Projektu Wpisanie osoby na listę osób rezerwowych



Załącznik nr 2ado Regulaminu

uczestnictwa w Projekcie


DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Ja, niżej podpisana/y (przedstawiciel ustawowy)

………………………………………………………………….……...........................................................................

z własnej woli deklaruję udział

imię i nazwisko Uczestnika Projektu: …………………………………………………………………….

w projekcie pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w Regionalnym Programie Operacyjnym Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa 6. Integracja Działanie 6.2. Usługi społeczne Poddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznych.

Oświadczam, że: 1. Zostałem(am) poinformowany(a) o współfinansowaniu Projektu ze środków

Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

2. Będę/małoletni przebywający pod moją pieczą będzie dobrowolnie i systematycznie uczestniczył(a) w działaniach realizowanych w ramach Projektu.

3. Nie korzystam i nie będę korzystał(a) z tego samego typu wsparcia w innych działaniach i Priorytetach RPO WP w okresie mojego udziału w Projekcie

4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych przeprowadzanych w trakcie realizacji Projektu i po jego zakończeniu.

5. Zobowiązuję się do: a) informowania opiekuna merytorycznego Projektu o wszelkich zmianach

dotyczących moich danych osobowych, b) podpisywania list obecności, c) wypełniania testów, ankiet i udzielania informacji, w jaki sposób formy wsparcia

w Projekcie przyczyniły się do realizacji celów Projektu, w szczególności: poprawy jakości i zakresu wsparcia osób objętych systemem pieczy

zastępczej, dążenie do odejścia od opieki instytucjonalnej przez rozwój rodzinnej pieczy

zastępczej i utworzenia dwóch placówek opiekuńczo-wychowawczych 14-osobowych,

poszerzenie wsparcia realizacji procesu usamodzielniania osób opuszczających pieczę zastępczą m.in. przez funkcjonowanie Biura Mentoringu i realizacja zadań aktywizacji społeczno – zawodowej, w tym utworzenie mieszkania chronionego treningowego.

6. Zapoznałam/em się z Regulaminu uczestnictwa w Projekcie (Zarządzenie nr 12/2018 Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku z dnia 24.09.2018 roku).

7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r., poz. 922, z późn.zm.)

8. Uprzedzona/y, o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, iż dane zawarte w oświadczeniu zgodne są ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

9. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniających do udziału w projekcie, jestem osobą (proszę zaznaczyć właściwe TAK lub NIE ):przebywającą w pieczy zastępczej TAK NIEusamodzielnianą opuszczającą pieczę zastępczą TAK NIEsprawującą pieczę zastępczą TAK NIErodziną spokrewnioną TAK NIErodziną niezawodową TAK NIErodziną zawodową TAK NIEprowadzącym rodzinny dom dziecka TAK NIErodzicem naturalnym dziecka przebywającego w pieczy zastępczej

TAK NIE

kandydatem na rodzinę zastępczą TAK NIEosobą uczącą się TAK NIEbezrobotną TAK NIEnieaktywną zawodowo TAK NIE

zatrudnioną/y TAK NIEzagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym TAK NIEw wieku 0-15 lat TAK NIEw wieku 16-18 lat TAK NIEw wieku 18-25 lat TAK NIEw wieku 26 i więcej lat TAK NIEkorzystam ze świadczeń pomocy społecznej1 TAK NIEprzewlekle chorą TAK NIEz niepełnosprawnością TAK NIEz otoczenia osób wyżej wymienionych TAK NIE

………………………………………….. (miejscowość, data )

czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu(przedstawiciela ustawowego w przypadku osób małoletnich):

……………………………………………………………………………………

Podpis pracownika PCPR przyjmującego deklarację ……………………………………………………

Załącznik nr 2bdo Regulaminu


Na podstawie Załącznika nr 8 do umowy nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01 z dnia 30.04.2018r. - Wzór oświadczenia uczestnika Projektu w odniesieniu do zbioru: „Zarządzanie Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020”

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (przedstawiciela ustawowego małoletniego Uczestnika Projektu)

W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbioru: „Zarządzanie Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020”:1. Administratorem moich danych osobowych będzie Zarząd Województwa Pomorskiego

pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej (IZ) dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Okopowej 21/27 w Gdańsku (80-810).

1 Przez osoby korzystające ze świadczeń pomocy społecznej rozumie się osoby otrzymujące zarówno świadczenia pieniężne i/lub niepieniężne z OPS (np. praca socjalna), a także osoby korzystające ze świadczeń (usług) PCPR, finansowanych na podstawie przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Okres korzystania ze świadczeń nie jest określony - decyzję w zakresie wyboru osób do projektu podejmuje Kierownik PCPR (może to być zatem trwałe korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej jak również korzystanie na okoliczność projektu).

2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych to e-mail: [email protected] lub tel. 58 32 68 518.

3. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO z dnia 27 kwietnia 2016 r. – moje dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) i będą przetwarzane na podstawie: a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17

grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);

b) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu „Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia” oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);

c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);

d) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);

e) Umowy Partnerstwa - dokumentu, zatwierdzonego przez Komisję Europejską w dniu 23 maja 2014 r., wyznaczającego kierunki interwencji funduszy europejskich w Polsce w latach 2014-2020 w ramach trzech polityk unijnych: Polityki Spójności, Wspólnej Polityki Rolnej i Wspólnej Polityki Rybołówstwa;

f) Kontraktu Terytorialnego dla Województwa Pomorskiego – umowy zawartej pomiędzy Rządem Polskim a Samorządem Województwa Pomorskiego w dniu 19 grudnia 2014 r., będącej wynikiem dwustronnych negocjacji. Stanowi zobowiązanie strony rządowej i samorządowej do realizacji celów i przedsięwzięć priorytetowych, które mają istotne znaczenie zarówno dla rozwoju kraju, jaki i województwa, w perspektywie 2020 r., oraz określa sposób ich finansowania, koordynacji i realizacji.

4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno–promocyjnych w ramach RPO WP 2014-2020, współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP 2014-2020, współfinansowanego z EFS. Następnie moje dane będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów.

5. Moje dane osobowe będą przetwarzane przez Instytucję Zarządzającą – Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/21, 80-810 Gdańsk oraz zostały powierzone do przetwarzania beneficjentowi realizującemu Projekt - Powiat Lęborski/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku, ul. Czołgistów 5, 84-300 Lębork oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu.

6. Odbiorcą moich danych osobowych będą:a. instytucje pośredniczące;b. podmioty świadczące usługi na rzecz Zarządu Województwa Pomorskiego w związku realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, w szczególności podmioty realizujące badania ewaluacyjne.c. podmioty świadczące usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych (np. dostawcom usług informatycznych).

Takie podmioty będą przetwarzać dane na podstawie umowy z Instytucją Zarządzającą i tylko zgodnie z jej poleceniami.

7. Moje dane będą przechowywane na czas realizacji Projektu, zgodnie z zachowaniem zasad trwałości, aż do czasu wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów projektowych.

8. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji2.

9. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy3.

10. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

11. Mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznam,iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO.

12. Podanie moich danych osobowych jest niezbędne do realizacji ustawowych obowiązków IZ RPO WP związanych z procesem aplikowania o środki unijne i budżetu państwa oraz realizacji projektów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020. Jestem zobowiązany/a do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości uczestnictwa w powyższym procesie.

13. Moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (nie ma profilowania).


……………………………………………………………………………………

Załącznik nr 2cdo Regulaminu


Na podstawie Załącznika nr 9 do umowy nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01 z dnia 30.04.2018r. - Wzór oświadczenia uczestnika Projektu w odniesieniu do zbioru: „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (przedstawiciela ustawowego małoletniego Uczestnika Projektu)

2 Wykreślić, jeśli nie dotyczy.3 j.w.

W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”:1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy ds. rozwoju

regionalnego pełniący funkcję Instytucji Powierzającej, mający siedzibę przy ul. Wspólna 2/4 w Warszawie (00-926).

2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych to e-mail: [email protected]. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO z dnia 27 kwietnia 2016 r. –

moje dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) i będą przetwarzane na podstawie: a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17

grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);

b) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);

c) Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do Rozporządzenia Parlamentu europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentem, beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;

d) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);

e) Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 – 2020 Nr RPPM/12/2015.

4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim, w szczególności zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP 2014-2020, współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach RPO WP 2014-2020, współfinansowanego z EFS. Następnie moje dane będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów.

5. Moje dane osobowe będą powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej - Zarząd Województwa Pomorskiego, ul. Okopowa 21/21, 80-810 Gdańsk, beneficjentowi realizującemu Projekt - Powiat Lęborski/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku, ul. Czołgistów 5, 84-300 Lębork oraz podmiotom, które świadczą usługi na jego rzecz, w związku z realizacją Projektu.

6. Odbiorcą moich danych osobowych będą:a. instytucje pośredniczące;b. podmioty świadczące usługi na rzecz Zarządu Województwa Pomorskiego w związku realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, w szczególności podmioty realizujące badania ewaluacyjne.c. podmioty świadczące usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych (np. dostawcom usług informatycznych).Takie podmioty będą przetwarzać dane na podstawie umowy z Instytucją Zarządzającą i tylko zgodnie z jej poleceniami.

7. Moje dane będą przechowywane na czas realizacji Projektu, zgodnie z zachowaniem zasady trwałości, aż do czasu wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów projektowych.

8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

9. Mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO.

10. Podanie moich danych osobowych jest niezbędne do realizacji ustawowych obowiązków IZ RPO WP związanych z procesem aplikowania o środki unijne i budżetu państwa oraz realizacji projektów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020. Jestem zobowiązany/a do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości uczestnictwa w powyższym procesie.

11. Moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (nie ma profilowania).


……………………………………………………………………………………

Załącznik nr 2ddo Regulaminu


Na podstawie Załącznika nr 7 do umowy nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01 z dnia 30.04.2018r. - Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania w zbiorach: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na

lata 2014-2020; Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 – dane uczestników indywidualnych; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych)

FORMULARZ - ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA

(dane Uczestnika – podpisuje, w przypadku osób małoletnich – przedstawiciel ustawowy)

Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 – dane uczestników indywidualnych

Dane uczestników indywidualnych Lp.

Nazwa

1. Kraj2. Rodzaj uczestnika3. Nazwa instytucji4. Imię5. Nazwisko6. PESEL7. Seria i numer dowodu osobistego8. Płeć9. Wiek w chwili przystępowania do projektu

10. Wykształceniex niższe niż podstawowe

podstawowegimnazjalne

ponadgimnazjalnepolicealnewyższe

11. Województwo12. Powiat13. Gmina14. Miejscowość15. Ulica16. Nr budynku17. Nr lokalu18. Kod pocztowy19. Obszar według stopnia urbanizacji (DEGURBA)20. Telefon kontaktowy21. Adres e-mail22. Data rozpoczęcia23. Data zakończenia udziału w projekcie24. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektux Osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP TAK/NIEx W tym długotrwale bezrobotna TAK/NIE

25. Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia

26. Wykonywany zawód27. Miejsce pracy28. Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie

29. Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na Rzecz Zatrudnienia Młodych)

30. Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa

31. Rodzaj przyznanego wsparcia32. Data rozpoczęcia33. Data zakończenia udziału we wsparciu34. Data założenia działalności gospodarczej35. Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej36. PKD założonej działalności gospodarczej37. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań38. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących x w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu

39. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

40. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)*41. Przynależność do grupy docelowej zgodnie RPO WP 2014-2020 /zatwierdzonym do

realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu42. Nazwa banku i numer konta bankowego43. Data urodzenia44. Imiona rodziców/opiekunów45. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej*46. Migrant*47. Osoba obcego pochodzenia*48. Osoba z niepełnosprawnościami**dane wrażliwe, istnieje możliwość odmowy podania wskazanych danych

………………………………………….. (miejscowość, data )czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu(przedstawiciela ustawowego w przypadku osób małoletnich) lub innej osoby dokonującej zgłoszenia:

……………………………………………………………………………………

Podpis pracownika PCPR przyjmującego i potwierdzającego: ……………………………………………………

Załącznik nr 2ddo Regulaminu

uczestnictwa w ProjekcieNa podstawie Załącznika nr 7 do umowy nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01 z dnia 30.04.2018r. - Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania w zbiorach: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na

lata 2014-2020; Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 – dane uczestników indywidualnych; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych)

FORMULARZ - ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA

(dane Uczestnika – podpisuje, w przypadku osób małoletnich – przedstawiciel ustawowy)Stan na 01.01.2019Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 – dane uczestników indywidualnychDane uczestników indywidualnych Lp.

Nazwa

1. Kraj2. Rodzaj uczestnika3. Nazwa instytucji4. Imię5. Nazwisko6. PESEL8. Płeć9. Wiek w chwili przystępowania do projektu

10. Wykształceniex niższe niż podstawowe

podstawowegimnazjalne

ponadgimnazjalnepolicealnewyższe

11. Województwo12. Powiat13. Gmina14. Miejscowość15. Ulica16. Nr budynku17. Nr lokalu18. Kod pocztowy19. Obszar według stopnia urbanizacji (DEGURBA)20. Telefon kontaktowy21. Adres e-mail22. Data rozpoczęcia udziału w projekcie23. Data zakończenia udziału w projekcie24. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektux Osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP TAK/NIEx W tym długotrwale bezrobotna TAK/NIEx Osoba bierna zawodowo TAK/NIEx W tym osoba ucząca się TAK/NIE

25. Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia

26. Wykonywany zawód 27. Miejsce pracy28. Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie29. Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na Rzecz

Zatrudnienia Młodych)30. Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką

uczestnictwaTAK/NIE

31. Rodzaj przyznanego wsparcia 34. Data założenia działalności gospodarczej TAK/NIE35. Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej -36. PKD założonej działalności gospodarczej -35. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego

pochodzenia* TAK/NIE37. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań* TAK/NIE48. Osoba z niepełnosprawnościami*40. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

TAK/NIE41. Przynależność do grupy docelowej zgodnie RPO WP 2014-2020 /zatwierdzonym do

realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu44. Przedstawiciel ustawowy (jeżeli dotyczy) – imię i nazwisko:

*dane wrażliwe, istnieje możliwość odmowy podania wskazanych danych


……………………………………………………………………………………

Podpis pracownika PCPR przyjmującego i potwierdzającego: ……………………………………………………

Załącznik nr 2edo Regulaminu


Projekt pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim

Oś priorytetowa 6. IntegracjaDziałanie 6.2. Usługi społecznePoddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznychRegionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegookres realizacji: 01.11.2018r.-31.12.2020r.nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01

Oświadczenia o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunkudo celów promocji i monitoringu projektu

W związku z przystąpieniem:

imię i nazwisko Uczestnika Projektu: …………………………………………………………………….

do Projekt pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa 6. Integracja Działanie 6.2. Usługi społeczne Poddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznych wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku. Oświadczam, i przyjmuję do wiadomości, że wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w celu rekrutacji, realizacji, monitoringu, ewaluacji oraz promocji Projektu oraz na nieodpłatne wykorzystanie tego wizerunku w całości lub fragmentów na stronach internetowych Realizatora i Lidera Projektu (PCPR w Lęborku i Powiatu Lęborskiego) zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2016 poz. 666, z późn. zm.).


……………………………………………………………………………………

Załącznik nr 3do Regulaminu


PROJEKTUMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR …….

(PCPR.RPO WP.ZPZ.PPD/IPU/OZ/RN….2018)

zawarta w Lęborku w dniu …............................... pomiędzy:Powiatem Lęborskim/Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku zwaną dalej „Beneficjentem”, reprezentowaną przez:Zdzisława Kordę – Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborkua ………………………………………………………………..zamieszkałym/zamieszkałą …………………………………………………………………………………………………………legitymującą/-ego się dowodem osobistym seria …………………… nr …………………….., wydanym przez ……………………………………….. PESEL ……………......................................, zwanym dalej „Uczestnikiem Projektu”.

Strony uzgodniły, co następuje:Przedmiot Umowy

§ 1 1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest udzielenie przez Beneficjenta wsparcia w ramach

Projektu pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim, zwanego dalej „Projektem”. Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa 6. Integracja Działanie 6.2. Usługi społeczne Poddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznych, na podstawie Umowy o dofinansowanie projektu nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01 zawartej z ……………………………, zwanym Instytucją Zarządzającą.

2. Wsparciem objęta/objęty w ramach niniejszej umowy będzie: (imię i nazwisko, nr PESEL):……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Wsparcie w ramach Projektu udzielane jest na zasadach określonych w Regulaminie uczestnictwa w Projekcie, stanowiącego załącznik do niniejszej Umowy (zwany dalej Regulaminem).

4. Szczegółowe warunki wsparcia ujęte są w Regulaminie. Okres obowiązywania Umowy

§ 2 Wsparcie w ramach Projektu udzielane jest w okresie realizacji Projektu, zgodnie z Regulaminem od dnia podpisania niniejszej Umowy, maksymalnie do dnia zakończenia realizacji Projektu tj. do dnia 31.12.2020 roku.

Podstawowe warunki uczestnictwa w Projekcie i obowiązki Uczestnika Projektu§ 3

1. Na dzień podpisania niniejszej Umowy Uczestnik oświadcza, że spełnia wymogi kwalifikowania się do Projektu, zgodnie z zapisami Regulaminu.

2. Wszystkie warunki uczestnictwa w Projekcie oraz obowiązki Uczestnika Projektu zawarte są w Regulaminie stanowiącym integralny załącznik do niniejszej Umowy. Uczestnik Projektu oświadcza, że zna zapisy w/w Regulaminu i zobowiązuje się do ich stosowania.

Zmiana Umowy§ 4

1. Wszelkie zmiany Umowy, wymagają aneksu w formie pisemnej, pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem zmian wynikających z aktualizacji Regulaminu, dla których wystarczającą formą jest potwierdzenie przyjęcia do wiadomości wprowadzonych zmian (za wystarczające przyjmuję się potwierdzenie w formie pisemnej lub elektronicznej). Ponadto Aktualizacja danych osobowych nie wymaga

formy aneksu, tylko przedłożenia przez Uczestnika Projektu zaktualizowanego, podpisanego załącznika zgodnie z wzorem załącznika nr 2d do Regulaminu.

2. Obowiązki i prawa wynikające z Umowy oraz związane z nią płatności nie mogą być w żadnym wypadku przenoszone na rzecz osoby trzeciej.

Rozwiązanie Umowy§ 5

1. Uczestnik Projektu może rozwiązać Umowę w każdym momencie bez wypowiedzenia, co jest jednoznaczne z zaprzestaniem uczestnictwa w Projekcie i pociąga za sobą odpowiedzialność za przerwanie udziału w Projekcie, zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie.

2. Beneficjent ma prawo rozwiązać niniejszą Umowę w sytuacjach określonych w Regulaminie.

Prawo właściwe i właściwość sądów§ 6

1. Postanowienia niniejszej Umowy podlegają prawu polskiemu.2. Wszelkie spory między Beneficjentem a Uczestnikiem Projektu związane z

realizacją niniejszej Umowy podlegają rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Beneficjenta.

3. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jednym dla Beneficjenta oraz jednym dla Uczestnika Projektu.

4. Umowa wchodzi w życie w dniu podpisania jej przez obie strony.

Korespondencja§ 7

Wszelka korespondencja związana z realizacją niniejszej Umowy będzie prowadzona w formie pisemnej oraz będzie się powoływała na numer niniejszej Umowy. Korespondencja będzie kierowana na poniższe adresy:Do Beneficjenta: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku, ul. Czołgistów 5, 84-300 Lębork, tel./fax. 059/8628106, e-mail: [email protected], www.pcprlebork.pl.Do Uczestnika Projektu: ……………………………………………………………………………………………………….

Załączniki do niniejszej umowy§ 8

Następujące dokumenty są załącznikami do niniejszej Umowy i stanowią jej integralną część:Regulamin uczestnictwa w Projekcie – Zarządzenie nr 12/2018 Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku z dnia 24.09.2018.

Beneficjent (PCPR w Lęborku): Uczestnik Projektu:(przedstawiciel ustawowy w przypadku osób małoletnich):

……………………………………………………… ………………………………………………………


uczestnictwa w ProjekcieProjekt pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie LęborskimOś priorytetowa 6. IntegracjaDziałanie 6.2. Usługi społecznePoddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznychRegionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegookres realizacji: 01.11.2018r.-31.12.2020r.nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01

ŚCIEŻKA REINTEGRACJI (ŚR)Sporządzona indywidualnie dla:IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA:PESEL:IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO(w przypadku małoletniego/ej uczestnika/czki projektu):DANE KONTAKTOWE:

GRUPA DOCELOWA: małoletni/a w pieczy zastępczej rodzinnej małoletni/a w pieczy zastępczej instytucjonalnej usamodzielniany/a opuszczająca pieczę zastępczą osoba sprawująca pieczę zastępczą rodzic naturalny

I. DATA ROZPOCZĘCIA UDZIAŁU W PROJEKCIE:

II. ŚR SPORZĄDZONA:w dniu:przez (imię i nazwisko opiekuna merytorycznego):w uzgodnieniu z: (ŚR sporządza opiekun merytoryczny Uczestników Projektu we współpracy z Uczestnikiem Projektu, a w przypadku osób małoletnich z przedstawicielem ustawowym , a także odpowiednio z koordynatorem rodzinnej pieczy zastępczej, pedagogiem, pracownikiem socjalnym i innymi pracownikami merytorycznymi PCPR w Lęborku.)imię i nazwisko, stanowisko:

imię i nazwisko, stanowisko:imię i nazwisko, stanowisko:imię i nazwisko, stanowisko:

III. DIAGNOZA SYTUACJI PROBLEMOWEJ, ZASOBÓW, POTENCJAŁU, PREDYSPOZYCJI, POTRZEB – UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU:SPORZĄDZONA ZGODNIE Z:* plan pomocy dziecku/modyfikacji z dnia ……………………………..

indywidualnego planu usamodzielnienia z dnia …………………………….. oceny sytuacji dziecka (posiedzenie zespołu) z dnia ………………………….. oceny rodziny zastępczej z dnia …………………………….. analizy dokumentacji nr …………………………….. deklaracji udziału w działaniach projektu z dnia …………………………….. inne, jakie: ……………………………….….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….…………………………………………………………...………………………………………………………….……………………………………………………………………………….………………………………

IV. FORMY WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU:

WYBÓR LP FORMA WSPARCIA

OPISzindywidualizowanego wsparcia

uzasadnienie, zakres, terminy, szczególne wymagania

DZIAŁANIA UCZESTNIKA

DZIAŁANIA OPIEKUNA MERYTORYCZNEGO

1.Konsultacje i poradnictwo psychologiczne

2.Konsultacje i poradnictwo pedagogiczne

3. Diagnoza i wytyczne do terapii

4.Konsultacje i poradnictwo – lekarza psychiatry

5. Terapia indywidualna

6. Terapia grupowa

7. Wsparcie edukacyjne - korepetycje

8. Kolonie/obozy

9.

Szkolenia/warsztaty/kursy rozwijające kompetencje opiekuńczo-wychowawcze - opiekunów zastępczych

10.

Szkolenie/warsztaty/kursy rozwijające kompetencje społeczne – opiekunów zastępczych

11. Superwizja opiekunów zastępczych

12.

Grupa Wsparcia Pieczy Zastępczej – samych opiekunów zastępczych lub z dziećmi oraz ze specjalistami

13.Warsztaty umiejętności rodzicielskich-rodzin zastępczych-opiekunów z dziećmi

14.

Warsztaty umiejętności rodzicielskich-rodzin zastępczych zawodowych i rodzinnych domów dziecka - opiekunów z dziećmi

15. Punkt Wsparcia Dziecka i Rodziny

16.Wyjazdy edukacyjno-integracyjne dla rodzin zastępczych-dzieci z opiekunami

17.Spotkania integracyjne dla rodzin zastępczych-dzieci z opiekunami w plenerze

18.

Mieszkanie treningowe dla osób usamodzielnianych opuszczających pieczę zastępczą kontynuujących naukę

19.Szkolenie kandydatów na rodziców zastępczych

20. Opieka nad dziećmi podczas zajęć

21. Transport osób na zajęcia

X x Dodatkowe istotne informacje:

V. USTALENIE TERMINU MONITORINGU REALIZACJI ŚCIEŻKI REINTEGRACJI – UDZIELONEGO WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU


………………………………………….. (miejscowość, data)

…………………………………………..

(miejscowość, data )

czytelny podpis Uczestnika Projektu:

w przypadku osób małoletnichczytelny podpisprzedstawiciela ustawowegoUczestnika Projektu:

czytelny podpis opiekuna merytorycznego Uczestnika Projektu:

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………



czytelny podpis osoby współpracującej w zakresie sporządzania ŚR :

Stanowisko osoby współpracującej w zakresie sporządzania ŚR:

podpis i pieczątka koordynatora działań PCPR w Lęborku w Projekcie

podpis i pieczątka Kierownika PCPR w Lęborku:

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Załącznik nr 4ado Regulaminu



KARTA MONITORINGU REALIZACJI ŚCIEŻKI REINTEGRACJI– KARTA UDZIELONEGO WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU

IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA:PESEL:IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO(w przypadku małoletniego/ej uczestnika/czki projektu):GRUPA DOCELOWA: małoletni/a w pieczy zastępczej rodzinnej

małoletni/a w pieczy zastępczej instytucjonalnej usamodzielniany/a opuszczająca pieczę zastępczą osoba sprawująca pieczę zastępczą rodzic naturalny

I. KARTA MONITORINGU SPORZĄDZONA:w dniu (nie rzadziej niż co 6 miesięcy): ZA OKRES: OD ……………………………… DO ………………………………

przez (imię i nazwisko opiekuna merytorycznego):w uzgodnieniu z: (sporządza opiekun merytoryczny Uczestników Projektu we współpracy z Uczestnikiem Projektu, a w przypadku osób małoletnich z przedstawicielem ustawowym , a także odpowiednio z koordynatorem rodzinnej pieczy zastępczej, pedagogiem, pracownikiem socjalnym i innymi pracownikami merytorycznymi PCPR w Lęborku.)imię i nazwisko, stanowisko:imię i nazwisko, stanowisko:imię i nazwisko, stanowisko:

II. UDZIELONE FORMY WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU (w w/w okresie udziału w Projekcie):

LP FORMA WSPARCIA TERMIN/Y REALIZACJI DATA ROZPOCZĘCIADATA ZAKOŃCZENIA

UWAGI DOTYCZĄCEREALIZACJI

I KONTYNUACJI

1.

2.

3.

…

…

III. OCENA REALIZACJI ŚR:

IV. INFORMACJA O KONTYNUACJI WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU/MODYFIKACJA ŚR:

V. MODYFIKACJA ŚR W ZAKRESIE:(W przypadku konieczności modyfikacji ŚR – należy dokonać aneksu ŚR)

LP MODYFIKACJA - FORM WSPARCIAUZASADNIENIE MODYFIKACJI

zindywidualizowanego wsparciazakres zmian, terminy, szczególne wymagania

1.

2.

…

…



…………………………………………..





……………………………………………………………………

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………



czytelny podpis osoby współpracującej w zakresie sporządzania karty monitoringu:

Stanowisko osoby współpracującej w zakresie sporządzania karty monitoringu:



……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Załącznik nr 4bdo Regulaminu



KARTA ZAKOŃCZENIA/PRZERWANIA UDZIAŁU W PROJEKCIE

IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA:PESEL:IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO(w przypadku małoletniego/ej uczestnika/czki projektu):GRUPA DOCELOWA: małoletni/a w pieczy zastępczej rodzinnej

małoletni/a w pieczy zastępczej instytucjonalnej usamodzielniany/a opuszczająca pieczę zastępczą osoba sprawująca pieczę zastępczą rodzic naturalny

I. KARTA ZAKOŃCZENIA/PRZERWANIA UDZIAŁU W PROJEKCIE SPORZĄDZONA:w dniu (nie rzadziej niż co 6 miesięcy): ZA OKRES: OD ……………………………… DO ………………………………

przez (imię i nazwisko opiekuna merytorycznego):w uzgodnieniu z: (sporządza opiekun merytoryczny Uczestników Projektu we współpracy z Uczestnikiem Projektu, a w przypadku osób małoletnich z przedstawicielem ustawowym , a także odpowiednio z koordynatorem rodzinnej pieczy zastępczej, pedagogiem, pracownikiem socjalnym i innymi pracownikami merytorycznymi PCPR w Lęborku.)imię i nazwisko, stanowisko:imię i nazwisko, stanowisko:imię i nazwisko, stanowisko:imię i nazwisko, stanowisko:

II. UDZIELONE FORMY WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU (podczas całego udziału w Projekcie):LP FORMA WSPARCIA TERMIN/Y REALIZACJI DATA ROZPOCZĘCIA

DATA ZAKOŃCZENIAUWAGI DOTYCZĄCE

REALIZACJI

1.

2.

3.

…

…

III. TERMIN ROZPOCZĘCIA UDZIAŁU W PROJEKCIE IV. TERMIN ZAKOŃCZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE:

V. PRZYCZYNY PRZERWANIA/ZAKOŃCZENIA UDZIAŁU W PROJECIE:

VI. ZAŁĄCZONE DOKUMNETY DOTYCZĄCE PRZERWANIA/ZAKOŃCZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE(np. rezygnacja, zwolnienie, oświadczenia na zakończenie projektu, ankiety itp.)

VII. UWAGI DOTYCZĄCE UDZIAŁU I PRZERWANIA/ZAKONCZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE:



…………………………………………..





……………………………………………………………………

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………



czytelny podpis osoby współpracującej w zakresie sporządzania karty monitoringu:

Stanowisko osoby współpracującej w zakresie sporządzania karty monitoringu:



……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……… ………


uczestnictwa w ProjekcieProjekt pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie LęborskimOś priorytetowa 6. IntegracjaDziałanie 6.2. Usługi społecznePoddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznychRegionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegookres realizacji: 01.11.2018r.-31.12.2020r.nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01

REGULAMIN PUNKTU WSPARCIA DZIECKA I RODZINYRegulamin (PWDziR)

1. Punkt Wsparcia Dziecka i Rodziny jest miejscem – odrębnym lokalem – organizowany celem realizacji zadań pieczy zastępczej zaplanowanych w Projekcie – prowadzenia działań projektowych, o których mowa w § 6 Regulaminu.

2. Bezpośredni nadzór nad Punktem Wsparcia Dziecka i Rodziny pełni osoba wyznaczona przez Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku – Osoba prowadząca PWDziR.

3. Stały, nieograniczony dostęp do PWDziR ma:a) Kierownik PCPR w Lęborkub) Osoba prowadząca PWDziRc) Koordynator działań PCPR w Projekcie

4. Przebywanie w PWDziR jest nieodpłatne.5. PWDziR jest dostępny w godzinach od 6.00 do 22.00.6. Z PWDziR korzystają jedynie osoby i rodziny objęte formami wsparcia w ramach

Projektu oraz realizujące zadania zaplanowane w Projekcie.7. Prawo korzystania z lokalu mają jedynie osoby do tego upoważnione przez osoby

wymienione w pkt. 3, po zapoznaniu się z niniejszym Regulaminem – regulamin dostępny będzie w widocznym miejscu, dostępnym w PWDziR, tablicy ogłoszeń PCPR w Lęborku i stronie internetowej jednostki.

8. Każdorazowe korzystanie z PWDziR wymaga uzgodnienia i zgody osób wymienionych w pkt. 3.

9. Każda osoba przed korzystaniem z lokalu ma obowiązek zapoznania się z niniejszym Regulaminem i złożenia oświadczenia w tym zakresie – wzór oświadczenia dostępny będzie w PWDziR. W imieniu osoby małoletniej oświadczenie podpisuje jego przedstawiciel ustawowy. Wymagane jest jednorazowe złożenie oświadczenia.

10. Uzgodnienie możliwości i terminu korzystania (przebywania) w PWDziR dokonuje się w formie: telefonicznej (tel. 059 8628106), osobiście lub pocztą na adres: ul. Czołgistów 5, 84-300 Lębork lub e-mail: [email protected].

11. W przypadku uzgodnienia korzystania z PWDziR dwóch lub więcej osób w tym samym terminie, każdorazowo wyznacza się osobę odpowiedzialną w tym czasie za ten lokal. Wyznaczona w/w osoba ma w szczególności obowiązek:

pobrania kluczy od Osoby Prowadzącej PWDziR lub innej osoby wymienionej w pkt. 3,

otwarcia i zamknięcia lokalu po zakończeniu zajęć, podpisania oświadczenia, o którym mowa w pkt. 9, wpisu do Ewidencji Korzystania z PWDziR (dostępnej w PWDziR), w

szczególności dokładnego terminu przebywania w lokalu, wskazania wszystkich osób obecnych i złożenie własnoręcznego czytelnego podpisu,

wykonania prac porządkowych tj. przywrócenia estetyki miejsca do stanu pierwotnego, wyłączenia wszystkich urządzeń elektrycznych, wyłączenia świateł, zamknięcia wszystkich okien oraz zastosowania się do zasad dotyczących właściwego zabezpieczenia lokalu,

zdania kluczy do Osoby Prowadzącej lub innej osoby wymienionej w ust. 3 w ustalonym terminie,

osoba ta ponosi odpowiedzialność za zdrowie i bezpieczeństwo osób obecnych w tym czasie w lokalu.

12. Osoba prowadząca PWDziR oraz osoby wymienione w pkt. 3 mają prawo do:a) odmowy dostępu do PWDziR bez podania uzasadnienia,b) żądania opuszczenia lokalu w każdej chwili bez podania przyczyny.

13. Nie ma możliwości nocowania w PWDziR, chyba że w szczególnie uzasadnionych przypadkach wyrazi na to zgodę Kierownik PCPR w Lęborku.

14. Każda osoba przebywająca w PWDziR, w przypadku wystąpienia awarii, uszkodzeń lub zdarzeń mających istotne znaczenie np. włamania, zalania, pożaru, a także wypadków, w szczególności uszkodzeń ciała (itp.) ma bezwzględny obowiązek niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Osobę prowadzącą PWDziR lub Kierownika PCPR (tel. 606306324) lub Koordynatora działań PCPR w Projekcie (tel. 504146618).

15. Do obowiązków osób korzystających z mieszkania należy:a) przestrzeganie przepisów bezpieczeństwa i przeciwpożarowych,b) korzystanie z wyposażenia znajdującego się w mieszkaniu zgodnie z jego

przeznaczeniem,c) poszanowanie sprzętów i wyposażenia lokalu oraz naprawa ewentualnych

zniszczeń wyposażenia i ponoszenie kosztów zawinionych przez siebie uszkodzeń,d) dbanie i chronienie przed uszkodzeniem lub dewastacją części budynku

przeznaczonych do wspólnego użytkowania jak korytarze, klatki schodowe oraz otoczenie budynku,

e) dbałość o bezpieczeństwo własne oraz innych osób przebywających w lokalu,f) utrzymanie lokalu w należytym porządku i czystości,g) przestrzeganie całkowitego zakazu wnoszenia i spożywania alkoholu i/lub środków

psychoaktywnych na terenie lokalu i w jego otoczeniu,h) wnoszenia i pozostawiania jakichkolwiek przedmiotów bez zgody Osoby

prowadzącej PWDziR lub osób wskazanych w pkt. 3,i) oszczędne korzystanie z mediów,j) respektowanie zaleceń Osoby prowadzącej PWDziR oraz osób wskazanych w pkt. 3

a także osoby wskazanej w pkt. 6b niniejszego Regulaminu,k) przestrzeganie postanowień niniejszego Regulaminu.

16. W Punkcie Wsparcia Dziecka i Rodziny oraz jego obrębie zabrania się:a) przebywania osób będących pod wpływem alkoholu lub/i środków odurzających,b) stosowania przemocy zachowań agresywnych,c) zakłócania spokoju,d) posiadania i spożywania napojów alkoholowych,e) posiadania, stosowania i rozprowadzania wszelkich rodzajów środków

odurzających, psychoaktywnych,f) palenia papierosów i innych wyrobów tytoniowych,g) wynoszenia na zewnątrz przedmiotów stanowiących wyposażenie mieszkania,h) udostępniania lokalu czy pomieszczeń wchodzących w skład lokalu oraz innych

rzeczy będących na jego wyposażeniu innym osobom,i) odstępowania kluczy do mieszkania innym osobom.

17. W przypadku podejrzenia, że osoba przebywająca w lokalu jest pod wpływem alkoholu lub środków odurzających Osoba prowadząca PWDziR lub osoby wymienione w pkt. 3, ma prawo na wykonanie badania alkomatem lub wykonanie testu na obecność środków odurzających, a korzystający wyraża zgodę, na dobrowolne wykonanie badania alkomatem. Odmowa badania jest równoznaczna z natychmiastowym opuszczeniem lokalu.

18. Utrata kluczy do mieszkania zobowiązuje korzystającego do pokrycia kosztów związanych z wyminą zamków w mieszkaniu oraz kluczy dla pozostałych korzystających.

19. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.

Załącznik nr 6do Regulaminu uczestnictwa

w Projekcie


REGULAMIN TRANSPORTU OSÓB NA ZAJĘCIA - ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU LUB ZABEZPIECZENIA PRZEWOZU OSÓB NA ZAJĘCIA W RAMACH PROJEKTU

§ 11. Zwrot kosztów przejazdu uczestnika projektu może być dokonany:

a) w ramach przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania u pracodawcy stażu/praktyki oraz powrotu do miejsca zamieszkania;

b) w ramach przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania szkolenia oraz powrotu do miejsca zamieszkania;

c) w innych przypadkach wynikających z indywidualnej diagnozy sytuacji danego uczestnika projektu, jeżeli jest to niezbędne dla prawidłowej realizacji wsparcia.

2. Dokumenty potwierdzające wydatki poniesione na przejazd to bilety lub oświadczenie korzystania z własnego środka transportu (w uzasadnionych przypadkach), przy czym: a) w przypadku korzystania z własnego środka transportu zwracana będzie kwota do

wartości biletu najtańszego przewoźnika na danej trasie, po złożeniu przez uczestnika projektu wniosku o zwrot kosztów dojazdu z podaniem trasy dojazdu, kosztu, numeru rejestracyjnego własnego środka transportu itp.;

b) uczestnik projektu może przedstawić komplet biletów przejazdowych (tam i z powrotem) za jeden dzień uczestniczenia w danej formie wsparcia (np. szkolenie, doradztwo). Powstały koszt powinien wówczas zostać pomnożony przez liczbę dni obecności uczestnika projektu w okresie trwania danej formy wsparcia.

3. Kwalifikowalne są również wydatki poniesione przez beneficjenta w związku z organizacją transportu zbiorowego (np. wynajem minibusa lub autobusu) w sytuacji, gdy nie jest możliwy dojazd uczestników projektu we własnym zakresie lub nie jest możliwy dojazd dostępnymi środkami komunikacji na miejsce szkolenia. Dokumentem poświadczającym dokonanie wydatku będzie w takiej sytuacji faktura wystawiona przez firmę przewozową (przewoźnika) za usługę transportową.

§ 21. Refundacja kosztów dojazdu jest możliwa na podstawie biletów z przejazdu

publicznymi prywatnymi środkami transportu jednego dnia szkolenia lub innej formy udzielonego wsparcia (udokumentowanie przejazdu w obie strony) lub rachunek z takiego przejazdu.

2. Refundacji dokonuje się na podstawie wniosku Uczestnika, a w przypadku osób małoletnich jego przedstawiciela ustawowego – zgodnie z załącznikiem nr 6a niniejszego Regulaminu.

3. Dowodem poniesienia wydatków związanych z przejazdem publicznymi prywatnymi środkami transportu są:

- bilet lub inny dokument poświadczający wysokość opłaty na danym odcinku trasy (np. paragon) lub

- bilety okresowe poświadczające dokonanie wydatku związanego z przejazdem (w przypadku kupienia biletu okresowego termin ważności biletu powinien odpowiadać terminowi trwania udzielanej pomocy),

wraz z listą obecności uczestnictwa osoby w formie wsparcia.4. Refundacja wydatków związanych z przejazdem samochodem prywatnym (własnym

lub użyczonym) na zajęcia realizowane w ramach Projektu następuje do wysokości ceny biletu transportu publicznego na danej trasie.

5. Dowodami poniesienia wydatków związanych z przejazdem samochodem prywatnym są:- oświadczeniem przewoźnika o wysokości ceny biletu na danej trasie – wg wzoru

załącznika nr 6b oraz- stosowne oświadczenie Uczestniczki/Uczestnika Projektu zawierające numer

rejestracyjny samochodu własnego lub użytkowanego - wg wzoru załącznika nr 6c wraz z kontrolą przez opiekuna merytorycznego

- list obecności uczestnictwa osoby we wskazanych w w/w wniosku formach wsparcia.

§ 3Zwrot kosztów dojazdu w ramach projektu pt. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim następuje do kwoty 200 PLN za jeden przejazd tam i z powrotem.

§ 41. Zabezpieczenie przewozu osób na zajęcia

w ramach Projektu – wynajem usługi transportowej wyłącznie w sytuacji, gdy nie jest możliwy dojazd uczestników projektu we własnym zakresie lub nie jest możliwy dojazd dostępnymi środkami komunikacji na miejsce szkolenia.

2. Opisu wskazanej w pkt. 2 sytuacji, wraz z uzasadnieniem zindywidualizowanego w tym zakresie oraz wskazaniem jego zakresu i szczególnych wymagań, dokonuje się w ŚR Uczestnika Projektu.

§ 51. Złożone w sprawie zwrotu kosztów dojazdu lub zabezpieczenia przewozu osób na

zajęcia w ramach projektu dokumenty podlegają sprawdzeniu i weryfikacji przez opiekuna merytorycznego Uczestnika Projektu.

2. Opiekun merytoryczny, po pozytywnej weryfikacji o której mowa w ust. 1 sporządza zestawienie zwrotu kosztów dojazdu – listę wypłaty – zgodnie z załącznikiem nr 6d, która po zatwierdzeniu przez Koordynatora działań PCPR w Projekcie i Kierownika PCPR w Lęborku zostaje przekazana do wypłaty do księgowości Projektu.

Załącznik 6ado Regulamin transportu

osób na zajęcia w ramach ProjektuLębork, dnia .....................................

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE

W LĘBORKU

WNIOSEK o zwrot kosztów dojazdu za okres od ………………. roku do ……………..…. roku.

Na podstawie Projektu:pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie LęborskimOś priorytetowa 6. IntegracjaDziałanie 6.2. Usługi społecznePoddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznychRegionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegookres realizacji: 01.11.2018r.-31.12.2020r.nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01

DOTYCZY UCZESTNIKA (IMIĘ I NAZWISKO): ………………………………………………………….

Oświadczam, że koszt dojazdu, który poniosłem/am w związku z uczestnictwem w Projekcie wynosi: .......................................... zł.Cena jednostkowa biletu do miejsca odbywania szkolenia, kursu, warsztatu, spotkania z miejscowości zamieszkania: ..................................... do miejscowości ....................................... i z powrotem wynosi (razem w obydwie strony) ................................... zł.W ramach:Zadanie 1. Rozwój usług społecznych w zakresie pieczy zastępczej – realizowane przez PCPR w Lęborku

Należną mi kwotę zwrotu kosztu proszę przekazać na moje konto nr ...................................................................................................... nazwa banku: ................................................................................

Oświadczam, że uczestniczyłem/am w zajęciach w ramach Projektu w dniach:data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….data ……………………………… - rodzaj zajęcia – formy wsparcia:…………………………………………………………………………………………………………….

W załączeniu: oryginały biletów, rachunek* do miejsca odbywania w/w zajęć - tam i z powrotem i/lub oświadczenie o transporcie własnym wraz z oświadczeniem przewoźnika według

wzorów.

*niepotrzebne skreślić

………………………………………….. (miejscowość, data )czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

(przedstawiciela ustawowego w przypadku osób małoletnich)

……………………………………………………………………………………

Załącznik 6bdo Regulamin transportu


OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA O CENIE BILETU


............................................................................................................................(Nazwa i adres firmy transportowej (lub pieczątka))

............................................................................................................................

Oświadczam, że koszt przejazdu na trasie z miejscowości .................................................... do miejscowości ................................ w jedna stronę wynosi ...................................... zł.

Data ........................................

.............................................................. Pieczęć firmowa i podpis

Załącznik 6cdo Regulamin transportu


Oświadczenie Uczestnika/Uczestniczki Projektuo transporcie własnym na zajęcia realizowane w ramach Projektu


DOTYCZY UCZESTNIKA (IMIĘ I NAZWISKO): ………………………………………………………….

Ja, niżej podpisana/y:

.......................................................................................................................(Imię i nazwisko Uczestnika a w przypadku małoletnich – przedstawiciela ustawowego)

oświadczam, że celem uczestnictwa (nazwa formy wsparcia):……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………poniosłem/am koszty dojazdu z miejscowości ..................................... do miejscowości …………………………………. .

Trasę tę pokonałem/am (Uczestnik Projektu) własnym/użyczonym środkiem transportu, numer rejestracyjny ……………….... . odległość na jakiej odbywa się przejazd (w km) ..............................................


……………………………………………………………………………………

Załącznik 6ddo Regulamin transportu

osób na zajęcia w ramach Projektulista numer ……RPO WP.ZPZ.KD.2016

Zestawienie zwrotu kosztów dojazduUczestnika Projektu

- do wypłaty


DOTYCZY UCZESTNIKA (IMIĘ I NAZWISKO):

………………………………………………………….

Imię i nazwiskodata przejazdu na ……………………….

w ramach Projektu

z miejscowości

do miejscowości

koszt kwalifikowan

yw zł

do wypłaty uwagi

i z powrotem

- do wypłaty:..............................................................................................................................

(Imię, nazwisko przedstawiciela ustawowego – jeżeli dotyczy)...............................................................

(Adres Uczestnika, w przypadku osób małoletnich - przedstawiciela ustawowego)

kwota razem w zł: ……………………..., słownie złotych: …………………………………………

nr rachunku bankowego do przelewu: …………………………………………………................

Sprawdzono kwalifikowaność zwrotu kosztów pod względem formalnym (m.in. miejsce zamieszkania Uczestnika Projektu, kompletność wniosku, zgodność z listą obecności uczestnictwa w zajęciach)

………………………………………….. (miejscowość, data )Podpis opiekuna merytorycznego: ………………………………………….. Zadanie 1. Rozwój usług społecznych w zakresie pieczy zastępczej – realizowane przez PCPR w Lęborku

Zatwierdzono do wypłaty dnia: ……………………………………………

Koordynator działań PCPR w Projekcie: ……………………………………………

Kierownik PCPR: ……………………………………………

Zarządzenie nr 12/2018 Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku z dnia 24.09.2018 roku w sprawie Regulaminu uczestnictwa w Projekcie:

pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie LęborskimOś priorytetowa 6. IntegracjaDziałanie 6.2. Usługi społecznePoddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznychRegionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegookres realizacji: 01.11.2018r.-31.12.2020r.nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01

ZAŁĄCZNIKI DO REGULAMINU UCZESTNICTWA:Załącznik 1 REGULAMIN REKRUTACJIZałącznik 1a FORMULARZ ZGŁOSZENIOWYZałącznik 1b KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNYZałącznik 1c OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

ZGODNIE Z ZARZĄDZENIEM NR ……….. KIEROWNIKA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE W LĘBORKU Z DNIA ……………

Załącznik 1d FORMULARZ WERYFIKACJI I PODJĘCIE DECYZJI O ZAKWALIFIKOWANIU KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Załącznik 2a DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIEZałącznik 2b OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH

UCZESTNIKÓW INDYWIDUALNYCHZałącznik 2c OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH

PRZETWARZANYCH W CENTRALNYM SYSTEMIE TELEINFORMATYCZNYM WSPIERAJĄCYM REALIZACJĘ PROGRAMÓW OSŁONOWYCH

Załącznik 2d FORMULARZ - ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA

Załącznik 2e OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DO CELÓW PROMOCJI I MONITORINGU PROJEKTU

Załącznik 3 PROJEKT UMOWYZałącznik 4 ŚCIEŻKA REINTEGRACJI

Załącznik 4a KARTA MONITORINGU REALIZACJI ŚCIEŻKI REINTEGRACJI – KARTA UDZIELONEGO WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU

Załącznik 4b KARTA ZAKOŃCZENIA/PRZERWANIA UDZIAŁU W PROJEKCIEZałącznik 5 REGULAMIN PUNKTU WSPARCIA DZIECKA I RODZINYZałącznik 6 REGULAMIN TRANSPORTU OSÓB NA ZAJĘCIA - ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU

LUB ZABEZPIECZENIA PRZEWOZU OSÓB NA ZAJĘCIA W RAMACH PROJEKTUZałącznik 6a WNIOSEK O ZWROTU KOSZTÓW DOJADUZałącznik 6b OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA O CENIE BILETUZałącznik 6c OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

O TRANSPORCIE WŁASNYM NA ZAJĘCIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTUZałącznik 6d ZESTAWIENIE ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU – LISTA WYPŁAT

Zarządzenie nr 12/RPO WP/ZPZ/2018Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku

z dnia 24 września 2018 roku

w sprawie Regulaminu uczestnictwa w projekcie pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim

Na podstawie art. 4 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 05 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz.995, z późn.zm.),

zarządzam co następuje:

§ 1Wprowadzam Regulamin uczestnictwa w projekcie pn. Wsparcie Postępu – Rozwój usług społecznych w Powiecie Lęborskim, w ramach:

Oś priorytetowa 6. IntegracjaDziałanie 6.2. Usługi społecznePoddziałanie 6.2.2. Rozwój usług społecznychRegionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WP 2014-2020) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznegookres realizacji: 01.11.2018r.-31.12.2020r.umowa nr RPPM.06.02.02-22-0049/17-00 RPPM.06.02.02-22-0049/17-01,

jak załącznik do niniejszego zarządzenia.

§ 2

Wykonanie zarządzenia powierza się Zespołowi Projektowemu, o którym mowa w Zarządzeniu nr 11/RPO WP/ZPZ/2018 Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lęborku z dnia 24 września 2018 roku.

§ 3Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

· Web view2019/01/15 · Załącznik. do Zarządzenia nr 12/2018. Kierownika Powiatowego Centrum...

Documents

Transcript of · Web view2019/01/15 · Załącznik. do Zarządzenia nr 12/2018. Kierownika Powiatowego Centrum...