…………………………………………………………………

(data złożenia wniosku)

………………………………………………………………… (numer sprawy)

WNIOSEK POŻYCZKOWYz Wielkopolskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o.

UWAGA: Dokonanie zmian poprzez usunięcie elementów w układzie graficznym wniosku będzie skutkować jego odrzuceniem. W razie potrzeby Wnioskodawca może rozszerzyć zakres informacyjny wniosku. Wniosek należy wypełnić w czytelny sposób.

Rodzaj pożyczki, o którą ubiega się wnioskodawca

Należy wpisać właściwy rodzaj pożyczki.

Data rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczejStatus firmy □ mikro

przedsiębiorstwo □ małe przedsiębiorstwo

□ średnie przedsiębiorstwo

Kwota pożyczki

I DANE WNIOSKODAWCY1. Informacje o firmie:

1.1 Nazwa (zgodna z rejestrem)

1.2

Siedziba (kraj)

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Dokładny adres

Telefon stacjonarny / kom. /fax

e-mail / adres www

1.3 REGON 1.4 NIP

1.5 Płatnik VAT □ tak □ nie

1.6

Forma prawna□ osoba fizyczna □ spółka cywilna □ spółka jawna

□ spółka z o.o. □ spółka akcyjna □ inna

…………..Wspólnik 1

Wspólnik 2

1.7 Rejestr podmiotów gospodarczych dotyczący Wnioskodawcy □ CEIDG □ KRS

1.8 Rodzaj przedsiębiorstwa □niezależne □ partnerskie □ związane

1.9 Działalność przeważająca wg nr PKD

Czy inwestycja finansowana pożyczką jest przedsięwzięciem w ramach Regionalnych Inteligentnych Specjalizacji(RIS) dla Państwa województwa?

□ tak □ nie

PKD projektu

1.10 Forma opodatkowania

□ pełna księgowość

□ ryczałt od przychodów ewidencjonowanych

□ podatkowa księgaprzychodów i rozchodów

□ karta podatkowa

1.11

Osoba upoważniona do reprezentowania zgodnie z wpisem do rejestru

Nazwisko i imię

Stanowisko

Adres zameldowania

Telefon

e-mail

1.12 Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie niniejszego wniosku

Nazwisko i imię

Telefon

e-mail

1.13 Czy wnioskodawca korzystał już z pożyczek WARP ? □ tak □ nie

2. Krótka charakterystyka przedsiębiorstwa

.................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. Szczegółowy opis wpływu realizowanego projektu (przedsięwzięcia rozwojowego) na rozwój przedsiębiorstwa poprzez wzmocnienie jego potencjału gospodarczego, zwiększenie i umocnienie jego pozycji na rynku oraz podniesienie jego konkurencyjności.

................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................

II CHARAKTERYSTYKA POŻYCZKI

1. Wnioskowana kwota pożyczki:

Kwota w złotych .................................................................................................... zł

(słownie złotych) ....................................................................................................

2. Miejsce lokalizacji projektu

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Dokładny adres

Dodatkowe informacje

3. Przeznaczenie pożyczkiCel pożyczki zgodny z Regulaminem oraz Metryką produktu.

Cel inwestycji- przeznaczenie pożyczki Prognozowany udział w pożyczce %

Uszczegółowienie celu

□ a)Wprowadzanie na rynek nowych lub ulepszonych produktów lub usług, poprzez:

□ I budowę, rozbudowę infrastruktury lub rozszerzenie zakresu działalności przedsiębiorstwa związane w szczególności z wprowadzaniem na rynek nowych lub ulepszonych produktów i usług dla firmy;□ II realizację zasadniczych zmian procesu produkcyjnego lub zmianę w zakresie sposobu świadczenia usług (w tym usług świadczonych drogą elektroniczną);□ III wdrożenie wyników prac B+R do działalności gospodarczej (w tym wypracowanych w ramach Osi I).

□ b) Rozwój produktów i usług opartychna handlu elektronicznym oraz

□ I stosowanie nowoczesnych kanałów współpracy, automatyzację procesówbiznesowych i wymiany danych;□ II rozwój sprzedaży produktów i usług opartych na technologiach

zaawansowanych rozwiązaniachtechnologii informacyjno-komunikacyjnych TIK (ang. Information and Communication Technologies, ICT)

informacyjno-komunikacyjnych,w tym sprzedaż produktów i usług w Internecie oraz tworzenie i udostępnianie usługelektronicznych;□ III optymalizację procesów ułatwiających zarządzanie przedsiębiorstwem oraz współpracę pomiędzy przedsiębiorstwami poprzez rozwiązania informatyczne (np. zakup licencji na oprogramowanie, zakup usług IT,wdrożenie innowacyjnych rozwiązań internetowych w organizacji i zarządzaniu przedsiębiorstwem).

□ c) Wsparcie ekologicznych procesów produkcyjnych oraz efektywnegowykorzystania zasobów w MŚP jako element projektów wskazanych w pkt a)i b),

□ I zastosowanie rozwiązań gwarantujących oszczędność surowcową, w tym oszczędność wody;□ II zastosowanie technologii mało i bezodpadowych, w tym zmniejszenie ilości ścieków;□ III zastosowanie rozwiązańgwarantujących zmniejszenie ilościzanieczyszczeń odprowadzanych doatmosfery;□ IV zastosowanie rozwiązańgwarantujących zmniejszenie poziomu hałasu;□ V zastosowanie rozwiązań wydłużających cykl życia produktu.

□ d) Finansowanie kapitału obrotowego wyłącznie pod warunkiem, iż będzie powiązane z działalnością inwestycyjną i dalszą ekspansją przedsiębiorstwa, jako element projektów wskazanych w pkt a) i b)

Przedsięwzięcie inwestycyjne objęte pożyczką dotyczy :Uzasadnienie

□ a) branż w zakresie Regionalnych Inteligentnych Specjalizacji (szczegółowe informacje dotyczące regionalnych inteligentnych specjalizacji udostępnione zostały w Załączniku nr 1 do Regionalnej Strategii Innowacji dla Mazowsza do 2020 roku- Załącznik do Uchwały Nr 23/15 sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 16 marca 2016r)

□ bezpieczna żywność;

□ inteligentne systemy zarządzania;

□ nowoczesne usługi dla biznesu;

□ wysoka jakość życia;

□ b) wsparcia ekologicznych procesów produkcyjnych oraz efektywnego wykorzystywania zasobów w MŚP, przy czym realizowany projekt musi wpisywaćsię, w co najmniej 3 obszary z niżejwymienionych;

□ zastosowanie rozwiązańgwarantujących oszczędność surowcową, w tym oszczędność wody;□ zastosowanie technologii mało ibezodpadowych, w tym zmniejszenie ilości ścieków;□ zastosowanie rozwiązańgwarantujących zmniejszenie ilościzanieczyszczeń odprowadzanych doatmosfery;□ zastosowanie rozwiązańgwarantujących zmniejszenie poziomuhałasu;□ zastosowanie rozwiązań wydłużających cykl życia produktu;

□ c) działalności poza obszarem aglomeracji warszawskiej (m. stołeczne Warszawa, powiaty: warszawski zachodni, legionowski, pruszkowski, grodziski, piaseczyński, otwocki, wołomiński oraz miast Płock, Radom, Siedlce);

□ d) zastosowania technologii informacyjno– komunikacyjnych (TIK).

4. Termin rozliczenia

Proponowany termin rozliczenia / udokumentowania końcowego pożyczki

Czy Wnioskodawca planuje wydłużyć okres rozliczenia pożyczki (zgodnie z Regulaminem)? □ tak □ nie

5. Dane dotyczące przelewu/ów środków z pożyczki

Odbiorca przelewu

Nr rachunku odbiorcy

Komentarz

6. Okres spłaty:

Forma spłaty rat □ malejące □ równe □ inne

Okres spłaty pożyczki

Okres karencji pożyczki

Okres spłaty kapitału

7. Proponowane formy zabezpieczenia

Rodzaj zabezpieczenia Wartość rynkowa zabezpieczenia (zł)

□ Weksel własny in blanco

□ Poręczenie wekslowe (liczba poręczycieli) ………………………………………………………………………………………………………………………………….□ Hipoteka na nieruchomości (rodzaj, adres, nr KW) wraz z cesją praw z polisy ubezpieczenia dla nieruchomości zabudowanych………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ Sądowy zastaw rejestrowy na środkach transportu wraz z cesją praw z polisy ubezpieczenia………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ Cesja z lokaty bankowej (nr rachunku lokaty, kwota)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ Inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………8. Transze

Liczba transz

Wartość transz

III UPROSZCZONA ANALIZA SWOT 1. Mocne strony przedsiębiorstwa:□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

np.: nowoczesny park maszynowy, wykształcona kadra z szerokim doświadczeniem, doświadczenie w branży, niskie koszty stałe, dobra lokalizacja, know-how, innowacyjność produktów/usług, standardowy rodzaj produktów/usług, silna pozycja na rynku lokalnym, elastyczność przedsiębiorstwa, itp.

2. Słabe strony przedsiębiorstwa:□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

np.: stare urządzenia i maszyny, brak gotówki, brak doświadczenia w branży, wysokie koszty produkcji, słaba lokalizacja, brak nowoczesnej technologii, innowacyjność produktów/usług, standardowy rodzaj produktów/usług, słaba pozycja konkurencyjna na rynku lokalnym, niska elastyczność przedsiębiorstwa, itp.

3. Szanse związane z funkcjonowaniem w otoczeniu:□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

np.: bogacenie się społeczeństwa, innowacyjność produktu/usługi, słaba konkurencja, silna pozycja na rynku lokalnym, wysokie zapotrzebowanie rynku na produkty/usługi, dobra/neutralna sytuacja w branży, branża stabilna/rozwojowa, obniżanie podatków oraz innych obciążeń, ustabilizowana polityka państwa, spadek cen materiałów oraz paliw, mocny/słaby złoty, wsparcie władz lokalnych, zróżnicowana paleta dostawców/odbiorców, itp.

4. Zagrożenia związane z funkcjonowaniem w otoczeniu:□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

np.: ubożenie społeczeństwa, mocna konkurencja, słaba pozycja na rynku lokalnym, brak innowacyjności produktu/usługi, niskie zapotrzebowanie rynku na produkty/usługi, branża spadkowa, zła sytuacja w branży, sezonowość branży, podnoszenie podatków oraz innych obciążeń, nieustabilizowana polityka państwa, wzrost cen materiałów oraz paliw, mocny/słaby złoty, brak wsparcia władz lokalnych, mała liczba dostawców/odbiorców, itp.

IV ZATRUDNIENIE1.Czy projekt współfinansowany pożyczką ma wpływ na wzrost zatrudnienia w przedsiębiorstwie Wnioskodawcy?

□tak □nieV RACHUNKI BANKOWE I ZOBOWIĄZANIA PRZEDSIĘBIORSTWA (nie dotycz prywatnych rachunków bankowych

i prywatnych zobowiązań Wnioskodawcy)1. Wykaz rachunków bankowych służących prowadzeniu działalności gospodarczej

Nazwa banku lub innej instytucji finansowej

Numer rachunku bankowego

2.Wykaz rachunków kart kredytowych służących prowadzeniu działalności gospodarczejNazwa banku lub innej instytucji finansowej

Numer rachunku bankowego karty kredytowej

Wysokość limitu kredytowego (zł)

3.Wykaz zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek, poręczeń o leasingów w ramach prowadzonej działalności gospodarczej ( z wyłączeniem kart kredytowych)

Nazwa banku lub innej instytucji finansowej

Wartość zobowiązań pozostałych do spłaty(na dzień złożenia wniosku)Wartość miesięcznego obciążenia- raty kapitałowe (bez odsetek)Ostateczny termin spłaty(dd-mm-rrrr)

Nazwa banku lub innej instytucji finansowej

Wartość zobowiązań pozostałych do spłaty(na dzień złożenia wniosku)Wartość miesięcznego obciążenia- raty kapitałowe (bez odsetek)Ostateczny termin spłaty

(dd-mm-rrrr)

Nazwa banku lub innej instytucji finansowej

Wartość zobowiązań pozostałych do spłaty(na dzień złożenia wniosku)Wartość miesięcznego obciążenia- raty kapitałowe (bez odsetek)Ostateczny termin spłaty(dd-mm-rrrr)

Czy Wnioskodawca w ciągu ostatnich 10 lat miał jakiekolwiek problemy ze spłatą zobowiązań finansowych?

□ tak □ nie

Czy posiadane zobowiązania finansowe były restrukturyzowane ? □ tak □ nie

4.Obciążenia składników majątku Wnioskodawcy z tytułu wpisu hipoteki, zastawu rejestrowego lub przewłaszczenia w ramach powadzonej działalności gospodarczej:Rodzaj obciążenia składnika majątku Kwota zabezpieczenia Termin zabezpieczenia

(dd-mm-rrrr)

VI MAJĄTEK PRZEDSIĘBIORSTWA ORAZ PRZEDSIĘBIORCY

1. Majątek trwały i wyposażenie:

a) Grunty, budynki, lokale (adres i numer Księgi Wieczystej): □

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Maszyny i urządzenia (marka, rodzaj, rok produkcji):□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) Środki transportu (marka, rok produkcji, numer rejestracyjny):

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d) Wyposażenie (meble, zestawy komputerowe, itp.):□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Majątek obrotowy:a) Zapasy (towary, materiały, produkty):

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Należności krótkoterminowe:□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) Środki pieniężne (w kasie, w banku):□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII PLANOWANE WYNIKI FINANSOWE W OKRESIE SPŁATY POŻYCZKIOkres 2018 2019 2020 2021 2022

PrzychódKosztyWynikOkres 2023 2024 2025 2026 2027

PrzychódKosztyWynik

VIII OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY1. Czy uzyskane przez podmiot, w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych pomoc publiczna de minimis wraz z wnioskowanym w ramach pożyczki wsparciem, przekroczył dozwolone limity?

□ tak □ nie

2. Czy Wnioskodawca pozostaje pod zarządem komisarycznym, znajduje się w toku likwidacji, postępowania restrukturyzacyjnego, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego/układowego? □ tak □ nie 3. Czy na Wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem? □ tak □ nie

4. Czy Wnioskodawca jest wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis? □ tak □ nie

5. Czy Wnioskodawca lub osoba uprawniona do reprezentowania Wnioskodawcy podlegają wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa? □ tak □ nie

6. Czy Wnioskodawca/y, Wspólnik/ Wspólnicy, został/li prawomocnie skazany/i za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko miniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowym, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych? □ tak □ nie

7. Nie byłam/em karana/y za przestępstwa skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. □ tak □ nie

8. Nie podlegam karze zakazu dostępu do środków, o których mowa w art.5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. 2013r., poz.885). □ tak □ nie

9. Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorstwem znajdującym się w trudnej sytuacji (zagrożonym) w rozumieniu Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249 z 31.07.2014r.) □ tak □ nie

10. Oświadczam, że nie posiadam innych firmowych rachunków bankowych niż wymienione w pkt. V.1. oraz pkt. V.2.wniosku. □ tak □

nie

11. Oświadczam, że nie posiadam innych firmowych zobowiązań wobec banków oraz innych instytucji finansowych niż wymienione w pkt. V.2. oraz pkt. V.3. wniosku. □ tak □ nie

12. Czy Wnioskodawcy przysługuje prawo zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT)? □ tak □

nie

13. Oświadczam(y), że zapoznałem/zapoznaliśmy się z Regulaminem udzielania Pożyczek WARP i akceptuję/akceptujemy jego treść, zobowiązując się do stosowania jego postanowień. □ tak □ nie

14. Oświadczam(y), że zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią dokumentu „ Karta Produktu Mikropożyczka”, „ Karta Produktu Pożyczka Rozwojowa” i akceptuję/akceptujemy jego treść, zobowiązując się do stosowania jego postanowień.

□ tak □ nie

15.1. Wnioskodawca oraz osoby reprezentujące Wnioskodawcę, w tym w szczególności osoby fizyczne uczestniczące w realizacji Projektu objętego wnioskowaną pożyczką, a także osoby w skazane jako poręczyciele bądź inne osoby, których dane osobowe zostały podane we wniosku na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, lit. b i lit. f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażają zgodę na zbieranie, przetwarzanie i udostępnianie swoich danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową w rozumieniu Ustawy prawo bankowe przez administratora: Instytucję Zarządzającą – Zarząd Województwa Wielkopolskiego z siedzibą w Poznaniu przy ulicy Aleja Niepodległości 34, Ministerstwo Inwestycji i Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ulicy Wspólna 2/4, a także Menadżera – Bank Gospodarstwa Krajowego, Pośrednika - Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o., a także organy administracji publicznej, w celu:a) ich dalszego przetwarzania i udostępniania w zakresie niezbędnym do realizacji projektu objętego wnioskowaną pożyczką, w tym przeprowadzenia procesu weryfikacji wniosku oraz zawarcia i realizacji zawartej umowy pożyczki, a także zabezpieczenia ewentualnych roszczeń

☑ tak ☐ nie

b) w celu między innymi budowania baz danych, przeprowadzania badań i ewaluacji, sprawozdawczości, wykonywania oraz zamawiania analiz w zakresie spójności WRPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków WRPO, a także oddziaływań makroekonomicznych w kontekście działań podejmowanych w ramach przedsięwzięcia objętego pożyczką

☑ tak ☐ nie

c) monitoringu realizacji umowy pożyczki oraz przeprowadzenia wizyt w przedsiębiorstwie i badań ankietowych, w związku z korzystaniem z usług świadczonych przez powyższe podmioty, a także w celach promocyjnych i marketingowych

☑ tak ☐ nie

2. Wielkopolska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o. (dalej także: WARP Sp. z o.o.) informuje, iż administratorem danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca – Zarząd Województwa Wielkopolskiego z siedzibą w Poznaniu przy ulicy Aleja

Niepodległości 34 i Ministerstwo Inwestycji i Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólna 2/4, które powierzyły ich przetwarzanie Bankowi Gospodarstwa Krajowego w Warszawie przy al. Jerozolimskie 7, który na podstawie porozumienia w sprawie zasad powierzenia przetwarzania danych osobowych powierzył je WARP Sp. z o.o..

3. Wielkopolska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o. informuje, iż kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Instytucji Zarządzającej – Zarząd Województwa Wielkopolskiego możliwy jest poprzez e-mail: inspektor.ochrony@umww.pl, kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Ministerstwie Inwestycji i Rozwoju możliwy jest pod adresem email: iod@miir.gov.pl, kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Banku Gospodarstwa Krajowego w Warszawie możliwy jest pod adresem e-mail: iod@bgk.pl, kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w WARP Sp. z o.o. możliwy jest poprzez e-mail inspektor.odo@warp.org.pl. Kontakt jest możliwy w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania Pani/Pana ww . danych osobowych.

4. Wielkopolska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o. informuje, iż dane osobowe będą przetwarzane:a) w celu wykonania umowy pożyczki na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 (Rozporządzenie 2016/679), a w zakresie w jakim podanie danych jest fakultatywne – na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody (art. 6 ust. 1lit. a Rozporządzenia 2016/679,b) w celach analitycznych i statystycznych – podstawą prawną przetwarzania jest prawnie uzasadniony interes WARP Sp. z o.o. (art. 6 ust. 1 lit f Rozporządzenia 2016/679), uzasadnionym interesem WARP sp. z o.o. jest prowadzenie analizy wyników prowadzonej działalności gospodarczej,c) w celu kierowania do Pani/Pana przez WARP sp. z o.o. treści marketingowych; podstawą prawną przetwarzania jest uzasadniony interes WARP sp. z o.o. (art. 6 ust. 1 lit f Rozporządzenia 2016/679), uzasadniony interes WARP Sp. z o.o. polega na kierowaniu do Pani/Pana treści marketingowych drogą pocztową w trakcie wykonywania umowy, a także drogą telefoniczną, e-mailową lub SMS/MMS-ową w zależności od tego, na którą drogę komunikacji wyraził(a) Pani/Pan zgodę,d) w celu realizacji prawnie uzasadnionego interesu WARP Sp. z o.o. polegającego na ewentualnym ustaleniu lub dochodzeniu roszczeń lub obronie przed roszczeniami – podstawą prawną przetwarzania jest prawnie uzasadniony interes WARP sp. z o.o. (art. 6 ust. 1 lit f Rozporządzenia 2016/679),e) w celach wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na WARP Sp. z o.o. i wynikających z zawartych przez WARP sp. z o.o. umów z instytucjami publicznymi i finansowymi w związku z prowadzeniem działalności w zakresie oferowania mikro, małym i średnim przedsiębiorcom wsparcia finansowego oraz realizacji zawartych z nimi umów , z tym zastrzeżeniem, że zgodnie z zapisami umów instytucje te stają się administratorem tych danych osobowych w zakresie prowadzonej przez siebie działalnościf) w zakresie niezbędnym dla realizacji Umowy Operacyjnej zawartej pomiędzy Bankiem Gospodarstwa Krajowego a WARP Sp. z o.o. nr2/RPW P/3217/2017/I/DIF/004 z dnia 30.08.2017r.

5.Wielkopolska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o. informuje, iż dane osobowe będą przekazywane:a) dostawcom systemów informatycznych i usług IT,b) podmiotom świadczącym na rzecz WARP sp. z o.o. usługi niezbędne do wykonania umowy, takie jak dochodzenie należności, usługi prawne, analityczne i marketingowec) operatorom pocztowym i kurierom,d) Biuro Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. oraz inne biura informacji gospodarczej,e) bankom w zakresie realizacji płatności,f) organom uprawnionym do otrzymania Pani/Pana danych na podstawie przepisów prawa.

6.Wielkopolska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o. informuje, iż Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w okresie realizacji celu przetwarzania, a w przypadku danych podanych fakultatywnie – do czasu wycofania zgody, lecz nie dłużej niż przez okres trwania umowy pożyczki. Okres przetwarzania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami przez WARP Sp. z o.o. Po tym okresie dane będą przetwarzane jedynie w zakresie i przez czas wymagany przepisami prawa, w tym przepisami o rachunkowości (nie krócej jednak niż przez okres 10 lat). W zakresie, w jakim dane przetwarzane są w celu kierowania do Pani/Pana treści marketingowych, będą one przetwarzane do czasu wycofania zgody lub wniesienia sprzeciwu względem takiego przetwarzania.

7.O ile dane osobowe są przetwarzane na podstawie zgody - każdą z wyrażonych zgód można wycofać w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

8.Przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści danych oraz żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz praw o w niesienia sprzeciw u względem przetwarzania danych.

9.Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

10.Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu.

11.Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (gdy przetwarzanie oparte jest na art. 6 ust. 1 lit. f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływ u takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) lub gdy dotyczy marketingu bezpośredniego.

12.Podanie danych osobowych jest wymagane przez Wielkopolską Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości Sp. z o.o. w celu zawarcia i wykonania umowy, z wyjątkiem danych osobowych, oznaczonych jako fakultatywne, których podanie jest dobrowolne. Konsekwencją nie podania danych osobowych wymaganych przez W ARP sp. z o.o. jest brak możliwości zawarcia i wykonania umowy.

16. Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane we Wniosku o pożyczkę oraz w przedłożonej wraz z wnioskiemdokumentacji są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.

☑ tak ☐ nie

17. Dane osoby wypełniającej formularz

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(miejscowość , dd-mm-rrrr) (pieczątka firmowa, czytelny podpis osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)

IX.UPOWAŻNIENIANa podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tj. Dz. U. 2017 poz. 1876 ze zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 poz. 1015 z późn. zm.), w imieniu:

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

niniejszym upoważniam Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o. z siedzibą 61-823 Poznań ul. Piekary 19 do pozyskania za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77 (BIG InfoMonitor) danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielenia kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub brak danych o takim zadłużeniu.

Jednocześnie upoważniam Wielkopolską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości Spółka z o.o. z siedzibą 61 - 823 Poznań ul. Piekary 19 do pozyskania z BIG InfoMonitor informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor S.A. w ciągu ostatnich 12 miesięcy.

…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(miejscowość , dd-mm-rrrr) (pieczątka firmowa, czytelny podpis osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)