Waldemar Machała Robert Brzozowski Richard Mayers

Ranny żołnierz z raną postrzałową szyi i klatki piersiowej (przestrzał).

Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii I intensywnej terapii.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytecki Szpital Kliniczny

im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznegoim. gen. bryg. Stefana Hubickiego

Wojskowy Instytut Medyczny w WarszawieZakład Medycyny Pola Walki

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii

29 letni mężczyzna: JT.

Wzrost: ok. 185 cm.

Masa ciała: ok. 90 kg.

BMI: 26,3 kg/m2.

Okoliczności - w Trauma Room: 1015:

Zwiadowca – poruszał się pochylony do przodu.

Rana postrzałowa – wlot (I strefa szyi).

Rana wylotowa – okolica międzyłopatkowa lewa.

Czynności anestezjologa w Trauma Room okoliczności urazu

Przytomny (GCS: 12 pkt, tj. 3/4; 5/6; 4/5).

Ustawienie gałek ocznych w skojarzonym spojrzeniu w lewo (w stronę postrzału) z anizokorią (L>P):

Ucisk pnia współczulnego po stronie lewej, przez obrzęk?

Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): 100/90 obniżenie do 60/10.

Tętno: 140/min., podwyższenie do 159/min.

Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%).

Rozpoznanie wstępne:

Rana postrzałowa szyi i klatki piersiowej.

Wstrząs urazowy i hipowolemiczny.

Czynności anestezjologa w Trauma Room stan ogólny

Trzy strefy szyi:

III. Od podstawy czaski do kąta żuchwy.

II. Od kąta żuchwy do chrząstki pierścieniowatej.

I. Od chrząstki pierścieniowatej do rękojeści mostka .

Czynności anestezjologa w Trauma Room obawy lekarza ratunkowego

III.

II.

I. …

Czynności anestezjologa w Trauma Room obawy lekarza ratunkowego

Czynności anestezjologa w Trauma Room obawy lekarza ratunkowego

Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min.

Badanie kliniczne.

Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP).

Dostęp dożylny – 2 x 2,1 mm (kończyny górne).

Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne, gazometria.

Przetaczanie płynów:

1000 ml Sol. Ringeri.

500 ml. 6% HAES.

Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym.

FAST.

Farmakoterapia:

Fentanyl: 0,4 mg – w dawkach frakcjonowanych.

Propofol: 150 mg (bolus) + WCIV: 3-4 mg/kg/godz.

Chlorsuccilin: 150 mg + Rokuronium: 50 mg.

Intubacja ustno-tchawicza rurką nr 8,5 + wentylaja respiratorem techn. A/C.

Sonda żołądkowa (nos).

Drenaż jamy opłucnowej.

Cewnikowanie pęcherza moczowego.

Czynności anestezjologa w Trauma Room Trauma Room - postępowanie

Czynności anestezjologa w Trauma Room Trauma Room - torakopunkcja

Tryb ratunkowy.

Skład zespołu operacyjnego:

Specjalista chirurgii - torakochirurg.

2 specjalistów chirurgii.

Początek operacji: 1020.

Koniec operacji: 1330.

Stan fizyczny chorego, wg ASA: IE.

NiBP: 100/50.

HR: 80/min.

Czynności anestezjologa na sali operacyjnej kwalifikacja operacyjna

Znieczulenie ogólne dotchawicze:

Tlen + powietrze (FiO2: 0,4) + izofluran: 1,5 %/obj. – sen.

Fentanyl – analgezja.

Rokuronium – zwiotczenie mięśni.

Monitorowanie:

Elektrokardiogram (EKG).

Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2): 94-99%

Częstość pracy serca (HR): 60-85/min.

Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane techn. nieinwazyjną (NiBP); MAP: powyżej 55 mm Hg.

Głębokość snu (BIS): 40-55.

Diureza: ok. 100 ml/ 2 godz. (MAŁO!!!).

Skład zespołu anestezjologicznego:

2 lekarzy.

1 pielęgniarka.

Czynności anestezjologa na sali operacyjnej znieczulenie

Czynności anestezjologa na sali operacyjnej znieczulenie

Dostępy naczyniowe:

Obwodowe dożylne (wszystkie kończyny): 4 x 2,1 mm.

Dotętniczy (t. promieniowa lewa); rozpoczęto monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi techn. inwazyjną.

Przetoczone płyny:

Krew świeża pełna (WBB): 4 jedn.

Koncentrat krwinek czerwonych (RBCP): 2 jedn.

Osocze świeżo mrożone (FFP): 2 jedn.

6% HAES: 500 ml.

Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia

Dostępy naczyniowe:

Centralny – 3 światłowy do żyły podobojczykowej lewej.

KANON: Haniulę do żyły centralnej należy wprowadzać ZAWSZE po stronie, po której rozpoznano odmę opłucnową (ATLS).

Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia –

zagrożenia

(tamponada serca)

Perikariopunkcja:

A. Techniką Rehna.

B. Techniką Cushmanna.

Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia –

zagrożenia

(zespół zmiażdżenia)

Wentylacja respiratorem: FiO2: 0,4; VT: 650 ml; RR: 10/min., SiMV.

Sedacja: WCIV – propofol: 3-4 mg/kg/godz.

Uśmierzenie bólu: WCIV – morfina: 2-3 mg/godz.

20% Mannitol: 50 ml – co 6 godz. przez 30 min.

10 mg Furosemidu: 30 min. po zakończeniu przetoczenia Mannitolu.

Nootropil (piracetam): 12,0.

Biotraxon 0,5 co 8 godz.

Metronidazol: 0,5 co 8 godz.

Wlewy dożylne:

10% Glukoza 500 ml + 20 j. Insuliny + 1,5 KCl (20 mmol) – uwaga na insuliny inne, niż ludzkie!!! – 100 ml/godz.

Sterofundin: 500 ml – 50 ml/godz.

Czynności anestezjologa w OIT farmakoterapia i respiroterapia

Wyniki badań dodatkowych morfologia

10:17 12:01 13:20 15:23

Hct 44 38 36 34,4

Hgb 15 12 13 12,4

RBC 4,03 3,89

WBC 21,08 15,54

PŁT 255 224

Wyniki badań dodatkowych biochemia

10:17 12:01 13:20 15:23

Na+ 140 140 139 140

K+ 3,4 4,5 5 3,8

iCa 1,15 1,08 1,28 1,27

Glu 182 138 144 149

Mocznik 36,8

Kreatynina 0,98

CK 2365

PT/INR 13,6/ 1,1 12,6/ 1,1 12,5/ 1,0

ACT 88

Wyniki badań dodatkowych gazometria

10:17 12:01 15:23

pH 7,445 7,31 7,389

pCO2 27,4 41 44,3

pO2 53 80 98

BE -5 -2 2

Czas leczenia w OIT: 5,5 godz.

Rokowanie: pomyślne.

Transport MedEvac (UH-60Q – Black-Hawk) z FOB Ghazni do Bagram.

Czynności anestezjologa w OIT zakończenie terapii

Transport lotniczy (C-17 Globemaster) z Bagram do Ramstein (20 godz. po doznanym urazie).

48 godz. po urazie:

Rozintubowany.

Przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo.

Niewielki niedowład kgl (splot ramienny?)

Chory po operacji – znajdujący się w stanie zagrożenia życia (także oczekujący na transport) musi być leczony w OIT:

Optymalizacja leczenia (1 lekarz i 2 pielęgniarki – nawet na 4 chorych).

Zapewnienie opieki lekarza specjalisty z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii.

Ciągłe i jednolite leczenie.

Chory po operacji znajdujący się w stanie zagrożenia życia nie może być leczony w Trauma Room:

Nieodpowiednie miejsce – służy do ratowania, a nie do leczenia.

Brak warunków.

Brak osoby odpowiedzialnej za leczenie (Team Leader? Zatem, jeżeli czterech rannych – to czterech lekarzy odpowiedzialnych za leczenie???).

Narażenie potencjalnych poszkodowanych na ciężki uszczerbek na zdrowiu, lub zagrożenie życia z powodu braku miejsc, zajętych przez chorych, którzy w Trauma Room nie powinni być leczeni.

Nie zapewnia odpowiednich warunków epidemiologicznych i czysto ludzkich.

Uwagi