· Web viewTelefon/fax/email. REGON. NIP. Wielkość przedsiębiorcy. Wielkość zatrudnienia....
10
Zbiór zasad i procedur udzielania wsparcia finansowego niebędącego pomocą publiczną przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. ze środków, o których mowa w art. 56 ust. 5 ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji ZAŁĄCZNIK NR 1 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI/PORĘCZENIA Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. 00-400 Warszawa, ul. Nowy Świat 6/12 WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI/PORĘCZENIA W RAMACH WSPARCIA NIEBĘDĄCEGO POMOCĄ PUBLICZNĄ A. WNIOSKODAWCA Pełna nazwa przedsiębiorstwa Status prawny Rok rozpoczęcia działalności Adres firmy Telefon/fax/email REGON NIP Wielkość przedsiębiorcy Wielkość zatrudnienia B. FORMA FINANSOWANIA I. POŻYCZKA TAK/NIE * 1. Wnioskujemy o udzielenie pożyczki w * należy zaznaczyć odpowiednie Strona 1 z 10
Transcript of · Web viewTelefon/fax/email. REGON. NIP. Wielkość przedsiębiorcy. Wielkość zatrudnienia....
Zbiór zasad i procedur udzielania wsparcia finansowego niebędącego pomocą publiczną przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. ze środków, o których mowa w art. 56 ust. 5 ustawy
o komercjalizacji i prywatyzacji
ZAŁĄCZNIK NR 1
WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI/PORĘCZENIA
Agencja Rozwoju Przemysłu S.A.00-400 Warszawa, ul. Nowy Świat 6/12
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI/PORĘCZENIA W RAMACH WSPARCIA NIEBĘDĄCEGO POMOCĄ
PUBLICZNĄ
A. WNIOSKODAWCAPełna nazwa przedsiębiorstwaStatus prawnyRok rozpoczęcia działalnościAdres firmy
Telefon/fax/email
REGON
NIP
Wielkość przedsiębiorcy
Wielkość zatrudnienia
B. FORMA FINANSOWANIA
I. POŻYCZKA TAK/NIE*
1. Wnioskujemy o udzielenie pożyczki w kwocie: ..................................................
słownie:..................................................................................................... na okres ..........
miesięcy, w tym ........... miesięcy karencji na spłatę kapitału.
* należy zaznaczyć odpowiednie
Strona 1 z 7
Zbiór zasad i procedur udzielania wsparcia finansowego niebędącego pomocą publiczną przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. ze środków, o których mowa w art. 56 ust. 5 ustawy
o komercjalizacji i prywatyzacji
2. Planujemy wykorzystanie pożyczki w następujących transzach/jednorazowo:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Pożyczkę spłacimy w następujących ratach/jednorazowo:
Raty Termin spłaty rat(DD/MM/RRRR) Kwota pożyczki
123456
4. Proponujemy jako prawne zabezpieczenie spłaty pożyczki wraz z odsetkami:
5. Aktualnie ubiegamy się o kredyt/pożyczkę:
w ............................................................................ w wys. .............................
w ............................................................................ w wys. .............................
6. Dodatkowe informacje:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
II. PORĘCZENIE TAK/NIE
1. Wnioskujemy o udzielenie poręczenia w
wysokości ........................................................................ na
okres ................................................................................ z przeznaczeniem na
zabezpieczenie ....................................................................................................................
........................................ ....................................................................................................
........................................................ udzielanego
przez ...................................................................................
Strona 2 z 7
L.p. Opis Wartość Podstawa wyceny
1234
Zbiór zasad i procedur udzielania wsparcia finansowego niebędącego pomocą publiczną przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. ze środków, o których mowa w art. 56 ust. 5 ustawy
o komercjalizacji i prywatyzacji
2. Wnioskowane poręczenie obejmuje ……………% (max 80% kwoty głównej
zobowiązania) kwoty ................................, a w toku obowiązywania umowy poręczenia –
mniej niż 80% niespłaconej kwoty pożyczki.
3. Informacje o wierzycielu/instytucji finansującej:
Nazwa: ...................................................................................
Siedziba: ...................................................................................
Imię, nazwisko i nr telefonu osoby prowadzącej sprawę u
wierzyciela: ..........................................
...................................................................................4. Zabezpieczeniem zobowiązania będzie:
5. Proponujemy jako prawne zabezpieczenie poręczenia:
6. Dodatkowe informacje:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Strona 3 z 7
L.p. Rodzaj zabezpieczenia
123
L.p. Opis Wartość Podstawa wyceny
1234
Zbiór zasad i procedur udzielania wsparcia finansowego niebędącego pomocą publiczną przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. ze środków, o których mowa w art. 56 ust. 5 ustawy
o komercjalizacji i prywatyzacji
C. INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIUPRZEDMIOT FINANSOWANIA odpowiednie
zaznaczyć (x)
1. relokacja, rozbudowa, przebudowa i modernizacja zakładu2. inwestycje obejmujące kompleksowe unowocześnienie dotychczasowego
parku maszynowego, zasadnicze zmiany w zakresie technologii wytwarzania,
3. restrukturyzacja majątkowa, obejmująca optymalizację majątku, sprzedaż, dzierżawę lub inne formy wykorzystania zbędnych składników majątkowych,
4. przeprowadzenie strategicznych zmian w zakresie wytwarzanych produktów,
5. restrukturyzacja finansowa, obejmująca zmianę struktury finansowania z krótkoterminowej na długoterminową, finansowanie kontraktów i zamówień,
6. inne działania o charakterze proefektywnościowym, proszę opisać jakie to działania:…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
7. Termin rozpoczęcia ……………………………………
8. Termin zakończenia …………………………………..9. Przewidywane nakłady i źródła finansowania oraz harmonogram realizacji przedsięwzięć:
Lp.Okres
realizacji działania
Kwota oraz źródło finansowania
Razem Rodzaj działaniaWsparcie od ARP S.A.
Środki własne
1
2
3
Razem
Wkład własny stanowi …………… % w kosztach ogółem.
Lp.Źródła pozyskiwania środków własnych
Termin pozyskania środka własnego
Wartość
1
2
3
Razem
Strona 4 z 7
Zbiór zasad i procedur udzielania wsparcia finansowego niebędącego pomocą publiczną przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. ze środków, o których mowa w art. 56 ust. 5 ustawy
o komercjalizacji i prywatyzacji
10. Syntetyczny opis przedsięwzięcia i efektów realizacji:
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
D. ZAŁĄCZNIKI1. opis działalności przedsiębiorcy ubiegającego się o udzielenie wsparcia,
2. informację o przedsięwzięciu z określeniem efektów rzeczowych i finansowych,
3. plan restrukturyzacji/biznes plan przedsiębiorcy,4. plan finansowy (w tys. zł) sporządzony w układzie zgodnym z Ustawą o rachunkowości,
zawierający bilans, rachunek zysków i strat w wersji porównawczej oraz rachunek przepływów pieniężnych, sporządzony co najmniej na cały okres finansowania wraz z podstawowymi założeniami prognoz,
5. dokumentację do proponowanego zabezpieczenia,
6. sprawozdanie finansowe na koniec kwartału poprzedzającego datę złożenia wniosku,7. kopię bilansu, rachunku zysków i strat oraz przepływu środków pieniężnych (za ostatnie
trzy okresy obrachunkowe) wraz z opinią i raportem biegłego rewidenta,8. zestawienie umów kredytowych/pożyczkowych, zawierające informacje o warunkach
finansowania, w tym: o okresie kredytowania/pożyczkowym, o kosztach kredytu/ pożyczki i o zabezpieczeniach,
9. aktualne opinie z banków / innych instytucji finansowych, w których Wnioskodawca posiada rachunki lub korzysta z kredytów / pożyczek / gwarancji / leasingu,
10. informacja o numerach rachunków bieżących, nazwy i adresy banków, w których Wnioskodawca posiada rachunki lub korzysta z kredytów/gwarancji,
11. informację dotyczącą stanu należności i zobowiązań przeterminowanych wg stanu na koniec ostatniego kwartału przed datą złożenia wniosku, ze wskazaniem kwot, struktury wiekowej (do 1 miesiąca, 1-3 miesiące, 3-6 miesięcy, 6-12 miesięcy, powyżej 12 miesięcy) oraz wskazaniem głównych wierzycieli i dłużników,
12. informację o ewentualnych działaniach egzekucyjnych prowadzonych w stosunku do przedsiębiorcy ubiegającego się o udzielenie wsparcia, postępowaniach układowych w celu zawarcia układu z wierzycielami, zawartych porozumieniach, ugodach, o rozłożeniu długów na raty lub o umorzeniu części zobowiązań wraz z kopiami stosownych umów,
13. oświadczenie o dotychczasowym zadłużeniu finansowym i wszystkich zobowiązaniach pozabilansowych wg stanu na koniec ostatniego kwartału przed datą złożenia wniosku, zaprezentowane w formie tabelarycznej, w następującym układzie: wierzyciel – rodzaj zobowiązania – kwota udzielona – zabezpieczenia – termin spłaty – raty – kwota zadłużenia (na koniec ostatniego kwartału przed złożeniem wniosku) – kwota zadłużenia przeterminowanego,
14. oświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych,
15. informację dotyczącą średnio i długoterminowych planów strategicznych, ze szczególnym uwzględnieniem planów marketingowych, finansowych i inwestycyjnych, w tym, jeżeli istnieją, dokumenty strategiczne przyjęte uchwałami organów korporacyjnych,
16. wykaz głównych dostawców i odbiorców wraz z określeniem procentowego udziału
Strona 5 z 7
Zbiór zasad i procedur udzielania wsparcia finansowego niebędącego pomocą publiczną przez Agencję Rozwoju Przemysłu S.A. ze środków, o których mowa w art. 56 ust. 5 ustawy
o komercjalizacji i prywatyzacjiw obrotach i standardowego okresu spływu należności,
17. zestawienie transakcji dotyczących opcji walutowych oraz innych umów z bankami wraz z kopiami umów, jeżeli występują,
18. wykaz udziałowców / akcjonariuszy / współwłaścicieli przedsiębiorcy,19. w przypadku wniosku o udzielenie poręczenia projekt umowy kredytowej, która ma być
zawarta z bankiem i/lub decyzji o udzieleniu kredytu,20. aktualny wyciąg z właściwego rejestru, umowa spółki, ewentualne umowy
wspólników/akcjonariuszy,21. oświadczenie Przedsiębiorcy o nie wypełnianiu przesłanek przedsiębiorstwa zagrożonego
w rozumieniu wytycznych wspólnotowych z dnia 1 października 2004 r. dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. U. UE C 04.244.2),
22. oświadczenie o nie znajdowaniu się w okresie finansowania w ramach pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację.
Zobowiązujemy się do informowania ARP S.A. o wszelkich zmianach dotyczących stanu faktycznego podanych informacji.
…………………………………………………. ………………………………………………….
miejscowość i data stempel firmowy i podpisy osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych w imieniu
Przedsiębiorcy
Strona 6 z 7
*należy zaznaczyć odpowiednie
