ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU LEASINGOWEGOOŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*

§ 1.

Informacja Administratora Danych

1. BPS Leasing S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Grzybowskiej 87, 00-844 Warszawa informuje, że będzie administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2016.922.t.j.).

2. Dane te przetwarzane będą przez:a)BPS Leasing S.A. w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy leasingu, a także w celach określonych

w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;b)bank finansujący umowę leasingu tj. Bank Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Grzybowskiej 81 (zwany dalej

„Bankiem Finansującym”) w celu ewentualnego zawarcia i obsługi transakcji przeniesienia wierzytelności wynikających z umowy leasingu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych.

3. BPS Leasing S.A. może udostępniać te dane na zasadzie poufności Bankowi Finansującemu w celu ewentualnego pozyskania finansowania na zakup przedmiotu leasingu w formie kredytu oraz aktualnie współpracującym: ubezpieczycielom, rzeczoznawcom, agentowi/brokerowi ubezpieczeniowemu, w celu zapewnienia prawidłowej obsługi umowy leasingu a także innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, w tym w celu wypełnienia obowiązków sprawozdawczych i kontrolnych.

4. Bank Finansujący może przekazywać dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A - Centrum Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe (Dz.U.2016.1988.t.j z późn. zm.).

5. Podanie danych w celach opisanych powyżej ma charakter dobrowolny.6. Dane te będą przetwarzane również w celu wykonania przez BPS Leasing S.A. i Bank Finansujący obowiązków wynikających z ustawy

z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2003 r. Nr 153 poz.1505 z póz. zm.).

§ 2.

Oświadczenia Wnioskodawcy/Poręczyciela* oraz osób reprezentujących Wnioskodawcę/Poręczyciela*

1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję Informację Administratora Danych zawartą w § 1 powyżej i wyrażam zgodę na przekazanie danych podmiotom, o których mowa w § 1 ust. 3 i 4.

☐ TAK ☐ NIE2. Upoważniam BPS Leasing S.A., Bank Finansujący i Bank Spółdzielczy: …………………………………………… do wzajemnego

przekazywania sobie informacji o uzyskanych danych osobowych, mojej sytuacji majątkowej oraz prowadzonej działalności gospodarczej, w tym udostępniania informacji objętych tajemnicą bankową (co stanowi zgodę Wnioskodawcy/Poręczyciela* w myśl art. 104 ustawy Prawo Bankowe). Jednocześnie upoważniam BPS Leasing S.A. i Bank Finansujący do przechowywania kopii moich dokumentów tożsamości wraz z dokumentacją przyszłej umowy leasingu.

☐ TAK ☐ NIE3. Oświadczam, iż dobrowolnie wyrażam zgodę na:

a) przetwarzanie moich danych osobowych przez BPS Leasing S.A. i Bank Finansujący w celu reklamy produktów i usług BPS Leasing S.A. i Banku Finansującego zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r.☐ TAK ☐ NIE

b) przetwarzanie moich danych osobowych przez BPS Leasing S.A. i Bank Finansujący w celach promocji i marketingu oferowanych produktów i świadczonych usług przez podmioty z Grupy BPS, w szczególności BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81, Dom Maklerski Banku Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81, BPS Faktor Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81. ☐ TAK ☐ NIE

c) przesyłanie informacji handlowej przez BPS Leasing S.A. i Bank Finansujący za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18.07.2002 r. (Dz.U.2016.1030.t.j. z późn. zm.). ☐ TAK ☐ NIE

d) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77A – Centrum Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Finansujący, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy leasingu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe oraz innych ustaw. ☐ TAK ☐ NIE

4. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.

5. Przyjmuję do wiadomości, iż Bank Finansujący oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat.

6. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 09.04.2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam BPS Leasing S.A. i Bank Finansujący do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań – jako konsumenta - oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie można wystąpić określa art.2 ww. ustawy.

7. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Finansujący, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Finansujący czynności bankowych przez okres nie dłuższy niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.

str. 1 z 3

§ 3.

Oświadczenia Wnioskodawcy związane z przepisami ustawy z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu

(nie dotyczy Poręczyciela)

Oświadczam, iż wg mojej wiedzy:

a) wśród osób wchodzących w skład organów statutowych (członek zarządu lub rady nadzorczej) lub udziałowców Wnioskodawcy o udziałach powyżej 25% (w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą – Wnioskodawca), są osoby zamieszkałe poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, zajmujące eksponowane stanowiska polityczne (PEP)1,

☐ NIE ☐ TAK (kto?) ………………………………b) beneficjentem rzeczywistym Wnioskodawcy2 jest/są:

Lp. Imię i nazwisko PESEL/data Funkcja w organach Obywatelstwo Adres zamieszkania Rodzaj, seria, numer

1 Osobami zajmującymi eksponowane stanowiska polityczne, w rozumieniu art. 2 pkt 1f ustawy z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, są

następujące osoby fizyczne:

BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRSKRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości.

str. 2 z 3

urodzenia jeśli brak zarządzających lub nadzorczych/stosunek

własnościowy

dokumentu tożsamości

………………………… ……………… ……………… ………… ………………… …………………

………………………… ……………… ……………… ………… ………………… …………………

………………………… ……………… ……………… ………… ………………… …………………

………………………… ……………… ……………… ………… ………………… …………………

§ 4.

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 oraz 286 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym.

Doradca Bankowy Klienta/Specjalista BPS Leasing S.A.:

__________________________________________________Imię, Nazwisko data odbioru

___________________________________________________Oddział Banku/BPS Leasing S.A. Telefon

Wnioskodawca/Poręczyciel*:

_______________________________ Pieczęć firmowa

________________________Miejscowość, data

_____________________Podpisy reprezentantów

Wnioskodawcy/Poręczyciela*

* niepotrzebne skreślić

a) szefowie państw, szefowie rządów, ministrów, wiceministrowie lub zastępcy ministrów, członkowie parlamentu, sędziowie sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członkowie trybunałów obrachunkowych, członkowie zarządów banków centralnych, ambasadorowie, chargés ďaffairs oraz wyżsi oficerowie sił zbrojnych, członkowie organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach,

b) małżonkowie osób, o których mowa w lit. a) powyżej lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodzice i dzieci osób, o których mowa w lit. a) powyżej, małżonkowie tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,

c) osoby, które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a) powyżej, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób –

mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

2 Beneficjentem rzeczywistym, w rozumieniu art. 2 pkt 1a ww. ustawy, jest: 

a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, 

b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych, 

c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz.U.2016.1636.t.j. z późn. zm).

BPS Leasing S.A., ul. Grzybowska 87, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRSKRS 0000368784, NIP 527-264-02-07, Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000,00 złotych, opłacony w całości.

str. 3 z 3