USG nerwu wzrokowego jako metoda oceny ciśnienia śródczaszkowego

Jakub Sieczko

USG nerwu wzrokowego

Ciśnienie śródczaszkowe (ICP)

Monitorowanie ICP – wskazania i techniki

Dlaczego badamy nerw wzrokowy?

Kilka słów o technice badania

USG nerwu wzrokowego

Czy ta metoda jest dokładna?

Czy trudno się tego nauczyć?

Jakie są jej zalety?

Jakie ma ograniczenia?

Doktryna Monro-Kelliego

Mózg (80%)

Krew (12%)

CSF (8%)

Objętość przestrzeni wewnątrzczaszkowej jest wielkością stałą, stanowiącą

sumę trzech składników:

Doktryna Monro-Kelliego

Przyrost objętości każdego z trzech składników odbywa się kosztem pozostałych dwóch.

Ciśnienie śródczaszkowe

5 - 15 mmHg – dorośli

3 - 7 mmHg – dzieci

1.5 – 6 mmHg - niemowlęta

Wskazania do monitorowania ICP

Ciężki uraz głowy Wodogłowie Krwawienie śródczaszkowe Obrzęk mózgu Stan po kraniotomii Krwiak nadtwardówkowy/podtwardówkowy Encefalopatia wątrobowa Encefalopatia w przebiegu przełomu

nadciśnieniowego

OCENA ICP

INWAZYJNA NIEINWAZYJNA

Zewnętrzny drenaż komorowy

Czujnik podpajęczynówkowy

lub śródmózgowy

Rezonans magnetyczny Tomografia komputerowa Badanie dna oka Doppler przezczaszkowy USG nerwu wzrokowego

Zewnętrzny drenaż komorowy

Złoty standard monitorowania ICP

Dren wprowadzany do komór mózgu

Ryzyko krwawienia i infekcji

Czujnik podpajęczynówkowylub śródmózgowy

Czujnik wprowadzany podpajęczynówkowo lub śródmózgowo

Mierzy ciśnienie lokalne

Mniejsze ryzyko powikłań

Rezonans magnetyczny

Tomografia komputerowa

Badanie dna oka

Poszukiwanie tarczy zastoinowej

Objaw może pojawić się po wielu godzinach

Doppler przezczaszkowy

Ocenia przepływw tętnicy środkowej mózgu

Duża zmienność ze względu na badającego

USG NERWU WZROKOWEGO

Nerw wzrokowy

II nerw czaszkowy

Otoczony przez opony mózgowo-rdzeniowe

Niewielka ilość CSF w przestrzeni pp

OND (średnica n. wzrokowego)

ONSD (średnica osłonki n. wzrokowego)

Dlaczego badamy ONSD?

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego

Poszerzenie ONSD

USG nerwu wzrokowego

Głowica liniowa Częstotliwość 7.5 – 15 MHz Badanie przez zamkniętą powiekę Płaszczyzna poprzeczna i strzałkowa Pomiar 3 mm za gałką oczną Czas badania obojga oczu – ok. 3 minut

NORMA

POSZERZONA ONSD

ONSD w oddziale ratunkowym

Cechy podwyższonego ICP w CT Bez cech podwyższonego ICP w CT

ONSD średnio 6.27 mm (5.6 – 6.89) ONSD średnio 4.42 mm (4.15 – 4.72)

35 pacjentów, u 14 cechy podwyższonego ICP w badaniu CT

Wyniki badań porównywane z obrazem CT

Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. Elevated intracranial pressure detected by bedside emergency ultrasonography of the optic nerve sheath. Acad Emerg Med. 2003 Apr;10(4):376-81.

ONSD w urazach głowy

11 pacjentów po urazach głowy z obrażeniami potwierdzonymi w CT (GCS<8)

Pomiar ICP czujnikiem śródmózgowym Grupa kontrolna: 10 innych pacjentów OIT

Cammarata G, Ristagno G, Cammarata A, Mannanici G, Denaro C, Gullo A.Ocular ultrasound to detect intracranial hypertension in trauma patients. J Trauma. 2011 Sep;71(3):779-81.

ICP > 20 mmHg mierzone inwazyjnie ICP < 20 mmHg mierzone inwazyjnie

ONSD średnio 7.0 mm ± 0.58 mm ONSD średnio 5.52 mm ± 0.36 mm

USG nerwu wzrokowego w krwawieniu śródczaszkowym

63 pacjentów (34 – krwawienie podpajęczynówkowe, 29 – krwawienie śródmózgowe)

Równolegle ICP mierzone śródkomorowo Dwóch niezależnych badaczy Różnica wyników pomiędzy badaczami

średnio 0.25 mm Punkt odcięcia dla ICP > 20 mmHg - 5.2 mm

Moretti R, Pizzi B, Cassini F, Vivaldi N. Reliability of optic nerve ultrasound for the evaluation of patients with spontaneous intracranial hemorrhage. Neurocrit Care. 2009 Dec;11(3):406-10.

USG nerwu wzrokowego w stanie przedrzucawkowym

26 kobiet z rozpoznaną preeklampsją ONSD mierzona trzykrotnie: 35 tydz. ciąży,

1-7 dni przed porodem, <4 dni po porodzie Grupa kontrolna: 25 zdrowych ciężarnych 5/26 chorych: ONSD > 5.8 mmHg

Dubost C, Le Gouez A, Jouffroy V, Roger-Christoph S, Benhamou D, Mercier FJ, Geeraerts T. Optic nerve sheath diameter used as ultrasonographic assessment of the incidence of raised

intracranial pressure in preeclampsia: a pilot study. Anesthesiology. 2012 May;116(5):1066-71.

Stan przedrzucawkowy Grupa kontrolna

ONSD średnio 5.4 mm ONSD średnio 4.5 mm

Metaanaliza

6 badań 231 pacjentów USG nerwu wzrokowego a inwazyjny pomiar ICP Wyniki:

- czułość 90%, - specyficzność 85%.

Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure:

a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2011 Jul;37(7):1059-68. Epub 2011 Apr 20.

Metaanaliza

„USG nerwu wzrokowego charakteryzuje się odpowiednią wartością diagnostyczną dla

wykrywania podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.”

Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure:

a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2011 Jul;37(7):1059-68. Epub 2011 Apr 20.

Czy trudno się tego nauczyć?

Krzywa uczenia

5 nowicjuszy 4-godzinne warsztaty z usg nerwu wzrokowego Po tygodniu badanie 12 zdrowych ochotników Różnice w wynikach badań nieistotne

statystycznie w porównaniu z badaniami wykonywanymi przez lekarza doświadczonego w wykonywaniu usg nerwu wzrokowego.

Potgieter DW, Kippin A, Ngu F, McKean C. Can accurate ultrasonographic measurement of the optic nerve sheath diameter (a non-invasive measure of intracranial pressure) be taught

to novice operators in a single training session? Anaesth Intensive Care. 2011 Jan;39(1):95-100.

Zmienność wyników ze względu na wykonującego badanie

67 zdrowych ochotników 3 ultrasonografistów Średnia różnica w wynikach: 0.2 mm

Ballantyne SA, O'Neill G, Hamilton R, Hollman AS. Observer variation in the sonographic measurement of optic nerve sheath diameter in normal adults. Eur J Ultrasound. 2002 Oct;15(3):145-9.

Zalety metody

Krótki czas badania Dobra czułość i specyficzność Łatwa technicznie Nieinwazyjna Nie wymaga specjalnego aparatu usg Niewielki koszt Zalecane do szybkiej oceny pacjentów

z ryzykiem podwyższonego ICP

Ograniczenia metody

Nie wskazuje na konkretną patologię w obrębie OUN

Nie nadaje się do monitorowania zmienności ICP Nie jest ustalona wartość graniczna pomiędzy

prawidłową a poszerzoną ONSD Wynik niemiarodajny u pacjentów z urazami oka,

guzami gałki ocznej.

Podsumowanie

USG nerwu wzrokowego jest szybką, tanią i nieinwazyjną metodą oceny ICP.

Zalecane jest głównie do szybkiej oceny pacjentów z czynnikami ryzyka wzrostu ICP.

Badanie nie wskazuje na przyczynę wzrostu ICP. Zmienność wyników pomiędzy badaczami jest

zadziwiająco mała. Technika badania jest możliwa do opanowania w

krótkim czasie.

Dziękuję za uwagę