His Magnificence Rector w.2017KATOWICE SCHOOL OF ECONOMICS, Poland GÓRNOŚLĄSKA WYŻSZA SZKOŁA HANDLOWAim. Wojciecha Korfantego w Katowicach

PODANIE(I) APPLICATION FORM (I) English – Polish version

I would like to apply for a Erasmus+ mobility at the KSE.

PERSONAL QUESTIONNAIRE:KWESTIONARIUSZ OSOBOWY:

First name(s): Imię (imiona)

     Surname:Naziwsko

     

Date of birth:Data urodzenia:

     Place of birth:Miejsce urodzenia:

     

Series and number of International Passport Seria i nr paszportu:

     

Series and number of the state Identification Document Only UE citizens Inny dokument – dowód osobisty

     

Citizenship:Obywatelstwo:

     Country of origin:Kraj pochodzenia:

     Father’s name:Imię ojca:

     Mother’s name:Imię matki:

     Mother’s family name:Nazwisko rodowe matki:

     

PERMANENT ADDRESS (must be the same as written in the Educational Service Agreement)Adres zameldowania tożsamy z adresem w umowie o świadczenie usług edukacyjnych:

Street/ House No./flat No.: Ulica/nr domu/nr mieszkania:

     

Postal code:Kod pocztowy:

     

City and Country:Miejscowość i Kraj:

     

Telephone No.: Telefon komórkowy:

     

Your E-mail:      

Place of living type (city or village)Typ miejsca zamieszkania:

     

CORRESOPONDENCE ADDRESS Adres do korespondencji:

Street/ House No./flat No.: Ulica/nr domu/nr mieszkania:

     

Postal code:Kod pocztowy:

     

City and Country:Miejscowość i kraj:

     

COMPLETED SECONDARY SCHOOL Ukończona szkoła średnia:

Type of school:Rodzaj szkoły:

     

School name:Nazwa szkoły:

     

City and Country:Miejscowość i kraj:

     

Year of graduation:Rok ukończenia:

     

Certificate Issue Date: Data wystawienia świadectwa:

     

Candidate, after completing the application process and obtaining the status of student/listener/PhD student, shall receive an individual account in the Office 365 system to communicate with the School. Kandydat po zakończeniu procesu rekrutacji i otrzymaniu statusu studenta, słuchacza lub doktoranta, otrzyma indywidualne konto w systemie Office 365 służące m.in. do komunikacji z Uczelnią.I hereby certify that all data contained in this application and student questionnaire is true and accurate. Prawidłowość danych zawartych w podaniu i kwestionariuszu osobowym potwierdzam własnoręcznym podpisem:

........................................................., date place .........................................................

Legible Candidate’s signature

........................................................., date place

.........................................................czytelny podpis pracownika GWSH

potwierdzający zgodność danych zawartych w kwestionariuszu

OŚWIADCZENIA - DECLARATIONS

I) I hereby give consent for my personal data, including sensitive data, to be processed and submitted to the cooperating entities for the purposes of recruitment and running the higher education (also with participation of external and EU’s projects including application of distance learning methods and techniques also by e-learning platform) in accordance with law article 13a of the Act of 27th July 2005 on Law on Higher Education and in accordance with the Act of 29 th August 1997 on the Personal Data Protection Act. Providing this data is voluntary but the refusal of providing the data is tantamount to the lack of possibility of qualifying for studies.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie współpracującym podmiotom moich danych osobowych, w tym także wrażliwych dla potrzeb procesu rekrutacji i prowadzenia studiów wyższych (również z udziałem projektów zewnętrznych i unijnych w tym z wykorzystaniem metod i technik kształcenia na odległość również za pomocą platformy e-learning) zgodnie z przepisami prawa art. 13a ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku – prawo o szkolnictwie wyższym i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.Podanie danych jest dobrowolne, ale odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości zakwalifikowania na studia.

........................................................., date place .........................................................

Legible Candidate’s signature

II) I hereby give consent to send me by the Katowice School of Economics any correspondence (in particularly in a form of announcements) regarding (the subject of) the Education Service Agreement and notifications about changes in the regulations binding at the School to my individual Student’s account in the School’s information system or to my account in Office 365 system or to the e-mail given by me in the questionnaire and I acknowledge that these accounts will be considered as the main communication channel between me and the School. This consent is voluntary, however, the refusal is tantamount to the lack of possibility of qualifying for studies.

Wyrażam zgodę na kierowanie do mnie przez Górnośląską Wyższą Szkołę Handlową im Wojciecha Korfantego z siedzibą w Katowicach wszelkiej korespondencji (w szczególności w postaci ogłoszeń) dotyczącej (przedmiotu) Umowy o świadczenie usług edukacyjnych oraz zawiadomień o zmianach obowiązujących w Uczelni regulacji na moje indywidualne konto Studenta w systemie informatycznym Uczelni lub na przyporządkowane mi konto w systemie Office 365 lub na podany przeze mnie w kwestionariuszu adres e-mail oraz przyjmuję do wiadomości, iż konta te będą traktowane jako główny kanał komunikacyjny pomiędzy mną a Uczelnią. Niniejsza zgoda jest dobrowolna, jednakże odmowa jest równoznaczna z brakiem możliwości zakwalifikowania na studia.

........................................................., date place .........................................................

Legible Candidate’s signature

III) I hereby agree / don’t agree* to send me commercial information via electronic communication means by the Katowice School of Economics in accordance with the Act of 18 July 2002 on Providing Services by Electronic Means.

Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na przesyłanie za pośrednictwem komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez Górnośląską Wyższą Szkołę Handlową im. Wojciech Korfantego z siedzibą w Katowicach zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług droga elektroniczną.

........................................................., date place .........................................................

Legible Candidate’s signature

IV) I hereby agree / don’t agree* for processing my personal data, included in the questionnaire, by the Katowice School of Economics, for the marketing purposes, particularly within sending the information on further School’s educational offer, in accordance with the Act of 29 August 1997 on Personal Data Protection.

Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych podanych w kwestionariuszu przez Górnośląską Wyższą Szkołę Handlową im. Wojciech Korfantego z siedzibą w Katowicach w celach marketingowych, w szczególności w zakresie przesyłania informacji o dalszej ofercie edukacyjnej Uczelni, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.

V) I hereby agree / don’t agree* to send me commercial informational by the Katowice School of Economics via telecommunications terminal equipment, which I use in accordance with article 172 of the Act of 16 July 2004 on telecommunication law.

Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na kierowanie do mnie przez Górnośląską Wyższą Szkołę Handlową im Wojciecha Korfantego z siedzibą w Katowicach informacji handlowych z wykorzystaniem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem zgodnie z art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004 roku Prawo telekomunikacyjne.

VI) I hereby give/ don’t give* consent for my personal data given in the questionnaire to be processed by the Katowice School of Economics for the purpose of the marketing of products and services of the entities connected or cooperating with the School.

Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych podanych w kwestionariuszu przez Górnośląską Wyższą Szkołę Handlową im Wojciecha Korfantego z siedzibą w Katowicach w celu marketingu produktów i usług podmiotów powiązanych lub współpracujących z Uczelnią.

VII) I hereby agree / don’t agree on taking part in the research on carriers of the graduates of the Katowice School of Economics (later called “School”). My personal data will be collected by the School from me directly. Following the above, I hereby give consent for my personal data to be processed for the purposed of conducting the research on carriers of graduates of the Katowice School of Economics in accordance with the Act of 29 th August 1997 on the personal data protection. Data collected during the research will be published only in a form of statistic data and not in a form of personal data.

Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na udział w badaniu losów zawodowych absolwentów Górnośląskiej Wyższej Szkoły Handlowej im. Wojciecha Korfantego (zwanej dalej również: “Uczelnią”). Dane osobowe dotyczące mojej osoby będą pozyskiwane przez Uczelnię bezpośrednio ode mnie. W związku z powyższym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w celu przeprowadzenia badania losów zawodowych absolwentów Górnośląskiej Wyższej Szkoły Handlowej zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.Dane uzyskane podczas badania będą publikowane wyłącznie w formie danych statystycznych, a nie w formie danych osobowych.

VIII) At the same time, I declare that, in accordnace with the article 24.1 of the Act of 29 th August 1997 on personal data protection, I was informed that:

The Katowice School of Economics with its premises in Katowice, 3, Harcerzy-Września str., is the administrator of such collected data;

my personal data is not shared with the recipients of personal data within the meaning of the article 7 point 6 of the Act of 29th August on personal data protection unless applicable laws provide otherwise;

* niepotrzebne skreślić

I have the right of access to the content of my data and its correction; Giving this data is voluntary.

Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych zostałam/em poinformowana/y, że:

administratorem tak zebranych danych osobowych jest Górnośląska Wyższa Szkoła Handlowa im Wojciecha Korfantego z siedzibą w Katowicach przy ul. Harcerzy Września 3;

moje dane osobowe nie są udostępniane odbiorcom danych osobowych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia o ochronie danych osobowych, chyba że inaczej stanowią obowiązujące przepisy prawa;

mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania; podanie danych osobowych jest dobrowolne.

........................................................., date place .........................................................

Legible Candidate’s signature

OŚWIADCZENIE DOT. JĘZYKA – LANGUAGE DECLARATION

I hereby confirm that my knowledge of English/Polish* language allows me to study in that language and is thus sufficient to attend classes, take examinations and study scientific literature on a chosen field of study.

Niniejszym oświadczam, iż mój stopień znajomości języka angielskiego/polskiego* pozwala na podjęcie studiów w tym języku i jest zatem wystarczający, aby uczestniczyć w zajęciach, zdawać egzaminy i studiować literaturę naukową na wybranym kierunku studiów.

........................................................., date place .........................................................

Legible Candidate’s signature

ŚLUBOWANIE STUDENTA – STUDENT OATH

Being aware of the rights and obligations of a Student, I do solemnly pledge that I will constantly gain knowledge and skills, preparing myself to work for the good of society, develop my own personality in the spirit of universal humanistic values, respect the university staff and obey the rules of colleagues coexistence, take care of student dignity and the good name of the Katowice School of Economics.

Świadomy praw i obowiązków Studenta ślubuję uroczyście, że będę zdobywać wytrwale wiedzę i umiejętności, przygotowując do pracy dla dobra społeczeństwa rozwijać własną osobowość w duchu ogólnoludzkich wartości humanistycznych, darzyć szacunkiem pracowników Uczelni i przestrzegać zasad współżycia koleżeńskiego, dbać o godność studenta i dobre imię Górnośląskiej Wyższej Szkoły Handlowej im. Wojciech Korfantego.

........................................................., date place .........................................................

Legible Candidate’s signature

HEALTH STATEMENT

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA1. I hereby declare that I do not suffer from any of the chronic diseases that prevent or significantly impede me from taking

up and continuing my studies on my chosen field of study and/or major at the Katowice School of Economics.

Oświadczam, iż nie choruję na żadną z chorób przewlekłych uniemożliwiających mi lub w znacznym stopniu utrudniających podjęcie i kontynuowanie nauki na wybranym przeze mnie kierunku studiów oraz /lub specjalności w Górnośląskiej Wyższej Szkole Handlowej im. Wojciecha Korfantego.

2. I hereby declare that my health condition allows me to actively participate in all classes envisaged in the study plan and in the educational programme, including the vocational internships (placements) and field classes.

Oświadczam, iż mój stan zdrowia pozwala na aktywne uczestniczenie we wszystkich zajęciach przewidzianych planem studiów i programem kształcenia, w tym realizowanie praktyk zawodowych oraz zajęć terenowych.

3. I hereby declare that in case of any change or worsening of my health condition as well as psychophysical abilities, particularly in case of obtaining a disability certificate, I shall immediately inform about this fact the right Dean and I shall submit a medical certificate:

a) confirming that my health condition allows me to continue studies on my chosen field of study and major;

b) stating that my health condition does not allow me to continue studies on my chosen field of study and major.

Oświadczam, iż w przypadku zmiany lub pogorszenia stanu zdrowia, a także zdolności psychofizycznych, w szczególności w przypadku orzeczenia o niepełnosprawności, bezzwłocznie powiadomię o tym fakcie właściwego Dziekana, a także przedstawię zaświadczenie lekarskie:

a) poświadczające, iż mój stan zdrowia pozwala na kontynuowanie studiów na wybranym przeze mnie kierunku i specjalności;

b) stwierdzające, iż mój stan zdrowia nie pozwala na kontynuowanie studiów na wybranym przeze mnie kierunku i specjalności.

4. I hereby declare that in case of stating by a doctor that my health condition does not allow me to continue studies on my chosen field of study and major:

a) I shall immediately inform about this fact the right Dean,

b) I shall submit an application for, respectively: health leave of absence, dean leave of absence, appointing a right to study in accordance with the individual study organisation, change of major or field of study or I shall submit a termination of education service agreement.

Oświadczam, iż w przypadku stwierdzenia przez lekarza, iż mój stan zdrowia nie pozwalana kontynuowanie studiów na wybranym przeze mnie kierunku i specjalności:

a) bezzwłocznie zawiadomię o tym właściwego Dziekana,

b) złożę wniosek o, odpowiednio: urlop zdrowotny, urlop dziekański, przyznanie prawa do studiowania zgodnie z indywidualną organizacją studiów, zmianę specjalności lub kierunku lub złożę wypowiedzenie umowy o świadczenie usług edukacyjnych.

........................................................., date place .........................................................

Legible Candidate’s signature