o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 6 ( 2 0 1 2 ) 3 4 8 – 3 5 2

Dostepne online www.sciencedirect.com

journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol

Artykuł oryginalny/Original research article

Ubytki kosci podstawy srodkowego i tylnego dołu czaszkiprzy niezmienionej wysciołce ucha srodkowego

Skull base defects in the middle and posterior cranial fossa with unchangedmucous lining middle ear spaces

Maciej Wiatr *, Agnieszka Morawska, Jacek Składzien, Jerzy Tomik, Robert Przeklasa,Henryk PodziornyKatedra i Klinika Otolaryngologii, Uniwersytet Jagiellonski, Collegium Medicum, PolandKierownik: prof. dr hab. med. Jacek Składzien

i n f o r m a c j e o a r t y k u l e

Historia artykułu:

Otrzymano: 31.03.2012

Zaakceptowano: 14.06.2012

Dostepne online: 23.06.2012

Słowa kluczowe:� ucho srodkowe

� ubytki podstawy czaszki

� usznopochodne powikłania

wewnatrzczaszkowe

Keywords:� Middle ear

� Skull bone defects

� Otogenic intracranial

complications

a b s t r a c t

Background: Skull bone defects in the region ofmiddle ear are usually observed in the cases

of chronic otitismedia. Such loses can also be congenital, posttraumatic, iatrogenic or due to

hyperplasia. They can potentially lead to development of otogenic intracranial complica-

tions. Aim: We present the patients who were not observed during otosurgery to have any

pathological changes to the mucous of the middle ear and were diagnosed as having bone

defects in the middle and/or posterior cranial fossa. We discuss also methods of recon-

struction during otosurgery. Material and methods: The prospective analysis involves the

patients operated on middle ear in the Department of Otolaryngology at the Jagiellonian

University of Krakow in the years 2007–2011. 495 first-time otosurgeries were performed in

this period of time. Results: Skull bone defects were diagnosed in 46 patients who had

undergone surgery and 25% of these patients had no changes to themiddle earmucous. This

points to congenital etiology of the defects. In this group the most common cause for

otosurgery was chronic otitis media (10 patients). In 1 patient, bone defect occurred along

with otosclerosis. In patients with congenital skull bone defects otogenic intracranial

complications were described in 4 cases. Conclusions: Nearly 80% of skull bone defects

remain asymptomatic; they are revealed incidentally during the surgery of the middle ear.

The above observations emphasize the significant role of preoperative imaging diagnostics.

Themethods of bone defects reconstruction using the fascia, strengthened with the pedicle

muscle flap where larger defects occurred, as well as with either bone lamella or cartilage in

particular cases, proved successful.

© 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by

Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

* Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Wiatr, Klinika Otolaryngologii, CMUJ, ul. Sniadeckich 2, 31-531 Krakow. Tel.: +12 424 79-00;fax: +12 424 79-25.

Adres email: mwiatr@mp.pl (M. Wiatr).0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.06.013

o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 6 ( 2 0 1 2 ) 3 4 8 – 3 5 2 349

Wstep

Ubytki kosci podstawy srodkowego i/lub tylnego dołu czaszki

obserwowane sa zwykle w przebiegu przewlekłego zapalenia

ucha srodkowego. Przewlekłe zapalenie ucha srodkowego

charakteryzuje ubytek błony bebenkowej, przewodzeniowe

uposledzenie słuchu oraz stale lub okresowo obecny wyciek

z ucha. W odroznieniu od przewlekłego prostego zapalenia

ucha srodkowego przewlekłe perlakowe i przewlekłe ziarni-

nowe zapalenie ucha srodkowego to te postaci zmian

chronicznych,wprzebiegu ktorych ponadto istnieje tendencja

do niszczenia struktur kostnych. Czesto niezaleznie od

uszkodzenia łancucha kosteczek słuchowych u tych chorych

obserwuje sie uszkodzenia scian kostnych ucha srodkowego.

Powyzsza sytuacjamoze prowadzic do rozwoju usznopochod-

nych powikłan wewnatrzskroniowych (gdy ubytek kosci

dotyczy kanału połkolistego poziomego, kanału nerwu twa-

rzowego) czy wewnatrzczaszkowych (brak kosci podstawy

srodkowego, rzadziej tylnego dołu czaszki) [1, 2].

Ubytki kosci podstawy czaszki moga byc tez wrodzone,

pourazowe, jatrogenne lub powstac w przebiegu procesu

rozrostowego. Stanowia one potencjalna droge rozwoju

powikłan wewnatrzczaszkowych [3].

Opisywane powikłania wewnatrzczaszkowe to:

� r

opniak nadtwardowkowy (empyema epidurale), � r opniak podtwardowkowy (empyema subdurale), � z akrzepowe zapalenie zatoki esowatej (thrombophlebitis sinussigmoidei),

� u

sznopochodne zapalenie opon mozgowo-rdzeniowych

(meningitis otogenes),

� u sznopochodny ropien mozgu zlokalizowany w zakresie

płata skroniowego lub/i w obrebiemozdzku (abscessus cerebriotogenes, abscessus cerebelli otogenes),

� w

odogłowie usznopochodne (hydrocephalus oticus).

Cel pracy

Celem pracy jest prezentacja chorych, u ktorych podczas

operacji ucha srodkowego stwierdzono ubytki kosci podstawy

srodkowego lub/i tylnego dołu czaszki, a stan wysciołki ucha

srodkowego nie tłumaczył przyczyny braku kosci podstawy

czaszki. Taki obraz kliniczny moze wskazywac na wrodzone

tło tych nieprawidłowosci. Scharakteryzowano takze przepro-

wadzona rekonstrukcje stwierdzonych ubytkow.

Materiał

Analiza objeto chorych operowanych po raz pierwszy

z powodu schorzen ucha srodkowego w Klinice Otolaryngo-

logii UJ CM w Krakowie w latach 2007–2011. W rozpatrywa-

nym przedziale czasu przeprowadzono 495 operacji usznych.

W 387 przypadkach wskazaniem do leczenia chirurgicznego

było przewlekłe zapalenie ucha srodkowego, w 98 otoskleroza,

pozostałych 10 chorych operowanych było z innych przyczyn

(guzy, urazy). Operowano 264 mezczyzn i 231 kobiet. Wiek

operowanych miescił sie w przedziale 7–76 lat, srednia wieku

wynosiła 36 lat.

Rozpatrywano 11 chorych leczonych operacyjnie z powodu

nieprawidłowosci ucha srodkowego, u ktorych w trakcie

zabiegu operacyjnego stwierdzono ubytki sciany kostnej

w zakresie srodkowego lub/i tylnego dołu czaszki, a błona

sluzowa wyscielajaca przestrzenie ucha srodkowego pozo-

stawałamakroskopowo prawidłowa, niezmieniona, co zostało

potwierdzone wynikiem badania histopatologicznego slu-

zowki pobranej z brzegu ubytku.

Metoda

Opracowanie ma charakter prospektywnej analizy chorych,

u ktorych podczas operacji ucha zaobserwowano ubytek

kosci podstawy czaszki. Klinika Otolaryngologii CM UJ jako

uczestnik ,,The Otology Audit Group’’ od blisko dziesieciu

lat prowadzi analize zabiegow na uchu srodkowym. Ten

wieloosrodkowy program słuzy wypracowaniu optymalnych

rozwiazan chirurgicznych w poszczegolnych sytuacjach

klinicznych, jak rowniez umozliwia modyfikacje własnej

metodyki operacyjnej dzieki doswiadczeniom innych oto-

chirurgow. Badanie zakłada wykorzystanie zunifikowanego

arkusza komputerowego, ktory opisuje badana grupe, poste-

powanie diagnostyczne wobec pacjenta, metodyke opera-

cyjna i rezultaty badan ostrosci słuchu w kontrolach

pooperacyjnych bezposrednich i odległych z ocena nastepu-

jacych czestotliwosci: 500, 1000, 2000, 3000 i 4000 Hz.

Wyniki

U 46 chorych sposrod wszystkich nalezacych do rozpatrywa-

nej grupy w trakcie operacji ucha srodkowego stwierdzono

ubytki podstawy czaszki. Brak kosci podstawy czaszki naj-

czesciej (80%) dotyczył srodkowego dołu czaszki i wystepo-

wał z porownywalna czestoscia u obu płci. Srednia wieku

pacjentow wynosiła 33,4 roku (miedzy 7 a 68 lat). U 89%

chorych wskazaniem do leczenia operacyjnego było prze-

wlekłe zapalenie ucha srodkowego, u 9% guz, a u 1 osoby

ubytek kosci podstawy czaszki zaobserwowany został pod-

czas operacji przeprowadzanej z powodu otosklerozy.

U 24% pacjentow z przewlekłym zapaleniem ucha

srodkowego majacych ubytki kosci podstawy czaszki nie

stwierdzono zmian wysciołki ucha srodkowego, ktore

mogłyby tłumaczyc zniszczenie kosci, u pozostałych chorych

z przewlekłym zapaleniem ucha srodkowego obserwowano

obraz typowy dla perlaka, ziarniny czy obu tych nieprawi-

dłowosci wspołistniejacych (Ryc. 1).

Usznopochodne powikłania wewnatrzczaszkowe opisano

u 14 chorych z całej analizowanej grupy. Najczesciej obser-

wowanym powikłaniem było zapalenie opon mozgowo-rdze-

niowych, rzadziej przepuklina oponowo-mozgowa czy ropien

mozgu.

W przypadku 11 chorych (25% wszystkich z ubytkami kosci

podstawy czaszki) nie obserwowano zmian błony sluzowej,

ktore mogłyby tłumaczyc deficyt kosci podstawy czaszki.

Grupe te stanowiło 10 chorych z przewlekłym zapaleniem

ucha srodkowego i jeden pacjent z otoskleroza.

[(Ryc._2)TD$FIG]

Ryc. 2 – Lokalizacja ubytkow kosci podstawy czaszki

w uchu srodkowym – 11 chorych bez zmian błony

sluzowej ucha srodkowego

Fig. 2 – Localization of skull base defects in the middle ear –

11 patients with no changes to the middle ear mucous[(Ryc._3)TD$FIG]

Ryc. 3 – Powikłania wewnatrzczaszkowe – 11 chorych bez

zmian błony sluzowej ucha srodkowego

Fig. 3 – Intracranial complications – 11 patients with no

changes to the middle ear mucous

[(Ryc._1)TD$FIG]

Ryc. 1 – Nieprawidłowosci błony sluzowej u chorych

z ubytkami kosci podstawy czaszki w przebiegu

przewlekłego zapalenia ucha srodkowego

Fig. 1 – Middle ear mucous pathology in patients with skull

base defect in the course of chronic otitis media

[(Ryc._4)TD$FIG]

Ryc. 4 – Uszkodzenie łancucha kosteczek słuchowych – 11

chorych bez zmian błony sluzowej ucha srodkowego

Fig. 4 – Defects of the ossicular chain – 11 patients with no

changes to the middle ear mucous

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 6 ( 2 0 1 2 ) 3 4 8 – 3 5 2350

W dalszej czesci pracy scharakteryzowany zostanie obraz

kliniczny oraz zastosowane postepowanie chirurgiczne

u chorych nalezacych do tej 11-osobowej grupy chorych.

U pacjentow tych mozna załozyc, ze ubytki kosci podstawy

czaszki, wobec niestwierdzenia zmian tłumaczacych ich

powstanie, maja charakter wrodzony.

Tylko u 2 chorych z zapaleniem opon mozgowo-

-rdzeniowych leczenie operacyjne ukierunkowane było na

ewentualna identyfikacje usznopochodnej drogi rozwoju

neuroinfekcji. U pozostałych 9 chorych ubytki kosci pod-

stawy srodkowego lub/i tylnego dołu czaszki stwierdzane

były przypadkowo podczas zabiegu ukierunkowanego na

leczenie schorzenia ucha srodkowego, a nastepnie rekon-

strukcje błony bebenkowej i łancucha kosteczek słucho-

wych.

Ubytki najczesciej obserwowano w zakresie srodkowego

dołu czaszki (9 chorych), istotnie rzadziej dotyczyły tylnego

(1 chory) oraz łacznie srodkowego i tylnego dołu czaszki

(1 operowany) (Ryc. 2).

Usznopochodne powikłania wewnatrzczaszkowe obser-

wowano u 4 chorych (36%) i w połowie przypadkow było to

zapalenie opon mozgowo-rdzeniowych (Ryc. 3).

Ponad połowa chorych (6 operowanych) nie zgłaszała

dolegliwosci innych niz charakterystyczne dla choroby

podstawowej (przewlekłe zapalenie ucha srodkowego, oto-

skleroza). 25% skarzyło sie na bol ucha w okresie przedope-

racyjnym.

Srodoperacyjny obraz łancucha kosteczek słuchowych

u chorego z otoskleroza był typowy dla tej jednostki

chorobowej. Wiekszosc leczonych z powodu przewlekłego

zapalenia ucha srodkowego miała zachowany i prawidłowo

ruchomy łancuch kosteczek słuchowych. U 3 chorych uszko-

dzenia dotyczyły wszystkich elementow łancucha kosteczek

słuchowych. Inne warianty nieprawidłowosci obserwowano

w pojedynczych przypadkach (Ryc. 4).

Postepowanie chirurgiczne w rozpatrywanej grupie

pacjentow nie odbiegało od standardow postepowania obo-

wiazujacych dla operacji ucha srodkowego. W kazdym przy-

padku po usunieciu nieprawidłowosci przeprowadzono

[(Ryc._5)TD$FIG]

Ryc. 5 – Materiał wykorzystany w rekonstrukcji podstawy

czaszki – 11 chorych bez zmian błony sluzowej ucha

srodkowego

Fig. 5 – Ways of skull base reconstruction – 11 patients with no

changes to the middle ear mucous

o t o l a r yn g o l o g i a p o l s k a 6 6 ( 2 0 1 2 ) 3 4 8 – 3 5 2 351

rekonstrukcje układu przewodzacego dzwiek w uchu srodko-

wym. Dodatkowo w zaleznosci od wielkosci ubytku podstawy

czaszki przeprowadzono rekonstrukcje sciany kostnej, kieru-

jac sie nastepujacymi zasadami:

� m

ałe ubytki – jednowarstwowa rekonstrukcja z uzyciem

materiałow, takich jak tachocomb, oxycel, sztuczna opona,

fragment powiezi miesnia skroniowego, lub dwuwar-

stwowa z wykorzystaniem chrzastki i powiezi;

� w

ieksze ubytki – powiez miesnia skroniowego dodatkowo

podparta uszypułowanym płatem miesnia skroniowego;

� d

uze ubytki (powyzej 1 cm srednicy) – preferowano trzy-

warstwowa rekonstrukcje przy wykorzystaniu chrzastki lub

blaszki kostnej pacjenta, wzmocnionej powiezia i dodat-

kowo podpartej uszypułowanym płatem miesnia skronio-

wego.

Obserwowane u rozpatrywanych chorych ubytki były

najczesciej niewielkie, a ich zaopatrzenie sprowadzało sie

u wiekszosci do jednowarstwowej rekonstrukcji z wykorzy-

staniem powiezi miesnia skroniowego (Ryc. 5). Przedstawione

postepowanie okazało sie skuteczne.

Omowienie

Ubytki kosci podstawy srodkowego i tylnego dołu czaszki

moga byc konsekwencja przewlekłych zmian zapalnych,

szczegolnie tych postaci przewlekłego zapalenia ucha srod-

kowego, ktore cechuje tendencja do niszczenia tkanki kostnej

(ziarnina, perlak). Obserwuje sie je takze po urazach (zwykle

po złamaniu podłuznympiramidy kosci skroniowej),moga byc

rowniez nastepstwem procesu nowotworowego oraz miec

podłoze jatrogenne. Kolejna grupe stanowia chorzy, u ktorych

obraz kliniczny oraz obserwowane zmiany wysciołki ucha

srodkowego nie tłumacza powstania ubytkow, w tych przy-

padkach mozna przyjac, ze ubytki podstawy czaszki maja tło

wrodzone [4–6].

Chorych bez nieprawidłowosci wysciołki ucha srodkowego

(ubytkiwrodzone) charakteryzuja pewne odmiennosci.Wynik

badania histopatologicznego wysciołki pobranej przy brzegu

ubytku był prawidłowy. Łancuch kosteczek u wiekszosci

operowanych był zachowany lub uszkodzenia były niewielkie.

Nie obserwowano izolowanego zniszczenia młoteczka oraz

strzemiaczka.

Wiekszosc chorych nie zgłaszała w okresie przedopera-

cyjnym dolegliwosci innych niz typowe dla wyjsciowej

przyczyny operacji (przewlekłe zapalenie ucha srodkowe-

go, otoskleroza). Blisko 75% tych chorych w okresie przed-

operacyjnym zgłaszało wyciek z ucha. U nikogo nie

stwierdzono ubytku kanału nerwu VII, nie obserwowano

rowniez przetoki na kanale połkolisty poziomym.

Wiekszosc ubytkow (80–90%) pozostawała bezobjawowa

i przypadkowo została wykryta podczas operacji usznej

z innych wskazan. Powyzsza obserwacja podkresla istotna

role badan obrazowych wykonywanych w okresie przedope-

racyjnym.

Niezaleznie od podłoza ubytki stanowia jedna z drog

rozwoju usznopochodnych powikłan wewnatrzczaszkowych.

Inne drogi szerzenia sie infekcji z ucha srodkowego do jamy

czaszki to zmiany zapalne tkanki kostnej kosci skroniowej,

zakrzepowe zapalenie naczyn. Przyjmuje sie, ze ubytek

kostny moze powstac 14 dni od wystapienia zakazenia, wiec

wszystkie wczesniejsze powikłania sa czesciej nastepstwem

zakrzepowego zapalenia naczyn lub powstaja przez ciagłosc

przy juz istniejacych ubytkach [7, 8].

Wrodzone jak i nabyte ubytki podstawy czaszki obserwo-

wane sa dziesiec razy czesciej w zakresie srodkowego dołu

czaszki. Rowniez przepuklina oponowo-mozgowa obserwo-

wana jest u jednego na dziesieciu chorych, zarowno

z wrodzonymi, jak i nabytymi ubytkami srodkowego dołu

czaszki [9, 10].

Zastosowane postepowanie operacyjne przebiegło bez

powikłan i umozliwiło jednoetapowe usuniecie nieprawidło-

wosci z ucha srodkowego, zamkniecie ubytku kosci podstawy

czaszki oraz rekonstrukcje układu przewodzacego dzwiek

w uchu srodkowym [11].

Wnioski

1. I

stnieje grupa pacjentow (25% w naszym materiale),

u ktorych stwierdza sie ubytki kosci podstawy czaszki

pomimo braku zmian wysciołki ucha mogacych odpowia-

dac za ich powstanie. Po wykluczeniu etiologii pourazowej,

ubytki te mozna traktowac jako wrodzone.

2. W

iekszosc ubytkow kosci podstawy srodkowego lub/i

tylnego dołu czaszki pozostaje bezobjawowa i sa przy-

padkowo odkrywane podczas operacji usznych.

3. Z

arowno nabyte, jak i traktowane jako wrodzone ubytki

podstawy czaszki dziesiec razy czesciej wystepuja

w zakresie dołu srodkowego.

4. N

ajczestszym obserwowanym usznopochodnym powikła-

niem wewnatrzczaszkowym jest zapalenie opon mozgowo-

-rdzeniowych.

5. W

przypadkuwrodzonych ubytkow kosci podstawy czaszki

łancuch kosteczek słuchowych najczesciej jest mniej

uszkodzony, niz gdy ubytki powstaja w przebiegu procesu

perlakowego czy ziarninowego.

6. N

iezaleznie od etiologii ubytkow kosci podstawy

czaszki stosowane metody rekonstrukcji sa skuteczne

o t o l a r yn go l o g i a p o l s k a 6 6 ( 2 0 1 2 ) 3 4 8 – 3 5 2352

i umozliwiaja jednoczesne odtworzenie układu przewo-

dzacego ucha srodkowego.

Wkład autorow/Authors’ contributions

Według kolejnosci.

Konflikt interesu/Conflict of interest

Nie wystepuje.

p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s

[1] Wiatr M, Składzien J, Tomik J. Przewlekłe zapalenie uchasrodkowego jako wstep do usznopochodnych powikłanwewnatrzczaszkowych. Otolaryngol Pol 2008;62(1):49–53.

[2] Wiatr M, Hydzik-Sobocinska K, Morawska A, Składzien J,Tomik J, Przeklasa R, et al. Reoperacje w przebiegu otitismedia chronica cholesteatomatosa. Otolaryngol Pol 2010;64(5):313–317.

[3] Migirov L, Duvdevani S, Kronenberg J. Otogenic intracranialcomplications:a review of 28 cases. Acta Otolaryngol2005;125(8):819–822.

[4] Baran Z, Składzien J, Tomik J. Ubytki kostnesrodkowego i tylnego dołu czaszki stwierdzoneu chorych operowanych z powodu przewlekłegozapalenia ucha srodkowego. Otorynolaryngol Przegl Klin2005;4(4):199–201.

[5] Wiatr M, Skladzien J, Moskala M. Massive PosttraumaticOtorrhoea – Case Report; Int. Adv Otol 2009;5(1):122–125.

[6] Bento R, de Brito R, Ribas GC. Surgical management ofintracranial complications of otogenic infection. Ear NoseThroat J 2006;85(1):36–39.

[7] Gubbels SP, Selden NR, Delashaw Jr JB, McMenomey SO.Spontaneous middle fossa encephalocele andcerebrospinal fluid leakage:diagnosis and management.Otol Neurotol 2007;28(8):1131–1139.

[8] Patel RB, Kwartler JA, Hodosh RM, Baredes S. Spontaneouscerebrospinal fluid leakage and middle ear encephalocelein seven patients. Ear Nose Throat J 2000;79(5). 372-3, 376-8.

[9] Escada P, Vital JP, Capucho C, Lima C, Da Silva JM, Penha RS.Meningoencephalic herniation into the middle ear. RevLaryngol Otol Rhinol 1999;120(1):47–52.

[10] Nahas Z, Tatlipinar A, Limb CJ, Howard W. FrancisSpontaneous meningoencephalocele of the temporalboneclinical spectrum and presentation Arch OtolaryngolHead Neck Surg 2008;134(5):509–518.

[11] Boron A, Wiatr M, Niemiec T, Morawska A, Oles K,Składzien J, et al. Optymalizacja leczenia chorychz perlakiem ucha srodkowego. Otolaryngol Pol 2011;65(3a):80–83.