Funkcja wątroby i nerek

u osoby starej

Wpływ na metabolizm leków

Zespół Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

Dr n. med. Alina Kuryłowicz

Obowiązujące Standardy Postępowania

Choroba niedokrwienna serca

(beta bloker, ASA, statyna + ACE-i, klopidogrel)

Niewydolność serca

(+ diuretyk, ant.aldosteronu, digoxyna, AATR)

Nadciśnienie tętnicze

(+ Ca bloker, alfa bloker)

AF

(lek antyarytmiczny, antykoagulant)

Cukrzyca typu 2

(+pochodna sulfonylomocznika, metformina)

POCHP

AO/ TIA

BPH

Niedoczynność tarczycy

Depresja

Choroba zwyrodnieniowa stawów

zwiększenie ryzyka objawów ubocznych

obniżenie sprawności ruchowej

wzrost kosztów leczenia

wzrost ryzyka hospitalizacji

wzrost chorobowości i śmiertelności

wzrost liczby osób przyjmowanych

do domów opieki

Skutki polipragmazji u osób starszych

Rynek farmaceutyczny

osoby powyżej 65 rż stanowią blisko 20% populacji

ale są odbiorcami aż 45% wszystkich przepisywanych

leków

średnio 1 osoba powyżej 65 rż otrzymuje rocznie

21 opakowań leków

osoby powyżej 65 rż czterokrotnie częściej są

hospitalizowane z powodu działań niepożądanych

leków

Leki przepisywane osobom > 65 rż

kardiologiczne i diabetologiczne

przeciwzapalne i przeciwbólowe

przeczyszczające

uspokajające i nasenne

przeciwdepresyjne

Zmiany przemian leków w wieku podeszłym

Farmakokinetyka – czynniki wpływające

na ilość leku docierającą do receptora

(wchłanianie, dystrybucja, metabolizm,

wydalanie)

Farmakodynamika – wpływ leku na

receptory

Przemiany leków u osoby starszej

wchłanianie

dystrybucja

metabolizm w wątrobie

wydalanie przez nerki

zmiany farmakodynamiczne

Wchłanianie leków przez osobę starszą (1)

zmniejszone

↓ powierzchni błony śluzowej

↓ przepływu krwi

↓ liczby komórek błony śluzowej

↓ wydzielania

zwiększone pH soku żołądkowego

↓ perystaltyka i ↑ opróżnianie żołądka

Wchłanianie leków przez osobę starszą (2)

wchłanianie większości leków to proces biernej

dyfuzji, który nie ulega zmianie z wiekiem

zmniejszenie liczby komórek absorpcyjnych i

zmniejszenie wydajności mechanizmów czynnego

transportu ma znaczenie dla niewielu leków

np. dla preparatów Ca, Fe, wit B1 i B6

Dystrybucja leków w organizmie osoby starszej – zmiany składu ciała

↑ zawartości tkanki tłuszczowej

(19% - 36% u ♂ i 30 – 48% u ♀)

↓ beztłuszczowej masy ciała

(19% u ♂ i 12% u ♀)

↓ zawartości wody

(nawet o 17% między 20 a 80 rż)

↓ objętości płynów zewnątrzkomórkowych

(o 40% między 20 a 65 rż)

↓ objętości osocza (o 8% między 20 a 80 rż)

Dystrybucja leków w organizmie osoby starszej – zmiany przepływów

rzut serca zmniejsza się o 1% rocznie po 30 rż

przepływy mózgowe zmniejszają się o 0.35-0.5%

rocznie po 25 rż

przepływy wieńcowe zmniejszają się o 0.5% po 25 rż

Dystrybucja leków w organizmie osoby starszej – białka wiążące

↑ stężenia α-1 kwaśnej glikoproteiny

(w stanach zapalnych, chorobach

nowotworowych) wiążącej leki o charakterze

zasadowym

↓ stężenia albumin wiążących leki o

charakterze kwaśnym

Dystrybucja leków w organizmie osoby starszej - podsumowanie

↑ objętości dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w

tłuszczach (↑czasu półtrwania leków psychotropowych np. BDA,

haloperidolu, amiodaronu)

↓ objętości dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w wodzie

(↑ stężenia w osoczu np. wielu antybiotyków, morfiny, niektórych AB)

↑ stężenia wolnej frakcji leków wiązanych przez albuminy

(np. naproksenu, fenytoiny, amiodaronu, warfaryny, digoksyny)

↓ stężenia wolnej frakcji leków wiązanych przez α-1

kwaśną glikoproteinę (lidokainy, beta-blokerów, TLPD)

Przemiany leków u osoby starszej

zmiany w składzie ciała

dystrybucja

metabolizm w wątrobie

wydalanie przez nerki

zmiany farmakodynamiczne

Metabolizm leków w wątrobie u osób starszych

Morfologia wątroby u osoby starszej

do 65 rż objętość wątroby maleje o 17-28%

do 70 rż masa wątroby maleje o ok. 25%

35% zmniejszenie przepływu krwi

pojawia się niewielkie zwłóknienie

w okolicy torebki i w śródmiąższu

nie upośledzające funkcji

hepatocyty powiększają się,

↓ liczby mitochondriów,

↑ liczby lizosomów i ciałek gęstych

Funkcja wątroby u osoby starszej

↓ poziom bilirubiny, ale pozostaje w granicach normy

↓ syntezy białek

↓ oksydacji, redukcji i hydrolizy

(najprawdopodobniej wskutek zmniejszenia masy wątroby)

reakcje koniugacji pozostają bez zmian

regeneracja opóźniona:

- ↓ odpowiedź na czynniki wzrostowe

- ↑ podatność na działanie leków i toksyn

Funkcja wątroby u osoby starszej

wątroba osoby starej ma obniżoną zdolność do kompensowania „strat” wywołanych przez działanie czynników toksycznych, zakaźnych i immunologicznych

przebieg chorób wątroby (zwłaszcza infekcyjnych) jest cięższy, a rokowanie gorsze, niż u osoby młodej

typowe objawy choroby wątroby u osoby starszej: zmęczenie, nudności, jadłowstręt i utrata masy ciała

Przemiany leków w wątrobie u osoby starszej

↓ wydajności reakcji I fazy (oksydacji, redukcji)

= II faza (sprzęganie)

↑ biodostępności leków których metabolizm zależy

od przepływu przez wątrobę oraz liczby hepatocytów

(propranolol), ale efekt pierwszego przejścia jest

osobniczo zmienny

Kliniczne znaczenie tych mechanizmów jest trudne do oszacowania

Leki których metabolizm w wątrobie ulega upośledzeniu z wiekiem

Grupa Leki

Neurologiczne Diazepam

Lewodopa

Nortryptylina

Imipramina

Fenytoina

Kardiologiczne Amlodypina

Enalapril

Lidokaina

Nifedypina

Propranolol

Werapamil

Przeciwbólowe Morfina

Antyastmatyczne Teofilina

Antybiotyki Erytromycyna

Przemiany leków u osoby starszej

zmiany w składzie ciała

dystrybucja

metabolizm w wątrobie

wydalanie przez nerki

zmiany farmakodynamiczne

Wydalanie leków przez nerki u osób starszych

Morfologia nerek u osoby starszej

↓ masy nerki z 250-270g w 20rż do 180-200 g w 70 rż

zanika głównie kora nerki

kłębuszki nerkowe ulegają szkliwieniu

lub zwłóknieniu

kanaliki nerkowe zapadają się,

ulegają atrofii, pojawiają się uchyłki,

a tkanka śródmiąższowa zwiększa objętość i włóknieje

wewnętrzna warstwa tętniczek nerkowych

ulega pogrubieniu wskutek gromadzenia złogów białkowych

Morfologia nerek u osoby starszej

młoda nerka

G – normalne kłębuszkiT – tkanka śródmiąższowa

A – tętniczki

g – stwardnienie kłębuszkówt – atrofia kanalików nerkowychi zwłóknienie śródmiąższowea – szkliwienie tętniczek

stara nerka

Współczynnik przewlekłego uszkodzenia:

0 10

Funkcja nerek u osoby starszej (1)

od 20rż przepływy nerkowe ↓ o 1%/rok

od 40rż GFR ↓ o 0.5%/rok

zmniejsza się zdolność do zagęszczania i zakwaszania

moczu

obserwuje się zwiększoną skłonność do zaburzeń

wodno-elektrolitowych, zwłaszcza do odwodnienia

upośledzenie wchłaniania zwrotnego sodu,

zmniejszenie wydalania potasu - zwiększa się ryzyko

hiponatremii i hiperkalemii

Funkcja nerek u osoby starszej (2)

gospodarka wapniowo-fosforanowa:

- stężenia aktywnej witaminy D

- stężenia PTH (utrata fosforanów)

zmiany hormonalne:

- stężenia PTH

- stężenia witaminy D

- aktywności układu RAA

- stężenia peptydów natriuretycznych (ale i wzrost

oporności na ich działanie)

- = EPO

Ocena funkcji nerek u osoby starszej (1)

wzór Cocrofta i Gaulta

[140-wiek] x mc [kg] x F*

72 x [kreatynina mg%]

* F=0.85 ♀ i 1 ♂

[kreatynina] = 0.99 mg%

♀ 70 kg, 29 lat – 90 ml/min♀ 53 kg, 80 lat – 38 ml/min

GFR =

Ocena funkcji nerek u osoby starszej (2)

wzór Baraskaya

50

[kreatynina mg/dl]GFR =

u 1/3 osób starszych nie dochodzi do upośledzenia funkcji nerek ocenianej

klirensem kreatyniny lub GFR

+ 89 - wiek

Leki których nerkowa eliminacja ulega upośledzeniu z wiekiem

Grupa Leki

Neurologiczne Lit

Amantadyna

Oksazepam

Kardiologiczne ACEi

Digoksyna

Furosemid

Prokainamid

Klonidyna

Metyldopa

Przeciwcukrzycowe Chlorpropamid

Ostra dysfunkcja nerek u osoby starszej

3 x częściej po 70rż

Przednerkowa – głównie hipowolemiczna

Pozanerkowa – kamica +nowotwory:

- narządu rodnego

- pęcherza moczowego

- gruczołu krokowego

Nerkowa

- niezapalna (niedokrwienna, wtórna do niewydolności serca,

polekowa)

- zapalna (choroby układowe, śródmiąższowe zap. nerek)

PChN u osoby starszej

Cukrzycowa choroba nerek – 25-50%

Nadciśnieniowa choroba nerek – 15-30%

Nefropatia niedokrwienna – 15-20%

Kłębuszkowe choroby nerek – 8-12%

Cewkowo-sródmiąższowe choroby nerek

(zapalne i niezapalne) – 10-20%

inne, np. amyloidoza – 10-20%

ZUM u osoby starszej

10% mężczyzn i 20% kobiet po 65rż.

przyczyny:

- upośledzenie opróżniania pęcherza

- zmiany w gruczole krokowym

- zmniejszenie wydzielania estrogenów

- dysfunkcja układu odpornościowego

nietypowe objawy np. nietrzymanie moczu

zalecenia:

- nie leczyć bezobjawowej bakteriurii

- szukać przyczyn

- dłuższe leczenie (10-14 dni), nawroty (6-12 m-cy)

Funkcja nerek u osoby starszej podsumowanie

z wiekiem ulega pogorszeniu, ale zwykle wystarcza do

usuwania produktów przemiany materii i utrzymania

prawidłowej ilości wody w organizmie.

zmniejsza się za to zdolność do kompensowania skutków

działania czynników fizjologicznych i patologicznych

ostra niewydolność nerek występuje częściej u osób

starych, niż u młodych. Rokowanie jest dobre,

dlatego nie wolno odstąpić od leczenia ze względu na wiek

pacjenta!

przewlekła niewydolność nerek jest znacznie częstsza

u osób starych, niż u młodych

Przemiany leków u osoby starszej

zmiany w składzie ciała

dystrybucja

metabolizm w wątrobie

wydalanie przez nerki

zmiany farmakodynamiczne

Zmiany farmakodynamiczne

zmiany w odpowiedzi narządów docelowych na leki

- powinowactwo do receptorów

- zmiana liczby receptorów

np.

↑ działania sedacyjnego BDA, leków antycholinergicznych

↓ hipotensyjnego wpływu beta-blokerów

informacje o swoistym wpływie leku na osoby starsze

zazwyczaj pojawiają się dopiero po wprowadzeniu leku na

rynek

Cele terapeutyczne u osób starszych

Uwzględniając zmniejszone zdolności adaptacyjne organizmu,

każde postępowanie terapeutyczne powinno być wolniejsze i

ostrożniejsze.

Cele farmakoterapii u osób starszych obejmują:

poprawę jakości życia

przywrócenie i utrzymanie jakości zdrowia wydłużenie życia eliminację bólu i cierpienia utrzymanie sprawności czynnościowej i opóźnienie powstania inwalidztwa zapobieganie wtórnym powikłaniom

nieodpowiednia ocena kliniczna

błędy w ocenie dotychczas stosowanych leków

brak monitorowania

polipragmazja (60%)

leczenie niedostateczne (55%)

nieuwzględnienie zmiany we wchłanianiu, dystrybucji,

metabolizmie, wydalaniu i farmakodynamice związanych z

wiekiem (30%)

Przyczyny błędów w leczeniu osób starszych

antybiotyki w przypadku infekcji wirusowych

BDA w przypadku bezsenności spowodowanej

depresją

diuretyki w przypadku obrzęków nie spowodowanych

przewodnieniem

L-dopa w drżeniu niespowodowanym chorobą

Parkinsona

leki psychotropowe na TIA

Popełniane błędy

Działania niepożądane

liczba działań niepożądanych opisywana u

osób starszych jest 2x wyższa niż w

przypadku osób <40rż

4x częściej są przyczyną hospitalizacji

osoby starsze otrzymują więcej leków

wzrost śmiertelności

Działania niepożądane – zaburzenia postawy/upadki

diuretyki

leki hipotensyjne

leki uspokajające

leki nasenne

leki psychotropowe

Działania niepożądane – zaburzenia funkcji poznawczych

leki uspokajające

leki nasenne

leki psychotropowe

ośrodkowe sympatykolityki (klonidyna)

diuretyki

Działania niepożądane – hipotonia ortostatyczna

leki hipotensyjne

diuretyki

nitraty

leki przeciwparkinsonowskie

leki antydepresyjne

leki antypsychotyczne

Działania niepożądane – kontrola zwieraczy

Mocz Stolec

Diuretyki

Alfa-spazmolityki

Ca blokery

Leki antyhistaminowe

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwpsychotyczne

Leki uspokajające

Leki nasenne

Narkotyczne leki

przeciwbólowe

Leki przeczyszczające

Preparaty żelaza

Digoksyna

Orlistat

Działania niepożądane – stan odżywienia

diuretyki (hydrochlorotiazyd)

preparaty potasu

NLPZ

TLPD

neuroleptyki

leki antyhistaminowe

Zasady przepisywania leków osobom starszym (1)

Prosić o przyniesienie wszystkich przyjmowanych leków

Pytać o:

- uczulenia, objawy uboczne

- stosowanie leków bez recepty

- wizyty u innych lekarzy

Unikać pochopnego przepisywania leków, zwłaszcza zanim

choroba będzie zdiagnozowana i gdy objawy są słabo

nasilonych.

Brać pod uwagę interakcje lek-lek i lek-choroba

podawać lek najkrócej, jak to tylko możliwe

oceniać przydatność leku podczas każdej wizyty

pilnie obserwować pacjenta

zaczynać leczenie od niskich dawek

wydawać zalecenia na piśmie

ostrożnie stosować nowości rynkowe

Zasady przepisywania leków osobom starszym (2)

Dziękuję za uwagę!