Hemodializa w 2014r

Tomasz Gołębiowski Klinika Nefrologii i Medycyny

Transplantacyjnej

United States Renal Data System

• Średnia długość życia chorego dializowanego w wieku 40-44l wynosi 8lat.

• Średnia długość życia chorego dializowanego w wieku 60-64l wynosi 4,5lat.(nieco dłużej niż chorych na raka płuca w porównywalnym wieku)

• W związku z nowymi technikami dializy w ostatnich latach obserwuje się nieznaczny wzrost przeżycia.

Przyczyny zgonu

• Choroby sercowo – naczyniowe 50%

(mimo zmniejszenia śmiertelności w

populacji ogólnej nie uzyskano poprawy u

chorych dializowanych)

• Infekcje – najczęściej wywołane przez

Staphylococcus aureus związane z

dostępem naczyniowym

• Rezygnacja z dializy u 15-25%

Czynniki ryzyka niezależne od

dializy • Cukrzyca – 10-letnie przeżycie wynosi 4% w porównaniu z 14% chorych

bez cukrzycy.

• Choroba niedokrwienna serca – w badaniu HEMO u 80% chorych występuje jakaś patologia serca a u 40% ma udowodnioną chorobę niedokrwieną, tylko 27% chorych ma prawidłowe EKG, 19% ma zaawansowany przerost lewej komory serca.

• Nadciśnienie tętnicze – występuje u 80% chorych

• Zaburzenia metaboliczne – hiperfosfatemia, wysoki wskaźnik wapniowo – fosforanowy, wysokie wartości PTH.

• Wiek – im wyższy tym gorsze rokowanie.

• Kraj – gorsze wyniki w USA, lepsze w Europie i Japonii (częściej cukrzyca w USA a w Japonii IgA nefropatia)

• Rasa – starsi, czarni afroamerykanie żyją dłużej na HD (ale częściej umierają w okresie przeddializacyjnym co powoduje że zdrowsi trafiają na dializę)

• Spożycie Na – analiza post-hoc badania HEMO wykazała iż im większa spożycie Na lub większy stosunek Na/kalorie tym większe ryzyko sercowo – naczyniowe i większe UF.

Inne czynniki ryzyka niezależne od

dializy • Stan infekcji

• Wysoka Troponina T u bezobjawowych chorych – zmniejszone przeżycie

• Zaburzenia snu

• Opieka przeddializacyjna – późna opieka nefrologa

• Hemoglobina

• Złamania – szczególnie szyjki kości udowej

• Osłabienie (zmniejszenie wagi, siły mięśniowej, mała aktywność fizyczna, powolny chód).

• Noncompliance – opuszczanie dializ , duże przybory wagi międzydializami.

Adekwatność dializy-definicja

• def. pierwotna - ustąpienie objawów mocznicy i rehabilitacja chorego.

• Palma et al.. 1971r – pełna rehabilitacja, satysfakcjonujące odżywienie, odpowiednia produkcja krwinek czerwonych, prawidłowe ciśnienie, prewencje zaburzeń neurologicznych.

• Współczesna oparta na modelu klirensu mocznika.

Historia dotycząca dawki dializy

(KT/v) • 1826r Quinan i w 1829r Christison – I doniesienie dotyczące

podwyższonego stężenia mocznika u chorego z uszkodzonymi nerkami

• początek lat 1970 National Institutes of Health (USA) NCDS-

Czas HD (2,5-3,5h v. 4,5-5h)

TACurea (100 v. 50mg/dl)

• Analiza badania NCDS przez Frank Gotch and John Sargent Kt/Vurea <0,8 i > 1.0

• Kolejna analiza Keshaviah w 1993r wykazała, iż Kt/Vurea>1.2 związana jest z dłuższym przeżyciem

• w 1993r Owen et. Al.. URR < 60% i albumina < 4g/dl – gorsze rokowanie

• Collins et al.. 1994r single-pool Kt/v jest niezależnie związany z przeżyciem. RR 0,65 dla 1.2-1.4 i 0,67 dla >1,4 w porównaniu z 1.0-1.2

• single-pool Kt/v>1.8 w Japońskim Rejestrze Chorych był związany ze zmniejszeniem ryzyka

Inne badania

• Zwiększenie średniego Kt/V z 0.82 (pre-1988) do 1.33 zmniejszyła śmierteność z 22.8 do 9.1 na rok. Było to związane z lepszym wskaźnikiem kataboizmu białek z 0.83 do 1.0 i wzrostem stężenia albumin z 3.5 do 3.9 g/dL (35 to 39 g/L).

• Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G. Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 1994; 23:661.

U niektórych chorych wysokie wartości Kt/V > 1.6 są czynnikiem ryzyka z powodu niedożywienia białkowo-kalorycznego tych chorych.

Port FK, Ashby VB, Dhingra RK, et al. Dialysis dose and body mass index are strongly associated with survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1061.

W jaki sposób poprawić KT/v?

• ↑klirens dyfuzyjny dializatora – objętość krwi całkowicie oczyszczona w

procesie dyfuzji danej substancji w jednostce czasu, jest wypadkową

powierzchni błony dializacyjnej, jej zdolności dyfuzyjnej, szybkości

przepływu krwi i dializatu oraz UF

• ↑czasu dializy .

• Typy dializatorów:

• 1-zdolność dyfuzyjna dla mocznika

• Niskoefektywne-low efficiency-KoA mocznika <300ml/min

• Średnioefektywne-mid efficiency-KoA mocznika : 300-600ml/min

• Wysokoefektywne-high efficiency-KoA mocznika >600ml/min

• 2-przepuszczalność dla wody

• Niskofiltrujące-low flux – Kuf<20ml/h/mmHg

• Średniofiltrujące-mid flux – Kuf 20-30ml/h/mmHg

• Wysokofiltrujące-high flux – Kuf 30-50ml/h/mmHg (uwaga wsteczna dyfuzja)

HEMO study

• 1846 patients - standard dose v. high dose

The standard dose group received an equilibrated Kt/V of 1.16, a single-pool Kt/V of 1.32, and a urea reduction ratio of 66.3 percent, while the high dose group had values of 1.53, 1.71, and 75.2 percent, respectively.

• The risk of death from any cause, the primary outcome, was the same in the high and standard dose groups (RR of 0.96 for high versus standard dose, CI of 0.84-1.10).

• The risk of the main secondary outcomes (as previously delineated) was also the same for both dialysis doses.

• Subgroup analysis revealed a significant survival benefit for women receiving a high dialysis dose (19 percent lower risk of death than women in the standard dose group). However, men receiving high dose dialysis had a 16 percent higher risk of death than those receiving standard dose dialysis.

K/DOQI guidelines

• These levels are consistent with the following 2006 K/DOQI guidelines for hemodialysis patients with minimal residual renal function (less than 2 mL/min per 1.73 m2) [4]:

• Minimally adequate dose should be a single-pool Kt/V of 1.2 (or a urea reduction rate of 65 percent)

• Target recommended dose should be a single-pool Kt/V of 1.4 (or a urea reduction rate of 70 percent).

Czas dializy (t) a śmiertelność • Złe wyniki leczenia dializami w USA są między innymi związane z ich

krótkim czasem

• 25-40 godzin w latach 1960

• 12-15 godzin w latach 1970-1980

• 7-9 godzin w latach 1990

• Chorzy dializowani 3.5h mają 2krotnie większe ryzyko zgonu od chorych dializoanych 4 i więcej godzin.

Held PJ, Levin NW, Bovbjerg RR, et al. Mortality and duration of hemodialysis treatment. JAMA 1991; 265:871.

Woods JD, Port FK, Stannard D, et al. Comparison of mortality with home hemodialysis and center hemodialysis: a national study. Kidney Int 1996; 49:1464.

• Najlepsze wyniki uzyskano u chorych leczonych w Tassin (Francja) w latach 1970-1990 – 15letnie przeżycie wyniosło 65%, chorzy uzyskali stan pełnej rehabilitacji i normotensji, nie wymagali leków nadciśnieniowych, Kt/V > 1.67.

Charra B, Calemard E, Ruffet M, et al. Survival as an index of adequacy of dialysis. Kidney Int 1992; 41:1286.

Korzyści długiej dializy

• Usuwanie substancji średniocząsteczkowych

• ↓ UF/h

• ↓ epizodów hypotensji

• ↑czasu HD o 30min zmniejsza ryzyko śmierci o 7%

• Normalizacja RR

• ↓LVH

• Min. Czas HD 270min (4,5h)

• UF < 10ml/h/kg

Bariery

• Problemy logistyczne

• Brak personelu pielęgniarskiego

• Przesłanki ekonomiczne

• Żądania chorych

• Praktyka skracania dializ

Techniki konwekcyjnyjne –

High-flux, HDF

• HEMO

• MPO

• DOPPS

Membrane Permeability Outcome

(MPO) Study Group

Korzyści dializy high flux

• Zwiększone usuwanie beta 2-microglobuliny i zredukowane

odkładanie amyloidu. (Zmniejszone ryzyko zespołu cieśni

nadgarstka, gdy długość leczenia dializami > 3,6r)

• Poprawa profilu lipidowego, wyrównania niedokrwistości i

parametrów gospodarki wapniowo – fosforanowej.

• Lepsza biozgodność membran przyczynia się do mniejszej

aktywacji neutrofilów i układu dopełniacza (hipotonia, nudności,

wymioty, skurcze)

• Ultraczysty płyn dializacyjny i substytucyjny – mniejsze nasilenie

zespołu niedożywienia i infekcji.

• Zmniejszony wskaźnik melaninowy.

• Lepsza stabilność hemodynamiczna.

• Poprawa funkcji endotelium.

• Poprawa przeżycia?

Dializa domowa

Dlaczego dializa domowa lepsza?

• …bo chorzy najmniej obciążeni

• …bo mają możliwość wykonania dodatkowej lub dłuższej dializy np. nocnej dializy

• …bo mają lepsze warunki socjoekonomiczne.

Możliwe interwencje terapeutyczne

• Zmniejszenie podaży białek (siarczan indoksylu i p-kresolu mniejszy

u wegetarian)

• Włóknik w diecie – przyspiesza perystaltykę

• Sorbent AST – 120 (węglowy)– zmniejsza

indoksyl i p-kresol

• Leki zwiększające motorykę

• Antybiotyki

• Probiotyki

• Kolektomia?

„Dobra dializa

…a raczej optymalna dializa ma zapewniać:

• Długie życie chorego

• Zapobiegać powikłaniom

• Dobra jakość życia

• Tania

• Nie angażująca personelu medycznego

„Dobra dializa” w 2014r to dializa…

• na początku dostosowana do potrzeb chorego,

zachowująca resztkową funkcję nerek

• długa min. 270min z minimalnym godzinowym

wskaźnikiem UF gdy brak resztkowej funkcji nerek

• najlepiej z odpowiednią komponentą konwekcji

• Dobra ocena „suchej masy ciała”

• Wyrównanie niedokrwistości, niedożywienia,

likwidowanie stanu zapalnego

• Przetoka z naczyń własnych

OL-HDF dializa przyszłości

• W Szwajcarii 60% chorych

• W Europie 24%

• Dobre wyrównanie niedokrwistości, duża stabilność hemodynamiczna, ↓ P, poprawa dyslipidemii, ↓stanu zapalnego, ↓zaburzeń funkcji śródbłonka.

• Ważna wielkość substytucji >25l

• Negatywne badania – Turkish HDF, Dutch Contrast study (substytucja 17-20l)

mocznik

• Rozpuszczony w całej wodzie organizmu

• Dobrze dyfunduje przez błony

półprzepuszczalne (kanały dla mocznika)

• Jego usuwanie jest głównie zależne od

przepływu krwi (podobnie jak O2 i CO2)

Metabolity pochodzące z

metabolizmu aminokwasów kreatynina,

kreatyna, guanidyna, metylogłanidyna

• Objętość dystrybucji jest podobna do

mocznika

• Transport przezbłonowy między

przestrzenią wew. i zewnątrzkomórkową

utrudniony (5000razy mniejszy niż

mocznika)

fosforany

• Stężenie fosforanów w miarę trwania dializ

spada do określonego poziomu (podobnie

jak mocznik i kreatynina) potem może

nawet wzrastać co związane jest z

mobilizacją z kości

• Jego kinetyka tłumaczona jest obecnością

dodatkowego kompartmentu

Β-2 mikroglobuina

• Molekuła średniej wielkości

• Opóźnienie w międzykompartmentowy

transporcie K12

• jak i transporcie przez błony dializatora

• Objętość dystrybucji mniejsza niż

mocznika

Substancje związane z białkami

(bilirubina)

• Tylko wolna forma substancji może ulec

dyfuzji

• Aby oczyścić należy usunąć również

białko – dializa albuminowa

Ostre powikłania HD

• Hipotonia dializacyjna 20-30%

• Skurcze 5-20%

• Nudności i wymioty 5-15%

• Rzadkie ale potencjalnie groźne dla życia

• Hemoliza

• Zespół I-go użycia

• Zator powietrzny

• Odczyny gorączkowe

• Hipoglikemia

Hipotonia dializacyjna

• Względna lub bezwzględna hipowolemia, zbyt duża UF

• Profilaktyka

• Urządzenie kontrolujące UF

• Unikanie dużych przyrostów masy ciała <1kg/d, ↓ spożycia Na

(paradoksalnie dłużej żyją chorzy w większymi przyrostami wagi)

• UF<10ml/kg/h

• Odpowiedni poziom Na/dializat (individual sodium set points)

• Płyn dializacyjny octanowy (obecnie wodorowęglanowe)

• Wysoka temperatura płynu 34-36 zamiast 37stC.

• Unikanie spożywania posiłków

• Midodrin (8msc)

• Steżenie Ca/płyn dializacyjny 1,75 zamiast 1,25mmol/l

• Leczenie →pozycja Trendelenburga, 100ml 0,9%NaCl lub 10%NaCl, lub

40%Glukoza, wyłączenie lub ↓UF, tlen

Kurcze mięśniowe

• Przyczyna nieznana: ↓RR, stan odwodnienia,

niskie Na/płyn dializacyjny- gwałtowne ↓Na we

krwi prowadzi do skurczu naczyń mięśniowych

• 20% dializowanych zwłaszcza starszych

• Postępowanie: 10-20ml 10% NaCl, 20ml 20%

glukozy, do 250ml 0,9%NaCl, 5-10mg

diazepamu

• Zapobieganie: unikanie dużej UF/h, wysokie

NaCl 140-145 ale obciążenie Na, chinina

(zespół toczniopodobny), 5-10mg oxazepam 1h

przed HD.

Zespół niewyrównania

• Ostra mocznica, ciężka kwasica, przewodnienie,

dializator o wysokich klirensach, wysoka UF

• Przyczyna: Obrzęk mózgu

• Niepokój, bóle głowy, wymioty, nieostre widzenie,

dezorientacja, drżenie mięśniowe, utrata przytomności

• Postępowanie: przerwać HD, leki p/drgawkowe

(diazepam, clonazepam), dexametazon, u

rozpoczynających – dializować często, krótko, mały

przepływ

• Różnicuj z krwawieniem do CUN

Hemoliza

• Przyczyna zawsze techniczna (praca pompy krwi), niska

osmolarność płynu dializacyjnego, wysoka temperatura,

podchloryn sodu, formaldehyd, chloramina, azotany,

zagięcie linii krwi.

• Objawy: bóle okolicy lędźwiowej, duszność, bóle

wieńcowe, krew w kolorze czerwonego wina.

• Postępowanie: przerwać HD, nie zwracać krwi z układu

(dużo K), tlen do oddychania, ocena Na w płynie

dializacyjnym i krwi, potas, wolna hemoglobina, st.

substancji używanej do dezynfekcji. Przy hipotonii płynu

podać 10-30ml 10% NaCl. W skrajnych przypadkach z

uszkodzeniami narzadowymi wymiana osocza i krwi.

Leczenie hiperpotasemii

Zespół I-go użycia – first use dialyser syndrome

• Nadwrażliwość na materiał dializatora, IgE przeciwko białkom

zmienionym przez tlenek etylenu – reakcja typu A

• Objawy: bezpośrednio lub kilkadziesiąt minut po rozpoczęciu HD,

niepokój, bóle brzucha, bóle zamostkowe, świąd skóry, pokrzywka,

skurcz oskrzeli.

• Postępowanie: zakończyć HD, nie przetaczać krwi, GKS, tlen, leki

przeciwhistaminowe, objawy mogą powrócić kilka godzin po

incydencie - obserwacja.

• Zapobieganie – zmiana dializatora na sterylizowany parą lub

promieniami gama, zdwojona czujność.

• Błony syntetyczne AN 69, PAN, PMMA predysponują do zespołu I-

go uzycia u chorych pobierających iACE

• Reakcja typu B – bóle w klatce piersiowej i pleców, aktywacja

dopełniacza w kontakcie krwi i błon-można kontynuować HD

Zator powietrzny

• Zła podaż z AVF – zasysanie, źle nadzorowany wlew

kroplowy, zwracanie krwi przy użyciu powietrza.

• Pozycja siedząca – powietrze w żyłach CUN – obrzęk

mózgu, utrata przytomności, drgawki, pozycja leżąca –

objawy niewydolności prawokomorowej, zatory tętnicze.

• Postępowanie: zamknąć linę krwi, pozycja

Trendelenburga na lewym boku, tlen, oddessanie

powietrza przez cewnik centralny, heparyna.

• Zapobieganie: nie wyłączać czujnika powietrza, chory z

cewnikiem powinien leżeć, nie kończyć HD powietrzem.

Odczyny gorączkowe

• Endotoksyny w płynie dializacyjnym, zakażenie

dializatora (powtórne użycie) lub linii

• Zakażenie dostępu naczyniowego

• Zapalenie wsierdzia i inne infekcje

• Postępowanie: posiewy płynu dializacyjnego,

krwi, z ujścia cewnika lub miejsca infekcji w

obrębie dostępu.

• Gronkowiec koagulozo – ujemny, ale lekiem I-

rzutu vancomycyna, po uzyskaniu wyniku

posiewu deeskalacja antybiotykoterapii.

Hipoglikemia dializacyjna

• Chorzy głodujący, wyniszczeni, żywienie

pozajelitowo, z cukrzyca (insulina),

uszkodzenie watroby

• Postępowanie: podanie roztworu glukozy

• Zapobieganie: płyn dializacyjny 150-

200mg/dl.