Trudności diagnostyczne w przypadku gruźliczego zapalenia

otrzewnej – opis przypadku

Diagnostic difficulties in a case of tuberculous peritonitis – a case report

Monika Pogorzała1, Andrzej Pustkowski2, M. Chrupek3, B. Tejza1, Mariusz Wysocki1

1 Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w ToruniuKierownik: prof. dr hab. med. Mariusz Wysocki 2 Oddział I Gruźlicy Dzieci i Młodzieży, Szpital Dziecięcy POLANKI w Gdańsku-Oliwie Ordynator: lek. med. Andrzej Maciej Pustkowski3 Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w ToruniuKierownik: dr hab. med. Andrzej Igor Prokurat, prof. UMK

Przedstawiono opis przypadku gruźlicy jamy brzusznej u 11-letniego chłopca, u którego rozpoznanie zostało ustalone na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego podczas laparoskopii.

Słowa kluczowe: gruźlica pozapłucna, wodobrzusze, zapalenie otrzewnej, dzieci

A case of abdominal tuberculosis in a an 11-year-old boy is presented. The diagnosis was determined using laparoscopy used to obtain material for pathological examination.

Key words: extra-pulmonary tuberculosis, ascites, peritonitis, childrenPediatr Pol 2007; 82 (1): 61–64© 2007 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Zakażenie prątkiem Mycobacterium tuberculosis należy do najbardziej rozpowszechnionych na świecie [1, 2]. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Międzynarodowa Unia Przeciwgruźlicza (IUATLD) szacują, że zakażonych prątkiem jest około 1,7 mi-liarda ludzi, z czego tylko u 6–8% może się rozwinąć aktywna choroba gruźlicza [2]. Zarażenie prątkiem chorobotwórczym jest możliwe wyłącznie od osoby z czynnym procesem chorobowym, natomiast nosiciel-stwo prątków gruźlicy nie powoduje rozsiewania cho-roby. Według danych Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w 2003 r. w Polsce zarejestrowano 10 124 przypadków gruźlicy, w tym 284 zachorowania (2,8% wszystkich) dotyczyły pacjentów poniżej 20 r.ż. (100 przypadków w grupie wiekowej 0–14 lat i 184 w grupie 15–19 lat). W populacji do 14 lat dominującą postacią (69%) były pozapłucne formy gruźlicy, natomiast u dorosłych sta-nowiły one zaledwie 9,1% wszystkich przypadków. Obserwowany tak znaczny odsetek postaci gruźlicy pozapłucnej u dzieci (dotychczasowe dane mówiły o 8–15%) wynika przede wszystkim ze zmiany za-sad klasyfikacji gruźlicy, a nie ze zmiany struktury zachorowań, ponieważ od 2002 r. jako postać płucną rejestruje się wyłącznie przypadki obejmujące zmiany w miąższu płucnym, natomiast wszystkie pozostałe jako lokalizacje pozapłucne [3]. Gruźlica pozapłucna występuje najczęściej w postaci gruźliczego zapale-nia opłucnej, w dalszej kolejności jako gruźlica ob-

wodowych węzłów chłonnych, narządów moczowo--płciowych, kości i stawów oraz ośrodkowego układu nerwowego. Gruźlica przewodu pokarmowego, która może przebiegać pod postacią zajęcia węzłów krez-kowych, jelit, wątroby i/lub śledziony oraz zapalenia otrzewnej, w populacji dzieci polskich praktycznie nie występuje [1]. Jest ona natomiast dość powszechna w ubogich rejonach Afryki oraz Azji, zaś obserwowany wzrost częstości tej postaci gruźlicy w krajach zachod-nich wiązany jest z nasilonymi ruchami imigracyjny-mi, rosnącym odsetkiem zakażeń wirusem HIV oraz ubożeniem niektórych warstw społecznych [2, 4, 5].

Prezentowany przypadek zasługuje na uwagę nie tylko ze względu na niezwykle rzadko spotyka-ną wśród polskich dzieci postać zakażenia prątkiem kwasoopornym, ale także dlatego, iż ilustruje proble-my i wątpliwości pojawiające się w procesie diagno-stycznym gruźlicy wieku rozwojowego, które są kon-sekwencją jej odrębności, takich jak niespecyficzny, a czasem nawet bezobjawowy obraz kliniczny, niski odsetek bakteriologicznych potwierdzeń zakażenia (do 15–25% przypadków), skłonność do tworzenia dużych odczynów wysiękowych oraz trudności w interpretacji odczynu tuberkulinowego w populacji poddanej powszechnym szczepieniom BCG [1, 6–8].

Opis przypadku. Chłopiec 11-letni, ze środowiska wiejskiego, trzeci z czworga rodzeństwa, z nieobcią-

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów

61

P R A C A K A Z U I S T Y C Z N A

P E D I AT R I A P O L S K Atom 82, nr 1, styczeń 2007

62

żonym wywiadem okołoporodowym, rozwijający się prawidłowo, dotychczas nie hospitalizowany, został skierowany do szpitala z powodu wodobrzusza. Oko-ło trzech tygodni przed hospitalizacją doznał tępego urazu okolicy prawego podżebrza (uderzenie pięścią), z którym matka wiązała obserwowane powiększanie obwodu brzucha, okresowe dolegliwości bólowe jamy brzusznej, utratę łaknienia i osłabienie. Chłopiec nie miał mierzonej ciepłoty ciała, ale matka podała, że w ostatnich kilku tygodniach obficie pocił się w nocy. Z powodu utrzymujących się dolegliwości wykonano badanie USG jamy brzusznej, w którym stwierdzono twór torbielowaty w obrębie miednicy oraz dużą ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej. Po wykluczeniu konieczności natychmiastowej interwencji chirurgicz-nej (brak cech ostrego brzucha oraz zmian pourazo-wych) chłopiec został skierowany do naszej Kliniki z podejrzeniem procesu rozrostowego w obrębie jamy brzusznej.

Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym stwier-dzono mierny stan odżywienia (masa ciała 28 kg <10 centyla, wzrost 144 cm = 50 centyl), bladoszary od-cień skóry, podkrążone oczy oraz cechy wodobrzusza: brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersio-wej, uwypuklony pępek, stłumiony odgłos opukowy znad jamy brzusznej oraz dodatni objaw falowania. W badaniach dodatkowych z odchyleń odnotowano: umiarkowanie przyspieszone OB (36 mm/h), hiper-proteinemię (9,9 g/dl) z hipergammaglobulinemią (2,68 g/dl) oraz podwyższone stężenia immunoglo-bulin klasy A (538 mg/dl) i G (2460 mg/dl), w tym głównie podklasy IgG1 (1990 mg/dl).

Na podstawie przeprowadzonych badań wyklu-czono niewydolność wątroby, nerek, układu krążenia oraz choroby układowe z grupy kolagenoz jako przy-czynę wodobrzusza. Nie stwierdzono serologicznych wykładników zakażenia wirusami HBV, HCV, CMV, EBV, HIV ani pałeczkami Yersinia enterocolitica i pseudotuberculosis. Markery nowotworowe (AFP, CEA, b-hCG) były ujemne. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy – poza obecnością dużej ilości wolnego płynu o gęstości 30–45 jH. oraz odcin-kowym pogrubieniem sieci – nie wykazała cech proce-su rozrostowego ani powiększenia węzłów chłonnych jamy brzusznej.

Pobrany drogą nakłucia płyn z jamy otrzewnej miał charakter wysięku bogatobiałkowego (stęże-nie białka 7,72 g/dl) i bogatokomórkowego (cytoza 2670/ml) z obecnością licznych limfocytów T (głów-nie CD4+) i makrofagów, bez komórek nowotworo-wych. Posiewy bakteriologiczne płynu w kierunku drobnoustrojów tlenowych, beztlenowych oraz grzy-bów były negatywne.

Na tym etapie diagnostyki wysunięto podejrzenie gruźliczej etiologii wodobrzusza. W szczegółowym wywiadzie rodzinnym matka potwierdziła kontakt domowy z czynną gruźlicą płuc (w 1999 r. chorował ojciec). Chłopiec po styczności z chorym ojcem miał jedynie wykonany odczyn tuberkulinowy (12 mm), którego dodatni wynik był podstawą do zdyskwalifi-kowania dziecka z planowej rewakcynacji BCG w 7 r.ż. Kolejny odczyn tuberkulinowy wykonano zgodnie z obowiązującym terminarzem szczepień w 12 r.ż. (15 mm). Rodzeństwo chłopca także nie było objęte opie-ką specjalistycznej dziecięcej poradni przeciwgruźli-czej, u dzieci nie wdrożono chemioprofilaktyki.

Po uzyskaniu powyższych informacji dalsze po-stępowanie diagnostyczne prowadzono pod kątem potwierdzenia zakażenia prątkiem chorobotwórczym, uzyskując następujące wyniki: odczyn tuberkulinowy 2jRT23 14 mm, typ IV wg Palmera, prawidłowy obraz RTG płuc, bez cech obecności zwapnień w RTG prze-glądowym jamy brzusznej; w pobranych popłuczynach żołądkowych, wysięku z jamy otrzewnej oraz moczu nie wykryto obecności prątków kwasoopornych ani w preparatach bezpośrednich, ani testami identyfikują-cymi DNA prątków (ProbeTecET).

Wobec negatywnych wyników badań bakteriolo-gicznych, narastającego wodobrzusza i dolegliwości bólowych ze strony jamy brzusznej oraz udokumen-towanych w trakcie hospitalizacji stanów podgorącz-kowych, zdecydowano o wykonaniu laparoskopii dia-gnostycznej w celu pobrania materiału tkankowego do badania histopatologicznego. Podczas laparoskopii potwierdzono w jamie otrzewnej obecność dużej ilo-ści gęstego, galaretowatego płynu oraz ujawniono nie-uchwytne w badaniach obrazowych masywne prosów-kowate zmiany pokrywające powierzchnię wszystkich narządów jamy brzusznej, otrzewną oraz sieć. W ba-daniu histopatologicznym pobranego w czasie lapa-roskopii fragmentu sieci (nr 6240/05) stwierdzono ogniska ziarniny gruźliczej, co upoważniło do rozpo-znania gruźlicy przewodu pokarmowego pod postacią izolowanego wysiękowego zapalenia otrzewnej.

Zachorowanie chłopca skłoniło do wykonania ba-dań u wszystkich członków rodziny, w wyniku któ-rych wykluczono chorobę gruźliczą u rodzeństwa oraz reaktywację procesu swoistego u ojca, wykry-to natomiast aktywną postać gruźlicy płuc u matki chłopca – w związku z czym skierowano ją również do leczenia.

Na podstawie obrazu klinicznego, potwierdzone styczności domowe z osobą dorosłą chorą na gruźli-cę oraz kryterium histopatologicznego, chłopiec zo-stał zakwalifikowany do leczenia przeciwprątkowego, które było prowadzone na Oddziale Gruźlicy Dzieci

i Młodzieży Szpitala Dziecięcego w Gdańsku-Oliwie. Po 2 tygodniach od rozpoczęcia terapii otrzymano pozytywne wyniki posiewów bakteriologicznych, które ostatecznie potwierdziły gruźliczą etiologię wysiękowego zapalenia otrzewnej. Wzrost prątków kwasoopornych uzyskano na klasycznych pożywkach jajowych oraz w systemie MB BacT we wszystkich próbkach pobranych z przewodu pokarmowego (płyn wysiękowy z jamy otrzewnej, bioptat z sieci, popłu-czyny żołądkowe). Typowanie gatunku wyizolowane-go szczepu metodą HPLC pozwoliło zaklasyfikować prątki do gatunku Mycobacterium tuberculosis homi-nis. Badanie lekowrażliwości potwierdziło pełną wraż-liwość patogenu na podstawowe tuberkulostatyki.

Leczenie prowadzono przez okres 2 miesięcy we-dług schematu czterolekowego: izoniazyd (INH), rifampicyna (RMP), pyrazynamid (PZA), streptomy-cyna (SM) w dawkach typowych; w pierwszych 6 ty-godniach ze względu na masywny odczyn wysiękowy stosowano także kortykosteroidy (prednison 1 mg/kg/dobę). Od 3 miesiąca terapię zredukowano do 2 leków (INH+RMP) i kontynuowano ją przez kolejne 4 mie-siące. Odpowiedź na zastosowane leczenie była do-bra. Już po 5 tygodniach terapii w badaniu USG jamy brzusznej nie stwierdzono obecności wolnego płynu w jamie otrzewnej, uzyskano ustąpienie objawów kli-nicznych choroby, w czasie 2 miesięcy chłopiec przy-brał na wadze 2 kg. Monitorowanie objawów ubocz-nych terapii ujawniło po zakończeniu kuracji strepto-mycyną nieznaczny niedosłuch odbiorczy w zakresie wysokich tonów (obniżenie progu do 40 dB przy 4000 Hz). Od 12 tygodnia leczenie kontynuowano w wa-runkach ambulatoryjnych, pod opieką Poradni Prze-ciwgruźliczej dla Dzieci w Bydgoszczy. Aktualnie, rok od rozpoznania i rozpoczęcia terapii stan chłopca jest dobry, nie wykazuje on żadnych objawów choroby.

OmówienieW diagnostyce opisanego przypadku kluczową rolę odegrała informacja o chorobie gruźliczej w rodzinie – potwierdzająca fakt, iż na gruźlicę zapadają przede wszystkim dzieci ze styczności domowej z prątkują-cymi osobami dorosłymi. Zachorowanie chłopca przy-czyniło się do wykrycia aktualnego źródła zakażenia w środowisku domowym i podjęcia właściwych działań profilaktycznych wobec jego rodzeństwa (chemiopro-filaktyka).

Objawy kliniczne gruźlicy jamy brzusznej są mało charakterystyczne i niestałe, dlatego ustalenie rozpo-znania bywa trudne i często jest opóźnione w czasie – mimo stosowania udoskonalonych metod diagno-stycznych oraz nowoczesnych technik obrazowania. Utrata masy ciała, gorączka lub stany podgorączkowe,

nocne poty, bóle i powiększenie obwodu brzucha, rza-dziej wymioty i biegunka – to objawy, które stwierdza się u 60–70% chorych z brzusznymi postaciami gruź-licy [9, 10]. Były one także, z wyjątkiem biegunki i wymiotów, obecne u naszego pacjenta. Jednocześnie są to symptomy bardzo niespecyficzne i na tyle często spotykane w przebiegu wielu chorób wieku rozwojo-wego, że skojarzenie ich z wyjątkowo rzadką postacią zakażenia swoistego – bez ewidentnych przesłanek epidemiologicznych – może być utrudnione.

Przedstawiony przypadek obrazuje także trudności związane z potwierdzeniem etiologii podejrzewanego procesu gruźliczego. Cechą charakterystyczną gruźlicy wieku rozwojowego jest jej skąpoprątkowy charakter, dlatego do badań bakteriologicznych należy pobierać po kilka próbek z wszystkich dostępnych materiałów biologicznych. W prezentowanym przypadku nega-tywne wyniki preparatów bezpośrednich oraz nowo-czesnych testów wykrywających materiał genetyczny prątków nie stały się podstawą do wykluczenia proce-su gruźliczego, a wręcz przeciwnie: wobec uzasadnio-nego podejrzenia choroby, zmusiły do poszukiwania innych niż bakteriologiczne kryteriów potwierdzają-cych swoisty charakter zakażenia. Takim kryterium rozpoznawczym jest badanie histopatologiczne mate-riału pobranego ze zmienionego chorobowo miejsca – w tym przypadku był to fragment sieci, w którym stwierdzono charakterystyczne ogniska ziarniny gruź-liczej. Wielu autorów rekomenduje laparoskopię jako metodę z wyboru w diagnostyce brzusznych postaci gruźlicy, podkreślając niewielką liczbę powikłań (w przeciwieństwie do laparotomii), a przede wszystkim możliwość wykonania celowanej biopsji pod kontrolą toru wizyjnego, dzięki czemu w 80–95% przypadków wodobrzusza o niewyjaśnionej etiologii możliwe jest ostateczne ustalenie diagnozy i niezwłoczne podjęcie stosownego leczenia [4, 10–12] – tak jak w przypadku naszego pacjenta.

Reasumując, należy podkreślić, iż izolowane wy-siękowe zapalenie otrzewnej o etiologii gruźliczej jest wyjątkowo rzadką postacią gruźlicy pozapłucnej, w populacji dzieci polskich nie opisywaną w piśmiennic-twie od lat 60. XX wieku. Mimo to, w diagnostyce róż-nicowej wodobrzusza o nieznanej przyczynie należy uwzględniać etiologię gruźliczą i dążyć do jej możliwie wczesnego potwierdzenia lub wykluczenia z wykorzy-staniem wszystkich dostępnych metod diagnostycz-nych, także inwazyjnych.

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Ceglecka-Tomaszewska C. Gruźlica u dzieci. Biblioteka Pedia-

try. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1986.

63

P R A C A K A Z U I S T Y C Z N AMonika Pogorzała i inni Trudności diagnostyczne w przypadku gruźliczego zapalenia otrzewnej

2. Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL, Lees J, Ruutu P, Lodden-

kemper R, i wsp. European framework for tuberculosis control

and elimination in countries with a low incidence. Recommen-

dations of the World Health Organization (WHO), International

Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) and

Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) Working

Group. Eur Resp J 2002; 19(4): 765–775.

3. Lechowicz-Szynalik ZA. Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w

Polsce na początku XXI wieku. Acta Pneumon Allergol Pediatr

2004; 7(1-2): 44–47.

4. Dhiman RK. Tuberculous peritonitis: towards a positive diagno-

sis. Dig Liver Dis 2004; 36: 175–177.

5. Hassan I, Brilakis ES, Thompson RL, Que FG. Surgical mana-

gement of abdominal tuberculosis. J Gastrointest Surg 2002;

6(6): 862–867.

6. Ziołkowski J. Odrębności gruźlicy wieku dziecięcego. Klin Pe-

diatr 2002; 10(5): 512–516.

7. Janiszewska M. Gruźlica przewodu pokarmowego. W: Groer F.

Krukowska H, red. Gruźlica wieku dziecięcego. Podręcznik dla

lekarzy i studentów. Warszawa: PZWL; 1962. p. 258–260.

8. Lincoln EM, Sewell EM. Tuberculosis of the abdomen. W: Tu-

berculosis in children. New York: McGraw Hill Book Company,

Inc.; 1963. p. 224–232.

9. Saczek KB, Schaaf HS, Voos M, Cotton MF, Moore SW. Dia-

gnostic dilemmas in abdominal tuberculosis in children. Pediatr

Surg Int 2001; 17(2-3): 111–115.

10. Veeragandham RS, Lynch FP, Canty TG, Collins DL, Danker

WM. Abdominal tuberculosis in children: review of 26 cases. J

Pediatr Surg 1996; 31(1): 170–175; discussion 175–176.

11. Chow KM, Chow VC, Szeto CC. Indication for peritoneal biopsy

in tuberculous peritonitis. Am J Surg 2003; 185(6): 567–573.

12. Reddy KR, Di Prima RE, Raskin JB, Jeffers LJ, Phillips RS, Man-

ten HD. Tuberculous peritonitis: laparoscopic diagnosis of an

uncommon disease in the United States. Gastrointest Endosc

1998; 34: 422–426.

Adres do korespondencji :

lek. med. Monika Pogorzała Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernikaul. Curie-Skłodowskiej 985-094 Bydgoszcze-mail: m.pogorzala@cm.umk.pltel: (052) 585 4860, fax: (052) 585 4867Pracę nadesłano: 12.07.2006 r.

P E D I AT R I A P O L S K Atom 82, nr 1, styczeń 2007

64