TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf

8/17/2019 TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf

1/20


2/20

2/ Udra%nianie dróg oddechowych

a/ Nieprzytomny poszkodowany bez zablokowanych dróg oddechowych.

- odchylenie podbródka lub zastosowanie manewru wysuni"cia %uchwy do przodu.

- rurka nosowo-gard ' owa

- u ' o%enie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej – bocznej ustalonej.

b/ Poszkodowani z niedro%no$ci# dróg oddechowych lub zagro%eni niedro%no$ci#:

- odchylenie podbródka lub zastosowanie manewru wysuni"cia %uchwy doprzodu.

- rurka nosowo-gard ' owa

- pozwól poszkodowanemu przyj#& tak# pozycj", która najlepiej zapewni dro%no$& jego dróg oddechowych, w '#cznie z pozycj# siedz#c#.

- u ' o%enie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej – bocznej ustalonej.

- je$li dotychczasowe czynno$& wdro%one $rodki oka%# si" nieskuteczne:

- zastosowanie chirurgicznej konikotomii / z lidokain#, je$li poszkodowany jestprzytomny/

3/ Oddychanie

a/ W przypadku post"puj#cej niewydolno$ci oddechowej, stwierdzonego b#d) podejrzewanego urazu klatki piersiowej, nale%y rozwa%y& wyst#pienie odmyop ' ucnowej i odbarczy& odm" poprzez nak ' ucie klatki piersiowej po stroniewyst#pienia rany ig '#/cewnikiem w rozmiarze 14-g, o d ' ugo$ci 3.25 cala w drugiejprzestrzeni mi"dzy%ebrowej w linii $rodkowo-obojczykowej.

Upewnij si", %e wprowadzaj#c ig '" nie kierujesz jej w okolice linii $rodkowosutkowej lub serca. Innym dopuszczalnym miejscem wk ' ucia jest 4 lub 5 przestrze( mi"dzy%ebrowa w linii pachowej przedniej (AAL).

b/ Wszystkie otwarte i ss#ce rany klatki piersiowej powinny by& natychmiastzabezpieczone opatrunkiem uszczelniaj#cym (okluzyjnym), chroni#c je izabezpieczaj#c przed przemieszczeniem. Nale%y obserwowa& poszkodowanego wcelu mo%liwo$ci wyst#pienia kolejnej odmy op ' ucnowej.

c/ Poszkodowani z umiarkowanym/powa%nym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI)powinni otrzyma& dodatkowy tlen, je%eli jest dost"pny, w celu utrzymania saturacjitlenem > 90%.


3/20

4/ Krwawienie

a/ Sprawd) poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanegokrwotoku i zabezpieczenia wszystkich )róde ' krwawienia. Je%eli nie za ' o%ono opaskiuciskowej nale%y to zrobi& w celu kontrolowania, zagra%aj#cego %yciu, krwotokuzewn"trznego. Opask" nale%y za ' o%y& 2-3 cale (5 – 7.5cm) powy%ej rany.

b/ Na krwotoki, na które nie stosuje si" opaski uciskowej lub zalecane jest zdj"cietakiej opaski /je$li przewiduje si", %e czas ewakuacji b"dzie przekracza ' dwiegodziny/ zastosuj opatrunek Combat Gauze jako czynnik hemostatyczny z wyboru.

Opatrunek ten nale%y zastosowa& z 3 minutowym bezpo$rednim uciskiem. Przedzdj"ciem opaski uciskowej z poszkodowanego, który by ' reanimowany z powoduwstrz#su hipowolemicznego upewnij si", %e jego stan ulega poprawie, np.wyczuwalne jest prawid ' owe t"tno na t"tnicach obwodowych, poszkodowany jest

przytomny, prawid ' owo reaguje – je%eli nie ma urazu czaszkowo-mózgowego. Je#lina ran$ na ko%czynie dolnej nie mo&na zastosowa' opaski uciskowej i niemo&na jej zabezpieczy' poprzez zastosowanie czynników hemostatycznych/

opatrunków, nale&y rozwa&y' natychmiastowe zastosowanie mechanicznego

bezpo#redniego ucisku przy pomocy zalecanych urz(dze%, takich jak np.

Combat Ready Clamp (CRoC).

c/ Dokonaj ponownej oceny zastosowanej uprzednio opaski uciskowej. Ods ' o( ran" izdecyduj czy opaska jest potrzebna. Je$li tak, zdejmij opask" z munduru i umie$& j# bezpo$rednio na skórze 2-3 cale (5 – 7.5cm) powy%ej rany. Je$li opaska nie jest

konieczna, nale%y zastosowa& inne techniki kontroli krwawienia.

d/ Je%eli czas i sytuacja taktyczna pozwala, nale%y sprawdzi& t"tno na odcinkudystalnym ko(czyny. Je$li jest ono wci#% obecne nale%y zacisn#& mocniej opask" lubu%y& kolejnej, zak ' adaj#c j# powy%ej pierwszej, aby wyeliminowa& t"tno.

e/ Ods ' o( okolice za ' o%enia opasek uciskowych i oznacz te miejsca niezmywalnymmarkerem w taki sposób, aby by ' o wida& godzin" za ' o%enia opaski na ran".

5/ Dost"p do%ylny (IV)

- za ' ó% wk ' ucie 18-G lub wenflon, je%eli jest to wskazane.

- Je$li wymagana jest resuscytacja i dost"p do%ylny jest niemo%liwy do wykonania,uzyskaj dost"p doszpikowy (IO).

6/ Kwas traneksamowy (TXA)

Je#li przewiduje si$, &e poszkodowany potrzebuje transfuzji du&ej ilo#ci krwi

(na przyk ) ad wyst(pi ) u niego wstrz(s hipowolemiczny, jedna lub wi$cej


4/20

amputacji, dr(&(ca rana klatki piersiowej, lub s( dowody rozleg ) ego

krwawienia)

- Nale&y zastosowa' 1 gram kwasu traneksamowego w 100 cc roztworu soli lub

roztworu Ringera buforowanego mleczanem, tak szybko jak jest to mo&liwe, ale

NIE pó&niej ni& 3 godziny po urazie.

- Podaj kolejny zastrzyk zawieraj(cy 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu

lub innych p ) ynów.

Uwaga: Zgodnie z dokumentem Podsekretarza Departamentu Obrony ds.

Zdrowia z dnia 4 listopada 2011r., u&ycie TXA poza stacjonarnymi placówkami

opieki zdrowotnej jest dozwolone tylko w przypadku osób bior(cych udzia ) w

Operacjach Specjalnych.

7/ Resuscytacja p ' ynowa

Sprawd) czy ranny nie dozna ' wstrz#su hipowolemicznego:

G ' ównymi wyznacznikami wstrz#su s# zaburzenia stanu psychicznego ( przywykluczeniu urazu g ' owy) i s ' abe lub nieobecne t"tno obwodowe.

a/ je$li ranny nie jest w stanie wstrz#su:

- nie ma potrzeby podania p ' ynów do%ylnie - p ' yny podawane doustnie s# dopuszczalne, je$li poszkodowany

jest

przytomny i mo%e prze ' yka&.

b/ Je$li wyst#pi ' wstrz#s:

-podaj Hextend, 500 – ml do%ylnie w bolusie

- Powtórz aplikacj" raz po 30 min, je$li wstrz#s nie ust#pi ' . - Nie podawaj wi"cej ni% 1000ml Hextendu

c/ Kontynuowanie resuscytacji p ' ynowej musi by& rozwa%one,bior#c pod uwag" wzgl"dy taktyczne i logistyczne, tak, aby nie ryzykowa& zwi"kszenia liczby poszkodowanych.

d/ Je#li poszkodowany z zaburzeniami stanu psychicznego w

zwi(zku z podejrzeniem o wyst(pienie urazu mózgowo-czaszkowego ma s ) abe

lub nieobecne t$tno obwodowe, nale&y wykona' resuscytacj$ je#li jest to

konieczne w celu podtrzymania t$tna.


5/20

8. Zapobieganie wych ' odzeniu (hipotermii)

a/ Zapobiegaj nara%eniu poszkodowanego na wszelkiego rodzaju niekorzystne

warunki pogodowe. Je%eli jest to mo%liwe, nie zdejmuj z rannego odzie%y ochronnej, je$li musisz j# zdj#&, u ' ó% j# w pobli%u poszkodowanego.

b/ Je$li jest to mo%liwe, zmie( mokre ubrania na suche. Po ) ó& poszkodowanego napowierzchni izolowanej mo&liwie jak najszybciej.

c/ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket zapobiegaj(cy hipotermii z zestawu

kontroli hipotermii (HPMK) na klatk$ piersiow( poszkodowanego ( nie

bezpo#rednio na skór$) oraz przykryj go ochraniaczem HRS.

d/ Je#li ochraniacz HRS nie jest dost$pny, mo&na zastosowa' zestaw koców

typu Ready Heat Blanket i Blizzard Survival Blanket.

e/ Je$li wy%ej wymienione materia ' y nie s# dost"pne, u%yj suchych koców, $piworów,pa ' atek lub innego materia ' u, co utrzyma ciep ' o i b"dzie chroni& poszkodowanegoprzed wilgoci#.

f/ Podgrzej p ) yny, które trzeba poda' poszkodowanemu drog( do&yln(.

9. Dr#%#cy uraz oka a/ Je$li mia ' miejsce, lub jest mo%liwo$& wyst#pienia dr#%#cego urazu oka:

- wykonaj szybkie polowe badanie wzroku

- przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podk ' adkiuciskowej)

- Upewnij si", %e poszkodowany, je$li by ' o to mo%liwe dowykonania, po ' kn#' tabletk" 400 mg moksyfloksacyny ze swojego zestawu bojowego

z lekami, lub w sytuacji gdy nie by ' o mo%liwo$ci podania tego leku drog# doustn#,otrzyma ' antybiotyk drog# do%yln# lub domi"$niow#.

10. Monitorowanie poszkodowanego

Pulsoksymetria powinna by& dost"pna, aby wesprze& monitorowaniekliniczne. Wszystkich poszkodowanych z ) agodnym/powa&nym urazem

mózgowo-czaszkowym nale&y obj(' monitorowaniem z u&yciem

pulsoksymetru. Odczyty mog# jednak by& myl#ce w sytuacji wstrz#su lubzaawansowanej hipotermii.


6/20

11. Sprawd) i opatrz znalezione rany.

12. Upewnij si", %e nie ma dodatkowych ran.

13. W razie potrzeby zapewnij znieczulenie

UWAGA: Nie wolno stosowa' Ketaminy, je&eli u rannego podejrzewa si$

wyst(pienie urazu dr(&(cego oka lub powa&nego urazu czaszkowo-

mózgowego - TBI (objawami tych urazów jest dr(&(cy uraz mózgu lub uraz

g ) owy, oraz zaburzona #wiadomo#').

a/ Je$li poszkodowany jest zdolny do walki: leki te powinien zastosowa& samodzielnie, tu% po odniesieniu rany.

- Mobic 15 mg raz dziennie podany doustnie

- Tylenol, 650 mg dwuwarstwowa tabletka 2 PO co 8 godz

b/ Je$li poszkodowany jest niezdolny do walki:

Uwaga: podaj#c opiaty zawsze miej pod r"k# Naloxon.

- w przeciwnym wypadku ranny nie potrzebuje wk ' u& do%ylnych i doszpikowych

- Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate ) / OTFC/,800ug

- ze wzgl"dów bezpiecze(stwa zaleca si" przyklejenielizaka plastrem do palca poszkodowanego.

- oce( stan poszkodowanego po 15 minutach

- dodaj drugiego lizaka, w drugi policzek, je$li jest tokonieczne do u$mierzenia silnego bólu.

- obserwuj czy nie wyst"puj# zaburzenia oddychania

ALBO

- Ketamina 50-100 mg - domi$#niowo

- powtarzaj dawk$ co 30 minut do 1 godziny, w razie potrzeby, w celu

ograniczenia silnego bólu, lub do momentu, w którym u poszkodowanego

wyst(pi ) oczopl(s (rytmiczne oscylacje ga ) ek)

ALBO


7/20

-Ketamina 50 mg podana do nosa (stosuj(c pojemnik z atomizerem do nosa -

nasal atomizer device)


ograniczenia nasilaj(cego si$ bólu, lub do momentu, w którym u

poszkodowanego wyst(pi ) oczopl(s (rytmiczne oscylacje ga ) ek)

- poszkodowany z zabezpieczonym wk ' uciem do%ylnym lub doszpikowym (IV lub IO):

- siarczan morfiny, 5 mg IV / IO

- oce( stan poszkodowanego po 10 min

- powtórz dawk" po 10 minutach w celu ograniczeniasilnego bólu.

-obserwuj czy nie wyst"puj# zaburzenia oddychania

ALBO

- Ketamina 20 mg podawa' powoli przez ponad minut$ stosuj(c wk ) ucie

do&ylne lub doszpikowe

- oce% stan poszkodowanego po 5 - 10 min

- powtórz dawk$ po 5-10 minutach, w razie potrzeby, w celu ograniczeniasilnego bólu, lub do momentu, w którym u poszkodowanego wyst(pi ) oczopl(s

- Promethazine, 25 mg do%ylnie / domi"$niowo / doszpikowo co 6 godzin wprzypadku nudno$ci lub w celu osi#gni"cia zwi"kszonego efektu przeciwbólowego.

14. Unieruchomienie z ' ama( szyn# i ponowne sprawdzenie t"tna

15. Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych odniesionych na polu

walki.

a/ Poszkodowany jest w stanie przyj#& lek doustnie: - Moxifloxacin, 400mg, doustnie, raz dziennie

b/ Poszkodowany nie jest w stanie przyj#& leku doustnie

/ wstrz#s, nieprzytomny/

- Cefotetan, 2 g, podany do%ylnie /powoli podawa& przezponad 3-5 min/ lub podawany domi"$niowo co 12 godzin, albo

- Ertapenem, 1g do%ylnie/domi"$niowo, raz dziennie


8/20


9/20

17.Utrzymuj kontakt z poszkodowanym je$li to mo%liwe

- podtrzymuj na duchu i uspakajaj

- poinformuj poszkodowanego o przeprowadzonych

dzia ' aniach medycznych.

18. Resuscytacja kr#%eniowo-oddechowa (CPR)

Reanimacja na polu walki dla ofiar wybuchu lub ofiar z ranami

dr#%#cymi, u których nie ma wyczuwalnego t"tna, bez oddechu i pozosta ' ych oznak%ycia b"dzie nieskuteczna i nie powinna by& stosowana.

Jednak&e poszkodowani z urazem tu ) owia lub urazami wielo

narz(dowymi, u których nie ma wyczuwalnego t$tna i nie oddychaj( podczas

fazy taktycznej pomocy polowej powinni by' poddani obustronnemu zabiegowi

wk ) ucia ig ) y w celu wykluczenia odmy op ) ucnowej przed zaniechaniem

udzielania dalszej pomocy.

Ta procedura jest identyczna z procedur( opisan( w ww. sekcji 3.

19. Dokumentacja przebiegu pomocy udzielonej poszkodowanym.

Dokumentuj ocen" kliniczn#, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanegow Karcie TCCC Poszkodowanego. Przeka% te informacje wraz z poszkodowanymkolejnej grupie medycznej.

PODSTAWOWY PLAN ZARZ*DZANIA DLA TAKTYCZNEJ POMOCYPOSZKODOWANYM PODCZAS EWAKUACJI

• Okre$lenie ,,Ewakuacja Taktyczna” obejmuje zarówno ewakuacj" poszkodowanego CASEVAC, jak i ewakuacj" medyczn# MEDEVAC, któreokre$lono w dokumencie Joint Publication 4-02.

1. Udro%nienie dróg oddechowych


10/20

a/ Poszkodowany nieprzytomny z dro%nymi drogami oddechowymi

- Uniesienie podbródka lub manewr wysuni"cia %uchwy do przodu

- za ' o%enie rurki nosowo gard ' owej

- U ' o%enie poszkodowanego w pozycji bocznej ustalonej

b/ Poszkodowany z niedro%no$ci# dróg oddechowych lub

zagro%ony niedro%no$ci# dróg oddechowych

- Uniesienie podbródka lub manewr wysuni"cia %uchwy do przodu

- za ' o%enie rurki nosowo gard ' owej

- Pozwolenie poszkodowanemu na przyj"cie dogodnej dla niego pozycji,takiej, która w najlepszy sposób zapewni dro%no$& jego drógoddechowych, w '#cznie z pozycj# siedz#c#

- U ' o%enie poszkodowanego w pozycji bocznej ustalonej

- Je$li powy%sze $rodki okaza ' y si" nieskutecznezastosuj:

- Mask" krtaniow# lub -Intubacj" dotchawicz# lub

- Chirurgiczn# konikotomi" (z lidokain# u osób przytomnych)

c/ Unieruchomienie kr"gos ' upa nie jest wymagane u osób z urazemdr#%#cym.

2. Oddychanie

a/ U poszkodowanego z post"puj#c# niewydolno$ci# oddechow# i urazem lubpodejrzeniem urazu klatki piersiowej, nale%y rozwa%y& odm" op ' ucnow#. Odbarczodm" poprzez nak ' ucie klatki piersiowej po stronie urazu ig '#/cewnikiem 14-G, od ' ugo$ci 3,25 cala w drugiej przestrzeni mi"dzy%ebrowej w linii $rodkowo-obojczykowej.

Upewnij si" czy nie wbijasz ig ' y w linii $rodkowo-sutkowej kieruj#c j# w

stron" serca. Innym dopuszczalnym miejscem wk ' ucia jest 4 lub 5 przestrze( mi"dzy%ebrowa w linii pachowej przedniej (AAL).


11/20

b/ Rozwa% za ' o%enie drenu klatki piersiowej, je$li nie nast"puje widoczna

poprawa i/lub przewidywany jest d ' ugi transport.

c/ Wi"kszo$& poszkodowanych pola walki nie wymaga podawania tlenu,

ale jego podanie mo%e by& korzystne w poni%szych przypadkach:

- Niski poziom saturacji na odczycie pulsoksymetru,

- Urazy uszkadzaj#ce mechanizm oddechowy,

- Poszkodowany jest nieprzytomny,

- Poszkodowany z urazem czaszkowo mózgowym [TBI] (utrzymanie

saturacji> 90%), - Poszkodowany we wstrz#sie,

- Poszkodowany znajduj#cy si" na du%ej wysoko$ci.

d/ Wszystkie otwarte i/lub ss#ce rany klatki piersiowej powinny by& natychmiast zabezpieczone opatrunkiem okluzyjnym, chroni#c je i zabezpieczaj#cprzed przemieszczeniem. Obserwuj poszkodowanego pod k#tem narastania odmyop ' ucnowej.

3.Krwawienie

a/ Sprawd) poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanychkrwawie( i zabezpiecz wszystkie ich )ród ' a. Je%eli wcze$niej nieza ' o%ono opaski uciskowej, nale%y to zrobi& teraz w celu zahamowaniazagra%aj#cego %yciu krwotoku zewn"trznego, jednak tylko w sytuacji,gdy wyst"puje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania opaski lubw celu zabezpieczenia amputacji urazowych. Opask" nale%y za ' o%y&

bezpo$rednio na skór", 2-3 cale (5 – 7.5 cm) powy%ej rany.

b/ je%eli mamy do czynienia z krwotokiem, który mo%emy ze wzgl"du na jego )ród ' o próbowa& zatrzyma& bezpo$rednim uciskiem rany, gdy zewzgl"du na jego umiejscowienie nie ma mo%liwo$ci zastosowania stazytaktycznej lub gdy usuwamy staz" zast"puj#c j# opatrunkiemuciskowym (gdy np. przewidujemy, %e czas ewakuacji przed ' u%y si" powy%ej dwóch godzin), u%ywamy Combat Gauze jako czynnikahemostatycznego z wyboru.

Opatrunek ten nale%y zastosowa& z 3 minutowym bezpo$rednimuciskiem.


12/20

Przed zdj"ciem opaski z ko(czyny poszkodowanego, który by ' resystuo-wany z powodu wstrz#su hipowolemicznego upewnij si" o skuteczno$cipodj"tych czynno$ci (tzn. obecne – prawid ' owe t"tno na t"tnicachobwodowych – dobry stan umys ' owy - bez urazu czaszkowo-

mózgowego (TBI). Je#li na ran$ na ko%czynie dolnej nie mo&nazastosowa' opaski i nie mo&na jej zabezpieczy' #rodkiem

hemostatycznym/opatrunkiem, nale&y rozwa&y' natychmiastowe

zastosowanie mechanicznego bezpo#redniego ucisku przy pomocy

zalecanych urz(dze% takich jak np. Combat Ready Clamp (CRoC).

c/ Je%eli pozwoli na to czas i sytuacja taktyczna, dokonaj ponownejoceny zastosowanej opaski uciskowej. Ods ' o( ran" i zdecyduj czyopaska jest potrzebna. Je$li tak, zdejmij j# z munduru i umie$& bezpo$rednio na skórze 2-3 cale (5 - 7.5 cm) powy%ej rany.

Je$li opaska nie jest potrzebna, u%yj innych technik hamowaniakrwawienia.

d/ Je%eli pozwoli na to czas i sytuacja taktyczna, nale%y sprawdzi& t"tno

dystalne. Je$li jest ono nadal obecne nale%y zacisn#& mocniej opask" lub u%y& kolejnej tu% obok pierwszej, w celu wyeliminowania tego t"tna.

e/ Ods ' o( miejsca za ' o%enia opasek i wyra)nie oznacz je niezmywalnymmarkerem, tak aby by ' o wida& informacj" o godzinie za ' o%enia tegoopatrunku na ran".

4. Dost"p do%ylny (IV)

a/ Ponownie oce(, czy dost"p do%ylny jest niezb"dny:

- Je%eli tak, rozpocznij wk ' ucie ig '# 18G lub za ' ó% wenflon.

- Je$li wymagana jest resuscytacja i nie mo%na uzyska& dost"pu

do%ylnego, u%yj dost"pu doszpikowego (IO).

5. Kwas traneksamowy (TXA)

Je#li przewiduje si$, &e poszkodowany potrzebuje transfuzji du&ej ilo#ci krwi

(na przyk ) ad wyst(pi ) u niego wstrz(s hipowolemiczny, jedna lub wi$cej

amputacji, dr(&(ce rany klatki piersiowej lub s( dowody powa&nego

krwawienia)


13/20

- Nale&y zastosowa' 1 gram kwasu traneksamowego w 100 cc roztworze soli

lub roztworze Ringera mo&liwie jak najszybciej, ale NIE pó&niej ni& 3 godziny

po urazie.

- Podaj kolejny zastrzyk zawieraj(cy 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu

lub innych p ) ynów.

Uwaga: Zgodnie z dokumentem Podsekretarza Departamentu Obrony ds.

Zdrowia z dnia 4 listopada 2011r., u&ycie TXA poza stacjonarnymi placówkami

opieki zdrowotnej jest dozwolone tylko w przypadku osób bior(cych udzia ) w

Operacjach Specjalnych.

6. Uraz mózgowo-czaszkowy

a) Poszkodowani z umiarkowanym/rozleg ) ym urazem mózgowo-czaszkowym

musz( by' monitorowani pod k(tem:

1) zaburze% #wiadomo#ci

2) rozszerzania +renic

3) SBP – ci#nienie skurczowe powinno by' na poziomie >90

4) Saturacja O2 >90

5) Hipotermii

6) PCO2 – (ci#nienia parcjalnego dwutlenku w$gla we krwit$tniczej) – (je&eli mo&na wykona' kapnografi$, ten parametr nale&y

utrzyma' na poziomie 35-40 mmHg

7) Dr(&(cego urazu g ) owy (je&eli do niego dosz ) o, nale&y poda'

antybiotyki)

b) jednostronne rozszerzenie +renic, któremu towarzysz(

zaburzenia #wiadomo#ci mo&e #wiadczy' o mo&liwo#ciwyst(pienia wklinowania si$ mózgu (cerebral herniation); je&eli

zaobserwowa ) e# takie objawy, wykonaj nast$puj(ce czynno#ci w

celu obni&enia ci#nienia wewn(trzczaszkowego:

1) Podaj 250 cc 3 lub 5% hipertonicznego roztworu soli w bolusie

(hypertonic saline bolus).

2) Unie# g ) ow$ poszkodowanego o 30 stopni.

3) Doprowad+ do hiperwentylacji poszkodowanego

a) tempo oddychania 20


14/20

b) nale&y zastosowa' kapnografi$ w celu utrzymania ko%cowo-wydechowego

CO2 na poziomie od 30 do 35.

c) Do wywo ) ania hiperwentylacji nale&y stosowa' mo&liwie jak najwy&sze

st$&enie tlenu (FIO2).

UWAGI:

- nie doprowadzaj do hiperwentylacji poszkodowanego, je&eli nie wyst$puj(

objawy wskazuj(ce na mo&liwo#' wyst(pienia wklinowania si$ mózgu.

- Poszkodowanych mo&na hiperwentylowa' tlenem stosuj(c technik$, w której

u&ywana jest maska z workiem i zaworem.

7. Resuscytacja p ' ynowa

Ponownie oce( poszkodowanego pod k#tem zagro%enia wstrz#semhipowolemicznym (zaburzenia $wiadomo$ci przy wykluczeniu urazów g ' owy i/lubzmiany w t"tnie). Je&eli mo&esz monitorowa' ci#nienie krwi, parametr ci#nieniaskurczowego nale&y utrzyma' na poziomie 80-90 mmHg.

a/ je$li poszkodowany nie jest we wstrz#sie:

- nie ma potrzeby podawania p ' ynów do%ylnie

- p ' yny podawane doustnie s# dopuszczalne, je$li poszkodowany jest przytomny imo%e prze ' yka&.

b/ Je#li poszkodowany dozna ) wstrz(su i nie dysponujesz preparatami

krwiopochodnymi (blood products):

-Hextend 500 – ml w bolusie /podawany do%ylnie

- Powtórz aplikacj" po 30 min je$li wstrz#s nie ust#pi ' .

- Kontynuuj resuscytacj$ Hextendem lub roztworem krystaloidów wmiar$ potrzeby, w celu utrzymania po&(danego ci#nienia krwi lub

uzyskania poprawy klinicznej.

c/ Je#li poszkodowany jest pod wp ) ywem wstrz(su i dysponujesz

PRBC – koncentratem krwinek czerwonych, po otrzymaniu zgody

dowódcy lub w ramach specjalnego protoko ) u ds. post$powania na

polu walki

-Reanimuj poszkodowanego stosuj(c 2 jednostki osocza i

nast$pnie koncentrat krwinek czerwonych (PRBC) w stosunku 1 :


15/20

1. Je&eli leczenie komponentami krwi nie jest mo&liwe,

przeprowad+ transfuzj$ #wie&ej pe ) nej krwi.

Kontynuowa' resuscytacj$ w celu utrzymania po&(danego

poziomu ci#nienia krwi lub uzyskania poprawy klinicznej.

d/ Je#li poszkodowany ze zmienionym stanem psychicznym

wynikaj(cym z mo&liwo#ci wyst(pienia urazu czaszkowo-

mózgowego ma s ) abe lub niewyczuwalne t$tno na t$tnicy

obwodowej, prowadzi' resuscytacj$ p ) ynow( do uzyskania

wyczuwalnego t$tna na t$tnicy promieniowej.

Je&eli jest mo&liwo#' monitorowania ci#nienia krwi, nale&y

utrzyma' ci#nie-

nie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mm Hg.

8. Zapobieganie wych ) odzeniu (hipotermii)

a/ Zapobiegaj nara%eniu poszkodowanego na wszelkiego rodzajuniekorzystne warunki pogodowe. Je%eli jest to mo%liwe, nie zdejmuj z rannegoodzie%y ochronnej, je$li musisz j# zdj#&, u ' ó% j# w pobli%u poszkodowanego.

b/ Je$li jest to mo%liwe, zmie( mokre ubrania na suche. Po ) ó&

poszkodowanego na powierzchni izolowanej mo&liwie jak najszybciej.

c/ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket wchodz(cy w sk ) ad

zestawu do zapobiegania wych ) odzeniu – HPMK - na klatk$ piersiow(

poszkodowanego (nie bezpo- #rednio na skór$) oraz przykryj

go ochraniaczem HRS – heat reflective shell.

d/ Je#li HRS nie jest dost$pny, mo&na zastosowa' zestaw koców

typu Ready Heat Blanket i Blizzard Survival Blanket.

e/ Je$li wy%ej wymienione materia ' y nie s# dost"pne, u%yjsuchych koców, $piworów, pa ' atek lub innego materia ' u, co utrzyma ciep ' o i b"dziechroni& poszkodowanego przed wilgoci#.

f/ U&yj przeno#nego podgrzewacza p ) ynów, w którym

mo&na podgrza' wszystkie p ) yny podawane do&ylnie, w tym komponenty krwi.

g) chro( poszkodowanego przed dzia ' aniem wiatru, je%eli drzwi pomieszczenia, wktórym si" znajduje musz# by& otwarte.

9. Dr#%#cy uraz oka


16/20

a/ Je$li mia ' miejsce lub jest mo%liwo$& wyst#pienia dr#%#cego urazu oka:

- wykonaj szybkie polowe badanie wzroku

- przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podk ' adki

uciskowej) - Upewnij si", %e poszkodowany, je$li by ' o to mo%liwe,

po ) kn() tabletk$ 400 mg moksyfloksacyny ze swojego zestawu bojowego z

lekami, lub w sytuacji gdy nie by ) o mo&liwo#ci podania tego leku drog(

doustn(, otrzyma ) antybiotyk drog( do&yln( lub domi$#niow(.

Monitorowanie poszkodowanego

W razie potrzeby rozpocznij pulsoksymetri$ oraz inne

czynno#ci z zastosowaniem urz(dze% elektronicznych maj(ce na celu

monitorowaniem parametrów &yciowych. Wszyscy poszkodowani z

umiarkowanym/powa&nym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni

podlega' obserwacji z zastosowaniem pulsoksymetru.

11. Sprawd+ i opatrz znalezione rany, je&eli ta czynno#' nie

by ) a wykonana wcze#niej.

12. Upewnij si$, &e nie ma dodatkowych ran.

13. W razie potrzeby zapewnij znieczulenie

UWAGA: Nie wolno stosowa' Ketaminy je&eli u rannego podejrzewa si$

wyst(pienie urazu dr(&(cego oka lub powa&nego urazu czaszkowo-

mózgowego (objawami tych urazów jest dr(&(ca rana mózgu lub rana g ) owy,

oraz zaburzona #wiadomo#').

a/ Je#li poszkodowany jest zdolny do walki: Leki te

powinien zastosowa' samodzielnie, tu& po odniesieniu rany.

- Mobic 15 mg raz dziennie podany doustnie - PO

- Tylenol, 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2 PO co 8 godz

b/ Je#li poszkodowany jest niezdolny do walki:

Uwaga: podaj(c opiaty zawsze miej pod r$k( Naloxon.

- w przeciwnym wypadku ranny nie potrzebuje wk ) u'

do&ylnych i doszpikowych


17/20

- Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate)

/OTFC/,800ug podany dopoliczkowo

- ze wzgl$dów bezpiecze%stwa zaleca si$ przyklejenie

lizaka plastrem do palca poszkodowanego.

- oce% stan poszkodowanego po 15 minutach

- dodaj drugiego lizaka, w drugi policzek, je#li jest to

konieczne do u#mierzenia silnego bólu.

- obserwuj czy nie ma zaburze% oddychania

ALBO

- Ketamina 50-100 mg – podawana domi$#niowo - IM




ALBO

-Ketamina 50 mg podana do nosa (stosuj(c pojemnik z atomizerem do nosa)




- ranny z zabezpieczonym wk ) uciem do&ylnym lub doszpikowym (IV lub IO):

- siarczan morfiny, 5 mg IV / IO

- oce( stan poszkodowanego po 10 min

- powtórz dawk" po 10 minutach w celu ograniczenianasilaj#cego si" bólu.

-obserwuj czy nie wyst"puj# zaburzenia oddychania

ALBO


18/20

- Ketamina 20 mg podawa' powoli przez ponad minut$ stosuj(c wk ) ucie

do&ylne lub doszpikowe

- oce% stan poszkodowanego po 5 - 10 min

- powtórz dawk$ po 5-10 minutach, w razie potrzeby, w celu ograniczenianasilaj(cego si$ bólu, lub do momentu, w którym u poszkodowanego wyst(pi )

oczopl(s

- ca ) y czas obserwuj poszkodowanego pod k(tem zaburze% oddychania i

nadmiernego pobudzenia

- Promethazine, 25 mg do%ylnie / domi"$niowo /doszpikowo co 6 godzin w razie potrzeby w przypadku nudno$ci lub w celuosi#gni"cia zwi"kszonego efektu przeciwbólowego.

13. Ponownie oce( z ' amania i sprawd) t"tna.

14. Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych

a/ Je%eli poszkodowany jest w stanie przyj#& lek doustnie:

- Moksyfloksacyna, 400mg, doustnie, raz dziennie

b/ Je%eli poszkodowany nie jest w stanie przyj#& lekudoustnie

/ wstrz#s, nieprzytomny/

- Cefotetan, 2 g do%ylnie /powoli podawa& ponad 3-5 min/lub domi"$niowo co 12 godzin albo

- Ertapenem, 1g do%ylnie/domi"$niowo raz dziennie

16.Oparzenia

a/ Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których dosz ' o w pomieszczeniach

zamkni"tych, mog# by& powi#zane z uszkodzeniem dróg oddechowych. Zalecana jest wnikliwa obserwacja stanu dróg oddechowych i saturacji tlenu u takichpacjentów, oraz rozwa%enie wczesnego zabiegu chirurgicznego w celu udro%nieniadróg oddechowych lub desaturacji tlenu.

b/ Oszacuj ca ' kowit# powierzchni" cia ' a /TBSA/ dotkni"t# oparzeniami zaokr#glaj#c do 10 % stosuj#c Regu '" Dziewi#tek

c/ Opatrz poparzone powierzchnie suchym, ja ' owym opatrunkiem. W przypadku rozleg ' ych oparze( ( ponad 20%), nale%y rozwa%y&

umieszczenie poszkodowanego w ochraniaczu /HRS/ Heat-Reflective Shell lub kocutypu /BSB/ Blizzard Survival Blanket, które znajduj# si" w zestawie do


19/20

przeciwdzia ' ania hipotermii, w celu unikni"cia hipotermii i zas ' oni"cia oparzonychpowierzchni cia ' a.

d/ Resuscytacja p ' ynowa /uzupe ' nianie p ' ynów/ (USAISRzgodnie z Regu '# Dziesi#tek)

- Je$li oparzenia s# wi"ksze ni% 20% ca ' kowitej powierzchni

cia ' a, uzupe ' nianie p ' ynów nale%y rozpocz#& niezw ' oczniepo uzyskaniu dost"pu do%ylnego lub doszpikowego. Resuscytacj" nale%y rozpocz#& od podania mleczanu Ringera, roztworu soli fizjologicznej lub Hextendu. W

przypadku u%ycia Hextendu, nie nale%y poda& wi"cej ni% 1000 ml leku, a nast"pniemo%emy w miar" potrzeby uzupe ' ni& poziom p ' ynów mleczanem Ringera i sol# fizjologiczn#.

-Wst"pna obj"to$& p ' ynu podawanego do%ylnie lubdoszpikowo jest obliczana jako procent powierzchni oparzenia (%TBSA) X 10cc/godz

dla doros ' ych wa%#cych w przedziale od 40-80 kg

- Na ka%de 10 kg POWY*EJ 80 kg, nale%y zwi"kszy& wst"pny przep ' yw-

o 100 ml/godz

-Je$li wyst"puje równie% wstrz#s hipowolemiczny, standardresuscytacji p ' ynowej stosowany w takim przypadku ma priorytet nad tymstosowanym wy '#cznie przy oparzeniach. Nale%y podawa& p ' yny do%ylnie lubdoszpikowo wg wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 5.

e/ W celu znieczulenia bólu powodowanego przez oparzenia

mo%na zastosowa& $rodki przeciwbólowe zgodnie z Wytycznymi TCCCwymienionymi w sekcji 11.

f/ Terapia antybiotykowa w leczeniu przedszpitalnym nie jest

zasadnicza dla samych oparze(, ale antybiotyki powinny by& podane wg WytycznychTCCC wymienionych w sekcji 13, aby zapobiec infekcjom ran dr#%#cych.

g/ Wszystkie zabiegi medyczne z zakresu TCCC mog# by& wykonywane

na lub przez poparzon# skór" poszkodowanego.

h/ Poparzony poszkodowany jest szczególnie zagro%ony hipotermi#. W tej faziepomocy dodatkowy nacisk powinien by& po ' o%ony na zastosowanie czynno$cichroni#cych przed wych ' odzeniem i ogrzanie p ' ynów podawanych do%ylnie.

16. Spodnie przeciwwstrz#sowe (PASG) mog# by& wykorzystanedo ustabilizowania z ' ama( miednicy i kontrolowania krwawienia do brzucha i


20/20

miednicy. Zastosowanie i utrzymywanie ich na poszkodowanym powinno by& dok ' adnie monitorowane. Ww. spodnie s# niewskazane dla poszkodowanych zurazem klatki piersiowej i urazem czaszkowo-mozgowym.

17. Resuscytacja kr#%eniowo-oddechowa(CPR) podczas fazytaktycznej ewakuacji poszkodowanego (TACEVAC)

a) poszkodowani z urazem tu ) owia lub urazami wielo-

narz(dowymi, u których nie ma wyczuwalnego t$tna

i nie oddychaj( podczas TACEVAC powinni by' poddani

obustronnemu zabiegowi wk ) ucia ig ) y w celu wykluczenia

odmy

op ) ucnowej przed zaniechaniem udzielania dalszej

pomocy.

Niniejsza procedura jest identyczna z procedur( opisan(

w ww. sekcji

b) Resuscytacja kr(&eniowo-oddechowa mo&e by' wykonywana w

tej fazie pomocy medycznej, o ile poszkodowany nie odniós )

#miertelnych ran, jego stan wskazuje na mo&liwo#' wykonaniazabiegu, oraz zostanie on przewieziony do punktu zabezpieczenia

medycznego w krótkim czasie. Resuscytacja kr(&eniowo-

oddechowa nie powinna by' wykonywana kosztem misji lub

zaniechania czynno#ci ratuj(cych &ycie innych poszkodowanych.

19. Dokumentacja przebiegu pomocy udzielnej poszkodowanym.

Dokumentuj ocen" kliniczn#, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanegow Karcie TCCC Poszkodowanego. Przeka% te informacje wraz z poszkodowanymkolejnej grupie medycznej.

TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf

Documents

Transcript of TCCC_(_TC3)_-_Wytyczne_2012 TAKTYCZNA POMOC RANNYM.pdf