Skierowanie na badania pracownika
2
............................................, dnia .................................. ............................................. (pieczęć pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIE: wstępne / okresowe / kontrolne * właściwe zaznaczyć lekarskie do celów sanitarno-epidemiologicznych UWAGA: NA BILETOMACIE PRZY GŁÓWNYM WEJŚCIU NALEŻY WYBRAĆ: UMED/ PŁ/UŁ do CENTRUM MEDYCZNEGO Szpital Św. Rodziny Łódź, ul. Wigury 19 (skrzyżowanie z ul. Sienkiewicza) tel. 042 254 96 00 poniedziałek . 8:30 – 11:00 .. i .. 15:00 – 17:00 wtorek ....... 8:30 – 11:00 .. i .. 15:00 – 17:00 środa ........ 8:00 – 10:00 .. i .. 15:00 – 17:00 czwartek ..... 8:30 – 11:00 .. i .. 15.00 – 17.00 piątek ....... 8:00 – 10:00 BADANIA LABORATORYJNE pobierane są codziennie w godz. 7:30 – 10:00 Na podstawie art. 229 § 4 Kodeksu pracy oraz § 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996 r. Nr 69, poz.332 z późn. zmian.) pracodawca kieruje na badanie profilaktyczne oraz wnosi o wydanie orzeczenia lekarskiego stwierdzającego, czy stan zdrowia wyżej wymienionej osoby pozwala na wykonywanie pracy na wymienionym stanowisku: Imię i nazwisko: ....................................................................................... PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ / data urodzenia ……………………………………………………………….. Adres zamieszkania: .................................................................................... Miejsce zatrudnienia / przyjęcia do pracy …………………………………………………………………………………………………………………… Stanowisko:............................................................................................. Informacja o występujących na stanowisku pracy czynnikach szkodliwych dla zdrowia lub warunkach uciążliwych (właściwy zaznaczyć X) Hałas - natężenie............................................ilość godzin ………………….. impulsowy ultradźwięki Promieniowanie: jonizujące elektromagnetyczne nadfioletowe podczerwone laserowe Obsługa komputera ilość godzin ………… Pyły - wymienić jakie: Czynniki toksyczne - wymienić jakie Czynniki biologiczne HBV HCV HIV inne (wymienić jakie) Praca fizyczna – opis................................................................................ dźwiganie ciężarów – ile kilogramów .......................................... Niekorzystne czynniki psychospołeczne: stanowisko decyzyjne narażenie życia monotonia pracy praca w nocy Praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego obsługa wózków widłowych obsługa maszyn w ruchu Kierowca samochodu służbowego – kat. B Kierowca samochodu służbowego – kat. C, D, E Praca na wysokości: do 3 metrów powyżej 3 metrów Inne – wymienić jakie ………………………………………………………………..
Transcript of Skierowanie na badania pracownika
............................................, dnia ............................................................................... (pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE: wstępne / okresowe / kontrolne
* właściwe zaznaczyć lekarskie do celów sanitarno-epidemiologicznych
UWAGA: NA BILETOMACIE PRZY GŁÓWNYM WEJŚCIU NALEŻY WYBRAĆ: UMED/ PŁ/UŁ
do CENTRUM MEDYCZNEGO Szpital Św. Rodziny Łódź, ul. Wigury 19
(skrzyżowanie z ul. Sienkiewicza)
tel. 042 254 96 00
poniedziałek ........... 8:30 – 11:00 .. i .. 15:00 – 17:00wtorek ..................... 8:30 – 11:00 .. i .. 15:00 – 17:00środa ...................... 8:00 – 10:00 .. i .. 15:00 – 17:00czwartek ................. 8:30 – 11:00 .. i .. 15.00 – 17.00piątek ...................... 8:00 – 10:00
BADANIA LABORATORYJNE pobierane są codziennie w godz. 7:30 – 10:00
Na podstawie art. 229 § 4 Kodeksu pracy oraz § 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996 r. Nr 69, poz.332 z późn. zmian.) pracodawca kieruje na badanie profilaktyczne oraz wnosi o wydanie orzeczenia lekarskiego stwierdzającego, czy stan zdrowia wyżej wymienionej osoby pozwala na wykonywanie pracy na wymienionym stanowisku:
Imię i nazwisko: .............................................................................................................................................................................................................
PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ / data urodzenia ………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: .....................................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia / przyjęcia do pracy ……………………………………………………………………………………………………………………
Stanowisko:....................................................................................................................................................................................................................
Informacja o występujących na stanowisku pracy czynnikach szkodliwych dla zdrowia lub warunkach uciążliwych (właściwy zaznaczyć X) Hałas - natężenie............................................ilość godzin ………………….. impulsowy ultradźwięki
Promieniowanie: jonizujące elektromagnetyczne nadfioletowe podczerwone laserowe
Obsługa komputera ilość godzin …………
Pyły - wymienić jakie:
Czynniki toksyczne - wymienić jakie
Czynniki biologiczne HBV HCV HIV inne (wymienić jakie)
Praca fizyczna – opis................................................................................ dźwiganie ciężarów – ile kilogramów ..........................................
Niekorzystne czynniki psychospołeczne: stanowisko decyzyjne narażenie życia monotonia pracy praca w nocy
Praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego
obsługa wózków widłowych obsługa maszyn w ruchu
Kierowca samochodu służbowego – kat. B Kierowca samochodu służbowego – kat. C, D, E
Praca na wysokości: do 3 metrów powyżej 3 metrów
Inne – wymienić jakie ………………………………………………………………..
Nie występują czynniki szkodliwe
Szczegóły: ...............................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
DATA WAŻNOŚĆI POPRZEDNIEGO BADANIA: …………….…………………..
.....................................................................(podpis pracodawcy)
UWAGA! Na badania laboratoryjne należy zgłaszać się na czczo
