S10033_1-2013_online

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

S10033 copy.pdf 1 06.09.2013 19:11

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

tegaderm_210x277.pdf 1 10.09.2013 15:02

a00000000Redaktor NaczelnyEditor-in-Chief

Paweł WittKlinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny Warszawski Uniwersytet Medycznyul. Marszałkowska 24, 00-576 WarszawaAdres do korespondencji:Warszawa Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny,ul. Liwiecka 17/34, 04-384 WarszawaTel.: +48 604 / 066 [email protected]

a00000000Zastępca Redaktora NaczelnegoDeputy Editor-in-Chief

Anna ZdunSamodzielny Publiczny Szpital Klinicznyim. prof. W. OrłowskiegoCentrum Medyczne Kształcenia PodyplomowegoOddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapiiul. Czerniakowska 231, 00-416 WarszawaTel.: +48 606 / 732 [email protected]

a00000000Sekretarze RedakcjiAssistant Editors

Małgorzata JadczakKlinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiCentralny Szpital KlinicznyMinisterstwa Spraw Wewnętrznychul. Wołoska 137, 02-507 WarszawaTel.: +48 606 / 853 [email protected]

a00000000Redaktor ZarządzającyManaging Editor

Piotr M. Dobosz, FICA, FPSPhPielęgniarstwo w Anestezjologiii Intensywnej OpiecePlac Powstańców Warszawy 2, 00-030 WarszawaTel.: 22 / 11 20 620, Fax: 22 / 11 20 [email protected]

a00000000Redaktor ProwadzącyProduction Editorf

Bartosz WilamowskiPielęgniarstwo w Anestezjologiii Intensywnej OpiecePlac Powstańców Warszawy 2, 00-030 WarszawaTel.: 22 / 11 20 620, Fax: 22 / 11 20 [email protected]

a00000000Rada RedakcyjnaEditorial Board

Danuta DykDexter FranklinAleksandra Gutysz-WojnickaRomuald KrajewskiBogumił LewandowskiWaldemar MachałaWioletta MędrzykaDorota OzgaJoanna Przybek-MitaMarcin RawiczTadeusz SzreterRósa ThorsteinsdóttirJerzy WordliczekUrszula Zielińska-Borkowska

Oficjalne pismo naukowe Polskiego Towarzystwa PielÍgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki

Pod patronatemEuropean Feredartion of Critical Care Nursing AssociationsInternational Federation of Nurse Anesthetists

Redakcja Editorial Team

Pielęgniarstwo w Anestezjologiii Intensywnej Opiece

A-pages_1-13.indd 1 12.09.2013 17:59

Editorial policy and general informationPielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece (PAIO) is an international, peer-reviewed scientific journal that publish original articles in experimental and clinical research and related disciplines such as molecular biology, biochemistry, genetics, biophysics, bio- and medical technology dealing with disorders of the veins and limphatic vassels as well as related topics in surgery, imaging madicine, aesthetic medicine etc. PAIO is issued four times per year on paper and in electronic form at www.PrzeglądFlebologiczny.pl/library Paper copies are distributed worldwide. PAIO is internationally indexed in EMBASE/Excerpta Medica and CINAHL.The PAIO editors endorse the principles embodied in the Dec-laration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Inter-disciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences ad hoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigator's Institutional review board. All ethical issues related to the publication such as authorship, originality of the research and papers etc. are managed according to the gudilelines of the Comittee of the Publication Ethics (COPE). In order to exclude any further biases and violations of the ethical issues, both the Publisher and Editorial Staff warns that all such a cases will publish the officialy communication (including all names of the authors involved, their affiliations and related data) both in print and on-line. Authors prooven to be involved in such cases will not be allowed to submit a paper for the following 24 months since affected paper was revealed.

Review processManuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated subject, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease. It is understood that all authors listed on a manuscript have agreed to its submission irrespectively to their written statement submited upon author's proof. The signature of the corresponding author on the letter of submission signi-fies that these conditions have been fulfilled. Received manuscripts are first examined by the PAIO editors. Manuscripts with insufficient priority for publication are rejected promptly. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style (as listed in a separate Instructions for Authors) will be sent back to authors without scientific review. The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent reviewers for scientific evaluation. We encourage authors to suggest the names of possible reviewers, but we reserve the right of final selection. The evaluation process usually takes form one upto three months. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers. Final decission is made by the Editor-in-Chief or delegated editor.

Suggesting the reviewersAuthors are asked to facilitate the review process by provid-ing the names and e-mail addresses of at least three suitable reviewers, on the understanding that the editor is not bound by any such nomination. Failure to follow this request may delay the handling of your paper, since the editorial office may specifically ask you to nominate potential reviewers for papers covering unfamiliar areas. Note: According to the recent study, either suggesting or excluding reviewers can significantly increase a manuscript's chances of being accepted.

Conflict of interestsAuthors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript or with a company making a competing product. Such information will be held in confidence while the paper is

under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the readers. Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the PAIO expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article. PAIO policy requires that reviewers, associate editors, editors, and senior editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as caus-ing a conflict of interest with regard to a manuscript under review. The letter should include a statement of any financial relationships with commercial companies involved with a product under study.

PermissionsMaterials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction. Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications.

Patients confidentialityChanging the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However, authors of the clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PAIO Editors ask for a written consent of the patient or his/her guardian to publish their data, including photograms prior to publication. The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned.

Copyright transferUpon acceptance, authors transfer copyright to the PAIO. Once an article is accepted for publication in PAIO, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears. Upon acceptance all published manuscripts become the exclusive and permanent property on all available distribution fields of the Blackhorse Science Business Media Ltd., the Publisher of PAIO, and may not be published elsewhere without written permission from the publisher.Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Staff to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in PAIO. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Staff do not accept any liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement. Every effort is made to ensure that drug doses and other quantities are presented accurately. Nevertheless, readers are strongly advised that methods and techniques involving drug usage and other treatments de-scribed in PAIO, should only be followed in conjunction with the drug or treatment manufacturer's own published literature in the readers own country.

Publishing model and authors feesThe submission and peer-review of manuscripts are free of charge. Authors are requested to submit papers via official PAIO web page only and keep fully accordant to the Instructions for Auhors. It is understood, any ommitions or inaccordances to the Instructions for Authors may cause the immediate rejec-tion of the submitted paper or may significantly expand the submission-publication period.

Criteria for manuscriptsEditorial Staff of PAIO takes under consideration for publication original articles in experimental and clinical medicine and related disciplines dealing with bride understanding of severe infections in humans as well as animal and/or in vitro models with the understanding that neither the manuscript nor any part of its essential substance, tables and/or figures have not been published previously in print form or electronically and are not taken under consideration by any other publication or electronic medium. Copies of any closely related manuscripts should be submitted to the Editor along with the manuscript that is to be considered by PAIO. The PAIO discourages the submission of more than one article dealing with related aspects of the same study.Each submission packet should include the statement signed by the first author that the work has not been published previously or submitted elsewhere for review and a copyright transfer (appropriate samples ara available on PAIO' web page.

Papers categoriesAccepted papers are published in the following journal sections: 1. Hypothesis a division designed for presentation new,

yet empirically unproved medical hypothesis 2. Basic Research for laboratory investigations and

animal studies 3. Clinical Research for human research papers 4. Epidemiology for population studies5. Product Investigations for scientific evaluations or

reports on medical and pharmaceutical products side effects, efficacy etc, already accepted for a routine daily practice

Case Reports Diagnostics and Medical Technology enable pre-sentation of research or review works in overlapping areas of medicine and technology such us (but not limited to): medical diagnostics, medical imaging systems, computer simulation of health and disease processes, new medical devices, etc Letters to Editor for comments on a recent PAIO articles or crucial society matter being recentelly on the storyboard. Reviews and special reports - papers may be accepted on the basis that they provide a systematic, critical and up-to-date overview of literature pertaining to research or clinical topics. Meta-analyses are considered as reviews. A special attention will be paid to a teaching value of a review paper.

Manuscript preparationGuidelines for submission in PAIO are in accordance with Uni-form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (N Eng J Med, 1997;336:309-315). Text should be one and half spaced with 12-point typeface. Margins: 2.5 cm (1 inch) at top, bottom, right, and left. As far illustrations are very helpful and for case reports are mandatory, in reviews it should be explained what informa-tion retrieval sources were used and what were the criteria in selecting the referred papers. The Editorial Staff reserves the privilege to adjust the format of the article. The manuscript should include: Title page with the following information ONLY: 1. full names of all authors2. name of the department and institution in which the

work was done 3. affiliations of the authors 4. manuscript full title 5. running title/subtitle6. full name, address, telephone and/or fax number of

the author responsible for manuscript preparation (corresponding author)

7. e-mail address to speed up contacts with authors 8. source(s) of support in the form of grants (quote the

number of the grant) equipment, drugs etc.

Instrukcje dla Autorów Instructions for Authors

Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece

A-pages_1-13.indd 2 12.09.2013 17:59

Abstract page Abstract in structured form only, not exceeding 250 words should consist of four paragraphs labeled: Back-ground, Material and Methods, Results, Conclusion. Each sum-mary section should begin in a new line and briefly describe, respectively, the purpose of the study, how the investigation was performed, the most important results and the principal conclusion that authors draw from the results. Key words (3 to 6) or short phrases should be written at the bottom of the page including summary. The use of the items in-cluded in Index Medicus (Medical Subject Headings) is advised.Text The text of the article should be divided to seven para-graphs labeled: Background, Material and Methods, Results, Discussion, Conclusions, Acknowledgements, References. Background should contain scientific rationale and the aim of the study or (in case of a review) purpose of the article Material and methods should describe clearly the selection of observational or experimental subjects (patients or laboratory animals) including controls, such as age, gender, inclusion and exclusion criteria, (the circumstances for rejection from the study should be clearly defined), randomization and masking (blinding) method. The protocol of data acquisition, proce-dures, investigated parameters, methods of measurements and apparatus should be described in sufficient detail to allow other scientists to reproduce the results. Name and references to the established methods should be given. References and brief description should be provided for methods that have been published but are not well known, whereas new or substantially modified methods should be described in detail. The reasons for using them should be provided along with the evaluation of their limitations. The drugs and other chemicals should be precisely identified including generic name, dose and route of administration. The statistical methods should be described in detail to enable verification of the reported results. Provide information on patients informed consent. Studies on patients and volunteers require informed consent documented in the text of the manuscript. Where there is any unavoidable risk of breach of privacy - e.g. in a clinical photograph or in case details - the patient's written consent to publication must be obtained and copied to the journal. Information on approval of a Local Ethical Committee should also be provided. Results should concisely and reasonably summarize the findings. Restrict tables and figures to the number needed to explain the argument of the paper and assess its support. Do not duplicate data in graphs and tables. Give numbers of observation and report exclusions or losses to observation such as dropouts from a clinical trial. Report treatment complica-tions. The results should be presented in a logical sequence in the text, tables and illustrations. Do not repeat in the text all the data from the tables or graphs. Emphasize only important observations. Discussion should deal only with new and/or important aspects of the study. Do not repeat in detail data or other material from the Background or the Results section. Include in the Discussion the implications of the findings and their limitations, includ-ing implications for future research. The discussion should confront the results of other investigations especially those quoted in the text. Conclusions should be linked with the goals of the study. State new hypotheses when warranted. Include recommendations when appropriate. Unqualified statements and conclusions not completely supported by the obtained data should be avoided. Acknowledgements. List all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as technical assistants, writing assistants or head of department who provided only general support. Financial and other material support should be dis-closed and acknowledged. References MUST BE UP-TO-DATE! Must be numbered consecu-tively in alphabetical order. References selected for publication should be chosen for their importance, accessibility, and for the further reading opportunities they provide. References first cited in tables or figure legends must be numbered so that they will be in sequence with references cited in the text. The style of references is that of Index Medicus. List all authors

when there are six or fewer; when there are seven or more, list the first three, then et al. The following is a sample reference: Standard journal article: Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM: Antibodies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J Med 1979;301:1382—1385Article with published erratum: Koffler D, Reidenberg MM: Antibodies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide [published erratum appears in N Engl J Med 1979;302:322—325]. N Engl J Med 1979;301:1382—1325Article in electronic form: Drayer DE, Koffler D: Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htmArticle, no author given : Cancer in South Africa [editorial]: S Afr Med J 1994;84:15Book, personal author(s): Ringsven MK, Bond D: Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996Book, editor(s) as author: Norman IJ, Redfern SJ (eds) Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996Book, Organization as author and publisher: Institute of Medicine (US): Looking at the future of the Medicaid program. Washing-ton: The Institute; 1992Chapter in a book: Phillips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM (eds) Hypertension: patho-physiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. pp. 465—478Conference proceedings: Kimura J, Shibasaki H (eds) Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15—19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996Conference paper: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O (eds) MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6—10; Geneva, SwitzerlandAvoid using abstracts or review papers as references. Un-published observations and personal communications can not be used as references. If essential, such material may be incorporated in the appropriate place in the text. TablesType or print out each table on a separate sheet of paper and in a separate file. Do not submit tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the text, and supply a brief title for each. Give each column a short or abbreviated heading. Place explanatory matter in footnotes, not in the heading. Explain in footnotes all nonstandard ab-breviations that are used in each table. For footnotes use the following symbols, in this sequence: *, †, ‡, **, etc. Identify statistical measures of variations such as standard deviation and standard error of the mean. Do not use internal horizontal and vertical rules. Be sure that each table is cited in the text. If you use data from another published or unpublished source, obtain permission and acknowledge them fully. FiguresShould be professionally drawn and photographed; freehand or typewritten lettering is unacceptable. Instead of original drawings, x-ray films, and other material, send sharp, glossy, black-and-white photographic prints, usually 127×173 mm (5×7 in) but no larger than 203×254 mm (8×10 in). Letters, numbers, and symbols should be clear and even throughout and of sufficient size that when reduced for publication each item will still be legible. Titles and detailed explanations belong in the legends for illustrations, not on the illustrations themselves. Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure, author's name, and top of the figure. Do not write on the back of figures or scratch or mar them by using paper clips. Do not bend figures or mount them on cardboard. Electronic figures should be supplied separately in a high-resolution image format. Do not past the figures into the text file. You are encouraged to check that the quality of

any figures you supply meets general publication standards. This can be done within a matter of minutes and free of charge using the online Digital Expert checker at http://dx.sheridan.com/onl/. Illustrations presenting insufficient technical condi-tions will be corrected without any further communications to the authors.Figures should be numbered consecutively according to the order in which they have been first cited in the text. If a figure has been published, acknowledge the original source and sub-mit written permission from the copyright holder to reproduce the material. Permission is required irrespective of authorship or publisher, except for documents in the public domain. Photographsshould be color or black & white glossy prints with numbers and descriptions on the back, following the pattern: title, authors, number of the photograph, its description. Photomicrographs should have internal scale markers. Symbols, arrows, or letters used in photomicrographs should contrast with the background. If photographs of people are used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permission to use the photograph. Legends to figuresType or print out legends for illustrations using double-spacing, starting on a separate page, with Arabic numerals correspond-ing to the illustrations. When symbols, arrows, numbers, or letters are used to identify parts of the illustrations, identify and explain each one clearly in the legend. Explain the internal scale and identify the method of staining in photographs.

Units of measurementMeasurements of length, height, weight, and volume should be reported in metric units (meter, kilogram, or liter) or their deci-mal multiples. Temperatures should be given in degrees Celsius. Blood pressures should be given in millimeters of mercury. All hematological and clinical chemistry measurements should be reported in the metric system in terms of the International System of Units (SI). Alternative or non-SI units should be added in parenthesis.

Abbreviations and symbolsUse only standard abbreviations. Avoid abbreviations in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement.

Submitting manuscript to the EditorsManuscripts must be accompanied by a covering letter signed by all coauthors. This must include: 1. information on prior or duplicate publication or submis-

sion elsewhere of any part of the work as defined earlier in this document;

2. a statement of financial or other relationships that might lead to a conflict of interest (see below);

3. a statement that the manuscript has been read and approved by all the authors, that the requirements for authorship as stated earlier in this document have been met, and that each author believes the manuscript represents honest work; and

4. the name, email addresses, postal address, and tele-phone number of the corresponding author, who is responsible for communicating with the other authors about revisions and final approval of the proofs.

The letter should give any additional information that may be helpful to the editor, such as the type of article in the particular journal that the manuscript represents.The manuscript must be accompanied by copies of any per-missions to reproduce published material, to use illustrations or report information about identifiable people, or to name people for their contributions. Submission of the paper is avail-able at official PAIO web page at www.PrzeglądFlebologiczny.pl. No submissions via e-mail to the Editorial Stall will not be accepted (in such a cases replays not notes will be made). After entering the home page, select the button [Submit a Paper], located in the left of the page. No priore registration is required.

Instrukcje dla Autorów Instructions for Authors


A-pages_1-13.indd 3 12.09.2013 17:59

ITEMS REQUIRED UPON SUBMISSIONIf any answer in this section is "No" the paper will not be accepted

No. Item Required Optional Upon submission

1 Paper category (original, review, etc.) Yes No [ ] Yes | [ ] No]

2 Full title of the paper Yes No [ ] Yes | [ ] No]

3 List of all authors first names, middle initials and family name e.g. John N. Smith, Steven B. Johnson....

Yes No [ ] Yes | [ ] No]

4 All authors affiliations e.g. J. N. Smith, Department of Intensive Care, St. Thomas Clinical Center, University of California, 123 Long St., San Diego, 90123, California, USA


5 Only one corresponding author affiliation adjustment e.g. J. N. Smith, Department of Intensive Care, St. Thomas Clinical Center, University of California, 123 Long St., San Diego, 90123, California, USA, Tel.: +1 923 1234 456, Fax: +1 923 1234 450, [email protected]


6 Abstract with structure depending of the papers’ category e.g. Introduction, Background, Aim, Material (& methods), Results, Conclusions, Key messages etc.

Yes Yes, according to the papers category

[ ] Yes | [ ] No]

7 Keywords according to MeSH ordered alphabetically (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) Yes No [ ] Yes | [ ] No]

8 Text of the paper with headings of the 1st, 2nd and 3rd degrees e.g. Materials and methods – heading of the 1st degree Patients – heading of the 2nd degree Adult patients – heading of the 3rd degree

Yes Yes according to the content

[ ] Yes | [ ] No]

9 Passive mode of the paper e.g. “patient shown clinical symptoms of...” instead of “he presented clinical symptoms of...”

Yes Yes, according to the papers

cathegory

[ ] Yes | [ ] No]

10 Figures and table citation within the text e.g. “summary of the results is presented in Table 2 (graphic vsualization in Figure 3” or “cumulative data of the first observation (Tab. 1) varies form the cumulative data collected comparison (Fig. 5)”


11 All tables and figures cited within the text Yes No [ ] Yes | [ ] No]

12 All references cited within the text e.g. “several studies show the same observations [2, 5, 7—12, 45]”


13 Each table in a separate ODT, DOC or RTF file named e.g. table1.doc, table3b.doc Yes No [ ] Yes | [ ] No]

14 Each figure in a separate graphic file formated as JPEG, PNG, SVG, PDF, TIFF e.g. figure1a.jpg, figure4.tif Formats which are not allowed: all PowerPoint presentations and similar software.


15 Technical quality of the figures minimum at: 1. gray scale, gray or black&white coding 300 dpi, size no less than 100 mm on a shortest site 2. color, CMYK coding 300 dpi, size no less than 100 mm on the shortest site


16 All references in the reference list in alphabetical order in structure according to the instructions e.g. Smith JN, Novak BN. General comments on fluids management in massive burns. Burns 2011;6(1):34—41, discussion 42—43 Smith JN, Novak BN, Oliviera WE, et al. Principals in antibiotic prophylactic strategy in pediatric patients. Crit Care 2011;22(supp. 1):229—234


17 No links/url form the reference management software within the reference citations in the paper tekst e.g. “several studies show the same observations [2, 5, 7—12, 45]”


ITEMS NOT ALLOWEDIf any answer in this section will be "Yes" the paper will not be accepted

No. Item Not allowed Optional Upon submission

1 Figures copy-past in to the text No No [ ] Yes | [No]

2 Figures in screen mode (RGB) coding No No [ ] Yes | [No]

3 Figures copy-past into the text No No [ ] Yes | [No]

4 Tables copy-past into the text No No [ ] Yes | [No]

5 Links/url form the reference management software within the reference citations in test No No [ ] Yes | [No]

We recommend you strongly to avoid DOCX format which expose your submission to possible damage.We strongly recommend RTF format or all type of Open Document Type (ODT) and in case you preferMS Word format, please use the MS Word DOC format.

Vers

ion:

May

16,

2013

Before you submit your paper, please check out the list as below

Submission Checklist Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece

A-pages_1-13.indd 4 12.09.2013 17:59

Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece (PAIO) requires all authors and reviewers to declare any conflicts of interest that may be inherent in their submissions. To this end, the PAIO has adopted the Uniform Requirements for Manu-scripts Submitted to Biomedical Journals of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).

Conflict of interest for a given manuscript exists when a participant in the peer review and publication process - author, re-viewer, or editor - has ties to activities that could inappropriately influence his or her judgement, whether or not judgement is in fact affected. Financial relationships with industry, for example, through employment, consultancies, stock ownership, honoraria, expert testimony, either directly or through immediate family, are usually considered to be the most important conflicts of interest. However, conflicts can occur for other reasons, such as personal relationships, academic competition, and intellectual passion.

Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend in part on how well conflict of interest is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Bias can often be identified and eliminated by careful attention to the scientific methods and conclusions of the work. Financial relationships and their effects are less easily detected than other conflicts of interest. Participants in peer review and publication should disclose their conflicting interests, and the information should be made available so that others can judge their effects for themselves.

Authors: When they submit a manuscript, whether an article or a letter, authors are responsible for recognizing and disclosing financial and other conflicts of interest that might bias their work. They should acknowledge in the manuscript all financial support for the work and other financial or personal connections to the work.

Reviewers: External peer reviewers should disclose to editors any conflicts of interest that could bias their opinions of the ma-nuscript, and they should disqualify themselves from reviewing specific manuscripts if they believe it appropriate. The editors must be made aware of reviewers' conflicts of interest to interpret the reviews and judge for themselves whether the reviewer should be disqualified. Reviewers should not use knowledge of the work, before its publication, to further their own interests.

Mnuscript number or title: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

[ ] I declare no conflict of interest.

[ ] I declare the following potential conflict of interest:

Name: ______________________________________ Signature: __________________________

Please fax or postal mail this signed form to the SEPSIS publisher's office as mentione below or via fax at:+48 22 / 11 20 720

Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece Publisher's Office Plac Powstancow Warszawy 2 PL-00030 Warsawa, Poland

or by email to: [email protected]

Conflict of InterestStatement Form

A-pages_1-13.indd 8 12.09.2013 17:59

www.intersurgical.com

@intersurgical

/intersurgical

Jakość, innowacja i możliwość wyboru

Maska nowej generacji,

lekka, transparentna, bez PVC,

z kodem kolorystycznym,

z miękkim i termoplastycznym

mankietem

Wybierz ECO!

Większy komfort dla pacjenta

Najbardziej szczelny mankiet z dostępnych na rynku

Maski ECOtlenowe i aerozolowe

Maska ECO

w anestezjologii

produkt przyjazny środowisku

EcoRange-advert-pl.indd 2 05/09/2013 10:21

Zeszyt 1 • Tom 1 • 2013 | Issue 1 • Volume 1 • 2013

a00000000000000000Program • Programme

A9 Międzynarodowa Konferencja Naukowa i VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki

Karpacz, 26—28 września 2013

a00000000000000000Od Redakcji • From the Editors

1 P. WittWitamy na łamach nowego czasopisma pod tytułem "Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece"

a00000000000000000Artykuł redakcyjny • Editorial paper

3 T. SzreterWielokulturowość w pracy pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opiekiMulticultural problems for anesthesia and intensive care unit nurses

a00000000000000000Praca oryginalna • Original paper

11 J. DziamaraZastosowanie hipotermii terapeutycznej po nagłym zatrzymaniu krążeniaApplication of therapeutic hypothermia of patients after cardiac arrest

17 A. Majchrzak, E. JaniszewskaJakość życia pacjentów i ich rodzin po wieloletnim leczeniu zespołu niedorozwoju lewego sercaQuality of life of patients with hypoplastic left heart syndrome and their familie after a multitreatment

a00000000000000000Praca poglądowa • State-of-the-art paper

25 I. Witczak, T. Sycz, J. Tomaszewska-MielniczekOrganizacja procesu zgłaszania i monitorowania zdarzeń niepożądanych w szpitaluThe organization of the process of reporting and monitoring the adverse events in hospital

Electronic edition at insight™ On-Line Library: http://www.insight-library.net

1(1) : 1—47 (2013) Printed on acid-free paper.

Spis treści Table of contents


A-pages_1-13.indd 5 12.09.2013 17:59

a00000000000000000Praca przeglądowa • Review paper

29 W. Machała, R. Brzozowski, T. Wiśniewski, Z. Aszkielaniec, M. RosińskaNowe spojrzenie na leczenie ostrych krwotokówFresh look at acute hemorrhages treatment

a00000000000000000List do Redakcji • Lietter to the Editor

43 M. Korbecka-PaczkowskaWykorzystanie antyseptyków w zapobieganiu infekcji szpitalnych na pediatrycznych oddziałach intensywnej opieki medycznej

Electronic edition at insight™ On-Line Library: http://www.insight-library.net

1(1) : 1—47 (2013) Printed on acid-free paper.

Spis treści c.d.Table of contents (cont.)


A-pages_1-13.indd 6 12.09.2013 17:59

3rd

MARK THE DATE!

FRIDAY AND SATURDAY NOV 29TH-30TH 2013 / ANTWERP BELGIUM

RADISSON BLU ASTRID HOTEL

A CONCISE BUT COMPLETE 2 DAY SYMPOSIUM ON FLUID MANAGEMENT AND MONITORING IN THE CRITICALLY ILL

INTERACTIVE VOTING SYSTEM / POSTER SESSIONS / WORKSHOPS / ACADEMY PRIZE AWARD / NURSING SESSION / CASE DISCUSSIONS / STATE OF THE ART LECTURES / FLUID MANAGEMENT /

HEMODYNAMIC MONITORING / ORGAN SUPPORT AND MONITORING / ROUND TABLE DISCUSSIONS /

[email protected] WWW.FLUID-ACADEMY.ORG

FOLLOW US ON: ORGANIZED BY THE INTERNATIONAL FLUID ACADEMY

S10031_1_2012_cover-adverts.indd 1 06.11.2012 17:59

Program

Czwartek, 26 września 2013

13:00 Rejestracja uczestników

14:00—15:00 Przerwa kawowy

15:00—15:20 Uroczyste rozpoczęcie, powitanie gości i uczestników

15:20—15:40 Wystąpienia zaproszonych gości

15:40—16:35 Sesja I inauguracyjnaProwadzący: Tadeusz Szreter, Paweł Witt, Anna Zdun, Dorota Ozga, Małgorzata Jadczak

15:40—16:00 Wykład inauguracyjny: Pielęgniarka w społeczeństwie wielokulturowymT. Szreter 16:00—16:10 Grupa Robocza ds. praktyki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki PTPAiIO -- 2 lata pracM. Jadczak 16:10—16:25 Wyniki wdrażania Karty czynności pielęgniarki anestezjologicznej na stanowisku znieczulenia.D. Ozga 16:25—16.35 Prezentacja firmy Covidien

16:35—18:15 Sesja Konsultantów w Dziedzinie Pielęgniarstwa Anestezjo- logicznego i Intensywnej opieki

Prowadzący: Danuta Dyk

Obciążenia pracą pielęgniarek w anestezjologii i intensywnej terapii – między teorią a praktykąD. Dyk, M. Komidzierska

Bezpieczeństwo pracy pielęgniarki w anestezjologii i intensywnej terapiiM. Knap, P. Witt

Etyczne aspekty pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opiekiE. Kurelto-Kalitowska

18:15 Dyskusja

20:00 Kolacja

Piatek, 27 września 2013

08:00—09:15 Śniadanie

WarszatatyRejestracja uczestników w czasie zjazdu (dzień I), ilość miejsc ograniczona

W1: BasaleStimulation® im Krankenpflege (Stymulacja od podstaw w pielęgniarstwie)

Prowadzący: Frieder Lückhoff. Współprowadzenie: Dorota Pilch

Podstawy zastosowania stymulacji przez pielęgniarki u pacjentów w OIT

Zastosowanie technik komunikacji pozawerbalnej z pacjentem w oddziale intensywnej terapii w opiece pielęgniarskiej nad pacjentem nieprzytomnym, z zaburzeniami poznawczymi

Warsztat przeznaczony jedt dla pielęgniarek oddziałów intensywnej opiekiCzas trwania: 90 min.Podział na grupy: 4 grupy 20 osoboweGodziny zajęć: 09:30—11:00, 11:30—13:00, 15:30—17:00, 17:30—19.00

W2: Warsztaty symulacyjne: Rozpoznawanie i postępowanie w stanach zagrożenia życia

Ćwiczenia w czasie rzeczywistym wybranego scenariusza (40 min.)

Omówienie prawidłowości podjętych interwencji (10 min.)

Międzynarodowa Konferencja Naukowa i VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej OpiekiKarpacz, 26—28 września 2013

Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013;1(1):A9—A12DOI://10.1066/S10031130010 • © Trzaska Evert Michalski, L.L.C., 2013PAIO

S10033130010.indd 9 10.09.2013 12:06

A10

Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece • www.paio.edu.pl

Czas trwania: 60 min.Podział na grupy: 4 grupy 10 osoboweGodziny zajęć: 11:00—12.00, 12:00—13:00, 13:00—14:00, 15:30—16:30

W3: Warsztaty z ciągłych terapii nerkozastępczych na bazie systemu MULTIFILTRATE firmy Fresenius

Podstawy i metody ciągłego oczyszczania krwi

Zapoznanie z zastosowaną technologią i obs ug aparatu MFT Ci-Ca

Zajęcia symulacyjne z hemodializy/hemodiafiltracji z antykoagulacją cytrynianową

Czas trwania: 180 min.Podział na grupy: 2 grupy 24 osoboweGodziny zajęć: 09:00—12:00, 15:30—17:30

W4: Jak przygotować artykułu do czasopisma naukowego

Prowadzący: Piotr M. Dobosz, Marek Graczyński, Grażyna Durek

Metodologia przygotowania manuskryptu (20 min.)

Jak przygotować bibliografie (20 min.)

Jak przygotować manuskrypt (20 min.)

Jak zgłosić prace poprzez narzędzia elektroniczne (20 min.)

Dyskusja (10 min.)

Czas trwania: 90 min.Podział na grupy: 1 grupa 40 osobowaGodziny zajęć: 09:30—11:00

W5: Warsztaty firmy 3M

Prewencja uszkodzeń skóry u pacjentów w OIT

Zero zakażeń odcewnikowych — tak, to możliwe!

Czas trwania: 60 min.Podział na grupy: 2 grupy 30 osoboweGodziny zajęć: 09:30—10:30, 11:30—12:30

W6: Warsztaty firmy BBraun: Krytyczne punkty kontroli linii naczyniowej

Przygotowanie i podanie leku w systemie zamkniętym

Obsługa i opieka nad portami naczyniowymi

Automatyczne systemy infuzyjne Dyrektywa UE 32/2010 - rozwiązania zabezpieczające personel pielęgniarski przed zranieniami.

Czas trwania 90 min.Podział na grupy: 2 grupy 30 osobowe Czas zajęć: 13:00—14:30, 15:30—17:00

W7: Warsztaty firmy Intersurgical: Zastosowanie produktów Oral Care w profilaktyce VAP

Prezentacja produktów

Symulacja zastosowania procedury pielęgnacyjnej na manekinie

Zalecenia dotyczące oceny stanu i potrzeb pacjenta (propozycja protokołu)

Czas trwania: 30 min.Podział na grupy: 4 grupy 25 osoboweGodziny zajęć: 09:30—10:00, 10:30—11:00, 12:00—12:30, 16:00—16:30

09:15—11:00 Sesja II: Pielęgniarstwo w anestezjologii

Prowadzący: Woletta Mędrzycka-Dąbrowska, Edyta Niemczyk, Anna Marczyńska

09:15—09:25 Pielęgniarka anestezjologiczna - kierownik bloku operacyjnegoI. Charyło

09:25—09:45 Ekspozycje zawodowe, zakłucia personelu medycznego czy nowe rozporządzenie poprawi sytuację?B. Ochocka

09:45—10:05 Skuteczność i bezpie-czeństwo –Yin i Young współczesnej anestezjologiiM. Gaca

10:05—10:15 Pozycje pacjentów poddawanych różnym typom zabiegów operacyjnychK. Baumgart, A. Marczyńska, S. Miętkiewicz

10:15—10:25 Obecność rodziny w trakcie resuscytacji — przegląd światowej literaturyM. Gorzkowska

10:25—10:40 Postawy personelu wobec obecności rodziny podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowejA. Gutysz-Wojnicka

10:40—10:50 Oczekiwania rodzin pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii wobe personelu pielęgniarskiego. M. Karpińska

S10033130010.indd 10 10.09.2013 12:06

24th and 25th April 2014

Manchester, UKFaculty

1. Dr Julian Barker, UK

2. Dr Andrew Bentley, UK

3. Prof Timothy Buchman, USA

4. Dr Luigi Camporota, UK

5. Dr Maurizo Cecconi, UK

6. Prof Marcel Levi, Netherlands

7. Prof Daniel Lichenstein, France

8. Dr Manu Malbrain, Belgium

9. Prof Paul Marik, USA

10. Prof Jean-Paul Mira, France

11. Prof Xavier Monnet, France

12. Prof Jean-Jaques Rouby, France

13. Dr Eran Segal, Israel

14. Dr Ian Seppelt, Australia

15. Prof Jukka Takala, Switzerland

16. Prof Antoine Vieillard-Baron, France

17. Prof Jean-Louis Vincent, Belgium

Contact: Dr Chithambaram Veerappan

www.critcaresymposium.co.uk

[email protected]

11th Annual

Mark The Date !

reklamy.indd 2 16.04.2013 12:50

Krajowy RejestrCiężkiej Sepsy

Krajowy RejestrCiezkiej Sepsy

Narodowy programrejestracji ciężkich zakażeńPolskiej Grupy ds. SepsyPolskiego Towarzystwa Anestezjologiii Intensywnej Terapii

Dołącz donas

POLSKA GRUPA DS. SEPSYPOLSKIEGO TOWARZYSTWAANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

www.sepsa.rejestr.edu.pl

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

krcs_reklama_09-2013 copy.pdf 1 12.09.2013 18:22

A11

© Trzaska Evert Michalski, L.L.C., 2013

10:50—11:00 Prezentacja firmy Skamex

11:00 Dyskusja

11:00—11:30 Przerwa kawowa

11:30—13:50 Sesja III: Kompetencje i odpowiedzialność pielęgniarki w anestezjologii, intensywnej terapii, medycynie ratunkowej

Prowadzący: Bogumił Lewandowski, Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Marzena Pęgiel

11:30—11:45 Doskonalenie zawodowe pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki w Republice CzeskiejJ. Novotný

11:45—12:00 Doskonalenie zawodowe pielęgniarek anestezjologicznych i inten-sywnej opieki na SłowacjiJ. Stančiak

12:00—12:10 Wiedza na temat transplantacji a osobisty stosunek personelu pielęgniarskiego do przeszcze-piania narządów w zależności od specyfiki oddziałuE. Żurawska

12:10—12:25 Znaczenie procesu zgłaszania i monitorowania zdarzeń niepożądanych w szpitalu. Porównanie wymogów akredytacji narodowej i międzynarodowejI. Witczak, T. Sycz, J. Tomaszewska-Mielniczek

12:25—12:35 Polskie Centrum Promocji MiedziP. Jurasz

12:35—12:45 Ocena wiedzy pielęgniarek na temat VAP w wybranych oddziałach intensywnej terapii województwa podkarpackiegoM. Kowal

12:45—12:55 Znajomość zasad leczenia bólu pooperacyjnego wśród personelu pielęgniarskiego oddziałów zabiegowych SK im. WAM-CSW w odziA. Siwienko

12:55—13:10 Przyspieszona rekonwalescencjaT. Nikodemski

13:10—13:20 Zastosowanie hipotermii terapeutycznej po nagłym zatrzymaniu krążeniaJ. Dziamara

13:20—13:30 Pielęgnowanie ran pacjenta leczonego z powodu urazu mnogiego z zastosowaniem VAC system–studium przypadkuI. Zawendowska, M. Jodłowska

13:30—13:45 Neurostymulacja oddechowa noworodków na oddziale intensywnej terapii neonatologicznejA. Wojciechowska, J. Rudnicki

13:45—13:55 Prezentacja firmy ConvaTec

13:55 Dyskusja

14:00—15:30 Obiad

15:30—18:15 Sesja IV: Intensywna terapia dorosłych - zespół terapeutyczny fakt czy mit?

Prowadzący: Marek Wojtaszek, Dorota Ozga, Anna Zdun

15:30—15:55 Sepsa – wytyczne 2012/2013U. Zielińska

15:55—16:10 Dane epidemiologiczne ciężkiej sepsy w Polsce na tle doniesień międzynarodowych. G. Durek

16:10—16:20 Prezentacja firmy Edwards Lifesciences

16:20—16:40 Terapia płynowa w stanach zagrożenia życia.W. Machała, R. Brzozowski, T. Wiśniewski, Z. Aszkielaniec, M. Rosińska

16:40—16:55 Powikłania septyczne dostępu naczyniowego - aktualne wytyczneW. Gaszyński

16:55—17:15 Płynoterapia okołooperacyjna inaczejE. Nowacka

17:15—17:25 Pielęgnowanie pacjentki w stanie zagrożenia życia z powodu nekrolizy nabłonkowej skóry na oddziale intensywnej opieki medycznej na przykładzie przypadkuJ. Witkowski, M. Wilczopolska

17:25—17:40 Oddziały intensywnej terapii a podejmowanie decyzji przez pielęgniarki. A. Ksykiewicz-Dorota, B. Kosicka

17:40—17:50 Pielęgnacja oka u pacjenta w Oddziale Intensywnej TerapiiK. Gramczewska, W. Mędrzycka-Dąbrowska

S10033130010.indd 11 10.09.2013 12:06

A12


17:50—18:00 Czynniki zewnętrzne i wewnętrzne wpływające na powstawanie odleżyn u pacjentów leczonych w oddzia-łach anestezjologii i intensywnej terapiiA. Borodzicz-Cedro, K. Jakieła, S. Krzemińska, M. Arendarczyk

18:00—18:10 Zamknięty system do kontrolowanej zbiórki stolca jako alternatywna metoda pielęgnacji pacjenta z biegunką w Oddziale Intensywnej TerapiiJ. Rudek

18:10—18:20 Prezentacja firmy Fresenius Kabi

18:20 Dyskusja

20:00 Kolacja

Sobota, 28 września 2013

08:00—09:30 Śniadanie

09:30—11:00 Sesja V: Pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece pediatrycznej

Prowadzący: Tadeusz Szreter, Paweł Witt, Dorota Pilch

09:30—09:45 Wpływ znieczulenia do cięcia cesarskiego oraz możliwości zespołu anestezjologicznego na tworzenie się relacji matka-dzieckoD. Pilch, E. Grochans

09:45—10:00 Zastosowanie hipotermii kontrolowanej u noworodków z encefalopatią niedetlenieniowo-niedokrwiennąS. Krzemińska, A. Magiera, A. Borodzicz-Cedro, M. Arendarczyk

10:00—10:15 Wczesna opieka pooperacyjna nad dzieckiem z wszcze-pionymi sztucznymi komorami typu Berlin HeartA. Matusiak

10:15—10:30 Jakość życia pacjentów i ich rodzin po wieloletnim leczeniu zespołu niedorozwoju lewego sercaA. Majchrzak, E. Janiszewska

10:30—10:45 Terapia tlenem hiperbarycznym jako metoda leczenia zatrucia tlenkiem węgla-opis przypadkuP. Juzal

10:45—11:00 Zastosowanie hipotermii leczniczej u noworodków – doświadczenia własneM. Kołodnicka

11:00—11:15 Dyskusja

11:00 Zamknięcie konferencji, pożegnanie gości i uczestników

11:15—11:45 Przerwa kawowa

11:30—13.00 Wyjazd uczestników

S10033130010.indd 12 10.09.2013 12:06

Witamy na łamach nowego czasopisma pod tytułem "Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece"

Od Redaktora

Szanowni Państwo,

Jest mi niezmiernie miło poinformować, że od wrze-śnia tego roku wraz z wydawnictwem Trzaska Evert Michalski, LLC rozpoczynamy wydawanie czasopi-sma „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece”, którego pierwszy zeszyt trzymają Państwo w ręku. Jest ono oficjalnym czasopismem Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki.

Dotychczas, na rynku informacji naukowej w za-kresie pielęgniarstwa w anestezjologii i intensywnej opiece, pojawiały się nieliczne publikacje, które głownie były skierowane do studentów pielęgniar-stwa oraz dla pielęgniarek rozpoczynających swoją drogę zawodową w pielęgniarstwie anestezjologicz-nym. Zapotrzebowanie pielęgniarek pracujących w tej bardzo szerokie dziedzinie było dużo większe, dlatego wyszliśmy Państwa oczekiwaniom naprze-ciw. Oddajemy do rak specjalistyczne czasopismo naukowe, którego ambicja i celem jest gromadzenie i upowszechnianie informacji o praktyce, teorii i badaniach naukowych w zakresie pielęgniarstwa w anestezjologii i intensywnej opiece. Postęp wiedzy w tym zakresie jest ogromny, szczególnie ze względu na szczególnie ścisłą relację zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego, szczególnie wysokie wysycenie nowymi technologiami i sprzętem, ale przede wszyst-kim z powodu ciężkości stanu chorych.

Pragniemy, aby czasopismo dotarło również cza-sopismo do studentów kierunków pielęgniarskich i wszystkich tych, którzy swoje przyszłe życie zawo-dowe zamierzają związać z tą fantastyczna dziedziną. Dla członków PTPAiIO regularnie opłacających składki będzie bezpłatne. Wszystkie pozostałe osoby gorąco zachęcam do prenumeraty Pielęgniarstwa w Anestezjologii i Intensywnej Opiece. Szczególnie gorąco zachęcam do zmierzenia się z publikowaniem artykułów – wydaje się to bardzo trudne i nie do przejścia ale zapewniam Państwa, że tak nie jest. Satysfakcja z publikacji jest ogromna i dostarcza wielu korzyści w dalszej drodze zawodowej.

Wierzymy nadto, że okoliczność szczególna, jaką jest Zjazd naszego Towarzystwa będzie okazją do zainspi-rowania Państwa do kierowania prac do czasopisma oraz wzięcia udziału w kursie temu poświęconym.

W imieniu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki oraz wła-snym życzę wszystkim czytelnikom miłej przygody intelektualnej.

W imieniu zespołu redakcyjnego,

Paweł Witt Redaktor Naczelny

Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013;1(1):1DOI://10.1066/S1003313000 • © Trzaska Evert Michalski, L.L.C., 2013PAIO

S10033130009.indd 1 10.09.2013 12:08

Wielokulturowość w pracy pielęgniarki anestezjologicznej i intensywnej opiekiMulticultural problems for anesthesia and intensive care unit nurses

Tadeusz Szreter

T. Szreter, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Al. Dzieci Polskich 20, 03-730 Warszawa, Tel.: +48 22 / 815 13 36, Fax: +48 22/ 8151326, [email protected]

Artykuł redakcyjny

00000000

Streszczenie Za wielokulturowość uznaje się harmonijne współistnienie różnych grup kulturowych w ramach jednego państwa. W społeczeństwie jest to zjawisko bardzo korzystne, ponieważ każda grupa kulturowa wnosi swoje nowe rozwiązania, sposoby postępowania, kulturową przeszłość i dorobek, z którego może korzystać całe społeczeństwo. W III Rzeczypospolitej zezwolono wszystkim grupom kulturowym na prowadzenie swobodnej działalności oraz umożliwiono swobodne ruchy ludności z innych państw świata do naszego kraju. Jednak Polska nadal nie stanowi społeczeństwa wielokul-turowego. Cel Jak należy odpowiednio zachować się w kontaktach z różnymi grupami kulturowymi? Wnioski Powinno się przede wszystkim rozumieć właściwie zasadę wielokulturowości, poznać krąg kulturowy tych grup, ich priorytety i zachowania, chociaż znajomość języka nie jest konieczna. Wy-niki Pielęgniarka anestezjologiczna i intensywnej terapii (IT) może mieć do czynienia z problemem wielokulturowości w następujących sytuacjach: w przygotowaniu do znieczulenia, znieczuleniu do obrzezania rytualnego, porodu w obecności męża, opiece poznieczuleniowej w obecności rodziców o odmiennej kulturze, w kontakcie w IT z pacjentem o odmiennej kulturze, kontakcie z rodzicami pacjenta pochodzącego z innej grupy kulturowej lub z jego rodziną. Wielokulturowość społeczeństwa polskiego będzie się zwiększała. Ten proces jest skutkiem ogólnej globalizacji oraz ruchów migracyj-nych ludności zarówno polskiej, jak i obcokrajowców. Należy więc zadawać sobie zawsze pytanie, jakie należy podejmować działania, aby być przygotowanym na rozwój tego zjawiska.

Słowa kluczowe intensywna terapia · pielęgniarka · wielokulturowość · znieczulenie

Abstract Multicultural is a harmonic cooperation of different cultural groups on the teritory of one country. Multicultural gives a lot advantages for society, each group of culture brings new solution, new approaches, poses his own history which can enrich the general culture of the nation. The Third Republic of Poland allows all the cultural groups free action and support migration from other countries of the world. However, Poland is not yet a multicultural population. Aim How should we act contacting with different cultural groups of people? Conclusions First of all we should understand the real idea of multicultural, recognize their cultural background, their priorities and behavior, not necessary understanding their language. Results Anesthetic or intensive care unit (ICU) nurse can be involved with such problems in following situations during their work: preparing patient for anesthesia, during anaesthesia for ritual circumcision, during delivery in presence of husband or partner, during posta-naesthesia with presence of parents of different culture, contacts with patients of different culture or contacting with family of different culture in ICU. Multicultural polish population will be growing in near future, what depends of general globalization processes, migration into the country people from other regions of the world. We should always ask ourselves what should we do to be really prepared for understanding the idea of multicultural world.

Key words anesthesia · ICU · multicultural · nurse

Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013;1(1):3—9DOI://10.1066/S10031130006 • © Trzaska Evert Michalski, L.L.C., 2013PAIO

S10033130006.indd 3 10.09.2013 12:24

4


Definicja wielokulturowości

Za wielokulturowość uznaje się harmonijne współistnienie różnych grup kulturowych na obsza-rze jednego państwa (jednostki administracyjnej) [1]. Wielokulturowość może istnieć w ramach trzech płaszczyzn jako: — wielokulturowość faktyczna,— wielokulturowość w świadomości społecznej,— wielokulturowość polityczna lub w systemie ide-ologicznym [5].

Zasadniczą rolę w kontaktach między ludźmi (pa-cjentami a personelem medycznym) odgrywa druga forma wielokulturowości, ona jest częścią świado-mości społecznej – kształtuje wzajemne stosunki pomiędzy różnymi kulturami w ramach jednego społeczeństwa.

Argumenty za wielokulturowością i przeciw niej

Nowoczesne państwa dążą do tego, aby wielokul-turowość rozwijała się bezkonfliktowo, co nie zawsze jest możliwe. Interesy określonej grupy kulturowej niekiedy stoją w opozycji do interesów innych grup.. W licznych społeczeństwach jest to powodem zna-nych z historii napięć, konfliktów, a nawet wojen. Należy jednak stwierdzić, że wielokulturowość w społeczeństwie jest zjawiskiem bardzo korzyst-nym. Każda bowiem grupa kulturowa wnosi swoje nowe rozwiązania, sposoby postępowania, kulturową przeszłość i dorobek, z którego może korzystać całe społeczeństwo. Przykładem pozytywnym w tym zakresie może być społeczeństwo amerykańskie czy kanadyjskie. Te społeczeństwa starają się wykorzy-stać potencjał każdej nowej grupy kulturowej dla wspólnego celu.

Jednakże wielokulturowość wnosi również pewne elementy niekorzystne, szczególnie wtedy gdy jedna z grup kulturowych stara się dominować nad innymi. Również okres zdobywania pozycji w społeczeństwie przez daną grupę może doprowadzać do konfliktów, których powodem jestbrak akceptacji przez inne grupy. Wiele przykładów tego zjawiska możemy zaobserwować w otaczającym nas świecie, a także w naszym kraju (np. grupy jednopłciowe, mniejszości narodowe). Nie akceptowanie jednej grupy przez inne oraz próba dominowania jednej z nichnad innymi mogą doprowadzać do konfliktów na najniższym szczeblu społecznym (np. w szkołach, a nawet w przedszkolach) nie mówiąc już o ogólnym wpływie na całe społeczeństwo.

Powyższe sytuacje wynikają z braku wzorca wie-lokulturowości utrwalonego lub akceptowanego w świadomości społecznej narodu.

Przykłady społeczeństw wielokulturowych

Nowoczesne społeczeństwa wielokulturowe powsta-wały najczęściej w wyniku migracji innych grup kulturowych. Równocześnie władze danego kraju

starały się nie hamować, nie ograniczać nowych grup kulturowych, dbały za to o ich harmonijny rozwój. Dotyczy to najczęściej społeczeństw o długiej historii demokracji, przykładami mogą być Stany Zjednoczo-ne, Kanada i Australia. Regionami wielokulturowymi stały się także duże aglomeracje miejskie, takie jak Paryż czy Londyn, zjawisko to widzimy również w Polsce.

Czy polska jest społeczeństwem wielokulturowym?

Bezsprzecznie Polska była państwem wielokultu-rowym w okresie XV—XVII wieku oraz za czasów II Rzeczypospolitej [3]. Rzeczpospolita Obojga Naro-dów stanowiła państwo dobrobytu, a współistnieją-cymi z Polakami grupami narodowymi byli: Rusini,

iemcy, ydzi i Litwini, a w okresie reformacji rów-nież Holendrzy, Szkoci, Włosi i Anglicy. Wszystkie te grupy kulturowe współżyły w pokoju dla dobra Rzeczypospolitej.

II Rzeczpospolita również była państwem tole-rancyjnym, w którym, na podstawie Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 17 marca 1921 roku, za-chowywano (nie bez trudu) swobodę kulturową. Po II wojnie światowej polityka wielokulturowości została zastąpiona polityką jednolitej wspólnoty narodowej.

Po 1989 roku (III Rzeczpospolita) pozwolono wszyst-kim grupom kulturowym na prowadzenie swobodnej działalności oraz umożliwiono imigracjęludnościz innych państw świata. Od 2002 roku skład społeczeń-stwa odzwierciedla te zmiany (Ryc. 1) [3].

Uważa się jednak, że obecnie Polska nadal nie sta-nowi społeczeństwa wielokulturowego. Makaro na podstawie badań przeprowadzonych we Wrocławiu stwierdza, że „nasza wielokulturowość przypomina trochę »wielokulturowość butikową« – budują ją skle-py z przyprawami z całego świata albo restauracje z kuchnią zagraniczną” [7].

Przyczyny tej sytuacji bardzo trafnie określa w swo-im felietonie M. Środa: „Nasze społeczeństwo jest najbardziej jednorodne (pod względem etnicznym, religijnym, obyczajowym) w Europie, a jednocześnie najbardziej zamknięte. Nie lubimy »obcych«, a pa-trząc na bardzo niski poziom życzliwości i wzajem-nego zaufania oraz jakość i formę publicznych debat – nie lubimy również siebie. By to przełamać, trzeba »rewolucji« edukacyjnej w szkołach, bo tylko wtedy zrozumiemy, że prawdziwy »obcy« jest w nas” [6].

Strukturę grup religijnych przedstawia Tabela 1.

Struktura społeczeństwa polskiego jest w miarę jednorodna, jednakże na terenie Polski żyje wiele grup innych narodowości, co prezentuje Tabela 2.

Inne grupy narodowościowe żyjące w Polsce nie posiadające obywatelstwa polskiego zostały wymie-niono w Tabeli 3.

S10033130006.indd 4 10.09.2013 12:24

5


Dokładniejszą informację o identyfikacji narodowo--etnicznej przedstawia Tabela 4.

Inną przyczyną obecności grup odmiennych kul-turowo jest zjawisko migracji (na pobyt stały) oraz imigracji. Dane liczboweprzedstawiają Tabele 5 i 6.

Dostrzeżenie tych mechanizmów pozwala stwier-dzić, że w Polsce przebywają liczne grupy różnorodne kulturowo, z których przedstawicielami możemy się spotkać nie tylko w życiu codziennym, lecz także w naszej pracy. Członkowie tych grup mogą być na-szymi pacjentami.

Jak wygląda sytuacja różnych grup kulturowych w Polsce?

Sytuacja różnych grup kulturowych w Polsce nie jest jednakowa, gdyż zasadniczo różnią się one od siebie zarówno pod względem liczby członków, jak i aktywności. Wśród grup etnicznych działających w Polsce należy wymienić [4]:

— Białorusinów – głównie wyznania prawosławnego wydają własny tygodnik,— Czechów – ewangelicy, stara emigracja, — Greków i Macedończyków – grekokatolicy, zwią-zek,— Kaszubów – katolicy, zrzeszenie,— Litwinów – rzymsko-katolicy, szko y towarzy-stwo,— Łemków – prawosławni, związek,— Mazurów – luteranie;— Niemców – katolicy i ewangelicy, towarzystwo, wydawnictwa, — Ormian – religia ormiańsko-katolicy obrządku ormiańskiego, koło zainteresowań,— Romów – katolicy, związek,— Rosjan – prawosławie, — Słowaków – katolicyzm, szkoły, towarzystwo.— Tatarów – muzułmanie, związek;— Ukraińców – grekokatolicy, prawosławni, szkoły, związek;— Wietnamczyków – różne wyznania,— Żydów – własnego wyznania, szkoły, związek.

Tabela 1. Struktura grup religijnych w Polsce (wg Rocznik Statystyczny GUS, 2012).

Wyznanie Liczebność

Katolickie 34000000

Prawosławne 505000

Protestanckie 140700

Świadkowie Jehowy 130000

Mariawici 47000

Muzułmanie 6200

Religii Dalekiego Wschodu 5000

Judaizm 1000

Pozostałe 3500

Tabela 2. Liczebność mniejszości narodowych i etni-cznych w III Rzeczpospolitej: urodzeni za granicą, ale przebywający w Polsce.

Narodowość Liczebność

Ukraińska 227500

Niemiecka 84000

Białoruska 83600

Litewska 55600

Rosyjska 41200

Brytyjska 38000

Francuska 28700

Włoska 10900

Tabela 3. Grupy narodowościowe żyjące w Polsce bez obywatelstwa polskiego (wg Rocznika Statystycznego GUS, 2012).


Ukraińska 13400

Niemiecka 5200

Rosyjska 4200

Białoruska 3800

Wietnamska 2600

Armeńska 1800

Brytujska 1500

Włoska 1400

Tabela 4. Grupy narodowościowe żyjące w Polsce bez obywatelstwa polskiego (wg Rocznika Statystycznego GUS, 2012).


Śląska 817000

Kaszubska 229000

Niemiecka 126000

Białoruska 46000

Romska 16000

Rosyjska 13000

Amerykańska (USA) 11000

Ukraińska 49000

Żydowska 1000

S10033130006.indd 5 10.09.2013 12:24

6


Gdzie pielęgniarka anestezjologiczna i intensywnej opieki może zetknąć się z różnymi grupami kulturowymi?

Praca pielęgniarki polega na stałych kontaktach z ludźmi – pacjentami i ich rodzinami, którzy mogą należeć do różnych grup kulturowych.Pielęgniarka może zetknąć się po raz pierwszy z członkami od-miennej grupy kulturowej w swojej pracy. Sytuację utrudnia fakt, że osoby te najczęściej znajdują się w stresie, inaczej reagują na określone sytuacje, a nawet posługują się nie zawsze zrozumiałym dla nas językiem.

Takie sytuacje często występują w pracy pielęgniarki anestezjologicznej, gdy pacjent o odmiennej religii czy kulturze jest znieczulany. Najczęściej takim pa-cjentem jest obcokrajowiec albo nawet osoba długo mieszkająca w Polsce, ale ciągle związana z odrębną grupą kulturową. W zakresie intensywnej terapii sytuacje są bardziej złożone i zachodzą w dłuższym czasie pobytu pacjenta w oddziale intensywnej opieki. Dotyczą one kontaktu z pacjentem i często obecną przy nim jego rodziną. W takich kontaktach pielęgniarka może poprosić o pomoc inne osoby (lekarza, psychologa, tłumacza), niemniej jednak powinna rozumieć osobowość chorego i jego pod-stawowe zachowania.

Jak zachować się w kontaktach z członkami różnych grup kulturowych?

Należy przede wszystkim właściwie rozumieć za-sadę wielokulturowości. W przciwieństwie do ludów starożytnego świata chrześcijanie wyznawali zasadę, że „człowieczeństwo jest na wskroś jedno, a ludzie są równi w godności” [2]. Wyrazem tej koncepcji jest Deklaracja Praw Człowieka i Obywatela uchwalona przez Konstytuantę w 1789 roku W deklaracji tej określono zasady wolności i organizacji państwa oraz prawa obywatelskie. Wśród tych praw wymie-niono: wolność słowa i wyznania, prawo własności i bezpieczeństwa, opór przeciwko formom ucisku, równość według prawa i sądu, nietykalność osobistą oraz równy dostęp do stanowisk i urzędów. Od tego czasu podstawą moralności jest wolność. Idea rów-nej godności wszystkich ludzi stała się początkiem demokracji. Co więcej, szanujemy ludzi swojego kręgu kulturowego, swojego państwa, ale tę postawę rozszerzamy na ludzi z innych krajów i kręgów kultu-rowych. „Można pozostać patriotą, ale samo pojęcie ojczyzny zmieniło sens, oznacza nie tyle terytorium, co ludzi którzy na nim żyją, nie tyle nacjonalizm,

co humanizm” [2]. Przykładem takiego działania stało się postępowanie J. H. Dunanta. W1859 roku znalazł na polu bitwy pod Solferino tysiące umie-rających żołnierzy. Zorganizował dla nich pomoc oraz napisał książkę pt. Wspomnienie z Solferino, w której wyłożył swój pogląd, że „każda istota ludzka zasługuje na szacunek niezależnie lub w abstrakcji od wszystkich swoich przynależności wspólnotowych, etnicznych, językowych, kulturowych i religijnych oraz narodowych” [2].W 1863 roku założył organi-zację Czerwonego Krzyża, a w 1901 roku otrzymał pierwszą w historii Pokojową Nagrodę Nobla.

Pamiętając o powyższych zasadach etycznych i filo--zoficznych, łatwiej nam będzie widzieć w każdym człowieku – niezależnie od rasy, koloru skóry czy przynależności kulturowej – osobę nam bliską, równą sobie, której należy poświęcić nasze działanie. „Tutti fratelli” (wszyscy jesteśmy braćmi) to teza J. H. Dunanta.

Tak więc aby dobrze służyć innym, należy wcze-śniej poznać ich kulturę, priorytety i zachowania, bez konieczności znajomości ich języka. Wówczas w bezpośrednim zetknięciu się z takimi osobami, bę-dziemy lepiej rozumieli ludzi należących do odmien-nego od naszego kręgu kulturowego. Istnieje wiele źródeł, z których możemy czerpać takie informacje – poczynając od literatury, a kończąc na szeroko pojętych mediach lub przekazach osobistych ludzi, którzy w nowoczesnym świecie mają możliwość podróżowania. Wśród tych osób można wymienić personel medyczny niosący pomoc potrzebującym, np. organizacja Lekarze bez Granic i wiele innych.

Poniżej przedstawię typowe sytuacje, w których pielęgniarka anestezjologiczna i IT może się ze-tknąć z osobami lub grupami ludzi pochodzącymi z innego kręgu kulturowego. Częściowo czynię to na podstawie własnego doświadczenia wynikającego z pracy w innych krajach (Wielka Brytania, Holandia, Dania), gdzie przez pewien czas pracowałem jako anestezjolog.

Sytuacje, w których pielęgniarka anestezjologiczna i intensywnej opieki może mieć do czynienia z pacjentami z różnych grup kulturowych

Przygotowanie do znieczulenia

Typową i najczęstszą sytuacją jest znieczulenie pacjenta należącego do innego kręgu kulturowego.

Tabela 5. Migracja na pobyt stały w Polsce (wg Rocznika Statystycznego GUS, 2012).

Rok Liczba

2010 422600

2011 419900

Tabela 6. Migracja na pobyt stały w Polsce (wg Rocznika Statystycznego GUS, 2012).

Rok Liczba

2010 54499

2011 45670

S10033130006.indd 6 10.09.2013 12:24

7


O tym, że naszym pacjentem będzie osoba o innej kulturze wiemy najczęściej z wyprzedzeniem, stąd istnieje możliwość zdobycia informacji na temat środowiska, do którego pacjent należy. Osoby takie mogą przybyć na salę operacyjną w swoich strojach etnicznych, a nawet rytualnych ubraniach, które trzeba w pełni uszanować. Wydać polecenie zdjęcia ubrań można tylko po uprzednim uzyskaniu wyraź-nej zgody od pacjenta. Przykładem może być turban noszony w Indiach, Afganistanie oraz w muzułmań-skich krajach Afryki. Nawet na czas znieczulenia osoby te nie pozwolą na zdjęcie nakrycia głowy, co bardzo utrudnia ułożenie głowy i intubację.

Szczególne środki ostrożności należy zachować w postępowaniu z dziećmi. Wśród Arabów położenie ręki na głowie dziecka (częsty gest w naszej kulturze) stanowi niedopuszczalne naruszenie nietykalności dziecka, taki gest nigdy nie powinien mieć miejsca. Szczególną ostrożność należy zachować również w kontaktach z osobami pochodzącymi z kręgu kultury żydowskiej, w tym chasydów. Są to osoby po-siadające bardzo rozległe powiązania rodzinne i za-zwyczaj, gdy mamy do czynienia z jednym członkiem rodziny, to będziemy mieli do czynienia z całością lub częścią dużej rodziny. Ich emocjonalne podejście do sytuacji jest bardzo żywe, należy więc zachować dużo cierpliwości w wyjaśnianiu postępowania medycznego i zawsze trzeba uzyskać ich akceptację.

Inną grupę kulturową (choć nie posiadającą państwa) stanowią Romowie. Prawie zawsze gdy będziemy mieli do czynienia z pacjentem, najczęściej dziec-kiem, to zetkniemy się z całą rodziną (klanem). Należy pamiętać, że o ile rozmowę prowadzą kobiety, to decyzje podejmują mężczyźni. Kontakt z takimi osobami zajmuje dużo czasu, a rozmowa powinna być zawsze prowadzona w obecności świadków z naszego kręgu kultury.

Szczególne trudności powstają wobec świadków Jehowy. Są to pacjenci bardzo zdyscyplinowani, jednakże przy zetknięciu się z nimi w roli pacjentów można natrafić na pewną trudność. Rutynowe po-stępowanie, w tym przygotowanie do znieczulenia, nie stwarza specjalnych problemów. Oczywistym jest fakt braku zgody na przetaczanie krwi i jej pre-paratów. Taką decyzję należy zawsze akceptować. Pacjenci wyrażają mniej zdecydowane poglądy na temat przyjmowania np. preparatów krwi. Taka sprawa zawsze musi być wyjaśniona przed zabie-giem operacyjnym podczas bezpośredniej rozmowy w obecności świadków. Ostatecznie pisemne uzgod-nienie musi zostać podpisane zarówno przez pacjen-ta, jak i lekarza anestezjologa. W wypadku trudności można prosić o pomoc T. Wiwatowskiego, który ze strony świadków Jehowy służy mediacją.

Mogą zdarzyć się kontakty z bardziej egzotycznymi grupami kulturowymi, a biorąc pod uwagę swobodę podróżowania w obecnym świecie, są to dość częste sytuacje. W takich okolicznościach należy zachować zawsze odpowiednią powagę i rzeczowe podejście,

wyjaśnić pacjentowi sytuację i bezwzględnie prze-strzegać poczynionych ustaleń.

Powyższe sytuacje zdarzają się częściej w krajach, w których grupy kulturowe są bardziej liczne, np. w Wielkiej Brytanii. Wielokrotnie pielęgniarki ane-stezjologiczne (przynajmniej czasowo) podejmują tam pracę. Należy wówczas dokładnie poznać lokalne problemy, ustalić możliwe pochodzenie pacjentów i poznać ich szczególne wymagania. Przykładowo takie problemy mają miejsce w Wielkiej Brytanii wobec Hindusów, Pakistańczyków i innych osób pochodzących z dawnych kolonii. W Niemczech czy Holandii najczęściej powstają problemy w kontak-tach z osobami z kręgu kultury tureckiej i arabskiej oraz surinamskiej. Najwięcej kontaktów z odmien-nymi kręgami kulturowymi można zaobserwować w Stanach Zjednoczonych czy Kandzie, jednakże mieszkańcy tych państw są do tego przygotowani, tym bardziej że często nawet personel medyczny jest zróżnicowany kulturowo.

Znieczulenie do obrzezania rytualnego

Szczególne trudności powstają w czasie obrzezania, zwłaszcza rytualnego, które wiąże się z kulturą żydowską oraz arabską. Zabieg ten ma znaczenie religijne, w religii żydowskiej jest symbolem przy-mierza Boga Jahwe z Abrahamem. Obrzezanie należy przeprowadzić ósmego dnia po urodzeniu. Z punktu widzenia medycznego zabieg polega na usunięciu napletka (circumcision). Zabiegowi poddawane są wyłącznie noworodki płci męskiej, obrzezanie kobiet jest nielegalne i zakazane, jednak jest przeprowadza-ne poza służbą zdrowia.

Obrzezanie rytualne najczęściej jest wykonywane w szpitalu zgodnie z zasadami medycznymi. Coraz rzadziej zabieg ten jest przeprowadzany w sposób mało kontrolowany, czyli przez rabina.

Obrzezaniu rytualnemu towarzyszy uroczystość – podczas zabiegu zawsze obecna jest cała rodzina dziecka, a rytuał jest dla niej świętem. Obowiązują stosowne stroje, łóżeczko dziecka jest odpowiednio przystrojone, a w kulturze arabskiej i afrykańskiej dłonie i stopy dziecka są dodatkowo ubarwione henną, co zdecydowanie utrudnia monitorowanie pulsoksymetrem. Obrzezanie wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej, jed-nakże przed zabiegiem i po nim uroczystość ma miejsce w sali wybudzeniowej, w której gromadzi się cała rodzina.

Personel anestezjologiczny powinien dokładnie znać przebieg procedury, należy pamiętać, że jest to święto tej rodziny i noworodka. Personel aneste-zjologiczny wykonuje swoje czynności, ale w sposób mało widoczny i mało absorbujący. Oczywiście zabieg musi być bezpieczny z punktu widzenia me-dycznego. Procedura taka zajmuje znacznie więcej czasu i powinna być wyraźnie oznaczona w planie

S10033130006.indd 7 10.09.2013 12:24

8


operacyjnym. Zgodnie z zasadami po znieczuleniu zawsze należy umieścić dziecko w sali wybudzenio-wej. Należy również pozwalać, aby otoczenie łóżka było udekorowane przedmiotami z kultury pacjenta, szczególnie dotyczy to dzieci.

Poród w obecności męża

Poród w obecności męża lub partnera rodzącej jest zwyczajem obecnie szeroko akceptowanym, i związanym z przekonaniami rodziny. Aneste-zjolog i pielęgniarka anestezjologiczna mają więc do czynienia nie tylko z rodzącą, lecz także z jej partnerem, z którym niekiedy jest więcej kłopotów niż z kobietą. Najczęściej sytuacja taka występuje podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lub pod-pajęczynówkowego, gdy rodząca jest przytomna (np. podczas cesarskiego cięcia). Nie należy zezwalać na obecność partnera rodzącej w czasie wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego ze względu na pośpiech i wymagane ułożenie kobiety na boku. Mężczyzna może się zjawić na sali operacyjnej, gdy pole operacyjne jest obłożone, a położnik rozpo-czyna zabieg. Należy zawsze przestrzegać zasady, aby uprzednio wyjaśnić partnerowi ciężarnej, co się będzie działo, i poprosić go, aby siedział przez cały czas zabiegu na wygodnym fotelu w pobliżu rodzącej. Pielęgniarka anestezjologiczna wykonuje swoje czynności dyskretnie, ponieważ najważniejsi na sali operacyjnej są rodząca i jej partner (rodzina). Najbardziej emocjonalnym momentem jest ten, gdy po wydobyciu noworodka jest on pokazywany matce i ojcu.Czynność tę wykonuje położna, pielęgniarka anestezjologiczna nie bierze w tym udziału.

W wypadku powikłań należy wytłumaczyć je part-nerowi i poprosić o opuszczenie sali operacyjnej. Nie należy również zezwalać na obecność ojca w czasie ewentualnej resuscytacji noworodka.

Opieka poznieczuleniowa w obecności rodziców o odmiennej kulturze

Ta część działania odbywająca się w sali wybudze-niowej wymaga od pielęgniarki anestezjologicznej specjalnego postępowania, ponieważ pozostaje ona sama z pacjentem, przejmuje całkowitą opiekę nad nim i utrzymuje z pacjentem kontakt słowny. Kontakt taki nie zawsze jest możliwy w sytuacji nieznajomości języka, w którym posługuje się pacjent. Wobec takie-go problemu pielęgniarka powinna tym bardziej być stale obecna w polu widzenia pacjenta i utrzymywać z nim kontakt wzrokowy. Pozwala to na dokładną ocenę stanu pacjenta i jego zachowania, jest to do-datkowo wymagana obserwacja obok konieczności monitorowania elektronicznego chorego.

Szczególne trudności powstają, gdy pielęgniarka zajmuje się dzieckiem po znieczuleniu, a kontakt słowny z nim jest utrudniony czy niemożliwy (nawet w przypadku znajomości języka obcego). W takiej sy-

tuacji przy dziecku powinni być rodzice (najczęściej matka), co znacznie ułatwia nadzór.

Kontakt z pacjentem o odmiennej kulturze w oddziale intensywnej opieki medycznej

W przypadku intensywnej terapii sytuacja jest nieco inna niż w okresie znieczulenia. Pielęgniarka dłu-żej utrzymuje kontakt z pacjentem i jego rodziną, a porozumienie zmienia się w zależności od zmiany stanu pacjenta.

Szczególną sytuacją jest moment przyjęcia pacjenta do leczenia. Wówczas ani pacjent, ani jego rodzina nie są znani pielęgniarkom, przyjęcie odbywa się w pośpiechu – rodzina jest podniecona i zdenerwo-wana. Należy wytłumaczyć osobom towarzyszącym choremu, że najpierw muszą być wykonane czynno-ści medyczne, ponieważ od tego zależy bezpieczeń-stwo pacjenta. Nie wolno jednak odkładać rozmów z rodziną na później, należy je przeprowadzić moż-liwe jak najszybciej po przyjęciu. Rozmowy takie powinny odbywać sięw osobnym pomieszczeniu, nigdy na korytarzu. Trzeba wyjaśnić, jakie będzie postępowanie z pacjentem, ustalić, jak będzie wy-glądała współpraca z rodziną i czego oczekujemy od najbliższych chorego. Podczas takich rozmów należy ocenić, kto jest najważniejszą osobą w grupie (dotyczy to szczególnie Romów) i zwracać się przede wszystkim do tej osoby, a w razie potrzeby to właśnie ją prosić o pomoc.

W miarę upływu czasu współpraca układa się po-prawnie, pod warunkiem, że rodzina jest w pełni i wyczerpująco informowana o postępach leczenia, wynikach badań czy powikłaniach. Szczególnie trudne lub niebezpieczne zabiegi należy omawiać oddzielnie, szczególnie wtedy, gdy koniecznie wy-magana jest świadoma zgoda na ich wykonanie. W ten sam sposób należy podchodzić do partne-rów w związkach nieformalnych oraz partnerów w związkach jednopłciowych. W razie trudności w utrzymaniu kontaktu z rodziną do pomocy należy włączyć psychologa, a w przypadku grup religijnych – przewodnika duchowego (księdza, rzadziej rabina).

W czasie takiego leczenia mogą pojawić się zaskaku-jące sytuacje, które nie zawsze są możliwe do prze-widzenia. Dlatego też dobrze jest, aby pielęgniarka w swoich raportach podawała opisy przeprowadzo-nych rozmów, zwłaszcza gdy sprawiają one trudności. Na takie materiały można się później powołać, gdy sytuacja staje się niemożliwa do wyjaśnienia.

Z własnego doświadczenia wiem, że szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci Romów. Rodzina stara się narzucać personelowi medycznemu swoje metody, a po poprawie stanu dziecka, najczęściej bez powiadomienia, rodzice zabierają pacjenta z oddziału. Nie należy im tego zabraniać, chyba że istnieją rzeczywiste przeciwwskazania medyczne (konieczność kontynuacji leczenia).

S10033130006.indd 8 10.09.2013 12:24

9


Kontakt z rodziną pacjenta o odmiennej kulturze

Już wcześniej uzasadniałem, że na kontakt z rodziną czy pacjentem pochodzącym z odmiennego kręgu kulturowego należy być wcześniej przygotowanym. Nie jest to zawsze możliwe, szczególnie na oddziale intensywnej terapii, gdzie przyjęcie takiego pacjenta w stanie nagłym jest dla personelu zaskoczeniem. Gdy jednak dochodzi do takiej sytuacji, należy jak najszybciej uzyskać informacje o danej grupie kul-turowej, a nawet nawiązać kontakt ze związkiem wy-znaniowym danej grupy. W tym zakresie pomocny może być internet.

Wszystkie rozmowy muszą być prowadzone spo-kojnie i kompetentnie, nawet wtedy gdy wzajemne zrozumienie jest trudne do utrzymania. Szczególny problem stanowi tryb pracy pielęgniarek – na każdej zmianie rodzina spotyka inną osobę, a nie tę, którą już zna z bezpośredniego kontaktu. W tym zakre-sie ordynator oddziału powinien przeprowadzać wszystkie rozmowy dotyczące leczenia osobiście, a pielęgniarkom pozostawić jedynie rozmowy z pacjentem (dotyczące aktualnej sytuacji, w czasie wizyty rodziny).

Problem powstaje, gdy pacjent lub dziecko jest przy-tomne i powinno wykonywać określone polecenia pielęgniarki, np. kasłać, głęboko oddychać czy współ-pracować ruchowo. W przypadku nieznajomości języka pacjenta, bez obecności tłumacza będzie to prawie niemożliwe.

Jak się przygotować, gdy spodziewamy się kontaktu z osobą o odmiennej kulturze

Niezależnie od tego, jaki mamy osobisty pogląd na temat wielokulturowości społeczeństwa, liczba pa-cjentów innego pochodzenia, związanych z innymi kulturami będzie stale rosnąć. Będą oni pacjentami

oddziałów, w których pracujemy. Nie jest możliwe poznanie wszystkich grup kulturowych, jednakże powinniśmy posiadać przynajmniej podstawowe wiadomości o najbardziej licznych i najczęściej występujących grupach w naszym społeczeństwie. W tym zakresie zalecane jest organizowanie odpo-wiednich szkoleń prowadzonych przez przedsta-wicieli takich grup kulturowych. Podczas pobytu w Wielkiej Brytanii – gdzie problem ten jest bardzo złożony, a państwo popiera wielokulturowość społe-czeństwa – byłem uczestnikiem wielu takich szkoleń, z których przywiozłem cenne materiały szkoleniowe.

Wnioski

Wielokulturowość społeczeństwa polskiego bę-dzie się zwiększała na skutek globalizacji, ruchów migracyjnych ludności, zarówno Polaków jak i obco- krajowców. Trzeba więc sobie zadać pytanie, jakie należy podejmować działania, aby być przygotowa-nym na rozwój tego zjawiska.

Piśmiennictwo

1. Cashmore E. Dictionary of race and ethnic relations. Routledge, London, ew ork, 3rd ed., 1 4, pp. 216—217

2. Ferry L. Jak żyć Czarna Owca, Warszawa 2011, pp. 7, 310—311

3. Jarecka-Stępień K. Tradycja wielokulturowości w Polsce. Przesz ość i tera niejszość. Available from: RL: http://promocjawchinach.orient.uj.edu.pl/wp-content/uploads/4.K.JareckaPL.pdf

4. Krajewska-Ku ak E, ukaszuk CR. Wielokulturowość spo eczeństwa polskiego. Available from: RL:http://www.wydawnictwopzwl.pl/download/229290100.pdf

5. Mucha J. Wielokulturowość etniczna i nieetniczna. Sprawy Narodowościowe, Seria Nowa 1999,14—15:41—50

6. roda M. Obcy w nas. Available from: RL: http://wyborcza.pl/1,75968,13956973,Obcy_w_nas.html

7. Wilgocki M. Wielokulturowy Wrocław. Socjolożki? Tak nam się tylko wydaje. Available from: RL:http://wroclaw.gazeta.pl/wroclaw/1,35771,13622492,Wielokulturowy_Wroclaw__Socjolozki__Tak_nam_sie_tylko.html

S10033130006.indd 9 10.09.2013 12:24

S10033130006.indd 10 10.09.2013 12:24

Zastosowanie hipotermii terapeutycznej po nagłym zatrzymaniu krążeniaApplication of therapeutic hypothermia of patients after cardiac arrest

Joanna Dziamara

J. Dziamara, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, PS ZOZ Wojewódzkie Centrum Medyczne, Al. Wincentego Witosa 26, 45-401 Opole, Tel.: +48 77 / 45 20 952, [email protected]

Praca oryginalna

00000000

Streszczenie Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) jest główną przyczyną wystąpienia zgonów w Eu-ropie. Dotyczy aż 500000 osób rocznie. Najczęstszą przyczyną wystąpienia NZK poza szpitalem jest przyczyna kardiogenna. W 80% przypadków jest to choroba wieńcowa. Zarówno w Polsce jak i na świecie obserwowany jest wzrost występowania NZK i nieodłącznie z nim związanych skutków choroby poresuscytacyjnej. Zjawisko to zmusza do większego zainteresowania się problemami NZK i powikła-niami związanymi z jego wystąpieniem, które można zmniejszyć poprzez zastosowanie hipotermii terapeutycznej. Cel Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, czy istnieje zależność pomiędzy zastosowaniem hipotermii terapeutycznej a przeżywalnością chorych po NZK. Pacjenci po wewnątrz-szpitalnym zatrzymaniu krążenia stanowili 26% badanej grupy, natomiast po zewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia – 74%. Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia w badanej grupie był zawał mięśnia sercowego, a mechanizmem, w jakim najczęściej dochodziło do NZK, było migotanie komór (41%). Występuje istotna różnica statystyczna pomiędzy przeżywalnością chorych po zastosowaniu hipotermii terapeutycznej (HT). W badanej grupie po wdrożeniu HT u 23% badanych wystąpił zgon, natomiast 45% chorych w normotermii zmarło w trakcie terapii na oddziale.

Słowa kluczowe hipotermia terapeutyczna · nagłe zatrzymanie krążenia · normotermia

Abstract Cardiac arrest is the main cause of death in Europe. Every year 500.000 people die from it. Cardiogenic causes are most often the reason why cardiac arrest occurs in the patients outside of hospital conditions. Coronary disease is one of those causes in 80%. Currently, it is observed that not only in Poland but also worldwide there is a growth in the occurrence of cardiac arrest and the inextricably connected effects of postresuscitation disease that come along with it. This phenomenon requires further research on cardiac arrest and the complications related to it which can be reduced thanks to therapeutic hypothermia. Aim The aim of the work was the attempt to answer the question whether there is a dependency between the application of therapeutic hypothermia and survival of patients after cardiac arrest. The patients who had suffered from cardiac arrest in hospital conditions constituted 26% of the research group whereas the patients who had suffered from the disease outside of hospital constituted 74%. The main cause of cardiac arrest in the group was myocardial infarction and ventricular fibrillation was the mechanism in which cardiac arrest occurred most often (41%). There is a significant statistical difference in the survival outcomes in patients to whom the therapeutic hypothermia had been applied. After the application of the therapeutic hypothermia in the research group 23% of the patients died, whereas 45% of the patients with normothermia died during the treatment at the ward.

Key words cardiac arrest · therapeutic hypothermia · normothermia


Wstęp

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) jest główną przyczyną wystąpienia zgonów w Europie. Najczęst-szą przyczyną wystąpienia NZK poza szpitalem jest przyczyna kardiogenna. W 80% przypadków jest to choroba wieńcowa. Zarówno w Polsce jak i na świe-

cie obserwowany jest wzrost występowania NZK i nieodłącznie z nim związanych skutków choroby poresuscytacyjnej. Zjawisko to zmusza do większego zainteresowania się problemami NZK i związanymi z jego wystąpieniem powikłaniami, które moż-na zmniejszyć poprzez zastosowanie hipotermii terapeutycznej. Procedura ta, mimo iż jest łatwa

S10033130003.indd 11 10.09.2013 12:36

12


w zastosowaniu i wymaga niewielkich nakładów finansowych, jest stosowana w niewielu ośrodkach intensywnej terapii w Polsce. Z badań ankietowych wynika, że przyczyną odstąpienia od zastosowania hipotermii terapeutycznej jest brak protokołu postę-powania w danym ośrodku [1].

Badania dowiodły, że występuje silna zależność pomiędzy przeżywalnością chorych a stosowa-niem hipotermii terapeutycznej. W grupie chorych, u których hipotermia terapeutyczna nie została za-stosowana, przeżywalność jest niższa. Hipotermia terapeutyczna jest metodą coraz częściej wdrażaną w proces zapobiegania i łagodzenia uszkodzeń neu-rologicznych u pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK). Od 2005 roku jest procedurą uznaną przez Europejską Radę Resuscytacji za standard postępowania u pacjentów po NZK. Hipotermia terapeutyczna jest to świadome działanie polegające na jak najszybszym obniżeniu temperatury ciała do 32—34 °C i utrzymaniu jej przez okres od 12 do 24 godz.

Pozytywne działanie hipotermii terapeutycznej obserwowano już w czasach antycznych. Badania te zapoczątkował Hipokrates, który zalecał układanie rannych w śniegu celem zmniejszenia krwawienia. Również w czasach nowożytnych – w 1812 w trakcie trwania kampanii napoleońskiej chirurg Dominique Jean Larrey dostrzeg , że ranni żo nierze umieszcza-ni w miejscach ogrzewanych umierali szybciej od tych pozostawionych na mrozie. Często stosowano lód na obrażenia kończyn lub przy amputacji celem zmniejszenia krwawienia i bólu [2, 3].

W latach 50. XX. wieku stosowano obniżenie tem-peratury ciała podczas zabiegów chirurgicznych w urazach głowy, rdzenia kręgowego, a także podczas operacji kardiochirurgicznych. Pierwsze doniesienia o próbie użycia łagodnej kontrolowanej hipotermii u pacjentów po zatrzymaniu krążenia pochodzą z lat 50. W latach 60. prekursorami eksperymentów klinicznych byli Rossomof i Saffar. Drugi z wymie-nionych naukowców opublikował w Journal of Iowa Medical Society schemat resuscytacji krążeniowo--oddechowej z zastosowaniem hipotermii. Pisał: „rozpocznij schładzanie chorego w ciągu 30 minut w przypadku braku powrotu reakcji ze strony ośrod-kowego układu nerwowego”. Metoda ta nie znalazła wówczas uznania z powodu obserwowanych objawów ubocznych.

W 2002 roku opublikowane zostały wyniki dwóch dużych, randomizowanych badań opisujących wpływ leczenia hipotermią. Pierwsze badanie prze-prowadzone przez grupę Hypothermia After Car-diac Arrest Study Group (HACA) na 275 pacjentach wykazało, że zastosowanie procedury schładzania zwiększa szanse na przeżycie w zadowalającym sta-nie neurologicznym. Takie same wyniki uzyskano w badaniu opublikowanym w tym samym czasie przez Bernarda i wsp. przeprowadzonym na grupie 43 pacjentów po NZK. Od roku 2002 hipotermia po NZK

została wdrożona do rutynowej praktyki klinicznej.

W roku 2005 Europejska Rada Resuscytacji (ERC) wprowadza, jako standard, indukowaną hipoter-mię terapeutyczną u pacjentów z przywróconym krążeniem po nagłym zatrzymaniu krążenia. ERC opisuje w procedurach, że należy zastosować hipo-termię w sytuacji, gdy do NZK doszło w mechanizmie migotania komór. Należy również rozpatrzyć zasto-sowanie hipotermii terapeutycznej u pacjentów po NZK w mechanizmach nie do defibrylacji (asystolia bądź czynność elektryczna bez tętna), gdyż nie ma przeciwwskazań do jej zastosowania w tych sytu-acjach [2, 3].

Z przeprowadzonych badań wynika, że indukowa-na hipotermia hamuje wiele reakcji chemicznych związanych z uszkodzeniem reperfuzyjnym, tj.: powstawanie wolnych rodników, uwalnianie amino-kwasów pobudzających, przesunięcia jonów wapnia, spowalnia metabolizm mózgowy około 6—8% na każdy 1°C (a co za tym idzie tempo przemiany materii spada od 50% do 60%, a zużycie tlenu i produkcja dwutlenku węgla zmniejsza się o taki sam procent), opóźnia produkcję metabolitów neurotoksycznych, proteolizę i destrukcję DNA, aktywację trombiny i formowanie mikrozakrzepów, przepuszczalność bariery krew-mózg, dezintegrację błon komórko-wych, obniża ciśnienie śródczaszkowe, ochrania mózg przed obrzękiem cytotoksycznym. Łagodna indukowana hipotermia może wywołać łagodną koagulopatię. Jeśli temperatura ciała spada poniżej 35°C może dojść do zaburzeń czynności płytek krwi powodując spadek ich liczby. W temperaturze 33°C zmiany w kaskadzie krzepnięcia, takie jak synteza enzymów krzepnięcia, mogą wpływać na inhibitory aktywatora plazminogenu. Polderman i wsp. pod-noszą, że podawanie leków przeciwzakrzepowych takich jak heparyna i rekombinowanego tkankowe-go aktywatora plazminogenu ma ogromny wpływ na poprawę reperfuzji w mikrokrążeniu. Autor wspomina też, że leczenie trombolityczne poprawia tolerancję mózgu na niedokrwienie [3, 4].Wskaza-niai przeciwwskazaniaWskazania do zastosowania hipotermii terapeutycznej u chorych po NZK można określić w następujący sposób:— pacjenci w śpiączce po NZK w wyniku trzepotania i migotania komór (VF/PVT), asystolia i PEA,— po skutecznej resuscytacji po zabiegach koronaro-grafii z ewentualną angioplastyką lub wszczepieniem stentu, — trwały powrót spontanicznej czynności serca w czasie krótszym niż 30 min. od początku resuscy-tacji [3—5].Przeciwwskazania do stosowania hipotermii tera-peutycznej:— wiek powyżej 85 r.ż.,— ciąża,— śpiączki (zatrucie, uraz głowy),— temperatura <30°C po uzyskaniu powrotu krą-żenia krwi,— ciśnienie tętnicze krwi skurczowe <90 mmHg, średnie <60 mmHg utrzymujące się przez 30 min. od powrotu krążenia krwi,

S10033130003.indd 12 10.09.2013 12:36

13


— saturacja krwi <85% przez 15 min. od powrotu krążenia krwi,— w wywiadzie zaburzenia krzepnięcia (ocenić parametry układu hemostazy),— zapalenie płuc, sepsa, — długi czas resuscytacji (powyżej 60 min.),— choroba terminalna,— od przywrócenia krążenia upłynęło więcej niż 4 godz. [4, 6].

Fazy hipotermii terapeutycznej

Faza indukcji, której celem jest jak najszybsze obniżenie temperatury ciała do 32—34°C. W tej fazie najważniejsze jest zastosowanie leków sedacyjnych i zwiotczających, np.: benzodiazepiny, kwas walpro-inowy, fenytoina, propofol. Wywołanie hipotermii uzyskujemy poprzez szybki wlew dożylny zimnych p ynów o temperaturze 4 C (bolus 30 mL/kg m.c. lub ok.1500—2000 mL innych p ynów) lub poprzez zastosowanie innych technik chłodzenia metodą in-wazyjną bądź nieinwazyjną w zależności od specyfiki danego oddziału.

Faza podtrzymania, której celem jest utrzymanie temperatury ciała chorego na poziomie 32—34°C przez 12—24 godz. W tej fazie istotne jest monito-

rowanie temperatury ciała chorego, kontrolowanie parametrów hemodynamicznych, biochemicznych, pomiarów gazometrycznych. Pomiar glikemii i kon--trola gospodarki wodno-elektrolitowej ze szczegól-nym uwzględnieniem poziomu potasu. W fazie tej należy szczególną uwagę zwrócić na zapobieganie skutkom ubocznym takim jak zakażenia wewnątrz szpitalne i możliwość wystąpienia odleżyn przy stosowaniu metod chłodzących nieinwazyjnych, należy również rozpatrzyć włączenie profilaktyki antybiotykowej [7].

Faza ogrzewania jest to faza będąca dużym zagroże-niem dla pacjenta i powinna odbywać się w sposób powolny (0,2—0,5°C/godz.). Fazę tę rozpoczynamy po 24 godz. od chwili rozpoczęcia chłodzenia, a nie od momentu osiągnięcia zamierzonej temperatury. Należy zwracać szczególną uwagę, aby nie dopro-wadzić do zbyt szybkiego ogrzewania, ponieważ wiąże się to z zaburzeniami elektrolitowymi – potas podczas ogrzewania opuszcza komórki i doprowadza do niebezpiecznej hiperkaliemii. Innym czynnikiem ryzyka jest wzrastająca w trakcie ogrzewania wraż-liwość na insulinę.

W tej fazie powinno się utrzymywać temperaturę ciała ok. 36,4°C przez 24 godz., aby zapobiec hiper-

Ryc. 1. Struktura procentowa badanej populacji wg mechanizmu, w jakim doszło do nagłego zatrzymania krążeniaRyc. 2. Struktura procentowa badanej grupy wg zastosowania hipotermii terapeutycznejRyc. 3. Zależność pomiędzy metodą indukcji hipotermii terapeutycznej a uzyskaną temperaturąRyc. 4. Zależność pomiędzy stosowaniem hipotermii terapeutycznej a przeżywalnością chorych badanej populacjiRyc. 5. Struktura procentowa badanej populacji wg losu po przyjęciu na oddział intensywnej terapii

1

4

5

3

2

S10033130003.indd 13 10.09.2013 12:36

14


termii z odbicia. Podczas ogrzewania często dochodzi do hipotonii będącej efektem rozszerzenia naczyń, dlatego ważne jest, aby w tym etapie podawać cho-remu duże ilości płynów [8].

Metody uzyskiwania hipotermii terapeutycznej

W praktyce klinicznej hipotermie uzyskuje się na-stępującymi metodami:1. metody nieinwazyjne:— okłady hydrożelowe,— okłady z użyciem środków alkoholowych, — wiatraki,— hełmy chłodzące,— zanurzenie w zimnej wodzie (niepolecane),— koce chłodzące z cyrkulacją zimnego powietrza lub zimnej wody.2. metody inwazyjne:— wewnątrznaczyniowe cewniki służące do termo-regulacji, — dożylna szybka infuzja zimnych płynów (0.9%

aCl lub mleczanu Ringera 1500—2000 mL) o tem-peraturze +4°C do żyły obwodowej lub centralnej,— urządzenie służące do płukania otrzewnej (w trakcie badań),— płukanie pęcherza moczowego, odbytnicy,— krążenie pozaustrojowe,— leki przeciwgorączkowe [9, 11].

Opieka nad pacjentem po NZK z zastosowaniem hipotermii terapeutycznej w oddziale intensywnej terapii

Opieka pielęgniarska nad pacjentem po NZK rozpoczyna się jeszcze przed przyjęciem chorego do oddziału poprzez przygotowanie i sprawdzenie działania sprzętu – monitora, respiratora, maszyny i kombinezonu do schładzania pacjenta, oraz za-pewnienie płynów infuzyjnych o temperaturze +4°C i przygotowanie dokumentacji.

Oddział intensywnej terapii jest oddziałem, w któ-rym pracuje wysoce wyspecjalizowany personel, cechujący się zdecydowaniem, szybkim podejmowa-niem działań, szczególnie w opiece nad pacjentem po NZK. Opieka nad chorym po NZK jest bardzo skom-plikowana i wymaga od pielęgniarek stałego nadzoru i doświadczenia, podejmowania trudnych decyzji, szybkiego reagowania na działania niepożądane [10].

Do zadań pielęgniarki w trakcie leczenia pacjenta po NZK z zastosowaniem HT należą:— szybkie wprowadzenie w stan hipotermii poprzez infuzję zimnych płynów o temperaturze 4°C z zasto-sowaniem innych dostępnych środków na oddziale,— ciągły monitoring parametrów życiowych metodą inwazyjną,— dokładny pomiar temperatury ciała najlepiej głębokich struktur,— udział w leczeniu wstrząsu kardiogennego – wlew amin katecholowych,— wlew leków sedacyjnych i zwiotczających wg zleceń lekarza,

— postępowanie zgodnie z „Protokołem wczesnego postępowania poresuscytacyjnego w oddziale inten-sywnej terapii”,— obserwacja pacjenta w kierunku występowania drgawek i eliminowanie ich,— obserwowanie i zapobieganie skutkom ubocznym płynącym z zastosowania hipotermii terapeutycznej,— pomiary gazometryczne krwi tętniczej – zapo-bieganie hipoksji,— kontrolowanie zaburzeń równowagi wodno-elek-trolitowej i kwasowo- zasadowej,— zapewnienie drożności dróg oddechowych – toa-leta drzewa oskrzelowego,— zminimalizowanie możliwości wystąpienia krwawienia,— prowadzenie bilansu płynowego,— obserwacja w kierunku możliwości wystąpienia obrzęku płuc,— udział w antybiotykoterapii,— godzinowy pomiar diurezy – obserwacja w kie-runku poliurii,— pomiar glikemii – insulinoterapia, zapobieganie hiperglikemii i hipoglikemii,— pobieranie co 6 godz. krwi do badań biochemicz-nych,— obserwacja bradykardii,— obserwacja miejsc narażonych na występowanie odleżyn,— uzyskiwanie normowolemii i normotensji,— udział w leczeniu nerkozastępczym – ciągła he-mofiltracja żylno-żylna (CVVHDF),— przeprowadzenie hemodializy,— po 24 godz. wprowadzenie pacjenta w stan nor-motermii (0,5°C/godz.) [12].

Oprócz opieki nad pacjentem do zadań pielęgniar-ki należą: edukacja rodziny chorego, okazanie jej wsparcia, ciepła, życzliwości i zrozumienia, umoż-liwienie kontaktu z lekarzem, psychologiem, osobą duchowną. Ponieważ NZK jest stanem nagłym, w wyniku którego bardzo często stan pacjenta jest krytyczny, rodzina chorego musi zmierzyć się z ogromnym stresem i niezwykle silnymi emocjami, dlatego pielęgniarki pracujące na oddziałach inten-sywnej terapii powinny posługiwać się metodami psychoterapii elementarnej.

Cel

Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, czy zastosowanie hipotermii terapeutycznej po NZK wpływa na przeżywalność chorych.

Materiał i metody

Badaną grupę stanowili mężczyźni i kobiety w wieku od 13 do 89 lat po nagłym zatrzymaniu krążenia, przebywający na oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Opolu. Do pracy została wykorzystana archiwalna dokumentacja medyczna pacjentów z rozpoznaniem NZK przebywających w OAiIT w latach 2005—2012. Narzędziem badaw-czym był własny arkusz ankiety.

S10033130003.indd 14 10.09.2013 12:36

15


Średnia wieku badanych wynosiła 63 lata. W badanej grupie (123 chorych) u 33% pacjentów zastosowano hipotermię terapeutyczną, natomiast 67% badanych pozostawało w normotermii po NZK. Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia w badanej grupie był zawał mięśnia sercowego.

Najczęstszym mechanizmem, w wyniku którego dochodziło do NZK, było migotanie komór (41% badanej grupy – 51 osób). W 25% przypadków (31 osób) nie było danych dotyczących mechanizmu zatrzymania krążenia, co przedstawia Rycina 1. W badanej grupie pacjentów hipotermię terapeu-tyczną zastosowano u 33% chorych (40 osób), co obrazuje Rycina 2.

Na Rycinie 3 przedstawiono zależności pomiędzy me-todą indukcji hipotermii terapeutycznej a uzyskaną temperaturą. W wyniku schładzania badanych fizy-kalnie oraz poprzez infuzję dożylną płynów o tem-peraturze 4°C, uzyskano zamierzoną temperaturę (32—34°C) u 8 osób (47%), natomiast u pozostałych 7 osób (53%) temperatura wynosiła powyżej 34°C. W grupie pacjentów wprowadzanych w hipotermię za pomocą urządzenia do schładzania i infuzji dożylnej płynów o temperaturze +4°C temperaturę 32—34°C uzyskano u 100% chorych (25 osób). Różnica ta jest istotna statystycznie (p=0,00004).

W grupie badanych, u których wdrożono hipoter-mię terapeutyczną, 23% zmarło w trakcie terapii na oddziale, natomiast w grupie, w której odstąpiono od zastosowania hipotermii terapeutycznej, zmarło 45%. Zależność tę przedstawia Rycina 4. Różnica ta jest istotna statystycznie (p=0,02).

Struktura procentowa badanej populacji – przedsta-wiona na Rycinie 5 – pokazuje, że 60% badanej po-pulacji po nagłym zatrzymaniu krążenia (74 osoby) po leczeniu na oddziale intensywnej terapii zostało wypisanych na inne oddziały szpitalne – 2% (3 osoby) do Zak adu Opiekuńczo-Leczniczego – natomiast 38% badanych zmarło (48 osób), w tym 14% (17 osób) przed upływem 24 godz. od przyjęcia na oddział.

Wnioski

Występuje silna zależność pomiędzy przeżywal-nością chorych, a zastosowaniem hipotermii tera-peutycznej. W grupie chorych, u których hipotermia terapeutyczna nie została zastosowana, śmiertelność była wyższa. W grupie po wdrożeniu HT wystąpił

zgon u 23% badanych, natomiast 45% chorych w normotermii zmarło w trakcie terapii na oddziale. NZK dotyczyło przeważnie mężczyzn (średnia wieku: 61 lat), w mechanizmie migotania komór, po NZK zewnątrzszpitalnym. Najczęstszą przyczyną NZK był zawał mięśnia sercowego. Wśród osób badanych, u których jako metodę schładzania zastosowano infu-zję dożylną płynów o temperaturze +4°C i chłodzenie fizykalne, temperaturę 32—34°C uzyskano w 47%. Natomiast po zastosowaniu infuzji dożylnej i podłą-czeniu urządzenia chłodzącego żądaną temperaturę ciała uzyskano w 100% przypadków. W badanej grupie (123 chorych) u 33% pacjentów zastosowano hipotermię terapeutyczną, natomiast 67% badanych pozostawało w normotermii po NZK.

Piśmiennictwo

1. Ehrlich MP, McCullough JN, Zhang N, et al.:Effect of hypothermia on cerebral blood flow and metabolism in the pig. Ann Thorac Surg 2002;73(1):191—197

2. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac agrest. N Engl J Med 2002;346(8):549—556, erratum N Engl J Med 2002;346(22):1756]

3. Kim F, Olsufka M, Longstreth WT Jr, et al.: Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 dagrees C normal saline. Circulation 2007;115(24):3064—3070

4. Milanovic R, Husedzinovic S, Bradic N: Induced hypothermia after cardiopulmonary resuscitation: possibile adverse effects. Signa Vitae 2007;2(1):15—17

5. Pągowska-Klimek I, Krajewski W: Zastosowanie hipotermii kontrolowanej w intensywnej terapii. Anestezjologia Intensywna Terapia 2010;42(3):167—173

6. Polderman KH: Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia. Crit Care Med 2009;37(suppl. 7):187—196

7. Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 2009;37(3):1101—1116

8. Polska Rada Resuscytacji: Wytyczne Resuscytacji 2010, Kraków

9. Rittenberger JC, Kelly E, Jang D, Greer K, Heffner A: Successful outcome utilizing hypothermia after cardiac arrest in pregnancy: a case report. Crit Care Med 2008;36(4):1354—1356

10. Wojewódzka- elezniakowicz M, Czaban SL, Szczesiul P, Nielepiec-Jałosińska A, Ładny JR: Hipotermia poresuscutacyjna – wskazania, sposób prowadzenia, skuteczność kliniczna, powikłania stosowania. Postępy Nauk Medycznych 2009;11:901—906

11. Wojewódzka- elzniakowicz M, Czaban SL, Chabielska E, Ładny JR: Współczesne poglądy na zastosowanie w praktyce klinicznej hipotermii terapeutycznej. Postępy Nauk Medycznych 2009;1:57—62

12. Wo owicka L, Dyk D: Anestezjologia i intensywna opieka. PZWL, Warszawa 2007

S10033130003.indd 15 10.09.2013 12:36

S10033130003.indd 16 10.09.2013 12:36

Jakość życia pacjentów i ich rodzin po wieloletnim leczeniu zespołu niedorozwoju lewego sercaQuality of life of patients with hypoplastic left heart syndrome and their familie after a multi-treatment

Agnieszka Majchrzak, Elżbieta Janiszewska

A. Majchrzak, Klinika Kardiologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź, Tel.: +48 506 / 066 025, Fax: +48 42 / 271 14 78, [email protected] E. Janiszewska, Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej z Pododdziałem Leczenia Urazów Wielonarządowych u Dzieci, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź

Praca oryginalna

00000000

Streszczenie Wstęp Jakość życia pacjentów leczonych z powodu wrodzonych wad układu krążenia jest obecnie przedmiotem coraz większego zainteresowania i szeroko zakrojonych badań prowadzonych w wielu krajach. W odniesieniu do nauk medycznych, zgodnie z zapotrzebowaniem rynku usług, analiza jakości życia prowadzona jest na wielu płaszczyznach. Ocenie podlegają działania opieki zdrowotnej, a przede wszystkim jakość życia osoby chorej oraz jej rodziny. W Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi (ICZMP), wiodącym ośrodku referencyjnym w Polsce, rodziny pacjentów mimo zmagań z niepomyślnym rozpoznaniem podejmują ogromne wyzwanie w walce o każdy dzień bycia razem. Na szczególną uwagę zasługują dzieci – grupa pacjentów, u których rozpoznano zespół niedorozwoju lewego serca. Dzięki postępowi technologicznemu w medycynie pojawiła się szansa dla małych pacjentów i ich rodzin na bycie na co dzień razem]. Zespół niedorozwoju lewego serca (HLHS) jest złożoną wadą serca, która ze względu na typ malformacji nie może zostać całkowicie wyleczona. Ocena jakości życia tej wybranej grupy pacjentów daje obraz kondycji rodziny zależnej od stanu zdrowia dziecka oraz prezentuje procesy socjalizacji małego pacjenta, który od urodzenia zmaga się z trudno-ściami, jakie powoduje wrodzona wada serca. Cel pracy Celem pracy była ocena jakości życia dzieci z HLHS oraz ich rodzin. Materiał i metody Badania ankietowe przeprowadzono na grupie 52 matek małych pacjentów z HLHS. Wszystkie dzieci były operowane w ICZMP w Klinice Kardiochirurgii i są pod opieką Poradni Kardiologicznej ICZMP w Łodzi. Badaniem została objęta grupa dzieci po II i III etapie leczenia paliatywnego. Wyniki i wnioski W zakresie wpływu choroby dziecka na jakość życia rodziny w sferze socjalno-społecznej zanotowano występowanie problemów finansowych, których przyczyną była rezygnacja z pracy lub zmiana jej charakteru w celu sprawowania opieki nad dzieckiem (dotyczyło to rodzin z małym doświadczeniem życiowym, czyli młodych rodziców). Ankietowane matki określiły atmosferę panującą w domu jako dobrą, a pożycie z mężem – zgodne. Nie odnotowano dysfunkcji rodziny. Mimo negatywnych odczuć emocjonalnych, takich jak: lęk, bezradność, smutek, zanotowano, że rodziny dziecka obciążonego ciężką wadą wrodzoną serca łatwiej znoszą trudy wy-chowywania jego wychowania dzięki wsparciu najbliższych oraz innych rodzin zmagających się HLHS dziecka, Według respondentek, dzieci aktywnie uczestniczą w życiu społecznym, choć borykają się z problemami wynikającymi z wrodzonej wady serca (trudności z wysiłkiem fizycznym, niewielkie opóźnienie psychoruchowe we wczesnym okresie dzieciństwa, częste hospitalizacje i wynikające z nich obciążenia). Dzieci uczęszczają do przedszkoli i szkół powszechnych (na tyle, na ile pozwala na to stan ich zdrowia) i w 100% czują się akceptowane przez rówieśników i nauczycieli. Aby uzyskać kompletny obraz wyników leczenia chirurgicznego, wskazane jest prowadzenie dalszych badań nad jakością życia małych pacjentów z HLHS oraz ich rodzin.

Słowa kluczowe jakość życia · krążenie Fontana · rodzina · zespół niedorozwoju lewego serca

Abstract Introduction In the recent years quality of life of patients after treatment of congenital heart defects has been in the center of interest in many countries. In relation to medical sciences and according to markets expectations, quality of life has been analyzed in various aspects. Investigations focus on healthcare system and above all on the quality of patient’s and family’s life. In Polish Mother’s Memorial Hospital, the leading reference center in Poland, each day many families are faced with unfavorable diagnosis. Despite the fact, most of them undertake the battle for every moment spent together. Patients


S10033130008.indd 17 10.09.2013 13:01

18


Wstęp

Jakość życia pacjentów leczonych z powodu wro-dzonych wad układu krążenia jest obecnie przed-miotem coraz większego zainteresowania i szeroko zakrojonych badań w wielu krajach. W odniesieniu do nauk medycznych, zgodnie z zapotrzebowaniem rynku usług, analiza jakości życia prowadzona jest na wielu płaszczyznach. Ocenie podlegają działania opieki zdrowotnej, a przede wszystkim jakość życia osoby chorej oraz jej rodziny. W Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi (ICZMP), wiodącym ośrodku referencyjnym w Polsce, rodziny leczonych pacjentów mimo zmagań z niepomyślnym rozpo-znaniem podejmują ogromne wyzwanie w walce o każdy dzień bycia razem. Na szczególną uwagę zasługuje grupa pacjentów – płodów oraz dzieci, u których rozpoznano hipoplazję lewego serca. Dzięki postępowi technologicznemu w medycynie pojawiła się szansa dla małych pacjentów i ich rodzin na bycie na co dzień razem. Zespół niedorozwoju le-wego serca (hypoplastic left heart syndrome, HLHS) jest jedną z najpoważniejszych złożonych wad serca, która ze względu na typ malformacji nie może zostać całkowicie wyleczona [1]. Najczęściej występuje za-rośnięcie lub krytyczne zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej oraz szczątkowa lewa komora lub jej całkowity brak. Wada ta stanowi 1,4—8,4% wszyst-kich wrodzonych wad serca u dzieci, natomiast jest to statystycznie najczęstsza wada wrodzona serca w według Ogólnopolskiego Rejestru Patologii Kar-diologicznych u Płodów (www.orpkp.pl). Wadę tę można rozpoznać na początku pierwszego trymestru

życia płodowego, ponieważ zawsze towarzyszy jej nieprawidłowy obraz jam serca. Rozwój płodu jest najczęściej prawidłowy, a specyfika krążenia pło-dowego odmienna od krążenia pourodzeniowego, powoduje, że brak czynnej połowy serca płodu nie przeszkadza w uzyskaniu prawidłowej masy ciała płodu i noworodka, a przebieg kliniczny – z punktu widzenia ciężarnej – jest prawidłowy. Po porodzie noworodek otrzymuje wlew z prostaglandyny (Pro-stinu®) celem kontynuowania drożności przewodu tętniczego [2—4]. U noworodków bez rozpoznania prenatalnego w pierwszych godzinach lub dniach życia pourodzeniowego nie ma objawów klinicznych wady., a jej Pierwszym objawem może być wstrząs kardiogenny, a w konsekwencji – zgon noworodka.

Dzieci obarczone HLHS, mimo wieloetapowego leczenia kardiochirurgicznego, przez całe swoje życie pozostają pacjentami przewlekle chorymi, ponieważ po leczeniu paliatywnym funkcjonuje jedna – prawa komora serca, która – jako komora systemowa – zapewnia krążenie systemowe. Zespół niedorozwoju lewego serca bez leczenia operacyj-nego jest wadą letalną. Większość noworodków umiera w ciągu pierwszych 7—10 dniach życia. Po zamknięciu się przewodu tętniczego Botalla zostaje przerwana perfuzja systemowa, rozwijają się objawy ostrej niewydolności krążenia, czego efektem są nieodwracalne zmiany w funkcjonowaniu narządów. Wada występuje z częstotliwością 2—3/10000 żywych porodów, co oznacza, że w skali kraju około 80—90 noworodków rocznie wymaga leczenia. W krajach, w których odsetek terminacji ciąż jest stosunkowo

with hypoplastic left heart syndrome belong to the most special group. Throughout the years advances in medical therapies have given faint chance for survival in this unique population and gave the parents hope to which they desperately hold on to. Hypoplastic left hart syndrome is a complex congenital heart defect that due to the type of malformations cannot be completely corrected. Assessment of the quality of life of this group of patients can give better picture about the way the families function. It may help to analyze socialization of the young patients, who are faced with numerous difficulties. Aim The aim of this study was to evaluate the quality of life of patients with hypoplastic left hart syn-drome and their families. Material and methods Fifty two mothers of patients with hypoplastic left heart syndrome were asked to fill a questionnaire. All patients had been operated in the Department of Cardiac Surgery and remain under follow-up of the Cardiology Outpatient Clinic in Polish Mother’s Memorial Hospital in Lodz. The survey was conducted in the group of patients after the second and the third stage of palliative treatment. Results and conclusions The impact on social aspects of the quality of life was related to financial problems. Especially in the families with limited life experience, taking care of the patient resulted in modification or even resignation of parents’ professional activities. The mothers declared the family’s atmosphere as good and stated that the relations between the parents were based on agreement. No drastic limitations in the family’s functioning were observed. Despite negative emotional experiences like fear, sadness, hopelessness, support of the rest of the family and other families lessened the burden of taking care of a child with hypoplastic left hart syndrome. Accor-ding to the respondents the children were actively participating in social life although they struggled due to limited exercise capacity, mild psychophysical retardation, and frequent hospitalizations. The children attended nursery or primary schools and felt totally accepted by peers and teachers. To fully understand the impact of surgical treatment on the quality of life of patients with hypoplastic left hart syndrome further investigation is warranted.

Key words family · Fontan circulation · hypoplastic left hart syndrome· quality of life

S10033130008.indd 18 10.09.2013 13:01

19


wysoki, rozwój diagnostyki prenatalnej spowodował spadek urodzeń dzieci z HLHS. W ostatniej dekadzie nastąpił niezwykle dynamiczny postęp w zakresie diagnostyki i interwencji prenatalnych, genetyki molekularnej, nowej generacji leków i strategii postę-powania farmakologicznego oraz modyfikacji tech-nik chirurgicznych i rozwoju metod hybrydowych – wszystkie te czynniki przyczyniły się do znacznej poprawy rokowania i spowodowały wzrost prze-żywalności pacjentów z HLHS (80% noworodków) [5]. Nadal jednak istnieje wiele kontrowersji wokół jakości życia małych pacjentów mimo dobrych wy-ników leczenia metodą Norwooda oraz możliwości podjęcia innych metod leczenia, np. przeprowadzenie transplantacji serca. Obecnie całkowicie zaprzestano przeszczepów serca u noworodków z HLHS z powodu ograniczeń wynikających z braku dawców (noworod-ków), obciążeniem z powodu leczenia immunosu-presyjnego (wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych i chorób nowotworowych) oraz szybkiego rozwoju zmian miażdżycowych w przeszczepionym sercu (aż do retransplantacji). Wieloetapowe leczenie jest dostępne tylko w wybranych ośrodkach. W wielu kra-jach odstępuje się od leczenia noworodków z HLHS oraz innymi ciężkimi wadami serca. Ideą leczenia operacyjnego HLHS jest odciążenie pojedynczej komory tak, by spełniała jedynie funkcję krążenia systemowego, a spływy żył głównej górnej i dolnej były kierowane bezpośrednio do łożyska tętnic płuc-nych z ominięciem.

Paliatywne leczenie wieloetapowe HLHS we wcze-snym dzieciństwie jest metodą dobrze rozwiniętą i sprawdzoną, choć istnieje duża różnorodność postępowania na wszystkich etapach leczenia kar-diochirurgicznego tj.:1. operacja metodą Norwooda – przeprowadzana we wczesnym okresie noworodkowym (etap I) – po-lega na odtworzeniu aorty z tętnicy płucnej oraz na wytworzeniu kontrolowanego napływu płucnego za pomocą zespolenia pomiędzy prawą komorą a tętnicami płucnymi (modyfikacja Sano). Schemat tej metody operacyjnej przedstawia Ryc. 1.

Modyfikacje operacji Norwooda dotyczą rodzaju i umiejscowienia zespolenia systemowo -płucnego (politetraf luoroetylen). Wytworzenie zespolenia pomiędzy gałęziami tętnicy płucnej a odgałęzie-niami aorty (np. zmodyfikowane zespolenie typu Blalock-Taussig – BTS) pozwala na kontrolowanie przepływu krwi przez płuca i jej odpowiednie utle-nowanie w krążeniu systemowym. Ten typ zespo-lenia przyczynia się jednak do podkradania krwi z krążenia wieńcowego oraz mózgowego, zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu. Zastosowanie ze-spolenia pomiędzy prawą komorą a pniem tętnicy płucnej (RV-PA), umiejscowione po prawej lub lewej stronie rekonstruowanej aorty (Ryc. 1.), powoduje zmianę charakteru przepływu krwi przez płuca i zlikwidowanie zjawiska podkradania krwi z krą-żenia systemowego.Takie rozwiązanie przyczynia się do poprawy wyników leczenia [5].

Ryc. 1. Schemat metody wytwarzania napływu krwi do krążenia płucnego w czasie zmodyfikowanej operacji Norwooda – zespolenie między prawą komorą a tętnicą płucną (autor ryc. Paweł Kołodziejski – artysta malarz) [5]

Ryc.2. Zabieg hybrydowy w I etapie leczenia HLHS: implantacja stentu do przewodu tętniczego, zwężenie opaskami gałęzi tętnicy płucnej i poszerzenie komunikacji międzyprzedsionkowej metodą Rashkinda – atrioseptektomia balonowa (autor ryc. Paweł Kołodziejski – artysta malarz) [5]

S10033130008.indd 19 10.09.2013 13:01

20


2. operacja Hemi-Fontana lub zespolenie typu dwukierunkowego metodą Glenna – przeprowa-dzana około 4—6 miesiąca życia (etap II) polega na zespoleniu żyły głównej z prawą tętnicą płucną. Drugi etap leczenia, po wcześniejszym postępowaniu hybrydowym, jest operacją bardziej skomplikowaną i dłuższą. Stanowi połączenie operacji Norwooda i operacji Hemi-Fontana, a w niektórych ośrodkach jest również przygotowaniem do III etapu leczenia wady metodami kardiologii inwazyjnej.3. Operacja metodą Fontana – wykonywana najczę-ściej w wieku 3—5 lat (etap III) – polega na sprowa-dzeniu spływu żył systemowych bezpośrednio do naczyń płucnych i całkowitym rozdzieleniu krążenia płucnego od systemowego.4. Leczenie hybrydowe – zastępujące I etap klasycznej operacji metodą Norwooda – polega na połączeniu techniki kardiologii interwencyjnej (bez potrzeby otwierania klatki piersiowej, pod kontrolą radiolo-giczną) i kardiochirurgii:— banding na obu tętnicach płucnych,— założenie stentu w przetrwały przewód tętniczy (PDA – patent ductus arteriosus).

Do przeszczepu serca kwalifikowani są pacjenci starsi po przebytej operacji metodą Fontana w tzw. niewydolnym Fontanie. Zabieg hybrydowy pozwala na uniknięcie złożonej operacji z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego w wieku noworodkowym i odroczenia jej do wieku, w którym ośrodkowy układ nerwowy osiągnie funkcjonalną dojrzałość. Ilustrację tej metody operacyjnej przedstawia Ryc. 2.

W okresie między kolejnymi etapami leczenia istotne znaczenie ma dokładne monitorowanie pacjentów

i systematyczne badania kontrolne. Dzięki odpo-wiedniej edukacji wśród rodziców oraz wprowadze-niu tzw. programu monitorowania domowego (utle-nowanie krwi systemowej z użyciem pulsoksymetru, codzienna kontrola masy ciała) osiągnięto lepszą przeżywalność w okresie pomiędzy I i II etapem leczenia operacyjnego wśród dzieci z HLHS. Śmier-telność pomiędzy etapami waha się od 4 do 15%, a głównymi przyczynami zgonów są: dysfunkcja komory, zwężenie cieśni lub łuku aorty, restrykcja komunikacji międzyprzedsionkowej, zaburzenia krążenia wieńcowego oraz zwężenie lub niedrożność zespolenia systemowo-płucnego [5].

Przyjście na świat dziecka jest bardzo ważnym momentem w życiu każdej rodziny. Świadomość zmian, jakie nastąpią po narodzinach, powoduje, że rodzice starają się jak najlepiej przygotować na to wydarzenie. Snują plany i marzenia związane z przyszłością dziecka. Informacja o wadzie serca, często rozpoznanej prenatalnie, burzy te plany i jest powodem dysfunkcji rodziny, a zarazem staje się początkiem nowego, trudnego rozdziału w życiu rodziców. Ocena jakości życia tej wybranej grupy pacjentów daje obraz kondycji rodziny zależnej od stanu zdrowia dziecka, a także prezentuje procesy socjalizacji dziecka, które od urodzenia zmaga się z trudnościami, jakie generuje wrodzona wada serca.

Ryc. 3. Grupa pacjentów (w wieku 3—5 lat) przed kwalifikacją do III etapu operacji metodą Fontana

Ryc. 4. Struktura ankietowanych matek według grup wiekowych

S10033130008.indd 20 10.09.2013 13:01

21


Cel pracy

1. Ocena jakości życia rodzin dzieci z zespołem niedorozwoju lewego serca w wymiarze emocjonal-nym oraz socjalno-społecznym.2. Ocena socjalizacji dzieci z HLHS.

Rycina 3. przedstawia naszych małych pacjentów w wieku 3—5 lat oczekujących na III etap zabiegu rekonstrukcyjnego metodą Fontana.

Materiał i metody

Zastosowano sondaż jako metodę badań. Został on przeprowadzony przy użyciu niestandaryzowanej ankiety. Badania przeprowadzono w grupie 52 ma-tek dzieci z HLHS, wielokrotnie hospitalizowanych w Klinice Kardiologii ICZMP oraz objętych stałą opieką Poradni Kardiologicznej ICZMP w Łodzi. Mali pacjenci byli operowani w Klinice Kardiochirurgii ICZMP w okresie noworodkowym (I etap), w okre-sie niemowlęcym (pomiędzy 3—9 miesiącem życia, średnio w 6 miesiącu życia – II etap) oraz w okresie przedszkolnym (w wieku 3—6 lat, średnio w 4. roku życia – III etap leczenia metodą Fontana).

Wyniki badań

Grupę ankietowanych stanowiły matki, które skończyły 30 lat (71%). Wśród badanych dominowały kobiety w wieku 31—35 lat (38%), nieco mniejszy odsetek stanowiły te, które miały powyżej 35 lat (33%). Strukturę wiekową badanych matek prezen-tuje Ryc. 4.

W badaniu uwzględniono także wiek dzieci z HLHS. Strukturę wiekową pacjentów prezentuje Ryc. 5.

Wśród ankietowanych pacjentów z HLHS:— 71% stanowiły dzieci w wieku 3—6 lat,— 19% stanowiły dzieci w wieku 7—10 lat,— 10% stanowiły dzieci w wieku powyżej 11 lat.

Wszystkie dzieci, które wzięły udział w sondażu, przeszły co najmniej II etap leczenia kardiochirur-gicznego.

Kolejnym kryterium branym pod uwagę podczas badania jakości życia rodzin dzieci z HLHS była zmiana sytuacji materialnej. Wykaz czynników oddziałujących na sytuację finansową rodzin pre-zentuje Tabela 1.

Dominującymi czynnikami, przyczyniającymi się do pogorszenia sytuacji ekonomicznej rodzin biorących udział w badaniu, okazały się:

Ryc. 5. Wiek dzieci z HLHS w badanych rodzinach

Ryc. 6. Wpływ dzieci z HLHS na atmosferę i funkcjono-wanie ich rodzin

Ryc. 7. Wpływ dzieci z HLHS na odczucia emocjonalne ich rodzin

5 6

7

S10033130008.indd 21 10.09.2013 13:01

22


— konieczność utrzymania dziecka głównie z pobie-ranego zasiłku pielęgnacyjnego – 79% — ponoszone wydatki na leki dla chorego dziecka (powyżej 100 zł miesięcznie) – 48% — konieczność rezygnacji z pracy zawodowej jedne-go z rodziców lub obojga – 44%.

Choroba dziecka nie pozostaje bez wpływu na życie codzienne rodziny. To oddziaływanie obrazuje Ryc. 6. Badanie wykazało, że choroba dziecka znacznie częściej miała wpływ na właściwe funkcjonowanie rodziny, a rzadziej wpływała na niekorzyść atmosfe-ry rodzinnej. Właściwa atmosfera dominowała wśród odpowiedziach młodych matek w wieku do 30 lat i starszych matek w wieku powyżej 35 lat. Natomiast niewłaściwą atmosferę w rodzinie wskazały matki w wieku 31—35 lat.

Podobna sytuacja dotyczy wpływu choroby dziecka na odczucia emocjonalne członków rodziny. Różnicę procentową pomiędzy właściwym a niewłaściwym wpływem choroby dziecka z HLHS na odczucia emocjonalne rodzin ilustruje Ryc. 7. Wyraźnie wi-dać przewagę odczuć właściwych, która wystąpiła w rodzinach matek w wieku 31—35 lat oraz powyżej 35 lat. Odczucia niewłaściwe dominują w rodzinach młodych matek w wieku do 35 lat.

Dyskusja

Łódzki ośrodek ICZMP jest wiodącą instytucją w Polsce, w której odbywa się wieloetapowe leczenie dzieci z HLHS. Wielokrotne pobyty małych pa-cjentów oraz ich opiekunów w Klinice Kardiologii ICZMP wpłynęły na decyzję o podjęciu badań nad jakością ich życia. Celem postępowania badawcze-go było wzbogacenie wiedzy o życiu tych rodzin i zrozumienie rzeczywistości, w której funkcjonują chore dzieci i ich najbliżsi. Wielu autorów podkreśla podmiotową rolę rodziny w całym procesie leczenia. Na ten proces wpływa nie tylko interwencja medycz-na, pielęgnacyjna, psychologiczna, rehabilitacyjna, lecz także udział rodziców. Wiele prac badawczych odnosi się tylko do przeżywalności pacjentów z HLHS [6, 7], autorzy tych rozpraw poruszają problem jako-

ści życia, ale go nie zgłębiają. Wynika to być może z faktu, że badano przeżycie pacjentów po kolejnych etapach operacji, ale nie monitorowano wieloletniego funkcjonowania rodzin dzieci z HLHS. Jakość życia rodziców, obciążonych wychowywaniem dziecka z chorobą przewlekłą, można odnieść do ich wydol-ności, przeżywania doznań emocjonalnych, a także do stopnia przystosowania ciężko chorego dziecka do funkcjonowania w społeczeństwie. Dobór rze-telnych narzędzi służących do zbadania poziomu jakości życia jest niezmiernie trudny ze względu na wielowymiarowość problemu. Jest on zależy od struktury badanej grupy, celu badań i wielu czynni-ków mających wpływ na jakość życia. Wyniki badań przeprowadzonych w grupie 52 matek dzieci z HLHS wskazały, iż choroba dziecka wpływa na różne sfery życia rodziny. Ankietowane matki podzielono na grupy według wieku. Grupę I stanowiły matki wieku 30 lat i poniżej (rodziny o małym doświadczeniu życiowym), grupę II – matki w wieku 31—35 lat (ro-dziny o średnim doświadczeniu życiowym), grupę III –matki w wieku powyżej 35 lat. Wśród pacjentów dominowały dzieci wieku 3—6 lat, stanowiły 71% wszystkich pacjentów, 19% to dzieci w wieku 7—10 lat, a 10% – dzieci w wieku 11 lat i powyżej. Wyniki pracy odniesiono do badań dotyczących problemów pacjentów z wrodzonymi wadami serca oraz badań przeprowadzonych w Szwecji . Mellander i in. [6] zwrócili uwagę na znaczne obciążenia finansowe rodzin związane z licznymi hospitalizacjami i inny-mi kosztami wynikającymi z przewlekłej choroby dziecka. Analiza własna wykazała, iż na sytuację materialną rodziny miała wysoce znaczący wpływ konieczność rezygnacji z pracy lub zmiana jej cha-rakteru przez rodzica z powodu choroby dziecka. Dotyczyło to głównie młodych matek. Ponad to 79% badanych kobiet wskazała na konieczność ko-rzystania z zasiłku pielęgnacyjnego.- wyniki badań własnych.

Kolejną analizowaną cechą była atmosfera w ro-dzinie i funkcjonowanie najbliższych pacjentów. Ze względu na obciążenie rodziny chorobą dziecka postawiono założenie – podobne jak w badaniach Dygi-Konarskiej – iż choroba wpływa negatywnie na

<tableg>Tabela 1. Zestawienie czynników wpływających na sytuację materialną rodzin dzieci z HLHS

Pytanie Korzystanie z pomocy finansowej Wydatki na leki (PLN/miesiąc) Wpływ na pracę rodziców

Odp

owie

dzi

Z p

omoc

y sp

ołec

znej

Z z

asiłk

u pi

elęg

nacy

jneg

o dl

a dz

ieck

a z

HLH

S

Z p

omoc

y ro

dzic

ów

lubi

nnyc

h cz

łonk

ów

rodz

iny

Raz

em

Do

50 P

LN

51-1

00 P

LN

Pow

yżej

100

PLN

Raz

em

Nie

mia

ło w

pływ

u

Nas

tąpi

ła z

mia

na

char

akte

ru p

racy

za

wod

owej

Nas

tąpi

ła r

ezyg

nacj

a z

prac

y za

wod

owej

Raz

em

Liczba 7 50 6 63 23 4 25 52 16 13 23 52

% 11 79 10 100 44 8 48 100 31 25 44 100

S10033130008.indd 22 10.09.2013 13:01

23


całokształt życia rodzinnego [8]. Z badanego mate-riału wynika jednak, że 85% badanych matek uważa swoje pożycie rodzinne za zgodne, a 94% oceniło atmosferę rodzinną jako dobrą. Mellander podaje, iż w jego badanej grupie wystąpiło wiele negatywnych sytuacji życiowych, takich jak separacja i rozwód. W prezentowanym badaniu 15% ankietowanych ma-tek doświadczyło zmian życiowych spowodowanych tymi wydarzeniami. Choroba dziecka wymusiła na 29% badanych wprowadzenie ograniczeń w funk-cjonowaniu rodziny oraz konieczność rezygnacji z zaplanowanych aktywności. Maciarz natomiast wskazuje na istotne znaczenie systemu silnych więzi wzajemnego wsparcia małżonków dla zabezpieczenia zdrowego funkcjonowania najbliższych pacjentów [9]. Pomimo trudnego rodzicielstwa determinacja rodziców, oswojenie się z chorobą, a także zdolność ponoszenia wysiłków prowadzi do prawidłowego funkcjonowania rodziny. Hipoteza Maciarz jest zgodna z wynikami przeprowadzonych badań. Wykazano, że ankietowane doświadczały bardzo silnych doznań emocjonalnych o zabarwieniu ne-gatywnym, takich jak rozpacz, żal, smutek (41%), a także lęk i bezradność (42%). Sadurska i in. w swo-ich badaniach wykazała, iż wiadomość o wadzie serca u 80% badanych matek wywołuje silne negatywne przeżycia o charakterze traumy emocjonalnej [10]. Analiza zebranego materiału wykazała, iż mimo negatywnych odczuć i obciążenia chorobą dziec-ka, aż 81% rodzin umocniło się, relacje pacjenta z rodzeństwem były bardzo dobre (77%), a 96% ba-danych rodzin deklarowało, że nie miało problemu z nawiązaniem więzi z chorym dzieckiem. Świadczy to o ogromnej determinacji rodzin oraz ich dojrzało-ści, która wzrasta adekwatnie do wieku pacjenta i jego stanu zdrowia. Kawalec, podobnie jak Mellander, wskazuje na występowanie u dzieci z krytycznymi wrodzonymi wadami serca problemów w rozwoju psychoruchowym oraz wydolności oddechowej [11].

W badanej grupie pacjentów z HLHS – mimo wy-stępowania deficytów w rozwoju neurologicznym – rodzice opisywali rozwój dziecka, jego zdolność do aktywności i wyniki w szkole jako przeciętne lub ponadprzeciętne. Matki wskazywały na występowa-nie problemów psychoruchowych (31%), w zakresie wydolności oddechowej kłopoty pojawiły się podczas zabawy (63%) oraz spaceru (62%). Na kłopoty wycho-wawcze wskazało 12% rodzin, a na występowanie problemów emocjonalnych 25% badanych. Znacząca większość pacjentów (90%) aktywnie spędzała czas wolny, uczestniczyła w zajęciach zorganizowanych oraz uczęszczała do kina lub teatru (sporadycznie 8%). Wszystkie badane matki stwierdziły, że ich dzieci utrzymują kontakty z rówieśnikami. Z ana-lizy powyższych badań wynika, że dzieci czują się akceptowane przez rówieśników oraz nauczycieli, natomiast Mellander wskazuje na mniejszą akcep-tację i niższe poczucie własnej wartości. Pacjenci objęci badaniem niechętnie uczestniczyli w zajęciach wymagających aktywności fizycznej, ale problem ten dotyczy również dzieci, które nie są obciążone wadą

serca. Ponad połowa pacjentów uczestniczących w badaniu (73%) dość dobrze znosiła pobyty w szpi-talu, większość z nich nie miała współistniejących chorób układowych.

Wnioski

1. Na podstawie analizy ankiet wypełnionych przez matki dzieci z HLHS zwrócono uwagę na pro-blemy rodzin pacjentów związane z koniecznością rezygnacji z pracy lub zmianą jej charakteru w celu sprawowania opieki nad dzieckiem. To niekorzystnie wpłynęło na sytuację materialną rodzin młodych z małym doświadczeniem życiowym. Nie odnoto-wano drastycznych ograniczeń w funkcjonowaniu rodziny. Atmosfera panująca oceniana była jako dobra, a pożycie rodziców zgodne – choroba dziecka spowodowała umocnienie związku małżonków. 2. Matkom pacjentów z HLHS towarzyszyły negatyw-ne doznania emocjonalne, takie jak lęk, smutek, bez-radność, wynikające z obawy o zdrowie i życie dziecka. Nie wpływało to jednak na jego akceptację w rodzinie. 3. Pacjenci z HLHS, mimo obciążenia schorzeniem przewlekłym, aktywnie uczestniczyli w życiu spo-łecznym – dzieci uczęszczały do przedszkoli i szkół publicznych.

Piśmiennictwo

1. Mazurek-Kula A. Wykorzystanie badania echokardiograficznego, w tym wskaźnika funkcji prawej komory (MPI), oraz niektórych danych klinicznych do oceny dzieci z zespołem niedorozwoju lewego serca przed i po operacji metodą Norwooda. Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Łódź, 2003 (PhD thesis)

2. Makowiecka E, Moll J, Moll J. Mam dziecko z wadą serca. ADI, Łódź, 2001

3. Malec E (ed.) Dziecko z wadą serca – poradnik dla rodziców. Fundacja im. Diny Radziwiłłowej Fundusz Serce Dziecka, Warszawa, 2007

4. Respondek-Liberska M (ed) Kardiologia prenatalna dla położników i kardiologów dziecięcych. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2006

5. Kołcz J, Skalski J. Zespół niedorozwoju lewego serca – aktualne problemy. Polska Kardiologia Prenatalna 2012;2(4):34—37

6. Mellander M, Berntsson L, Nilsson B. Quality of life in children with hypoplastic left heart syndrome. Acta Paediatr 2007;96(1);53—57

7. Ziemska M (ed) Rodzina i dziecko. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa, 1986, p. 191

8. Dyga-Konarska M. Psychologiczne problemy dzieci i młodzieży z chorobami serca. Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej, Warszawa, 2005, pp. 11—14, 31—33

9. Maciarz A. Dziecko przewlekle chore. Opieka i wsparcie. Wydawnictwo Akademickie Żak, Warszawa, 2006, pp. 11—15, 51—58

10. Sadurska E, Jabłońska R, Zatorska-Karpuś M, Furmaga-Jabłońska W. Postawy przystosowawcze matek wobec dziecka z wrodzona wadą serca w materiale Kliniki Patologii Noworodków, Niemowląt i Kardiologii Akademii Medycznej w Lublinie. Pediatr Pol 2005; 80(3):289—293

11. Kawalec W, Żuk M, Turska-Kmieć A. Poprawa opieki kardiologicznej nad dzieckiem z patologią układu krążenia ze szczególnym uwzględnieniem wczesnej wykrywalności i leczenia wad wrodzonych serca u dzieci. Standardy Medyczne 2006;3(2):140—146

S10033130008.indd 23 10.09.2013 13:01

S10033130008.indd 24 10.09.2013 13:01

Organizacja procesu zgłaszania i monitorowania zdarzeń niepożądanych w szpitaluThe organization of the process of reporting and monitoring the adverse events in hospital

Izabela Witczak, Teresa Sycz, Joanna Tomaszewska-Mielniczek

I. Witczak ()), T. Sycz, J. Tomaszewska-Mielniczek, Dział Jakości i Bezpieczeństwa Procesów Medycznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław, Tel.: +48 71 / 733 12 04, +48 71/ 733 11 64, +48 71/ 733 11 63, [email protected]

Praca poglądowa

00000000

Streszczenie Zapewnienie wysokiej jakości świadczeń zdrowotnych jest niezbędnym warunkiem osiągania celów ochrony zdrowia i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Dlatego też systemy opieki zdrowotnej na całym świecie, a także w Polsce, poszukują skutecznych sposobów zgłaszania i eliminowania zdarzeń niepożądanych w szpitalach. Personel pielęgniarski uczestniczy we wszystkich etapach procesów realizowanych w szpitalach (diagnostycznych, terapeutycznych, pielęgnowania, itd.), podczas których mogą wystąpić zdarzenia niepożądane. Sam fakt zgłoszenia zdarzenia niepo-żądanego nie powinien stanowić problemu dla personelu pielęgniarskiego, natomiast barierami są: mentalność, stereotypy, niepewność, niemoc przełamania strachu przed odpowiedzialnością. Powyż-sze opracowanie ma na celu: uświadomienie wagi zbierania informacji dotyczących występowania zdarzeń niepożądanych, ukazanie zasadności monitorowania występowania działań niepożądanych, przedstawienie znaczenia dokonywania analiz zdarzeń niepożądanych w aspekcie ekonomicznym i prawnym, podejmowanie działań naprawczych i korygujących. Wprowadzenie systemu pozwalającego na regularne monitorowanie i analizowanie zdarzeń niepożądanych powinno wpłynąć na zwiększe-nie bezpieczeństwa pacjenta hospitalizowanego. Wnioski Wnioski z wykonanych analiz powinny być wykorzystywane dla doskonalenia działań w poszczególnych obszarach opieki zdrowotnej. Zdarzenie niepożądane w tym opracowaniu jest przedstawione jako szkoda wywołana w trakcie/w efekcie leczenia, niezwiązana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzykiem jej wystąpienia. W końcowym etapie opracowania przedstawiono wnioski, z których wypływa optymistyczna myśl, że wdrożony proces zgłaszania i monitorowania zdarzeń niepożądanych w szpitalu jest niezbędnym elementem rozwoju poziomu świadczeń zdrowotnych, a co za tym idzie – bezpieczeństwa pacjenta.

Słowa kluczowe monitorowanie · pielęgniarki · proces zdarzenia niepożądane

Abstract Providing high quality health services is a necessary condition for achieving goals of health protection and for functioning of the health care system. That is the reason why health care systems all over the world, as well as in Poland, are looking for effective ways of reporting and eliminating the adverse events in hospitals. The nursing staff is involved in all stages of the processes performed in hospitals (diagnostic, therapeutic, nursing, etc.), during which the adverse events may occur. The fact itself of reporting an adverse event should not be a problem for nursing staff, however the barriers are: mentality, stereotypes, uncertainty and unovercomed fear of responsibility. This study aims to: raise the awareness of importance of collecting information about adverse events, show the legitimacy of monitoring the adverse events, present the significance of analysis of adverse events in their economic and legal aspect, take remedial and corrective actions. Introducing the system, which allows to monitor and analyse regularly the adverse events, should have an impact to increase the safety of hospitalized patient. Conclusions The conclusions of the analysis carried out should be used for improvement of the performance in different areas of health care. An adverse event in this study is presented as the damage caused during/as a result of the treatment, and it is not linked with the natural course of the disease, the patient's health status or with the risk of illness occurring. In the final stage of this study emerges, from the conclusions which have been presented, an optimistic thought, that the implemented process of reporting and monitoring the adverse events in hospital is an essential element of developing the level of health benefits, and thus – the patient safety.

Key words adverse event · monitoring · nurses · process


S10033130002.indd 25 10.09.2013 13:12

26


Wstęp

Zapewnienie wysokiej jakości świadczeń zdrowot-nych jest niezbędnym warunkiem osiągania celów ochrony zdrowia i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Dlatego też systemy opieki zdrowot-nej na całym świecie, a także w Polsce, poszukują skutecznych sposobów zgłaszania i eliminowania zdarzeń niepożądanych w szpitalach.

Personel pielęgniarski uczestniczy we wszystkich etapach procesów realizowanych w szpitalach (dia-gnostycznych, terapeutycznych, pielęgnowania, itd.), podczas których mogą wystąpić zdarzenia niepożądane.

Sam fakt zgłoszenia zdarzenia niepożądanego nie powinien stanowić problemu dla personelu pielę-gniarskiego, natomiast barierami są: mentalność, stereotypy, niepewność, niemoc przełamania strachu przed odpowiedzialnością.

Powyższe opracowanie ma na celu:—uświadomienie wagi zbierania informacji dotyczą-cych występowania zdarzeń niepożądanych,—ukazanie zasadności monitorowania występowa-nia działań niepożądanych,—przedstawienie znaczenia dokonywania analiz zdarzeń niepożądanych w aspekcie ekonomicznym i prawnym,— podejmowanie działań naprawczych i korygu-jących.

Wprowadzenie systemu pozwalającego na regularne monitorowanie i analizowanie zdarzeń niepożąda-nych powinno wpłynąć na zwiększenie bezpieczeń-stwa pacjenta hospitalizowanego.

Wnioski z wykonanych analiz powinny być wykorzy-stywane do doskonalenia działań w poszczególnych obszarach opieki zdrowotnej.

Szpital jako podstawowe ogniwo sytemu ochrony zdrowia w Polsce

Pojęcie szpitala zostało zdefiniowane w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej. W myśl cytowanej ustawy szpitalem jest przedsię-biorstwo podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świad-czenia szpitalnego.

Świadczenia szpitalne to wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych sta-cjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych [9].

Prawidłowe postępowanie pielęgniarek/położnych w poszczególnych etapach hospitalizacji pacjenta może w znacznym stopniu zadecydować o prawidło-wym procesie leczniczym. Usługi świadczone przez

pielęgniarki i położne stanowią jeden z najszerszych obszarów świadczeń zdrowotnych realizowanych w bezpośrednim kontakcie z pacjentem [1].

Szpitale w Polsce w procesie transformacji systemu ochrony zdrowia od kilku lat poddawane są licznym restrukturyzacjom, co nie pozostaje bez znaczenia w organizacji pracy pielęgniarskiej. Ogólną liczbę szpitali wraz z podziałem na formę własności pre-zentuje Tabela 1.

Ze względu na specyfikę oraz liczebność świad-czeń medycznych udzielanych w szpitalach należy domniemywać, że prawdopodobieństwo występo-wania zdarzeń niepożądanych będzie większe niż w pozostałych podmiotach leczniczych. Również liczba zatrudnionego personelu pielęgniarskiego w szpitalach nie pozostaje bez znaczenia, gdyż sta-nowi ona największą grupę zawodową.

Zdarzenia niepożądane a błąd medyczny

Nowatorskie podejście do zapobiegania popełnia-niu błędów medycznych polega na współdziałaniu osób, współpracujących ze sobą zespołów oraz ca-łych organizacji, w tworzeniu polityki zapewnienia bezpieczeństwa oraz na analizie ryzyka związanego z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Błędy muszą być postrzegane, jako dowód niedoskonałości syste-mu (planowanie, organizowanie, zarządzanie), a nie tylko ludzkiego charakteru.

Pomimo dużej świadomości wśród profesjonalistów medycznych o zdarzeniach niepożądanych oraz podejmowanych działaniach prewencyjnych, np. standardy postępowania medycznego, nadal istnieje problem popełnianych błędów w procesach diagno-styczno-terapeutycznych [2].

Zdarzenia niepożądane w działalności leczniczej należy odróżnić od błędu medycznego. W litera-turze przedmiotu istnieje wiele definicji błędu medycznego, który jest różnorodnie definiowany i rozumiany. Zdaniem Popielskiego błąd medyczny to nieprawidłowe postępowanie (czy to działanie, czy też jego zaniechanie) wbrew podstawowym i powszechnie uznawanym zasadom aktualnej wie-dzy medycznej [3].

Inn definicję podaje Liszewska, która traktuje b d w sztuce medycznej jako naruszenie przez lekarza aktualnie obowiązujących go w danym, konkretnym przypadku zasad postępowania zawodowego wobec życia i zdrowia człowieka, które stanowią dobra prawne. W tym miejscu warto przedstawić ogólną klasyfikację błędów medycznych, co prezentuje Tabela 2. [4].

W bibliografii przedmiotu od niedawna zaczęło poja-wiać się pojęcie błądu medycznego pielęgniarskiego, który jest konsekwencją ustawowych suwerenności zawodowych i związanych z tym uprawnień i zobo-wiązań.

S10033130002.indd 26 10.09.2013 13:12

27


Zdaniem Parkitnej-Ceg y (...) nieprawidłowe dzia-łania grupy zawodowej pielęgniarek przejawiają się m.in.: w błędnym oznakowaniu pojemników z lekami, niewłaściwym przechowywaniem leków, nieprawidłowym przeprowadzaniem zabiegów pielęgniarskich, brakiem staranności w opiece nad pacjentem (chorym). Nieprawidłowości te wiążą się niejednokrotnie z niedoskonałością i zawodnością czynnika ludzkiego, na który rzutują nawyki wy-chowawcze, predyspozycje psychiczne: jak zmęcze-nie, roztargnienie, zrutynizowanie, lekkomyślność, a także niedbalstwo” [6].

Przyczyny powstawania błędów medycznych zwią-zanych z wykonywanymi przez pielęgniarkę czynno-ściami zawodowymi dzielimy na personalne – leżące po stronie pielęgniarki, np. złe wyliczenie dawki leku, niewłaściwa droga podania leku, oraz organizacyjne – leżące po stronie zakładu pracy, np. zbyt duża liczba pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę, nieczytelnie prowadzona dokumentacja medyczna.

Należy podkreślić, że niezachowanie przez perso-nel medyczny należytej staranności, podobnie jak popełnienie błędu w sztuce medycznej, może być podstawą odpowiedzialności prawnej w różnych for-mach. Naruszenie zasad ostrożności może skutkować odpowiedzialnością –karną [7]. Ponadto powstała szkoda może również skutkować odpowiedzialnością cywilną osoby świadczącej usługi medyczne.

Z dniem 1 stycznia 2012 roku została wprowadzo-na w życie nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, która wprowadziła nowe pojęcie zdarzenia medycznego.

Zdarzeniem medycznym, w rozumieniu ustawy, jest: zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem choro-botwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta lub śmierć pacjenta będące następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:—diagnozy, jeśli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przez co przyczyniała się do rozwoju choroby,—leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,—zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Tak skonstruowana definicja powoduje, że nie będą stanowiły zdarzenia medycznego zaniedbania i uchy-bienia lekarza niedotyczące sfery fachowej (diagnozy i terapii), lecz mające charakter błędu, pomyłek i niedociągnięć o charakterze organizacyjnym lub technicznym, nawet jeśli spowodowały uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta [8].

Jak wynika z powyższych definicji, należy odróżnić błąd medyczny od zdarzenia medycznego oraz zda-rzenia niepożądanego w szpitalu.Definicja i monito-ring zdarzeń niepożądanych w szpitalu

Tabela 1. Liczba szpitali w Polsce – rok 2010. Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i GUS na rok 2010.

Szpitale Liczba

Publiczne samorządowe 458

Niepubliczne samorządowe 101

Kliniczne 75

Instytuty badawczo-rozwojowe 16

Prywatne 115

Razem 765

Tabela 2. Ogólna klasyfikacja błędów medycznych [6]

Typ błędu medycznego Charakterystyka

Błąd diagnostyczny Oznacza nieprawidłowe rozpoznanie stanu zdrowia u pacjenta (wadliwą diagnozę) i może występować w formie błędu pozytywnego, (gdy lekarz u zdrowego pacjenta rozpoznaje określoną chorobę, mimo iż on wcale na nią nie cierpi) lub błędu negatywnego, (gdy lekarz nie rozpoznaje choroby u pacjenta)

Błąd terapeutyczny Zastosowanie takiej metody leczenia, która z punktu widzenia zasad postępowania lege artis nie jest właściwa lub też jest właściwa, ale sposób jej zastosowania jest nieprawidłowy.

Błąd techniczny Wyróżnić można dwie postacie błędu technicznego:błąd w sztuce - jako naruszenie reguł sztuki i wiedzy medycznej, który może popełnić wyłącznie personel medyczny, posiadający stosowną wiedzę i umiejętności, błąd będący konsekwencją zaniedbania lub przypadku - jako naruszenie powszechnie obowiązujących norm, niezachowanie ostrożności. Może go popełnić każdy, a więc nie tylko lekarz, lecz także pielęgniarka, położna.

Błąd organizacyjny Występuje przy niesprawnej organizacji opieki zdrowotnej. Są to przypadki, w których doszło do powstania uszczerbku na zdrowiu pacjenta w wyniku wadliwej organizacji pracy personelu medycznego w danej placówce medycznej czy też w wyniku nieprawidłowego działania osób kierujących pracą w danym szpitalu.

S10033130002.indd 27 10.09.2013 13:12

28


Zdarzenie niepożądane w tym opracowaniu jest przedstawione jako szkoda wywołana w trakcie/w efekcie leczenia, niezwiązana z naturalnym przebie-giem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzykiem jej wyst pienia (wg Zestawu Standardów Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, 2009).

Każda placówka medyczna powinna stworzyć wła-sny schemat działań na rzecz monitorowania oraz analizowania zdarzeń niepożądanych celem ich kontrolowania i eliminowania.

Głównym celem systemu zgłaszania zdarzeń nie-pożądanych jest podniesienie wartości procesu bezpieczeństwa pacjenta. Prowadzenie systemu pozwalającego na regularną ocenę bezpieczeństwa pacjenta, prowadzanie analiz i wyciągnięcie wnio-sków prowadzonej oceny umożliwi wykorzystanie wniosków i ukierunkowanie ich na możliwość ucze-nia się na podstawie ewentualnych błędów.

Zdarzenia niepożądane wymagające monitorowania i analizy to między innymi:— ciała obce pozostawione w polu operacyjnym,— niewłaściwe: pacjent/miejsce/strona operowana/procedura operacyjna,— odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego,— uszkodzenie ciała powstałe w wyniku zabiegu operacyjnego,— sepsa po zabiegu operacyjnym,— embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu operacyjnym,— samobójstwo w szpitalu,— niewłaściwe podanie leku (nie ten lek, dawka, pacjent, czas podania, droga podania),— upadki w szpitalu,— nieterminowe dostarczenie opieki,— reoperacje,— nieplanowane, powtórne hospitalizacje,— samowolne oddalenie się pacjenta ze szpital.

Istotna jest systematyczna analiza danych, pocho-dzących nie tylko z raportowania zdarzeń niepożąda-nych, lecz także innych źródeł, takich jak: zgłoszenia pacjentów, skargi i wnioski, roszczenia szpitalne/oddziałowe, analizy istotnych zdarzeń związanych z hospitalizacją. Zgłaszanie danych o zdarzeniach ma znaczenie tylko wtedy, jeżeli zdarzenia te stanowią przedmiot analizy, a personel medyczny uczestniczą-cy w zdarzeniu, uzyskuje informację zwrotną. System gromadzenia danych nie może służyć identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących w zdarzeniu. System raportowania powinien być dobrowolny i poufny, może być systemem niezależnym lub zinte-growanym z systemem rejestracji skarg i wniosków, czyli roszczeń pacjentów.

Źródłem dodatkowych informacji o zdarzeniu mogą być wyniki badań anatomopatologicznych, czyli analiza doświadczeń pacjentów, których zdarzenie bezpośrednio dotyczy. Każda organizacja opieki

zdrowotnej powinna opracować jak najbardziej skuteczny, lokalny system zbierania informacji na temat zdarzeń niepożądanych. [11].

Wnioski z wykonanych analiz powinny określić drogę postępowania dla poprawy bezpieczeństwa pa-cjentów w szpitalu. W tym miejscu należy zaznaczyć, iż istnieją inne definicje zdarzeń niepożądanych, któ-re ze względu na swoją specyfikę oraz uregulowania prawne możemy podzielić na—działanie leku, niepożądana reakcja polekowa,—działanie niepożądane produktu leczniczego,—ciężkie działanie produktu leczniczego,—incydent medyczny,—błąd medyczny.

Wnioski

Rośnie świadomość zarówno pacjentów, jak i per-sonelu medycznego o wzrastającej liczbie spraw sądowych, w których pacjenci wygrywają wysokie odszkodowania jako zadośćuczynienie za błędy medyczne/zdarzenia niepożądane. Błędy czy też zdarzenia niepożądane są udziałem wszystkich za-wodów medycznych i ich zupełne wyeliminowanie jest niemożliwe, można je jednak minimalizować. Monitorowanie zdarzeń niepożądanych pozwala na zmniejszenie prawdopodobieństwa ich zaistnie-nia. Pracy pielęgniarki w szpitalu towarzyszy wiele okoliczności, które stwarzają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych a nawet wykroczeń zawo-dowych. Organizacja procesu zgłaszania i monitoro-wania zdarzeń niepożądanych/błędów medycznych w szpitalu może odbywać się poprzez powołanie specjalnych komisji interdyscyplinarnych czy ko-mitetów do spraw jakości.

Piśmiennictwo

1. Andrzejak R, Witczak I. Jakość opieki zdrowotnej a ryzyko błędu ergonomicznego. In: Pokorski J, Pokorska J, Złowodzki M (eds) Błąd medyczny —uwarunkowania ergonomiczne. Komitet Ergonomii Polskiej Akademii Nauk, Kraków, 2010, pp. 107—117

2. Augustynowicz A, Budziszewska-Makulska A. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,. CeDeWu Centrum Doradztwa i Wydawnictw, Warszawa, 2010

3. Brzezińska-Grabarczyk D, Narolski M. Prawo o działalności leczniczej w praktyce. Przekształcenia zakładów opieki zdrowotnej. Wolters Kluwer Polska, 2012

4. Bartusek M: Pielęgnowanie w zdrowiu i chorobie. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1999;2:5—6

5. Filar M. Odpowiedzialność karna lekarza, In: Filar M, Krześ S, Marsza kowska-Krześ E, Zaborowski P (eds) Odpowiedzialność karna lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej. Lexis exis, Warszawa, 2005, p. 120

6. Liszewska A. Odpowiedzialność karna za b d w sztuce lekarskiej. Zakamycze, Kraków, 1998

7. Parkitna-Ceg a Z. B d medyczny czy nieszczęśliwy wypadek w pracy pielęgniarki. Arch Med Sąd Krym 1997;47(2):107—109

8. Popielski B. Orzecznictwo lekarskie, PZWL, Warszawa, 1981

9. Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15.04.2011. Dziennik Ustaw 2011, Nr 112, poz. 654

S10033130002.indd 28 10.09.2013 13:12

Nowe spojrzenie na leczenie ostrych krwotokówFresh look at acute hemorrhages treatment

Waldemar Machała, Robert Brzozowski, Tomasz Wiśniewski, Zbigniew Aszkielaniec, Marzanna Rosińska

W. Machała ()), T. Wiśniewski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej, ul. Żeromskiego 113, Łódź 90-569, Tel: +48 42 / 63 93 501, Fax.: +48 42 / 63 93 503, [email protected]. Machała, T. Wiśniewski, Z. Aszkielaniec, M. Rosińska, Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego im. gen. Stefana Hubickiego, ŁodziR. Brzozowski, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Zakład Medycyny Pola Walki, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

Praca przeglądowa

00000000

Streszczenie Niemała część urazów prowadzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych. Skutkuje to wy-stąpieniem krwotoku i pogorszeniem perfuzji narządowej oraz niedotlenieniem. Jeżeli krwotok nie zostanie opanowany dostatecznie szybko (a ubytek objętości – wyrównany), może dojść do wystąpienia objawów wstrząsu hipowolemicznego. Najpewniejszym postępowaniem w takich razach jest m.in. przetaczanie płynów krwiozastępczych oraz preparatów krwiopochodnych w objętości wystarczającej dla przywrócenia należytej perfuzji i natlenienia tkanek. Autorzy przedstawili w pracy podstawowe informacje dotyczące stanów przebiegających z utratą krwi i wstrząsem. Opisali techniki tamowania krwotoku oraz wyrównywania objętości krwi krążącej. Zwrócili uwagę na użycie krystaloidów i kolo-idów oraz wdrożenie tzw. resuscytacji małą objętością. Przedstawili również wskazania do przetaczania krwi pełnej. Konsekwencjami urazu i masywnego przetaczania krwi są zaburzenia krzepnięcia krwi. Mogą one przybierać postać zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) lub ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS). Z tego powodu podjęto w pracy temat związany z zaburzeniami krzepnięcia i substytuowania rannych czynnikami krzepnięcia. Aby zakończyć resuscytację płynową powinny zostać spełnione kryteria, które autorzy przedstawili w formie wniosków.

Słowa kluczowe czynniki krzepnięcia · krwotok · masywne przetaczanie płynów · koloidy · krystaloidy · obrażenia ciała · uraz · wstrząs

Abstract Large portion of injuries leads to blood vessel damage. It results in the occurrence of hemor-rhage and worsening of the organ perfusion and hypoxia. If the hemorrhages are not stopped quickly enough (and the loss of volume leveled) – the symptoms of hypovolemic stress may appear. The most unfailing procedure in such injuries is, i.e., transfusion of blood replacement fluids and blood products at the volume sufficient to restore proper perfusion and tissuessaturation. In the paper, the authors presented basic information concerning conditions with the loss of blood and shock. They described techniques of bleeding staunch and leveling the overall blood volume. They also emphasized the use of crystalloids and colloids and inducing so-called small volume resuscitation. They also presented the indications for whole blood transfusion. The consequences of the trauma and a massive blood transfusion include blood clotting dysfunction. They may take the form of disseminated intravascular coagulation (DIC) or acute coagulopathy of trauma shock (ACoTS). Hence, the paper undertakes the issues of coagulation abnormalities and substituting the injured patients with coagulation factors. In order to complete the fluid resuscitation the criteria, which the authors present in the form of conc-lusions, should be met.

Key words bodily injuries · coagulation parameters · hemorrhage · massive fluid transfusion · colloids · crystalloids · shock


S10033130007.indd 29 11.09.2013 14:58

30


Wstęp

Idealna płynoterapia ma na celu poprawę utleno-wania tkanek, w niemałej części w wyniku przywró-cenia prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego krwi. To ostatnie ulega obniżeniu w następstwie np. utraty krwi (krwotok).

Ile krwi ma człowiek?

Aby dywagować o skutkach utraty krwi i zasadach wyrównywania objętości wewnątrznaczyniowej konieczne jest uświadomienie, jaka objętość krwi krąży w organizmie. I tak u [1]:— wcześniaka objętość krwi wynosi 100 mL/kg,— noworodka – 90 mL/kg,— dziecka w wieku przedszkolnym – 80 mL/kg,— dziecka w wieku szkolnym – 75 mL/kg,— dorosłego – 70 mL/kg,

Uraz/obrażenia ciała – definicje

Uraz powoduje powstanie obrażeń [2]. Ranny w wyniku wypadku może być przyjęty ze współist-niejącymi obrażeniami, ale nie z urazem. Oznacza to, że przebył uraz, który spowodował powstanie obrażeń ciała. Uraz zatem należy rozumieć jako mechanizm obrażeń, a nie skutek.

Dla ujednolicenia konieczne jest posługiwanie się jednolitą terminologią. Według niej „mnogie obra-żenia ciała” to uszkodzenie co najmniej dwóch okolic ciała, z których jedno wymaga leczenia szpitalnego. „Obrażenia izolowane” dotyczą jednego narządu. O „urazie wielonarządowym” należy myśleć, kiedy obrażenia dotyczą kilku narządów (jednej bądź kilku okolic anatomicznych). Wreszcie, przez „uraz wielo-miejscowy” należy rozumieć stan, kiedy obrażenia obejmują jeden narząd (układ), ale w kilku miejscach.

Wcale nierzadko zdarza się, że do Szpitalnego Od-działu Ratunkowego trafia ranny, którego obrażenia ciała określone zostały jako „politrauma”. Politrau-ma [3] jest zespołem objawów będących skutkiem obrażeń ciała ocenionych >17 punktów według skali ciężkości urazu (injury severity score), w konsekwen-cji których w ciągu 24 godz. doszło do rozwinięcia zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) oraz wy-stąpiło zaburzenie czynności narządów. Zaburzenia czynności narządów (według tej definicji) zagrażają życiu nawet wówczas, kiedy niewydolność ta nie miała związku z uszkodzeniem narządu, którego czynność uległa zaburzeniu.

Krwotok/masywne przetaczanie płynów

Uraz najczęściej prowadzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych i krwotoku. Za krwotok [3] należy przyjąć utratę:

— 1,5 mL krwi/kg/min. w ciągu 20 min.,— 150 mL krwi/kg/min. w czasie 1 godz.

Konieczność wyrównywana strat krwi polega na przetaczaniu m.in. krwi lub jej składników. O ma-sywnym przetoczeniu krwi [3] można mówić wtedy, gdy zaszła konieczność przetoczenia 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godz. lub jednej objętości krwi krążącej w czasie 24 godz. Wojskowa służba zdrowia za masywne przetoczenie uznaje koniecz-ność przetoczenia co najmniej 10 jednostek krwi pełnej w ciągu 24 godz.

Wstrząs

Utrata dużej objętości krwi prowadzi do niedotlenie-nia tkanek. Niedotlenienie tkanek (stan nieadekwat-nego dostarczania tlenu do komórek) zdefiniowane zostało jako wstrząs [4, 5].

W opinii autora najbardziej trafną systematyką wstrząsu jest podział opisany przez Hinshawa i Coxa [4], którzy dzielą wstrząs na: hipowolemiczny, ograniczający, kardiogenny i dystrybucyjny. Według tej klasyfikacji wstrząs hipowolemiczny podzielony został na krwotoczny i niekrwotoczny, wstrząs krwo-toczny na widoczny i niewidoczny.

Takie spojrzenie na wstrząs krwotoczny wynika z praktyki, jako że przy złym świetle czy u niedo-tlenionego rannego nie będzie można określić, czy krew jest jasna czy ciemna (trudno określić, czy jest to tętnica czy żyła). Z kolei u rannego z niskim ciśnie-niem krwi wypływ krwi może nie mieć charakteru pulsującego.

Nie sposób się również nie zgodzić z podziałem wstrząsu krwotocznego na widoczny i niewidoczny zamiast zewnętrzny i wewnętrzny. Udzielanie po-mocy rannym w nieprzyjaznym środowisku (noc, złe warunki atmosferyczne, zagrożenie ratownika i ratowanego, a nade wszystko szczelne ubranie poszkodowanego) powoduje, że krwotok spełnia za-łożenia zewnętrznego (przez naruszone powłoki wy-pływa krew). Jednak szczelne ubranie uniemożliwia swobodny wypływ krwi na zewnątrz (zatem krwotok jest wprawdzie zewnętrzny, tyle że niewidoczny).

Wstrząs hipowolemiczny powoduje obniżenie obcią-żenia wstępnego. Mechanizmem kompensacyjnym jest odpowiedź współczulna skutkująca skurczem naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych (chłodna i wilgotna skóra, tachykar-dia). Mniej więcej w tym samym czasie dochodzi do skurczu naczyń żylnych (aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron, RAA). O ile od-powiedź układu sercowo-naczyniowego występuje natychmiast, o tyle odpowiedź neurohormonalna jest opóźniona o 10—60 min.

S10033130007.indd 30 11.09.2013 14:58

31


Dorosły człowiek może stracić:— 1000 mL krwi – z rany klatki piersiowej powodu-jącej uszkodzenie płuca,— 2000 mL krwi – z uszkodzonej wątroby,— 2000 mL krwi – z uszkodzonej śledziony,— >5000 mL krwi – ze złamanej miednicy,— 800 mL krwi – ze złamanej kości ramiennej,— 400 mL krwi – ze złamanego przedramienia,— 2000 mL krwi – ze złamanego uda,— 1000 mL krwi – ze złamanego podudzia.

Ważną informacją dla ratownika jest objętość utra-conej krwi. Wiedza ta pozwala zaplanować leczenie i na miejscu zdarzenia, i w szpitalu, który wie na co powinien się przygotować (w oparciu o informacje uzyskane od zespołu ratunkowego). Wszelkie próby oceny utraty krwi opierające się na objawach klinicz-nych dotyczą wyłącznie młodych i zdrowych ludzi. Mają oni lepszą tolerancję na utratę krwi i niezabu-rzone mechanizmy kompensacyjne.

Najbardziej znaną klasyfikacją szacunkowej oceny utraconej krwi jest klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów (Tab. 1). Klasyfikacja ta, kierując się 7 objawami klinicznymi (częstość pra-cy serca, ciśnienie tętnicze krwi, ciśnienie tętna, powrót włośniczkowy, częstość oddechów, diureza i stan przytomności), kwalifikuje rannego do jed-nej z czterech grup. W zależności od tego pozwala domniemywać, jaką objętość krwi utracił ranny i przetoczenia jakich płynów wymaga.

Statystyka

Statystyka obrażeń mnogich i wielonarządowych jest nieubłagana.

Ponad połowa rannych ginie na miejscu wypadku [6, 8, 12] – 40% z powodu krwotoku [7], najczęściej przed przybyciem zespołu ratunkowego lub w czasie

transportu. 2/3 poszkodowanych (spośród pozo-stałych 50%), którzy przeżyli, dociera do szpitala w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. 25% z nich umiera wśród objawów wstrząsu hipowolemiczne-go, ostrej niewydolności oddechowej lub z powodu uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz koagulopatii [9—11]. Ta ostatnia może mieć cha-rakter ostrej koagulopatii pourazowej lub zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Po co i kiedy należy przetaczać płyny w ostrej hipowolemii?

Podstawowym elementem ratowania życia ran-nych, u których rozpoznano wstrząs hipowolemiczny krwotoczny, jest zatamowanie krwotoku i zwiększe-nie strumienia tlenowego przez podjęcie tlenoterapii, zabezpieczenie dostępu naczyniowego i wypełnienie łożyska naczyniowego oraz podanie kwasu tranek-samowego w dawce 1,0 (i powtórzenie dawki po 8 godz.) [13]. Płynoterapia ma na celu:— jak najszybsze przywrócenie natlenienia tkanek,— niedopuszczenie do wystąpienia zaburzeń bio-chemicznych,— Ochronę czynności nerek,— unikanie powikłań związanych z przetoczeniem płynów (wybór możliwie najlepszego preparatu).

Skutkiem właściwie prowadzonej płynoterapii jest przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, przy-wrócenie składu krwi (stężenia hemoglobiny) – dla umożliwienia przenoszenia tlenu – i wyrównanie zaburzeń krzepnięcia.

Wszystko to podejmowane jest po to, aby zapobiec rozwinięciu wstrząsu wtórnego (będącego skutkiem konwersji ze wstrząsu pierwotnego, czyli utraty krwi). Dla późnego wstrząsu charakterystyczne jest:— zwiększenie przepuszczalności kapilar,— utrata objętości osocza,— obrzęk tkanek,

Tabela 1. Klasyfikacja utraty krwi wg Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów (1997). Wartość szacunkowa dla 70 kg mężczyzny.

I stopień II stopień III stopień IV stopień

Utrata krwi (mL) <750 750—1500 1500—2000 ³2000

Utrata krwi (%) <15 15—30 30—40 ³40

Częstość pracy serca (/min.) <100 >100 >120 ³140

Ciśnienie tętnicze krwi Prawidłowe Prawidłowe Obniżone Obniżone

Powrót włośniczkowy Prawidłowy Przedłużony Przedłużony Przedłużony

Częstość oddechów 14—20 20—30 30—35 >35

Diureza (mL/h) ³30 20—30 5—15 Nieoznaczalna

Przytomność Niepokój Niepokój Niepokój, splątanie

Splątanie, senność

Uzupełnienie płynów Krystaliody Krystaliody Krystaliody +krew

Krystaliody +krew

S10033130007.indd 31 11.09.2013 14:58

32


— obrzęk śródmiąższowy (płuca, nerki),— niewydolność wielonarządowa.

Płynoterapia może być podejmowana na każdym eta-pie udzielania pomocy (w okresie przedszpitalnym, w szpitalnym oddziale ratunkowym, w czasie operacji i podczas leczenia w oddziale intensywnej terapii). Ważne, żeby była prowadzona w rozsądny sposób.

Tabela 2 przedstawia schemat postępowania opraco-wany w armii USA. Według niego u rannych, u któ-rych podejrzewane jest niekontrolowane krwawienie wewnętrzne (brzuch, klatka piersiowa), nie powinny być przetaczane płyny w okresie przedszpitalnym. Czy słusznie?

Istnieją dwie strategie postępowania na miejscu wypadku [12, 14]. Pierwsza, określana jako „bierz i pędź” („scoop and run”), oparta jest na podjęciu podstawowych czynności ratowania życia:— zaopatrzeniu krwotoku zewnętrznego:a. opaską zaciskową (staza taktyczna), jeżeli rana dotyczy kończyn (Ryc. 1),b. wytamponowaniem rany gazą hemostatyczną (Celox Gauze, Quick-Clot Gauze) i założeniem opa-trunku uciskowego (Ryc. 2—3),c. użyciem proszku hemostatycznego (Quick-Clot) – zamiast gazy hemostatycznej, jeżeli nie ma możli-wości wytamponowania rany i założenia opatrunku uciskowego (Ryc. 4),— bezprzyrządowym udrożnieniu dróg oddecho-wych i podjęciu wentylacji zastępczej workiem oddechowym,— podjęciu pośredniego masażu serca,— unieruchomieniu kręgosłupa (w odcinku szyj-nym),— unieruchomieniu złamań.

Druga strategia postępowania, „zostań i ratuj” („stay and play”), zakłada podjęcie zaawansowanych czyn-ności ratowania życia, wśród których wymienione zostały:— ostateczne zabezpieczenie drożności dróg odde-chowych (przyrządowe),— torakopunkcja igłowa odbarczająca (Ryc. 5),— konikotomia/tracheotomia, np. zestawem PCK,— dostęp naczyniowy i przetaczanie płynów: a. dożylny (IV), b. doszpikowy (IO): 1. do mostka (>12 r.ż.), np. FAST I (Ryc. 6), 2 . d o k o ś c i p i s z c z e l o w e j (bez ograniczeń wiekow ych) (Ryc. 7).

Zatem jedynie strategia „zostań i ratuj” zakłada uzy-skanie dostępu naczyniowego i przetaczanie płynów.

Postępowanie polegające na odstąpieniu od prze-taczania płynów i jak najszybszym transporcie rannego do szpitala w sytuacji, kiedy występuje u niego krwotok wewnętrzny (do j. brzusznej lub klat-ki piersiowej), spełnia kryteria primum non nocere (po pierwsze nie szkodzić). Zakłada bowiem, że nie należy tracić cennego czasu na wprowadzenie kaniuli do żyły (w skrajnie niesprzyjających warunkach) i przetaczanie płynów, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi i, tym samym, nasilają krwawienie z uszkodzonych naczyń i przyspieszają moment dekompensacji chorego oraz śmierć. Jak najszybsze przetransportowanie rannego do szpitala, w którym będzie oczekiwał na niego przygotowany zespół

1

2

3

Ryc. 1. Opaska zaciskowa tzw. staza taktyczna (combat aplication torniquet, CAT)Ryc. 2. Gaza hemostatyczna Celox-GauzeRyc. 3. Gaza hemostatyczna Quick-Clot

S10033130007.indd 32 11.09.2013 14:58

33


(przygotowany do operacji, ponieważ wcześniej został powiadomiony przez zespół ratunkowy), zwiększa szanse uratowania chorego.

Jeżeli u rannego udało się opanować krwotok przez założenie opaski zaciskowej (stazy taktycznej), wy-tamponowanie rany i założenie opatrunku ucisko-wego czy użycie proszku hemostatycznego [15—17], to konieczne jest:— rozpoczęcie tlenoterapii,— zabezpieczenie co najmniej dwóch dożylnych dostępów naczyniowych,— rozpoczęcie przetaczania 1000 mL 0,9% NaCl, lub mleczanu Ringera, jeżeli skurczowe ciśnienie tętnicze krwi <90 mmHg (przy urazach mózgu <110 mmHg),— utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP=40—50 mmHg),— unikanie używania amin katecholowych, jako że w ostrej hipowolemii głównym czynnikiem hi-potensji jest obniżenie obciążenia wstępnego (nato-miast aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze),— efektywne uśmierzenie bólu (opioidowymi lekami przeciwbólowymi),— opanowanie pobudzenia psychoruchowego, które może być również spowodowane niedotlenieniem chorego,

— dbałość o normotermię, która przejawia się w za-pobieganiu (przez aktywne ogrzewanie zewnętrzne) utraty ciepła, przetaczanie ciepłych płynów i użycie folii termoizolacyjnej. Aktywne ogrzewanie ze-wnętrzne może być realizowane dzięki użyciu koców chemicznych, np. Ready-Heat (Ryc. 8), które w ciągu kilku minut po wyjęciu z próżniowego opakowania rozgrzewają się do 53°C i zachowują temperaturę przez 8 godz. Dbałość o normotermię jest jednym z trzech czynników (obok kwasicy i niedotlenienia) predysponujących rannego, który znajduje się we wstrząsie hipowolemicznym, do występowania za-burzeń krzepnięcia,— jak najszybsze przetransportowanie rannego do szpitala po wcześniejszym poinformowaniu zespołu ratunkowego szpitala o stanie chorego oraz o ko-nieczności przygotowania do prowadzenia dalszych działań ratunkowych.

Wymienione wcześniej zalecenia różnią się nieznacz-nie od wytycznych armii USA (Tab. 2) [18, 19], które w takich okolicznościach nakazują przetoczenie 1000 mL 6% hydroksyetylowanej skrobii (HAES – Hespan). W przekonaniu autora wytyczne armii USA są bardziej spójne, jako że obligują zespół ratunkowy do przetoczenia koloidu (HAES), a nie krystaloidu (0,9% NaCl czy mleczan Ringera). Wiadomo bowiem, że krew jest koloidem.

4

5

6

7

Ryc. 4. Proszek hemostatyczny Quick-ClotRyc. 5. Igła do torakopunkcji igłowej odbarczającej (3,25 cala; 14 Ga)Ryc. 6. Zostaw doszpikowy (mostek); FASTRyc. 7. Igła doszpikowa (kość piszczelowa)Ryc. 8. Chemiczny koc termiczny – Ready-Heat

8

S10033130007.indd 33 11.09.2013 14:58

34


Resuscytacja małą objętością – HyperHAES

W przekonaniu wielu autorów [20—22], jeżeli opanowano krwawienie, a występują objawy wstrzą-su krwotocznego, należy rozważyć przetoczenie stężonej soli z hydroksyetylowaną skrobią. Połą-czenie małej objętości hydroksyetylowanej skrobii z roztworem stężonego chlorku sodu jest określane jako resuscytacja małą objętością (small volume resuscitation – SVR).

Poprzez przesunięcie płynu z przestrzeni zewnątrz-naczyniowej do wewnątrznaczyniowej hipertonicz-ny roztwór NaCl szybko zwiększa objętość krwi krążącej. Stężona sól (7,2% NaCl) odpowiada za uruchomienie mechanizmu szybkiego przesunięcia płynu endogennego. Hydroksyetylowana skrobia (koloid) wiąże wodę, co zapewnia długotrwały efekt objętościowy. Woda endogenna jest mobilizowana głównie z erytrocytów i komórek endothelium (na-czyń krwionośnych). Po podaniu płynu szybko ulega zwiększeniu objętość krwi krążącej (przekraczającej 3—6 razy objętość przetoczonego preparatu). Ponad-to w wyniku odwodnienia endothelium poprawie ulega przepływ krwi w mikrokrążeniu i tym samym zwiększeniu ulega dostarczanie tlenu do tkanek.

Gotowym do podania preparatem jest HyperHAES, w którego składzie znajduje się 6% r. hydroksyetylo-wanej skrobii (200/05) z 7,2% NaCl. Lek jest konfek-cjonowany w workach zawierających 250 mL płynu gotowego do podania, który należy przetoczyć w objętości 4 mL/kg mc. Charakterystyka HyperHAES:— zawartość: a. Na+ – 1232 mmol/L, b. Cl- – 1232 mmol/L,— pH=3,5—6,0,— osmolarność – 2464 mOsm/L,— ciśnienie koloidoosmotyczne – 36 mmHg.

Podanie preparatu HyperHAES w objętości 4 mL/kg, w czasie 2—5 min. powoduje:— natychmiastowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i rzutu serca (CO – cardiac output) przy zmniej-szeniu obwodowego oporu naczyniowego (SVR),— natychmiastowe zwiększenie przepływu w mi-krokrążeniu,— zmniejszenie niekorzystnych następstw niedo-krwienia i reperfuzji,— zwiększenie diurezy (wynikające z polepszenia perfuzji narządowej),— ból (dlatego płyn infuzyjny należy podawać do dużych naczyń żylnych, a najlepiej przez dostęp centralny), — martwicę tkanek, jeżeli lek uległ wynaczynieniu.

HyperHAES można bezpiecznie podawać jedynie wówczas, gdy opanowano krwotok, bowiem ob-niżenie obwodowego oporu naczyniowego (SVR) zwiększa krwawienie. Warto dodać, że preparat ma znaczną osmolarność (bomba osmotyczna), co po-woduje, że doskonale się nadaje do leczenia chorych z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym, któremu

towarzyszy obrzęk mózgu [23].

Z przeciwwskazań do podawania HyperHAES należy wymienić:

— nadwrażliwość na hydroksyetylowaną skrobię,— hiperwolemię,— niewyrównaną zastoinową niewydolność serca,— ciężką niewydolność wątroby,— zaburzenia hemostazy,— niewydolność nerek z bezmoczem,— poród,— hiperosmię,— odwodnienie,— ciężką hipo- lub hipernatremię,— ciężką hipo- lub hiperchloremię.

Idealny płyn infuzyjny

W tym miejscu można zadać dwa pytania: czy istnieje idealny płyn służący wypełnieniu łożyska naczyniowego do leczenia ostrej hipowolemii? – oraz, jakie takowy płyn powinien spełniać warunki? Ide-alny płyn powinien:— poprawić perfuzję – już od razu po przetoczeniu małej objętości,— mieć dobroczynny wpływ na ekstrakcję tlenu w tkankach: a. dostarczanie tlenu, b. zużycie tlenu,— mieć odpowiedni skład, także w odniesieniu do pH i stężenia elektrolitów,— mieć odpowiednio długi czas działania,— być: a. sterylny, b. stabilny, c. gotowy do podania, d. niedrogi.

Krystaloidy i koloidy

Gdy analizuje się, który płyn można podać rannym wymagającym uzupełnienia objętości we-wnątrznaczyniowej, należy krótko scharakteryzować dwa główne rodzaje płynów infuzyjnych: krystaloidy i koloidy.

Tabela 2. Postępowanie przedszpitalne u rannych znajdujących we wstrząsie krwotocznym (procedura armii USA).

Stan fizyczny Postępowanie

Zatamowany krwotok(bez objawów wstrząsu)

Nie przetaczać płynów

Zatamowany krwotok(z objawami wstrząsu)

HAES® (Hespan) – 1000 mL

Niekontrolowane krwawienie wewnętrzne (brzuch, klatka piersiowa)

Nie przetaczać płynów

S10033130007.indd 34 11.09.2013 14:58

35


Krystaloidy

Krystaloidy są roztworami elektrolitów lub nisko-cząsteczkowych węglowodanów (Tab. 3). Mogą dyfundować przez błonę naczyń włosowatych i, uwaga, po 1 godzinie jedynie 1/5 podanej objętości pozostaje w naczyniach. Pozostała część (4/5!) ulega przemieszczeniu do przestrzeni pozanaczyniowej. Mogą być podawane dla zapewnienia podstawowe-go zapotrzebowania na płyny, wyrównywania strat płynów i korygowania określonych zaburzeń.

Niedogodnością w podawaniu krystaloidów jest fakt, że 4/5 podanej objętości przechodzi do przestrzeni pozanaczyniowej, bez uzupełniania wolemii. Za-wartość sodu w płynie infuzyjnym, wskutek zmian osmolarności, powoduje powstawanie obrzęków. Obrzęk, w wyniku ucisku kapilar, zaburza perfuzję tkankową i utlenowanie tkanek. Obrzęk jelit pro-wadzi do zaburzeń perystaltyki i predysponuje do występowania nudności i wymiotów. Obrzęknięte struktury wolniej ulegają gojeniu i trudniej poddają się działaniu leków uśmierzających ból, ponadto obecność chloru w płynach infuzyjnych predyspo-nuje do występowania kwasicy hiperchloremicznej. Na koniec – płyny infuzyjne mają niskie pH, przez co przetoczenie ich w dużej objętości nakazuje wy-równywanie kwasicy.

Autor pragnie podkreślić, że dla ratowania życia rannego znajdującego się we wstrząsie hipowole-micznym nie można bezkrytycznie przyjmować ograniczeń (naukowych dywagacji) sugerujących niekorzystny wpływ niektórych krystaloidów (i składu niektórych z nich) na żywy organizm. Należy bezwzględnie przetaczać płyny (0,9% NaCl, mleczan Ringera, ale także inne krystaloidy) według standar-dów podanych w dalszej części pracy. Jest to jedyny sposób na uratowanie ciężko rannego człowieka w oczekiwaniu na dostęp do preparatów krwi.

Koloidy

Koloidy są wielkocząsteczkowymi substancjami służącymi do zastępowania osocza i wyrównywania strat objętości wewnątrznaczyniowej (Tab. 4). Można je podzielić na:— koloidy naturalne: a. albuminy ludzkie, b. roztwory białek osocza, c. świeżo mrożone osocze (FFP),— koloidy sztuczne: a. hydroksyetylowana skrobia, b. roztwory żelatyny.

Koloidy wytwarzają ciśnienie onkotyczne (mają zdol-ność wiązania odpowiedniej objętości wody). Koloidy nie mogą swobodnie przechodzić przez błony naczyń włosowatych, (przez co pozostają dłużej w świetle na-czynia), a ich efekt objętościowy uwarunkowany jest:— wielkością cząsteczki,— stopniem dyspersji roztworu,— ciśnieniem koloidoosmotycznym,— lepkością,— rozpadem i wydalaniem.

Koloidy podzielone zostały również na preparaty (Tab. 5):— zwiększające objętość osocza (ich ciśnienie ko-loidoosmotyczne jest wyższe niż ciśnienie osocza, przez co wywołują przemieszczenie płynu ze śród-miąższu do światła naczyń krwionośnych),— preparaty osoczozastępcze (ich ciśnienie kolo-idoosmotyczne jest takie samo, jak ciśnienie osocza, zatem ich przetoczenie zwiększa objętość wewnątrz-naczyniową o objętość, w jakiej zostały przetoczone).

Postępowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR)

Przyjęcie chorego do szpitala obliguje zespół

Tabela 3. Charakterystyka krystaloidów. *mEq/L

Rodzaj preparatu

Na+* K+* Cl-* Zasada* Ca2+* Mg2+* pH kcal/L Osmolarność

Osocze 138 5 108 27 5 3 7,4 12 izotoniczny

5% glukoza - - - - - - 4,5 200 hipotoniczny

Jonosteril Basic 49,1 24,9 49,1 10 - 2,5 4,5—5,5 200 hipertoniczny

10% glukoza — — — — — — 4,5 400 hipertoniczny

0,9% NaCl 154 - 154 - - — 6,0 — izotoniczny

Mleczan Ringera

130 4 109 28 3 — 6,5 — izotoniczny

Roztwór Ringera

130 4 109 28 3 — - 200 hipertoniczny

PWE 140 4 106 45 2,5 1 4,5—7,5 — izotoniczny

Sterofundin 140 4 106 45 2,5 1 - — izotoniczny

S10033130007.indd 35 11.09.2013 14:58

36


SOR do pełnego badania rannego (m.in. wykonanie badania eFAST: USG jamy brzusznej, worka osier-dziowego i jam opłucnych), pobrania krwi w celu wykonania badań dodatkowych (oznaczenie grupy krwi i podjęcie decyzji o przetaczaniu krwi „na ratunek”) oraz rozpoznania wstrząsu. W trakcie tych czynności konieczne jest zwrócenie uwagi na możliwe trudności diagnostyczne związane ze sta-nem chorego i okolicznościami przyjęcia, do których można zaliczyć [15, 16]:— współistniejące obrażenia ośrodkowego układu nerwowego,— wiek,— budowę ciała (skrajnie asteniczną i atletyczną),— przyjmowane leki (przede wszystkim leki a-adre-nolityczne, które zaburzają odruchową tachykardię wtórną do hipowolemii),— hipotermię,— użycie elektrycznej wewnętrznej stymulacji serca (rozrusznik),— ubranie (specjalne/wodoszczelne/rzepy/buty/ubranie motocyklisty) uniemożliwiające szybką ocenę powłok,— możliwość powstania obrażeń ciała będących skutkiem działania substancji odurzających (alkohol, leki, narkotyki).

W szpitalnym oddziale ratunkowym konieczne jest szybkie zdiagnozowanie rannego i zatrzyma-nie krwotoku, uwzględniające tzw. wielką piątkę krwotoków:I. zewnętrzny: — badanie kliniczne, — inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi. W stanie wstrząsu dopuszczalne jest wprowa-dzenie kaniuli do tętnicy udowej dla okresowego po-bierania krwi (gazometrii i ciągłego monitorowania BP),

II. klatki piersiowej: — badanie kliniczne, eFAST, zdjęcie rent-genowskie klatki piersiowej, — drenaż jamy opłucnej (nawet bez weryfi-kacji rentgenem, jeżeli podejrzewane jest krwawienie do jamy opłucnej). Drenaż powinien być wykonany jedynie w tzw. trójkącie bezpieczeństwa (Ryc. 9). Dren nie powinien być wprowadzany do jamy opłucnej „na trokarze”, a jedynie „na tępo”,III. brzucha: — badanie kliniczne, — eFAST, d iag nost yczne p ł u ka nie otrzewnej, tomograf ia komputerowa, laparoskopia, laparotomia,IV. miednicy: — badanie kliniczne, — zdjęcie rentgenowskie, tomograf ia komputerowa, angiografia,V. kości długich.

Zawsze najważniejszym problemem i dylematem po przyjęciu rannego jest odpowiedź na pytanie: „diagnozować czy operować?” [24, 25]:— jeżeli ranny jest stabilny hemodynamicznie, to powinna być prowadzona diagnostyka obrazowa.— jeżeli chory nie jest stabilny hemodynamicznie, to: a. jeżeli istnieje możliwość wykonania spi-ralnego badania tomograficznego (TK) całego ciała w ciągu 2 min., rannego należy: 1. diagnozować obrazowo, 2. przetaczać płyny i podjąć decyzję o operacji w trybie damage control surgery (zabiegi ratujące życie, abbreviated laparotomy/ thoracotomy – skrócona laparotomia/torakotomia).

Tabela 4. Koloidy – charakterystyka.

Osocze HemoHES® 6% Voluven® (Fresenius)

Tetraspan® (BBraun)

Volulyte® (Fresenius)

Hextend® (Hospira)

Na+ (mmol/L) 142 154 154 140 137 143

K+ (mmol/L) 4,5 — — 4 4 3

Ca2+ (mmol/L) 2,5 — — 2,5 - 5

Mg2+ (mmol/L) 0,85 — — 1 1,5 0,9

HCO3

- (mmol/L) 24 — — — — —

Mleczan (mmol/L)

1,5 — — — — 28

Octan (mmol/L) - — — 24 34 -

Jabłczan (mmol/L)

- — — 5 — —

Osmolarność (mOsm/L)

295 310 308 296 286,5 307

Koloid (g/L) Białko 30—52

— Skrobia 60 Skrobia 60 Skrobia 60 Skrobia 60

S10033130007.indd 36 11.09.2013 14:58

37


b. jeżeli nie ma możliwości wykonania spiralnego badania tomograficznego, pozostaje: 1. natychmiast podjąć decyzję o operacji w trybie damage control surgery.

Płynoterapia w SOR (wytyczne)

Autor jest orędownikiem wdrażania standardów w stanach zagrożenia życia, uznaje przy tym, że dopuszczanie dowolności w podejmowaniu terapii na tym etapie nie zapewnia bezpieczeństwa ciężko rannemu i niepotrzebnie naraża go na występowanie powikłań „możliwych do uniknięcia”. Armia USA [18] opracowała skalę uwzględniającą odpowiedź na resuscytację płynową (Tab. 6). Zakłada ona przetoczenie mleczanu Ringera dorosłemu ranne-mu w objętości 2000 mL, a dziecku – 20 mL/kg. W oparciu o reakcję tętna i ciśnienia tętniczego krwi na przetoczoną objętość można rozważać wskazania do przetaczania krystaloidów, krwi, składników krwi

oraz ewentualną konieczność operacji.

Opisana skala, podobnie jak i następna, odnoszą się jedynie do młodych i internistycznie zdrowych ludzi. Armia USA określiła kryteria wczesne i późne pły-noterapii dla rannych znajdujących się we wstrząsie hipowolemicznym (Tab. 7) [18]. Udzielający pomocy rannemu, po opanowaniu krwotoku, powinni dą-żyć do utrzymania określonych wartości ciśnienia tętniczego krwi, tętna, hematokrytu, stężenia mle-czanów, rzutu serca (CO) i parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. Te wartości stanowią minimum zapewniające rannemu perfuzję i utrzymanie „stru-mienia tlenowego”.

Wartości określone w celach wczesnych w większym stopniu odbiegają od przyjętych norm (za wyjątkiem hematokrytu), niż wartości określone w kryteriach-celach późnych – niemniej nie narażają chorego na wystąpienie zaburzeń groźnych dla życia.

Tabela 5. Efekt objętościowy wybranych krystaloidów i koloidów.

Objętość przetoczona[mL]

Rodzaj płynu infuzyjnego

Zwiększenie objętości osocza [mL]

1000 5% glukozy 100

1000 mleczan Ringera 250

250 7,5% NaCl 1000

500 5% albuminy 375

100 25% albuminy 450

500 Volulyte 500

Tabela 6. Przewidywane czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową mleczanem Ringera (dorośli – 2000 mL, dzieci – 20 mL/kg m.c.); armia USA.

Zmiany Szybka odpowiedź Przejściowa odpowiedź Brak reakcji

Czynności życiowe Powrót do wartości prawidłowych

Przejściowa poprawa, po której BP i HR

Utrzymywanie się wartości nieprawidłowych

Szacunkowa utrata krwi 10—20% 20—40% >40%

Konieczność przetaczania większej objętości krystaloidów

Mało prawdopodobna Wysoce prawdopodobna Wysoce prawdopodobna

Konieczność przetaczania krwi

Mało prawdopodobna Bardziej prawdopodobna Konieczna

Konieczność przetaczania składników krwi

Mało prawdopodobne Wysoce prawdopodobne Konieczne przetaczanie i to w trybie ratunkowym

Konieczność interwencji chirurgicznej

Możliwa Prawdopodobna Konieczna

Tabela 7. Cele płynoterapii według armii USA.

Parametr Cel wczesny Cel późny

SAP (mmHg) 90 >100

HR (/min.) <120 <100

HCT (%) >25 >20

Mleczany Wartość niższa, niż ta która była w I badaniu

Norma

Rzut serca (CO) Zależny od ciśnienia tętniczego

Możliwie wysoki

RKZ Brak kwasicy oddechowejAkceptowalna kwasica metaboliczna

Norma

S10033130007.indd 37 11.09.2013 14:58

38


Zaburzenia krzepnięcia krwi (w wyniku wstrząsu krwotocznego i okoliczności towarzyszących uzupełnianiu strat krwi)

Przetoczenie dużej objętości płynów związane jest z ryzykiem występowania koagulopatii. Ta z kolei może przebiegać pod postacią:— ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS),— zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrzna-czyniowego (DIC).

W rozpoznawaniu zaburzeń krzepnięcia powinny być brane pod uwagę: okoliczności zdarzenia (tempe-ratura otoczenia, niedotlenienie, czas hipotensji), ob-jętość utraconej krwi, objętość, rodzaj i temperatura przetoczonych płynów, natlenienie, uśmierzenie bólu oraz wyniki badań dodatkowych: liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i D-dimerów oraz wartość mię-dzynarodowego współczynnika krzepnięcia (INR).

Przydzielając liczbę punktów w zależności od wy-ników badań dodatkowych można domniemywać o charakterze zaburzeń krzepnięcia [26, 27]:— liczba płytek krwi: a. <50000 – 2 pkt, b. 50000—100000 – 1 pkt,— fibrynogen: a. <1 g/dL – 1 pkt,— D-dimery: a. >4 mg/L – 3 pkt, b. 0,39—4 mg/L – 2 pkt,— INR: a. >2,3 – 2 pkt, b. 1,4—2,3 – 1 pkt.

I w ten sposób, jeżeli liczba punktów po zsumowaniu będzie równa lub wyższa od 5, można podejrzewać występowanie zespołu rozsianego wykrzepiania we-wnątrznaczyniowego (DIC). Jeżeli wartość INR lub/i INR przekracza odpowiednio 35 s lub/i 1,2 – można myśleć o ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS).

Rozważania o zaburzeniach krzepnięcia są koniecz-ne, ponieważ zaburzenia te występują w konsekwen-cji krwotoku i wstrząsu urazowego oraz ulegają pogłębieniu [26—28], które może wynikać ze stanu fizycznego (choroby współistniejące i przyjmowane wcześniej leki), może nastąpić po przetoczeniu 2000 mL płynów i które może ulec dalszemu nasileniu w przebiegu hipoperfuzji, hipotermii, kwasicy, hi-perkatecholaminemii, zaburzeń elektrolitycznych.

Zapobieganie hipotermii

W leczeniu chorych, którzy wymagają przetocze-nia dużej objętości płynów, konieczna jest należyta dbałość o temperaturę przetaczanych płynów. Wła-ściwą ich temperaturę są w stanie zapewnić aparaty do wymuszonej infuzji ciepłych płynów, także krwi. Znane są dwa takie urządzenia: Belmont (Ryc. 10), dzięki któremu można przetoczyć płyn w temp. 39,1oC o maksymalnym przepływie 750 mL/min., i Level I (Ryc. 11), który podgrzewa płyny do 40°C i dzięki zestawowi DL-300 może je podać w przepły-wie do 1000 mL/min. Aparaty te mają swoje ogra-niczenia, przede wszystkim możliwych rodzajów przetaczanych płynów (Tab. 8).

Kliniczne wykładniki świadczące o odpowiedniej perfuzji

Szpital jest miejscem, w którym ranny znajdujący się we wstrząsie powinien być należycie monitoro-wany [29]. Dzięki temu jest bowiem możliwe mody-fikowanie terapii, także w odniesieniu do rodzaju przetaczanych płynów i wdrażania bądź zaniechania stosowania pewnych leków. Klinicznymi wskaźnika-mi świadczącymi o prawidłowej perfuzji są:

Tabela 8. Płyny polecane do przetaczania w aparacie do szybkiego przetaczania płynów Belmont.

Tabela 9. Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie płynów (10 cmH

2O=7,3 mmHg)

Wskazówka CVP(cmH

2O)

PCWP(mmHg)

Wlew

Start <8<12=12

<10<14=14

200 mL/10 min.100 mL/10 min.50 mL/10 min.

Odpowiedź na wlew

>5 >7 Stop

Po 10 min. =2>2=5>5

=3>3=7>7

KontynuacjaOdczekać 10 min.Stop

Po kolejnych 10 min.

Wciąż >5=2

Wciąż >3=3

StopPowtórzyć

S10033130007.indd 38 11.09.2013 14:58

39


— średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP), które prze-kłada się na ciśnienie perfuzyjne (w tym mózgowe i trzewne),— stan świadomości,— diureza,— powrót włośniczkowy,— perfuzja obwodowa (ustępowanie „marmurkowa-tej skóry”, przywrócenie prawidłowej temperatury ciała),— prawidłowa wartość mleczanów w surowicy.— wyniki gazometrii krwi tętniczej,— stężenie hemoglobiny,— stężenie elektrolitów, a szczególnie stężenie Ca2+, które należy bardzo często monitorować w czasie uzupełniania strat krwi i bezwzględnie szybko sub-stytuować poprzez podawanie 10% CaCl

2. Stężenie

Ca2+ jest jednym z trzech czynników (obok kwasicy i hipotermii) odpowiedzialnych za zaburzenia krzepnięcia krwi.

W monitorowaniu stopnia wolemii przydatne jest [29—31]:— monitorowanie: a. częstości pracy serca, b. ciśnienia tętniczego krwi,— użycie monitora: a. rzutu serca (Swan-Ganz), b. PICCO (przezpłucna termodylucja, kali-browana objętość wyrzutowa),c. Vigileo (niekalibrowana objętość wyrzutowa).

Ciekawym rozwiązaniem, innym od poprzednich technik, pozwalającym mniemać o odpowiedzi na przetoczenie, jest podaż określonej objętości płynu w określonym czasie i obserwacja, jak będzie się za-chowywała wartość ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) i ciśnienia zaklinowania (PCWP) (Tab. 9) [32].

10

9

Ryc. 9. Trójkąt bezpieczeństwa – dla wprowadzenia drenu do jamy opłucnejRyc 10. Aparat do szybkiego przetaczania płynów i krwi – BelmontRyc. 11. Aparat do szybkiego przetaczania płynów i krwi – Level I

Tabela 10. Przewidywane zwiększenie wartości składników krwi po substytucji preparatów krwi.

Nazwa produktu Dawka Skutek przetoczenia

Koncentrat krwinek czerwonych

10—15 mL/kg HGB o 2—3 g/dL

Koncentrat krwinek czerwonych

1 IU HCT o ok. 3%

Koncentrat krwinek płytkowych

5—10 IU PLT o 50000—100000

Osocze świeżo mrożone

10—15 mL/kg INR 15—20%

Krioprecypitat 1—2 IU/kg Fibrynogenu o 60—100 mg/dL 11

S10033130007.indd 39 11.09.2013 14:58

40


Kiedy przetaczać krew?

Wskazania do przetoczenia krwi:— obrażenia ciała, sugerujące dużą utratę krwi, którym towarzyszą znamiona niestabilności hemo-dynamicznej. W takich przypadkach krew należy zamawiać i przetaczać, pomimo utrzymywania się u rannego jeszcze prawidłowej wartości hemo-globiny. Takie okoliczności występują u chorych, u których przewidujemy dużą utratę krwi (wnosząc po okolicy, której dotyczą obrażenia ciała, i planując charakter operacji, który może przebiegać z dużą utratą krwi),— niedokrwistość, wyrażająca się stężeniem hemo-globiny Hb<7 g/dL (i 9 g/dL dla osób, od których z wywiadu uzyskano informację o współistnieniu choroby niedokrwiennej serca),— wiek powyżej 65 r.ż.,— hematokryt <25%,— zwiększone zapotrzebowanie na tlen.

W sytuacji masywnej utraty krwi pełnej warto po-myśleć o przetaczaniu wszystkich składników krwi w proporcji 1:1:1:1 (koncentrat krwinek czerwonych (KKCz):świeżo mrożone osocze:koncentrat krwinek płytkowych:krioprecypitat).

W Tabeli 10 przedstawione zostało przewidywane zwiększenie składników krwi po przetoczeniu (u osoby dorosłej) koncentratu krwinek czerwonych, koncentratu krwinek płytkowych, osocza świeżo mrożonego oraz krioprecypitatu [1].

Rekombinowane czynniki krzepnięcia (VII – NovoSeven i zesp. protrombiny: II, VII, IX i X – Octaplex, Prothromplex)

U rannych, którzy doznali złamania miednicy skutkiem czego był krwotok i wytworzenie krwiaka przestrzeni pozaotrzewnowej, lub u chorych znaj-dujących się we wstrząsie krwotocznym, a przyjmu-jących przed wypadkiem antywitaminę K (aceno-kumarol/warfaryna) zaburzającą krzepnięcie krwi, należy rozważyć podanie aktywnego czynnika VII (NovoSeven) lub czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX i X – Octaplex, Prothromplex). Rekombino-wane czynniki krzepnięcia przywracają prawidłowe krzepnięcie w ciągu kilkudziesięciu sekund od poda-nia drogą dożylną w warunkach prawidłowego stę-żenia Ca2+ i temperatury ciała bliskiej normotermii.

Przy tej okazji warto wspomnieć, że coraz większą popularność (popartą dowodami naukowymi) [33] zdobywa komórkowa teoria krzepnięcia, która za oś prawidłowego krzepnięcia uznaje: płytki krwi, czynnik tkankowy, Ca2+ i aktywny VII czynnik krzepnięcia. Komórkowa teoria krzepnięcia [33], przebiegająca w trzech etapach: inicjacji, amplifikacji i propagacji, odsuwa w przeszłość kaskadową teorię krzepnięcia opisaną w 1964 roku, wyróżniającą tor wewnątrz- i zewnątrzpochodny.

Zakończenie resuscytacji płynowej

Wyrównanie utraconej objętości wewnątrznaczy-niowej jest równoznaczne, najczęściej, z uratowaniem życia rannego człowieka. W sposób sztuczny można przyjąć, że resuscytację płynową można zakończyć w następujących okolicznościach:— efektywnej tlenoterapii skutkującej podwyższe-niem SpO2

>97%,— intubacji i wentylacji mechanicznej, która za-pewnia: a. ustępowanie zaburzeń natlenienia (FiO

2<0,6 przy SpO

2>97%),

b. ustępowanie zaburzeń wentylacji (ETCO

2<60 mmHg),

— uzupełnienia objętości krwi krążącej (koloidy, krystaloidy, preparaty krwi): a. ośrodkowe ciśnienie żylne CVP=ok. 20 mmHg, b. stężenie hemoglobiny Hb=10—12 g/dL,— pozytywnego wyniku wdrożonej terapii (w tym amin katecholowych), skutkującej: a. częstością pracy serca HR=50—120/min., b . ś re d n i m c i ś n ie n ie m t ę t n ic z y m MAP=70—110 mmHg, c. podwyższeniem wartości saturacji mie-szanej krwi żylnej (ScvO2

>65%), d. obniżeniem stężenia mleczanów <2 mmol/L, które zwykle jest skojarzone z normalizacją badań gazometrycznych (pH i BE).

Wnioski

Leczenie ostrej hipowolemii, spowodowanej krwa-wieniem zawsze rodzi dylematy, przed którymi staje zespół ratunkowy. Należą do nich:— przetaczanie płynów (masywne vs restrykcyjne).— permisywna hipotensja przy niekontrolowanym krwawieniu,— ostrożne przetaczanie płynów, zatrzymanie krwa-wienia (operacja), potem agresywne przetaczanie płynów,— poważne rozważenie użycia roztworu hipertonicz-nej soli z hydroksyetylowaną skrobią,— mleczan Ringera lub/i hydroksyetylowana skrobia i 0,9% NaCl jako płyny pierwszego rzutu,— KKCz, jeżeli HCT<25%,— FFP i krioprecypitat – tylko, jeżeli istnieją zabu-rzenia krzepnięcia,— rozważenie podania NovoSeven/czynników krzepnięcia składających się na zespół protrombiny w wybranych wskazaniach (kości długie, miednica, przestrzeń pozaotrzewowa),— należyta dbałość o normotermię i przetaczanie ciepłych płynów,— częste wykonywanie badań i bezzwłoczne wyrów-nywanie istniejących niedoborów.

S10033130007.indd 40 11.09.2013 14:58

41


Piśmiennictwo

1. Bentsen G, Breivik H, Lundar T, Stubhaug A, et al. Predictable reduction of intracranial hypertension with hypertonic saline hydroxyethyl starch: a prospective clinical trial in critically ill patients with subarachnoid haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(9):1089—1095

2. Berlot G, Bacer B, Gullo A. Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006;22(3):457—468

3. Brongel L, Duda K (eds) Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL, Warszawa, 2001, pp. 8—12

4. Brongel L, Duda K (eds) Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. Wyd. PZWL, Warszawa, 2001. pp. 8—12

5. Cavus E, Meybohm P, Dörges V, et al. Regional and local brain oxygenation during hemorrhagic shock: a prospective experimental study on the effects of small-volume resuscitation with norepinephrine. J Trauma 2008;64(3):641—648

6. Haas B, Nathens AB. Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approach to trauma services organization? Crit Care 2008;12(5):224

7. Helm M, Hauke J, Kohler J, Lampl L The concept of small volume resuscitation for preclinical trauma management. Experiences in the Air Rescue Service. Unfallchirurg 2013;116(4):326—331

8. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma 2008;65(4):748—754

9. Hinshaw LB, Cox BG (eds) The fundamental mechanisms of shock. Plenum Press, New York, 1972

10. Ibister JP: The normal haemostatic system. Crit Care Resusc 2008;10(3):261—263

11. Isenberg DL, Bissell R. Does advanced life support provide benefits to patients?: A literature review. Prehosp Disaster Med 2005;20(4):265—270

12. Israelian LA, Lubnin A. Effect of the combined hypertonic colloidal solution HyperHaes on hemodynamic and oxygen transport parameters, intracranial pressure, and cerebral oxygenation. Anesteziol Reanimatol 2008;2:31—36

13. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A, et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Crit Care 2012;15(6):272—285

14. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A, et al. Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Crit Care 2011;15(6):272—285

15. Jureczko R. Hemostaza w urazach wielonarządowych. Przegląd Urologiczny 2004:1(23):38—39

16. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005;36(6):691—709

17. Kramer GC, Wade CE, Dubick MA, Atkins JL. Strategies for Small Volume Resuscitation. Proceedings of the Symposium on “Combat Casualty Care in Ground Based Tactical Situations: Trauma Technology and Emergency Medical Procedures”, 16—18.08.2004, St. Pete Beach, USA. [36 screens]. http://ftp.rta.nato.int/public/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109///MP-HFM-109-07.pdf

18. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Ann Intensive Care 2011;1(1):1

19. Cote CJ, Lerman J, Todres ID: A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Saunders, New York, 2009

20. Peden M, McGee K, Krug E (eds) Injury: a leading cause of the global burden of disease, 2000. WHO, Geneva, 2002

21. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. In: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS (eds) Critical care medicine - Perioperative management. Lippincott William & Wilkins, London, 2003. pp. 192—205

22. Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of extravascular lung water in criticaly ill patients. Chest 2002;122(6):2080—2086

23. Sanchez GP, Peng EW, Marks R, Sarkar PK ‘Scoop and run’ strategy for a resuscitative sternotomy following unstable penetrating chest injury. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10(3):467—468

24. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Early Predictors of postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1994;129(1):39—45

25. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38(2):185—193

26. Shanmuganathan K, Matsumoto J: Imaging of penetrating chest trauma. Radiol Clin North Am 2006;44(2):225—338

27. Shaz BH, Winkler AM, James AB, Hillyer CD, MacLeod JB. Pathophysiology of early trauma-induced coagulopathy: emerging evidence for hemodilution and coagulation factor depletion. J Trauma 2011;70(6):1401—1407

28. Smith JP, Bodai BI, Hill AS, Frey CF. Prehospital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985;25(1):65—70

29. Smith RM, Conn AK: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury 2009;40(suppl. 4):S23—26

30. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010;14(5):R162

31. Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK, et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001;86(5):1327—1330

32. Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Thirteenth annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial Lecture. Anesth Analg 1979;58(2):124—132

33. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB (eds) Trauma: Emergency resuscitation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Healthcare, New York, 2007

S10033130007.indd 41 11.09.2013 14:58

S10033130007.indd 42 11.09.2013 14:58

Wykorzystanie antyseptyków w zapobieganiu infekcji szpitalnych na pediatrycznych oddziałach intensywnej opieki medycznejMarzena Korbecka-Paczkowska

List do Redakcji

Infekcje szpitalne (hospital acquired infections) odpowiedzialne są nie tylko za wydłużony czas pobytu pacjentów w szpitalu czy zwiększone koszty ponoszone przez system opieki zdrowotnej, ale pro-wadzą także często do powikłań zagrażających życiu.

Pacjenci hospitalizowani w oddziałach intensywnej opieki medycznej poddawani są inwazyjnym proce-durom diagnostycznym oraz terapeutycznym, które zwiększają ryzyko infekcji. Nie w pełni ukształtowa-ny i rozwinięty system odpowiedzi immunologicznej pacjentów pediatrycznych jest dodatkowym czynni-kiem zwiększającym ryzyko zakażenia.

Do infekcji szpitalnych na pediatrycznych OIOM do-chodzi stosunkowo często. Według danych National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS> średnia liczba infekcji sięga 14.17/1000 pacjentodni [1].

W badaniu, które objęło 512 pacjentów (śr. wieku 2.2 lata), przeprowadzonym w 35 pediatrycznych od-działach OIOM, do infekcji szpitalnej doszło u 11.9% pacjentów. Najczęstszymi postaciami zakażenia były infekcje krwi (41.3% wszystkich przypadków), zakażenia dolnych dróg oddechowych (22.7%), in-fekcje dróg moczowych (13.3%) oraz zakażenia skóry i tkanek miękkich (8.0%) [2].

Najczęściej izolowanymi czynnikami etiologicznymi infekcji były bakterie i grzyby. Wśród wyizolowa-nych z zakażeń bakterii przeważały gronkowce koagulazoujemne (CNS), które były przyczyną 21.3% wszystkich odnotowanych infekcji, enterokoki (13.3%), gronkowce złociste (12%) oraz P. aeruginosa (10.7%). W zakażeniach grzybiczych dominowały drożdżaki z rodzaju Candida sp., które stanowiły 17.3% wszystkich zakażeń.

Czynnikami korelującymi ze zwiększonym ryzykiem infekcji były: obecność centralnych cewników żyl-nych, obecność cewników naczyniowych, całkowite żywienie pozajelitowe oraz wentylacja mechaniczna.

W innym badaniu przeglądowym, przeprowadzo-nym w roku 2010 na 410 pacjentach hospitalizowa-nych w pediatrycznych oddziałach OIOM, wykazano istnienie wysokiej korelacji między wystąpieniem infekcji krwi, dróg oddechowych i moczowych, a wy-konaniem procedur cewnikowania (naczyniowego/żylnego i moczowego) oraz intubacji [3].

We wzmiankowanym badaniu czynnikami etio-logicznymi zakażeń krwi były przede wszystkim grzyby z rodzaju Candida sp. (41%) oraz gronkowce koagulazoujemne (17%). Za infekcje dróg odde-chowych związane z obecnością rurki intubacyjnej odpowiedzialne były Gram(-) bakterie P. aeruginosa (52%). Z kolei grzyby Candida sp. (71%) oraz gron-kowce koagulazoujemne (27%) odpowiedzialne były najczęściej za infekcje dróg moczowych.

Wskaźniki częstości infekcji różnią się w zależności od tego czy badanie przeprowadzono w kraju roz-winiętym, czy rozwijającym się. I tak na przykład w brazylijskim badaniu przeglądowym z roku 2011 liczba infekcji związana z obecnością cewnika wy-nosiła aż 118/253 pacjentów pediatrycznych oddziału OIOM [4].

Jak już wspomniano, za wysokie ryzyko infekcji u pacjentów pediatrycznych OIOM odpowiedzialne są choroby podstawowy, nie w pełni wykształcony system odpornościowy oraz wykonywane procedury diagnostyczne oraz terapeutyczne.

Biorąc jednak pod uwagę przytoczone powyżej dane, zauważyć można, że infekcje na pediatrycznych oddziałach OIOM wywołują głównie drobnoustroje określane mianem flory oportunistycznej.

Bakterie, takie jak gronkowce koagulazoujemne, gronkowce złociste, czy enterokoki, a z grzybów - Candida sp., są drobnoustrojami zasiedlającymi ciało zdrowego człowieka. Dopiero przeniesienie ta-kich drobnoustrojów w jałowe z definicji rejony ciała, prowadzić może do infekcji. Wykonanie procedury cewnikowania sprzyja wtargnięciu bakterii w głąb ciała i umożliwia im ominięcie bariery, jaką stanowi wyposażona w immunologiczne systemy obronne skóra. Także nieprawidłowe wykonanie intubacji prowadzić może do przeniesienia całych społeczno-ści bakteryjnych z jamy ustnej do dróg oddechowych. Nieprawidłowo wykonane procedury prowadzą zatem do naruszenia równowagi mikrobiologicznej. Ponieważ organizm pacjenta dodatkowo osłabiony jest z przyczyny, dla której poddany został hospita-lizacji, proces rozwoju drobnoustrojów przebiega w sposób ułatwiony. Po przekroczeniu specyficznej dla każdego gatunku gęstości zasiedlenia, drobnoustroje zaczynają tworzyć struktury biofilmu.


S10033130011.indd 43 11.09.2013 15:00

44


Biofilmem nazywana jest społeczność drobnoustro-jów zasiedlająca daną powierzchnię (np. cewnik, rurkę intubacyjną, ale także dowolny rodzaj tkanki czy narządu). Bakterie w formie biofilmowej okryte są zewnątrzkomórkowym śluzem pełniącym rolę ochronną [5]. Strukturę biofilmu są w stanie tworzyć zarówno bakterie, jak i grzyby, wykazano również istnienie biofilmów mieszanych, czyli grzybiczo--bakteryjnych.

W warunkach klinicznych często jedyną formą pozbycia się tej struktury jest fizyczna eradykacja polegająca na usunięciu zasiedlonego przez biofilm implantu lub fragmentu tkanki.

Obecnie uważa się, że infekcje związane z obecnością cewnika (catheter-related infection) są w rzeczywi-stości infekcjami związanymi z obecnością biofilmu (biofilm-related infections). W przypadku cewni-kowania, do wytworzenia struktury biofilmu dojść może dwiema drogami. Jedną z nich jest niewłaściwa dezynfekcja miejsca wkłucia. Bakterie, które prze-żyły dezynfekcję, wprowadzane są do krwiobiegu poprzez końcówkę cewnika.

Z kolei niewłaściwa opieka nad miejscem wkłucia pozwala bakteriom na osadzenie się i utworzenie biofilmu na cewniku. Postępujący w czasie rozwój biofilmu prowadzi do przeniknięcia bakterii w głąb ciała wzdłuż osi długiej cewnika.

Drobnoustroje w formie biofilmowej są niezwykle oporne na działanie antybiotyków. Dopiero za-stosowanie dawek kilkudziesięciokrotnie, a nawet kilkusetkrotnie wyższych niż te, które wynikają z antybiogramu, prowadzi do penetracji ich do biofilmu. Oczywiście, osiągnięcie takich stężeń antybiotyku w organizmie pacjenta jest niemożli-we. Z kolei zewnętrzne stosowanie antybiotyków w postaci maści czy kremów, nie jest dopuszczalne na oddziałach szpitalnych, ponieważ prowadzić może do narastania oporności drobnoustrojów na te środki przeciwdrobnoustrojowe [6].

W przypadku infekcji związanej z obecnością bio-filmu, obecnie promowane jest podejście polegające na [7]:zastosowaniu antybiotykoterapii układowej, zapobiegającej i chroniącej przed rozprzestrzenia-niem się bakterii w obrębie ciała pacjenta: (a) usu-nięciu (jeśli to możliwe) implantu, (b) zastosowaniu antyseptyki w rejonie objętym infekcją.

Podobnie jak w przypadku innych typów infekcji, także w przypadku zakażeń związanych z obecnością biofilmu, zapobieganie infekcji jest znacznie prostsze niż jej zwalczanie.

Za kontaminację cewnika, która prowadzić może do infekcji, często odpowiedzialny jest personel medycz-ny. W badaniu z 2007 roku wykazano, że częstsza dezynfekcja rąk personelu oraz wzmożony nacisk kładziony na poprawność wykonania tej procedury prowadzi do spadku częstości zakażeń związanych

z obecnością cewnika z 3,9 do 1,0/1000 dni z cew-nikiem [8]. Skutecznym sposobem zapobiegania transmisji drobnoustrojów z personelu na pacjenta jest zastosowanie do mycia ciała pacjentów rękawic zawierających substancję antyseptyczną, taką jak dichlorowodorek oktenidyny. Rękawice nie tylko zabezpieczają pacjenta przed kontaminacją drob-noustrojami znajdującymi się na rękach personelu, ale także, dzięki substancji myjącej i antyseptycznej, pozwalają na zmniejszenie ilości bakterii i grzybów zasiedlających ciało hospitalizowanego. Zastoso-wanie rękawic antyseptycznych nie wymaga także spłukiwania wodą, co zmniejsza ilość wykonywa-nych procedur.

Za większość zakażeń odcewnikowych na pedia-trycznych OIOM odpowiedzialne są jednak nie drobnoustroje przenoszone przez personel, ale flora własna pacjenta, nazywana endogenną. Dlatego też konieczne jest stosowanie odpowiedniego środka dezynfekcyjnego warunkującego jałowe założenie cewnika i nadającego się do opieki nad miejscem wkłucia. Działanie takiego preparatu nie powinno dopuścić do kolonizacji cewnika, a następnie do rozwoju infekcji.

Obecnie w naszym kraju do popularnie stosowanych preparatów dezynfekcyjnych zaliczany jest 70% roztwór alkoholu, roztwory jodu i powidonu jodu, a także preparaty zawierające chlorheksydynę lub dichlorowodorek oktenidyny.

70% roztwór alkoholowy, stosowany do antyseptyki skóry przed implantacją cewnika, charakteryzuje się niską zgodnością względem wielu rodzajów cewni-ków. W przypadku braku zgodności materiałowej cewnika z alkoholem, należy zastosować wodny roztwór zawierający substancję antyseptyczną.

Do pielęgnacji miejsca wkłucia korzystne jest stoso-wanie preparatów antyseptycznych charakteryzują-cych się przedłużonym efektem działania (residual effect), czyli posiadającymi zdolność do osadzania się i utrzymywania aktywności przeciwdrobnoustro-jowej do 24 godzin od momentu aplikacji. Substan-cjami wykazującymi przedłużony efekt działania, obecnymi na polskim rynku, są oktenidyna oraz chlorheksydyna [9].

Ta ostatnia substancja, występująca najczęściej w for-mie diglukonianu chlorheksydyny, jest od wielu lat stosowana zarówno podczas procedury cewnikowa-nia, jak i do opieki nad miejscem wkłucia. Jednak jej stosowaniu towarzyszyć mogą liczne niedogodności. Już od lat 80. XX. wieku wiadomo bowiem, że stoso-wanie chlorheksydyny do procedury cewnikowania związane jest z uzasadnionym ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanych, takich jak wstrząs anafilak-tyczny oraz alergie [10—16].

Jak już wspomniano, stosowanie roztworów alko-holowych może prowadzić do uszkodzeń cewników określonych typów. W Polsce nie produkuje się

S10033130011.indd 44 11.09.2013 15:00

45


fabrycznie wodnych roztworów chlorheksydyny, dlatego w razie potrzeby wytwarzane są one w apte-kach. Przechowywanie takich roztworów nastręcza wiele trudności. Należy przede wszystkim mieć świa-domość, że roztwory chlorheksydyny powinny być przechowywane w ciemności. Wykazano bowiem, że chlorheksydyna wystawiona na działanie promieni słonecznych może ulec hydrolizie do karcynogennej 2-chloroaniliny. Zaobserwowano także, że takie ga-tunki bakterii, jak P. aeruginosa, są w stanie rozwijać się w obecności roztworów chlorheksydyny, np. w butelkach zawierających ten antyseptyk lub w podaj-nikach na mydło zawierających chlorheksydynę [17].

Zjawisko to jest wysoce niebezpieczne, ponieważ prowadzić może do propagacji oporności bakteryjnej nie tylko na chlorheksydynę, ale także do rozwoju oporności na inne środki o charakterze przeciwdrob-noustrojowym – przede wszystkim na antybiotyki (oporność krzyżowa). Dotyczy to przede wszystkim antybiotyków o szerokim spektrum działania – ce-falosporyn, fluorochinolonów czy aminoglikozydów, które stosowane są powszechnie w oddziałach inten-sywnej terapii, chirurgii czy hematologii [18—20].

W odróżnieniu od roztworów chlorheksydynowych, preparaty służące do antyseptyki skóry zawiera-jące dichlorowodorek oktenidyny (Octenisept®, Octeniderm®) nie indukują oporności bakteryjnej. W badaniach in vitro wykazano, że inkubacja szcze-pów gronkowca złocistego w obecności wysoko roz-cieńczonej oktenidyny nie prowadzi do zwiększenia oporności bakterii na ten antyseptyk [21].

W badaniu, które objęło grupę 62 pacjentów wyka-zano, że zastosowanie bezalkoholowego roztworu oktenidyny (Octenisept®) do opieki nad miejscem wkłucia cewnika centralnego, prowadzi do staty-stycznie istotnego zmniejszenia stopnia kolonizacji skóry [22].

W innych badaniach, Octeniderm®, preparat al-koholowy zawierający oktenidynę, stosowano do dezynfekcji skóry przed wprowadzeniem cewnika naczyniowego [23, 24]. Zaobserwowano, że użycie tego antyseptyku przekładało się na znaczne ogra-niczenie kolonizacji zarówno miejsca wprowadzenia cewnika, jak i samego implantu.

Octeniderm®, oprócz dichlorowodorku oktenidyny, posiada w swym składzie propan-1-ol oraz propan--2-ol - alkohole alifatyczne o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego i krótkim czasem koniecznym do inaktywacji drobnoustrojów.

Sama oktenidyna, zawarta w Octenidermie®, działa wolniej niż alkohole, posiada jednak unikalną cechę w naturalny sposób predysponującą ją do zastosowa-nia w tym obszarze antyseptyki – mianowicie tzw. efekt przedłużonego działania – zdolność do utrzy-mującego się (min. 24 godz.) połączenia z macierzą komórek gospodarza w miejscu aplikacji i uwalniania

z niego w stężeniach przeciwdrobnoustrojowych, ale już nie cytotoksycznych [25].

Wybór bezpiecznego antyseptyku jest niezwykle istotny w szczególnych przypadkach, takich jak antyseptyka skóry dzieci oraz noworodków. Dla ta-kich zastosowań, roztwór oktenidyny i alkoholu jest skuteczniejszy od PVP-jodu, którego użycie prowadzi do absorpcji związku w organizmie oraz akumulacji w tarczycy. Roztwór zawierający oktenidynę jest także bezpieczniejszy od preparatów stricte al-koholowych, których użycie związane jest z nie-bezpieczeństwem absorpcji oraz podrażnieniami skóry. W przeciwieństwie do, chlorheksydyny, jodu czy alkoholi, oktenidyna nie ulega absorpcji, nato-miast fenoksyetanol, wchodzący w skład preparatu, który absorbcji ulega, wydalany jest z organizmu w bezpieczny sposób pod postacią kwasu fenoksy-octowego [9].

Jak wspomniano wcześniej, kolejną procedurą inwa-zyjną, której wykonanie podnosi ryzyko wystąpienia zakażenia na pediatrycznych OIOM, jest procedura intubowania. Przed wykonaniem intubacji, wskaza-ne jest zapewnienie jałowości w obrębie jamy ustnej, w celu ograniczenia ryzyka przeniesienia bakterii wraz z rurką intubacyjną w głąb ciała. Obecnie w naszym kraju do antyseptyki jamy ustnej stosuje się prepara-ty zawierające chlorheksydynę, jod lub oktenidynę.

Wyniki badań wykazały wyższą skuteczność anty-septyków zawierających oktenidynę od skuteczności często stosowanych roztworów chlorheksydyny. W badaniach na modelu zwierzęcym wykazano, że użycie 0,5% i 1% roztworu oktenidyny prowadzi do inhibicji płytkowej oraz zmniejszonego tworzenia kamienia nazębnego. Zaobserwowano także lek-kie zmniejszenie wartości wskaźnika dziąsłowego (wartość określająca stopień uszkodzeń dziąseł) [26].

Tendencję tą obserwowano także w badaniach klinicznych przeprowadzonych na grupie ochotni-ków. Po trzech miesiącach stosowania oktenidyny, akumulacja płytkowa była znacznie niższa w po-równaniu do placebo, zmniejszony był także stopień zapalenia dziąseł oraz krwawienie [27].

W innych badaniach na modelu zwierzęcym wy-kazano, że aktywność oktenidyny jest wyższa od chlorheksydyny względem wszystkich przebadanych drobnoustrojów testowych. W badaniach in vitro przeprowadzonych w naszym kraju udowodniono również wysoką skuteczność oktenidyny w zwal-czaniu bakterii izolowanych z płytki nazębnej [28].

W badaniu z 2009 roku wykazano, że zastosowanie 0,1% Octeniseptu® prowadziło do skuteczniejszej eradykacji próchnicotwórczej bakterii Streptococcus mutans niż użycie 0,12% diglukonianu chlorheksy-dyny i enzymatycznego płynu do płukania Biotene® [29].

S10033130011.indd 45 11.09.2013 15:00

46


Szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustro-jowej sprawia, że oktenidyna może być stosowana jako antyseptyk jamy ustnej u pacjentów poddanych mechanicznej wentylacji oraz pacjentów otrzymują-cych terapię inhalacyjną. Dichlorowodorek okteni-dyny w takim preparacie jak Octenisept® cechuje się posmakiem określanym jako lekko gorzki, dlatego do higieny jamy ustnej opracowano preparat o nazwie Octenidol®, który pomimo, że zawiera dichlorowo-dorek oktenidyny, charakteryzuje się przyjemnym miętowym posmakiem.

Na skuteczność działania oktenidyny nie wpływają znacząco białka osocza, krew ani mucyna, substan-cja zawarta między innymi w ślinie. Odróżnia to oktenidynę od chlorheksydyny, której skuteczność redukowana jest w obecności wyżej wymienionych składników. Z tej przyczyny oktenidyna stosowana może być z większym powodzeniem do antyseptyki jamy ustnej.

Co więcej, w przeprowadzonych w Polsce badaniach in vitro wykazano, że oktenidyna cechuje się wyższą skutecznością przeciwdrobnoustrojową niż PVP-jod, chlorheksydyna czy mleczan etakrydyny względem gronkowców koagulazo-ujemnych, P. aeruginosa, S. aureus czy często izolowanej z zakażeń dróg mo-czowych K. pneumoniae [30—32].

Wyniki te pozostają w zgodności z danymi uzy-skanymi przez Koburgera i wsp., którzy wykazali, że oktenidyna cechuje się wyższą skutecznością od PVP-jodu, poliheksanidyny oraz chlorheksydyny względem szczepów Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus oraz Candida albicans. [33].

Oktenidyna dobrze penetruje przez warstwę biofil-mową. W badaniu z roku 2001 wykazano, że aż 34% dojrzałych biofilmów wytworzonych przez pałeczkę ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa ulegało całkowitej eradykacji pod wpływem działania okte-nidyny [34].

W badaniu z roku 2010 przeprowadzonym przez polski zespół badawczy, oktenidyna cechowała się najwyższą pośród testowanych antyseptyków skutecznością przeciwdrobnoustrojową względem biofilmów tworzonych przez kliniczne szczepy gronkowców koagulazoujemnych (CNS) izolowanych z zakażeń ran przewlek ych 31 . Liczba infekcji ran na pediatrycznych oddziałach intensywnej opieki medycznej ustępuje miejsca ilości infekcji związa-nych z obecnością biomateriałów. Jednak do infekcji ran na pediatrycznych oddziałach OIOM dochodzi, a leczenie tego typu zakażeń stanowi istotny problem

kliniczny. W roku 2012 stworzono polskie zalecenia dotyczące stosowania antyseptyków w ranach [6]. W zaleceniach zwrócono uwagę, że środki, takie jak chlorheksydyna, wywołują liczne reakcje niepożąda-ne, a użycie preparatów jodowych prowadzić może do absorbcji tego związku w organizmie, szczególnie w tarczycy. Zjawisko to jest szczególnie niebezpieczne w przypadku pacjentów pediatrycznych, charaktery-zujących się niską masą ciała. W rekomendacjach, zalecanym produktami były preparaty zawierające oktenidynę, takie jak Octenisept® oraz żelowy opa-trunek Octenilin® żel.

Octenilin® żel jest opatrunkiem hydrożelowym za--projektowanym zgodnie z wytycznymi koncepcji TIME i zapewniaj cym wilgotne środowisko rany przez cały proces jej gojenia. Zawartość wody w opatrunku hydrożelowym waha się w zakresie 60—95%, dzięki czemu opatrunek rozmiękcza mar-twicę i stwarza warunki do autolitycznego oczyszcza-nia rany (umożliwia działanie enzymom pacjenta). Oczywistą zaletą hydrożelu, takiego jak Octenilin®, jest możliwość łatwego modelowania na ranie oraz fakt, że nie przylega on do rany – tak jak ma to miej-sce w przypadku opatrunków prostych (np. gazy), których bezbolesne usunięcie jest często niezwykle skomplikowane. Opatrunki hydrożelowe wykazują również właściwości kojące, zmniejszają bolesność i zapobiegają tworzeniu się blizn przerostowych.

Pacjenci pediatryczni w OIOM narażeni są na in-fekcje, których źródłem są przede wszystkim ręce personelu oraz ich własna f lora endogenna. Do czynników zwiększających ryzyko infekcji nale-żą procedury cewnikowania, intubacji, rzadziej obecność ran czy wykonywane procedury chirur-giczne. Jednymi z istotnych metod zapobiegającym infekcjom na oddziałach pediatrycznych OIOM jest edukacja personelu oraz zastosowanie prawidłowych procedur dezynfekcyjnych oraz antyseptycznych. Jak wykazano w pracy, niezwykle istotne w zapobieganiu zakażeniom jest antyseptyczna ochrona miejsca wkłucia cewnika a w przypadku intubacji, właściwa antyseptyka jamy ustnej. Do tego celu powinno sto-sować się antyseptyki o wysokiej skuteczności prze-ciwdrobnoustrojowej, nie wywołujące u pacjentów reakcji niepoż danych. Linia produktów zawieraj -cych oktenidynę spełnia wszystkie warunki stawiane nowoczesnym i bezpiecznym antyseptykom.

M. Korbecka-PaczkowskaSchulke Polska Sp. z o. o.Rydygiera 8, 01-793 WarszawaTel.: +48 601 / 336 520Fax: +48 22 / 568 22 04

S10033130011.indd 46 11.09.2013 15:00

47


Piśmiennictwo

1. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. The National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. Pediatrics 1999;103:1—7

2. Grobskopf L.A. et al. A national point-prevalence survey of pediatric intensive care unit-acquired infections in the United States. J Ped 2005;140:432—438

3. Joram , Blanquat D, Stamm E, Launay C, Guen L. Healthcare-associated infection prevention in pediatric intensive care units: a review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:2481—2490

4. Becerra RM, Tantale n JA et al. Epidemiologic surveillance of nosocomial infections in a pediatric intensive care unit of a developing country. BMC Pediatrics 2010;10:66

5. Flemming H, Wingender J, Szewzyk . Biofilm Highlights. Springer Series on Biofilm. Springer, Berlin, 2008, Vol. 5

6. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A, Szewczyk MT, Kaszuba A, Urbanek T, Staszkiewicz W, Sopata M, Kucharzewski M, Korzon-Burakowska A, Krasowski G, Kózka M, Sikorski J, Junka A. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012 3:5 —75

7. Wolcott R, Dowd S, Kennedy J, Jones C. Biofilm-based wound care. Advances in Wound Care 2010;1 311—318

8. Zingg W, Imhof A, Maggiorini M. et al. Impact of a prevention strategy targeting hand hygiene and catheter care on the incidence of catheter-related bloodstream infections. Crit Care Med 2009;37:2167—2173

9. Kramer A, M ller O, Reichwagen G, Widulle S, Heldt H, rnberg P. Octenidine, chlorhexidine, iodine and iodophores: Thieme, Stuttgart, 2008.

10. Roberts D, Summerly R, Byrne J. Contact dermatitis due to the constituents of Hibiscrub. Contact Dermatitis 1981:7:326—328

11. Bergqvist-Karlsson A. Delayed and immediate-type hypersensitivity to chlorhexidine. Contact Dermatitis 1988:18:84—88

12. Nomura M, Okano M, Okada N et al. Four cases with anaphylaxis induced by chlorhexidine. Skin Res 1983:25:306—309

13. Ebo DG, Stevens WJ, Bridts CH, Matthieu L. Contact allergic dermatitis and life threatening anaphylaxis to chlorhexidine. J Allergy Clin Immunol 1998:101:128—129

14. Mitchell DJ, Parker FC. Anaphylaxis following urethral catheterisation. Br J Urol 1993:71:613

15. Russ BR, Maddern PJ. Anaphylactic reaction to chlorhexidine in urinary catheter lubricant. Anaesth Intensive Care 1994:22:611—612

16. Noel J et al. A case report of anaphylaxis to chlorhexidine during urinary catheterisation. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(4):e159—e160

17. Brooks E et al. Chlorhexidine resistance in antibiotic resistant bacteria isolated from the surfaces of dispensers of soap containing chlorhexidine. Infection Control and Hospital Epidemiology 2002 23:6 2—6 5

18. Dance DA, Pearson AD, Seal DV, Lowes JA. A hospital outbreak caused by a chlorhexidine and antibiotic-resistant Proteus mirabilis. J Hosp Infect1 87 10:10—16Yamamoto T: Antiseptic and antibiotic resistance plasmid in Staphylococcus aureus that possesses ability to confer chlorhexidine and acrinol resistance. Antimicrob A Chem 1988;6:932—935

19. Koljalg S, Naaber P, Mikelsaar M. Antibiotic resistance as an indicator of bacterial chlorhexidine susceptibility. J Hosp Infect 2002 51:106—113

20. Al-Doori Z, Goroncy-Bermes P, Gemmel CG, Morrison D: Low-level exposure of MRSA to octenidine dihydrochloride does not select for resistance. JAC 2007;6:1280—1281

21. Tietz A, Frei R, Dangel M. et al. Octenidine hydrochloride for the care of central venous catheter insertion sites in severely immunocompromised patients. Infect Con Hosp Epidem 2005 26:703—707

22. Dettenkofer M., Jonas D., Wiechmann C. et al.: Effect of skin disinfection with octenidine dihydrochloride on insertion site colonization of intravascular catheters, Infection 2002; 30: 282–285.

23. Dettenkofer M, Wilson C, Gratwohl A et al. Skin disinfection with octenidine dihydrochloride for central venous catheter site care: a double-blind, randomized, controlled trial. Clin Microbiol Infect 2010;16:600—606

24. H bner O, Siebert J, Kramer A. Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds. Skin Pharmacol Physiol 2010;23:244—258

25. Emilson C, Bowen H, Robrish S et al. Effect of the antibacterial agents octenidine and chlorhexidine on the plaque flora in primates. Scand J Dent Res 1989:381—392

26. Pitten A, Kramer A. Antimicrobial efficacy of antiseptic mouthrinse solution. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:95—100

27. Patters M et al. Effects of octenidine mouthrinse on plaque formation and gingivitis in humans. J Periodontal Research 1986;.21(2):154—162

28. Kocak J et al. Comparison of the efficacy of three different mouthrinse solutions in decreasing the level of Streptococcus mutans in Saliva. Eur J Dent 200 3:57—61

29. 29. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D. Wrażliwość klinicznych szczepów Klebsiella pneumoniae na antyseptyki stosowane w leczeniu ran. Forum Zakaż 2011;4;121—127

30. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D et al. Skuteczność wybranych antyseptyków badana in vitro oraz w warunkach imitujących środowisko rany w stosunku do szczepów CNS izolowanych z zakażeń ran przewlek ych. Leczenie Ran 2011 1:21—27

31. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D et al. Porównanie skuteczności przeciwdrobnoustrojowej antyseptyków zawierających oktenidynę i etakrydynę względem biofilmu tworzonego przez szczepy S. aureus i P. aeruginosa izolowane z zakażeń ran przewlekłych. Leczenie Ran 2012 :147—152

32. Koburger T, H bner O, Braun M, Siebert J, Kramer A. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. J Antimicrob Chemother 2010;65(8):1712—1719

33. Harbs , Siebert J. In vitro efficacy of octenidine and polihexanide against biofilms composed of Pseudomonas aeruginosa; GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär; http://www.egms.de/static/en/journals/dgkh/20072/dgkh000078.shtml

S10033130011.indd 47 11.09.2013 15:00

S10033130011.indd 48 11.09.2013 15:00

VAP (Ventilator Associated Pneumonia– odrespiratorowe zapalenie płuc)Aby maksymalnie zredukować należy:• dobrze uszczelnić,• efektywnie odessać.

Rozwiązania redukujące VAP:

• Rurka intubacyjna Portex™ z od-sysaniem z nad mankietu (SACETT™) z odwróconym mankietem Soft-Seal® (umożliwiającym tworzenie „jezior-ka”), z wbudowanym w ściankę rurki przewodem do odsysania, z dużym otworem usytuowanym tuż nad man-kietem pozwalającym na efektywne odessanie gromadzącej się wydzieliny.

• Rurka tracheostomijna Portex™ Blue Line Ultra® Suctionaid® z odwróconym mankietem Soft-Seal® z wbudowanym w ściankę rurki przewodem do odsysa-nia, z dużym otworem usytuowanym nad mankietem pozwalającym na do-kładne odessanie wydzieliny.

• System do wielokrotnego odsysania w układzie zamkniętym Portex™ SuctionPro 72™ o potwierdzonym czasie stosowania do 72 godzin, po-siadający innowacyjne rozwiązanie umożliwiające niezakłóconą drogę odsysania oraz wygodny w użyciu uchwyt z intuicyjną obsługą suwaka zaworu sterującego ssaniem z blokadą przypadkowego użycia.

AKME02-676 Warszawa ul. Poloneza 89B tel.: 22 853 50 69, -70, -72 fax: 22 853 50 71

www.akme.com.pl [email protected]

SACETT™ Blue Line Ultra® Suctionaid® SuctionPro 72™

akme.210x277+4.indd 1 13-08-27 18:11

Przed użyciem zapoznaj się z ulotką, która zawiera wskazania, przeciwwskazania, dane dotyczące działań niepożądanych i dawkowanie oraz informacje dotyczące

stosowania produktu leczniczego, bądź skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą, gdyż każdy lek niewłaściwie stosowany zagraża Twojemu życiu lub zdrowiu.

octeni sept® + octeniderm®

intensywna walka z patogenami

Wskazania do stosowania Lek octenisept® przeznaczony jest do krótkich zabiegów antyseptycznych, związanych z raną, błoną śluzową i graniczącą z nią skórą, przed, w trakcie i po za-biegach diagnostycznych i operacyjnych, w ginekologii, urologii, proktologii, dermatologii, geriatrii, wenerologii, położnictwie, stomatologii itd.; przy opracowywaniu czystych i płukaniu zakażo-nych ran chirurgicznych, przy opracowywaniu zakażonych ran oparzeniowych, owrzodzeń żylnych, przy płukaniu otwartych ropni okołoodbytniczych, zakażonych krwiaków itp., przy pielęgna-cji ran i szwów pooperacyjnych, w obrębie narządów rodnych kobiety i mężczyzny, np. zapalenie pochwy i żołędzi prącia mężczyzny, przed zabiegami diagnostycznymi w układzie moczowym, przy cewnikowaniu, przed badaniami dopochwowymi i pozapochwowymi, przy czynnościach przed, w trakcie i po porodzie, do pooperacyjnych i poporodowych irygacji pochwy, przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej, przed czynnościami związanymi ze sztucznym zapłodnieniem, przed badaniami andrologicznymi, w pediatrii, do dezynfekcji jamy ustnej np. afty, resekcja zęba. Prze-ciwwskazania Nadwrażliwość na dichlorowodorek oktenidyny, alkohol fenoksyetylowy lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych. Dichlorowodorek oktenidyny jest bardziej toksyczny przy sto-sowaniu dożylnym niż doustnym, dlatego należy unikać przedostawania się leku w większych ilościach do krwioobiegu np. na skutek pomyłkowej iniekcji. Z uwagi na to, że dichlorowodorek oktenidy-nyw leku octenisept® występuje tylko w ilości 0,1% zagrożenie tą substancją jest ekstremalnie mało prawdopodobne. Skład 100 g płynu zawiera substancje czynne: oktenidyny dichlorowodorek 0,10 g, fenoksyetanol 2,00 g, substancje dodatkowe: kokamidopropylobetaina (roztwór 30%*), sodu d-glukonian, glicerol 85%, sodu wodorotlenek, woda oczyszczona ad 100,00 g.*octan dimetyloamoniowy kwasu amidopropylokokosowego (0,30 g), sodu chlorek (0,05 g), woda (0,65 g). Postać farmaceutyczna Płyn. Przejrzysty, bezbarwny, prawie bezwonny. Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu Schülke & Mayr GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22840 Norderstedt, Niemcy

Skład: 100 g płynu zawiera substancje czynne: oktenidyny dichlorowodorek 0.10 g, 1-propanol 30.00 g, 2-propanol 45.00 g, substancje pomocnicze: woda oczyszczona. Wskazania do stosowania: octeniderm® przeznaczony jest do dezynfekcji skóry przed: zabiegami operacyjnymi, cewnikowaniem żył, pobieraniem krwi oraz płynów ustrojowych, punkcjami, biopsjami, iniekcjami, zdejmowaniem szwów, opatrywaniem ran, higienicznej dezynfekcji rąk, zapobiegania grzybicom skóry. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na 1-propanol, 2-propanol, dichlorowodorek oktenidyny lub na którykolwiek ze składników leku. Postać farmaceutyczna: płyn, przejrzysty, bezbarwny. Sposób użycia: lek octeniderm® stosuje się bez rozcieńczania. Dezynfekcja skóry przed iniekcjami i punkcjami: skórę w miejscu zabiegu należy zwilżyć lekiem octeniderm® przy pomocy jałowego gazika lub z atomizera. Pozostawić do wyschnięcia zgodnie z czasem działania – przed iniekcjami i pobieraniem krwi na 15 sekund, przed punkcjami na 60 sekund. Przedoperacyjna dezynfekcja skóry: jeżeli jest to konieczne należy ogolić pole operacyjne. Wykąpać pacjenta używając np. emulsji do mycia esemtan® lub octenisan®, najlepiej godzinę przed planowanym terminem zabiegu. Nanosić octeniderm® przy pomocy jałowego gazika lub z atomizera przez jedną minutę pamiętając o dokładnym zwilżaniu pola ope-racyjnego. Folię operacyjną nakleić po dokładnym wyschnięciu leku. Opatrywanie ran i zdejmowanie szwów: miejsce zabiegu należy zwilżyć lekiem octeniderm® przy pomocy jałowego gazika lub z atomizera. Nadmierną ilość leku octeniderm® osuszyć jałowym gazikiem. Szwy operacyjne należy osuszyć nawilżonymi w octenidermie® jałowymi gazikami. Właściwości farmakologiczne: właściwości farmakodynamiczne – grupa farmakoterapeutyczna: leki dezynfekujące i antyseptyczne; propanol i leki złożone zawierające propanol. Kod ATC: D 08 AJ 57. Wskazówki i specjalne środki ostrożności dotyczące stosowania: lek do stosowania na skórę, unikać kontaktu leku z oczami i błonami śluzowymi, lek łatwopalny, nie są znane interakcje. Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu: przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Przechowywać w miejscu niedostępnym i niewidocznym dla dzieci. Z uwagi na niską temperaturę zapłonu (23,5°C) należy przestrzegać szczególnych zasad bezpieczeństwa podczas użytkowania i przechowywania. Lek łatwopalny. Rodzaj i zawartość opakowania: lek jest dostępny w postaci roztworu w butelkach o zawartości: 250 ml – butelka z atomizerem, 1000 ml butelka. Dane farmaceutyczne: okres ważności: 5 lat. Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Schulke&Mayr GmbH, Robert Koch Strasse 2, 22840 Norderstedt, Niemcy. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji należy zwrócić się do przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego: Schulke Polska Sp. z o. o., ul. Rydygiera 8, 01-793 Warszawa, tel.: 022 568 22 02/03, fax: 022 568 22 04, [email protected], www.schulke.pl. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Pozwolenie MZ nr 13057.

octeni sept® – bezalkoholowy lek na rany

Zalety:

bakteriobójczy, grzybobójczy i wirusobójczy

współstymuluje procesy gojenia ran

bezbolesny i bezbarwny

usuwa i penetruje przez biofilm

możliwość łączenia z nowoczesnymi opatrunkami

Zastosowanie:

rany z infekcją i z ryzykiem infekcji

rany pooperacyjne

antyseptyka jamy ustnej

rany przewlekłe (owrzodzenia, odleżyny)

oparzenia

cewnikowanie pęcherza moczowego

octeni derm® – alkoholowy lek do dezynfekcji skóry

Zalety:

zawiera oktenidynę

redukcja infekcji CVC o 50%

przedłużony do 24 godzin efekt działania

bardziej skuteczny niż antyseptyki oparte na bazie alkoholowej

skuteczny przeciwko bakteriom, grzybom i wirusom z otoczką lipidową (B, F, V)

zapewnia właściwą przyczepność folii chirurgicznej i opatrunków po wyschnięciu

Zastosowanie:

dezynfekcja przed wkłuciami centralnymi

dezynfekcja skóry przed zabiegami operacyjnymi

profilaktyka zakażeń w miejscach wkłucia (punkcje, biopsje, pobieranie krwi oraz płynów ustrojowych)

dezynfekcja skóry przed zdejmowaniem szwów

ww

w.sc

hulk

e.pl

schulke_PwAiIT_210x277.indd 1 9/5/13 3:12 PM

S10033_1-2013_online

Documents

Transcript of S10033_1-2013_online