Ryzyko związane ze znieczuleniem

Katarzyna KuchnickaOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital WojewódzkiBielsko-Biała

RYZYKO ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM

Ocena chorego przed znieczuleniem•W

szyscy chorzy przed planowym znieczuleniem powinni być poddani ocenie anestezjologicznej w celu optymalizacji przygotowania i postępowania okołooperacyjnego

•Zaniechanie oceny przed planowym zabiegiem to większe ryzyko

okołooperacyjnych powikłań i zgonu

Elementy oceny przedoperacyjnej:

Porównanie potencjalnych korzyści z zabiegu z ewentualnym ryzykiem

Przewidywanie możliwych problemów i zapewnienie dostępności odpowiednich urządzeń i wyszkolonego personelu

Sprawdzenie czy pacjent jest odpowiednio przygotowany do operacji (ew. skorygować aby zmniejszyć ryzyko)

Szczegółowe poinformowanie chorego o istocie znieczulenia

i potencjalnych powikłaniach oraz uzyskanie świadomej zgody

Zlecenie premedykacji oraz określenie konieczności zażycia innych leków, środków profilaktycznych i procedur zwiększających bezpieczeństwo

Zapisanie oceny oraz zaleceń w dokumentacji medycznej

Ocena przedoperacyjna c.d.

•Wiele szpitali stosuje kwestionariusze przedoperacyjne, które pacjent wcześniej wypełnia

•Na wizycie preanestetycznej problemy wychwycone przez anestezjologa na podstawie ankiety mogą być wyjaśnione i ew. chory skierowany na dalsze badania czy konsultacje specjalistyczne

•Pozostawienie wytycznych dla zespołu chirurgicznego: jakie badania i jakie działania należy wdrożyć w zależności od stwierdzonego problemu

Wywiad

•Poznanie ogólnego stanu zdrowia pacjenta – bardzo duże znaczenie

•Na podstawie codziennej aktywności życiowej pacjenta można przewidzieć przebieg okresu okołooperacyjnego

Wywiad•O

becne dolegliwości oraz występowanie chorób współistniejących

Pytanie 1. w jaki sposób ogranicza to codzienną aktywność pacjenta?

2. jak pilny jest zabieg? (pilność zabiegu wpływa na

postepowanie anestezjologiczne)

-najistotniejsze są choroby układu krążenia, oddechowego, następnie dokrewnego, nerek, wątroby a także choroby zakaźne

- w pewnych okolicznościach wskazane są konsultacje specjalistyczne UWAGA: konsultantów nie prosi się o dopuszczenie chorego do znieczulenia, gdyż odpowiada za to anestezjolog!!!!

Wywiad•

Wywiad anestezjologiczny: szczegóły przebytych znieczuleń, przejrzeć poprzednie karty znieczulenia poszukując informacji o:

-PONV, trudnościach z utrzymaniem drożności dróg oddechowych, trudnej lub niemożliwej intubacji, powikłaniach (niestabilność krążeniowo-oddechowa, nieprawidłowa reakcja na leki, pobyt w OIT, przedłużone budzenie, konieczność ponownej intubacji, hipertermia złośliwa)

•Wywiad rodzinny: zapytać o niekorzystne reakcje i powikłania po znieczuleniu, u których doszło u członków najbliższej rodziny, jest to szczególnie ważne u chorych uprzednio nie znieczulanych; rodzinnie występuje: hipertermia złośliwa, nieprawidłowości cholinesterazy, porfirie, hemoglobinopatie, dystrofia miotoniczna

Wywiad

•Wywiad dotyczący leków, ew. interakcje pomiędzy zażywanymi lekami a środkami anestetycznymi, niekorzystne skutki nagłego odstawienia leków, konieczność odstawienia niektórych leków (antykoncepcja doustna, HTZ, nieselektywne inhibitory MAO), modyfikacje dawkowania (leki przeciwnadciśnieniowe, insulina)

- uwaga na chorych przewlekle zażywających niedozwolone substancje: pochodne opioidów, kokainy, amfetaminy

-bardzo liczna grupa chorych zażywających przewlekle leki wpływające na krzepnięcie krwi (doustne antykoagulanty, leki przeciwpłytkowe, heparyny frakcjonowane)

Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia

Leki działające na układ krążenia:

Klonidyna- po odstawieniu- efekt z odbicia- nadciśnienie, pozwala na zmniejszenie dawek leków znieczulających i opioidów

Inhibitory ACE- leki do znieczulenia mogą nasilać efekt hipotensyjny, nagłe odstawienie nie wywołuje skutków hemodynamicznych

Antagoniści rec. angiotensyny II- mogą być przyczyną głębokiej hipotensji po wprowadzeniu lub w czasie podtrzymania znieczulenia

Β blokery- ujemne działanie inotropowe zsumowane z lekami znieczulającymi wywołuje znaczny spadek ciśnienia; maskują kompensacyjna tachykardię; nagłe odstawienie może spowodować niedokrwienie, komorowe zaburzenia rytmu lub zawał serca

Amiodaron- bradykardia, zwłóknienie płuc, nadczynność lub niedoczynność tarczycy


Disopiramid- depresja mięśnia sercowegoBlokery kanału wapniowego werapamil: zmniejszenie przewodnictwa A-V i pobudliwości mięśnia sercowego, interakcja ze środkami wziewnymi prowadzi do bradyarytmii i zmniejszenia rzutu sercaDiltiazem, nifedypina- ujemne działanie inotropowe i rozszerzenie naczyń, interakcja z wziewnymi środkami znieczulającymi powoduje spadek ciśnienia, mogą nasilać działanie środków zwiotczających, nagłe odstawienie może nasilić dławicęPreparaty naparstnicy- zaburzenia rytmu nasilone przez wysokie stężenie wapnia, hipokaliemia nasila działania toksyczne digoksyny, suksametonium nasila toksyczność, uważać na zaburzenia rytmu z wolną akcją komór, podwyższona toksyczność w niewydolności nerekLeki moczopędne- uważać na hipowolemię i hipokaliemię


Leki działające na OUN:

Leki przeciwdrgawkowe- indukcja enzymów wątrobowych, mogą zwiększać zapotrzebowanie na leki sedujące lub znieczulające, unikać enfluranu, ostrożnie stosować propofol, nagłe odstawienie-drgawki z odbicia

Benzodiazepiny- działanie addytywne z wieloma lekami o działaniu depresyjnym na OUN, zmniejszają zapotrzebowanie na środki znieczulające i opioidy, nasilają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających, mogą antagonizować działanie suksametonium

Inhibitory MAO- potencjalna interakcja z opioidami: śpiączka lub pobudzenie OUN, ciężka reakcja nadciśnieniowa z sympatykomimetykami, trudne leczenie hipotensji wywołanej śzm


Trójpierścieniowe leki antydepresyjne- hamują metabolizm katecholamin, zwiększają prawdopodobieństwo zaburzeń rytmu serca, opóźniają opróżnianie żołądka

Fenotiazyny (chlopromazyna, promazyna), butyrofenony (haloperidol)- interakcje z innymi lekami obniżającymi ciśnienie, wszystkie leki hipotensyjne podawać bardzo ostrożnie

Sole litu- nasilenie działania niedepolaryzujących środków zwiotczających

Lewodopa- ryzyko tachykardii i zaburzeń rytmu przy podawaniu halotanu, nasila hiperglikemię u cukrzyków


Leki rozszerzające oskrzela:

Metyloksantyny- tachykardia, zaburzenia rytmu, zwiększona diureza, odstawienie zwiększa niebezpieczeństwo skurczu oskrzeli

Β2 mimetyki (fenoterol, salbutamol) -tachykardia, drżenie mięśni szkieletowych, hipokaliemia, wzrost stężenia kwasu mlekowego w osoczu, bóle głowy, hiperglikemia, wydłużenie skorygowanego odstępu QT

INNE:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne- owrzodzenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaburzona czynność płytek

Antybiotyki- Aminoglikozydy- nasilają blok n-m

Sulfonamidy- nasilają działanie tiopentalu


Kortykosteroidy- wskazane okołooperacyjne dawki podtrzymujące, supresja kory nadnerczy, możliwość wystąpienia obrzęków tkanek miękkich, hiperglikemia

Doustne leki hipoglikemizujące- ryzyko hipoglikemii bo działają często do 72 godz po odstawieniu

Leki przeciwzakrzepowe- doustne antykoagulanty- osoczowe zaburzenia krzepnięcia- odstawić ( zamienić na frakcjonowane heparyny), leki przeciwpłytkowe- długotrwałe działanie antyagregacyjne, heparyny- różny czas działania

Doustne środki antykoncepcyjne- wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przy środkach zawierających estrogeny, odstawienie 4 tyg przed znieczuleniem lub profilaktyka przeciwzakrzepowa

Wywiad c.d.Alergie i reakcje na leki:

Dokładnie wypytać o objawy uczulenia aby odróżnić prawdziwą alergię od innych działań niepożądanych; częste alergeny: antybiotyki, zwłaszcza penicyliny, sulfonamidy, cefalosporyny

Alergia na skorupiaki i owoce morza- niebezpieczeństwo reakcji krzyżowych z dożylnymi środkami kontrastującymi i protaminą

Znana alergia na olej sojowy i składniki jajka kurzego może wykluczyć zastosowanie propofolu

Estrowe środki znieczulenia miejscowego- mogą być źródłem reakcji anafilaktycznych, prawdziwa reakcja na środki amidowe występuje niezwykle rzadko

Rosnącym problemem jest uczulenie na lateks

Wywiad c.d.Używki:

Palenie tytoniu- miażdżyca naczyń obwodowych, mózgowych, wieńcowych, rak płuc, POCHP

-zaniechanie palenia 12 tyg przed znieczuleniem, ale już 6 tyg odstawienia zmniejsza skurcz oskrzeli i wydzielanie śluzu w dolnych drogach oddechowych

-korzystne nawet 12 godzinne zaprzestanie palenia bo spada poziom karboksyhemoglobiny i zwiększa się zdolność przenoszenia tlenu

Ogólnie wpływ palenia na układ oddechowy polega na 6-cio krotnym wzroście częstości oddechowych powikłań pooperacyjnych

Wywiad c.d.Alkohol:

Objawy ostrego zatrucia lub skutki przewlekłego nadużywania (wtórne uszkodzenia narządowe: kardiomiopatia, zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, niebezpieczeństwo objawów abstynencyjnych, wyniszczenie)

Pacjenci zwykle zaniżają ilość spożywanego przez siebie alkoholu

Ostre zatrucie alkoholem zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające, predysponuje do hipotermii i hipoglikemii

Abstynencja u alkoholika może nasilać zaawansowane nadciśnienie, drżenia, splątanie, drgawki, wzrost zapotrzebowania na leki znieczulające

Przewlekłe przyjmowanie benzodiazepin czy substancji odurzających może powodować znaczące zwiększenie dawek leków do indukcji i podtrzymania znieczulenia a także trudności w odpowiedniej analgezji pooperacyjnej

Badanie przedmiotoweOdnotować wyjściowy stan chorego (przydatne również na wypadek powikłań pooperacyjnych)Badanie przedmiotoweZwrócić uwagę na: stan odżywienia, nawodnienie, stan skóry i śluzówek (niedokrwistość, żółtaczka, zaburzenia perfuzji, zmiany troficzne), temperaturę ciałaKrążenie: tętno na obwodzie (częstość, rytm, objętość)

wypełnienie żył szyjnych ciśnienie tętnicze tony serca szmery nad sercem i tętnicą szyjną obrzęki niżej położonych części ciała

Układ oddechowy: sinica centralna lub obwodowa duszność

osłuchiwanieDrogi oddechowe: rozwarcie jamy ustnej ruchy szyi odległość bródkowo-tarczowa stan uzębieniaUkład nerwowy: zaburzenia zmysłów, nerwów czaszkowych, obwodowych nerwów ruchowych i czuciowych, stan po udarze z niedowładem, choroby nerwowo- mięśniowe

Badania specjalistyczne

Wyniki zleconych badań powinny być obejrzane przez zespół chirurgiczny i udokumentowane w historii choroby, wykonane ponadto w takim czasie aby można było rozważyć ew. zmianę postepowania i wprowadzić ją w życie

Rutynowe badania laboratoryjne u pacjentów ewidentnie zdrowych w świetle badania przedmiotowego mają niewielka przydatność i są stratą czasu oraz środków

Wskazania przedoperacyjnych badań dodatkowych

Indywidualne schematy w różnych krajach, różnych szpitalach tego samego państwa

Często gotowe zestawy badań podstawowych wykonywane przy przyjęciu a następnie w razie konieczności rozszerzane po ocenie anestezjologa lub poproszonego specjalisty

Najczęściej w podstawowym panelu są: morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, poziom kreatyniny, transaminaz, analiza moczu, grupa krwi, rtg klatki piersiowej, EKG

Badania dodatkowe

•Badania czynnościowe płuc- u wszystkich pacjentów ze znaczna dusznością przy łagodnym lub umiarkowanym wysiłku

•Gazometria krwi tętniczej: przed torakotomią i u wszystkich pacjentów z dusznością spoczynkową; wyniki gazometrii są uzupełnieniem badań spirometrycznych

•Inne niż rtg klatki piersiowej badania radiologiczne: przy podejrzeniu niestabilności kręgosłupa szyjnego- zobrazować radiologicznie odcinek szyjny kręgosłupa, zaawansowane wole- zdjęcie obrazujące przebieg tchawicy

Badania dodatkowe przed operacją ze wskazań nagłych

•Często możliwe w bardzo ograniczonym zakresie

•Początek operacji przed nadejściem wyników zleconych na cito badań

• Niezbędne badania przed znieczuleniem do zabiegów ze wskazań nagłych

•Wywiad chorobowy Krótkie badanie przedmiotowe EKG, o ile są wskazania i jest to możliwe do wykonania w krótkim czasie• Zdjęcie RTG, o ile są wskazania i możliwe do wykonania w krótkim czasie • Badania laboratoryjne

•hemoglobina (Hb) i hematokryt (Het)

• grupa krwi, ewentualnie próba krzyżowa i zarezerwowanie krwi

•stężenie glukozy we krwi

•elektrolity, przede wszystkim potas

•kreatynina

•aiat, y-gt

•układ krzepnięcia i ptytki krwi

• gazometria krwi i parametry równowagi kwaso-wo-zasadowej, o ile są wskazania

Przewidywanie okołooperacyjnych powikłań i zgonów

•Po zebraniu wywiadu, zbadaniu chorego i sprawdzeniu wyników badan dodatkowych należy odpowiedzieć na pytanie: czy pacjent jest w optymalnym stanie do znieczulenia i operacji?

•Ponadto: czy przewidywane korzyści z operacji przewyższają łączne ryzyko znieczulenia i operacji, biorąc pod uwagę wszystkie choroby współistniejące?

•Jeżeli pacjent cierpi na jakąś chorobę, a leczenie można zoptymalizować- należy odłożyć zabieg planowy i rozpocząć odpowiednie leczenie (decyzję o przyczynach odłożenia zabiegu odnotować w historii choroby)

•Po upływie zakładanego czasu- ponowna ocena i decyzja kiedy lub czy wykonać zabieg

Ogólne systemy przewidujące nieswoiste zdarzenia niepożądane

•Ogólna śmiertelność z powodu operacji: 0.6% (tu wszystkie zgony niezależnie od przyczyny)

•0.0001%- zgony do których znieczulenie przyczyniło się w istotny sposób lub były jedyną przyczyną

•Czynniki przyczyniające się do śmiertelności związanej ze znieczuleniem (wg brytyjskiego raportu NCEPOD):

Niedostateczna ocena pacjenta przed znieczuleniem

Niewystarczający nadzór i monitorowanie w czasie zabiegu i w okresie pooperacyjnym

Typowe cechy przedoperacyjne, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo znaczących powikłań okołooperacyjnych lub zgonu•Laboratoryjne•Fizjologiczne•Demograficzne/chirurgiczne•Wiek > 70 r.ż.•Duszność spoczynkowa lub przy minimalnym wysiłku•Stężenie mocznika w osoczu > 20 mmol/l•Duży zabieg w zakresie klatki piersiowej, jamy brzusznej lub serca i dużych naczyń•Zawał mięśnia sercowego 6 mieś. przed zabiegiem•Stężenie albumin w osoczu < 30 g/l•Perforacja narządu (.z wyjątkiem wyrostka robaczkowego), zapalenie trzustki lub ropień wewnątrzotrzewnowy•Objawy sercowe wymagające leczenia •Hemoglobina < 1 0 g/dl•Niedrożność jelit•Splątanie•Zabieg paliatywny•Kliniczna żółtaczka•Palenie tytoniu•Znaczna utrata masy ciała (> 10%) w ciągu 1 mieś.•Leki cytotoksyczne lub kortykosteroidy•Kaszel z odkrztuszaniem plwociny, zwłaszcza długotrwały•Leczona cukrzyca•Krwotok lub niedokrwistość wymagające przetoczeń

POSSUM

•Skala ciężkości stanu fizjologicznego i operacji do oceny wskaźników śmiertelności i chorobowości (Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity

•Zawiera 12 czynników fizjologicznych i 6 operacyjnych (czynniki możliwe do określenia w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym)

•Skala POSSUM służy porównaniu rzeczywistej i przewidywanej częstości zgonów w populacjach a nie do przewidywania ryzyka zgonu u konkretnego pacjenta

Czynniki wpływające na punktację w skali POSSUM oceniającej ryzyko okołooperacyjnych powikłań i zgonów. Za większe odchylenie od wartości czy zakresu normy przyznaje się więcej punktów•Czynniki operacyjne•Czynniki fizjologiczne•Wiek (lata)•Złożoność zabiegu•Stan układu krążenia• Pojedynczy/wielokrotny zabieg•Stan układu oddechowego• Przewidywana utrata krwi

•Skurczowe ciśnienie krwi•Skażenie otrzewnej (krew, ropa, zawartość jelit)•Tętno•Rozległość zmian nowotworowych

Skala ASA- schemat Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów

•I pacjent zdrowy

•II pacjent z niezbyt nasiloną chorobą ogólną przebiegającą bez ograniczenia wydolności inaczej: lekkie schorzenia ogólne, które nie maja wpływu na życie codzienne (dobrze kontrolowane nadciśnienie, cukrzyca wyrównana tylko dietą, lekka nadwaga)

•III pacjent z ciężką chorobą ogólną ograniczającą znacznie wydolność (choroba wieńcowa z dolegliwościami wieńcowymi, cukrzyca na insulinie, znaczna otyłość, przewlekła niewydolność oddechowa)

•IV ciężka choroba ogólna stanowiąca stałe zagrożenie dla życia pacjenta (niestabilna choroba wieńcowa, niewydolność narządów)

•V pacjent umierający- śmierć może nastąpić w ciągu 24 godz niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie (pęknięty tętniak aorty brzusznej)

•Dodatkowe oznaczenie E jeśli zabieg jest wykonywany w trybie nagłym

ASA a śmiertelność okołooperacyjna

Grupa ASA Umieralność okołooperacyjna i do 7 dni po operacji

I 0.06% (0.1)

II 0.47% (0.2)

III 4.39% (1.8)

IV 23.48% (7.8)

V 50.77% (9.4)W nawiasach dane z AitkenheadaBez nawiasu dane wg Marxa 1973

Skala ASA• Nie obejmuje wszystkich aspektów ryzyka związanego ze

znieczuleniem• Nie klasyfikuje wieku• Nie klasyfikuje pacjentów zupełnie zdrowych ale np z

trudną intubacją• Nie uwzględnia ciężkości choroby podstawowej• Nie uwzględnia rodzaju operacji ani doświadczenia

operatora• Nie obejmuje czasu operacji (im dłuższa operacja i

znieczulenie tym większa częstość powikłań

Największe ryzyko niosą operacje związane z otwarciem dwóch jam ciała, dalej: operacje jamy brzusznej, klatki piersiowej i wewnątrzczaszkowe

Czynniki zwiększające ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją

Schorzenia ukł. krążenia: choroba niedokrwienna serca i objawowa niewydolność krążenia

Choroby płuc Rodzaj operacji, operacje ze wskazań nagłych Czas trwania operacji Wiek pacjenta (zwiększone ryzyko w skrajnych grupach

wiekowych)

Przyczyny zgonów wywołanych znieczuleniem

•Hipoksemia, zwłaszcza spowodowana zaburzeniami oddychania

•Niestabilność układu krążenia

•Aspiracja treści żołądkowej do płuc

•Przedawkowanie leków

•Anafilaksja i interakcje leków

Choroby układu krążenia•Z

większają znacznie ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją•N

ajważniejsze powikłania ze strony układu krążenia w okresie okołooperacyjnym:z

awał m. sercowegon

iewydolność sercaw

strząs kardiogennyz

aburzenia rytmu serca (przede wszystkim częstoskurcze komorowe)z

atorowość płucnan

agła śmierć sercowa

A takżen

adciśnienie tętniczeh

ipotoniai

nne zaburzenia rytmu serca

Klasyfikacja wg NYHA

•Służy do oceny stanu kardiologicznego chorego

NYHA I chory na serce bez dolegliwości w życiu codziennym

NYHA II chory na serce z dolegliwościami przy silnym obciążeniu

NYHA III chory na serce z dolegliwościami przy lekkim obciążeniu

NYHA IV chory na serce z dolegliwościami w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku

Zwiększona śmiertelność okołooperacyjna wiąże się z klasą III i IV

Wskaźnik ryzyka krążeniowego Goldmana

•Służy ocenie ryzyka operacyjnego u pacjentów z chorobami serca, którzy maja być poddani operacji niekardiochirurgicznej

•Na podstawie punktacji chorych kwalifikuje się do kategorii ryzyka od I do IV (im większa liczba punktów tym wyższa kategoria ryzyka lub większe zagrożenie powikłaniami krążeniowymi)

Grupy ryzyka krążeniowego wg GoldmanaGrupy ryzyka krążeniowego wg Goldmana

Grupa licz.punkt. powikłania kardiologiczne* śmierć sercowa•l 0-5 0,7% 0,2%•II 6-12 5% 2%•III 13-25 11% 2%•IV >26 22% 56%

•* Zawal mięśnia sercowego, sercowopochodny obrzęk pluć, częstoskurcz komorowy. Ogólna częstość występowania powikłań wynosiła 6%.

Zmodyfikowany wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka wg Zmodyfikowany wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka wg CofctmanaCofctmana

Choroba niedokrwienna serca•zawał mięśnia sercowego < 6 mieś. 10•zawał mięśnia sercowego > 6 mieś. 5•dławica piersiowa w klasyfikacji CCS stopień III 10•stopień IV 20•dławica piersiowa niestabilna < 6mieś. 10

Obrzęk płuc pęcherzykowy•w ciągu ostatniego tygodnia 10•Kiedykolwiek 5•Podejrzenie krytycznego zwężenia aorty 20•Zaburzenia rytmu serca•Rytm pozazatokowy lub rytm zatokowy+pobudzenie przedwczesne nadkomorowe w ostatnim zapisie EKG 5•Pobudzenie przedwczesne komorowe >5/min kiedykolwiek przed operacją 5

5•Zły stan ogólny 5•Wiek> 70 lat 5•Operacja ze wskazań nagłych 10

Maksymalna liczba 120

Ryzyko powikłań związanych z chorobą wieńcową

• Choroba niedokrwienna zwiększa zachorowalność i umieralność okołooperacyjną• Wymaga specjalnego postępowania anestezjologicznego• Jest wywołana chorobą tętnic wieńcowych (miażdżyca ) lub

stanami bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych: stany skurczowe, zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca, niedociśnienia, zaburzeń rytmu, nadciśnienia, kardiomiopatii przerostowej (HCM).

• Choroba niedokrwienna serca (IHD, ischaemic heart disease, Angina pectoris, dławica piersiowa, choroba wieńcowa) to objawowy okres miażdżycy naczyń wieńcowych. Spowodowana jest zmianami morfologicznymi w naczyniach wieńcowych lub naczyniach ich odgałęzień

• Choroba niedokrwienna serca to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą

Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym

•Mechanizmy wywołujące zachwianie równowagi pomiędzy ilością dostarczonego tlenu lub wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen:

-wzrost zapotrzebowania: tachykardia, nadciśnienie, zwiększenie kurczliwości, objętości końcoworozkurczowej lub ciśnienia końcoworozkurczowego

- zmniejszenie przepływu wieńcowego z powodu spadku ciśnienia perfuzji w krążeniu wieńcowym lub niedostateczna podażą w wyniku niedokrwistości

- zaburzenia dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym lub objaw podkradania (po środkach rozszerzających naczynia wieńcowe jak: izofluran, nitroprusydek sodu)

- wzrost oporu naczyniowego w krążeniu wieńcowym wskutek zwiększenia napięcia ściany lub skurczu naczynia w miejscu ekscentrycznego zwężenia tętnicy wieńcowej pod wpływem bodźców adrenergicznych lub związków wazoaktywnych

UWAGA: ponad połowa epizodów niedokrwienia w okresie okołooperacyjnym występuje bez znaczących zmian ogólnych wskaźników hemodynamicznych (tachykardia , hipotonia, hipertensja, zwiększenie kurczliwości, objetości końcoworozkurczowej czy ciśnienia końcoworozkurczowego; przypuszczalnie ich przyczyną jest wzrost wieńcowego oporu naczyniowego w obszarze zwężenia


•średnia częstość przemijającego niedokrwienia przy zabiegach niekardiochirurgicznych wynosi 36% (przed operacją, w jej czasie i po zabiegu)

•momenty zagrożenia: laryngoskopia i intubacja, silne bodźce chirurgiczne, wyprowadzanie ze znieczulenia ogólnego

•niedokrwienie sprzyja wystąpieniu powikłań kardiologicznych takich jak: zawał serca, ostra niewydolność lewokomorowa, nagła śmierć sercowa

•ALE zasadnicze znaczenie ma stopień zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych

•za najpoważniejszą przyczynę zawału serca w okresie okołooperacyjnym (u pacjentów niekardiochirurgicznych) uważa się zmiany w układzie krzepnięcia pod wpływem silnych bodźców (stresorów) z wytworzeniem zakrzepów płytkowych


• Rozpoznanie:

Dzięki ciągłemu monitorowaniu EKG można rozpoznać jedynie do 60% epizodów niedokrwienia

Za najbardziej czułą metodę nieinwazyjną umożliwiającą rozpoznanie niedokrwienia uważa się ECHOKARDIOGRAFIĘ PRZEZPRZEŁYKOWĄ

•Zapobieganie:

Unikanie wszystkich czynników mogących zaburzać bilans tlenowy w mięśniu sercowym (tachykardii, hipotonii, zwężenia tętnic wieńcowych na skutek odruchów współczulnych czy działania preparatów naczyniowych)

Zawał serca w okresie okołooperacyjnym

•W czasie zabiegu lub pierwszego tygodnia po operacji

•U pacjentów bez przebytego zawału poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym ryzyko okołooperacyjnego zawału wynosi 0.1-0.66%

•U osób z przebytym zawałem ryzyko rośnie 10-50 krotnie bo wynosi 3.2-7.7% a średnia śmiertelność związana z zawałem wynosi 17%

•Im krótszy czas od wystąpienia poprzedniego zawału tym większe ryzyko powtórnego zawału w okresie okołooperacyjnym (największe ryzyko gdy od zawału do operacji upłynęło mniej niż 3 mies. wtedy powtórny zawał u 25-37%)

•Ponowny zawał u pacjentów leczonych chirurgicznie jest spowodowany zakrzepem płytkowym w miejscu znacznego zwężenia tętnicy wieńcowej nie zaś w następstwie uogólnionych zmian hemodynamicznych w okresie okołooperacyjnym (największe zagrożenie w 3-4 dobie po operacji)

Zawał serca w okresie okołooperacyjnym

Co sprzyja powtórnemu zawałowi?oNiewydolność serca z niską frakcją wyrzutową< 35%oStwierdzona w koronarografii choroba trójnaczyniowaoRodzaj operacji: zabiegi w nadbrzuszu oraz operacje w obrębie klatki piersiowej powodują 2-4 krotny wzrost ryzyka zawału w porównaniu z innymi zabiegami niekardiochirurgicznymi

UWAGA: rodzaj znieczulenia- żadna z powszechnie stosowanych metod czy to znieczulenia regionalnego czy to ogólnego z zastosowaniem różnych środków nie ma statystycznej przewagi ( zmniejszenie ryzyka zawału) w okresie okołooperacyjnym

Leki stosowane u pacjentów obciążonych kardiologicznie w okresie

przedoperacyjnym a znieczulenie

•Nie odstawiać beta-blokerów bo efekt z odbicia!

•Można kontynuować antagonistów wapnia ale pamiętając, że leki te nie zapobiegają reakcjom adrenergicznym na silne bodźce (uwzględnić sumowanie się ujemnego działania inotropowego β-blokerów i antagonistów wapnia z anestetykami wziewnymi)

•Kontynuacja przyjmowania nitratów

•Chorych premedykuje się benzodwuazepinami aby wyeliminować lęk i zdenerwowanie, nie atropinizuje się chorych

Wybór metody znieczulenia u chorych z chorobą wieńcową

• sposób znieczulenia dobierany indywidualnie

• nie ma jednoznacznie preferowanego sposobu

• wybór znieczulenia powinien zależeć od rodzaju zabiegu i stopnia spodziewanych reakcji układu autonomicznego na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne oraz od zaawansowania choroby niedokrwiennej

UWAGI PRAKTYCZNE:

w czasie znieczulenia pp czy zo niebezpieczny jest głęboki spadek ciśnienia tętniczego bo zmniejsza ciśnienie perfuzji wieńcowej, korzystne w niektórych zabiegach znieczulenie zbilansowane (zo + ogólne)

w czasie znieczulenia wziewnego pamiętać o działaniu inotropowo ujemnym i obniżającym ciśnienie anestetyków wziewnych (chociaż to może ograniczyć zapotrzebowanie m. sercowego na tlen)

skojarzenie opioidów z anestetykami wziewnymi- dogodna metoda ale przy bardzo niskiej frakcji wyrzutowej nie stosować N2O a środki wziewne w małych stężeniach

Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady

Utrzymanie równowagi bilansu tlenowego serca Unikać zwiększania zapotrzebowania m. sercowego na tlen

i nie zmniejszać przepływu wieńcowego ( unikać tachykardii, nadciśnienia, jak i zwiększenia obciążenia wstępnego, następczego oraz kurczliwości serca, nadmiernej hipotensji, znacznej niedokrwistości, skurczu tętnic wieńcowych i nieprawidłowej dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym

Do indukcji: u chorych z prawidłową czynnością komór- każdy z anestetyków dożylnych (uważać na ciężką hipotonię i tachykardię); etomidat ma najmniejsze działanie na układ krążenia ale dobrze jest skojarzyć go z midazolamem i fentanylem; thiopental obniża ciśnienie i przyspiesza HR, propofol również obniża ciśnienie a jego wpływ na HR jest zmienny,


• Indukcja znieczulenia u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności komór (niska frakcja wyrzutowa, objawy niewydolności serca): etomidat i midazolam

• Do laryngoskopii i intubacji- potrzebne jest odpowiednio głębokie znieczulenie aby uniknąć wystąpienia reakcji adrenergicznych (opioid+ anestetyk dożylny+ środek zwiotczający), uważać na bradykardię po dużych dawkach opioidów

• Nadciśnienie podczas intubacji: pogłębić znieczulenie, można też podać NTG we wlewie, a tachykardię zwalczyć podaniem esmololu

• Zwiotczenie: środek niedepolaryzujacy, pamietac o tachykardii po pancuronium

• Dążymy w czasie podtrzymania znieczulenia do parametrów: HR 50-90/min; wzrost ciśnienia skurczowego nie przekraczający 15% ciśnienia wyjściowego; ciśnienie rozkurczowe >60 mmHg; PCWP 6-12 mmHg, niedopuszczać do rozcieńczenia krwi lub niedokrwistości


•W tachykardii pogłębić znieczulenie, można podać β-adrenolityk (esmolol) lub Ca-bloker (werapamil) szczególnie w częstoskurczu nadkomorowym

•W nadciśnieniu śródoperacyjnym pogłębić znieczulenie ew. wlew NTG, nifedypiny, urapidilu, nitroprusydku sodu

•Przy hipotonii odstawić N2O, przy niskim OCŻ- uzupełnić płyny, przy hipotonii z bradykardią podać atropinę, w razie rozszerzenia naczyń obwodowych- leki obkurczające naczynia; u pacjentów po CABG długotrwała hipotonia może skutkować zamknięciem przęsła (groźba zawału)

•W niewydolności lewokomorowej podać środki inotropowo dodatnie

•Przy podejrzeniu skurczu naczyń wieńcowych podać nitroglicerynę lub antagonistę wapnia

•Unikać gwałtownego odwracania działania opioidów przy końcu operacji – niebezpieczeństwo silnej reakcji adrenergicznej ze wzrostem ciśnienia i tachykardią

•Dreszcze występujące po zabiegu zwiększają zapotrzebowanie na tlen

Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego

•Choroby układu oddechowego stanowią ryzyko powikłań płucnych szczególnie w okresie pooperacyjnym (niedodma, zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa)- szczególnie po operacjach w nadbrzuszu i w obrębie klatki piersiowej

•Przedoperacyjna diagnostyka pulmonologiczna w celu rozpoznania i oceny zagrożeń oraz ustalenia postępowania

•Nie należy przeprowadzać planowych zabiegów podczas infekcji górnych, dolnych dróg oddechowych a także przeziębienia


WYWIAD:-zapytać o kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny (rodzaj kaszlu, kiedy występuje, rodzaj plwociny) -krwioplucie (nitki krwi- ostre zakażenia; krwawa plwocina, krew- nowotwory, zatorowość, rozstrzenia oskrzeli, grzybica, gruźlica) -duszność (główny sub. objaw chorób układu oddechowego i krążenia, występuje w chorobach obturacyjnych- POCHP, astma oskrzelowa, śródmiąższowych- zapalenie płuc, sarkoidoza, zatorowość płucna, chorobach serca- główny objaw wzrostu ciśnienia w kapilarach płucnych przy zaburzeniach czynności lewej komory -świszczący oddech, świsty, napady astmatyczne- typowe w chorobach obturacyjnych płuc, świsty także w zastoju płucnym w chorobach serca oraz po lekach (β- blokery, NLPZ, środki cholinergiczne) -ból w klatce piersiowej (zapalenie opłucnej, zatorowość, nowotwory, zapalenie płuc, gruźlica); odróżnić od bólu ściany klp (nerwoból międzyżebrowy, półpasiec)


Palenie tytoniu: przewlekle zmiany zapalne w oskrzelikach, skurcz, zapadanie, nadmierna produkcja śluzu z zaburzeniami transportu oskrzelowo-tchawiczego wydzieliny, wzrost stężenia karboksyhemoglobiny we krwi

U palaczy ryzyko powikłań płucnych po większych zabiegach jest 6x większe niż u niepalących

Przy zaprzestaniu palenia korzystnego wpływu na drogi oddechowe i transport śluzu należy oczekiwać po upływie wielu tygodni, natomiast szybko (już po 24 godz) spada stężenie karboksyhemoglobiny


Badanie fizykalne: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie klatki piersiowej

Ocena kliniczna: toru oddechowego częstości oddechów włączenia pomocniczych mięśni oddechowych wydłużenia wydechu występowania sinicy, poliglobuliiobjawów ew. niewydolności prawokomorowej i nadciśnienia płucnego


•Badania laboratoryjne: standardowe jak przed każdym dużym zabiegiem a dodatkowo: badanie plwociny, równowaga kwasowo-zasadowa i gazometria krwi tętniczej (podwyższony Hct, niskie paO2, wysokie paCO2

•EKG: cechy przeciążenia prawej komory- P pulmonale, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, przerost prawej komory, blok prawej odnogi pęczka Hisa

•RTG kl.p.- obowiązkowe (niedodma, obrzęk , płyn w opłucnej, pęcherze rozedmowe, ropnie)

Badania czynnościowe płuc•S

pirometria- do oceny mechaniki oddychania•G

azometria- do oceny wymiany gazowej w płucach•Z

badań spirometrycznych dla anestezjologa wystarczające są: pojemność życiowa- VC, natężona pojemność życiowa FVC, natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa- FEV1

•Jeśli VC przed operacją jest < 50% wartości prawidłowej lub < 1,75-2 l to u ponad 30% pacjentów można się spodziewać wystąpienia niewydolności oddechowej w okresie pooperacyjnym

•Aby kaszel był skuteczny FVC musi być co najmniej 3x większa od objętości wydechowej (7ml/kg)

•FEV1 jest miarą oporu dróg oddechowych, często jako iloraz FEV1/FVC, świadczy bezpośrednio o stopniu obturacji

•FEV1 >2l- nie ma zwiększonego ryzyka powikłań oddechowych, 0.8-2l- zwiększone ryzyko okołooperacyjne, FEV1< 0.8 l- wysokie ryzyko operacyjne

Gazometria krwi tętniczej•p

aO2- niskie w: zaburzeniach stosunku V/Q, hipowentylacji pęcherzykowej, zaburzeniach dyfuzji gazów oddechowych

Hipoksja w POCHP polega na zaburzeniu stos V/Q, prowadzi do zwiększenia oporu naczyniowego w krążeniu płucnym ze zwiększeniem obciążenia prawej komory serca

•paCO2- przewlekła hiperkapnia (>45mmHg) prowadzi do zmniejszonej wrażliwości ośrodka oddechowego na CO2, krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny przesuwa się w prawo, kwasica oddechowa spowodowana retencją CO2 jest wyrównywana metabolicznie (wysoki poziom wodorowęglanów)- aby wyrównać pH

•Przewlekła hiperkapnia jest ważnym czynnikiem ryzyka powikłań płucnych w okresie okołooperacyjnym

Główne elementy przygotowania przedoperacyjnego w przewlekłych

obturacyjnych chorobach płuc

-zaprzestanie palenia tytoniu

-celowane leczenie antybiotykiem infekcji dróg oddechowych (przy cechach infekcji odłożyć planowy zabieg)

-leczenie bronchodilatacyjne (metyloksantyny, β-mimetyki, leki antycholinergiczne, glikokortykoidy)

-upłynnienie śluzu (leki sekretolityczne, nawilżanie powietrza oddechowego)

-gimnastyka oddechowa

-fizykoterapia oddechowa

-leczenie tlenem (w ciężkich postaciach, najniższe możliwe stężenia, możliwa eliminacja napędu oddechowego hipoksycznego)

-leczenie zespołu serca płucnego

Znieczulenie pacjentów obciążonych chorobami obturacyjnymi układu

oddechowego- najważniejsze elementy•M

ożliwe znieczulenie regionalne ale unikać rozległej blokady motorycznej ( nie wyłączać dodatkowych mm oddechowych), sposób ułożenia pacjenta nie może utrudniać spontanicznego oddychania

•W znieczuleniu ogólnym korzystne są anestetyki wziewne (rozszerzają oskrzela, łatwo sterowalne, mniejsze niebezpieczeństwo pooperacyjnej depresji oddechowej w porównaniu ze znieczuleniem z dużymi dawkami opioidów)

•Niewielkie dawki środków zwiotczających aby możliwa była wczesna ekstubacja (u wielu chorych sprawne oddychanie wiąże się z działaniem mięśni brzucha i dodatkowych mięśni oddechowych)

•Wentylacja niezbyt dużymi objętościami, małą częstością oddechową, wydłużyć wydech (I:E 1:3- 1:4), niskie ciśnienie wdechowe bo niebezpieczeństwo odmy opłucnowej, unikać PEEP, najniższe możliwe stężenia tlenu w powietrzu wdechowym, nie doprowadzać do hipokapni

•Konieczny staranny nadzór pooperacyjny ( depresja oddechowa spowodowana resztkowym działaniem leków stosowanych podczas znieczulenia)

Znieczulenie osób w wieku podeszłym

•Stale zwiększa się odsetek ludzi w społeczeństwie, którzy ukończyli 65 lat

•Wydłuża się prognozowany czas życia, społeczeństwo się starzeje

•Śmiertelność okołooperacyjna pacjentów w starszym wieku wynosi 5% w przypadku zabiegów planowych i 10% w przypadku zabiegów nagłych (zależnie od rodzaju operacji)

•Śmiertelność związana ze znieczuleniem wynosi 2% i jest 3x wyższa niż u młodych pacjentów

•Bezspornie proces starzenia upośledza rezerwę czynnościową narządów, która jest różnicą pomiędzy czynnością podstawową a najbardziej nasiloną do której zdolny jest organizm

Znieczulenie osób w wieku podeszłym

•Starczą populację nękają rozmaite choroby często nakładające się na siebie

•Wielochorobowość (multimorbidity) oznacza obecność co najmniej dwóch chorób najczęściej przewlekłych u tego samego pacjenta, bez wskazania na chorobę zasadniczą

•Częstość chorób w wieku starczym oddaje zestawienie:Zmiany krążeniowo (sercowe+mózgowe)- oddechowe 28%Zmiany stawowe 23%Upośledzenie widzenia/słyszenia 12%Cukrzyca 7%Zmiany ukrwienia mózgu 5%

Znieczulenie w wieku podeszłym

Jako filary chorobowe w populacjach ludzi starych uznano 5 „I”

1.Instability (labilność adaptacji krążeniowej i endokrynologicznej)

2.Immobility (zmniejszenie możliwości wysiłkowych)

3.Incontinence (niewydolność układu wydalniczego)

4.Impaired cognition (upośledzenie funkcji OUN)

5.Iatrogenic diseases (terapia wielolekowa, często z objawami niepożądanymi)

U 24-40% chorych hospitalizowanych w wieku >65 lat występuje anemia. W połączeniu z chorobą wieńcową zwiększa ona ryzyko powikłań i zgonu

Zmiany sercowo-naczyniowe związane z wiekiem

•Przerost mięśnia, pogrubienie endokardium, zwłóknienie i zwapnienie zastawek

•Kurczliwość m.sercowego w odp na stymulację β1 (inotropową i chronotropową) zmniejsza się, maleje EF, a powiększa się rozstrzeń serca

•Pojemność minutowa (CO) maleje o 1% rocznie

•Maleje krążenie wieńcowe

•Ciśnienie tętnicze wzrasta z wiekiem, ciśnienie skurczowe rośnie o 6-7 mmHg co 10 lat

•Starzenie zaburza regulację autonomiczną krążenia, 2-4 krotnie zwiększa się ilość krążących katecholamin czego następstwem są starcze zaburzenia snu a także wzrost aktywności lipolitycznej i tendencja do starczego wychudzenia po 70 r.ż.

•Upośledzenie funkcji przerastającego i remodelowanego mięśnia sercowego doprowadza do niewydolności krążenia

•Znieczulenie, podaż leków nasennych , uspokajajacych i przeciwnadciśnieniowych łatwiej pozbawia starego chorego należnego napięcia adrenergicznego prowadząc do depresji m.sercowego, hipotonii i upośledzenia funkcji nerek

Zmiany pozasercowe związane z wiekiem

•Ogólną regułą jest zmniejszanie przepływu narządowego o 1% rocznie- daje to np. u 80 latka 15% ubytek anatomiczny ale 30% czynnościowy

•Masa mózgu w wieku 80 lat jest mniejsza o 15%, obniża się tzw plastyczność mózgu co jest przyczyną starczego uporu

•Wraz ze zmniejszeniem się mózgowego przepływu krwi i dowozu O2 do OUN codziennie obumiera kilkadziesiąt tysięcy komórek nerwowych (substancja szara), zmniejsza się aktywność enzymów głównie w miejscach intensywnej produkcji neurotransmitterów, zmniejsza się ilość i wrażliwość receptorów

•W efekcie zapotrzebowanie mózgu na anestetyki zmniejsza się o 30%

•Zmniejsza się percepcja ostrego bólu ( możliwość „bezbolesnego” zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit, cichego zawału mięśnia sercowego)

Zmiany pozasercowe związane z wiekiem c.d.

•Osłabienie odruchów obronnych: nosowo-gardłowych, gardłowo-krtaniowych, krtaniowo-oskrzelowych

•Zwolnienie przewodnictwa nerwowego

•Zaburzenia chodu i równowagi

•Wydłużenie reakcji ortostatycznych i termoregulacyjnych

•Słabnie mięsień pierścienno-gardłowy- zasadniczy element zwieracza górnego przełyku, ułatwiając ulewanie i zakrztuszanie się

•Wymienione zmiany wskazują na konieczność miareczkowanej podaży leków używanych podczas znieczulenia oraz wydłużenie czasu oczekiwania na skutek działania leku oraz jego ustąpienie

•Ważne jest nie tylko przeprowadzenie przez samo znieczulenie ale też utrzymanie/powrót dotychczasowej sprawności umysłowej w okresie pooperacyjnym

Zmiany pozasercowe związane z wiekiem c.d.

•Termoregulacja- szybciej spada głęboka temperatura ciała w czasie znieczulenia a wydłuża szybkość powrotu temperatury ciała po operacji

•Układ oddechowy: maleją rezerwy czynnościowe płuc, zmniejsza się VC, maleje FVC, zmniejsza się też FEV1; wzrastają natomiast: objętość zalegająca RV, czynnościowa pojemność zalegająca FRC, natomiast jeszcze bardziej wzrasta płucna objętość zamykająca CV czyli taka wydechowa objętość płuc w której drobne drogi oddechowe zapadają się podczas wydechu. Przekroczenie FRC przez CV powoduje wzrost przecieku płucnego

•Poprzez starczą rozedmę zmniejsza się pojemność dyfuzyjna płuc

•SKUTKI: rozedmowe płuca u leżącego starego chorego z osłabionymi mięśniami oddechowymi i ze zmniejszona podatnością układu oddechowego (przez mniejszą elastyczność płuc a wyraźnie większą sztywność ściany klatki piersiowej) powodują, ze pooperacyjne powikłania płucne występują częściej wraz z wiekiem operowanych

Filtracja i oczyszczanie nerkowe w wieku podeszłym

•Przepływ nerkowy maleje o 1% rocznie

•Czyli u starszych chorych co najmniej 30% obniżka funkcji nerek

•Nerka stara jest bardziej podatna na hipowolemię i zmniejszenie objętości minutowej

•Krytyczny jest spadek klirensu kreatyniny poniżej 55ml/min

•Maleje z wiekiem recepcja pragnienia, zmniejsza się zdolność zagęszczania moczu i możliwość wydalania H+ po obciążeniu substancjami zakwaszającymi

•Rośnie wrażliwość sodowa czyli reakcja ciśnieniowa na podaż sodu (trudno im eliminować obciążenie sodowe) co sprzyja kryzom nadciśnieniowym i obrzękom

Metabolizm wątrobowy w wieku podeszłym

•O 1% rocznie maleje przepływ wątrobowy

•U osoby 80 letniej masa wątroby maleje o 40%

•Zmniejsza to eliminację leków metabolizowanych w wątrobie (barbiturany, środki zwiotczające, opioidy)

•Maleje produkcja albumin

•Obniża się zdolność enzymów mikrosomalnych komórek watroby decydujących o szybkości procesów detoksykacyjnych

Zmiana składu ciała z wiekiem

•Zmniejsza się zawartość wody w ustroju a więc objętość dystrybucji leków

•Maleje zawartość wody wewnątrzkomórkowa podczas gdy objętość wody pozakomórkowej i osocza nie zmienia się

•Zmniejsza się masa kostna zwłaszcza u kobiet po menopauzie

•Zmniejsza się masa mięśniowa, maleje zdolność do wysiłku

•Zaburzona oś somatotropina-hormon wzrostu-somatomedyny (bo jest stymulowana w czasie wysiłku a słabnie wraz z wiekiem i przy braku ruchu)

Postępowanie anestezjologiczne w geriatrii

•OCENA PRZED OPERACJĄ

Zwrócić uwagę na chorobę niedokrwienna serca, nadciśnienie czy niedociśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, choroby układu oddechowego

Konieczny dokładny wywiad dotyczący stosowanych leków

•PREMEDYKACJA

bez lub w niższych dawkach, unikać podawania wagolityków ( może wystąpić zależna od wieku oporność na atropinę)

•WYBÓR METODY ZNIECZULENIA

znieczulenie złożone z opioidem, N2O/O2, środkiem wziewnym i zwiotczającym ale miareczkowanie dawek

TIVAVIMAZnieczule

nie regionalne

Postępowanie anestezjologiczne w geriatrii c.d.

•Znieczulenie podpajęczynówkowe:

Często trudności anatomiczne z powodu zmian związanych z wiekiem

Silniejsze rozprzestrzenianie i czas działania ŚMZ (przepuszczalność struktur nerwowych zwiększa się a maleje ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego

Spadek ciśnienia może być większy (hipowolemia, zaburzenia układu przewodzącego serca i ograniczona rezerwa krążeniowa)

•Znieczulenie zewnątrzoponowe

Przestrzeń przykręgowa węższa i wypełnia się przy mniejszych objętościach środków, wzrasta przepuszczalność opony twardej, zmiany te nasilają rozprzestrzenianie i działanie środków w przestrzeni z/o- niższa dawka ŚMZ

Ostrożnie z sedacją, unikać stanów splątania, zaburzeń orientacji, depresji oddechowej, zalegania wydzieliny

Pogląd, ze znieczulenie regionalne u ludzi starszych jest bezpieczniejsze w porównaniu z ogólnym jest rozpowszechniony ale naukowo nieudowodniony

Znieczulenie w geriatrii c.d.•W

ybór środka zwiotczającego:Sukcynylo

cholina dopuszczalna oprócz zażywających digoksynę bo skłonność do zaburzeń rytmu

Pancuronium- możliwy przedłużony efekt

Wecuronium- korzystne bo minimalny wpływ na krążenie

Atrakurium i cis atrakurium polecane ze względu na eliminacje Hofmana

Ogólnie blokada n-m u ludzi starszych cofa się później niż u młodszych

•Indukcja

Ograniczona ruchomość kręgosłupa szyjnego, trudności z uszczelnieniem maski, niebezpieczeństwo wyłamania rozchwianych zębów, utrudnione ułożenie na stole operacyjnym, upośledzenie odruchów obronnych i zwiększone ryzyko aspiracji

Trudności indukcji w geriatrii

-gwałtowny spadek ciśnienia któremu sprzyja hipowolemia i zbyt szybkie podanie anestetyku (barbiturany, propofol)

-nadmierny wzrost ciśnienia i zaburzenia rytmu serca podczas laryngoskopii i intubacji

-ponowny spadek ciśnienia po indukcji a przed początkiem stymulacji chirurgicznej

ZALECENIA- niższe dawki leków i powolne ich podawanie przy korzystnej wolemii (przetoczyć zbilansowany koloid 300 ml przed podaniem środka dożylnego)

-

Znieczulenie w geriatrii c.d.•D

o podtrzymania zmniejszenie dawek wszystkich środków ale w różnym stopniu (np. opioidy 0 40-50%, anestetyki wziewne o ok 25%), uzyskanie stabilności krążeniowej często trudniejsze niż u zdrowych (dotyczy to pacjentów z nadciśnieniem, u których występują znaczne i szybko zmieniające się wahania ciśnienia

•Zmniejszone zapotrzebowanie na leki na skutek zmian farmakokinetycznych

•Podając płyny wziąć pod uwagę ograniczone możliwości regulacyjne gospodarki wodno-elektrolitowej a także wydolność nerek i układu krążenia, ilość i skład stosowanych roztworów ma większe znaczenie niż u ludzi młodych

•We wczesnym okresie pooperacyjnym wzrasta ryzyko niewydolności oddechowej, szczególnie po opioidach (może być opóźniony powrót świadomości, przedłużona senność i depresja oddechowa

•Oprócz zaburzeń oddechowych często w okresie pooperacyjnym nadciśnienie tętnicze

Klasyfikacja Childa•S

łuży do oceny ciężkości zaburzeń funkcji wątroby•T

akże koreluje ze śmiertelnością okołooperacyjną•Z

zaburzeniem wątroby klasy C wg Childa 1 rok przeżywa tylko 50% chorych

Parametr ChildA Child B Child C

Bilirubina (mg/dl) <2,3 2,3-2,9 >2,9

Albuminy (g/dl) >3,5 3,0-3,5 <3,0

Wodobrzusze brak łatwe do leczenia

nie poddające się leczeniu

Stan odżywienia bardzo dobry

dobry zły

Encefalopatia brak niewielka znaczna (śpiączka)

Wskaźnik protrom-binowy (%)

>70 40-70 <40

Ryzyko około-operacyjne

do przyjęcia

podwyższone

bardzo duże

Ryzyko związane ze znieczuleniem

Documents

Transcript of Ryzyko związane ze znieczuleniem