diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics

2013 • Volume 49 • Number 4 • 377-387

Praca oryginalna • Original Article

377

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach – analiza wyników programu zewnętrznej

oceny jakości w latach 2009 - 2013

The identification of urine sediment particles in Polish laboratories – analysis of the external quality assessment

program results in 2009 - 2013

Agnieszka Ćwiklińska1, Joanna Skibicka1, Aleksandra Fijałkowska2, Barbara Kortas-Stempak1, Adrian Strzelecki3, Zbigniew Zdrojewski3, Małgorzata Wróblewska1,2

1Zakład Chemii Klinicznej, Katedra Analityki Klinicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2Systemy Oceny Wiarygodności Analiz Medycznych SOWA-med, Gdańsk

3Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

StreszczenieWstęp: Badanie ogólne moczu to jedno z najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych. Najtrudniejszym jego etapem jest rozpoznanie elementów osadu, wymagające od analityka zaangażowania, doświadczenia i wiedzy. Jakość rozpoznawania elementów osadu moczu w laboratoriach może być weryfikowana w ramach programów zewnętrznej oceny jakości (external quality assesment – EQA).Cel pracy: Podsumowanie i ocena wyników programu EQA „Mocz - badanie osadu”, w którym polskie laboratoria mogą uczestniczyć od 2009 roku. Program EQA: Od stycznia 2009 do marca 2013 roku, w siedemnastu przeprowadzonych sprawdzianach, 184 polskich uczest-ników udzieliło 736 odpowiedzi. W programie wzięło udział 65 różnych polskich laboratoriów. Spośród nich 39 uczestniczyło w sprawdzianie więcej niż jeden raz. Uczestnikom zaprezentowano 21 różnych struktur osadu moczu. Wykorzystano próbki moczu pochodzące od pacjentów cierpiących na różne jednostki chorobowe, m.in. łagodny rozrost prostaty, cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią i zakażenie układu moczowego.Wyniki: Średni poziom rozpoznawalności dla wszystkich sprawdzianów wyniósł 75%. Wysoki odsetek prawidłowych odpo-wiedzi uzyskano dla erytrocytów (90%), granulocytów (88%), komórek nabłonka płaskiego (85%), kryształów szczawianu wapnia (100%), plemników (100%), bakterii (85%) i drożdży (87%). Rozpoznawalność na poziomie poniżej 60% uzyskano dla makrofagów (56%), komórek nabłonka nerkowego (53%), komórek atypowych (38%), wałeczków woskowych (59%) i szkli-stych (49%) oraz dla artefaktów (16%). Wśród uczestników, którzy przystąpili do sprawdzianu wielokrotnie, zaobserwowano tendencję do wzrostu udziału prawidłowych odpowiedzi wraz ze wzrostem częstości uczestnictwa w sprawdzianach. Wnioski: Badanie osadu moczu jest badaniem subiektywnym, wymagającym od analityków rzetelności, doświadczenia i wie-dzy. Wskazane jest ciągłe doskonalenie umiejętności w zakresie rozpoznawania elementów osadu moczu. Program zewnętrz-nej oceny jakości to użyteczne narzędzie oceny jakości analiz laboratoryjnych, pełniące również ważną rolę edukacyjną.

SummaryBackground: Urinalysis is one of the most frequently performed laboratory tests. The most difficult aspect of urinalysis is re-cognizing the urine sediment particles; this requires laboratory staff commitment, experience and knowledge. The quality of recognition of urine sediment particles in laboratories can be verified in the external quality assessment (EQA) programs. Aim: The aim of this study was to evaluate the results of the EQA program: “e-scheme: Urine particles”, in which Polish labo-ratories could participate in since 2009. EQA scheme: In 17 surveys, performed between January 2009 and March 2013, 184 Polish participants gave 736 answers. 65 different Polish laboratories took part in this EQA program. 39 of them participated in EQA more than once. 21 different urine sediment elements were presented. They originated from patients suffering from various diseases, inter alia the enlarged prostate, type 2 diabetes with renal insufficiency or urinary tract infection.Results: The average level of recognition for all surveys was 75%. A high level of correct answers was obtained for erythro-

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach – analiza wyników programu zewnętrznej oceny ...

378

WstępBadanie moczuBadanie ogólne moczu (BOM) to jedno z najczęściej wy-konywanych badań laboratoryjnych. Odgrywa ono bardzo istotną rolę w diagnozowaniu i prognozowaniu przebiegu wielu chorób, przede wszystkim nerek i dróg moczowych, ale również chorób metabolicznych, np. cukrzycy i chorób wątroby [1]. Analiza moczu składa się z dwóch etapów. Pierwszym jest badanie cech fizyko-chemicznych przeprowadzane za pomo-cą suchych testów paskowych; drugim - mikroskopowa ocena składników moczu, czyli tzw. badanie osadu moczu [1, 2]. Analiza mikroskopowa stanowi ważną część badania mo-czu. Niska swoistość diagnostyczna testów paskowych powoduje bowiem, że w pierwszym etapie BOM można uzyskać wyniki błędne, np. często obecny w próbkach mo-czu kwas askorbinowy interferuje w metodach wykrywania erytrocytów i azotynów (bakterii) na paskach, prowadząc do uzyskania wyników fałszywie zaniżonych [3, 4]. Ponad-to struktury obecne w moczu takie jak np. wałeczki, lipidy, kryształy i nabłonki nerkowe – istotne markery chorób ne-rek – w badaniu z użyciem pasków nie są wykrywane [5, 6]. Z tego powodu badania przeprowadzane za pomocą testów paskowych powinny być traktowane jako przesiewowe i po-twierdzane m.in. badaniem osadu [7, 8, 9].Standaryzacja badania osadu moczuBadanie osadu moczu (jak każde badanie laboratoryjne) powinno podlegać standaryzacji. Jest ona niezbędnym elementem wyeliminowania błędów przedanalitycznych i analitycznych oraz uzyskania porównywalnych wyników między laboratoriami. Jednym z kluczowych dokumentów zawierających zalecenia dotyczące standaryzacji badań moczu są opublikowane w 2000 roku europejskie wytycz-ne dla badania moczu (ang. European Urinalysis Guide-lines) [8]. Badanie osadu moczu wykonuje się najczęściej metodą mi-kroskopową, po uprzednim zagęszczeniu próbki metodą wi-rowania. Bezwzględnym zaleceniem jest przeprowadzenie go w sposób standaryzowany, z wykorzystaniem ilościowych procedur przygotowania osadu i preparatu mikroskopowego [8, 10]. Ponadto, do badania zaleca się wykorzystywanie mi-kroskopu kontrastowo-fazowego, ponieważ w porównaniu z mikroskopem świetlnym zapewnia on lepsze warunki iden-

tyfikacji takich elementów jak np. erytrocyty, wałeczki szkli-ste czy bakterie. W przypadku braku możliwości skorzysta-nia z tej techniki, zaleca się wybarwienie próbki. Niekiedy pomocne okazuje się również stosowanie filtrów polaryzują-cych światło, np. w celu prawidłowej identyfikacji kryształów i lipidów [8].Wg europejskich wytycznych rozpoznawanie elementów osadu moczu w laboratorium odbywać się może na jed-nym z dwóch poziomów rozróżniania: podstawowym lub zaawansowanym (tab. I) [8]. Poziom podstawowy obejmu-je identyfikację elementów występujących w osadzie bez uwzględniania szczegółów ich wyglądu czy budowy. Poziom zaawansowany dostarcza dokładniejszych informacji odno-śnie rodzaju i morfologii elementów osadu (np. identyfikacja erytrocytów izomorficznych i dysmorficznych). Zaleca się, aby w praktyce rutynowej laboratorium wyraźnie zaznaczało na wynikach przyjęty poziom rozróżniania.Wytyczne rekomendują również prowadzenie kontroli jako-ści badania osadu moczu: zarówno kontrolę wewnętrzną, jak i udział w programach zewnętrznej oceny jakości [8]. Zewnętrzna ocena jakości (external quality assessment – EQA) badania osadu moczuCelem prowadzenia kontroli jakości w laboratoriach diagno-stycznych jest obiektywna i systematyczna ocena jakości w zakresie wykonywanych badań oraz dążenie laboratorium do jej nadzorowania i poprawy. Sprawnie funkcjonujący sys-tem kontroli jakości gwarantuje rzetelność oraz przydatność kliniczną wydawanych wyników [11].Program zewnętrznej oceny jakości (external quality assessment – EQA) umożliwia tzw. harmonizację wy-ników, czyli ocenę porównywalności wyników badań pomiędzy laboratoriami. Jest on uznawany za niezbęd-ne uzupełnienie kontroli wewnętrznej, ponieważ m.in. pozwala ocenić skuteczność stosowanego w labora-torium systemu tej kontroli. W wyniku udziału w EQA uczestnicy otrzymują obiektywne, wiarygodne i bez-cenne informacje dotyczące jakości swojej pracy. Pro-gramy EQA mogą również pełnić funkcję edukacyjną, a udział w nich traktuje się jako konieczność, jeśli labora-torium chce przystąpić do procesu akredytacji [12, 13].Polskie laboratoria mają szeroki dostęp do programów EQA. Jednym z nich jest program oferowany przez SOWA-med (Systemy Oceny Wiarygodności Analiz Medycznych), jedy-

cytes (90%), granulocytes (88%), squamous epithelial cells (85%), calcium oxalate dihydrate crystals (100%), sperm (100%), bacteria (85%) and yeast (candida) (87%). The level of recognition below 60% was obtained for macrophages (56%), renal tubular epithelial cells (53%), atypic epithelial cells (38%), waxy casts (59%), hyaline casts (49%) and artefact (16%). Among the participants who took part in EQA program at least twice, there was a trend to increase a level of correct answers with an increase in the frequency of participation in surveys.Conclusions: Urine sediment examination is a subjective laboratory test, requiring reliability, experience and knowledge. It is important to improve the skills of urine sediment particle recognition. EQA is a useful tool for the assessment of quality in laboratories, which can also play an important educational role.

Słowa kluczowe: badanie moczu, badanie osadu moczu, zewnętrzna ocena jakości

Key words: urinalysis, urine sediment examination, external quality assessment

379

nego dystrybutora w Polsce programów międzynarodowych, organizowanych przez fińską organizację Labquality. W zakresie oceny badania osadu moczu Labquality oferuje dwa typy sprawdzianów. W pierwszym: Urine strip test B, Particle Count and Estimation of Density, laboratoria otrzy-mują próbkę ludzkiego moczu z dodatkiem substancji che-micznych oraz utrwalonych erytrocytów i cząstek lateksu, imitujących leukocyty. W ramach kontroli badania osadu na-leży policzyć ilość erytrocytów i leukocytów w próbce, a wy-nik podać po uśrednieniu i przeliczeniu na litr materiału ba-danego. Poprzez możliwość ilościowego porównania wyniku laboratorium z wynikami innych uczestników, sprawdzian ten umożliwia ocenę jakości metody zliczania elementów osadu moczu stosowanej w laboratorium [14]. Od 2009 roku polskim laboratoriom oferowana jest również możliwość przystąpienia do drugiego sprawdzianu bada-nia osadu moczu: E-scheme - Urine Particle Identification („Mocz – badanie osadu”). Celem tego sprawdzianu jest ocena stopnia wyszkolenia diagnostów w zakresie roz-poznawania elementów osadu moczu. Zadaniem uczest-ników przystępujących do tego sprawdzianu jest bowiem rozpoznanie elementów osadu, przedstawionych na zdję-

ciach cyfrowych. Kontrola ta przeprowadzana jest drogą elektroniczną. Inna forma przeprowadzenia sprawdzianu nie jest możliwa ze względu na niską stabilność materiału kontrolnego zawierającego takie elementy osadu moczu jak np. wałeczki.

Cel pracyProgramy EQA mają być dla laboratorium źródłem rzetel-nych i obiektywnych danych odnośnie jakości ich pracy. W przypadku, gdy laboratoria uzyskują niesatysfakcjonu-jące wyniki, udział w programie ma być pomocą w rozwią-zywaniu problemów i umożliwiać poprawę jakości wyników. W Polsce program EQA oceniający poziom rozpoznawalno-ści elementów osadu moczu w laboratoriach jest dostępny od 2009 roku. Celem naszej pracy było podsumowanie wyni-ków tego programu, uzyskanych przez polskich uczestników od stycznia 2009 do marca 2013 roku. Ponadto przeprowa-dzona została ocena, czy częstość uczestnictwa w spraw-dzianach wpływała na poprawę poziomu rozpoznawalności elementów osadu moczu oraz porównano wyniki polskich la-boratoriów z wynikami uczestników z innych krajów Europy, biorących udział w tym programie.

Tabela I. Różnicowanie elementów osadu moczu na poziomie podstawowym i zaawansowanym [8]

Poziom podstawowy Poziom zaawansowany

erytrocyt (krwinka czerwona) erytrocyt izomorficzny

erytrocyt dysmorficzny

leukocyt (krwinka biała)/granulocyt granulocyt

limfocyt

makrofag

komórka nabłonka płaskiego

komórka nabłonka innego niż płaski(mała komórka nabłonkowa)

komórka nabłonka przejściowego (nabłonek z dróg moczowych) – z warstw powierzchniowych i głębokich

komórka nabłonka nerkowego

komórki atypowe (rozpoznawane w laboratoriach cytopatologicznych)

wałeczek szklisty

wałeczek inny niż szklisty wałeczek nabłonkowy

wałeczek ziarnisty

wałeczek erytrocytarny/leukocytarny

wałeczek woskowy/tłuszczowy

wałeczek hemoglobinowy/mioglobinowy

wałeczek bakteryjny/zawierający drożdże

wałeczek bilirubinowy

bakterie różnicowanie typu bakterii (w laboratoriach mikrobiologicznych)

drożdżerzęsistek pochwowy

dodatkowo: przywra

krople tłuszczu (pojedyncze lub w agregatach) dodatkowo: komórki obładowane kuleczkami tłuszczu (oval fat bodies); kryształy cholesterolu

kryształy:moczany; kwas moczowy; szczawiany wapnia (mono- i dihydraty); fosforany; cystyna

dodatkowo rzadkie kryształy:kryształy polekowe, leucyna, tyrozyna,2,8-dihydroksyadenina, ksantyna

śluz

artefakty: włosy, włókna papieru i bawełny, skrobia, szkło

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach – analiza wyników programu zewnętrznej oceny ...

380

Materiał i metodyOrganizacja i przebieg sprawdzianówOrganizatorem internetowych sprawdzianów „Mocz – ba-danie osadu” jest Labquality (Helsinki, Finlandia), organi-zacja, która dostarcza sprawdziany zewnętrznej oceny ja-kości badań moczu do 19 krajów Europy. Dystrybutorem sprawdzianu na rynek polski jest SOWA-med (Gdańsk, Polska). Sprawdziany przeprowadzane są cztery razy w roku. W każ-dym sprawdzianie uczestnicy otrzymują instrukcję w formie papierowej, zawierającą m.in. dane kliniczne pacjenta oraz wyniki badania moczu paskiem testowym, a po zalogowaniu na stronie internetowej organizatora uczestnikom prezento-wane są cztery zdjęcia, przedstawiające wybrane elementy osadu pochodzące z próbki moczu pacjenta.Próbka moczu przed badaniem jest poddawana barwieniu przyżyciowemu zmodyfikowaną metodą Sternheimera (błę-kit alcjański i rodamina zmieszane w stosunku 1:1), a ele-menty osadu są prezentowane na zdjęciach wykonanych w mikroskopie świetlnym lub kontrastowo-fazowym. Do każdego zdjęcia podawane jest zastosowane powiększe-nie. Zadaniem uczestników jest rozpoznanie elementu przedsta-wionego na fotografii, a następnie wybranie właściwej odpo-wiedzi z listy elementów osadu moczu, umieszczonej przez organizatora na stronie internetowej. Odpowiedź może zostać uznana za prawidłową na dwóch poziomach rozróżniania – zaawansowanym lub podstawo-wym (tab. I). Trzecim rodzajem odpowiedzi prawidłowej jest odpowiedź „akceptowalna” – odpowiedź uznawana za pra-widłową w przypadku, gdy zdaniem organizatorów na pre-zentowanym zdjęciu różnicowanie dwóch podobnych ele-mentów osadu było utrudnione (w niektórych przypadkach obraz cyfrowy nie odzwierciedla dokładnie subtelnych różnic między elementami osadu moczu). Po zakończeniu sprawdzianu uczestnicy otrzymują raport wyników. Dodatkowo otrzymują również wyczerpujący ko-mentarz odnośnie elementów prezentowanych na zdjęciach z dokładnym określeniem ich cech i uzasadnieniem rozpo-

znania elementu oraz powiązanie elementów osadu z jed-nostką chorobową stwierdzoną u pacjenta.Uczestnicy sprawdzianówW okresie od stycznia 2009 do marca 2013 roku przepro-wadzono 17 sprawdzianów, w których łącznie wzięło udział 184 polskich uczestników. W poszczególnych sprawdzia-nach uczestniczyło od 2 do 24 laboratoriów (tab. II). Śred-nio do sprawdzianu przystępowało 11 polskich uczestni-ków.W sprawdzianach brało udział 65 różnych polskich labora-toriów. 39 z nich wzięło udział więcej niż w jednym spraw-dzianie (ryc. 1). Najwięcej nowych uczestników (12 labora-toriów) wzięło udział w sprawdzianie 2/2010, natomiast do sprawdzianu 4/2012 przystąpiła największa liczba laborato-riów, które brały udział w sprawdzianach więcej niż jeden raz (15 laboratoriów).Prezentowane elementy osadu moczuW 17 sprawdzianach uczestnikom zaprezentowano 68 zdjęć, na których przedstawiono 21 różnych struktur osadu mo-czu. Najczęściej prezentowane były erytrocyty izomorficzne (11 zdjęć) i granulocyty (8 zdjęć). 6-krotnie prezentowano nabłonki z dróg moczowych oraz nabłonki nerkowe. Na-błonki płaskie prezentowane były 5-krotnie. Erytrocyty dys-morficzne, makrofagi, wałeczki szkliste oraz bakterie były

Tabela II. Liczba polskich uczestników w sprawdzianach EQA „Mocz – badanie osadu”, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku

Sprawdzian Liczba polskich uczestników

Liczba nowych uczestników

Sprawdzian Liczba polskich uczestników

Liczba nowych uczestników

1/2009 2 2 1/2011 10 4

2/2009 5 4 2/2011 24 11

3/2009 4 3 3/2011 8 0

4/2009 8 6 4/2011 13 1

1/2010 8 7 1/2012 10 3

2/2010 19 12 2/2012 12 2

3/2010 7 0 3/2012 10 1

4/2010 15 4 4/2012 16 1

1/2013 13 4

Rycina 1. Częstość udziału polskich laboratoriów w sprawdzianach „Mocz – badanie osadu”, organizowanych od stycznia 2009 do mar-ca 2013 roku.

381

prezentowane 4-krotnie. 2-krotnie przedstawiono na zdję-ciach limfocyty, komórki atypowe oraz wałeczki woskowe, natomiast jednokrotnie zaprezentowano wałeczki nabłonko-we, granulocytarne, erytrocytarne, rzekome i ziarniste oraz plemniki, drożdże, artefakty i kryształy (tab. III).W poszczególnych sprawdzianach zaprezentowano ele-menty osadu moczu pochodzące od pacjentów z różnymi zespołami chorobowymi (tab. III).

Wyniki Wyniki polskich uczestników w sprawdzianach badania osadu moczuUwzględniając odpowiedzi prawidłowe na poziomie zaawan-sowanym i podstawowym oraz odpowiedzi akceptowalne, uzyskany przez polskie laboratoria średni odsetek prawidło-wych odpowiedzi dla wszystkich sprawdzianów wyniósł 75%. Bardzo niską rozpoznawalność (poniżej 60%) uzyskano

Tabela III. Opis kliniczny przypadków oraz elementy osadu moczu, prezentowane w sprawdzianach EQA „Mocz – badanie osadu”, organizo-wanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku.

Spr

awdz

ian

Opis kliniczny przypadku Elementy osadu moczu

prezentowane na zdjęciach

1/20

09

Pacjent po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego z powodu jego powiększenia. Rozpozna-nie histopatologiczne: „łagodny rozrost prostaty” (wykluczono raka). Z powodu problemów z mikcją u chorego stosowano okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego.

- wałeczek granulocytarny; - erytrocyty izomorficzne

(2 zdjęcia);- wałeczek rzekomy;

2/20

09

Chory na cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią i polineuropatią, przyjęty do szpitala z powodu za-każonej rany kończyny dolnej, sepsy wywołanej przez metycylino-oporny szczep Staphylococcus aureus (MRSA) oraz ostrego uszkodzenia nerek. Kończyna z zakażonym owrzodzeniem została amputowana. Pacjent prezentował jakościowe zaburzenia świadomości. Wymagał sztucznej wen-tylacji i leczenia nerkozastępczego. U pacjenta wystąpiła ejakulacja (to dość pospolite zjawisko wśród pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii), która czasem następuje do pęcherza moczowego.

- nabłonki z dróg moczowych;- plemniki;- wałeczek woskowy;- erytrocyty

3/20

09

81-letni mężczyzna z rakiem pęcherza moczowego. Pacjent został poddany przezcewkowej operacji usunięcia nowotworu oraz zastosowano u niego dopęcherzową wlewkę ze szczepionki BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Pod obserwację poddano dysplazję (wyjściowo klasa III wg skali Papanicolau) oraz ewentualne krwawienia i zakażenia.

- komórki atypowe (2 zdjęcia);- erytrocyty;- makrofag

4/20

09

Pacjent z otępieniem Alzheimera, u którego podejrzewano zakażenie układu moczowego. Stwier-dzono u niego przyspieszony OB (85 mm/h). Opisywany chory był obciążony niewydolnością nerek z poziomem kreatyniny w surowicy około 300 µmol/L. Uszkodzeniu nerek towarzyszyło nadciśnienie naczyniowonerkowe.

- drożdże;- granulocyty;- wałeczek ziarnisty;- nabłonki nerkowe

1/20

10

Pacjent cierpiący na chorobę Schönleina-Henocha - najczęstszy typ zapalenia naczyń (uogólnio-na choroba zapalna o podłożu autoimmunizacyjnym) u dzieci. Choroba może uszkadzać niektóre narządy i, tak jak u opisywanego chłopca, spowodować kłębuszkowe zapalenie nerek. W wyniku leczenia glikokortykosteroidami choroba zaczęła ustępować.

- erytrocyty izomorficzne;- nabłonki z dróg moczowych

(2 zdjęcia);- nabłonki nerkowe

2/20

10

Pacjent z zakażeniem dróg moczowych. - limfocyty;- nabłonki płaskie;- bakterie;- granulocyty

3/20

10

Chłopiec w wieku szkolnym z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (ziarniniakowatością Wegenera) i kłębuszkowym zapaleniem nerek, które spowodowały niewydolność nerek. Pacjenta leczono glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem. Z odchyleń stwierdzono m.in. białkomocz i poziom kreatyniny w surowicy >500 µmol/L. Cewnikowano pęcherz moczowy. Nie wykazano za-każenia dróg moczowych. Z powodu pogorszenia stanu klinicznego u chłopca wdrożono leczenie nerkozastępcze.

- wałeczek nabłonkowy;- erytrocyty;- wałeczek woskowy;- nabłonki nerkowe

4/20

10

92-letni mężczyzna z domu opieki z zakażeniem dróg moczowych. Posiew próbki moczu ze środ-kowego strumienia wykazał wzrost Klebsiella pneumoniae >105 CFU/ml. Stężenie kreatyniny w surowicy wyniosło 120 µmol/L, eGFR 48 ml/min/1,73 m2 (wg wzoru MDRD). Upośledzona funk-cja nerek u tego pacjenta wynikała prawdopodobnie z wieku oraz jako wynik zaburzeń ukrwienia.

- granulocyty;- erytrocyty izomorficzne;- nabłonki płaskie; - bakterie

1/20

11

Pacjentka, u której podejrzewano nefropatię epidemiczną (epidemic nephropathy) (choroba wirusowa, występująca endemicznie w północnej Skandynawii, wywoływana przez Puumala virus, charakteryzująca się występowaniem u chorego m.in. gorączki, bólu brzucha i uszkodzenia nerek). Dodatni wynik badania na obecność przeciwciał IgM skierowanych przeciwko Puumala virus potwierdziło diagnozę.

- wałeczek szklisty;- nabłonki płaskie (2 zdjęcia);- granulocyty

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach – analiza wyników programu zewnętrznej oceny ...

382

w sprawdzianie 1/2009, 1/2010 i 1/2011. W pozostałych śred-ni poziom rozpoznawalności wyniósł od 63 do 93% (ryc. 2). W sprawdzianie 1/2009 (tab. III), w którym udział wzięło tyl-ko 2 polskich uczestników, odpowiedzi prawidłowe stanowiły 50%. Na uzyskany wynik wpłynęło przede wszystkim błędne rozpoznanie wałeczków rzekomych (ryc. 3A), które zostały uznane za wałeczki szkliste lub erytrocytarne. Elementy te posiadały kształt zbliżony do wałeczków i zawierały krwinki czerwone, ale należało zwrócić uwagę na ich charaktery-styczne, równoległe ułożenie w preparacie. Ponadto struk-tury te nie posiadały wyraźnych konturów. W sprawdzianie 1/2010 (tab. III), w którym 8 polskich uczest-ników udzieliło 50% prawidłowych odpowiedzi, największy wpływ na uzyskany wynik miało błędne rozpoznanie (> 75%

uczestników) nabłonków nerkowych i nabłonków z dróg mo-czowych (ryc. 3B). Nabłonki nerkowe mylono najczęściej z leukocytami. Jądro prezentowanych komórek nabłonko-wych nie było jednakże zwakuolizowane (chociaż na skutek aktywności resorpcyjnej nabłonek nerkowy może zawierać w cytoplazmie wakuole i ziarna tłuszczowe) jak u makrofaga, ani wielopłatowe, dlatego nieprawidłowymi odpowiedziami były tutaj leukocyty, granulocyty i wałeczki granulocytarne. Zaakceptowane zostały natomiast odpowiedzi, iż jest to wałeczek nabłonkowy, ponieważ komórki znajdowały się w obrębie wałeczka szklistego. Nabłonek z dróg moczowych (ryc. 3B) mylony był natomiast najczęściej z nabłonkiem ner-kowym. W sprawdzianie 1/2011 (tab. III) na słabą rozpoznawalność

2/20

11

Pacjent z chłoniakiem złośliwym i niedokrwistością, cierpiący ponadto na chorobę nadciśnienio-wą, dnę moczanową, powiększony gruczoł krokowy i przewlekłą chorobę nerek (poziom kreaty-niny w surowicy – 180 µmol/L, eGFR 32 ml/min/1,73 m2). Chory przyjmował około 10 różnych leków. W posiewie moczu wyhodowano Pseudomonas aeruginosa >105 CFU/ml. Wynik badania osadu moczu okazał się być konsekwencją długotrwałej infekcji dróg moczowych.

- makrofag;- granulocyty;- limfocyty;- bakterie

3/20

11

Pacjentka w podeszłym wieku chorująca na cukrzycę, u której rozwinęła się ślepota jako powi-kłanie retinopatii cukrzycowej. Nie stwierdzono nefropatii. Stężenie kreatyniny w surowicy było prawidłowe. Próbkę pobrano ze względu na obserwowane objawy kliniczne i wcześniejsze przy-padki występowania u pacjentki zakażeń dróg moczowych. Ze względu na problemy z widzeniem pobranie próbki moczu przez pacjentkę było utrudnione.

- granulocyty;- erytrocyty;- nabłonki płaskie;- nabłonki z dróg moczowych

4/20

11

Młoda kobieta chorująca na mieszaną chorobę tkanki łącznej z zajęciem kilku narządów. Stwier-dzono podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych i anty-dsDNA, jak również przeciwciał anty-RNP (przeciwko rybonukleoproteinie). U pacjentki wystąpiła albuminuria (80 mg/mmol kreatyniny). Stężenie kreatyniny w surowicy pozostawało w normie. Biopsja nerki wykazała bło-niaste kłębuszkowe zapalenie nerek (dodatni test na obecność IgG-C3). Zastosowano leczenie oksychlorochiną w dawce 300 mg/dobę.

- artefakt;- erytrocyty dysmorficzne

(2 zdjęcia);- erytrocyty izomorficzne

1/20

12

82-letnia pacjentka z zakażeniem dróg moczowych. Chora wielokrotnie w ciągu roku miała dodatni wynik badania moczu w kierunku obecności bakterii i ropomoczu. Przesiewowa ocena chemiczna moczu wykazała ujemny wynik na azotyny mimo znamiennego wzrostu szczepu Escherichia coli >105 CFU/ml. Po ustaleniu wrażliwości bakterii na leki przeciwbakteryjne u pa-cjentki zastosowano odpowiednie leczenie.

- nabłonki z dróg moczowych;- makrofag;- granulocyty;- bakterie

2/20

12

Pacjentem była 52-letnia kobieta z zakażeniem gardła, nosa i uszu, które wystąpiło podczas leczenia nawracających aft w jamie ustnej. U pacjentki wykluczono celiakię (przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie były ujemne). Pacjentka choruje także na nadciśnienie i depresję. Przyjmuje acyklowir, wenlafaksynę, cefuroksym, prednizolon i lek z grupy inhibitorów pompy protonowej. Acyklowir może powodować hematurię, a inhibitory pompy protonowej – cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek. Szacowany GFR (eGFR) wyniósł powyżej 60 ml/min/1,73m2; stężenie kreatyniny w surowicy: 62 μmol/l.

- erytrocyty;- wałeczek szklisty (2 zdjęcia);- wałeczek erytrocytarny

3/20

12

14-letnia dziewczynka, przyjęta do pediatrycznej izby przyjęć szpitala uniwersyteckiego, od 5 lat chorująca na związaną z zakażeniem wirusowym chorobę Schönleina-Henocha z zajęciem nerek.

- nabłonki nerkowe;- erytrocyty dysmorficzne

(2 zdjęcia);- granulocyty

4/20

12

Mężczyzna leczony w przyklinicznej poradni urologicznej z powodu powiększenia gruczołu kroko-wego. Stężenia osoczowe PSA: total PSA (całkowity PSA) 8,2 µg/l (zakres referencyjny <3,3 µg/l), współczynnik free-to-total PSA (stosunek frakcji wolnej do całkowitego PSA) – 6% (zakres referencyjny >15%). Poziom kreatyniny w surowicy 63 µmol/l.

- nabłonki z dróg moczowych;- kryształy szczawianu wapnia;- nabłonki nerkowe;- erytrocyty izomorficzne

1/20

13

Pacjent obciążony chorobami układu krążenia (przeszedł zawał serca i udar mózgu). Stężenie kreatyniny w zakresie wartości referencyjnych, nie stwierdzono pogorszenia funkcji nerek. Posiew moczu na agarze CLED nie wykazał obecności bakterii.

- wałeczek szklisty;- nabłonki nerkowe;- makrofag;- nabłonki płaskie

Tabela III. Opis kliniczny przypadków oraz elementy osadu moczu, prezentowane w sprawdzianach EQA „Mocz – badanie osadu”, organizo-wanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku. cd.

383

elementów osadu moczu (średnia 53%) wpłynęło przede wszystkim błędne rozpoznanie wałeczka szklistego (70% polskich uczestników) i nabłonków płaskich (60% uczest-ników). Prawdopodobnie, ze względu na niejednoznaczny kształt dolnego fragmentu wałeczka (ryc. 3C, D), aż 50% polskich uczestników uznała prezentowaną strukturę za śluz. Na zdjęciu z mikroskopu kontrastowo-fazowego wy-raźnie widać było jednak uformowanie górnego fragmen-tu i większą grubość prezentowanej struktury, w stosunku do widocznych na zdjęciu pasm śluzu (ryc. 3D). Nabłonki płaskie (ryc. 3D, E) mylono natomiast z małymi komórka-mi nabłonkowymi, nabłonkami z dróg moczowych lub z ko-mórkami atypowymi. Prawdopodobną przyczyną błędnego rozpoznania mogło być tutaj bezpośrednie porównywanie struktur na zdjęciach (ryc. 3D, E), bez uwzględnienia różnic w powiększeniu (odpowiednio 200x i 400x).Najwyższy średni poziom rozpoznawalności (93%) osiągnię-

Rycina 2. Poziom rozpoznawalności dla elementów osadu moczu, uzyskany przez polskich uczestników w poszczególnych sprawdzia-nach „Mocz – badanie osadu”, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku.

Rycina 3. Wybrane zdjęcia elementów osadu moczu prezentowane uczestnikom sprawdzianów „Mocz – badanie osadu”. Autor zdjęć: Dr Timo Kouri (współautor europejskich zaleceń dla badania moczu [8]). Obrazy z mikroskopu świetlnego – A, B, C, E; obrazy z mikroskopu kontrastowo-fazowego – D, F. Powiększenie 400x (A, B, E, F); 200x (C, D). A – sprawdzian 1/2009, wałeczki rzekome (strzałka a). B – sprawdzian 1/2010; nabłonki nerkowe (strzałka 03) i nabłonek z dróg moczowych (strzałka 04). C, D – sprawdzian 1/2011; wałeczek szklisty (strzałka 01) oraz nabłonki płaskie (strzałka 02). E – sprawdzian 1/2011; nabłonek płaski (strzałka 04). F – sprawdzian 4/2011; artefakt (strzałka 13), erytrocyt (strzałka 14).

A. B.

C. D.

E. F.

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach – analiza wyników programu zewnętrznej oceny ...

384

to w sprawdzianie 4/2010, w którym do oceny przedstawiono próbkę moczu pacjenta z podejrzeniem zakażenia dróg mo-czowych (tab. 3). Dobry wynik w tym sprawdzianie wynikał z wysokiego poziomu rozpoznawalności dla wszystkich pre-zentowanych struktur: bakterii (100%), erytrocytów i komó-rek nabłonka płaskiego (>90%) oraz granulocytów (>85%).Poziom rozpoznawalności dla poszczególnych elemen-tów osadu moczuDla najczęściej spotykanych w osadzie moczu krwinek osią-gnięto w sprawdzianach wysoki średni poziom rozpoznawal-ności: dla granulocytów - 88%, dla erytrocytów - 87% i 92%, odpowiednio dla formy izomorficznej i dysmorficznej (ryc. 4). W przypadku erytrocytów dysmorficznych, 20% stanowiły odpowiedzi na podstawowym poziomie rozróżniania (tab. I). Niższy poziom rozpoznawalności stwierdzono dla limfocy-tów (65%) i makrofagów (56%) (ryc. 4). Limfocyty były my-lone najczęściej z nabłonkami nerkowymi (16% odpowiedzi), granulocytami (5%) i komórkami atypowymi (5%). Podobnie w przypadku makrofagów, najwięcej błędnych odpowiedzi do-tyczyło nabłonków nerkowych (16%) i granulocytów (12%). Dla nabłonków płaskich, nabłonków z dróg moczowych oraz nabłonków nerkowych poziom rozpoznawalności wyniósł odpowiednio 85%, 75% i 53% (ryc. 4). Nabłonki z dróg mo-czowych były najczęściej mylone z nabłonkami nerkowymi (9% odpowiedzi) i komórkami atypowymi (5%), natomiast nabłonki nerkowe – z nabłonkami z dróg moczowych (8%), a w 11% przypadków uczestnicy udzielili odpowiedzi: „nie zidentyfikowano”. Komórka atypowa została prawidłowo rozpoznana przez 38% uczestników. 25% uczestników nie zidentyfikowało ele-mentu i nie zaklasyfikowało go do żadnej z grup, a odpo-wiednio 13% i 12% udzieliło odpowiedzi, że jest to makrofag lub nabłonek płaski.Spośród wałeczków najwyższy poziom rozpoznawalności osiągnięto dla wałeczka granulocytarnego (100%), erytrocy-

tarnego (75%) oraz wałeczka nabłonkowego (71%) (ryc. 4), w przypadku którego wszystkie błędne odpowiedzi wskazywa-ły na wałeczek ziarnisty. Dla wałeczka ziarnistego uzyskano 62% prawidłowych odpowiedzi, a wszystkie błędne dotyczyły wałeczka granulocytarnego. Być może przyczyną tego rodza-ju błędu było pomylenie angielskich słów: granular (ziarnisty) i granulocyte (granulocytarny). Dla pozostałych rodzajów wa-łeczków odsetek prawidłowych odpowiedzi wyniósł poniżej 60%. Dla wałeczka woskowego, który był najczęściej mylony z wałeczkiem szklistym (25% odpowiedzi), uzyskano 59% prawidłowych odpowiedzi. Wałeczek szklisty został natomiast prawidłowo rozpoznany przez 49% uczestników, a błędne od-powiedzi wskazywały najczęściej na śluz (24%) i wałeczek inny niż szklisty (21%). Najniższy poziom rozpoznawalności (0%) stwierdzono dla wałeczka rzekomego (ryc. 4). Wysoki poziom rozpoznawalności uzyskano dla bakterii (85%), drożdży (87%), plemników (100%) oraz kryształów szczawianu wapnia (100%). Bardzo niski odsetek prawidło-wych odpowiedzi (16%) uzyskano natomiast dla artefaktów. Najwięcej błędnych odpowiedzi (54%) wskazywało w tym przypadku na erytrocyt (ryc. 4). Wpływ częstości uczestnictwa w sprawdzianach EQA na poziom rozpoznawalności elementów osadu moczuCzęstość udziału w sprawdzianach wpływała na poziom rozpoznawalności elementów osadu moczu (ryc. 5). Pod-czas pierwszego udziału w programie EQA aż 15% uczest-ników rozpoznało prawidłowo tylko jedną z 4 prezentowa-nych struktur (25% prawidłowych odpowiedzi). W przypadku ponownego udziału, wraz ze wzrostem krotności udziału w sprawdzianach, ilość odpowiedzi na takim poziomie zmniejszała się odpowiednio do 6%, 2% i 0%. Dla uczest-ników, którzy uczestniczyli w sprawdzianach częściej niż 4-krotnie, rozpoznawalność na poziomie co najmniej 3 z 4 prezentowanych struktur osiągnęło ponad 80% uczestników (ryc. 5).

Rycina 4. Poziom rozpoznawalności dla poszczególnych elementów osadu moczu, uzyskany przez polskich uczestników sprawdzianów „Mocz – badanie osadu”, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku.

385

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w Polsce na tle pozostałych uczestników programu LabqualityRozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich la-boratoriach była porównywalna do poziomu rozpoznawal-ności, uzyskanego przez uczestników programu EQA z in-nych krajów europejskich (tab. 4). Największą różnicę (8%) stwierdzono dla elementów z grupy komórek nabłonkowych. Wynikała ona przede wszystkim z niższego odsetka prawi-dłowych odpowiedzi dla nabłonków nerkowych (Polska: 53%; pozostałe kraje: 72%). Niższą rozpoznawalność w polskich laboratoriach stwierdzono także dla wałeczków szklistych (Polska: 49%; pozostałe kraje: 72%) oraz dla wałeczków woskowych (Polska: 59%; pozostałe kraje: 73%). Polscy uczestnicy uzyskali natomiast wyższy poziom rozpoznawal-ności dla wałeczków ziarnistych (62%; pozostałe kraje 50%) i dla wałeczków granulocytarnych (100%, pozostali uczest-nicy – 85%). Wśród wszystkich uczestników sprawdzianów stwierdzono słabą rozpoznawalność dla wałeczków rzeko-mych (Polska: 0%; pozostałe kraje: 9%) oraz dla artefaktów (Polska: 16%; pozostałe kraje: 31%).

DyskusjaBadanie osadu moczu jest skutecznym, tanim i nieinwa-zyjnym badaniem, wykorzystywanym przede wszystkim w diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych [5]. Jego naj-trudniejszą częścią jest prawidłowe rozpoznanie elementów osadu moczu. Zdobywanie doświadczenia w tym zakresie opiera się najczęściej na oglądaniu próbek moczu pod mi-kroskopem, pod nadzorem osoby posiadającej doświad-czenie lub jest to nauka z wykorzystaniem zdjęć elementów osadu zamieszczanych w atlasach i innej literaturze. Udział w programie EQA badania osadu moczu daje możli-wość arbitralnej oceny umiejętności analityków w zakresie rozpoznawania elementów osadu. Polskie laboratoria mają możliwość uczestniczenia w takim programie od 2009 roku. Podsumowując wyniki programu, uzyskane w siedemnastu sprawdzianach przeprowadzonych w okresie od stycznia 2009 do marca 2013 roku stwierdzono, że poszczegól-ne sprawdziany różniły się znacznie stopniem trudności (ryc. 2). Niski poziom rozpoznawalności osiągnięto w przy-padku oceny próbek moczu pochodzących od: pacjenta

z łagodnym rozrostem prostaty (sprawdzian 1/2009), pacjen-ta cierpiącego na chorobę Schönleina-Henocha (1/2010) i pacjenta z chorobą wirusową występującą w północ-nej Skandynawii (1/2011) (tab. 3). Najlepszy wynik polscy uczestnicy uzyskali w sprawdzianie 4/2010 (ryc. 2), w którym wykorzystano próbkę pacjenta geriatrycznego z podejrze-niem zakażenia dróg moczowych (tab. 3). Fakt uzyskania tak dobrego wyniku w tym przypadku cieszy, ponieważ za-każenie dróg moczowych jest najpowszechniejszym wska-zaniem do badania osadu moczu. Jeśli więc mikroskopowe badanie osadu moczu wykorzystuje się do szybkiej diagno-styki tych zakażeń, to elementy osadu, które są kluczowe dla tego schorzenia, powinny być bezbłędnie rozpoznawane we wszystkich laboratoriach. Oceniając poziom rozpoznawalności dla poszczególnych elementów osadu moczu, do najlepiej rozpoznawalnych należały kryształy szczawianu wapnia, plemniki i wałecz-ki granulocytarne (ryc. 4). Zadowalającą rozpoznawalność osiągnięto także dla powszechnie występujących w osadzie moczu erytrocytów i granulocytów (ryc. 4), które, biorąc pod uwagę ich ważne znaczenie diagnostyczne, powinny być rozpoznawane bezbłędnie we wszystkich laboratoriach. Naj-niższy poziom rozpoznawalności uzyskano dla wałeczków rzekomych (0%), ale elementy te prezentowano w spraw-dzianach jak dotąd jednokrotnie. Bardzo niski poziom rozpo-znawalności (16%) uzyskano również dla prezentowanych w sprawdzianie 4/2011 artefaktów (ryc. 3F). Być może ze względu na obecność erytrocytów w osadzie moczu, więk-szość błędnych odpowiedzi wskazywała w tym przypadku właśnie na krwinkę czerwoną. Prezentowany w sprawdzia-nie element (ryc. 3F, strzałka 13) był to pusty, okrągły pęche-rzyk bez struktury wewnętrznej. Być może był on trudny do rozpoznania, gdyż cyfrowy obraz nie jest w stanie tak dobrze odzwierciedlić odbicia i rozproszenia światła, jak byłoby to widoczne w mikroskopie. Wyniki uzyskane przez polskich uczestników w sprawdzia-nach Labquality były zbliżone do wyników laboratoriów z in-nych krajów europejskich, biorących udział w tym programie EQA (tab. IV). Dla wszystkich uczestników najniższy poziom rozpoznawalności stwierdzono dla wałeczków oraz komórek nabłonkowych – bardzo ważnych elementów osadu moczu o dużym znaczeniu diagnostycznym [8].Również inni autorzy w swoich pracach wskazują, że poziom rozpoznawalności w laboratoriach dla niektórych elementów osadu moczu nie jest satysfakcjonujący [15, 16, 17]. W artykule opublikowanym w 2007 roku opisano sposób przeprowadzenia i wnioski płynące z kursu mającego na celu poprawę stopnia wyszkolenia diagnostów w zakresie rozpoznawania elementów osadu moczu [15]. Szkolenie składało się z części teoretycznej i praktycznej. Zarówno przed, jak i po kursie przeprowadzono krótki test, w którym uczestnicy mieli za zadanie rozpoznanie zaprezentowanych na zdjęciach 16 elementów osadu moczu. Przed rozpoczę-ciem szkolenia wielu uczestników nie potrafiło zidentyfiko-wać takich struktur osadu, jak np. akantocyty, lipidy, wałeczki

Rycina 5. Wpływ częstości uczestnictwa w sprawdzianach „Mocz – badanie osadu” na poziom rozpoznawalności elementów osadu moczu.

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach – analiza wyników programu zewnętrznej oceny ...

386

ziarniste, woskowe, nabłonkowe czy kryształy polekowe. Po zakończeniu szkolenia stwierdzono znaczącą poprawę po-ziomu rozpoznawalności dla tych elementów, a w ankiecie telefonicznej, przeprowadzonej kilka miesięcy po zakoń-czeniu kursu aż 87% uczestników deklarowało umiejętność identyfikacji tych struktur w rutynowej pracy laboratorium od czasu szkolenia. Możliwa jest więc poprawa poziomu rozpo-znawalności elementów osadu moczu w laboratoriach po-przez wdrożenie działań edukacyjnych, np. szkoleń.W 2010 roku opublikowano wyniki programu EQA, pro-wadzonego we Włoszech i Słowenii od stycznia 2001 do grudnia 2008 roku [16]. W tym okresie uczestnikom spraw-dzianu zaprezentowano 96 fotografii, przedstawiających 50 różnych elementów osadu moczu. Wyniki uzyskane w tym programie były porównywalne z wynikami uzyskany-mi w programie Labquality, prowadzonym w Polsce (ryc. 4). Dla elementów zaprezentowanych po raz pierwszy wysoki poziom rozpoznawalności uzyskano głównie dla bakterii (96%) oraz powszechnie występujących w osadzie moczu kryształów (86%), podczas gdy dla komórek nabłonkowych, wałeczków i artefaktów odsetek prawidłowych odpowiedzi był znacznie niższy i wyniósł odpowiednio 72%, 70% i 67%. Warto podkreślić tu również edukacyjny charakter programu EQA, ponieważ w większości przypadków, przy powtórnej prezentacji elementu w sprawdzianie, uzyskiwano wzrost ilości prawidłowych odpowiedzi [16]. Tendencję wzrostu poziomu rozpoznawalności elementów osadu moczu wraz z częstością uczestnictwa w sprawdzia-nach można zaobserwować także wśród polskich uczest-ników programu EQA (ryc. 5). Różnice być może nie wy-dają się być bardzo duże, należy wziąć jednak pod uwagę dość krótki czas trwania programu (5 lat), jak i niezbyt dużą liczbę uczestników. Brak dużej poprawy w poziomie rozpo-znawalności dla niektórych elementów osadu podczas ko-lejnych prezentacji wynikać może również z wyjściowego wysokiego odsetka prawidłowych odpowiedzi podczas ich pierwszej prezentacji, jak to miało miejsce w przypadku bak-terii (85%), erytrocytów dysmorficznych (85%) i nabłonków płaskich (100%). W niektórych przypadkach natomiast przy

powtórnej prezentacji elementu osadu moczu w programie uzyskiwano niższą rozpoznawalność niż przy pierwszej pre-zentacji. Podobną sytuację stwierdził Fogazzi [16]. Wyjaśnić można to tym, że niekiedy w celach szkoleniowych do kolej-nej prezentacji elementu w sprawdzianie wybierane są takie fotografie, które przedstawiają rzadką bądź nietypową mor-fologię danego typu elementu [16]. Kilkakrotnie w sprawdzianach Labquality część odpowiedzi zostało uznanych za prawidłowe na poziomie podstawowym jako odpowiedzi akceptowalne. Jedną z takich sytuacji za-obserwować można w sprawdzianie 1/2010 (ryc. 3B), gdzie dla nabłonka z dróg moczowych, ze względu na pewne ce-chy atypii komórki, akceptowalną odpowiedzią była komórka atypowa. Brak możliwości w pewnych przypadkach dokład-nego rozróżnienia komórek prezentowanych na zdjęciach cyfrowych i konieczność wprowadzenia tzw. odpowiedzi ak-ceptowalnej można uznać za wadę prowadzenia kontroli ze-wnętrznej poprzez prezentowanie elementów na zdjęciach. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że przygotowanie stabilnych, biologicznych próbek kontrolnych zawierających np. wałecz-ki, które byłyby wysyłane do laboratoriów, jest w praktyce niemożliwe do realizacji, obecnie stosowana forma kontroli wydaje się być jedyną z możliwych.Podsumowując, program EQA to użyteczne narzędzie, dzię-ki któremu laboratoria pozyskują obiektywne i drogocenne informacje dotyczące jakości swojej pracy. Może on pełnić również bardzo ważną funkcję edukacyjną, pozwalając tym samym na podniesienie kwalifikacji personelu. Funkcja ta w przypadku omawianego programu jest realizowana po-przez prezentowanie w sprawdzianach szerokiego spektrum elementów osadu moczu, wskazywanie trudności podczas ich identyfikacji i uzasadnianie właściwego wyboru, jak rów-nież wskazywanie powiązania pomiędzy elementami osadu a jednostką chorobową stwierdzaną u pacjenta. Badanie osadu moczu jest badaniem trudnym, wymagającym od dia-gnostów rzetelności, dużego doświadczenia i wiedzy. Wska-zane jest więc ciągłe doskonalenie swoich umiejętności w zakresie rozpoznawania elementów osadu. Biorąc pod uwagę wyniki EQA, najwięcej uwagi należy poświęcić po-

Tabela IV. Odsetek prawidłowych odpowiedzi dla elementów osadu moczu, uzyskany przez polskich uczestników sprawdzianów „Mocz – ba-danie osadu” oraz przez uczestników z pozostałych krajów biorących udział w programie Labquality.

Grupa elementów osadu moczu

Średni poziom rozpoznawalności elementów osadu moczu (%)

Polscy uczestnicy (liczba odpowiedzi n = 736)

Uczestnicy z pozostałych krajów (liczba odpowiedzi n = 13832)

Krwinki (erytrocyty, granulocyty, makrofagi, limfocyty) 78 80

Komórki nabłonkowe (nabłonki płaskie, z dróg moczowych, ner-kowe, komórki atypowe)

63 71

Wałeczki (szkliste, nabłonkowe, erytrocytarne, granulocytarne, woskowe, ziarniste, rzekome)

59 64

Inne (plemniki, drożdże, bakterie, kryształy, artefakty)

78 82

387

prawie jakości rozpoznawania w laboratoriach komórek na-błonkowych oraz wałeczków.

PiśmiennictwoBrunzel NA. Nerka i badania laboratoryjne moczu. In: Brunzel 1. NA. Diagnostyka laboratoryjna. Elservier Urban & Partner, Wro-cław; 2010: 43-45, 105-119, 125-171.Tomasik P, Sztefko K. Zasady wykonywania badania ogólnego 2. moczu za pomocą testów paskowych. Medycyna Praktyczna Pediatria. 2004;2004/01: 112.Deville WL, Yzermans JC, van Duijn NP, et al. The urine dipstick 3. test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accura-cy. BMC Urol 2004; 4: 4.Wilson P, Clarke FV, Cutler RR, et al. Usefulness of urine dip-4. stick tests. False negative results may occur in the absence of antibiotics, ketones, and glucose. BMJ 1996; 313(7063): 1009-1010.Fogazzi GB, Garigali G. The clinical art and science of urine mi-5. croscopy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12(6): 625-632.Verdesca S, Brambilla C, Garigali G, et al. How a skillful and 6. motivated urinary sediment examination can save the kidneys. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(6): 1778-1781.Fogazzi GB, Verdesca S, Garigali G. Urinalysis: Core Curricu-7. lum 2008. Am J Kidney Dis 2008; 51(6): 1052-1067.Kouri T, Fogazzi G, Gant V, et al. European urinalysis guide-8. lines. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000; 231: 1-86.Althof S, Kindler J. Wartość diagnostyczna badania osadu mo-9. czu. In: Althof S, Kindler J. Atlas osadu moczu. Techniki badaw-cze i interpretacja wyników. Wydawnictwo Medyczne SAPOTA, Wrocław, 2005: 1-2.Ćwiklińska A, Campoverde Parra M, Kortas-Stempak B, et al. 10. Rutynowe badanie osadu moczu - możliwości poprawy jakości wyników poprzez wdrożenie standaryzowanej procedury bada-nia. Diagn Lab 2009; 45: 219-229.Świątkowska E. Kontrola jakości w medycznym laboratorium 11. diagnostycznym - stan aktualny a perspektywy. Diagn Lab 2011; 47: 45-50.Bednarczuk G, Ćwiklińska A, Fijałkowska A, et al. Znaczenie 12. programów zewnętrznej oceny jakości (EQA) w Medycynie Lab-oratoryjnej. Diagn Lab 2011; 47: 59-62.Libeer J-C. Role of external quality assurance schemes in as-13. sessing and improving quality in medical laboratories. Clin Chim Acta 2001; 309: 173-177.Ćwiklińska A, Kakol J, Kuchta A, et al. The standardization of 14. urine particle counting in medical laboratories - a Polish experi-ence with the EQA programme. Scand J Clin Lab Invest 2012; 72(1): 52-58.Fogazzi GB, Garigali G, Pirovano B, et al. How to improve the 15. teaching of urine microscopy. Clin Chem Lab Med 2007; 45(3): 407-412.Fogazzi GB, Secchiero S, Consonni D, et al. An Italian External 16. Quality Assessment (EQA) program on urinary sediment. Clin Chim Acta 2010; 411(11–12): 859-867.Fogazzi GB, Grignani S. Urine microscopic analysis - an art 17. abandoned by nephrologists? Nephrol Dial Transplant 1998; 13(10): 2485-2487.

Adres do korespondencji:dr n. farm. Agnieszka ĆwiklińskaZakład Chemii Klinicznej, Katedra Analityki KlinicznejGdański Uniwersytet Medyczny80-211 Gdańsk. ul. Dębinki 7tel. +48 58 3492795E-mail: acwik@gumed.edu.pl

Zaakceptowano do publikacji: 21.11.2013