Okulistyka

Problemy oczne w oddziale pomocy doraênej . . . . . . . . . . . . . . . . 513Uraz okulistyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515Uraz rogówki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516K∏opoty z soczewkami kontaktowymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Nag∏a utrata wzroku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Zaczerwienione oko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520

Problemy oczne w oddziale pomocy doraênej

Zbadaj ostroÊç wzroku u wszystkich pacjentów zg∏aszajàcych si´ z problemamiocznymi. Do pacjentów potencjalnie zagro˝onych powa˝nà patologià zaliczasi´ chorych z:• Nag∏à utratà wzroku.• Znacznie obni˝onà ostroÊcià wzroku.• Drà˝àcym urazem oka.• Oparzeniem chemicznym oka (ci pacjenci wymagajà natychmiastowego

leczenia i skierowania do specjalisty – s. 517).

Przyjmij zasad´ anga˝owania okulisty, jeÊli pacjent ju˝ niewidomy na jednooko zg∏asza si´ z problemem dotyczàcym „dobrego oka”.

Sprz´tW oddziale powinien istnieç „kàcik” przeznaczony dla pacjentów z problema-mi ocznymi, a w nim powinien byç nast´pujàcy sprz´t:• Tablica Snellena (z zaznaczonà na pod∏odze linià w odleg∏oÊci 6 m od tablicy).• Paski fluoresceinowe, pa∏eczki pomaraƒczowe/waciki na pa∏eczkach, krople

do oczu/tamponiki i ig∏y 21G (zielone) z 2 ml strzykawkami (do u˝yciaw charakterze ràczki).

• Mocne Êwiat∏o.• Oftalmoskop.• Lampa szczelinowa.

513

11

Rozdzial 11 po II 24/4/07 23:08 Page 513

WywiadUstal czas i szybkoÊç pojawienia si´ problemu. JeÊli pacjent ma skomplikowa-nà przesz∏oÊç okulistycznà, postaraj si´ wydostaç dawne historie chorób lubporozmawiaç z lekarzem domowym.

BadanieOstroÊç wzroku jest kluczem do badania okulistycznego: zbadaj jà w pierwszejkolejnoÊci.

Brak zapisu ostroÊci wzroku mo˝e byç uznany za zaniedbanie U˝yj tablicySnellena, poleç odczytywanie jej z odleg∏oÊci 6 m, dla ka˝dego oka oddzielnie.Pozwól pacjentowi w∏o˝yç okulary, jeÊli je ma i jeÊli nie sà to okulary typu„szpilkowaty otwór”. OstroÊç wzroku wyra˝a si´ jako:

Odleg∏oÊç od tablicy w m/numer linii na tablicy (prawid∏owa ostroÊç wynosi 6/6).

Na przyk∏ad pacjent, którego ostroÊç wzroku zosta∏a zanotowana jako „oko pra-we 6/5; oko lewe 6/60”, mo˝e przeczytaç dolnà lini´ okiem prawym, ale okiemlewym – tylko górnà lini´. JeÊli pacjent odczytuje dodatkowo litery z linii po∏o-˝onej ni˝ej, zapisz to jako „+ liczba liter dodatkowych” (na przyk∏ad 6/12 +2).Podprowadê pacjenta, który nie mo˝e odczytaç liter z odleg∏oÊci 6 m bli˝ej, a˝b´dzie móg∏ przeczytaç (na przyk∏ad 3/60 = odczytanie najwy˝ej umieszczonejlinii z odleg∏oÊci 3 m).

Bardzo z∏a ostroÊç: spróbuj liczenia palców lub rozpoznawania ruchów r´kiz odleg∏oÊci 1 m lub sprawdê poczucie Êwiat∏a.

JeÊli nie jest dost´pna pe∏na tablica Snellena, alternatywnie mo˝na u˝yç tablicydo trzymania w r´ce w odleg∏oÊci 30 cm – zdolnoÊç czytania drobnego drukuÊwiadczy o normalnej ostroÊci wzroku dla danego oka (patrz ilustracja na koƒcuksià˝ki).

èrenice Zapisz szerokoÊç êrenic, odpowiedzi bezpoÊrednie i odruchowe naÊwiat∏o oraz nastawienie.

Ruchy oka Sprawdê ca∏y zakres i zapytaj o dwojenie. Sprawdê oczoplàs.

Pole widzenia Uwa˝na ocena jest konieczna u pacjentów z utratà wzroku.

Badanie dna oka W zaciemnionym pomieszczeniu zbadaj obecnoÊç czerwo-nego odblasku, oceƒ tarcz´ nerwu wzrokowego, poszukuj krwotoku do siat-kówki i nieprawid∏owoÊci naczyƒ.

Ocena bezpoÊrednia W mocnym oÊwietleniu przyjrzyj si´, czy nie ma zapale-nia, wycieku lub cia∏a obcego.

Badanie podpowiekowe JeÊli podejrzewasz cia∏o obce, odwróç górnà powiek´przy pomocy pa∏eczki pomaraƒczowej, podczas gdy pacjent kieruje wzrok w dó∏.

Badanie w lampie szczelinowej Pozwala dok∏adnie obejrzeç spojówk´, rogówk´i komor´ przednià. Barwienie fluoresceinà ujawnia nieprawid∏owoÊci rogów-ki, zw∏aszcza gdy oglàda si´ oko w Êwietle niebieskim.

514

Rozdzial 11 po II 24/4/07 23:08 Page 514

CiÊnienie wewnàtrzga∏kowe Ocena liczbowa jest nierzetelna. Pozostaw oficjalnypomiar ciÊnienia wewnàtrzga∏kowego specjaliÊcie.

T́ tnice skroniowe JeÊli bierzesz pod uwag´ zapalenie t´tnic skroniowych, obma-caj je i sprawdê ich tkliwoÊç (s. 118).

Uraz okulistyczny

Niezb´dne jest dok∏adne zebranie wywiadu. Zorientuj si´, czy do ga∏ki ocznejmog∏o dostaç si´ ma∏e, w´drujàce z du˝à szybkoÊcià cia∏o obce (na przyk∏adprzy mieleniu, kuciu lub d∏utowaniu). Zapytaj, czy u˝ywano okularów ochron-nych. W pewnych sytuacjach kurcz powiek mo˝e uniemo˝liwiaç skuteczne bada-nie. Mo˝na zastosowaç krople zawierajàce Êrodek miejscowo znieczulajàcy(1 lub 2 krople 1% ametokainy lub 0,4% oksybuprokainy), ale pacjent b´dziewymaga∏ po konsultacji zas∏oni´cia oka (˝eby zapobiec prowadzeniu samocho-du) do czasu powrotu czucia: zazwyczaj co najmniej na 4 godziny.

Nigdy nie dawaj pacjentowi do domu kropli ze Êrodkiem miejscowo znieczulajàcym.

Urazy oka drà˝àceBrak podejrzenia i rozpoznania tego urazu mo˝e mieç powa˝ne konsekwencje.Rozpoznanie mo˝e nie byç oczywiste. Szukaj rany punktowej/wlotowej na obustronach powiek, rogówce i twardówce. Rany rogówkowo-twardówkowe cz´stosà po∏o˝one na dole, z powodu zwrócenia ga∏ki ocznej ku górze, gdy pacjentmru˝y oczy. Inne objawy drà˝enia to: pogorszenie ostroÊci wzroku, zniekszta∏-cenie êrenicy, brak przejrzystoÊci struktur oka, w tym krwawienie do przedniejkomory oka (krwistek) lub do komory tylnej (krwotok do szklistki). Krwistekjest widoczny jako poziom p∏ynu w komorze przedniej u pacjenta w pozycji pio-nowej. Krwistek powoduje ból, Êwiat∏owstr´t, niewyraêne widzenie i mo˝e pod-wy˝szaç ciÊnienie wewnàtrzga∏kowe, wywo∏ujàc nudnoÊci i wymioty. Wykonajrtg wszystkim pacjentom, u których prawdopodobny jest uraz drà˝àcy. PodajÊrodek przeciwbólowy, zastosuj profilaktyk´ przeciwt´˝cowà, daj krople dooczu z antybiotykiem, a nast´pnie natychmiast skieruj pacjenta z urazem drà˝à-cym oka do okulisty, nawet jeÊli wspó∏istniejà inne du˝e obra˝enia wymagajàcezaopatrzenia w tym samym czasie. Nigdy nie manipuluj ani nie próbuj usunàçwbitych cia∏ (na przyk∏ad ˝àd∏a).

T́ pe urazy okaT́ pe urazy twarzy mogà powodowaç uszkodzenie oczodo∏u lub jego brzegówkostnych (s. 353–358). Ucisk oka w kierunku przednio-tylnym (na przyk∏ad pi∏-kà squash) mo˝e spowodowaç z∏amanie „z wybiciem” dna oczodo∏u.

515

Okulistyka

Rozdzial 11 po II 24/4/07 23:08 Page 515

OcenaObrz´k tkanek mi´kkich, tkliwoÊç koÊci lub odma powiek sugerujà z∏amanie.Wytrzeszcz implikuje krwotok zaga∏kowy wymagajàcy pilnego odbarczenia.Sprawdê, czy sà objawy znacznego uszkodzenia ga∏ki ocznej: ↓ ostroÊci wzroku,urazowe rozszerzenie êrenicy (eferentny defekt êrenicy, w którym rozszerzona,zniekszta∏cona êrenica nie reaguje na Êwiat∏o bezpoÊrednio ani odruchowo: roz-wa˝ tak˝e ↑ ciÊnienia wewnàtrzczaszkowego, jeÊli obni˝ony jest poziom przy-tomnoÊci), pogorszenie ruchów oka, podwójne widzenie, os∏abienie czucia w za-kresie unerwienia przez nerw podoczodo∏owy, krwiak podspojówkowy, krwistyobrz´k spojówek. We wziernikowaniu mo˝na zobaczyç przemieszczenie soczewki,krwistek, krwotok do szklistki, podszklistkowy lub do siatkówki. Czasem widujesi´ obrz´k siatkówki („wstrzàÊnienie siatkówki”) w postaci bia∏ych plam z roz-mytymi brzegami na tylnym biegunie oka. Zrób rtg, jeÊli koÊci sà tkliwe lub jeÊliwyst´pujà kliniczne objawy z∏amania dna oczodo∏u.

LeczenieLecz uraz g∏owy (s. 337–353). Pacjenta z pewnym urazem ga∏ki ocznej u∏ó˝z uniesieniem g∏owy 45° i pilnie kieruj go do specjalisty. W nie powik∏anychz∏amaniach w obr´bie twarzy lub oczodo∏u podaj profilaktycznie antybiotyki zorganizuj kontrol´ chirurga szcz´kowego (s. 353–358), doradzajàc, ˝ebyw mi´dzyczasie pacjent nie wydmuchiwa∏ nosa.

Uraz rogówki

Cia∏o obce w spojówceTypowy wywiad to kurz lub piasek wdmuchni´ty do oka przez wiatr. Cia∏oobce zazwyczaj przemieszcza si´ do sklepienia dolnego spojówki. Usuƒ je ste-rylnym wacikiem na pa∏eczce.

Cia∏o obce pod powiekàCia∏a obce mogà, nie przemieszczajàc si´ do dolnego sklepienia spojówki, pozo-staç pod górnà powiekà. Pacjent mówi, ˝e ból narasta przy mruganiu. Barwieniefluoresceinà pokazuje charakterystyczne pionowe otarcia rogówki (rogówk´ przy-równuje si´ do Êlizgawki). Odwróç górnà powiek´ (s. 514) i usuƒ cia∏o obce waci-kiem na pa∏eczce. Wypisz pacjenta i przepisz mu maÊç antybiotykowà.

Otarcie rogówkiJest cz´sto skutkiem dotkni´cia oka gazetà lub paznokciem. Towarzyszy mupodra˝nienie, Êwiat∏owstr´t i ∏zawienie. Zastosuj krople ze Êrodkiem miejsco-wo znieczulajàcym i barwienie fluoresceinà. Wyklucz cia∏o obce i uraz drà˝à-cy. Przepisz regularne stosowanie maÊci z antybiotykiem (na przyk∏ad chlo-ramfenikol lub sulfacetamid), doustny Êrodek przeciwbólowy i zas∏anianie okana noc, zorganizuj kontrol´ w szpitalu.

516

Rozdzial 11 po II 24/4/07 23:08 Page 516

Cia∏o obce w rogówcePodaj Êrodek miejscowo znieczulajàcy i spróbuj usunàç cia∏o obce wacikiem napa∏eczce. JeÊli to si´ nie uda – usuƒ je zielonà (21G) ig∏à wprowadzonà z boku.Upewnij si´, ˝e g∏owa pacjenta jest dobrze unieruchomiona i nie mo˝e poruszyçsi´ do przodu na ig∏´. Po ca∏kowitym usuni´ciu cia∏a obcego sprawdê, czykomora przednia nie jest uszkodzona, podaj i przepisz maÊç z antybiotykiemoraz zas∏oni´cie oka, a tak˝e zorganizuj kontrol´ w szpitalu po 24 godzinach.Do specjalisty skieruj pacjenta z cia∏em obcym du˝ym, g∏´boko po∏o˝onym lubnieca∏kowicie usuni´tym, lub jeÊli pozostanie obràbek rdzy.

Oko ∏uku elektrycznego/Êlepota Ênie˝naNara˝enie na promieniowanie nadfioletowe mo˝e spowodowaç powierzchownezapalenie rogówki. U alpinistów/narciarzy, spawaczy i osób korzystajàcych z ∏ó˝-ka opalajàcego, nie u˝ywajàcych okularów ochronnych, rozwija si´ kilka godzinpóêniej ból, ∏zawienie i kurcz powiek. Krople zawierajàce Êrodek miejscowo znie-czulajàcy pozwalajà na zbadanie z barwieniem fluoresceinà, które wykazuje mno-gie punkcikowate uszkodzenia rogówki. Wypisz pacjenta z zas∏oni´tym okiem,przepisz mu doustne leki przeciwbólowe. Poprawy nale˝y spodziewaç si´ w ciàgu12 godzin. Nie dawaj pacjentowi do domu kropli ze Êrodkiem miejscowo znieczu-lajàcym.

Chemiczne oparzenie okaNajpowa˝niejsze oparzenia oka sà spowodowane kwasami, a zw∏aszcza zasadami.Wyselekcjonuj tych chorych do pilnej pomocy i lecz wszystkie oparzenia oka na-tychmiastowym p∏ukaniem letnim roztworem fizjologicznym soli przez co naj-mniej 20 minut lub do czasu, gdy pH ∏ez powróci do wartoÊci prawid∏owej (7,4).Idealnie nadaje si´ do tego 1 l worek z 0,9% solà zaopatrzony w standardowy apa-rat do przetaczania. Usuƒ czàstki obcego materia∏u wacikiem na pa∏eczce. Ziden-tyfikuj substancj´, która spowodowa∏a oparzenie i porozum si´ z oÊrodkiemzatruç. Pacjentów z oparzeniami kwasem i zasadà skieruj do specjalisty.

Powieki sklejone klejemSpróbuj delikatnie otworzyç oczy r´cznie. JeÊli oka˝e si´ to trudne, skieruj pa-cjenta do specjalisty, który mo˝e zdecydowaç o zastosowaniu acetonu w celurozpuszczenia kleju (pami´taj, ˝e nie zaleca si´ tego nie-specjaliÊcie – acetonmo˝e uszkodziç oko).

517

Okulistyka

Rozdzial 11 po II 24/4/07 23:08 Page 517