REHABILITACJA · 2020. 3. 13. · • Rehabilitacja oddechowa pacjentówz POChP zmniejsza nasilenie...
Transcript of REHABILITACJA · 2020. 3. 13. · • Rehabilitacja oddechowa pacjentówz POChP zmniejsza nasilenie...
-
REHABILITACJA
PACJENTÓW
Z CHOROBAMI PŁUC
-
Plan:
definicja i informacje ogólnediagnostykakinezyterapia
jednostki
-
interdyscyplinarny program mający na celu
lepsze przystosowanie osoby do
uwarunkowań wynikających z przewlekłej
choroby układu oddechowego, lub
jakiegokolwiek stanu prowadzącego do
pogorszenia funkcji oddechowej
REHABILITACJA PULMONOLOGICZNA
-
Wskazania:
1.Obturacyjne choroby płuc: POChP, astma oskrzelowa, niedobór
alfa-antytrypsyny, mukowiscydoza roztrzenie oskrzeli,
zarostowe zapalenie oskrzelików
2.Choroby restrykcyjne: choroby śródmiąższowe, choroby ściany
klatki piersiowej: kyfoskolioza, choroby nerwowo-mięśniowe
3.Inne stany zdrowia, w których zaburzenia funkcji oddechowej
zmniejszają wydolność i skracają życie: rak płuc, pierwotne
nadciśninie płucne, stan po operacji torakochirurgicznej, zespół
obturacyjnego bezdechu sennego
-
Cele leczenia w rehabilitacji
pulmonologicznej
• ↑ wydolności fizycznej ( ↑ tol. duszności)
• ↑ parametrów oddechowych
• ↑ jakości życia
• ↑ aktywności życia codziennego
• ↓ wskaźników lęku i depresji
• profilaktyka pierwotna, wtórna i
trzeciorzędowa
-
Chory z przewlekłą chorobą układu
oddechowego
• odczuwanie duszności i lęku
• zmniejszenie aktywności fizycznej
• stopniowe wyniszczenie
• postępująca utrata tolerancji wysiłku
-
Plan:
definicja i informacje ogólnediagnostykakinezyterapia
jednostki
-
Badanie chorego
Badanie podmiotowe
( ocena duszności w skali Borga lub VAS, które dobrze
korelują z wartością FEV1;
kaszel, ból w klatce piersiowej, wpływ choroby na
funkcjonowanie chorego)
i badanie przedmiotowe ( wzrost, masa ciała, BMI,
ocena mięśni ).
-
Badanie chorego
Podstawowym narzędziem oceny układu oddechowego są
badania czynnościowe:
• spirometria ( ocena przepływu powietrza w układzie
oddechowym, pomiar pojemności życiowej i jej składowych,
pozwala na różnicowanie zaburzeń wentylacji restrykcyjnych
od obturacyjnych, otrzymana wartość natężonej objetości
wydechowej pierwszosekundowej FEV1 określa stopień
ciężkości POChP ),
• pletyzmografia (pozwala na ocenę całkowitej ilości powietrza
zawartego w płucach TLC, diagnostykę współistnienia
restrykcji i obturacji)
-
Testy wysiłkowe
Ocena wydolności organizmu w testach wysiłkowych (ponieważ
badania czynnościowe nie uwzględniają pozapłucnych
ograniczeń pacjenta do podejmowania wysiłku fizycznego)
sześciominutowy test marszowy (miarodajna, powtarzalna
metoda, wykazuje liniową korelację z pomiarem szczytowego
zużycia tlenu, wartość referencyjna pokonanego dystansu w 6
minut = 698+-96m,)
spiroergometria (pozwala na rozróżnienie między sercową a
płucną przyczyną duszności)
-
Gazometria krwi tętniczej
ocena wydolności oddechowej
główne parametry to ciśnienie parcjalne tlenu i
dwutlenku węgla w krwi tętniczej
norma to PaO2 75-100 mg Hg,
PaCO2 32-45 mmHg
-
Pulsoksymetria
Nieinwazyjna metoda przezskórnego oznaczania
wysycenia krwi tlenem.
Prawidłowa saturacja krwi tlenem wynosi ok. 95-98%
Ograniczenia wiarygodności pomiaru: niedokrwistość,
niska perfuzja tkankowa, artefakty ruchowe,
hipotermia, hipotensja, lakier do poznakci
-
Plan:
definicja i informacje ogólnediagnostykakinezyterapia
jednostki
-
Trening fizyczny
Wytyczne American Thoracic Society (ATS)
i European Respiratory Society (ERS)
-
Wytyczne American Thoracic Society (ATS) i European
Respiratory Society (ERS)
Trening wytrzymałościowy - aktywność aerobową 20-60
minutową przez 3-5 dni w tygodniu w postaci marszu, treningu
na bieżni lub cykloergometrze z intensywnością na poziomie
60% maksymalnej pracy wyliczonej według testu
wydolnościowego lub o subiektywnym umiarkowanie ciężkim
wysiłku (12-14 w skali Borga) ze zwiększaniem obciążenia w
zależności od objawów duszności.
Trening interwałowy wskazany jest u pacjentów, którzy nie
tolerują dłuższych wysiłków.
U pacjentów z dusznością spoczynkową lub towarzyszącą
małemu wysiłkowi należy podawać tlen podczas ćwiczeń.
-
Wytyczne American Thoracic Society (ATS) i European
Respiratory Society (ERS)
Trening siłowy - ćwiczenia oporowe ( z użyciem
ciężarków, taśm) 2-3 razy w tygodniu 1-3 serie 8-
12 powtórzeń z intensywnością 60-70%
maksymalnej siły .
Trening mięśni oddechowych – ćwiczenia z użyciem
specjalnych narzędzi zwiększających opór
wdechowy lub trening oddychania z oporem dla
wydychanego powietrza
-
Wytyczne American Thoracic Society (ATS) i European
Respiratory Society (ERS)
Ćwiczenia kończyn górnych – ( ergometr do
kończyn górnych, podnoszenie ciężarów, elastyczne
taśmy) poprawiają wydolność aerobową i wzorzec
oddechowy gdyż mięśnie obręczy barkowej należą
do dodatkowych mięśni oddechowych.
Przezskórna elektrostymulacja nerwowo-
mięśniowa - stosowana w sytuacjach, gdzie nie
można stosować ćwiczeń fizycznych, u chorych
unieruchomionych
-
Techniki oczyszczania
dróg oddechowych
-
• zaburzenia siły mięśni oddechowych
• zmiany właściwości reologicznych wydzieliny
oskrzelowej (mukowiscydoza)
• strukturalne zmiany oskrzeli (rozstrzenia)
• pierwotna lub wtórna akinezja układu
rzęskowego oskrzeli
Wspomaganie
oczyszczania dróg
oddechowych- wskazania
-
Drenaż ułożeniowy
• Odpowiednie pozycje drenażowe, umożliwiają
wykorzystanie sił grawitacji do przemieszczania
wydzieliny.
• Odpowiedni czas trwania drenażu (2-10min.) na jedną
pozycję.
-
Techniki wspomagające drenaż pozycyjny
• Wstrząsanie klatki piersiowej – kilka rytmicznych ucisków
głównie w jej dolnych, bardziej elastycznych częściach.
• Sprężynowanie klatki piersiowej.
• Nasadki do oklepywania
-
Wady drenażu ułożeniowego
• Czasochłonność
• Mała efektywność
• Bierna forma niewymagająca od pacjenta aktywności.
• Konieczność wykonywania drenażu przez drugą osobę.
• Przeciwwskazany w wielu przypadkach np.: refluks żołądkowo -przełykowy, odma opłucnowa.
-
Wykonywanie wydechów przez urządzenie mające zastawkę
zamykającą się na wydechu np. maska PEP. Aby spowodować
otwarcie zastawki i wypuszczenie wydychanego powietrza musi
dojść do wzrostu ciśnienia w w oskrzelach co zapobiega ich
zapadaniu się i zapewnia dopływ powietrza do obszarów
obwodowych w stosunku do czopów śluzowych i przesunięcie
wydzieliny z drobnych wiotkich oskrzeli w kierunku oskrzeli
centralnych, prowokuje odruch kaszlowy, co prowadzi do
wykrztuszenia wydzieliny.
Czas trwania zabiegu: 15 minut 2-3 razy dziennie
Technika dodatniego ciśnienia
wydechowego
-
Technika zmiennego ciśnienia wydechowego
Wykonywanie 10-15 wydechów przez urządzenie typu Flutter.
W wyniku drgania metalowej kulki (kulka unosząc się
przepuszcza powietrze, opadając hamuje wypływ powietrza)
powstają zmiany ciśnienia w drogach oddechowych powodując
drgania powietrza w oskrzelach. Drgania powietrza
przenoszone są na ścianę oskrzeli, rozbijają znajdującą się na
nich wydzielinę co umożliwia łatwiejsze jej wykrztuszenie.
Opór wydychanego powietrza można regulować ustawieniem
Fluttera – poziome ustawienie zmniejsza, a pionowe zwiększa
opór.
-
Drenaż autogeniczny
Oddychanie różnymi objętościami powietrza z trzysekundową
pauzą na szczycie każdego wdechu. Ma to spowodować
ewakuację zalegającej wydzieliny z najmniejszych do średnich,
a następnie do największych oskrzeli. Na koniec techniki
wykonuje się sekwencję efektywnego kaszlu.
Czas wykonywania zabiegu: 30 min 2 x dziennie
-
Technika Natężonego Wydechu
• wykonanie jednego lub dwóch natężonych wydechów
przez otwarte usta z charakterystycznym
wypowiedzeniem głoski „H” (ang. „huff”)
• Przesunięcie wydzieliny w trakcie wydechu do oskrzeli
głównych
• Usunięcie wydzieliny za pomocą kaszlu na tzw. wysokiej
objętości płuc
-
Technika aktywnego cyklu oddechowego
Składa się z następujących faz:
1.Oddychanie kontrolowane (spokojne oddychanie ma na celu
odpoczynek i ochronę przed wzrostem obturacji oskrzeli)
2.Głębokie oddychanie ze spokojnym wydłużonym wydechem
z zastosowaniem masażu wibracyjnego lub oklepywania i
wstrząsania klatki piersiowej
3.Techniki natężonego wydechu
Czas trwania 15-30 minut w 2 pozycjach drenażowych
-
Powyższe techniki powinny być dobierane do wybranych jednostek
chorobowych, nieodpowiednio zastosowana technika może nasilić
duszność lub pogorszyć stan zdrowia, np. technika natężonego wydechu w
napadzie duszności w przebiegu astmy oskrzelowej
Skuteczność technik drenażowych zwiększają leki mukolityczne i
rozszerzające oskrzela podawane w nebulizacji przed drenażem (ułatwienie
odkrztuszenia wydzieliny, zabezpieczenie przed wystąpieniem większej
duszności).
Antybiotyki, leki przeciwzapalne podajemy w nebulizacji po drenażu.
-
Plan:
definicja i informacje ogólnediagnostykakinezyterapia
jednostki
-
Wysiłek fizyczny
Korzyści ze stosowania wysiłku fizycznego:
• zwiększenie siły mm. wdechowych, ocenianej na
podstawie MIP (maximal inspiratory pressure)
• zmniejszenie odczucia duszności
• podwyższenie progu metabolizmu beztlenowego
• poprawa jakości życia
Nie należy zwalniać dzieci chorujących na astmę z zajęć
wychowania fizycznego by nie dopuścić do zmniejszenia
wydolności fizycznej.
Edukacja
Poradnictwo psychologiczne
Optymalizacja farmakoterapii
ASTMA
-
Powysiłkowy skurcz oskrzeli
ASTMA
• duszność
• kaszel
• świszczący oddech
• ból i czucie ciasnoty w klatce
piersiowej
-
Postępowanie zmniejszające prawdopodobieństwo
wystąpienia powysiłkowego skurczu oskrzeli:
• Podanie B2 mimetyku przed wysiłkiem fizycznym
• Ćwiczenia aerobowe prowadzone z obciążeniem
submaksymalnym wyliczonym na podstawie próby
wysiłkowej, powinny być poprzedzony 10-15 minutową
rozgrzewką (stopniowe zwiększenie akcji serca, ciśnienia
krwi, wentylacji), zakończenie ćwiczeń powinno być
również stopniowe
• Wskazany trening interwałowy ( wysiłek- odpoczynek-
wysiłek trwające po 1-3 min)
• Ćwiczenia w środowisku o dużej wilgotności (basen)
-
W ostrym napadzie astmy
• Przyjęcie pozycji ułatwiającej oddychanie ( kolanowo-łokciowej)
• Zakaz oklepywania ( zwiększa skurcz oskrzeli)
• Oddychanie przeponowe ( tor brzuszny) i wydychanie powietrza
przez zasznurowane usta
• Ćwiczenia rozluźniające i techniki zmniejszające napięcie mięśni
w obrębie klatki piersiowej ( np. gładzenie )
-
Astma podsumowanie:
nadmierne wysiłki są pwsk (indukcja skurczu oskrzeli)
przed wykonaniem ćwiczeń zastosować lek
ćwiczenia rozluźniające + masaż klatki piersiowej
ćwiczenia ogólnousprawniające w okresie remisji
nauka prawidłowego oddychania
ćwiczenia w basenie
nie zwalniać dzieci z WF!!!
-
• Rehabilitacja oddechowa pacjentów z POChP zmniejsza
nasilenie objawów chorobowych, zwiększa tolerancję
wysiłku, poprawia ich jakość życia, przyczynia się do
zmniejszenia zaostrzeń choroby i hospitalizacji oraz
zapotrzebowania na pomoc medyczną. Niezależnie od
stadium choroby, wszyscy chorzy doświadczają korzystnych
efektów ćwiczeń fizycznych.
POCHP
-
Podstawą programu rehabilitacji oddechowej w POChP jest trening
fizyczny przeprowadzany zgodnie z wytycznymi ATS/ ERS :
•Trening wytrzymałościowy
•Trening siłowy
•Trening mięśni oddechowych
•Ćwiczenia kończyn górnych
Przy zaostrzeniach stosować techniki wspomagające ewakuację
wydzieliny z dróg oddechowych, bez techniki natężonego wydechu
-
Techniki oczyszczania dróg oddechowych powinny być stosowane
codziennie, nawet gdy nie ma objawów ze strony układu
oddechowego, ponieważ za rozwój choroby oskrzelowo-płucnej w
mukowiscydozie odpowiedzialna jest zalegająca w oskrzelach
wydzielina.
Zaleca się ćwiczenia aerobowe o umiarkowanej do dużej intensywności
celem poprawy wydolności fizycznej, trening siłowy, ćwiczenia
korekcyjne, ćwiczenia poprawiające ruchomość klatki piersiowej,
ćwiczenia oddechowe
Należy unikać ćwiczeń grupowych z powodu łatwej transmisji
wieloopornych bakterii
Ważna jest edukacja pacjentów w celu ich usamodzielnienia oraz
zwiększenia motywacji do systematycznego leczenia.
Mukowiscydoza
Klijn PHC, et al: Effects of anaerobic training in children with cystic fibrosis: a randomized controlled study, Chest 125:1299-1305, 2004.
Rosławski A, Woźniewski M. Fizjoterapia oddechowa, AWF Wrocław 1999