FIZJOTERAPIA&REHABILITACJA - physiomed.de · 22 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA NOWOCZESNE...

Z PRAKTYKI GABINETUReedukacja postawy u dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa – przykłady ćwiczeń wykonywanych w pozycji siedzącej z wykorzystaniem aparatu SKOL-AS

Kinesiology taping jako propozycja postępowania fizjoterapeutycznego w sporcie

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPIITerapia schorzeń kręgosłupa metodą flexion distraction

Metoda deep oscillation w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej

TEMAT MIESIĄCA:

PREWENCJA I POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE W PRZYPADKU CHOROBY OSGOOD-SCHLATTERA

9 772081 187000

0 1

PRAKTYCZNA

TEMAT MIESIĄCA:

&

USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ ORAZ GÓRNEJ W TENISIE ZIEMNYM

46

15

68

NNNOOOWWWOOOCCCZZZEEESSSNNNEEE MMMEEETTTOOODDDYY FIZJO

W KRAJUNR 1

Jesteśmy już

na Facebooku!

Dołącz do nas!

FIZ

JOT

ER

AP

IA&

RE

HA

BIL

ITA

CJA

STYCZEŃ 2

01

6

22 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to

zakażenie, owrzodzenie, destruk-

cja tkanek głębokich stopy (tak-

że kości) spowodowane uszkodzeniem

nerwów obwodowych lub naczyń stopy

o różnym stopniu zaawansowania. Z de-

'nicji tej wynika podział na stopę cukrzy-

cową neuropatyczną, naczyniową i mie-

szaną.

Stopa cukrzycowa naczyniowa (niedo-

krwienna) charakteryzuje się przewagą

zmian w postaci utrudnionego ukrwie-

nia w obrębie stopy (ok. 10–25% przypad-

ków). Jest trudna do leczenia i gorzej roku-

je wyleczenie. Ta postać stopy cukrzycowej

jest spowodowana miażdżycą zarostową

naczyń obwodowych. Charakteryzuje się

zimną stopą z sinawym zabarwieniem

oraz brakiem wyczuwalnego tętna, mar-

twicą lub zgorzelą, zachowane jest nato-

miast czucie głębokie. Obecna jest bole-

sność w ruchu i bardzo nasilona bolesność

w spoczynku.

Stopa cukrzycowa neuropatyczna cha-

rakteryzuje się przewagą zmian na tle

uszkodzenia obwodowego lub/oraz autono-

micznego układu nerwowego (ok. 45–70%

przypadków). Jest łatwiejsza do leczenia

i lepiej rokuje wyleczenie. Tę najczęstszą

postać stopy cukrzycowej charakteryzuje

ciepła stopa o różowym zabarwieniu z wy-

czuwalnym tętnem oraz upośledzeniem

czucia głębokiego (zaburzenie czucia wi-

bracji). Brak bolesności w ruchu i niewiel-

ka bolesność w spoczynku.

Stopa cukrzycowa mieszana, czyli neu-

ropatyczno-niedokrwienna, z równocze-

snymi zaburzeniami, degeneracją nerwów

i naczyń (ok. 10–30% przypadków) jest naj-

trudniejszą postacią do leczenia i charak-

teryzuje się najgorszym rokowaniem [14].

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

Diagnostykę i leczenie schorzeń w ZSC

zaczyna się od przeprowadzenia wywia-

du i oceny klinicznej. Wskazane jest oglą-

danie stóp chorego przez lekarza w trakcie

każdej wizyty. Diagnostyka ZSC obejmu-

je ocenę:

występowania polineuropatii obwo-

dowej,

zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych,

zmian deformacyjnych oraz innych

czynników ryzyka uszkodzenia stopy.

Dzięki postępowi technologicznemu,

zwłaszcza w zakresie ultrasonogra'i (USG),

bardzo wzrosło znaczenie badań niein-

wazyjnych. Obecnie integralną częścią

każdego badania angiologicznego i 8e-

bologicznego jest określenie wskaź-

nika kostka – ramię (ankle-brachial in-

dex – ABI) za pomocą aparatu Dopplera

typu fala ciągła (constant wave – CW).

Określenie ABI pozwala lekarzowi jedno-

znacznie zróżnicować choroby ż ył

oraz tętnic kończyn dolnych i warto, by by-

ło prowadzone nie tylko u chorych z prze-

wlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych

Cukrzyca – zgodnie z ustaleniami Światowej

Organizacji Zdrowia – jest grupą chorób metabolicznych

charakteryzującą się hiperglikemią w związku z defektem

wydzielania i/lub działania insuliny. To poważna choroba

wywoływana przez czynniki środowiskowe i dziedziczne.

Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że jest to szósta

na świecie choroba pod względem liczby zgonów.

Do 2025 r. liczba chorych może osiągnąć 300 mln.

W Polsce choruje na cukrzycę 5% społeczeństwa,

czyli ok. 2 mln ludzi, z czego tylko połowa o tym wie.

Ponadto jest główną przyczyną ślepoty, amputacji

oraz niewydolności nerek [18]. Wśród wielu powikłań

choroby niezmiernie istotny problem stanowią

owrzodzenia występujące u ok. 3% chorych [17].

METODA DEEP OSCILLATION

W LECZENIU ZESPOŁU

STOPY CUKRZYCOWEJ

DR N. KF. ROBERT TRYBULSKI

23styczeń 2016


(peripheral artery disease – PAD), ale także

w podejrzeniu ZSC [12].

Wskaźnik kostka – ramię to iloraz warto-

ści ciśnienia tętniczego mierzonego na wy-

sokości stawu skokowego i ramienia. Obli-

cza się go ze wzoru:

K/R = ciśnienie skurczowe na tętnicy

piszczelowej tylnej lub grzbietowej

stopy/ciśnienie skurczowe na tętnicy

ramiennej

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

(PTD) zaleca w zakresie klasyfikacji ZSC

klasy&kację PEDIS (perfusion, extent, depth,

infection, sensation) [18] (tab. 2).

CZYNNIKI RYZYKA ZSC

Wśród najistotniejszych czynników ryzy-

ka wystąpienia ZSC wymienia się: nieprawi-

dłowe obciążenia stopy, źle kontrolowaną

cukrzycę, brak wiedzy o trwającej chorobie,

zniekształcenia stopy i urazy, silne neuropa-

tie obwodowe, brak higieny lub zła higie-

na stóp (pacjenci z ZSC powinni być pro-

wadzeni także przez podologa).

Leczenie ZSC wymaga interdyscyplinar-

ności i zgodnie z zaleceniami PTD przedsta-

wia się następująco [18]:

wyrównanie metaboliczne cukrzycy:

insulinoterapia (preferowany model le-

czenia – intensywna insulinoterapia),

dopuszczalne jest stosowanie doustnych

leków hipoglikemizujących w wyjątko-

wych przypadkach, jeżeli to leczenie za-

pewnia prawidłowe wyrównanie me-

taboliczne cukrzycy, a brakuje wskazań

do leczenia lekami doustnymi,

odciążenie stopy ważne w zespole neu-

ropatycznej stopy cukrzycowej – od-

powiedni but na „chorą” stopę, but

wyrównawczy na zdrową, wkładki tera-

peutyczne, kule, wózek inwalidzki, opa-

trunek gipsowy, specjalistyczne obuwie,

pobyt w łóżku,

antybiotykoterapia (doustna lub dożylna),

zabiegi chirurgiczne – usuwanie martwi-

czych tkanek, drenaż, nacinanie,

zabiegi chirurgii wewnątrznaczyniowej

i chirurgii naczyniowej, zabiegi hybry-

dowe,

Tab. 1. Klasyfikacja niedokrwienia za [12]

Stopień niedokrwienia

według Fountaina

Wskaźnik

kostka – ramięObjawy niedokrwienia

I 0,8–0,6 brak

II 0,6–0,4 chromanie przestankowe

III 0,4–0,2 ból spoczynkowy

IV poniżej 0,2 ból spoczynkowy i martwica

Zdj. 1. Martwica tkanek w ZSC. Materiał własny

Zdj. 2. Owrzodzenie troficzne w ZSC. Materiał własny



zabiegi podiatryczne (opatrunki klasycz-

ne i terapia zapewniająca wilgotne śro-

dowisko rany),

inne – przeszczep skórny, czynniki wzro-

stu, preparaty ludzkiej skóry (w szcze-

gólnych przypadkach), komora hiper-

baryczna, leczenie podciśnieniem, leki

poprawiające ukrwienie (stopa niedo-

krwienna lub z przewagą czynnika na-

czyniowego): preparaty heparyny

drobnocząsteczkowej (ostre stany nie-

dokrwienne, krytyczne niedokrwienie),

kwas acetylosalicylowy, trening marszo-

wy, ćwiczenia marszowe; można rozwa-

żyć leczenie sulodeksydem,

stopa cukrzycowa charakteryzująca się

przewagą czynnika niedokrwiennego –

chorych z niskim wskaźnikiem ABI i wy-

wiadem w kierunku chromania przestan-

kowego powinno się kierować do dalszej

diagnostyki stanu naczyń, a następnie

do chirurga naczyniowego lub angio-

loga,

neuroartropatia Charcota (rozpoznanie,

diagnostyka, leczenie nieuzgodnione):

stan ostry – odciążenie przez 24 godzi-

ny/dobę (łuska pełnokontaktowa, inne

formy odciążenia), stosowanie bisfosfo-

nianów, łącznie z witaminą D i prepara-

tami wapnia (leczenie długotrwałe i nie

zawsze skuteczne),

stan przewlekły – edukacja, higiena stóp,

specjalistyczne obuwie ortopedyczne

z wkładkami terapeutycznymi.

MEDYCYNA FIZYKALNA W ZSC

Niestety, w zakresie wytycznych nadal

nie ma informacji związanych z szeroko ro-

zumianą 0zjoterapią chorych na ZSC jako

wspomagającej terapii leczenia owrzodzeń.

Medycyna 0zykalna w zakresie wpływu

stymulacyjnego i wspierającego procesy

gojenia tkanek w stopie cukrzycowej od-

grywa ważną rolę obok standardowego

leczenia chirurgicznego i farmakologicz-

nego, wykorzystuje bowiem własności

elektryczne i magnetyczne związków or-

ganicznych. Organizm ludzki jest nie tyl-

ko układem chemicznym, sterowanym

przez enzymy z towarzyszącymi zjawiska-

mi elektrochemicznymi, jak np. transport

jonowy, ale jest też systemem elektrodyna-

Tab. 2. Klasyfikacja PEDIS

Stopień zaawansowania

1 2 3 4

Ukrwienie Cechy prawidłowego

ukrwienia: wyczuwalne

tętno na tętnicach

stóp lub ABI > 0,9

Kliniczne objawy

upośledzenia krążenia:

obecność chromania

przestankowego,

ABI < 0,9,

TcpO2 30–60 mm Hg

Krytyczne

niedokrwienie: bóle

spoczynkowe,

ABI < 0,4,

TcpO2 < 30 mm Hg

Wielkość Wymiar rany określa się w centymetrach kwadratowych

Drążenie Owrzodzenie

powierzchowne,

nieprzekraczające skóry

właściwej

Rana może obejmować

wszystkie tkanki

miękkie

Penetracja zakażenia

do kości: widoczne

w RTG cechy osteolizy

lub kość wyczuwalna

sondą

Nasilenie

infekcji

Brak objawów

klinicznych zakażenia

Infekcja obejmuje skórę

i tkankę podskórną.

Obszar zajęty

zapaleniem

nie przekracza 2 cm

od granicy

owrzodzenia

Miejscowe nasilenie

cech zapalenia.

Granica przekracza

2 cm, ale nie ma cech

uogólnienia infekcji

Cechy uogólnionej

infekcji: gorączka > 38°C,

tętno > 90/min,

częstość oddechów >

> 20/min,

leukocytoza > 12 tys.

lub < 4 tys.

Neuropatia

czuciowa

Brak cech neuropatii

czuciowej

w podstawowych

testach: badaniu

mono0lamentem

i kamertonem

lub neurotipem

Obecność neuropatii

czuciowej

25styczeń 2016


micznym, fotodynamicznym, akustyczno-

-dynamicznym [16]. Charakterystyka pro-

cesów życia i regeneracji organizmu jest

znacznie bardziej skomplikowana i bogat-

sza, niż sądzono, opisując ją w modelach

biochemicznych. Masa biologiczna może

być elektrycznie aktywna na drodze nie-

chemicznej. Białka są półprzewodnikami,

dzięki czemu może nastąpić uruchomie-

nie ładunków elektrycznych bez zmian che-

micznych, a więc głównie elektronów zde-

lokalizowanych. Ponadto tkanka mięśniowa,

białka, aminokwasy, DNA i RNA biorące

udział w ruchu zdolne są do efektu elek-

tromechanicznego – „piezoefektu” – czyli

polaryzują się elektrycznie i w zmiennych

polach elektrycznych wibrują lub oscy-

lują w częstotliwości przyłożonego pola

[16]. Efekt ten obserwuje się w stymulacji

głęboką oscylacją (deep oscylation – DO).

Piezoelektryczny efekt kryształu odkryty

w 1880 r. przez Pierre’a i Jacquesa Curie

został udowodniony przez innych bada-

czy na kolagenie, który jest w swej natu-

rze zbliżony do kryształu. Odkształcania je-

go włókien powodują różnice potencjałów.

Prawdopodobnie deformacja ta wytwarza

mikroprąd piezoelektryczny wpływający

na transport cząsteczek, w tym także mar-

kerów zmęczenia mięśni [4].

W literaturze naukowej obserwuje się

wzrost zainteresowania metodami, któ-

rych celem jest aktywacja pracy układu

limfatycznego oraz mikrokrążenia, a co za

tym idzie – wpływ różnych bodźców na

układ immunologiczny [6]. Niestety, nadal

są to doniesienia nieliczne [15]. Szczegól-

nie istotne wydaje się stymulowanie pra-

cy układu włośniczkowego w cukrzycy,

m.in. ze względu na wzmożenie przepły-

wu kapilarnego, który jest zaburzony. Ki-

vela i wsp. [6] zbadali na materiale do-

świadczalnym (myszy), że włośniczkowe

utkanie limfatyczne mięśni myszy cho-

rych na cukrzycę typu 2 jest uboższe od

zdrowych. Jednak nie zaobserwowali

oni istotnych statystycznie różnic w pro-

cesach limfangiogenezy po cyklach ćwi-

czeń. Leczenie infekcji w przebiegu stopy

cukrzycowej, która częstokroć prowadzi

do zgorzeli i amputacji, stanowi ogromne,

interdyscyplinarne wyzwanie. Nadal nie-

rozpoznana zostaje etiologia zaburzeń im-

munologicznych znacznie utrudniających

procesy gojenia tkanek podczas infekcji ob-

jawiających się zaburzeniami fagocytozy

i chemotaksji [17].

STYMULACJA GŁĘBOKĄ OSCYLACJĄ

W systemie DO (zdj. 3) poprzez wymaga-

jące odpowiedniego nacisku ruchy rąk te-

rapeuty lub głowicy dochodzi do rytmicz-

nych głęboko penetrujących ruchów tkanki,

które są odbierane jako pompowanie i wi-

browanie. Cały kompleks tkanek jest przy-

ciągany i opuszczany 5–250 razy na sekun-

dę. Terapia pod względem metodycznym

wykonywana jest zgodnie z zasadami dre-

nażu limfatycznego według Asdonka [1].

Praca #zjoterapeuty oparta jest o tzw. dre-

naż trójstopniowy, co oznacza, że należy

stymulować (drenować) układ limfatycz-

ny w okolicy jego głównego spływu, czyli

kątów żylnych (połączenie żyły szyjnej we-

wnętrznej i podobojczykowej), następnie

zbiornik mleczu, ponieważ chłonka z okoli-

cy kończyn dolnych spływa poprzez węzły

pachwinowe i biodrowe właśnie do zbior-

nika mleczu (cysterna hyli), a następnie

przewodem piersiowym (ductus thoraci-

cus) do kąta żylnego lewego. Ten obszar

przyjęto nazywać obszarem ujściowym dla

kończyny dolnej. W dalszej kolejności wę-

zły i naczynia uda oraz dołu podkolanowe-

go określa się obszarem przyobrzękowym

lub przyujściowym i dopiero sama rana

lub owrzodzenie, a czasami obrzęk, stano-

wią główny obszar działań #zjoterapeuty,

na który poświęca on stosunkowo najwię-

cej czasu. Procentowo można przyjąć prak-

tyczną zasadę, że ok. 40% czasu pracy doty-

czy obszaru ujściowego i przyujściowego,

a 60% okolicy chorej, oczywiście w zależ-

ności od wielkości uszkodzenia.

W przypadku stopy cukrzycowej meto-

dykę pracy z wykorzystaniem DO można

przedstawić następująco (łączny czas dre-

nażu ok. 25–30 min):

Drenaż okolicy kątów żylnych, ok. 1 min,

Hz 60-120.

Drenaż zbiornika mleczu, ok. 1 min,

Hz 15–40.

Drenaż węzłów limfatycznych pachwi-

nowych, ok. 1 min, Hz 60–80.

Drenaż naczyń uda w kierunku pachwi-

ny, ok. 2 min, Hz 80–120.

Drenaż węzłów limfatycznych okoli-

cy dołu podkolanowego, ok. 1 min,

Hz 60–80.

Drenaż naczyń podudzia w kierunku do-

łu podkolanowego, ok. 5 min, Hz 80–120.

Drenaż rany (owrzodzenia) zabezpie-

czonej opatrunkiem tegaderm zawsze

w kierunku spływu, ok. 15 min. Często-

tliwość zależna jest od głębokości ra-

ny – im głębsza rana, tym częstotliwość

niższa. W przypadku ran obejmujących

tkankę mięśniową Hz 40–60, ok. 60%

czasu pracy na ranie, pozostały czas

120–160 Hz.

Drenaż ponowny naczyń podudzia,

ok. 2 min, Hz 80–120.

Głęboka oscylacja jest skutecznym narzę-

dziem #zjoterapii. Jeśli bowiem w organi-

zmie odbywa się tak intensywne drganie,

to możliwy jest również transport, a jeżeli

można sterować transportem, to można

też celowo ingerować w #zjologiczne pro-

cesy odżywiania tkanek. Głęboka oscylacja

jest również dobrym narzędziem wykorzy-

stywanym w działaniu bakteriostatycznym

[21, 22].

ZJAWISKA TOWARZYSZĄCE

GŁĘBOKIEJ OSCYLACJI

Opisując właściwości #zyczne sytemu,

należy wspomnieć o dwóch szczególnie

istotnych zjawiskach wywodzących się

Zdj. 3. Urządzenie do DO



z nauk o elektryczności, a co za tym idzie –

magnetyzmu. Zjawisko elektrostatyki

Tales z Miletu (ok. 630–546 p.n.e.) określał

jako „posiadanie duszy przez kamienie”,

które wykorzystywał do eksperymentów

(Mould & Aronowitz 2006). Podobne obser-

wacje na temat pojawiających się sił przycią-

gania odnotowali Teofrast (372–287 p.n.e.)

i Venerable Bede (673–735 p.n.e.), używając

prawdopodobnie turmalinu i sprasowa-

nego węgla. William Gilbert w 1600 r. opu-

blikował pierwsze informacje o elektrosta-

tyce i magnetyzmie w dziele zatytułowa-

nym „De Magnete”, a pół wieku później

'lozof Thomas Browne wprowadził do li-

teratury pojęcie „elektryczności”, w książ-

ce zatytułowanej „Pseudoxsia Epidemica”

[10, 11]. Dziś medycyna nie jest w stanie

funkcjonować bez elektryzmu i magne-

tyzmu i dzięki takim badaczom, jak Alle-

sandro Volta, Andre Marie Amper, Michael

Faraday, Georg Simon Ohm, William Thom-

son, James Clerk Maxwell, Jacques-Arsene

d’Arsonwal, Nikola Tesla, Wilhelm Roentgen

i wielu innych, elektroterapia przyniosła

wiele dobrego ludzkiemu zdrowiu i jest

dziedziną nadal poszukującą nowych roz-

wiązań medycznych [10, 11].

Zjawiska związane z elektrycznością ma-

jące zastosowanie w systemie DO to in9u-

encja elektryczna oraz efekt Johnsona-Reh-

becka, który opisuje tworzenie siły elek-

trostatycznej podczas przepływu prą-

du w płytce półprzewodnika (np. płytce

łupkowej), a której osadzenie pomiędzy

dwiema elektrodami skutkuje powsta-

niem pomiędzy tymi elektrodami mocnej

siły przyciągającej. Jeżeli siłę tę połączy się

z warstwą półprzewodzącą i słabym polem

elektrostatycznym, to istnieje możliwość

zastosowania tej siły w formie skompen-

sowanej na tkance ludzkiej [2]. Model ten

wyraża siły przyciągania pomiędzy styka-

jącymi się materiałami jako działanie na-

pięcia zastosowanego pomiędzy nimi.

Uwzględnia istnienie nieregularności po-

wierzchni i uzyskiwany jest poprzez oce-

nę efektu emisji pola na siły elektrostatycz-

ne pomiędzy stykającymi się powierzch-

niami. Powierzchnia ciała stałego w skali

submikroskopowej jest bardzo nierówna.

Na skutek niskiego współczynnika fakty-

cznej powierzchni styku do widocznej po-

wierzchni styku opór elektryczny strefy

styku jest wysoki. Sprawia to, że na więk-

szości powierzchni półprzewodnika po-

wstaje potencjał w postaci siły przy-

ciągającej, którą aplikuje się na tkankę

ludzką (rys. 1).

Deep oscillation powoduje podwyższe-

nie progu bólu, usprawnienie immunolo-

gicznych regulacji w obszarze zapalnym

(udział monocytów, limfocytów T), zwięk-

szenie aktywności pracy limfangionu,

aktywację powstawania fibroblastów,

wzrost szybkości odtransportowywania

poprzez system limfatyczny wysięku

hamującego ziarninowanie rany w związku

z obecnością w nim cytokin, które niszczą

macierz zewnątrzkomórkową [20, 21]. Ponad-

to DO reguluje aktywność proteolityczną

komórek – zniszczenie macierzy zewnątrz-

komórkowej poprzez niekontrolowane

uwalnianie proteaz jest głównym czynni-

kiem uniemożliwiającym gojenie się ran tzw.

powikłanych, przyspieszenie procesu przej-

ścia fazy gojenia rany z zapalnej do przebu-

dowy, ponowne uzyskanie prawidłowego

ukrwienia rany z immunologiczną konse-

kwencją (usprawnienie fagocytozy), rozluź-

nienie międzymięśniowego zespolenia po-

więzi – działanie antyadhezyjne, bezbolesną

mobilizację tkanek. Głęboka oscylacja ma

swoje zastosowanie szczególnie w: terapii

obrzękowej, terapii bólu narządu ruchu, te-

rapii ran (także otwartych), terapii chorób

układu oddechowego, odnowie biologicz-

nej sportowców.

Przeciwwskazania do zastosowania DO

to [20, 21]:

ostra choroba zakrzepowa naczyń,

elektroniczne implanty, np. rozrusznik.

NACZYNIA WŁOSOWATE

Stała wymiana włośniczkowa w ukła-

dzie żylnym, tętniczym i limfatycznym poz-

wala na utrzymanie prawidłowego odży-

wiania tkanek i przywracanie równowagi

płynów ustrojowych, a także aktywności

enzymatycznej. Ocena roli poszczególnych

elementów mikrokrążenia, która począt-

kowo oparta była na tzw. regule Starlinga,

wciąż ewoluuje, szczególnie w kontek-

ście zwiększania wpływu układu limfa-

tycznego w aspekcie reabsorbcji (wood-

stock). Zazwyczaj do mikrokrążenia za-

licza się naczynia mniejsze od 150 μm.

Całkowitą powierzchnię wszystkich na-

czyń włosowatych szacuje się na ok. 300 m2,

ale w warunkach spoczynkowych otwartych

jest tylko ok. 25% naczyń włosowatych [5, 7].

Ocena zachowania naczyń włosowatych

skóry oraz układu żylnego w badaniach wła-

snych przy użyciu laserowej przepływome-

trii z wykorzystaniem efektu Dopplera (laser

Doppler "owmetry – LDF) w trakcie drenażu

limfatycznego, elektrostymulacji typu bo-

dy "ow oraz głębokiej oscylacji potwierdza

istotny wzrost przezskórnej perfuzji (prefu-

sion unit – PU) oraz wzrost prędkości prze-

pływu żylnego [8].

Rys. 1. Powierzchnie (A i M) przywierają do siebie z ogromną siłą, ponieważ płytki

stykają się w niewielu punktach, w związku z czym przez owe „styki” płynie tylko

słaby prąd. Pomiędzy elektrodami pojawia się mikroskopijna szczelina powietrza

i silne pole tworzy ogromną siłę przyciągającą. Materiał własny

27styczeń 2016


Większość naczyń mikrokrążenia skórne-

go (85–90%) spełnia funkcje termoregula-

cyjne, a tylko 10–15% krwi przepływa przez

odżywcze naczynia włosowate. Zmniej-

szenie światła naczyń prowadzi do znacz-

nej redukcji średniej szybkości przepływu

(do ok. 0,5 mm/s) i ciśnienia. Spadek ciśnie-

nia następuje przed osiągnięciem poziomu

naczyń włosowatych i w ich obrębie ciśnie-

nie jest obniżone do poziomu zbliżonego

do ciśnienia onkotycznego białek osocza

(ok. 24 mm Hg). Dlatego w wąskich tęt-

niczkach występują znaczne siły ścinające

i wyższe ciśnienie, podczas gdy po stronie

żylnej naczynia mają szersze światło i więk-

szą objętość, zaś niższe jest w nich ciśnienie

tętnicze tlenu, a mniejsze narażenie na si-

ły ścinające [7].

Jest wiele czynników wpływających

bezpośrednio na przepływ w mikrokrą-

żeniu, np. poziom przemiany materii, ak-

tywność �zyczna, temperatura, odżywia-

nie, mechaniczna stymulacja. Początkowe

naczynia włośniczkowe układu limfatycz-

nego w obrazie skaningu mikroskopem

elektronowym przypominają nałożone

na siebie puzzle [13]. Miejsca ich wystę-

powania traktuje się jako główne punk-

ty transportu z włośniczki do przestrzeni

śródmiąższowej. Wokół włośniczek znajdu-

je się tkanka łączna ułożona w kształcie �la-

mentów podstawowych, naczyń przebie-

gających równolegle do śródbłonka oraz

skośnie i promieniowo ułożonych �lamen-

tów mocujących, nazywanych też włókien-

kami kratkowatymi. To właśnie dzięki tym

�lamentom stworzono hipotezę, że po-

przez rytmiczne odkształcanie tkanki skór-

nej i podskórnej wraz z powięzią w trakcie

Rys. 2. Zmiany planimetrii rany na preparacie doświadczalnym

Tab. 3. Porównanie reakcji krążenia i mikrokrążenia. Na szczególną uwagę zasługuje fakt wzrostu blisko 1000% PU podczas stymulacji głęboką oscylacją

Rodzaj metody Prędkość przepływu w żyle odpromieniowej (cm/s) Wskaźnik perfuzji (PU)

Spoczynek (rest �ow – RF) 15,57 11,8

Głęboka oscylacja (DO) 26,89 108

Elektrostymulacja body �ow 23,60 25,6

Manualny drenaż limfatyczny 29,30 41,7

Zdj. 4. Rana cięta na preparacie doświadczalnym

Zdj. 5. Rana po ośmiu dniach stymulacji DO Zdj. 6. Rana po ośmiu dniach na preparacie

kontrolnym bez stymulacji DO



Zdj. 7. Pacjent ze stopą cukrzycową po amputacji palucha w związku

z ropowicą i utrudnionym gojeniem poamputacyjnym. Materiał własny

Zdj. 8. Rana zabezpieczona opatrunkiem typu tega derm

umożliwiającym bezpośrednią stymulację DO w obszarze rany

Zdj. 9. Czwarty tydzień stymulacji DO Zdj. 10. Szósty tydzień stymulacji DO. Zakończenie leczenia

29styczeń 2016


głębokiej oscylacji dochodzi do otwiera-

nia kapilar limfatycznych i wzmocnienia ich

funkcji reabsorpcyjnej [3].

Interesujące badania nad aktywnością

enzymów proteolitycznych oraz nad prze-

ciwzapalnym i przeciwysiękowym efek-

tem DO z wykorzystaniem preparatów do-

świadczalnych (szczury) dostarczył zespół

pod kierownictwem Mikhalchik i Titkova

z Centralnego Szpitala Klinicznego w Mo-

skwie [9]. Badano planimetrię oraz wyzna-

czano aktywność enzymów proteolitycz-

nych z brzegów ran. Podczas tych badań

udowodniono przyspieszający wpływ DO

na procesy regeneracji ran (rys. 2, zdj. 4–6)

Ponadto autorzy podczas terapii pacjentów

z wykorzystaniem systemu DO na prze-

strzeni 15 lat obserwowali satysfakcjonu-

jące efekty wspierania procesu gojenia tka-

nek (zdj. 7–10).

U chorych z cukrzycą fizjoterapeuci

mogą napotkać szereg współistniejących

problemów zdrowotnych, szczególnie

dotyczących zmian w układzie mięśnio-

wo-szkieletowym, które mogą być przy-

czyną bólu, a nawet trwałego kalectwa.

Uszkodzenia kostno-stawowe są najczę-

ściej konsekwencją niedostatecznej kon-

troli zaburzeń metabolicznych, a powi-

kłania w głównej mierze są następstwem

utrzymującej się przewlekle hiperglikemii

i zależą od aktywacji dwóch szlaków me-

tabolicznych. Nieenzymatyczna glikacja

kolagenu typu IV prowadzi do zwiększe-

nia liczby wiązań krzyżowych kolagenu

opornych na działanie kolagenazy, zmniej-

szenia obrotu kolagenu i do gromadze-

nia włókien kolagenowych w tkankach.

Z kolei wzrost oporności naczyń krwio-

nośnych zmniejsza perfuzję tkankową, po-

wodując niedotlenienie nerwów z uszko-

dzeniem naczyń oraz neuropatię, a także

z nieprawidłowym gromadzeniem białek

w tkankach miękkich, które łatwo ulega-

ją włóknieniu [14]. Poprawa perfuzji oraz

bakteriostatyczne i przeciwbólowe od-

działywanie (związane z teorią bramku-

jącą rdzenia) wyzwalane poprzez apli-

kowanie energii DO w świetle badań

i doświadczeń własnych autora wydają

sie skutecznym narzędziem walki z ZSC.

PIŚMIENNICTWO:1. Asdonk J. Lymphdrainage, eine neue Massagemethode. Physioterapie Med. Rehab. 1996; 7.2. Atkinson R. A simple theory of the Johansen – Rahbek e!ect. British Jurnal of Applied Physics 1969; 2, s. 325–332.3. Bringezu G., Schreiner O. Kompleksowa terapia przeciwzastoinowa. Ślusarczyk K. Kiszkis A., Biały S. (red.). Polskie Towarzystwo Limfologiczne, Chorzów 2009.4. Datubo-Brown. D.D. Keloids: a review of the literature. British Journal of Plastic Surgery, 1990; 43, s. 70–7.5. Fairey A.S., Courneya K.S., Field C.J., Mackey J.R. Physical exercise and immune system function in cancer survivors. Cancer 2002; 94 (2), s. 539–551.6. Gryglewska B., Nęcki M., Grodzicki T. Mikrokrążenie a nadciśnienie. Nadciśnienie Tętnicze 2001; 5, s. 395–410.7. Kivela R., Silvennoinen M., Lehti M., Kainulainen H., Veikko V. E!ects of acute exercise, exercise training, and diabetes on the expression of lymphangiogenic growth

factors and lymphatic vessels in skeletal muscle. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007; 293, s. 2573–2579.8. Konturek S. Fizjologia człowieka. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000.9. Liana R., Chudański M., Ponikowska I. Badania nad standaryzacją laserowej przepływometrii dopplerowskiej – normy własne. Diabetologia Praktyczna 2009; 10,

s. 58–64.10. Mikhalchik E., Titkova S., Anurov M., Suprun M., Ivanova A., Trakhtman I., Reinhold J. Wound Healing E!ects of Deep Oscillation. 1st. International Conference

on Skin and Environment, Moscow – St. Petersburg 2005.11. Mould R. F., Aronowitz J. Development of knowledge about electricity and electrotherapy with a particular focus X-rays and cancer treatment. Journal of Oncolo-

gy 2006; 6, s. 711–720.12. Mould R. F., Aronowitz J. Development of knowledge about electricity and electrotherapy with a particular focus X-rays and cancer treatment. Journal of Oncolo-

gy 2007; 1, s. 53–63.13. Neubauer-Geryk J., Bieniaszewski L. Wskaźnik kostka – ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy. Choroby Serca i Naczyń 2007; 4 (1), s. 1–5.14. Oleszewski W. The third circulation in human limbs – tissue #uid, lymph and lymphatics. Phlebologie 2012; 6, s. 297–303.15. Parada-Turska J., Majdan M. Układ ruchu u chorych na cukrzycę. Postępy Hig Med Dośw. 2005; 59, s. 236–244.16. Schillinger A. Hat Massagetherapie einen Ein#uss auf die Regeneration und vor allem auf die Reduktion der Symptome von delayed onset muscle soreness (DOMS)?

Masterthesis. Erlangung des Master of Advanced Studiesam Fachbereich für Sport und Bewegungswissenschaftender Universität, Salzburg 2007. 17. Sedlak W. Mała encyklopedia bioelektroniki. Continuo, Radom 2000.18. Shah B.R., Hux J.R. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26, s. 510–513.19. Sieradzki J., Małecki M., Dziatkowiak H., Hebda-Szydło A., Wielebnowska W. Stanowisko Polskiego Towarzystwa. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania

u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna 2011.20. Stock K., Vanderplas A., Tafesse E., Chang E. Koszty leczenia owrzodzeń kończyn dolnych u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna 2004; 6, s. 318–324.21. Tapanes S.H. Experiencias en cervicalgias lumbalgias y epiconddililitis. Redireh-Latina 2012.22. Trybulski R. Terapia %zykalna głęboką oscylacją i elektrostymulacja body #ow

w uzupełnieniu leczenia obrzęków. Rehabilitacja w Praktyce 2011; 6, s. 49–55.23. Woodcock T.E., Woodcock T.M. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular #uid exchange: an improved paradigm for prescribing intrave-

nous #uid therapy. Britsh Journal of Anaesthesia 2012; 108 (3), s. 384–389.

dr n. kf. ROBERT TRYBULSKI

%zjoterapeuta, instruktor terapii obrzęków według

dr. Asdonka, Instytut Nauk Medycznych GWSH

im. W. Korfantego w Katowicach, Centrum

Edukacyjno-Rehabilitacyjne Provita w Żorach

FIZJOTERAPIA&REHABILITACJA - physiomed.de · 22 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA NOWOCZESNE...

Documents

Transcript of FIZJOTERAPIA&REHABILITACJA - physiomed.de · 22 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA NOWOCZESNE...