Nowiny Lekarskie 2005, 74, 2, 195198 AGNIESZKA PRUSINOWSKA1, PIOTR TURSKI2, PAWE MADYK2 METODYKA USPRAWNIANIA PACJENTW REUMATYCZNYCHPO SYNOWEKTOMII STAWU KOLANOWEGOTHE METHODOLOGY OF POSTOPERATIVE REHABILITATIONAFTER KNEE SYNOVECTOMY IN RHEUMATOID PATIENTS 1Wydzia Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Janusz Domaniecki 2Klinika Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w Warszawie Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Pawe Madyk Streszczenie Chirurgicznasynowektomiiastawukolanowegojestzabiegiemniezwykleczestowykonywanymupacjentwzchorobamireumatycznymi. Skracajacy sie czas pobytu chorego na oddziale szpitalnym wpywa na koniecznosc coraz wczesniejszego i bardziej intensywnego usprawnianiaaby w jak najlepszym stanie funkcjonalnym mgwrcic do domu.SOWA KLUCZOWE: rehabilitacja, synowektomia stawu kolanowego. Summary The surgical synovectomy oftheknee isfrequently performed procedure.The need of shortening the hospitalstayrequires earlierandmore intensive rehabilitation, to make patients functional status best possible before discharge from hospital. KEY WORDS: rehabilitation, synovectomy of the knee. Postepywdziedzinieoperacyjnegoleczeniachorych reumatycznych, zwiazane z coraz to doskonalszymi techni-kamioperacyjnymi,lepszymimateriaamiuzywanymido budowyimplantowanychelementwiskracajacymsie ciagleczasempobytupacjentanaoddzialeszpitalnympo operacji,majaznaczacywpywnaprogramleczniczego usprawniania. Pacjenci zostaja objeci postepowaniem reha-bilitacyjnymcorazwczesniejpooperacjiijednoczesnie usprawnianicorazintensywniej.Takwczesnewdrozenie rehabilitacji daje jednak wieksza pewnosc, ze pacjent zosta-nie w dobrym stanie funkcjonalnym wypisany do domu. Zabiegsynowektomiichirurgicznejwykonujesie najczesciejwasniewstawachkolanowych.Czestotli-woscwystepowaniazmianzapalnychwtychstawach siega 70% chorych na rsz [1] i jest szczeglnie uciazliwe dlachorychzewzgledunaduzabolesnosc,obrzeki, ograniczenieruchomosciiwdalszejkolejnosciznie-ksztaceniestawu.Stantakibezposredniowpywana funkcjepodporowachorejkonczynyograniczajacmoz-liwosci lokomocyjne pacjentw, zmieniajac statyke ciaa poprzezprzesunieciesrodkaciezkoscinadkonczyne mniej bolesna. Dalszym nastepstwem procesu zapalnego toczacego sie w stawie kolanowym moze byc dysfunkcja stopyistawubiodrowego,atakzekregosupanaskutek nieprawidowego obciazania chorej konczyny dolnej. U pacjentwzakwalifikowanych dosynowektomiista-wukolanowegoczestowystepujeprzykurczzgieciowy stawukolanowego.Samzabiegmozeczesciowozmniej-szyc,aleniecakowicieusunacprzykurcz.Zatemniezwy-kleistotnejestrozciagniecieprzykurczuprzedoperacja. Moznazatempowiedziec,zedobreefektyleczniczego usprawniania po operacji sa rwniez uzaleznione od prawi-dowegoprzygotowaniapacjentadozabiegupodkatem rehabilitacji.Programusprawnianiaprzedoperacja,wtej sytuacji,bedziezawierazarwnozabiegizkinezyterapii (relaksacje poizometryczna, wyciagi redresyjne, wzmacnia-nieosabionychgrupmiesniowych),jakrwniezzabiegiz fizykoterapiiocharakterzerozluzniajacym,przeciwobrze-kowymiprzecizapalnym.Waznymelementemsatakze cwiczeniadosamodzielnegowykonywaniaprzezpacjenta (gwniepopoudniuiwieczorem,kiedyniemajuzpla-nowychzajeczfizjoterapeuta)orazpozycjeuozeniowe zapewniajaceutrzymanieprawidowegoustawieniastawu kolanowegozapobiegajacenawrotowiprzykurczuawrecz jego dalsza minimalizacje. Ryc.1. Pozycjeuozeniowestosowaneprzyprzykurczuzgie-ciowym stawu kolanowego. Fig. 1. Patients positioning in fixed severeknee contrecture. A. Prusinowska i inni196 Zabiegsynowektomiichirurgicznejmanaceluwy-eliminowanienawrotwwysiekw,zmniejszeniebluipowstrzymaniedalszejdestrukcjistawu.Zabiegite wykonywane sa wedug przyjetego schematu: dojscie do stawu wykonuje sie z prostego przedniego ciecia skrne-go wg Payra, czyszczenie powierzchni stawowych i okoo-stawowychzezmianreumatoidalnych.Pooczyszczeniu stawuzakadanyjestdrenssacy,ranajestzaszywanai opatrzonaodgryopatrunkiemhigroskopijnym.Takie zaopatrzenieranypozwalanawczesneuruchomienie operowanego stawu [3]. WKliniceReumoortopediiInstytutuReumatologiiw Warszawie, pacjenci po synowektomi stawu kolanowego sa corazczesciejusprawnianijuzwdniuoperacji.Satocwi-czenia bierne operowanego stawu, prowadzone na szynie z napedem elektrycznym w zakresie od 0 do 45 stopni. Moz-liwoscrozpoczeciatychcwiczenwmomenciekiedyw operowanymstawiekolanowymsa jeszcze zaozone dreny uzalezniona jest od ich dugosci, a zatem musi byc kazdora-zowo skonsultowana z lekarzem operatorem. Ryc.2.PacjentcwiczacynaszynieCPMzerowadobapo operacji. Fig.2.KneeexcerciseswithCPMpatientimedietelyafter surgery. Corazpowszechniejszestosowaniedoznieczulania pacjentwpooperacyjnychznieczuleniazewnatrzopo-nowego ciagego, stosowanego w pierwszych 2,3 dniach najsilniejszegoblupowodujetakze,zecwiczeniapro-wadzonesawbardziejkomfortowychdlapacjentawa-runkachisatakzeatwiejszedoprzeprowadzeniadla fizjoterapeuty, pozwalajac jednoczesnie na szybsze osia-gniecie niezbednego zakresu ruchu tak, aby w momencie pionizacjipacjentmiamozliwosc,wprawdziebezpe-negoobciazaniaoperowanegostawu,aleprawidowegoi swobodnego chodzenia z kulami. Proceduryterapeutycznewpierwszejdobieopera-cyjnejkoncentrujasienaodpowiednimuozeniuopero-wanejkonczynyoraznacwiczeniachprzeciwzakrzepo-wychioddechowych,majacychnacelupoprawe parametrwoglnoustrojowych.Wprzypadkuwyste-powaniachociazbyniewielkichoznakprzykurczu,jak najszybciejoperowanystawjestukadanywwyproscie jednoczesniewaczamynapieciaizometrycznemiesnia czworogowego. W tej samej dobie konczyna operowana zostajepoddanakrioterapiiiukadanajestnaszynieCPM wcelujejbiernegouruchomienia.Cwiczenianaszynie CPMzaczynamyodok.3545stopnizgieciawpierwszej dobiestarajacsiejednoczesniejaknajszybciejosiagnac przyjetejakominimum90stopnizgieciaoperowanego stawukolanowego.ElektrycznaszynaCPM(Continuous PassiveMotion)umozliwiawykonywanieruchubiernego w staym tempie, penym odciazeniu oraz zgodnie z anato-micznymprzebiegiemczynnoscizginaniaiprostowania, zarwno stawu kolanowego jak i biodrowego. Wasciwosci szynyCPMpozwalajanapenyimaobolesnyzakres ruchustawukolanowegopoprzezmozliwoscpynnego dostosowaniazakresuipredkoscipracyurzadzeniado odczucpacjenta.Pozwalatorwnieznaprzeamaniebed-negokoabluspowodowanegoszokiempooperacyjnym orazodruchowozwiekszonymtonusemmiesniuda.Kon-strukcjaszynyCPMpozwalanaindywidualnedopasowa-niejejdousprawnianejkonczynyzgodniezprzebiegiem osiruchudlastawubiodrowegoikolanowego,coumozli-wiaeliminacjesiscinajacychwstawiekolanowymna korzysctoczeniaislizgubezdociskuoperowanychpo-wierzchni chrzestnych [4].Zabiegi krioterapeutycznewykonywane sa za pomo-ca okadw zelowych (doraznie) badz to nadmuchiwania dwutlenkiemweglaprzedcwiczeniami.Zaletawczesnej krioterapiijestzmniejszenieblu,obrzekuihamowanie krwawieniaatakzezmniejszenieobronnegonapiecia miesniuda[6,2].Wykorzystywanydokrioterapiiaparat w systemie CO2 (-75 C) jest lekki i pozwala na wygod-neisprawnewykonywaniezabiegwprzyzkuchore-go.Czastrwaniazabiegujestzaleznyodindywidualnej reakcjichoregoitrwasredniook.5minut.Wcelupra-widowegowykonaniaprocedurwpierwszejdobieope-racyjnej,niezbednajestscisawsppracaterapeutyzoperatorem,anestezjologiemipielegniarka,takaby zapewnic optymalny komfort pacjentowi. Ryc. 3. Fizykoterapia pooperacyjna laseroterapia i krioterapii. Fig.3.Physiotheraphyusedaftersurgerylaserandcold therapy. Dowczesnychzabiegwfizykoterapeutycznychwy-konywanychwpierwszejdobieoperacjinalezytakze biostymulacjalaserowawykonywanalaseremHe-Neomocy 60mW i dugoscifali 670 nm.Zabiegwykony-Metodyka usprawniania pacjentw reumatycznych po synowektomii stawu kolanowego197 wany jest na przysrodkowa, boczna i przednio przysrod-kowaczescstawukolanowego,klastrem,po1minucie namiejsce.Dziaanietakiemanaceluprzyspieszenie regeneracji tkanek, dugofalowe zmniejszenie bolesnosci iprzyspieszeniewchanianiakrwiakw[7].Zabiegten jestwykonywanyrazdziennie.Wkoniecznosciprzys- pieszeniagojeniaranypoperacyjnejzwiekszanyjest obszarbiostymulacjilaserowejookolicebliznypoope-racyjnej,ktrajestnaswietlanawtensamsposbjak poprzedniemiejsca.Wtymceluniezbednajestscisa wsppracazpielegniarkaopatrunkowa,ktrazdejmuje opatrunekprzedzabiegiemidodatkowodezynfekuje blizneorazzakadanowyopatrunekpozabiegu.Tak wypracowanaprocedurazabiegwlaserowychzaowo-cowaawKliniceznacznaredukcjaobrzekw,zmniej-szeniembolesnosciiszybszymgojeniemranypoopera-cyjnej majacym znaczenie dla dalszej terapii ruchowej.Wkolejnychdniachpozabiegustosowanejestocha-dzaniekonczynyprzedkazdasesjaterapeutyczna,cow znacznymstopniuuatwiabezbolesneodtworzenieruchu biernego,anastepnieprzezcwiczeniaizometryczneicry-ostretching(relaksacjapoizometrycznabezposredniopo schadzaniu stawu) odbudowana zostaje sia i peny czynny zakresruchu.Przycwiczeniachnalezyzwrcicszczeglna uwagena odtworzeniefunkcji miesnia czworogowego, g. gowyprzysrodkowej,ktrawykazujeczestoobjawyosa-bienia lub wrecz zaniku juz przed operacja. Jest to niezbed-ne dla osiagniecia penego czynnegowyprostustawukola-nowegoi zablokowaniagowfazie podporuw chodzie, co daje pewny i stabilny chd. Ryc. 4. Kinezyterapia po synowektomii stawu kolanowego. Fig. 4. Kinesytheraphy after knee surgical synovectomy. Oprczprowadzonychodsamegopoczatkunapiec izometrycznych,pacjentwykonujetakzecwiczeniaw odciazeniu,orazwodciazeniuzoporemwsystemie ciezarkowo-bloczkowymorazcwiczeniaczynneopero-wanego stawu zarwno dla prostownikw jak i zginaczy stawu kolanowego. Stosowana jest takze metoda mobili-zujacafunkcjewyprostustawukolanowegospowodo-wanazaburzeniamisterowania.Pacjentjestukadanyna bokuzdrowym,konczynaoperowanajestodciazonana rekachfizjoterapeuty.Wtychwarunkachpacjentwyko-nujewyproststawukolanowegoizginastawbiodrowy dokataok.60stopni,starajacsieutrzymacpenywy-proststawukolanowegoobracasiedolezeniatyem. Fizjoterapeutaasekurujekonczynechroniacstawkola-nowyprzedmimowolnymzgieciem.Wlezeniutyem fizjoterapeutapolecapacjentowikilkukrotnepodniesie-nieiopuszczeniekonczynywceluutrwalenianowego wzorcaruchu[8].Cwiczeniaterapeutycznekompensuja artrogenneuposledzenieczynnoscisensoryczno-moto- rycznejmiesniaczworogowegoudaizwiekszajawraz-liwoscproprioceptywnakonczyny,cowbezposredni sposb wpywa na polepszenie stabilnosci ciaa [5]. 123 Ryc.5.Metodamobilizujacafunkcjewyprostustawukolano-wego opis w tekscie. Fig.5.Methodofmobilisationforobtainingactivkneeexten-sion description in the text. Pionizacjapacjentauzaleznionajestodstopnia zniszczeniapowierzchnistawowych,powrotuzakresu ruchuisiymiesniowejoperowanegostawuorazoczy-wiscieoglnegostanupacjenta.Pionizacjaprowadzona jestprzewaznie510dniapooperacjizewzgleduna koniecznoscochronychrzastkistawowej,ktrapousu-nieciumaziwkipozbawionajestodzywiania.Pacjent odciazaoperowanakonczyneprzezokoo 3miesiacepo operacji. Wczesniejsza pionizacjapacjenta jest mozliwa w sytuacji penego odciazenia operowanego stawu, co w przypadku chorych z rzs jest trudne ze wzgledu na prze-waznierwnoleglewystepujacezmianydestrukcyjnew obrebie wielu staww. Ryc. 6. Reprogramacja stereotypu chodu. Fig. 6. The gait reprogramation. A. Prusinowska i inni198 Dlategotezniezwykleistotnymelementemjestsko-rygowaniewszelkichdeformacjiwobrebiestopyza pomocazaopatrzeniaortopedycznego(wkadeklub butwortopedycznych).Typowadlareumatoidalnego zapaleniastawwstopapasko-koslawabedziepowo-dowaanieprawidowekoslaweustawieniestawu,ktre w pierwszym okresie bedzie manifestowao sie blem, a wkonsekwencjiwpynienaprzyspieszeniezmiande-strukcyjnych w obrebie stawu kolanowego. Odtworzenie prawidowegozakresuruchu,siymiesniowejorazko-rekcjadeformacjistopysapodstawadoodtworzenia prawidowegostereotypuchoduoperowanegopacjenta. Naukachoduprowadzonajestpoczatkowopopaskim podozuzuzyciembalkonikapachowego,anastepnie kul,azakonczonajestnaukachodzeniaposchodach, ktre sprawia pacjentom przed operacja wiele trudnosci. Pacjent jest wypisywany z kliniki ok. 14 dnia po zabie-gu,otrzymujezestawcwiczendosamodzielnegowykony-waniaiwskazwkidotyczaceoszczedzaniastawwkon-czyndolnych,abywyeliminowackoniecznosczastoso- wania w przyszosci bardziej radykalnych zabiegw opera-cyjnych. Pimiennictwo 1.BruhlW.:Zarysreumatologii.PZWL,Warszawa,7678, 1987. 2.Ksiezopolska-PietrzakK.iwsp.:Niskietemperaturywpoo- peracyjnejrehabilitacjikolanupacjentwzreumatoidalnym zapaleniemstaww.Ortopedia,Traumatologia,Rehabili-tacja, 5,4/2000. 3.SmiowiczM.:Leczeniechirurgicznestawukolanowegow reumatoidalnymzapaleniustawwizasadyrehabilitacjile- czniczej. Rehabilitacja, 3, 1319, 1999. 4.BlauthW.:TheCPMtherapywitchmotorizedexercisede-vices. Urban & Vogel, Munchen, 1992. 5.Hurley M.V., Scott D.L., Rees J., Newham D.J.: Sensomrimo-tor changes and functional performance in patients with knee osteoarthritis. Ann Rheum. Dis., 1997, 56, 641648. 6.GawronskiW.:Miejscowezastosowaniezimnawleczeniuirehabilitacjistanwpourazowychorazchorbnarzadu ruchu. Rehabilitacja medyczna, 7, 2, 2003. 7.TaradajA.,TaradajJ.,FranekA.:Prbaocenyskutecznosci biostymulacjilaserowejwleczeniuwybranychjednostek chorobowych. Rehabilitacja medyczna, 6, 4, 2002. 8.Seyfried A.: Patomechaniczne podstawy leczniczego uspraw- nianiastawwkolanowychleczonychoperacyjniezpowodu schorzenreumatycznych.Postpyrehabilitacji,I,34,PWN Warszawa 1987.