Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa

im. prof. dr. hab. Tadeusza Dorobisza we Wrocławiu

Podstawowe zasady

racjonalnego leczenia

krwią i jej składnikami

Procedura przetoczenia krwi lub jej

składnika

przetoczenie właściwej jednostki krwi lub

jej składnika

właściwemu biorcy

w odpowiednim czasie

we właściwym miejscu (szpital)

zgodnie z zaleceniami

Podstawy decyzji o przetoczeniu

ocena stanu klinicznego

wykorzystanie zaleceń klinicznych,

standardów

poinformowanie chorego i uzyskanie

zgody

zapisanie decyzji i jej uzasadnienia

Łagodna - Hb 10 g/dl a dolną granicą normy Umiarkowana – Hb 8-9,9 g/dl Ciężka – Hb 6,5-7,9 g/dl Zagrażająca życiu – Hb <6,5 g/dl

Niedokrwistość u pacjentów

Niedokrwistość

Duszność przy wysiłku Hb - 7- 8 g/dl

Ogólne osłabienie Hb - 6 g/dl

Duszność spoczynkowa - Hb 3 g/dl

Ht > 20% - w sercu nie dochodzi do produkcji

kwasu mlekowego

Ht < 10% - objawy zastoinowej niewydolności

krążenia

Zastoinowa niewydolność krążenia:Hb 2-2,5 g/dl

Pacjenci z niedokrwistością przedoperacyjną mają gorsze wyniki przeżycia niż pacjenci bez niedokrwistości

Niedokrwistość u pacjentów

•Przedoperacyjna ciężka niedokrwistość (Hb<8 g/dl) - niezależny czynnik predykcyjny śmiertelności pooperacyjnej • Większa pooperacyjna 30-dniowa chorobowość i śmiertelność u pacjentów z niedokrwistością przedoperacyjną, którzy przeszli poważną operację niekardiochirurgiczną niż u chorych bez niedokrwistości

Niedokrwistość u pacjentów

Przedoperacyjna niedokrwistość

22% - 75% chorych poddawanych

operacjom jelita grubego

34% chorych w innych operacjach

niekardiochirurgicznych

22% - 30% chorych w kardiochirurgii

Shander A et al. Br J Anaesth. 2012; 109; 55–68.

Przedoperacyjna niedokrwistość

na 28 dni przed operacją: oznaczenie

Hb i Fe

u pacjentów > 60 r.ż. oznaczyć

dodatkowo B12 i kwas foliowy

wyrównanie farmakologiczne

niedokrwistości

Przed i pooperacyjna niedokrwistość

Przed zabiegami operacyjnymi rozważyć

przetoczenie KKCz, jeśli stężenie Hb

wynosi < 9,0 g/dl, a zabieg związany jest

z prawdopodobieństwem dużej utraty

krwi, natomiast po zabiegu operacyjnym

należy rozważyć transfuzję, gdy stężenie

Hb jest < 8,0 g/dl.

Transfuzja KKCz

W 97% przypadków można przewidzieć

potrzebę transfuzji na podstawie:

• wielkości niedokrwistości

• objętości utraconej krwi

• stosowanych zaleceń odnośnie

krytycznego progu transfuzji

Restrykcyjne zasady transfuzji KKCz

Analiza wskazania do przetoczenia KKCz

7–8 g/dl vs 9–10 g/dl

31 badań klinicznych z randomizacją

>12 000 pacjentów

Wynik: ograniczenie wskazań do przetaczania

KKCz nie wiązało się z większym odsetkiem

zdarzeń niepożądanych, w tym krótkoterminowego

współczynnika śmiertelności, zawału serca lub

zdarzeń mózgowo-naczyniowych.

Restrykcyjne zasady transfuzji KKCz

Pacjenci stabilni hemodynamicznie, w tym w ciężkim

stanie ogólnym KKCz przy stężeniu hemoglobiny

<7 g/dl a nie <10 g/dl.

Ograniczenie wskazań do przetoczenia KKCz, gdy

hemoglobina <8 g/dl u pacjentów poddawanych

operacjom ortopedycznym, kardiochirurgicznym

wraz z rozpoznaną wcześniej chorobą układu

sercowo-naczyniowego.

Restrykcyjne zasady transfuzji

KKCz

Autorzy przyjmują, że wartość graniczna

7 g/dl jest porównywalna z 8 g/dl.

Zalecenia te nie dotyczą pacjentów z ostrymi

zespołami wieńcowymi czy pacjentów

z ciężką małopłytkowością oraz obarczonych

dużym ryzykiem krwawienia.

Porównanie dwóch strategii

przetaczania krwi podczas operacji

serca – restrykcyjnej i liberalnej

Badanie obejmowało >5200 pacjentów

operowanych kardiochirurgicznie

Grupa ze stosowaniem liberalnej strategii

przetaczania krwi (Hb 9,5 g/dl - wartość

progowa dla przetoczenia)

Grupy ze strategią restrykcyjną (wartość

progowa dla przetoczenia – Hb - 7,5 g/dl).

Mazer C.D., Whitlock R.P., Fergusson D.A. i wsp.; TRICS Investigators and Perioperative Anesthesia Clinical

Trials Group: Six-Month Outcomes after Restrictive or Liberal Transfusion for Cardiac Surgery. N. Engl. J. Med.,

2018 Aug 26.

Porównanie dwóch strategii

przetaczania krwi podczas operacji

serca – restrykcyjnej i liberalnej

po 6-miesięcznej obserwacji – zgon u 6,4%

w grupie stosującej strategię liberalną i u 6,2% ze

strategię restrykcyjną.

udar: 3,3% vs 4%; zawał serca:7,3% w obu

grupach

niewydolność nerek: 4,2% vs 3,9%

brak różnic statystycznych

Mazer C.D., Whitlock R.P., Fergusson D.A. i wsp.; TRICS Investigators and Perioperative Anesthesia Clinical

Trials Group: Six-Month Outcomes after Restrictive or Liberal Transfusion for Cardiac Surgery. N. Engl. J.

Med., 2018 Aug 26.

Nie przetaczać KKCz

U pacjentów stabilnych hemodynamicznie bez objawów niedokrwistości

Bez krwawienia

Nie będących w stanie krytycznym

Ze stężeniem hemoglobiny większym niż 7 g/dl a bez objawów hipoksemii

KKCz – jak długo

w krwioobiegu pacjenta?

Średni czas przeżycia przetoczonych

krwinek czerwonych wynosi 58 dni

Zasady przetaczania KKCz 1 j. KKCz

Efekt : hemoglobina ↑ 1 g/dl

hematokryt ↑ 3 %

Utrzymanie parametrów

Zwykle po upływie 1 tygodnia parametry obniżają

się o tą samą wartość

Przetaczać zasadą 1 j. lub 2-3 jednostki w

odstępie co 2-4 tyg. (gdy nie wstępuje

krwawienie, alloimmunizacja, inne czynniki, które

wpływają na efektywność przetaczania

Zasady przetaczania KKCz Pacjent dorosły (70 kg) – 2-3 jedn

Efekty : hemoglobina ↑ 2 – 3 g/dl

erytrocyty ↑ 800 tys – 1 mln/mm3

hematokryt ↑ 6 – 9 %

Przetoczenie u dzieci

dzieci 10-20 ml/kg

wcześniaki 5-15 ml/kg

Zasady przetaczania KKCz

„single unit policy”

zasada podawania 1 j. KKCz i uzależniania

dalszego przetaczania od wyniku stężenia Hb

po przetoczeniu

Zasady przetaczania KKCz

Po przetoczeniu 1 j. KKCz – oznaczenie Hb

Druga jednostka KKCz:

Hb < 7 g/dl

krwawienie

wzrost Hb po 1 j.KKCz < 0,8 g/dl

objawy przy niedokrwistości, np.ból w

klatce piersiowej

KKCz – jakie? 13 badań z randomizacją- uczestniczyło 5515

pacjentów, którzy otrzymywali krew

przechowywaną <10 dni lub krew przechowywaną

standardowo.

W badaniu wykazano, że podawanie „świeższej”

krwi nie było związane z lepszym efektem

leczenia.

Autorzy zalecają przechowywanie KKCz zgodnie

z dotychczasowymi standardami, nie zaś

przetaczanie tylko świeżej krwi (przechowywanej

przez <10 dni). Carson J.L., Guyatt G., Heddle N.M. i wsp.: Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and

Storage. JAMA, 2016 Oct 12; doi: 10.1001/jama.2016.9185. PubMed PMID: 27732721.

Przetoczenia krócej

przechowywanych KKCz z krótszym terminem przechowywania, np. w

operacjach kardiochirurgicznych u dzieci do

pierwszego roku życia

do masywnych transfuzji u dzieci składniki

przechowywane do 5 dni od donacji

do masywnych transfuzji dorosłych

przechowywane do 12-14 dni od donacji

w takich przypadkach lekarz określa

wymagania składając zamówienie

Szybkość przetaczania

KKCz

Dostosowana do pacjenta

Zwykle 2 ml/min (1ml = ok.15 kropli),

Nie więcej niż 60 kropli / min lub wolniej

1 jednostka KKCz w ciągu ok. 1,5-2 godz.

(mamy czas= maksymalny czas przetoczenia

KKCz – 4 godz. )

Szybkość przetaczania KKCz

Chorzy z głęboka niedokrwistością, ale

stabilni krążeniowo mogą mieć przetoczenie

4 j KKCz w ciągu 3-4 godz.

Pacjenci z niewydolnością serca i/lub

niewydolnością nerek (bez objawów

krwawienia) – ryzyko przeciążenia krążenia

przy szybkich i większej ilości przetoczeń

– przetaczać wolno i mniejsze objętości

Niedokrwistość

autoimmunohemolityczna

Lepiej nie przetaczać KKCz

Hb < (4) 6g/dl – transfuzja KKCz

Nie należy dążyć do Hb – 8 g/dl

Zalecane UKKCz

Przy zimnych przeciwciałach - wymagane ogrzewanie

miejsca podłączenia KKCz, ogrzewanie pacjenta,

ogrzewanie pomieszczenia

1 ml/kg/godz, czyli ok. 70 ml/godz. lub podzielona na

dwie porcje KKCz przetoczone w odstępie czasowym

Zarządzanie krwią pacjenta

Patient’s Blood Management

Wielodyscyplinarne i wielozadaniowe

postępowanie (oparte na dowodach) z

celowością odpowiedniego zarządzania

własną krwią pacjenta jako jego życiowym

zasobem.

Postępowanie transfuzyjne w oparciu o

własną krew pacjenta a nie krew dawców.

Hofmann A et al.. Strategies to preempt and reduce the use of blood products: an Australian

perspective. Current Opinion in Anesthesiology, 2012. 25 : p. 66-73

Zarządzanie krwią pacjenta

zmniejszanie utraty krwi (krwawienia)

wykorzystanie i zwiększanie

fizjologicznej rezerwy pacjenta

obserwacja objawów niedokrwistości

identyfikacja pacjentów wymagających

transfuzji, narażonych na ryzyko

transfuzji

zmniejszenie lub wyeliminowanie

konieczności transfuzji allogenicznej

Zarządzanie krwią pacjenta

Różne wytyczne dotyczące progów

stężenia Hb

Różne wytyczne dla transfuzji KKP

Indywidualizacja wskazań do

transfuzji

Wykrywanie i leczenie

przedoperacyjnej niedokrwistości

Zmniejszenie przetoczeń KKCz

Przedoperacyjne wyrównanie anemii na 4 – 8

tygodni przed planowym zabiegiem operacyjnym

Preparaty żelaza (po, iv)

Erytropoetyna

Zarządzanie krwią pacjenta

zapobieganie nadmiernemu

skrwawianiu pacjentów w związku z

pobieraniem krwi do badań

diagnostycznych

Przedoperacyjna niedokrwistość

1900 pacjentów, którzy mieli operację

serca w klinice w Cleveland

221.000 badań z krwi

116 testów na pacjenta

całkowita średnia ilość krwi na badania

podczas całego całego pobytu w szpitalu

- 454 ml na pacjenta

Utrata krwi - badania diagnostyczne

Wieloośrodkowe badanie prospektywne

(145 szpitali, 1136 pacjentów)

45,9% chorych ≥ 5 pobrań/24 h

(średnio 4,6±3,2)

objętość próbki 10,3 ± 6,6 ml

dzienna strata krwi 41,4 ± 39,7 ml

Zasady zarządzania krwią pacjenta

Czas

Wykorzystać

najlepiej krew

pacjenta

Zmniejszenie utraty

krwi i krwawienia

Wykorzystanie i

zwiększenie

fizjologicznej rezerwy

niedokrwistości

przed

operacją

wykrycie i

leczenie

niedokrwistości

leczenie

przyczyny

niedokrwistości

poprawa

stężenia Hb

przerwać

leczenie lekami

powodującymi

niedokrwistość

zidentyfikować i

leczyć

krwawienie/ryzyko

krwawienia

zmniejszenie

skrwawiania

pacjenta

mniej próbek krwi

na badania

zapoznać się z

historią krwawień

pacjenta i

wyznaczyć plan

leczenia

ocenić tolerancję

pacjenta na utratę

krwi

poprawić

wydolność

krążeniowo-

oddechową

Hofmann et al.. Oncologist 2011; 16 Suppl 3: 3-11

Zasady Zarządzania krwią pacjenta

Czas

Wykorzystać

jak najlepiej

krew pacjenta

Zmniejszenie utraty krwi i

krwawienia

Wykorzystanie i

zwiększenie

fizjologicznej

rezerwy

niedokrwistości

około-

operacyjny dopasuj zabieg

z optymalizacją

erytropoezy i

masy krwinek

czerwonych

techniki hemostazy

procedury autotransfuzji

unikanie koagulopatii

pozycjonowanie i

ogrzewanie pacjenta

czynniki farmakologiczne

poprawienie

wydolności

krążeniowo-

oddechowej

poprawienie

wentylacji i

utlenowania krwi

restrykcyjne

techniki transfuzji

Zasady Zarządzania krwią pacjenta

Czas

Wykorzystać jak

najlepiej krew

pacjenta

Zmniejszenie utraty krwi

i krwawienia

Wykorzystanie i

zwiększenie

fizjologicznej

rezerwy

niedokrwistości

po

operacji

kontrola

niedokrwistości

i niedoboru

żelaza

kontrola

przyjmowanych

leków

(interakcje

leków)

kontrola krwawienia

pooperacyjnego

utrzymanie pacjenta w

cieple

zmniejszenie

pobierania krwi do

badań

uważać na działania

niepożądane leków

jak najwcześniej

leczenie zakażeń

zwiększenie

dowóz tlenu

zmniejszenie

zużycie tlenu

leczenie

niezwłocznie

zakażeń

ustalenie tolerancji

niedokrwistości

restrykcyjne

zasady transfuzji

Przewidywane korzyści z programów

zarządzania krwią pacjenta Liczba transfuzji → redukcja o 43%

Śmiertelność → zmniejszenie do 68%

Średnia długość hospitalizacji → redukcja o 16-33%

Reoperacje → redukcja do 43%

Ponowne hospitalizacje → redukcja do 43%

Powikłania → redukcja do 41%

Wskaźnik zakażeń → redukcja do 80%

Koszty → zmniejszenie o 10- 24%

LaPar 2013; Kotze 2012; Moskowitz 2010; Reddy 2009; Brevig 2009; Ferraris 2007; Wong 2007;

What is Patient Blood Management and How Is It Relevant to Trauma?

(Gov. of Western Australia, Dept. Of Health)

Zarządzanie krwią pacjenta w 2018 r. dokonano oceny PBM, w tym niedokrwistości

przedoperacyjnej, progów przetoczeń KKCz

dane z 63 randomizowanych badań klinicznych i 82

badań obserwacyjnych

Próg transfuzji KKCz: dwa silne zalecenia: Hb<7 g/dl

dla krytycznie chorych, ale stabilnych klinicznie

pacjentów intensywnej opieki medycznej oraz próg

transfuzji<7,5 g/dl dla pacjentów zabiegów

kardiochirurgicznych

Zalecenia zachęcające do korzystania z

elektronicznych systemów wsparcia w celu wdrożenia

programów PBM Mueller MM, Remoortel HV, Meybohm P, Aranko K, et al. Patient blood management recommendations from the 2018 Frankfurt

consensus conference. JAMA 2019; 321(10); 983-997. doi:10.1001/jama.2019.0554; Zeller MP and RM Kaufman.

Safeguarding the patient’s own blood supply. JAMA 2019; 321(10); 943-945.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA

z dnia 16 października 2017 r.

z poź. zmianami (ostania zmiana z dnia 8

lipca 2019 r.)

w sprawie leczenia krwią i jej składnikami

w podmiotach leczniczych wykonujących

działalność leczniczą w rodzaju

stacjonarne i całodobowe świadczenia

zdrowotne

Organizacja leczenia krwią w

podmiocie leczniczym

RCKiK

Podmiot Leczniczy

Dyrektor/Prezes

Komitet

transfuzjologiczny

Lekarz odpowiedzialny za gospodarkę krwią

Pracownia immunologii transfuzjologicznej

Bank Krwi

Leczenie krwią w podmiocie leczniczym

1) niezwłoczne, całodobowe zaopatrzenie w krew i

jej składniki

2) zapewnione badania z zakresu immunologii

transfuzjologiczne (badania

immunohematologiczne);

3) zapewnienie identyfikacji i rejestrowania wszelkich

niepożądanych zdarzeń i niepożądanych reakcji, w

szczególności poważnych niepożądanych zdarzeń i

poważnych niepożądanych reakcji

Procedury – Standardowe

Operacyjne Procedury (SOP)

• wszystkie czynności wynikających z leczenia krwią i jej składnikami

(przechowywanie, wydawanie, przetaczanie, zdarzenia i reakcje)

• jaka prowadzona jest dokumentacja – dokumenty jako załączniki do

SOP

• czynności związane z pobieraniem próbek krwi, pobieraniem krwi

podczas zabiegów leczniczych

• nadzór nad sprzętem, aparaturą, warunkami przechowywania i

transportu składników krwi

• zmiany w wykonywaniu danej procedury wprowadza się

sporządzając nową SOP lub uaktualniając SOP

SOP Kopie SOP sporządza się dla każdego stanowiska

pracy związanego z leczeniem krwią i jej składnikami.

Z procedurami musi zapoznać się każdy pracownik,

co potwierdza podpisem pod procedurą.

Kopie SOP przechowuje się przy stanowisku pracy i

u kierownika jednostki lub komórki organizacyjnej

zakładu leczniczego.

SOP zatwierdza kierownik podmiotu leczniczego.

Komitet transfuzjologiczny

W podmiocie leczniczym, w którym krew i jej

składniki są przetaczane w więcej niż 4

oddziałach powołuje komitet transfuzjologiczny, w

celu:

1) rozwiązywania problemów dotyczących

leczenia krwią i jej składnikami

2) rozwiązywania problemów związanych z

gospodarką krwią

3) sprawowania nadzoru nad leczeniem krwią i jej

składnikami

Komitet współpracuje z jednostkami

organizacyjnymi publicznej służby krwi, w

szczególności z właściwym centrum.

Raporty i okresowe sprawozdania z

działalności komitetu są przekazywane

kierownikowi podmiotu leczniczego i

dyrektorowi właściwego centrum

krwiodawstwa nie rzadziej niż raz na rok,

najpóźniej do dnia 30 stycznia każdego roku,

za rok poprzedni.

1) dokonywanie okresowej oceny wskazań do

przetoczenia, nie rzadziej niż raz na 6

miesięcy 2) analiza zużycia krwi i jej składników w celu

ograniczenia niepotrzebnych przetoczeń i

nadmiernych zniszczeń

3) nadzór nad działaniami związanymi z

leczeniem krwią oraz nadzór nad związaną z

tym dokumentacją

Zadania komitetu transfuzjologicznego

4) ocena stosowanej metodyki przetoczeń

określonej w rozporządzeniu 5) analiza każdej reakcji

poprzetoczeniowej wraz z oceną

postępowania 6) analiza raportów o zdarzeniach i

reakcjach poprzetoczeniowych

Zadania komitetu transfuzjologicznego

7) opracowanie programu kształcenia

lekarzy i pielęgniarek (położnych) w

dziedzinie leczenia krwią i nadzór nad

jego realizacją 8)

udział w planowaniu zaopatrzenia w krew

i jej składniki oraz w rocznej

sprawozdawczości dotyczącej ich zużycia

Zadania komitetu transfuzjologicznego

Lekarz odpowiedzialny za gospodarkę krwią

lekarz specjalista w dziedzinie transfuzjologii

klinicznej

W przypadku gdy w podmiocie leczniczym

nie zatrudnia się lekarza specjalisty w

dziedzinie transfuzjologii klinicznej,

obowiązki powierza się innemu lekarzowi

specjaliście, który wykonuje czynności w

jednostkach lub komórkach organizacyjnych

zakładu leczniczego, w których często

przetacza się krew i jej składniki.

Lekarz odpowiedzialny za gospodarkę

krwią

1) odbywa przeszkolenie w jednej z jednostek

organizacyjnych publicznej służby krwi, nie

rzadziej niż co 4 lata;

2) bierze udział w kursach i seminariach organizowanych przez jednostki organizacyjne

publicznej służby krwi,

Zadania lekarza odpowiedzialnego

za gospodarkę krwią

1) nadzór nad leczeniem krwią i jej składnikami

2) planowanie zaopatrzenia podmiotu leczniczego w krew i

jej składniki 3) kierowanie bankiem krwi, jeżeli tej czynności nie

powierzono kierownikowi pracowni immunologii

transfuzjologicznej 4) nadzorowanie przestrzegania SOP przez bank krwi,

pracownię immunologii transfuzjologicznej oraz oddziały

5) organizacja wewnętrznych szkoleń lekarzy i pielęgniarek

lub położnych w dziedzinie leczenia krwią w podmiocie

leczniczym oraz szkoleń dla pracowników banku krwi

Zadania lekarza odpowiedzialnego

za gospodarkę krwią

6) przekazywanie do IHiT, za pośrednictwem

właściwego centrum raportów o niepożądanych

zdarzeniach i niepożądanych reakcjach 7) sporządzanie i przekazywanie do właściwego

centrum rocznych sprawozdań z działalności

podmiotu leczniczego w zakresie krwiolecznictwa, nie

później niż do dnia 30 stycznia każdego roku, za rok

poprzedni

Kierownik podmiotu leczniczego, w razie

potrzeby, tworzy bank krwi i zapewnia

jego funkcjonowanie na rzecz tego

podmiotu.

Specjalistyczny nadzór nad działalnością

banku krwi sprawuje właściwe centrum

(kontrola z centrum krwiodawstwa raz

na dwa lata).

Bank Krwi

Kierownikiem banku krwi jest lekarz

odpowiedzialny za gospodarkę krwią lub

kierownik pracowni immunologii

transfuzjologicznej.

Pracownicy: osoby posiadające co

najmniej średnie wykształcenie medyczne,

przeszkolone w centrum.

Bank Krwi

Zadania banku krwi

1) składanie zamówień na krew i jej składniki

we właściwym centrum, zgodnie z

zamówieniami lekarzy

2) odbiór krwi i jej składników z centrum

krwiodawstwa

3) przechowywanie krwi i jej składników do

czasu ich wydania do oddziału

4) wydawanie krwi i jej składników do

oddziału

Zadania banku krwi

5) prowadzenie dokumentacji dotyczącej

przychodów i rozchodów krwi i jej

składników

6) sporządzanie sprawozdań dotyczących

zużycia krwi i jej składników i

przekazywanie ich do właściwego centrum

krwiodawstwa

Książka przychodów i rozchodów

banku krwi

1) datę i godzinę przychodu krwi i jej

składników

2) nazwa składnika, numer donacji, grupa

krwi, ilość składnika krwi, data pobrania

oraz data ważności

3) podpis osoby przyjmującej

4) datę i godzinę rozchodu

Książka przychodów i rozchodów

banku krwi 5) nazwa do którego przekazano składnik

krwi

6) imię, nazwisko, data urodzenia lub

numer PESEL biorcy; w przypadku braku

danych pacjenta, symbol „NN” wraz z

numerem księgi głównej,

niepowtarzalnym numerem

identyfikacyjnym

7) podpis osoby wydającej składnik krwi

Zamawianie krwi i jej składników

Krew i jej składniki zamawia się we

właściwym centrum krwiodawstwa.

Składając wstępne zamówienie telefoniczne,

należy uzgodnić z właściwym centrum termin i

sposób dostarczenia krwi lub jej składników do

banku krwi albo ich odbioru.

Uzupełniając zapas krwi i jej składników,

bank krwi jest obowiązany sporządzić pisemne

zamówienie zbiorcze na krew i jej składniki.

Zamawianie krwi i jej składników

Zamówienia indywidualne oraz

zamówienia zbiorcze na krew i jej

składniki należy dostarczyć do

właściwego centrum krwiodawstwa przed

ich wydaniem z centrum krwiodawstwa.

Transport krwi lub jej składników

Krew i jej składniki są przewożone w

warunkach poddawanych systematycznej

walidacji i bieżącej kontroli, za które jest

odpowiedzialna jednostka zajmująca się

transportem.

Każdorazowo sporządza się protokół

kontroli temperatury transportu.

Odbiór krwi i jej składników przez Bank krwi

sprawdza się wszystkie pojemniki pod

względem:

1) zgodności etykiet z zamówieniem na

krew i jej składniki

2) daty ważności

3) szczelności pojemników

4) oceny wizualnej krwi lub jej składników

Wydanie krwi lub jej składników

z banku krwi na oddział

sprawdzić zgodność danych na etykiecie z

zamówieniem na krew i jej składniki, w

szczególności porównać numer składnika z

numerem na wyniku próby zgodności, jeżeli

obowiązuje jej wykonanie.

Wydanie krwi lub jej składników

z banku krwi na oddział

w przypadku KKP, FFP, krioprecypitatu

sprawdzić grupę krwi pacjenta w dokumentacji

pracowni immunologii transfuzjologicznej, a

jeżeli w pracowni brak jest wyniku, należy

zwrócić się do lekarza o przekazanie kopii

wyniku z dokumentacji pacjenta.

Wydanie krwi lub jej składników

z banku krwi na oddział

Krew i jej składniki powinny być wydawane do

oddziałów bezpośrednio przed planowanym

przetoczeniem po wykonaniu próby zgodności,

jeżeli obowiązuje jej wykonanie i innych

wymaganych badań immunohematologicznych.

Wydanie krwi lub jej składników

z banku krwi na oddział

W sytuacjach nagłych, gdy lekarz zleca

wydanie składników krwi do pilnego

przetoczenia dla pacjenta, który nie ma

oznaczonej grupy krwi, pracownik sprawdza,

czy został wydany składnik o odpowiedniej

grupie.

Wydanie krwi lub jej składników

z banku krwi na oddział

Wydanie krwi lub jej składników z banku krwi

następuje na podstawie kwitu zawierającego dane: datę i

godzinę wydania, nazwę oddziału, dane pacjenta (imię i

nazwisko, PESEL lub gdy NN, płeć, numer księgi głównej

lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny pacjenta), dane

składnika krwi (nazwę, numer donacji, grupę krwi,

objętość, ilość jednostek), datę i podpis wydającego, datę

i godzinę odbioru oraz podpis odbierającego

Wydanie zamrożonych

składników krwi

•FFP, krioprecypitat - należy wydawać w stanie

płynnym. rozmrażanie - w temperaturze 37 °C

Zadania lekarzy/pielęgniarek/położnych

w zakresie krwiolecznictwa

Przetoczenia krwi mogą dokonywać wyłącznie:

lekarz

na zlecenie lekarza pielęgniarka lub położna zakładu opieki zdrowotnej, pod warunkiem, że odbyła organizowane przez regionalne centrum, Wojskowe Centrum lub Centrum MSWiA odpowiednie przeszkolenie praktyczne i teoretyczne potwierdzone zaświadczeniem.

Lekarz jest odpowiedzialny za:

1) ustalenie wskazań do przetoczenia

2) identyfikację biorcy krwi i kontrolę

dokumentacji medycznej przed przetoczeniem

3) zabieg przetoczenia

4) prawidłowe udokumentowanie zabiegu

przetoczenia

5) sporządzanie raportów o niepożądanych

zdarzeniach i niepożądanych reakcjach, w tym

poważnych niepożądanych zdarzeniach i

reakcjach

Pielęgniarka lub położna jest

odpowiedzialna za: 1) czynności związane z pobieraniem próbek krwi

od pacjentów

2) identyfikację biorcy krwi i kontrolę dokumentacji

medycznej przed przetoczeniem

3) obserwację biorcy krwi w trakcie przetoczenia i

po przetoczeniu, niezwłoczne informowanie

lekarza o objawach występujących w trakcie

przetoczenia i po przetoczeniu mogących

świadczyć o niepożądanych reakcjach, w tym

poważnych niepożądanych reakcjach

Pielęgniarka lub położna jest

odpowiedzialna za:

4) przekazywanie wypełnionego i podpisanego

przez lekarza zlecenia na badania

immunohematologiczne oraz badania kwalifikujące

do podania immunoglobuliny anty-RhD oraz

zamówienia na krew lub jej składniki do banku krwi

lub właściwego centrum

5) prawidłowe udokumentowanie zabiegu

przetoczenia

6) niezwłoczne informowanie lekarza o

niepożądanych zdarzeniach, w tym poważnych

niepożądanych zdarzeniach

Pielęgniarka oddziałowa/koordynująca

jest odpowiedzialna za: • prowadzenie ewidencji osób uprawnionych do

przetaczania krwi i jej składników.

W każdym szpitalu powinna znajdować się lista

pielęgniarek lub położnych uprawnionych do

wykonywania zabiegów przetaczania i

czynności z tym związanych.

• zapewnienie na każdym dyżurze co najmniej

jednej osoby posiadającej uprawnienia do

przetaczania krwi i jej składników.

Do zadań lekarzy, pielęgniarek lub

położnych, wykonujących czynności

związane z przetaczaniem krwi należy:

1) wypełnienie zlecenia na badania

immunohematologiczne oraz zamówienia na krew

i jej składniki - dotyczy wyłącznie lekarza 2) złożenie zamówienia na krew i jej składniki 3) pobranie od pacjenta próbek krwi w celu

wykonania badania grupy krwi i próby zgodności

Do zadań lekarzy, pielęgniarek lub

położnych, wykonujących czynności

związane z przetaczaniem krwi należy:

4) poinformowanie pacjenta o ryzyku i korzyściach

wynikających z przetoczenia - dotyczy wyłącznie lekarza 5) identyfikacja biorcy krwi na podstawie danych i kontrola

dokumentacji medycznej przed zabiegiem przetoczenia 6) zabieg przetoczenia 7) obserwacja pacjenta w trakcie przetoczenia i po

przetoczeniu oraz podjęcie odpowiednich czynności,

jeżeli wystąpi niepożądana reakcja

Zamawianie składników krwi

Na podstawie potwierdzonego wyniku badania

grupy krwi lekarz wypełnia formularz

zamówienia indywidualnego na składnik krwi,

który należy przekazać do banku krwi.

Jeżeli w szpitalu nie ma banku krwi, to

zamówienie indywidualne przekazuje się

bezpośrednio do centrum.

Transfuzje w przeszłości

W przypadku biorców leczonych

krwią w przeszłości i w przypadku

kobiet z ciążami w wywiadzie, należy

zapoznać się z całą dostępną

dokumentacją dotyczącą

poszukiwania i identyfikacji

przeciwciał, która może zawierać

także dane o reakcjach

poprzetoczeniowych.

Kontrola zgodności grupy krwi biorcy

krwi z każdą jednostką krwi lub jej

składnika przeznaczoną do przetoczenia

jest przeprowadzana w obecności

pacjenta i polega na:

1) identyfikacji pacjenta oraz porównaniu jego

imienia i nazwiska, numeru PESEL lub daty

urodzenia z danymi zawartymi w wyniku próby

zgodności

2) identyfikacji pacjenta opisanego symbolem

NN, symbolem płci oraz porównanie

przypisanego numeru księgi głównej lub

niepowtarzalnego numeru identyfikacyjnego

pacjenta z danymi zawartymi w wyniku grupy

krwi lub wyniku próby zgodności

3) porównaniu wyniku grupy krwi pacjenta z

grupą krwi na etykiecie składnika

w przypadku przetaczania KKP, osocza lub

krioprecypitatu porównaniu wyniku badania

grupy krwi pacjenta z grupą krwi na etykiecie

pojemnika

w przypadku przetaczania KKCz, KPK i KG

dodatkowo z grupą krwi zawartą w wyniku

próby zgodności

4) porównaniu numeru donacji krwi lub jej

składnika z numerem donacji zawartym w

wyniku próby zgodności, jeżeli jest wymagany

5) sprawdzeniu, czy jednostka krwi lub jej

składnika została przygotowana zgodnie ze

specjalnymi zaleceniami wpisanymi w karcie

zleceń lekarskich

6) sprawdzeniu daty ważności składnika krwi

7) sprawdzeniu daty ważności próby zgodności

zawartej w wyniku próby zgodności

Kontrola zgodności tożsamości biorcy

1) Dane pacjenta porównujemy w bezpośredniej

rozmowie z pacjentem: pytamy się o imię

nazwisko, datę urodzenia lub PESEL

2) Jeżeli uzyskanie danych od pacjenta nie jest

możliwe dane uzyskujemy z opaski

(historii choroby, dokumentu tożsamości)

3) Brak możliwości uzyskania danych od pacjenta- na

skierowaniu na badania i na wynikach zapisany jest

numer księgi głównej , indywidualny numer

pacjenta

Lekarz i uprawniona do tego pielęgniarka

lub położna, którzy dokonali oceny

zgodności krwi lub jej składnika z grupą

krwi biorcy krwi, składają swój podpis na

wyniku próby zgodności wraz z datą i

godziną dokonania oceny albo na innym

dokumencie wydanym przez bank krwi

jednoznacznie wskazującym, dla kogo dany

składnik krwi jest przeznaczony.

Dokonują ponadto oceny wizualnej krwi lub

jej składników.

W przypadku przetaczania składnika

krwi niewymagającego przed

podaniem wykonania próby zgodności:

osocza, KKP oraz krioprecypitatu,

lekarz i uprawniona do tego

pielęgniarka albo położna składają

swój podpis na druku wydania, który

jest wydawany ze składnikiem krwi, z

datą i godziną rozpoczęcia

przetoczenia.

Karta zgodności krwi lub jej składnika

lub karta transfuzyjna

może zostać wprowadzona i wystawiana dla

wydawanych do oddziałów, dla których nie

została wykonana próba zgodności (np.: osocze,

płytki krwi).

Karta zgodności zawiera imię i nazwisko biorcy,

rodzaj składnika, numery donacji oraz informację

o grupie krwi biorcy i wydawanego składnika.

Datę i godzinę rozpoczęcia przetoczenia zawartości każdego pojemnika należy wpisać:

w książce transfuzyjnej,

w wyniku próby zgodności,

w karcie znieczulenia ogólnego, jeżeli obowiązuje,

na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii – w karcie obserwacji pacjenta,

po dokonanej ocenie zgodności z wynikiem grupy krwi pacjenta.

W przypadku rozbieżności wykrytych podczas kontroli zgodności krwi lub jej składnika, w szczególności z danymi biorcy krwi, nie wolno przetaczać tej jednostki krwi lub jej składników.

Krew lub jej składnik zwraca się do Banku krwi wraz z protokołem zawierającym informację o przyczynie zwrotu i wynikiem próby zgodności (jeżeli jest wymagana).

O możliwości ponownego wydania tej krwi lub jej składnika decyduje kierownik Banku krwi lub osoba przez niego upoważniona.

Błędy wynikające z nieprawidłowej

identyfikacji - przyczyny

Czynności sprawdzające wykonane w kilku miejscach

przez różne zespoły, na różnych zmianach,

Brak komunikacji z pacjentem, bariery komunikacyjne

Niedokładne przestrzeganie procedur przez

personel kontrolujący tożsamości chorych.

Braki w przeszkoleniu i bagatelizowanie błędów.

Błędy wynikające z nieprawidłowej

identyfikacji - konsekwencje

Reakcje i zdarzenia niepożądane

Przetoczenie składnika krwi niewłaściwemu

choremu

Przetoczenie składnika krwi w niewłaściwej dawce

Przeprowadzenie u chorego niewłaściwej

procedury

Odwołanie przetoczenia ze względu na

nieprawidłowe dokumenty

Wynik próby zgodności, jeżeli jest

wymagany oraz wynik grupy krwi

muszą być dostępne podczas

przetoczenia.

Wpisów w książce transfuzyjnej dokonuje

pielęgniarka, przy czym każdy wpis musi

być sprawdzony przez lekarza

odpowiedzialnego za przetoczenie i

potwierdzony jego podpisem i imienną

pieczątką.

Dokonywanie poprawek w dokumentacji, o

należy wykonywać w sposób czytelny tak,

aby możliwe było jednoznaczne odróżnienie

danych zmienionych od wpisanych po raz

pierwszy i opatrywać podpisem osoby wraz

z datą dokonania poprawki.

Przetoczenie KKP, rozmrożonego osocza

oraz rozmrożonego krioprecypitatu należy

rozpocząć niezwłocznie po ich wydaniu z

Banku krwi.

Przetoczenie KKCz, KPK i KG należy

rozpocząć nie później niż w okresie 30

minut od ich wydania z Banku krwi.

Jeżeli bank krwi jest zlokalizowany poza

podmiotem leczniczym, to przetoczenie KKP,

rozmrożonego osocza oraz rozmrożonego

krioprecypitatu należy rozpocząć niezwłocznie

po ich otrzymaniu, pod warunkiem że składniki

te były transportowane w warunkach optymalnej

dla nich temperatury, monitorowanej w czasie

transportu

Jeżeli bank krwi jest zlokalizowany poza

podmiotem leczniczym, przetoczenie KKCz,

KPK i KG należy rozpocząć nie później niż

w okresie 30 minut od ich otrzymania, pod

warunkiem że składniki te były

transportowane w warunkach optymalnej

dla nich temperatury, monitorowanej w

czasie transportu

W wyjątkowych przypadkach można wydać

jednorazowo więcej niż jedną jednostkę krwi

lub jej składników, pod warunkiem że będą one

przechowywane w oddziale w warunkach

wymaganych dla krwi lub danego składnika

krwi. Proces przechowywania musi być

poddawany systematycznej walidacji oraz

kontroli bieżącej

Jeżeli przewiduje się, że czas do rozpoczęcia

przetoczenia KKCz lub KPK będzie dłuższy niż 30

minut od wydania z banku krwi, należy je

przechowywać w chłodziarce przeznaczonej wyłącznie

do tego celu, w której proces przechowywania został

poddany walidacji, w temperaturze od +2°C do +6°C,

przy czym temperaturę w chłodziarce należy

sprawdzać i zapisywać co najmniej 3 razy w ciągu

doby (co 8 godzin).

Planowane przetoczenia powinny odbywać się w okresie pełnej obsady lekarzy i pielęgniarek lub położnych jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego.

Składniki krwi przetacza się za pomocą jednorazowych sterylnych zestawów.

Nie można przetaczać przez zestaw uprzednio użyty do przetaczania KPK lub KKCz jakiejkolwiek jednostki krwi lub jej składników oraz płynów infuzyjnych.

Do przetoczeń niemowlętom służą specjalne zestawy.

Jeżeli krew lub jej składnik są podawane strzykawką, należy zastosować specjalny filtr.

Ogrzewanie KKCz

Ogrzewanie krwi można przeprowadzać wyłącznie w specjalistycznym urządzeniu zaopatrzonym w termometr i system alarmowy. Zaleca się ogrzewanie krwi w przypadku:

1) dorosłych – jeżeli szybkość przetoczenia przekracza 50 ml/min

2) dzieci – jeżeli szybkość przetoczenia przekracza 15 ml/min

3) noworodków – w przypadku przetoczenia wymiennego

4) biorcy z klinicznie znaczącymi przeciwciałami typu zimnego

Zaleca się ogrzewanie krwi, do temperatury nie

wyższej niż 37°C

Nie można przetaczać jednej jednostki krwi

pełnej lub KKCz dłużej niż 4 godziny, a jednej

jednostki KKP, osocza lub krioprecypitatu –

dłużej niż 30 minut.

Nie można po odłączeniu ponownie podłączać

biorcy krwi tego samego zestawu lub tego

samego pojemnika z krwią lub jej składnikiem.

W przypadkach wymagających szybkiego

przetaczania kilku albo kilkunastu jednostek

KKCz, KKP, KPK oraz osocza (masywna

transfuzja), dopuszcza się przetaczanie z

użyciem jednego zestawu do przetaczania, pod

warunkiem, że przetoczenie będzie

przeprowadzone przy użyciu specjalistycznego

sprzętu.

Dopuszcza się przetaczanie podczas

jednego zabiegu przetoczenia kilku jednostek

krioprecypitatu przez jeden zestaw do

przetaczania.

Etapy monitorowania chorego

■ regularne monitorowanie parametrów

życiowych chorego

■ rozpoznanie reakcji niepożądanej i

odpowiednie postępowanie

■ ocena konieczności przeprowadzania

kolejnych przetoczeń

Opieka i monitorowanie chorych

podczas i po transfuzji

Osoba wykonująca przetoczenie jest

obowiązana do obserwacji pacjenta

bezpośrednio przed przetoczeniem,

po 15 minutach od rozpoczęcia przetoczenia

każdej jednostki krwi lub jej składnika,

a po zakończeniu przetoczenia zmierzyć i

zarejestrować ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie

tętnicze krwi pacjenta.

Opieka i monitorowanie chorych podczas i po transfuzji

Przed przetoczeniem Po 15 minutach od rozpoczęcia przetoczenia każdej jednostki krwi lub jej składnika Po zakończeniu transfuzji warto zmierzyć i zarejestrować: 1. ciepłotę ciała 2. tętno 3. ciśnienie tętnicze krwi pacjenta

Lekarz odpowiedzialny za

przetoczenie powinien być obecny

podczas rozpoczęcia przetoczenia

zawartości każdego pojemnika z krwią

lub jej składnikiem.

Pacjentowi należy udzielić informacji o

konieczności niezwłocznego zgłoszenia

każdego niepokojącego objawu, w

szczególności dreszczy, wysypki,

zaczerwienienia skóry, duszności oraz

bólu kończyn lub okolicy lędźwiowej.

Obserwacja pacjenta po

przetoczeniu

Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie lub

wyznaczona przez niego pielęgniarka lub

położna oraz lekarz przejmujący opiekę nad

pacjentem są odpowiedzialni za obserwację

pacjenta podczas przetoczenia oraz przez

24 godziny od zakończenia przetoczenia.

Lekarz może podjąć decyzję o krótszej

obserwacji pacjenta, jednak nie może być

ona krótsza niż 12 godzin.

Krwiolecznictwo

Podmiot leczniczy nie może uzależnić zastosowania w leczeniu krwi od oddania krwi przez inną osobę.

W przypadkach bezpośredniego

zagrożenia życia lekarz może podjąć

decyzję o przetoczeniu KKCz albo KPK

zgodnych w układzie ABO i RhD, przed

wykonaniem próby zgodności.

Pilna transfuzja KKCz

Brak czasu na

wykonanie próby

zgodności

Brak czasu na

oznaczenie

grupy krwi

Mamy czas na

oznaczenie grupy krwi

Przetoczenie KKCz

zgodnie z

potwierdzoną grupą

krwi pacjenta

Kobieta po

menopauzie

lub mężczyzna

Kobieta

przed

menopauzą

KKCz

grupy

O

KKCz

grupy

O

RhD-

K -

Niezgodne KKP

a ryzyko immunizacji RhD

Pacjentka RhD ujemna a brak dostępu KKP

RhD ujemnego

przetoczenie KKP RhD+(dodatniego), ale:

-podać IgG anty-RhD 50 µg (KKP z aferezy)

-IgG anty RhD 100 µg (zlewany KKP)

Szczególne zamówienia KKP

- dobieranie KKP

• Nieskuteczne transfuzje KKP

• Obecne przeciwciała anty-HLA

• Obecne przeciwciała anty-HPA (swoiste

przeciwciała przeciwko płytkowym

antygenom)

Dobór dawców - próba zgodności, dawcy z

rejestru

Informacje o zabiegu przetoczenia i

niepożądanych zdarzeniach i

niepożądanych reakcjach, w tym

poważnych niepożądanych zdarzeniach i

poważnych niepożądanych reakcjach,

mających miejsce w trakcie przetoczenia,

odnotowuje się w historii choroby, książce

transfuzyjnej, karcie informacyjnej z

leczenia szpitalnego pacjenta oraz w

księdze raportów pielęgniarskich.

Pojemniki z pozostałością składnika krwi

po przetoczeniu wraz z zestawami do

przetoczenia opisane datą i godziną

przetoczenia należy przechowywać w

temperaturze od 2°C do 6°C przez 72

godziny w specjalnie do tego celu

przeznaczonej chłodziarce, a następnie

zutylizować.

Pojemniki po transfuzji muszą być

odpowiednio zabezpieczone przed

rozlaniem i wtórnym zakażeniem, a

chłodziarki przeznaczone do ich

przechowywania muszą podlegać

wstępnej i okresowej kwalifikacji, a proces

przechowywania systematycznej walidacji.

Pomiar temperatury w chłodziarce

powinien być przeprowadzany co najmniej

3 razy w ciągu doby (co 8 godzin) i

dokumentowany.

Alternatywy wobec transfuzji stosowanie technik ograniczających utratę krwi w

czasie operacji

eliminacja leków mogących zwiększać krwawienie, np.

NLPZ

ograniczenie w miarę możności pobierania próbek krwi

stosowanie leków ograniczających utratę krwi w czasie

operacji (antyfibrynolityczne, dezmopresyna)

dożylne płyny krwiozastępcze

stosowanie technik autotransfuzji

stosowanie leków pobudzających erytropoezę

Mechaniczne

• klipsy

• staplery

• szwy

• wosk kostny

Gazy hemostatyczne

zeolinit, kaolin

• QuikClot

• Celox

• Chito Gauze

• Combat Gauze

• WoundClot

Śródoperacyjne

odzyskiwanie krwi

• Cell saver

• hemodylucja

Elektrokoagulacja

• elektrokoagulacja

• ultradźwięki

Metody osiągania hemostazy Leki:

• adrenalina

• epinefryna

• aprotynina

• rVIIa

• kwas

traneksamowy

Kwas traneksamowy

Nie należy rutynowo używać

Dorośli poddawani zabiegom chirurgicznym

ze spodziewanym ubytkiem krwi (> 500 ml)

np. operacje kardiochirurgiczne, chirurgia

naczyniowa, operacje ginekologiczne,

ortopedyczne

Rozważyć u dzieci poddawanych operacjom

(utrata krwi > 10% objętości krwi)

Preparaty krwiozastępcze

rEPO

rekombinowane czynniki VIII, IX, VIIa, aktywator

plazminogenu, albumina

G-CSF, GM-CSF

pobudzanie produkcji płytek krwi przez receptory

Preparaty krwiozastępcze

liofilizowane preparaty płytek

białka krzepnięcia z mleka zwierząt

cząstki albumin pokryte fibrynogenem

fosfolipidowe micele z PLT pozbawione HLA

GPIb związana z liposomami

rekombinowany aktywny czynnik VII sprzężony z

rekombinowaną albuminą

składniki z komórek macierzystych

gaz mikrocząsteczki węglanu wapnia

Preparaty wiążące tlen

Hb w kapsułkach z liposomów

Glutamer hemoglobiny

Rafimer hemoglobiny

Krosfumaryl hemoglobiny

Fluorokarbonowe substytuty krwi

Erytrocyty pozbawione determinant A i B