Rak Piersi

Informacje i wskazówkidla chorych

Wersja IV / wrzesieñ 2002

Rak Piersi

Informacje i wskazówkidla chorych

Wersja IV / wrzesieñ 2002

Wspólnym celem porozumienia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i AmericanCancer Society (ACS) jest przekazanie w zrozumia³y sposób chorym oraz wszystkimzainteresowanym aktualnych informacji o sposobach i wynikach leczenia raka. Informacjete oparte na zaleceniach NCCN dotycz¹cych praktyki klinicznej maj¹ pomóc choremu w dialoguz lekarzem. Wskazówki poni¿sze nie zastêpuj¹ ekspertyzy i oceny klinicznej wydanej przezlekarza. Sytuacja ka¿dego chorego musi byæ oszacowana indywidualnie. Chory powinien omówiæze swoim lekarzem wszelkie wskazówki i informacje dotycz¹ce mo¿liwoœci leczenia. W celuweryfikacji aktualnoœci wersji poni¿szych zaleceñ nale¿y sprawdziæ strony internetowe ACS(www.cancer.org) lub NCCN (www.nccn.org). Aby uzyskaæ najœwie¿sze informacje, mo¿narównie¿ zadzwoniæ do NCCN (numer 1-888-909-NCCN) lub ACS (numer 1-800-ACS-2345).

Zalecenia NCCN dotycz¹ce praktyki klinicznej zosta³y stworzone przez zró¿nicowan¹ grupêekspertów i stanowi¹ wynik ich porozumienia w odniesieniu do dostêpnego materia³u naukowegooraz opinii na temat akceptowanych metod leczenia. Zalecenia NCCN s¹ modyfikowanew oparciu o wszelkie istotne nowe dane w zakresie walki z rakiem. Modyfikowanai aktualizowana na tej podstawie wersja informacyjna dla chorych jest dostêpna on-linena stronach internetowych NCCN i ACS. W celu weryfikacji aktualnoœci dostêpnej wersji mo¿naskontaktowaæ siê z ACS lub NCCN.

©2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society (ACS).Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacja poni¿sza nie mo¿e byæ rozpowszechniana w ¿adnejformie w celach komercyjnych bez pisemnej zgody NCCN i ACS. Czytelnik mo¿e wykonywaæpojedyncze kopie poszczególnych stron w celach osobistych.

Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Podejmowanie decyzji dotycz¹cych leczenia raka piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Tkanka zdrowej piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Typy raka piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

£agodne guzki piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Diagnozowanie raka piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Stadia zaawansowania raka piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Metody leczenia raka piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Wybór pomiêdzy lumpektomi¹ a mastektomi¹ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Operacja rekonstrukcji piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Rzeczy wymagaj¹ce uwzglêdnienia w trakcie leczenia i po jego zakoñczeniu . . . . . . . . . . . . .21

Próby kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Wskazówki dotycz¹ce diagnozy i leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Algorytmy postêpowania

Stadium 0 (LCIS — rak wewn¹trzzrazikowy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Stadium 0 (DCIS — rak wewn¹trzprzewodowy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Stadia I, II i niektóre IIIA raka piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Operacja wêz³ów ch³onnych pachowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Terapia adiuwantowa (wspomagaj¹ca) stadiów I, II i IIIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Leczenie przedoperacyjne du¿ych guzów piersi w stadiach II i IIIA . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

Leczenie stadiów III i IV inwazyjnego raka piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Dalsze postêpowanie w przypadku kobiet ze stadium I, II lub III raka piersi oraz diagnoza i leczenie nawrotów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Stadium IV (nawrót systemowy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

S³owniczek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

Spis Treœci

Arthur G. James Hospital and Richard J. Solove Research Institute at Ohio State University

City of Hope Cancer Center

Dana-Farber Cancer Institute

Duke Comprehensive Cancer Center

Fox Chase Cancer Center

Fred Hutchinson Cancer Research Center

H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute at the University of South Florida

Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Roswell Park Cancer Institute

St. Jude Children's Research Hospital

Stanford Hospital and Clinics

The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins

UCSF Comprehensive Cancer Center

University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center

University of Michigan Comprehensive Cancer Center

University of Texas M.D.Anderson Cancer Center

UNMC/Eppley Cancer Center at the University of Nebraska Medical Center

5

WprowadzeniePoni¿szy raport stanowi zbiór wstêpnychinformacji dotycz¹cych metod walki z rakiemstosowanych przez najwiêksze amerykañskiecentra onkologiczne. Zawarte w raporcie wskazówkizosta³y pierwotnie opracowane przez NationalComprehensive Cancer Network (NCCN) dlaonkologów. Obecnie s¹ t³umaczone i udostêpnianewszystkim zainteresowanym przez AmericanCancer Society (ACS). Aby otrzymaæ kopiê raportulub uzyskaæ dalsze informacje, nale¿yzatelefonowaæ do American Cancer Society podnumer 1-800-ACS-2345 lub NCCN pod numer 1-888-909-NCCN lub odwiedziæ strony internetowetych organizacji: www.cancer.org (ACS) lubwww.nccn.org (NCCN).

Od 1995 lekarze korzystaj¹ z porad NCCNdotycz¹cych leczenia raka. Wskazówki NCCN dotycz¹ce praktyki klinicznej zosta³yopracowane przez zró¿nicowan¹ grupê ekspertówz 19 przoduj¹cych amerykañskich centrówonkologicznych i stanowi¹ wynik ich porozumieniaw odniesieniu do dostêpnego materia³u naukowegooraz opinii na temat akceptowanych metodleczenia. Zalecenia NCCN s¹ modyfikowane woparciu o wszelkie istotne nowe dane w zakresiewalki z rakiem. Modyfikowana i aktualizowana natej podstawie wersja informacyjna dla chorych jestdostêpna on-line na stronach internetowych NCCNi ACS. W celu weryfikacji aktualnoœci dostêpnejwersji mo¿na skontaktowaæ siê z ACS lub NCCN.

Od ponad 85 lat spo³eczeñstwo polegana informacjach American Cancer Society. Ksi¹¿kii broszury ACS dostarczaj¹ aktualnych,wyczerpuj¹cych i przystêpnie zredagowanychwiadomoœci setkom tysiêcy chorych, ichrodzin i przyjació³. Dziêki wspó³pracy NCCNi ACS spo³eczeñstwo ma u³atwiony dostêpdo wiarygodnego i zrozumia³ego Ÿród³a informacjina temat sposobów walki z rakiem.

Poni¿sze informacje i wskazówki pozwol¹ Ci lepiejzrozumieæ metodê leczenia zastosowan¹ w Twoimprzypadku oraz zalecenia Twojego lekarza.Przedyskutuj je ze swoim lekarzem. Poni¿ejznajdziesz pytania, które mog¹ Ci w tym pomóc.

• Ile mam guzów? Jakiej s¹ wielkoœci?

• Jaki jest stopieñ zrakowacenia (jak bardzokomórki odbiegaj¹ od normy) i histologia (typi umiejscowienie komórek guza) w badaniumikroskopowym?

• Czy któreœ z wêz³ów ch³onnych s¹ zajête przezraka (wêz³y pozytywne)? Jeœli tak, ile ich jest?

• Jakie jest stadium choroby?

• Czy jest to rak zale¿ny od estrogenu czyprogesteronu?

• Czy mogê zdecydowaæ siê na operacjêoszczêdzaj¹c¹ pierœ (BCT)?

• Jakie s¹ inne metody leczenia zalecane w tym przypadku oprócz operacji —napromieniowanie, chemioterapia, terapiahormonalna?

• Jakie s¹ skutki uboczne?

Podejmowanie decyzjidotycz¹cych leczenia rakapiersiPoni¿ej znajdziesz diagramy nazywane przezlekarzy 'algorytmami' lub 'drzewkamidecyzyjnymi'. Wykresy pokazuj¹ ró¿ne stadiarozwoju raka piersi. Ka¿dy wykres krok po krokuprowadzi Ciê przez ³añcuch wyborów dotycz¹cychmetod leczenia, których mo¿esz dokonaæwe wspó³pracy ze swoim lekarzem.

6

W podjêciu w³aœciwej decyzji pomo¿e Ci wyjaœnienieniektórych terminów medycznych u¿ywanychprzez Twojego lekarza. W poszczególnychrozdzia³ach tej broszury znajduj¹ siê podstawoweinformacje o raku piersi oraz wyjaœnieniadotycz¹ce stadium rozwoju choroby, metoddiagnozowania i leczenia, bêd¹ce rozwiniêciempojêæ z wykresów. Na koñcu broszury zamieszczonorównie¿ s³owniczek trudniejszych pojêæ.

Rak piersi jest bardzo ciê¿k¹ i niebezpieczn¹chorob¹, mo¿na go jednak zwalczyæ z pomoc¹wysoko wykwalifikowanych lekarzy specjalistów,wœród których znajduj¹ siê miêdzy innymi chirurg,radioonkolog, onkolog, radiolog, patolog,pielêgniarka, pracownik opieki spo³ecznej. Nale¿yrównie¿ pamiêtaæ, ¿e ka¿dy przypadek raka piersiwymaga indywidualnego potraktowania. Poni¿szytekst pomo¿e Tobie i Twojemu lekarzowiw podjêciu decyzji optymalnych dla Twojegozdrowia i dobra, zarówno fizycznego jaki psychicznego.

Budowa zdrowejpiersiKobieca pierœ zbudowana jestze zrazików (gruczo³ów mlecznych),przewodów mlecznych ³¹cz¹cychzraziki i brodawkê oraz tkankipodporowej (tkanki t³uszczoweji wiêzade³ otaczaj¹cych przewodyi zraziki, naczyñ krwionoœnychi limfatycznych). Naczynia limfatyczneprzenosz¹ w organizmie limfê.

Limfa jest przezroczystym p³ynem zawieraj¹cymprodukty wydalania komórkowego i komórkisystemu odpornoœciowego. Wiêkszoœæ naczyñlimfatycznych piersi prowadzi do wêz³ówch³onnych pachowych. Komórki rakowe mog¹przenikn¹æ do naczyñ limfatycznych i t¹ drog¹dotrzeæ do wêz³ów ch³onnych lub poprzezkrwiobieg zaatakowaæ inne czêœci cia³a.

Wêz³y ch³onne to ma³e, fasolowate skupiskakomórek systemu odpornoœciowego w istotnysposób pomagaj¹ce w zwalczaniu infekcji.Gdy komórki raka piersi dotr¹ do wêz³ówch³onnych pachowych, zaczynaj¹ siê powiêkszaæ,czêsto powoduj¹c obrzmienie lub opuchliznê tychostatnich.

Jeœli komórki rakowe rozpoczê³y proces namna¿aniasiê w wêz³ach ch³onnych pachowych, wzrastaznacznie prawdopodobieñstwo zaatakowania przeznie równie¿ innych organów.

7

Rodzaje raka piersiRak piersi to anormalny rozrost komórekwyœcie³aj¹cych przewody i gruczo³y mleczne.Klasyfikacjê rodzajów raka piersi uzale¿nionood miejsca zaatakowanego przez raka (przewód lubgruczo³ mleczny), sposobu przenoszenia (poprzezprzewody lub gruczo³y mleczne) oraz obrazumikroskopowego komórek rakowych.

Rak in situ (przedinwazyjny)In situ oznacza, ¿e komórki raka pozostaj¹w obrêbie przewodów lub gruczo³ów mlecznych,nie atakuj¹c tkanki t³uszczowej piersi ani nieprzenosz¹c siê na inne organy. Rozró¿nia siê dwatypy raka piersi in situ:

• rak wewn¹trzzrazikowy (ang. LCIS — lobularcarcinoma in situ), zwany równie¿ neoplazj¹gruczo³ów mlecznych. Choroba zaczynasiê w gruczo³ach mlecznych, nie penetruj¹cich œcian. Wiêkszoœæ onkologów specjalizuj¹cychsiê w leczeniu raka piersi uwa¿a, ¿e LCISnie nabiera charakteru raka inwazyjnego,jednak¿e kobiety z t¹ odmian¹ raka nale¿¹do grupy podwy¿szonego ryzyka rozwoju rakainwazyjnego.

• rak wewn¹trzprzewodowy (ang. DCIS — ductalcarcinoma in situ), najpowszechniejszy rodzajprzedinwazyjnego raka piersi. Komórki rakowewewn¹trz przewodów mlecznych nie przenikaj¹przez œciany przewodów do tkanki t³uszczowejpiersi.

Rak przewodowy naciekaj¹cy(inwazyjny)Komórki rakowe powsta³e w przewodziemlecznym przenikaj¹ przez œciany przewodu,atakuj¹c tkankê t³uszczow¹ piersi, a w dalszejkolejnoœci naczynia limfatyczne lub krwionoœnepiersi, przerzucaj¹c siê przez nie na inne organy(metastaza). Rak przewodowy naciekaj¹cy stanowioko³o 80% wszystkich przypadków raka piersi.

Rak zrazikowy naciekaj¹cy (inwazyjny)Ten typ raka powstaje w gruczo³ach mlecznychpiersi. Podobnie jak rak przewodowy naciekaj¹cymo¿e dawaæ przerzuty na inne czêœci cia³a i stanowiod 10 do 15% wszystkich przypadków inwazyjnegoraka piersi.

Rak rdzeniastyRodzaj inwazyjnego raka przewodowegocharakteryzuj¹cy siê wyraŸn¹ granic¹ pomiêdzyzrakowacia³¹ i zdrow¹ tkank¹ piersi. Do innychcech tego typu raka nale¿y du¿y rozmiar chorychkomórek oraz obecnoœæ komórek systemuodpornoœciowego na brzegach guza. Rak rdzeniastystanowi oko³o 5% wszystkich przypadków rakapiersi. Przypisuje mu siê nieznacznie lepszeprognozowanie (oszacowanie szans prze¿ycia)oraz ni¿sze prawdopodobieñstwo przerzutówni¿ w przypadku przewodowego lub zrazikowegoraka inwazyjnego porównywalnych rozmiarów.

Rak koloidowyRzadki typ raka przewodowego inwazyjnego,nazywany równie¿ rakiem œluzowym, tworz¹cysiê z komórek rakowych produkuj¹cych gêsty œluz.Przypisuje mu siê nieznacznie lepszeprognozowanie oraz ni¿sze prawdopodobieñstwoprzerzutów ni¿ w przypadku przewodowegolub zrazikowego raka inwazyjnego porównywalnychrozmiarów.

Rak cewkowatyOdmiana raka przewodowego inwazyjnego,stanowi¹ca oko³o 2% wszystkich przypadków rakapiersi. Przypisuje mu siê nieznacznie lepszeprognozowanie oraz ni¿sze prawdopodobieñstwoprzerzutów ni¿ w przypadku przewodowegolub zrazikowego raka inwazyjnego porównywalnychrozmiarów.

8

Rak zapalnyRak zapalny stanowi oko³o 1% wszystkichprzypadków inwazyjnego raka piersi. Skórana zaatakowanej piersi jest czerwona, ciep³aw dotyku i przypomina faktur¹ skórkê pomarañczy.

Nazwa tego rodzaju raka piersi pochodzi sprzedwielu lat i zosta³a nadana ze wzglêduna podobieñstwo do stanu zapalnego tkanki.Obecnie wiadomo ju¿, ¿e wygl¹d ten nie jestspowodowany stanem zapalnym, leczprzemieszczaniem siê komórek rakowych przeznaczynia limfatyczne skóry.

Rak zapalny charakteryzuje siê gorszymprognozowaniem oraz wiêkszym prawdopodo-bieñstwem wyst¹pienia przerzutów ni¿ typowyinwazyjny rak przewodowy lub zrazikowy. Ten typ raka jest diagnozowany od razu jakostadium IIIB, z wyj¹tkiem przypadków, gdzieprzerzuty nast¹pi³y jeszcze przed wydaniemdiagnozy. Przypadki te s¹ doœæ czêste i diagnozujesiê je jako stadium IV (patrz omówienie stadiówrozwoju raka w dalszej czêœci tekstu).

£agodne guzki piersiWiêkszoœæ guzków piersi ma charakter ³agodny(niez³oœliwy) i jest powodowana przez zw³óknienietorbielowate tkanki, czyli nadmiern¹ produkcjêbliznowatej tkanki ³¹cznej oraz powstawaniecyst — guzków wype³nionych p³ynem. Kobietycierpi¹ce na zw³óknienie torbielowate czêstodoœwiadczaj¹ obrzmienia i bólu piersi. Poddotykiem piersi stwarzaj¹ wra¿enie pe³nychdrobnych guzków, a z brodawki mo¿e s¹czyæsiê przezroczysty lub mêtnawy p³yn.

£agodne guzki piersi, takie jakgruczolakow³ókniak (ang. fibroadenoma) lubbrodawczak wewn¹trzprzewodowy nale¿¹ do doœæpowszechnie spotykanych schorzeñ piersi,nie daj¹cych przerzutów na inne organy. Decyzjêo pozostawieniu lub usuniêciu takich guzkównale¿y podj¹æ po uprzedniej rozmowie z lekarzem.Ta broszura opisuje tylko sposoby leczenia raka

piersi, nie uwzglêdnia natomiast niez³oœliwychchorób piersi.

Diagnozowanie raka piersiAnaliza i diagnoza guzka piersi lub innegoschorzenia wykrytego w badaniu mammograficznymobejmuje wywiad z chorym, badanie lekarskiei badanie obrazuj¹ce (np. przeœwietleniepromieniami rentgenowskimi) w³¹czniez mammografi¹ diagnostyczn¹. W przypadkachbudz¹cych w¹tpliwoœci konieczna jest biopsja,chocia¿ wiele z tych guzków ma charakterniez³oœliwy. W przypadku wykrycia rakakonieczne s¹ dalsze badania i testy laboratoryjne.Stopieñ przydatnoœci poszczególnych testówzale¿y od typu i rozmiarów choroby. Poni¿ejpodsumowujemy zalecane w takich przypadkachsposoby postêpowania, testy i metodywykonywania biopsji.

Badanie lekarskiePierwszym krokiem, jaki powinna podj¹æ kobietapo wykryciu guzka lub niepokoj¹cej zmiany(równie¿ w wyniku badania mammograficznego)jest konsultacja lekarska. Lekarz przeprowadzaw takim wypadku wywiad, na który sk³ada siê seriapytañ dotycz¹cych zaobserwowanych objawóworaz czynników ryzyka takich jak historiazachorowañ na raka w rodzinie pacjenta. Badaniepowinno sk³adaæ siê z podstawowych elementówbadania ogólnego oraz dok³adnego badania piersi.Lekarz szuka wtedy:

• zmian w piersi, jej fakturze, wielkoœci orazzale¿noœci miêdzy piersi¹ a skór¹ i miêœniamiklatki piersiowej

• zmian w brodawce lub skórze piersi

• potwierdzenia guzków i innych podobnychzmian w piersi

• wêz³ów ch³onnych pachowych lubnadobojczykowych (powiêkszenie lubstwardnienie wêz³ów ch³onnych mo¿e oznaczaæprzerzuty rakowe)

9

• ogólnych oznak przerzucenia siê raka na inneorgany (w celu oszacowania stanu zdrowiapacjenta).

Badania obrazowe Po przeprowadzeniu badania lekarskiego orazwywiadu z chorym lekarz zaleci Ci wykonaniebadañ obrazowych (w³¹cznie z mammografi¹, jeœlinie by³a wczeœniej przeprowadzona).

Kobiety, które nie maj¹ ¿adnych guzków aniniepokoj¹cych objawów, powinny poddaæ siêskryningowemu badaniu mammograficznemu.W badaniu tym wykonuje siê po dwa zdjêciaka¿dej piersi w projekcji góra-dó³ oraz projekcjibocznej.

Kobiety z guzkiem piersi oraz innyminiepokoj¹cymi objawami (wykazanymi miêdzyinnymi dziêki mammografii skryningowej)powinny poddaæ siê tak¿e badaniu metod¹rezonansu magnetycznego (diagnostyczne badanieobrazowe). Mammogram diagnostyczny sk³ada siêz wiêkszej liczby mammogramów niepokoj¹cegoobszaru wykonanych w celu uzyskaniainformacji na temat wielkoœci i charakteru zmian.Kobiety mog¹ poddaæ siê równie¿ badaniuultrasonograficznemu wykonywanemu za pomoc¹fal dŸwiêkowych o wysokiej czêstotliwoœci w celudalszej oceny ewentualnych zmian. BadanieultradŸwiêkami pozwala przede wszystkimna oszacowanie, czy zmiana jest wype³nion¹p³ynem cyst¹ czy sta³¹ tkank¹ o charakterzenowotworowym.

Aby uzyskaæ mammogram wysokiej jakoœci,nale¿y podczas badania nieznacznie sp³aszczyæpierœ. Technik radiolog umieszcza badan¹ pierœna wykonanej z metalu dolnej p³ytce mammografuzawieraj¹cej kasetê z klisz¹ rentgenowsk¹.Nastêpnie opuszcza doln¹ plastikow¹ p³ytkêprzyciskaj¹c pierœ na czas robienia przeœwietlenia.Pomimo dyskomfortu zwi¹zanego z nieodzownymsp³aszczeniem piersi wiêkszoœæ kobiet nie uskar¿asiê na ¿aden zwi¹zany z tym ból.

Niektóre kobiety mog¹ siê poddaæ równie¿ badaniumetod¹ rezonansu magnetycznego (ang. MRI —magnetic resonance imaging). W wieluprzypadkach rezonans magnetyczny piersi pomagaokreœliæ wielkoœæ i rozleg³oœæ zrakowacenia tkankipiersi. Szczególnie przydaje siê, gdy 'zbita' tkankapiersi utrudnia wykrycie guzów w badaniumammograficznym. Rezonans magnetyczny piersinie jest zatwierdzony jako test skryningowy i niestanowi alternatywy dla mammografii skryningowej.

Biopsja piersiJeœli Ty lub Twój lekarz wykryjecie podejrzanyguzek w piersi lub badanie obrazowe wyka¿eniepokoj¹ce zmiany, powinnaœ poddaæ siê biopsji.Biopsja jest operacj¹ pozyskania wycinka tkankido badania mikroskopowego, które pozwoli ustaliæ,czy zmiany maj¹ charakter nowotworowy.

Rozró¿nia siê kilka typów biopsji, miêdzy innymibiopsjê ig³ow¹ i biopsjê chirurgiczn¹. Ka¿dy typbiopsji ma swoje zalety i wady, a dobór najlepszegotypu w ka¿dym przypadku zale¿y od pacjentki.

W wiêkszoœci przypadków, jeœli jest to mo¿liwe,wybiera siê raczej biopsjê ig³ow¹ jako pierwszykrok w diagnozowaniu raka. Biopsja ig³owapozwala na szybsze i mniej bolesne postawieniediagnozy, pozwalaj¹c ponadto pacjentce na omówienieze swoim lekarzem dalszego procesu leczeniaprzed podjêciem decyzji o operacji. Biopsja ig³owanie grozi przeniesieniem raka na inne organy,w niektórych przypadkach jednak powinnanast¹piæ po niej biopsja chirurgiczna w celuusuniêcia ca³oœci lub czêœci guza do badaniamikroskopowego. Konieczne mo¿e siê okazaærównie¿ zast¹pienie biopsji ig³owej biopsj¹chirurgiczn¹.

10

W diagnozowaniu raka piersi stosuje siê dwa rodzajebiopsji ig³owej. Najczêœciej jest to biopsja gruboig³owapozyskuj¹ca cylindryczny fragment tkanki. Rzadziejstosowan¹ biopsj¹ jest biopsja aspiracyjnacienkoig³owa (BAC), w której u¿ywa siê cieñszej ig³yi pobiera mniejsz¹ iloœæ komórek. BAC stosuje siêrównie¿ do usuwania p³ynu z podejrzanej torbieli.

Biopsjê gruboig³ow¹ lub BAC mo¿na zastosowaæw przypadku, gdy guzek jest wyczuwalnydotykiem. Jeœli guzek jest s³abo wyczuwalny lubniewyczuwalny dotykiem i widoczny jedyniena mammogramie lub ultrasonogramie, lekarzu¿ywa ich do prowadzenia ig³y przy wykonywaniubiopsji. Powy¿sza technika biopsyjna nosi nazwêbiopsji ig³owej stereotaktycznej i polega na u¿yciukomputerowych obrazów mammograficznychdo precyzyjnego zlokalizowania guza i prowadzeniawk³uwanej ig³y. W podobny sposób mo¿nau¿yæ ultrasonogramów. Wybór miêdzy biopsj¹stereotaktyczn¹ kontrolowan¹ mammograficzniea biopsj¹ stereotaktyczn¹ kontrolowan¹ultrasonograficznie zale¿y od rodzaju badanychzmian oraz doœwiadczenia i preferencji lekarza.

W przypadkach wymagaj¹cych biopsji chirurgicznej,chirurg usuwa zwykle ca³y zmieniony chorobowoobszar wraz z marginesem — niewielk¹ otoczk¹ze zdrowej tkanki. Jeœli zmiana jest niewyczuwalnadotykiem, chirurg pos³uguje siê kontrolowan¹mammograficznie metod¹ lokalizacji drutem.Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego i przyu¿yciu zdjêæ rentgenowskich wk³uwa siêw zmienione miejsce cienk¹ pust¹ w œrodku ig³ê.Przez kanalik w igle wprowadza siê w zmienionemiejsce cienki drut, nastêpnie usuwa ig³ê i u¿ywadrutu jako punktu odniesienia w trakcie operacji.

Wiêkszoœæ biopsji piersi nie powoduje wyraŸnegodyskomfortu. Biopsje ig³owe wymagaj¹ jedynieznieczulenia miejscowego (znieczulenie skóry).Przy biopsjach chirurgicznych chirurdzy stosuj¹przewa¿nie po³¹czenie znieczulenia miejscowegoi kroplówki ze œrodkiem nasennym. W wiêkszoœcibiopsji piersi nie jest konieczne stosowanieznieczulenia ogólnego.

Badanie tkanki: Próbkê tkanki piersi pobran¹za pomoc¹ biopsji ig³owej lub chirurgicznej wysy³asiê do rozpoznania i zbadania w laboratoriumpatologicznym. Badanie to mo¿e potrwaæ od kilkudo kilkunastu dni i nie nale¿y go w ¿aden sposóbprzyspieszaæ, poniewa¿ jego wynik pozwalastwierdziæ czy guzek ma charakter rakowy.

O wynikach badania patologicznego powinienpoinformowaæ Ciê Twój lekarz. Mo¿esz równie¿poprosiæ o kopiê wyników badania i ich dok³adnewyjaœnienie, a tak¿e uzyskaæ ponown¹ diagnozêpatologiczn¹ po wys³aniu obrazów mikroskopowychTwojej tkanki do konsultanta patologii piersiw onkologicznym centrum NCCN lub innymlaboratorium zaproponowanym przez Twojegolekarza.

Inne testy po zdiagnozowaniu rakaW przypadku wykrycia komórek rakowychw próbkach biopsyjnych lekarz zaleca wykonanieinnych badañ sprawdzaj¹cych obecnoœæ przerzutówi pomagaj¹cych ustaliæ metodê leczenia.Wiêkszoœci chorych nie poddaje siê zbyt wielubadaniom, jeœli nie s¹ one absolutnie konieczne.Nie istnieje, niestety, ¿aden test jednoznaczniepotwierdzaj¹cy brak przerzutów do innychorganów wewnêtrznych lub czêœci cia³a. NCCNpodaje w swoich zaleceniach nazwy koniecznychbadañ uzale¿niaj¹c dobór od stopnia rozwojuchoroby oraz wyników wywiadu i badanialekarskiego. Do zalecanych badañ nale¿¹:

Rentgenografia klatki piersiowej: Wszystkiekobiety chore na raka piersi powinny przed operacj¹poddaæ siê rentgenografii klatki piersiowejsprawdzaj¹cej ewentualne przerzuty do p³uc.

Rentgenografia koœci: Sprawdza, czy wyst¹pi³yprzerzuty do koœci. Nie wszystkie zmiany wykazanena zdjêciu rentgenowskim koœci s¹ zmianamirakowymi. Jeœli nie wyst¹pi³y objawy przerzutówdo koœci (miêdzy innymi ból i zmiany w wynikachbadañ krwi), rentgenografia koœci jest koniecznatylko w przypadkach zaawansowanego raka.Przygotowuj¹c chorego do badania, podaje mu siê

11

do¿ylnie niewielk¹ dawkê substancjiradioaktywnej, która odk³ada siê w zmienionychfragmentach koœci i pozwala na zarejestrowanietych zmian na zdjêciu rentgenowskim. Pozanieznacznym bólem spowodowanym wk³uciemig³y przeœwietlenie rentgenowskie koœci jestbezbolesne.

Tomografia komputerowa (CT, TK): Tomografiêkomputerow¹ wykonuje siê w przypadku podejrzeño przerzuty do innych organów lub czêœci cia³a.We wczesnych stadiach rozwoju raka piersi badanietomograficzne nie jest konieczne. W tomografiikomputerowej wykorzystuje siê wielokrotnenaœwietlanie promieniami rentgenowskimi danejczêœci cia³a pod ró¿nymi k¹tami w celu uzyskaniadok³adnych obrazów organów wewnêtrznych. Pozakoniecznym dla wiêkszoœci badanych podaniemdo¿ylnie specjalnego barwnika — kontrastu resztabadania jest bezbolesna.

Rezonans magnetyczny (MRI): W badaniumetod¹ rezonansu magnetycznego stosuje siê faleradiowe i magnesy w celu uzyskania dok³adnychobrazów organów wewnêtrznych bez u¿yciapromieni rentgenowskich. MRI jest szczególnieu¿yteczne w badaniu mózgu i rdzenia krêgowegooraz wybranych fragmentów koœci. Nie zaleca siêstosowania tego badania jako rutynowegowe wszystkich przypadkach raka piersi.

Badania krwi: Badania krwi s¹ niezbêdnedo zaplanowania operacji, wykazania obecnoœciewentualnych przerzutów i ustalenia postêpowaniaoraz leczenia pooperacyjnego.

Zalicza siê do nich:

• Badanie morfologiczne krwi (CBC): Pozwalaokreœliæ czy krew zawiera w³aœciwy typ i iloœækomórek krwi. Odbiegaj¹ce od normy wynikibadania mog¹ wskazywaæ równie¿ na anemiêi przerzuty do szpiku kostnego. Badanie krwipowtarza siê po zakoñczeniu chemioterapii,poniewa¿ chemioterapia oddzia³uje w znacz¹cy

sposób na komórki krwiotwórcze szpikukostnego.

• Badanie sk³adu chemicznego i poziomu enzymówwe krwi: S¹ to badania wykonywane w przypadkuinwazyjnego raka piersi (nie s¹ wymaganew przypadkach in situ) pozwalaj¹ce nastwierdzenie ewentualnych przerzutów do koœcilub w¹troby. Jeœli wyniki tych badañ przekraczaj¹ustalone normy, lekarz mo¿e zaleciæ badaniaobrazowe: rentgenografiê koœci lub tomografiêkomputerow¹.

Badania markerów nowotworowych (receptoraestrogenu, receptora progesteronu, genu HER-2/neu): Badania nowotworu na obecnoœæokreœlonych zwi¹zków chemicznych pozwalaokreœliæ ryzyko przerzutów i wybraæ najlepsz¹metodê leczenia. Usuniêt¹ podczas biopsji lubostatecznej operacji tkankê nowotworow¹ poddajesiê szczegó³owym badaniom w laboratoriumpatologicznym.

Badanie receptorów hormonalnych pomagaw doborze najskuteczniejszej metody leczenia.Oprócz stymulowania wzrostu zdrowej tkankipiersi dwa hormony ¿eñskie — estrogen i progesteronodgrywaj¹ równie¿ znaczn¹ rolê w rozwojuniektórych typów raka piersi. Komórkinowotworowe mog¹ reagowaæ na obecnoœæestrogenu i progesteronu poprzez, odpowiednio,receptory estrogenowe (ER) i receptoryprogesteronowe (PR). Receptory stanowi¹ dlakr¹¿¹cych we krwi hormonów coœ w rodzajuzachêcaj¹co uchylonych drzwi do wnêtrza komórki.Jeœli komórki nowotworowe nie maj¹ takichreceptorów, okreœla siê je jako ER-negatywne(niezale¿ne od estrogenu) i/lub PR-negatywne(niezale¿ne od progesteronu). Jeœli komórkinowotworowe maj¹ takie receptory, s¹ okreœlanejako ER-pozytywne (zale¿ne od estrogenu) i/lubPR-pozytywne (zale¿ne od progesteronu).

12

Receptory hormonalne s¹ niezwykle wa¿ne,poniewa¿ w przypadku komórek nowotworowychzale¿nych od estrogenu lub progesteronu mo¿nazatrzymaæ ich wzrost, podaj¹c pacjentce lekihormonalne blokuj¹ce wp³yw estrogenu lubprogesteronu na komórkê. Leki te obni¿aj¹zagro¿enie nawrotem choroby do innej czêœci cia³ai wyd³u¿aj¹ okres prze¿ycia ca³kowitego.Wiêkszoœæ chorych na raka piersi zale¿negood estrogenu lub progesteronu powinna za¿ywaæ lekihormonalne w ramach swego procesu leczenia.Nale¿y pamiêtaæ przy tym, ¿e leki te s¹ nieskutecznew przypadku ER-negatywnego lub PR-negatywnegoraka piersi.Wszystkie pacjentki z inwazyjnym rakiem piersi(niekoniecznie w przypadku raka piersi in situ)powinny zostaæ zbadane na obecnoœæ receptorówhormonalnych. Pamiêtaj, by spytaæ swojegolekarza o wynik takiego badania i mo¿liwoœæw³¹czenia leków hormonalnych do Twojegoprocesu leczenia.Pacjentki z inwazyjnym rakiem piersi powinnyrównie¿ zostaæ przebadane na obecnoœæ genunowotworowego HER-2/neu wspomagaj¹cegorozwój komórek raka. Komórki raka piersizawieraj¹ce zbyt du¿o genu HER-2/neu wykazuj¹tendencjê szybszego wzrostu i reaguj¹ lepiejna stosowane w chemioterapii kombinacje lekówz rodziny antracyklin, takich jak doksorubicyna lubepirubicyna.Pacjentki z nowotworem piersi zale¿nym od HER-2/neu mog¹ byæ leczone nowym lekarstwematakuj¹cym bezpoœrednio szkodliwy gen. Jestto przeciwcia³o o nazwie trastuzumab(Herceptin®), stosowane w przypadkachprzerzutów do innych organów lub czêœci cia³ai zale¿noœci nowotworu od HER-2/neu.Trastuzumab jest raczej polecany pacjentkom,u których nast¹pi³y ju¿ przerzuty. Obecnieprowadzi siê badania nad przydatnoœci¹trastuzumabu w terapii kojarzonej (trastuzumab +standardowa chemioterapia) chorych z rakiemnieinwazyjnym.

Stadia zaawansowaniaraka piersiZmiany nowotworowe klasyfikuje siê zgodniez ich stopniem zaawansowania. Okreœlaniestadium rozwoju raka polega na sprawdzeniu,ile komórek nowotworowych znajduje siêw organizmie i w którym miejscu s¹ onezlokalizowane. Lekarz okreœla stadium rozwojunowotworu, gromadz¹c potrzebne informacjez badañ samego nowotworu, wêz³ów ch³onnychoraz innych organów i czêœci cia³a.

• Stadium kliniczne okreœla siê na podstawiewyników badania lekarskiego i badañ obrazowych(rentgenografii, mammografii, itp.)

• Zmiany patologiczne okreœla siê w oparciuo informacje zebrane podczas operacji usuniêcianowotworu oraz wêz³ów ch³onnych, a tak¿epostêpowania pooperacyjnego.

Stadium raka piersi jest jednym z najwa¿niejszychczynników warunkuj¹cych prognozê (rokowania)tj. stopieñ zagro¿enia nawrotem lub przerzutami,a co za tym idzie, odgrywa wa¿n¹ rolê w doborzenajodpowiedniejszej metody leczenia.

Dla ka¿dego przypadku raka piersi ustala siêindywidualn¹ prognozê, zale¿n¹ nie tylkood stadium raka, ale i innych czynników, takich jakobecnoœæ receptorów hormonalnych, ogólny stanzdrowia czy wybrana metoda leczenia. Pamiêtaj,by zawsze rozmawiaæ otwarcie z lekarzemzarówno o stadium i prognozie swojej choroby, jaki ich wp³ywie na opcje i przebieg leczenia.

13

Najczêœciej u¿ywanym systemem oceny stopniarozwoju i rozprzestrzeniania siê raka piersi jestmiêdzynarodowy system TNM (znany równie¿jako system AJCC — The American JointCommittee on Cancer). W klasyfikacji TNM ³¹czysiê informacje o samej zmianie nowotworowej,pobliskich wêz³ach ch³onnych oraz przerzutachdo odleg³ych organów i czêœci cia³a, a poszczególnympo³¹czeniom przypisuje siê ró¿ne stadia.Pogrupowane stadia opisuje siê przy u¿yciu cyfry 0i rzymskich cyfr od I do IV.

T okreœla wielkoœæ zmiany nowotworowej(mierzon¹ w centymetrach), N okreœla przerzutydo pobliskich wêz³ów ch³onnych, M odpowiadametastazie (przerzutom do odleg³ych narz¹dówi organów).

Kategoria T: dotyczy wielkoœci i lokalizacjizmiany nowotworowej w piersi orazrozprzestrzenienia siê na pobliskie tkanki.

• T0: Nie stwierdzono guza pierwotnego.

• Tis: Rak in situ (przedinwazyjny rak piersi).

Rak przewodowy in situ: Komórki nowotworoweznajduj¹ siê wewn¹trz przewodu mlecznego i nierozprzestrzeniaj¹ siê na œciany przewodu anido otaczaj¹cej go tkanki.

Rak zrazikowy in situ: Komórki nowotworoweznajduj¹ siê wewn¹trz zrazika (jednostkiprodukuj¹cej mleko) ale nie rozprzestrzeniaj¹ siêna œciany zrazika ani otaczaj¹ce tkanki. Rakzrazikowy in situ nie jest rakiem w pe³nymznaczeniu tego s³owa, ale cierpi¹cym na niegokobietom grozi wiêksze niebezpieczeñstwozachorowania na inwazyjn¹ odmianê rakaw póŸniejszym okresie ¿ycia.

• T1: Guz ma do 2 cm œrednicy.

• T2: Guz ma od 2 do 5 cm œrednicy.

• T3: Guz ma ponad 5 cm œrednicy.

• T4: Bardzo du¿y guz i naciek œciany klatkipiersiowej lub skóry.

Rozmiary guza

14

Stopieñ ogólny Kategoria T Kategoria N Kategoria MStopieñ 0 Tis N0 M0Stopieñ I T1 N0 M0Stopieñ IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0T2 N0 M0

Stopieñ IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

Stopieñ IIIA T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

Stopieñ IIIB T4 Którekolwiek N M0Którekolwiek T N3 M0

Stopieñ IV Którekolwiek T Którekolwiek N M1

Kategoria N: okreœla stopieñ zajêcia pobliskichwêz³ów ch³onnych przez nowotwór.

• N0: Wêz³y ch³onne nie zmienione.

• N1: Wêz³y ch³onne zmienione ruchome —nowotwór rozprzestrzeni³ siê na wêz³y ch³onnepodpachowe znajduj¹ce siê po tej samej stronieco chora pierœ. Wêz³y ch³onne nie po³¹czy³y siêjeszcze ze sob¹ lub z otaczaj¹c¹ tkank¹.

• N2: Wêz³y ch³onne zmienione nieruchome —nowotwór rozprzestrzeni³ siê na wêz³y ch³onnepodpachowe znajduj¹ce siê po tej samej stronieco chora pierœ. Wêz³y ch³onne po³¹czy³y siêze sob¹ lub z otaczaj¹c¹ je tkank¹.

• N3: Wêz³y przymostkowe zmienione — rakrozprzestrzeni³ siê na wêz³y ch³onne przymostkowe(znajduj¹ce siê poni¿ej piersi w g³êbi klatkipiersiowej)

Kategoria M: okreœla stopieñ przerzutówdo odleg³ych tkanek i narz¹dów.

• M0: Brak przerzutów.

• M1: Przerzuty do odleg³ych narz¹dów lub wêz³ówch³onnych nadobojczykowych.

Okreœlanie stadium rozwoju raka: Po przypisaniuodpowiednich kategorii T, N i M ³¹czy siêuzyskane informacje w celu okreœlenia stadiumrozwoju raka w skali od 0 do IV.

Metody leczenia rakapiersiRozró¿niamy dwa zakresy leczenia raka piersi:leczenie zmienionej chorobowo piersi oraz przerzutównowotworowych do innych czêœci cia³a. Lekarzeu¿ywaj¹ terminu "terapia miejscowa" na okreœlenieprocesu leczenia piersi i pobliskich wêz³ówch³onnych (zwykle jest to terapia skojarzona —po³¹czenie postêpowania chirurgicznego i radioterapii)oraz terminu "terapia systemowa" na okreœlenieprocesu leczenia przerzutów (chemioterapia lubterapia hormonalna).

15

Operacja oszczêdzaj¹ca pierœNiemal wszystkie przypadki raka piersi wymagaj¹interwencji chirurgicznej. Lumpektomia pozwalana usuniêcie samego guza i niewielkiego fragmentuotaczaj¹cej go tkanki — marginesu. W przypadkuobecnoœci komórek nowotworowych w marginesieusuniêtym podczas biopsji wycinkowej lublumpektomii mo¿na dokonaæ kolejnego naciêciaw celu usuniêcia reszty zmian rakowych.

W przewa¿aj¹cej wiêkszoœci przypadkówinwazyjnego raka piersi po lumpektomii nastêpujeoko³o 6–7 tygodni radioterapii. Lekarze nazywaj¹tê metodê leczenia kojarzon¹ (lumpektomiai napromieniowanie) terapi¹ oszczêdzaj¹c¹. Ta opcjanie jest jednak dostêpna dla wszystkich chorychna raka piersi. Do grupy pacjentek, którym niezaleca siê zastosowania lumpektomii, nale¿¹:

• Kobiety poddawane wczeœniej napromieniowaniuchorej piersi lub klatki piersiowej

• Kobiety z wiêksz¹ iloœci¹ guzów piersi oddalonychod siebie w sposób uniemo¿liwiaj¹cy ichusuniêcie podczas jednej operacji

• Kobiety, u których pierwsza lub, w raziekoniecznoœci, druga biopsja wycinkowa niepozwoli³a na ca³kowite usuniêcie nowotworu

• Kobiety cierpi¹ce na choroby tkanki ³¹cznejpowoduj¹ce szczególn¹ podatnoœæ tkanekna uboczne skutki promieniowania

• Kobiety ciê¿arne, które musia³yby zostaæ poddanenapromieniowaniu w czasie trwania ci¹¿y

• Kobiety z guzem nowotworowym o œrednicyponad 5 cm, którego nie mo¿na zmniejszyæleczeniem przedoperacyjnym.

MastektomiaPodczas mastektomii prostej chirurg usuwa ca³¹pierœ zostawiaj¹c nienaruszone wêz³y ch³onnepachowe i tkankê miêœniow¹ podtrzymuj¹c¹ pierœ.Ten rodzaj leczenia stosuje siê w przypadkach rakanieinwazyjnego. W zmodyfikowanej mastektomiiradykalnej chirurg usuwa ca³¹ pierœ i niektórewêz³y ch³onne pachowe.Obecnie bardzo rzadko stosuje siê mastektomiêradykaln¹, czyli usuniêcie ca³ej piersi, wêz³ówch³onnych pachowych oraz miêœni klatkipiersiowej podtrzymuj¹cych pierœ. Mastektomiiradykalnej unika siê ze wzglêdu na zniekszta³ceniapooperacyjne i efekty uboczne, przedk³adaj¹c nadni¹ równie skuteczn¹ zmodyfikowan¹ mastektomiêradykaln¹.Do ewentualnych krótkoterminowych efektówubocznych mastektomii i lumpektomii zalicza siê:zaka¿enie krwi, krwiak (nagromadzenie krwiw ranie pooperacyjnej) oraz wodniak rzekomy(nagromadzenie siê przezroczystego p³ynu w raniepooperacyjnej).

Operacja wêz³ów ch³onnychW przypadku mastektomii lub lumpektomiispowodowanej rozwojem nowotworu inwazyjnegozachodzi koniecznoœæ sprawdzenia mo¿liwychprzerzutów do wêz³ów ch³onnych. Jeœli wêz³ych³onne s¹ zajête przez komórki nowotworowe,istnieje du¿e prawdopodobieñstwo rozsiewu rakaz krwi¹ do innych narz¹dów. Pacjentki z rakiemwewn¹trzprzewodowym lub wewn¹trzzrazikowymnie wymagaj¹ badania wêz³ów ch³onnych.

Do niedawna lekarze uwa¿ali, ¿e usuniêciemo¿liwie jak najwiêkszej liczby wêz³ów ch³onnychmo¿e obni¿yæ ryzyko odleg³ych przerzutówi wyd³u¿yæ okres prze¿ycia ca³kowitego.

16

Kr¹¿enie limfatyczne w zdrowej piersi(normal lymph drainage)

Obecnie wiadomo, ¿e operacja wêz³ów ch³onnychnajprawdopodobniej w ogóle nie wp³ywana wyd³u¿enie okresu prze¿ycia ca³kowitego,a najwiêcej szans na pozbycie siê komóreknowotworowych rozsianych poza obrêb piersi dajeterapia systemowa.

Operacja usuniêcia wêz³ów ch³onnych pachowychjest jedynym sposobem wykrycia raka rozsianegodo wêz³ów ch³onnych. Podczas operacji usuwa siêniektóre lub wszystkie wêz³y ch³onne pachowe(zwykle jest to oko³o 10–20 wêz³ów ch³onnych).

W niektórych przypadkach d¹¿y siê do unikniêciaoperacji usuniêcia wêz³ów ch³onnych. Dotyczyto miêdzy innymi:

• Kobiet z bardzo ma³ymi guzami nowotworowymi,których rokowania na wyleczenie raczejwykluczaj¹ mo¿liwoœæ rozsiewu raka do wêz³ówch³onnych

• Przypadków, gdzie nie mia³oby to ¿adnegowp³ywu na zastosowan¹ terapiê wspomagaj¹c¹

• Kobiet w podesz³ym wieku

• Kobiet z innymi powa¿nymi dolegliwoœciami.

Chocia¿ usuniêcie wêz³ów ch³onnych zalicza siêdo operacji bezpiecznych i charakteryzuj¹cych siê

niskim odsetkiem powa¿nych efektów ubocznych,lekarze pracuj¹ nad nowymi metodamiwykrywania rozsiewu raka do wêz³ów ch³onnychbez potrzeby usuwania wszystkich wêz³ów.

W ci¹gu ostatnich piêciu lat opracowanoi wprowadzono do u¿ycia now¹ metodêdiagnozowania znan¹ jako biopsja wêz³awartowniczego. Chirurg wyszukuje i usuwa tzw."wêze³ wartowniczy" — pierwszy wêze³ ch³onnynaciekniêty przez guz, w stosunku do któregoistnieje najwiêksze prawdopodobieñstwo, ¿e zawierakomórki nowotworowe. Operacjê rozpoczynawstrzykniêcie substancji radioaktywnej i/lubkontrastu w rejon guza. S¹ one nastêpnieprzenoszone przez naczynia limfatyczne do wêz³awartowniczego, dostarczaj¹c chirurgowi pe³negoobrazu zmienionego wêz³a ch³onnego (lekarz widziniebieski barwnik lub wykonuje odczytradioaktywnoœci danego obszaru przy u¿yciulicznika Geigera). Chirurg usuwa wêze³ ch³onnydo badania patologicznego i zamyka naciêcie.Jeœli badanie wyka¿e obecnoœæ komóreknowotworowych w wêŸle wartowniczym, tegosamego dnia lub kilka dni póŸniej chirurg mo¿edokonaæ operacji usuniêcia wiêkszej liczbywêz³ów ch³onnych pachowych.

Jeœli badanie wêz³a wartowniczego nie wyka¿eobecnoœci komórek nowotworowych, pacjentkaunika wiêkszej operacji i zwi¹zanych z ni¹ efektówubocznych omówionych poni¿ej.

Nie wszystkie przypadki choroby nowotworowejpozwalaj¹ na zastosowanie biopsji wêz³awartowniczego. Zaleca siê j¹ przede wszystkim,gdy zespó³ chirurgiczny ma udokumentowanedoœwiadczenie w zakresie stosowania tej metodyleczenia. Ponadto mo¿na j¹ stosowaæ podnastêpuj¹cymi warunkami: pacjentka ma pojedynczyguz piersi o œrednicy poni¿ej 5 cm, nie stosowanowczeœniej chemioterapii ani terapii hormonalnej,nie przeprowadzono biopsji powy¿ej 6 cm, nie mazmian w wêz³ach ch³onnych wyczuwalnychdotykiem.

17

Wybór miêdzy lumpektomi¹a mastektomi¹Zalet¹ lumpektomii jest zachowanie wygl¹dupiersi. Wad¹ jest koniecznoœæ poddania siê kilkudo kilkunastu tygodniom radioterapii pooperacyjnej.W niektórych przypadkach równie¿ pacjentkipo mastektomii musz¹ poddaæ siê radioterapii.

Rokowania pacjentek, które zdecyduj¹ siêna lumpektomiê i radioterapiê, s¹ porównywalnez rokowaniami pacjentek, które poddadz¹ siêmastektomii.

Wiêkszoœæ kobiet i lekarzy prowadz¹cychwybiera lumpektomiê i radioterapiê, Twój wybórjednak zale¿y od szeregu czynników, takich jak:

• Jaki jest Twój stosunek do ewentualnej utratypiersi

• Jak¹ odleg³oœæ bêdziesz musia³a pokonaæ,¿eby dotrzeæ do szpitala na radioterapiê

• Czy po mastektomii bêdziesz sk³onna poddaæsiê operacji rekonstrukcji piersi

• Wybór mastektomii jako sposobu na jaknajszybsze i ca³kowite pozbycie siê raka

Lumpektomii i radioterapii nie mo¿nazastosowaæ, gdy:

• Pacjentka by³a wczeœniej poddananapromieniowaniu piersi lub klatki piersiowej

• Pacjentka jest w ci¹¿y

• Nowotwór zaatakowa³ kilka ró¿nych miejscw piersi

• W piersi pojawi³y siê podejrzane z³ogi wapnia

Lumpektomii i radioterapii nie powinno siêstosowaæ, gdy:

• Do usuniêcia zmiany potrzebne s¹ dwaosobne naciêcia

• Pacjentka cierpi na schorzenie tkanki ³¹cznej,np. sklerodermê (twardzinê)

• Guz nowotworowy ma œrednicê powy¿ej 5 cm

Po operacji usuniêcia wêz³ów ch³onnych u pacjentkimo¿e wyst¹piæ tymczasowy lub sta³y brak czuciana powierzchni wewnêtrznej strony ramienia.Operacja mo¿e tak¿e ograniczyæ mobilnoœæramienia i barku. Upoœledzenie kr¹¿enialimfatycznego w operowanym rejonie mo¿edoprowadziæ do nagromadzenia siê p³ynów,a nastêpnie obrzêku limfatycznego ramienia i d³oni.Obrzêk limfatyczny mo¿e wyst¹piæ bezpoœredniopo operacji lub wiele miesiêcy czy lat póŸniej —lekarze nie s¹ w stanie przewidzieæ czasu aniokreœliæ podatnoœci pacjenta na wyst¹pienieobrzêku. W wiêkszoœci przypadków nie jestto jednak zbyt powa¿na dolegliwoœæ.

Przy odpowiedniej opiece pacjentki mog¹ unikn¹æobrzêku lub kontrolowaæ jego objawy. O szczegó³achporozmawiaj ze swoim lekarzem.

Aby unikn¹æ obrzêku limfatycznego:

• Unikaj pobierania krwi z ramienia znajduj¹cegosiê bli¿ej miejsca operacji usuniêcia wêz³ówch³onnych. To samo dotyczy zak³adaniakroplówki.

18

• Nie zak³adaj mankietu do mierzenia ciœnieniana ramiê znajduj¹ce siê bli¿ej miejsca operacjiusuniêcia wêz³ów ch³onnych. Jeœli trafiszdo szpitala, poinformuj personel o operacji,któr¹ przesz³aœ i stanie swojego ramienia.

• Jeœli odczuwasz napiêcie lub obrzmieniew ramieniu lub d³oni, natychmiast skontaktuj siêz lekarzem. Nie ignoruj tych objawów.

• W razie potrzeby noœ dobrze dopasowany rêkawkompresyjny.

• Podczas pracy w ogrodzie lub innych pracgro¿¹cych skaleczeniem, noœ rêkawice robocze.

RadioterapiaRadioterapiê stosuje siê do niszczenia komóreknowotworowych pozosta³ych w piersi, klatcepiersiowej lub wêz³ach ch³onnych po operacji.Napromieniowywanie trwa zwykle od 6 do 8 tygodnii jest wykonywane 5 razy w tygodniu.

Do najczêœciej wystêpuj¹cych efektów ubocznychradioterapii zalicza siê: opuchliznê i uczucieciê¿koœci piersi, zmiany skórne przypominaj¹ceoparzenia s³oneczne w obrêbie napromieniowywanegomiejsca, oraz uczucie ogólnego zmêczeniai os³abienia. Zmiany w tkance piersi i zmianyskórne ustêpuj¹ zwykle w okresie od 6 miesiêcydo 1 roku po radioterapii. W niektórychprzypadkach po radioterapii pierœ staje siê mniejszai twardsza. Jeœli radioterapii poddano wêz³ych³onne podpachowe, mo¿e spowodowaæ równie¿wyst¹pienie obrzêku limfatycznego.

Terapia systemowaW celu dotarcia do komórek nowotworowychrozsianych poza pierœ i otaczaj¹ce j¹ tkanki,lekarze podaj¹ doustne lub do¿ylne lekiantynowotworowe — jest to terapia systemowa.Do terapii systemowej zalicza siê stosowaniechemioterapii i terapii hormonalnej.

Terapia systemowa stosowana po operacji nosinazwê terapii adiuwantowej, a jej celem jestzniszczenie wszystkich niewykrytych komóreknowotworowych. Nawet w bardzo wczesnych

stadiach choroby, komórki rakowe mog¹ oddzieliæsiê od guza pierwotnego i rozsiaæ poprzez uk³adkrwionoœny. Rozsiew komórek nowotworowychnie daje ¿adnych wyczuwalnych objawów, a ichobecnoœci nie wykazuje ani rentgenografia anibadanie ogólne. Komórki te mog¹ daæ pocz¹tekzmianom nowotworowym w innych czêœciachcia³a.

Terapia systemowa przedoperacyjna nosi nazwêterapii neoadiuwantowej i jest stosowana przezonkologów w celu zmniejszenia guza i umo¿liwieniatym samym usuniêcia go drog¹ chirurgiczn¹.Terapia ta mo¿e umo¿liwiæ kobietomwymagaj¹cym mastektomii podjêcie decyzjio poddaniu siê operacji oszczêdzaj¹cej pierœ.Terapia systemowa jest g³ówn¹ metod¹ leczeniaw przypadku pacjentek z diagnoz¹ rakaprzerzutowego.

Operacja rekonstruuj¹ca pierœS¹ to metody pozwalaj¹ce na odtworzeniekszta³tu i wygl¹du piersi po mastektomii.W wiêkszoœci przypadków, pierœ mo¿nazrekonstruowaæ bezpoœrednio po mastektomii(rekonstrukcja natychmiastowa) lub nieco póŸniej(rekonstrukcja odroczona). Do rekonstrukcjipiersi chirurg u¿ywa implantów wype³nionychsilikonem lub sol¹ fizjologiczn¹ albo tkanekz innych czêœci cia³a. Metoda wykorzystuj¹caw³asne tkanki pacjenta nosi nazwê przeszczepuautologicznego. W jaki sposób pacjentkai lekarz decyduj¹ o metodzie rekonstrukcjii terminie jej wykonania? OdpowiedŸ na to pytaniezale¿y od indywidualnych preferencji pacjentki,kszta³tu i wielkoœci piersi, kszta³tu i wielkoœcijej cia³a, aktualnej kondycji fizycznej orazniektórych czynników zwi¹zanych z chorob¹i leczeniem, takich, jak iloœæ usuniêtej skóryoraz wymagana chemio- lub radioterapia.

Leki stosowane w chemioterapii raka piersi

Zastêpcze MarkoweCyklofosfamid Cytoksan

Docetaksel Taksoter

Doksorubicyna Adriamycyna

Epirubicyna Ellens

Paklitaksel Taksol

Tamoksifen Nolwadeks

Toremifen Fareston

Trastuzumab Herceptyna

Zestawy leków do chemioterapiiCMF: Cyklofosfamid, metotreksati fluorouracyl

CAF: Cyklofosfamid, doksorubicynai fluorouracyl

AC: Doksorubicyna i cyklofosfamid

AC + paklitaksel: Doksorubicyna,cyklofosfamid i paklitaksel

AàCMF: Doksorubicyna, a nastêpnie CMF

CEF: Cyklofosfamid, epirubicynai fluorouracyl

19

Chemioterapia: Pacjentki otrzymuj¹ do¿ylnie lubdoustnie leki antynowotworowe. Zarówno jeden,jak i drugi sposób podawania leku pozwala na jegoprzenikniêcie do uk³adu krwionoœnego i dotarciez krwi¹ do wszystkich komórek cia³a. Lekarzeonkolodzy przepisuj¹ na ogó³ kombinacje lekówudowodnione jako skuteczniejsze od pojedynczychspecyfików.

• W przypadku pacjentek z negatywnymi wêz³amich³onnymi stosuje siê nastêpuj¹ce kombinacjeleków: CMF, CAF, AC. (patrz tabela)

• W przypadku pacjentek z pozytywnymiwêz³ami ch³onnymi stosuje siê: CAF, CEF,AC z paklitakselem lub bez, A-CMF, CMF.

• Pacjentki z rakiem nawrotowym lub przerzutowymotrzymuj¹:

W pierwszym etapie leczenia:

• Leki z grupy antracyklin, taksan albo CMF

W drugim etapie leczenia (po zakoñczeniupierwszego etapu):

• CMF lub taksan, jeœli w pierwszym etapiezastosowano antracyklin

• Leki z grupy antracyklin lub CMF, jeœliw pierwszym etapie zastosowano taksan

• Inne lekarstwa, miêdzy innymi:kapecytabinê, winorelbinê, gemcytabinê,mitoksantron i zwi¹zki platyny

W przypadku raka cechuj¹cego siê wysok¹ iloœci¹HER-2/neu lub rozsianego do wêz³ów ch³onnych,stosuje siê zestaw leków, w sk³ad którego wchodz¹antracykliny (doksorubicyna lub epirubicyna).

Pacjentów poddaje siê cyklom chemioterapiiprzedzielanym okresami odpoczynku. Ca³kowityczas stosowania chemioterapii trwa od 3do 6 miesiêcy, w zale¿noœci od doboru leków.Uboczne skutki chemioterapii zale¿¹ od typui iloœci zastosowanych leków oraz d³ugoœci kuracji.

Doksorubicyna i epirubicyna mog¹ spowodowaæuszkodzenia miêœnia sercowego, jest to jednakprawdopodobne raczej w przypadku pacjentówz wczeœniejszymi schorzeniami serca. Jeœli wiesz,¿e masz chorobê serca lub istnieje podejrzenie,¿e mo¿esz byæ chora, lekarz mo¿e zaleciæwykonanie badañ serca przed przepisaniem tychleków i zmieniæ zestaw leków na innyw przypadku zaburzeñ pracy serca.

20

Do krótkotrwa³ych efektów ubocznychchemioterapii zalicza siê utratê apetytu, nudnoœcii wymioty, owrzodzenia jamy ustnej, wypadaniew³osów i zmiany w cyklu menstruacyjnym.Chemioterapia mo¿e równie¿ uszkodziæ komórkikrwiotwórcze szpiku kostnego. Zmniejszenie iloœcibia³ych cia³ek krwi podnosi podatnoœæ pacjentana infekcje; niedobór p³ytek krwi mo¿edoprowadziæ do wywo³ywania krwotokówi krwiaków nawet przez najmniejsze skaleczenia;obni¿enie poziomu czerwonych krwinek powodujeuczucie ogólnego zmêczenia i os³abienia.

Wymienione efekty uboczne mog¹ byæ leczone.Istniej¹ na przyk³ad lekarstwa zapobiegaj¹ce lubos³abiaj¹ce nudnoœci i wymioty. Tak zwaneczynniki wzrostu pomagaj¹ w odtworzeniu szpikukostnego po chemioterapii, walcz¹c ze skutkamis³abej morfologii krwi. Nie zawsze stosowanietych leków jest konieczne, najpierw porozmawiajze swoim lekarzem o wyborze najlepszej metodyleczenia.

Poddanie siê chemioterapii mo¿e równie¿doprowadziæ do trwa³ych efektów ubocznychw postaci wczesnej menopauzy i bezp³odnoœci.Im starsza pacjentka jest poddawanachemioterapii, tym wiêksze prawdopodobieñstwowyst¹pienia u niej menopauzy lub utratymo¿liwoœci zajœcia w ci¹¿ê.

Poproœ swojego lekarza o egzemplarz zaleceñNCCN dotycz¹cych leczenia efektów ubocznychchemioterapii, np. Fever and NeutropeniaTreatment Guidelines for Patients with Cancer(Zalecenia dotycz¹ce leczenia gor¹czkii neutropenii u pacjentów z rakiem).

Terapia przeciwcia³em monoklonalnym:Trastuzumab to przeciwcia³o niszcz¹ce receptoryHER-2/neu na powierzchni komórek nowotworupiersi u niektórych pacjentek. Jest stosowaneindywidualnie lub w po³¹czeniu z chemioterapi¹w przypadku pacjentek z rakiem rozsianym.W po³¹czeniu z doksorubicyn¹ i cyklofosfamidemTrastuzumab mo¿e uszkodziæ miêsieñ sercowy,

poniewa¿ komórki miêœnia sercowego równie¿zawieraj¹ receptory HER-2/neu. Nale¿ygo stosowaæ bardzo ostro¿nie w po³¹czeniachze szkodliwymi dla serca antracyklinami(doksorubicyna i epirubicyna). Obecnie przepisujesiê Trastuzumab wy³¹cznie pacjentkomz rozsianym rakiem piersi, u którychzdiagnozowano guz HER-2/neu-pozytywny lubbior¹cym udzia³ w próbie klinicznej.

Terapia hormonalnaDo rozwoju niektórych typów raka piersiprzyczynia siê estrogen — hormon wytwarzanyprzez jajniki i nadnercza. Lekarze u¿ywaj¹ ró¿nychmetod blokowania wp³ywu wywieranego przezestrogen lub obni¿ania poziomu tego hormonuw organizmie. W przesz³oœci stosowano jakoefektywn¹ metodê leczenia operacyjne usuniêciejajników u kobiet przed menopauz¹ i nadnerczyu kobiet po menopauzie. Obecnie najczêœciejstosowanym lekiem blokuj¹cym oddzia³ywanieestrogenu jest antyestrogenowy tamoksifen. Innympodobnie dzia³aj¹cym lekiem antyestrogenowymjest toremifen.

Badania wykaza³y, ¿e zastosowanietamoksifenu zmniejsza prawdopodobieñstwopooperacyjnego nawrotu raka w przypadku ER lubPR-pozytywnych komórek nowotworowych.Tamoksifen jest równie¿ stosowany w leczeniuprzerzutowego raka piersi.

W przypadku kobiet, które przesz³y menopauzê,nadnercza produkuj¹ i wydzielaj¹ do krwihormony mêskie, które przekszta³caj¹ siê w tkancet³uszczowej, koœciach i komórkach nowotworowychniektórych typów raka piersi w estrogen.W leczeniu kobiet ze wspomnianego przedzia³uwiekowego cierpi¹cych na przerzutowego rakapiersi podobn¹ skutecznoœæ jak tamoksifenwykazuj¹ leki zwane inhibitorami aromatazyhamuj¹ce przekszta³canie hormonów mêskichw estrogen.

21

Niektóre badania wykaza³y niewielki wzrost liczbyprzypadków rozwoju wczesnych stadiów rakaendometrium (œluzówki macicy) u kobietpo menopauzie za¿ywaj¹cych tamoksifen.Jeœli za¿ywasz tamoksifen i zauwa¿yszu siebie nietypowe krwawienie z pochwy —prawdopodobny objaw raka endometrium —natychmiast skontaktuj siê z lekarzem.

Innym rzadko spotykanym ubocznym efektemza¿ywania tamoksifenu jest zakrzepica ¿y³g³êbokich, choroba, w której skrzepy krwi tworz¹siê w g³êboko po³o¿onych naczyniachkrwionoœnych nóg i pachwin, gro¿¹c oderwaniemsiê i przemieszczeniem z biegiem krwi do p³uc.Wzrasta równie¿ nieznacznie ryzyko udaru.

Do innych efektów ubocznych nale¿¹ uderzeniagor¹ca, huœtawka nastrojów i katarakta.W wiêkszoœci przypadków korzyœci p³yn¹cez za¿ywania tamoksifenu przewy¿szaj¹ jednakewentualne ryzyko. Jedn¹ z zalet za¿ywaniainhibitorów aromatazy przez pacjentkipo menopauzie jest prawie zupe³ny brak efektówubocznych z wyj¹tkiem uderzeñ gor¹cai zrzeszotowienia koœci.

Do innych leków hormonalnych zalicza siêacetat megestrolowy (podobny w dzia³aniudo progesteronu), fluoksymesteron (hormon mêskipodobny do testosteronu) i estradiol etinylowy(lek estrogenowy skuteczny w du¿ych dawkach).

Pacjentki przed menopauz¹ mog¹ otrzymaæ innyrodzaj leku — gonadoliberynê (LHRH). Podawanyw zastrzykach wstrzymuje produkcjê estrogenu.

Bisfosfoniany: Leki stosowane do wzmocnieniakoœci os³abionych atakiem komórek nowotworowychraka piersi. Najbardziej znanym jest pamidronat.

Uœmierzanie bólu i leczenie innychobjawówPrzewa¿aj¹ca czêœæ tej broszury jest poœwiêconasposobom usuwania lub niszczenia komóreknowotworowych lub spowalniania ich rozwoju,jednak¿e równie wa¿nym celem jest utrzymanie

dotychczasowej jakoœci ¿ycia przez pacjenta.Nie wahaj siê przed omówieniem swoich objawówlub uczuæ towarzysz¹cych chorobie z nadzoruj¹cymprzebieg leczenia gronem specjalistów. Istniej¹skuteczne i bezpieczne metody leczenia bólu,wiêkszoœci objawów towarzysz¹cych nowotworowipiersi oraz wiêkszoœci efektów ubocznychwywo³anych leczeniem nowotworu. Tylko sta³ykontakt i konsultacje z prowadz¹cym Twojeleczenie zespo³em lekarskim pozwol¹ im nadowiedzenie siê o wszystkich problemach pacjenta.

Terapie uzupe³niaj¹cei alternatywneJeœli bierzesz pod uwagê poddania siêniesprawdzonej dot¹d terapii alternatywnej lubuzupe³niaj¹cej, najlepszym rozwi¹zaniem jestskonsultowanie swojego wyboru z zespo³emlekarzy onkologów i zwrócenie siê po dodatkoweinformacje do ACS lub National Cancer Institute.Niesprawdzone metody leczenia mog¹ zaburzyætok leczenia standardowymi œrodkami lub wywo³aæu pacjenta powa¿ne efekty uboczne.

Co musisz wzi¹æ poduwagê podczas leczeniai po jego zakoñczeniuZarówno podczas leczenia, jak i po jegozakoñczeniu mo¿esz przyspieszyæ powrótdo zdrowia, staraj¹c siê ¿yæ jak najaktywniej.Dowiedz siê o korzyœciach i ryzyku zwi¹zanymz ka¿d¹ proponowan¹ metod¹ leczenia i proœlekarzy o wyjaœnienie wszystkich niezrozumia³ychrzeczy i pojêæ. Dowiedz siê, jakie s¹ przewidywaneefekty uboczne i niezw³ocznie informuj o ichwyst¹pieniu lekarzy nadzoruj¹cych Twoj¹ terapiê,aby mogli zaj¹æ siê ich z³agodzeniem i skróceniem.

22

Pamiêtaj, ¿e Twoje cia³o jest równie niepowtarzalnejak Twoja osobowoœæ i odciski palców. Wiedzao stadium rozwoju choroby i mo¿liwych metodachleczenia mog¹ pomóc w przewidywaniupóŸniejszych problemów ze zdrowiem, nikt jednaknie mo¿e w pe³ni przewidzieæ reakcji Twojegoorganizmu na chorobê i zastosowane leki.

W walce z rakiem mog¹ Ciê znacz¹co wspomóctakie czynniki jak zdrowy tryb od¿ywiania, dobrakondycja fizyczna, silne wsparcie ze stronyrodziny i przyjació³, a tak¿e silna wiara. Pomocyi wsparcia mo¿esz szukaæ równie¿ u doœwiadczonychpsychologów, pracowników opieki spo³eczneji duchownych.

Mo¿esz równie¿ zwiêkszyæ swoje szanse na powrótdo zdrowia dziêki zdrowemu stylowi ¿ycia.Jeœli palisz, rzuæ palenie. Poprawi to Twój ogólnystan zdrowia, a odzyskanie w pe³ni zmys³upowonienia pomo¿e ci przezwyciê¿yæ brak apetytuwywo³any leczeniem. Jeœli pijesz alkohol, ograniczwypijan¹ iloœæ do minimum (nie pij wiêcej ni¿ 1–2 kieliszki dziennie). Zdrowy styl od¿ywianiapomo¿e Ci szybciej odzyskaæ pe³niê si³po leczeniu. PrzejdŸ na od¿ywcz¹ i zrównowa¿on¹dietê zawieraj¹c¹ du¿o owoców, warzywi produktów z pe³nego ziarna zbó¿.

Jeœli podda³aœ siê terapii nowotworowej, pamiêtajo wojnie toczonej w Twoim organizmie.Zmêczenie i os³abienie wywo³ane chorob¹zwiêksza siê podczas chemioterapii i radioterapii.Pozwól swojemu organizmowi na wypoczynek,by z up³ywem czasu móc poczuæ siê lepiej. Kiedyczujesz siê dostatecznie wypoczêta, gimnastykujsiê. Spytaj lekarzy, czy choroba i jej leczenieograniczaj¹ w jakikolwiek sposób wykonywaneprzez Ciebie æwiczenia gimnastyczne i inneczynnoœci.

W terapii raka równie wa¿n¹ rolê co kondycjafizyczna odgrywa równie¿ emocjonalne,psychiczne i duchowe zdrowie pacjenta.

Wybór metody leczenia przez pacjentkê zale¿yod jej wieku, stosunku do w³asnego wygl¹dui cia³a, oczekiwañ i obaw oraz pozycji osi¹gniêtejw ¿yciu. Wiele kobiet decyduje siê na operacjêoszczêdzaj¹c¹ pierœ wspomagan¹ radioterapi¹ze wzglêdu na wygl¹d. Z kolei kobiety wybieraj¹cemastektomiê chc¹ pozbyæ siê zaatakowanej przezchorobê czêœci cia³a, niezale¿nie od zmianw wygl¹dzie lub obawiaj¹ siê bardziej ubocznychskutków radioterapii ni¿ utraty piersi.

Pacjentki mog¹ siê obawiaæ utraty w³osówpo chemioterapii i zmian skórnychnapromieniowywanej piersi, a tak¿e odczuwaæniepokój zwi¹zany z niepewnoœci¹ wynikówleczenia. Wszystkie te czynniki maj¹ du¿y wp³ywna wybór metody leczenia przez pacjentkê oraz jejstosunek do samej siebie i wybranej terapii.

Kobiety chore na raka piersi maj¹ równie¿ wieleobaw zwi¹zanych z kontynuacj¹ ¿ycia seksualnego.Niektóre lekarstwa stosowane w terapii raka piersimog¹ zmieniæ poziom hormonów wydzielanychprzez organizm kobiety, obni¿aj¹c zainteresowaniekontaktami seksualnymi. Szczególnie dotkliwe jestzdiagnozowanie raka piersi u kobiety miêdzy20 a 30 rokiem ¿ycia, w momencie wyborupartnera lub zajœcia w ci¹¿ê. W takim momencieniezwykle wa¿na jest trwa³oœæ zwi¹zku, gdy¿diagnoza mo¿e byæ nie mniej stresuj¹ca dlapartnera ni¿ dla samej chorej. Partnerzy kobietz rakiem piersi maj¹ zwykle du¿e k³opotyz wyra¿eniem swoich uczuæ zarówno podczasleczenia, jak i po jego zakoñczeniu.

W przystosowaniu siê i zaakceptowaniu zmian wew³asnym wygl¹dzie mo¿e pomóc: czêste ogl¹daniei dotykanie swojego cia³a; wsparcie ze stronyprzyjació³ i rodziny, zw³aszcza przed operacj¹;du¿e zaanga¿owanie ze strony partnera w okresiepooperacyjnym; szczera rozmowa o potrzebach,uczuciach i wymaganiach zwi¹zanych z nowymwygl¹dem.

23

Wykrycie nowotworu i jego leczenie to ¿yciowewyzwanie zarówno dla Ciebie jak i Twoichbliskich. Zanim poczujesz, ¿e wszystko wymykaCi siê spod kontroli, rozwa¿ mo¿liwoœæ wziêciaudzia³u w spotkaniu lokalnej grupie wsparcia lubkontaktu z najbli¿sz¹ grup¹ terapeutyczn¹. Jeœlipotrzebujesz indywidualnej pomocy w innychsprawach, skontaktuj siê z dzia³em opiekispo³ecznej swojego szpitala lub ACS.

Próby kliniczneCele prób klinicznych: Próby kliniczne to badanieskutecznoœci nowych lub eksperymentalnychmetod leczenia. Próbê kliniczn¹ przeprowadzatylko w przypadku uzasadnionego przekonaniao przydatnoœci badanego lekarstwa w danej terapii,a wykorzystywane w niej leki czêsto przynosz¹medycynie olbrzymie korzyœci. Badania nowychlekarstw przeprowadza siê w celu udzieleniaodpowiedzi na nastêpuj¹ce pytania:

• Czy badana metoda leczenia jest przydatnaw leczeniu danej choroby?

• Jak dzia³a badany lek?

• Czy badany lek jest skuteczniejszy od innych,ju¿ stosowanych?

• Jakie s¹ efekty uboczne stosowania badanegoleku?

• Czy efekty uboczne wywo³ane przez badany leks¹ silniejsze czy s³absze od efektów ubocznychleczenia œrodkami standardowymi?

• Czy korzyœci p³yn¹ce ze stosowania lekuprzewa¿aj¹ nad efektami ubocznymi?

• Którzy pacjenci odnios¹ najwiêcej korzyœciz leczenia nowym rodzajem leku?

Rodzaje prób klinicznych: Przed dopuszczeniemdo powszechnego stosowania przez FDA (Foodand Drug Administration) nowy rodzaj lekupoddaje siê zazwyczaj trójfazowej próbieklinicznej.

Faza I: W fazie pierwszej bada siê optymalnysposób podawania leku oraz poziom bezpiecznejdawki. Pacjenci s¹ poddani sta³emu nadzorowimedycznemu na wypadek wyst¹pieniaszkodliwych efektów ubocznych. Lekarstwozosta³o przetestowane na zwierzêtachlaboratoryjnych, ale uboczne efekty jegostosowania w leczeniu ludzi nie s¹ w pe³ni znane.Lekarze przeprowadzaj¹cy próbê rozpoczynaj¹od podawania niewielkich dawek leku pierwszymgrupom pacjentów i stopniowego zwiêkszaniadawki nastêpnym grupom a¿ do momentuwyst¹pienia efektów ubocznych. Pomimo d¹¿eniado udzielenia pomocy pacjentom, g³ównym celempierwszej fazy próby klinicznej jest zbadaniepoziomu bezpieczeñstwa podawania badanegoleku.

Faza II: W fazie drugiej sprawdza siêoddzia³ywanie leku. Pacjentom podaje siênajwy¿sz¹ dawkê nie powoduj¹c¹ ciê¿kich efektówubocznych (ustalon¹ w fazie pierwszej) i szczegó³owobada siê oddzia³ywanie leku na nowotwór. W faziedrugiej równie¿ bada siê efekty uboczne.

Faza III: Trzecia faza prób klinicznych obejmujebadania przeprowadzane na du¿ej liczbiepacjentów (w niektórych przypadkach nawetdo kilku tysiêcy osób). Jedn¹ z grup (grupakontrolna) poddaje siê standardowej (powszechniestosowanej) metodzie leczenia. Druga grupaotrzymuje badany lek. Na ogó³ lekarze prowadz¹cypróbê kliniczn¹ badaj¹ oddzia³ywanie tylkojednego nowego leku porównuj¹c jego skutecznoœæze skutecznoœci¹ leku standardowego, czasamijednak decyduj¹ siê na próbê kliniczn¹ dwóch lubnawet trzech lekarstw. W fazie trzeciej wszyscyuczestnicy próby klinicznej s¹ poddani œcis³emunadzorowi lekarskiemu. Badanie przerywa siêw momencie wyst¹pienia ciê¿kich efektówubocznych lub w chwili, gdy jedna z grupma znacznie lepsze wyniki ni¿ druga.

24

W przypadku dobrze zaplanowanej i zorganizowanejpróby klinicznej ka¿dy pacjent jest objêtydoskona³¹ opiek¹. Zespó³ ekspertów przeprowadzadok³adne badania i monitoruje postêpy w leczeniuprzy zastosowaniu badanego leku. Ca³oœæ badañjest przeprowadzana w sposób pozwalaj¹cyna poœwiêcenie pacjentom maksymalnej uwagii troski.

Z próbami klinicznymi jest jednak zwi¹zane tak¿epewne ryzyko. ¯aden z pacjentów nie wiez wyprzedzeniem, jakiego wyniku leczeniai efektów ubocznych mo¿e siê spodziewaæ,poniewa¿ jest to dopiero przedmiotem badañ,w których bierze udzia³. Wiêkszoœæ efektówubocznych ustêpuje po pewnym czasie, s¹ jednaki takie, które pozostaj¹, stanowi¹c nawetzagro¿enie ¿ycia. Z drugiej strony nale¿y pamiêtaæ,¿e przyjête metody leczenia tak¿e nie s¹ ca³kowiciewolne od efektów ubocznych. W zale¿noœci od wieluró¿nych czynników, mo¿esz zdecydowaæ siêna wziêcie udzia³u w próbie klinicznej.

Decyzja o wziêciu udzia³u w próbie klinicznej:Jest to Twój indywidualny wybór. Lekarzei pielêgniarki szczegó³owo informuj¹ Ciê o ryzykui korzyœciach zwi¹zanych z wziêciem udzia³uw badaniu, a nastêpnie wrêczaj¹ do podpisaniadokument, w którym potwierdzasz zrozumienieprzekazanych Ci informacji i chêæ wziêcia udzia³uw próbie. W ten sposób wyra¿asz swoj¹ œwiadom¹zgodê na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej danegoleku. Nawet po z³o¿eniu podpisu na dokumenciei rozpoczêciu próby mo¿esz zrezygnowaæz dalszego udzia³u w próbie w dowolnymmomencie bez podania przyczyny. Wziêcie udzia³uw próbie nie wyklucza otrzymania ka¿dego innego,potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocymedycznej.

Wiêcej informacji na temat prób klinicznychmo¿esz uzyskaæ od opiekuj¹cego siê Tob¹ zespo³ulekarzy. Pytaj miêdzy innymi o:

• Jaki jest cel badania?

• Jakie testy i metody leczenia zostan¹wykorzystane?

• Jak dzia³a badany lek?

• Co siê ze mn¹ stanie, jeœli poddam siê/niepoddam siê badanej metodzie leczenia?

• Jakie s¹ inne opcje leczenia, ich wady i zalety?

• Jak próba kliniczna wp³ynie na moje codzienne¿ycie?

• Jakich mogê siê spodziewaæ efektówubocznych? Czy mo¿na kontrolowaæ ichwyst¹pienie i si³ê, z jak¹ zaatakuj¹?

• Czy bêdê hospitalizowana? Jak czêsto i na jakd³ugo?

• Czy bêdê za coœ p³aciæ? Czy któraœ z czêœciprocesu leczenia bêdzie bezp³atna?

• Do jakiej terapii bêdê uprawniona, jeœli doznamdalszego pogorszenia zdrowia w wyniku próby?

• Jaki rodzaj d³ugoterminowej opieki po zakoñczeniubadañ jest czêœci¹ tego programu badañ?

• Czy badany lek by³ ju¿ u¿ywany do leczeniainnych typów nowotworów?

Dzwoni¹c do onkologicznego serwisu informacyjnegoNCI (National Cancer Institute) pod bezp³atnynumer 1-800-4-CANCER lub odwiedzaj¹c stronyinternetowe prób klinicznych NCI (cancer.gov)tworzone dla pacjentów i pracowników s³u¿byzdrowia, mo¿esz uzyskaæ aktualn¹ listênajnowszych prób klinicznych.

Wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e stanowiædla Ciebie bezpoœrednie Ÿród³o pomocy w walcez rakiem i daæ wiêksz¹ nadziejê przysz³ympokoleniom kobiet chorych na raka piersi.Ze wzglêdu na wy¿ej wymienione przyczyny jedn¹z g³ównych misji NCCN i ACS jest doinformowaniepacjentów z rakiem piersi o wszelkich mo¿liwychzaletach i wadach proponowanego rodzaju leczeniai przebiegu prób klinicznych.

25

Ocena choroby i wskazówki dotycz¹ce leczenia

Drzewka decyzyjnePoni¿ej znajdziesz diagramy nazywane przez lekarzy 'algorytmami' lub 'drzewkami decyzyjnymi'. Wykresypokazuj¹ ró¿ne stadia rozwoju raka piersi. Ka¿dy wykres krok po kroku prowadzi Ciê przez ³añcuchwyborów dotycz¹cych metod leczenia, których mo¿esz dokonaæ we wspó³pracy ze swoim lekarzem.

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarzazapoznanego z Twoj¹ sytuacj¹, przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwojuchoroby. Wziêcie udzia³u w próbie nie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danymmomencie, rodzaju pomocy medycznej.

Zalecenia NCCN s¹ modyfikowane w oparciu o wszelkie istotne nowe dane w zakresie walki z rakiem.W celu weryfikacji aktualnoœci wersji poni¿szych zaleceñ nale¿y sprawdziæ strony internetoweACS (www.cancer.org) lub NCCN (www.nccn.org). Aby uzyskaæ najœwie¿sze informacje, mo¿na równie¿zadzwoniæ do NCCN (numer 1-888-909-NCCN) lub ACS (numer1-800-ACS-2345).

26

Wskazówki dla pacjentów

Stadium Ocena Leczenie

Stadium 0 rakawewn¹trzzrazikowego(LCIS)

• Wywiad lekarski i badanie fizyczne

• Mammografia diagnostyczna obu piersi

• Badanie patologiczne materia³u biopsyjnego

Obserwacja

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanego z Twoj¹ sytuacj¹,przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby. Wziêcie udzia³u w próbienie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocy medycznej.

Stadium 0 rakawewn¹trzzrazikowego (LCIS)Na ocenê raka wewn¹trzzrazikowego sk³ada siêszczegó³owy wywiad lekarski, badanie fizycznegoi diagnostyczna mammografia obu piersisprawdzaj¹ca wystêpowanie innych niepokoj¹cychzmian. NCCN zaleca badanie patologiczne materia³ubiopsyjnego (drugie po badaniu mikroskopowym)w celu jednoznacznego zidentyfikowania zmianyjako raka wewn¹trzzrazikowego w odró¿nieniu odraka inwazyjnego lub ³agodnego guzka piersi.

Na tym etapie nie stosuje siê na ogó³ ¿adnegoleczenia. Wiêkszoœæ pacjentek ze zdiagnozowanymrakiem wewn¹trzzrazikowym poddaje siê tylkoobserwacji (nadzór bezoperacyjny) z uwagina niski stopieñ ryzyka rozwoju raka inwazyjnego.Niektóre typy raka inwazyjnego, które mog¹

rozwin¹æ siê podczas obserwacji LCIS, s¹ zwykleniez³oœliwe i ³atwe w leczeniu

W przypadku wy¿szego stopnia zagro¿enia rakieminwazyjnym pacjentek z LCIS, które maj¹w rodzinie liczne przypadki raka piersi,rozwi¹zaniem mo¿e siê okazaæ profilaktycznamastektomia obu piersi. Twój lekarz pomo¿eCi w oszacowaniu skutecznoœci tego typu leczenia.Przed podjêciem decyzji o poddaniu siêmastektomii profilaktycznej powinnaœ równie¿wzi¹æ pod rozwagê konsultacjê genetyczn¹.Po mastektomii mo¿esz zdecydowaæ siêna natychmiastow¹ lub odroczon¹ operacjêrekonstrukcji piersi.

27

Stadium 0 Nieinwazyjny rak wewn¹trzzrazikowy (LCIS)

Obni¿enie ryzyka Dalsza opieka

Konsultacja w sprawie za¿ywaniatamoksifenu przez okres 5 lat

W specjalnych przypadkach: Mastektomia obu piersi (mo¿e po niejnast¹piæ operacja rekonstrukcji piersi)

• Wywiad lekarski i badanie fizyczneco 6–12 miesiêcy przez okres 5 lat (póŸniej raz do roku)

• Coroczna mammografia (z wyj¹tkiem chorychpo podwójnej mastektomii)

• Coroczne badanie koœci miednicy u pacjentekza¿ywaj¹cych tamoksifen

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society(ACS). Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacji zawartych w tej broszurzenie wolno rozpowszechniaæ w ¿adnej formie w celach komercyjnych bez wyraŸnejpisemnej zgody NCCN i ACS. Zezwala siê na wykonywanie przez czytelnikapojedynczych kopii wybranych stron w celach prywatnych.

Równie wa¿ne co metody wykrywania i leczeniachoroby s¹ strategie obni¿ania ryzykazachorowania na raka piersi. Udowodniono,¿e tamoksifen (lek antyestrogenowy u¿ywanyw terapii raka piersi) mo¿e zmniejszyæ zagro¿enierakiem inwazyjnym po zdiagnozowaniu LCIS.W tym przypadku tamoksifen podaje siê doustniecodziennie przez 5 lat. Nie stosuje siê tamoksifenuw przypadku pacjentek po podwójnej mastektomii.

Jeœli Twój lekarz zdecydowa³ siê na obserwacjêjako pierwotn¹ metodê leczenia, dalsza opiekask³ada siê z wywiadu lekarskiego i badaniafizycznego co 6–12 miesiêcy przez 5 lat,

a nastêpnie raz w roku. Co roku wykonuj badaniemammograficzne. Tamoksifen mo¿e podnosiæryzyko zachorowania przez pacjentki pomenopauzalnena raka œluzówki macicy, tak wiêc pacjentkiza¿ywaj¹ce dodatkowo tamoksifen powinnypoddaæ siê corocznemu badaniu miednicyi informowaæ lekarza o zauwa¿onych nietypowychkrwawieniach z pochwy. Nie jest to konieczne,jeœli pacjentka podda³a siê wczeœniej operacjiusuniêcia macicy.

28

Wskazówki dla pacjentów

Stadium Ocena

Stadium 0 rakawewn¹trzprzewodowego(DCIS)

• Wywiad lekarski i badanie fizyczne

• Diagnostyczna mammografia obu piersi

• Badanie patologiczne materia³ubiopsyjnego

Wielomiejscowy DCIS

Biopsja wycinkowa

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanego z Twoj¹ sytuacj¹,przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby. Wziêcie udzia³u w próbienie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocy medycznej.

Stadium 0 rakawewn¹trzprzewodowego (DCIS)Podobnie jak w przypadku zdiagnozowania LCIS,postawienie oceny dla DCIS wymaga wywiadulekarskiego i badania fizycznego. W oszacowaniustopnia rozsiania raka i sprawdzeniu, czy w drugiejpiersi nie rozwinê³y siê zmiany nowotworowe,pomaga diagnostyczna mammografia obu piersi.NCCN zaleca równie¿ badanie patologicznemateria³u biopsyjnego w celu jednoznacznego

zidentyfikowania zmiany jako rakawewn¹trzprzewodowego w odró¿nieniu od rakainwazyjnego lub ³agodnego guzka piersi.

Jeœli mammogram, badanie fizyczne lub wynikibiopsji pokazuj¹ dwa lub wiêcej obszarów w piersizaatakowanych przez DCIS, nale¿y przeprowadziæmastektomiê.

29

Stadium 0 rak wewn¹trzprzewodowy (DCIS)

Leczenie

Margines*pozytywny

Marginesnegatywny

Mastektomia prosta bez usuwaniawêz³ów ch³onnych z rekonstrukcj¹lub bez rekonstrukcji piersi

Lumpektomia i radioterapia

LUB

Mastektomia prosta bez usuwaniawêz³ów ch³onnych z rekonstrukcj¹lub bez rekonstrukcji piersi

Jeœli wykryto tylko jedenguz o œrednicy poni¿ej 0.5 cm

Lumpektomia i radioterapia

LUB

Mastektomia prosta bezusuwania wêz³ów ch³onnychz rekonstrukcj¹ lub bezrekonstrukcji piersi

LUB

Tylko lumpektomia* Margines to otoczkazdrowej tkanki wokó³ guzanowotworowego. Marginesnegatywny nie zawierakomórek nowotworowych,pozytywny — zawierakomórki nowotworowe. © 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society (ACS).

Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacji zawartych w tej broszurze nie wolnorozpowszechniaæ w ¿adnej formie w celach komercyjnych bez wyraŸnej pisemnej zgody NCCNi ACS. Zezwala siê na wykonywanie przez czytelnika pojedynczych kopii wybranych stronw celach prywatnych

Jeœli wykryto raka wewn¹trzprzewodowego tylkow jednym miejscu i nie znaleziono komóreknowotworowych na obrze¿u wycinka materia³ubiopsyjnego (pobranego podczas pierwszej, lub,w razie potrzeby drugiej biopsji chirurgicznej),zaleca siê mastektomiê prost¹ lub lumpektomiêi radioterapiê. Mastektomiê zaleca siê szczególniew przypadku, gdy operacja oszczêdzaj¹ca pierœ niepozwala na ca³kowite usuniêcie zmianynowotworowej.

Mastektomia stanowi najpewniejszy sposóbmiejscowej kontroli raka wewn¹trzprzewodowego(DCIS). Badania wykaza³y jednak, ¿e pacjentkiz DCIS poddane lumpektomii i radioterapii ¿y³yrównie d³ugo jak kobiety po mastektomii.Po przeprowadzeniu lumpektomii zaleca siêwykonanie mammogramu w celu upewnienia siêco do precyzji usuniêcia guza nowotworowego.

30

Wskazówki dla pacjentów

Leczenie pierwotne Leczenie pooperacyjne

Lumpektomia z radioterapi¹lub bez radioterapii

Mastektomia

Terapia adjuwantowa: Nale¿y wzi¹æ pod uwagê 5-letni okresza¿ywania tamoksifenu

Zmniejszenie ryzyka:Konsultacja w sprawie za¿ywaniatamoksifenu przez 5 lat jako œrodkaobni¿aj¹cego ryzyko raka drugiej piersi

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarzazapoznanego z Twoj¹ sytuacj¹, przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby.Wziêcie udzia³u w próbie nie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie,rodzaju pomocy medycznej.

Radioterapiê mo¿na pomin¹æ w przypadku ma³ychrozmiarów guza (poni¿ej 0.5 cm) o niskim stopniuz³oœliwoœci. W takich przypadkach wystarczaprzeprowadzenie lumpektomii.

Pacjentki z DCIS decyduj¹ce siê na mastektomiênie musz¹ mieæ usuwanych wêz³ów ch³onnych.Maj¹ tak¿e wybór co do metody rekonstrukcjipiersi (natychmiastowa lub odroczona). Mniejjasna w ich przypadku staje siê rola za¿ywanegotamoksifenu. Zaleca im siê tak¿e omówienie

ryzyka i korzyœci p³yn¹cych z terapii z zespo³emlekarzy nadzoruj¹cych przebieg leczenia.

Pacjentki z DCIS poddane terapii oszczêdzaj¹cejpierœ powinny szczególnie mocno wzi¹æ poduwagê zastosowanie tamoksifenu po zakoñczeniuleczenia wstêpnego.

31

Stadium 0 rak wewn¹trzprzewodowy (DCIS) (ci¹g dalszy)

Dalsza opieka

Wywiad lekarski i badanie fizyczneco 6 miesiêcy przez 5 lat, potem co rok

Coroczna mammografia

Coroczne badanie okolic miednicyu pacjentek za¿ywaj¹cych tamoksifen.

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society(ACS). Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacji zawartych w tej broszurzenie wolno rozpowszechniaæ w ¿adnej formie w celach komercyjnych bez wyraŸnejpisemnej zgody NCCN i ACS. Zezwala siê na wykonywanie przez czytelnikapojedynczych kopii wybranych stron w celach prywatnych.

Tamoksifen obni¿a ryzyko rozwoju rakainwazyjnego po usuniêciu zmiany nowotworowej,mo¿e równie¿ obni¿yæ ryzyko rozwoju rakaw drugiej zdrowej piersi.

Standardowa opieka œwiadczona pacjentkomz DCIS obejmuje wywiad lekarski i badaniefizyczne co 6 miesiêcy przez 5 lat (póŸniej razna rok). Pacjentki powinny tak¿e poddawaæ siêcorocznej mammografii. Ponadto za¿ywanie

tamoksifenu zwiêksza ryzyko raka endometrium,tak wiêc pacjentki z DCIS powinny poddawaæ siêcorocznemu badaniu okolic miednicy i niezw³ocznieinformowaæ lekarza o nietypowych krwawieniachz pochwy. W przypadku usuniêtej macicypowy¿sze œrodki bezpieczeñstwa nie s¹ niezbêdne.

32

Wskazówki dla pacjentów

Stadia I, II

i

IIIA (ostatnietylkow przypadkuguza o œrednicyponad 5 cmz wêz³amich³onnymizmienionymiruchomymi)

Mastektomia i usuniêcie wêz³ówch³onnych podpachowychz rekonstrukcj¹ lub bez rekonstrukcjipiersi

• Wywiad lekarski i badanie fizyczne• Morfologia krwi i badania

funkcjowania w¹troby• Radiografia klatki piersiowej• Mammografia diagnostyczna

obu piersi• W razie potrzeby ultrasonografia

i rezonans magnetyczny piersi• Badanie patologiczne materia³u

biopsyjnego• Testy na obecnoœæ receptorów

estrogenowych i progesteronowychoraz genu HER-2/neu

• Radiografia koœci (tylko przypodejrzeniu o przerzuty do koœci)

• Badanie HER-2/neu• Radiografia koœci (opcjonalna

w stadium II)• Tomografia komputerowa,

rezonans magnetycznylub ultrasonografia jamybrzusznej w stadium III

Lumpektomia i usuniêcie wêz³ówch³onnych podpachowych orazradioterapia*

W przypadku guza o œrednicywiêkszej ni¿ 2 cm i wyboru terapiioszczêdzaj¹cej pierœ, nale¿yrozwa¿yæ mo¿liwoœæ terapiiprzedoperacyjnej

Stadium Ocena Leczenie pierwotnekliniczne (miejscowe i regionalne)

LUB

LUB

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanego z Twoj¹ sytuacj¹,przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby. Wziêcie udzia³u w próbienie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocy medycznej.

Stadia I, II i niektóre przypadkistadium IIIA (T3, N1, M0)W przypadku stadiów I, II oraz stadium IIIA (guzo œrednicy ponad 5 cm z wêz³ami ch³onnymizmienionymi ruchomymi) zaleca siê wykonanie:

• Szczegó³owego wywiadu lekarskiego i badaniafizycznego

• Morfologii krwi, badania p³ytek krwii funkcjonowania w¹troby

• Radiografii klatki piersiowej

• Diagnostycznej mammografii obu piersi

• W razie potrzeby ultrasonografii i rezonansumagnetycznego piersi

• Badania patologicznego

33

Inwazyjny rak piersi: leczenie pierwotne (stadia I, II i niektóre przypadki stadium IIIA)

Leczenie pierwotne (miejscowei regionalne) (stadia I, II i niektóreprzypadki stadium IIIA)

Po operacji i chemioterapii, radioterapia klatkipiersiowej i wêz³ów ch³onnych nadobojczykowych;opcjonalna radioterapia wêz³ów ch³onnychprzymostkowych

Po operacji i chemioterapii, radioterapia klatkipiersiowej; opcjonalna radioterapia rejonunadobojczykowego

Po operacji i chemioterapii, opcjonalna radioterapiaklatki piersiowej, rejonu nadobojczykowego i wêz³ówprzymostkowych

Bez radioterapii

Rak rozsiany do 4 i wiêkszej liczbywêz³ów ch³onnych

Guz o œrednicy ponad 5 cm lubz pozytywnym marginesem

Rak rozsiany do 1, 2 lub 3 wêz³ówch³onnych

Guz o œrednicy poni¿ej 5 cm i brakrozsiewu do wêz³ów ch³onnych

* Radioterapia pooperacyjna powinna byæ stosowana po chemioterapiiadjuwantowej z wyj¹tkiem przypadków leczenia zestawem CMF (zobacz tabelaleków stosowanych w chemioterapii), kiedy mo¿e byæ stosowana jednoczeœniez chemioterapi¹

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society (ACS).Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacji zawartych w tej broszurze nie wolnorozpowszechniaæ w ¿adnej formie w celach komercyjnych bez wyraŸnej pisemnej zgodyNCCN i ACS. Zezwala siê na wykonywanie przez czytelnika pojedynczych kopii wybranychstron w celach prywatnych.

• Testów na obecnoœæ receptorów estrogenowychi progesteronowych w celu sprawdzeniauzale¿nienia hormonalnego zmianynowotworowej

• Testu na obecnoœæ genu HER-2/neu

Jeœli pacjentka odczuwa ból koœci lub wynikibadania krwi odbiegaj¹ od normy, zaleca siê tak¿ewykonanie radiografii koœci.

W terapii raka piersi stosuje siê równie¿chirurgiczne usuniêcie zmiany nowotworowej.W wielu przypadkach jest to lumpektomia —usuniêcie samego guza i niewielkiej otoczkize zdrowej tkanki (tzw. marginesu). Lumpektomiêmo¿na stosowaæ w wiêkszoœci przypadków rakapiersi w stadium I lub II. Po lumpektomii powinnanast¹piæ radioterapia operowanej piersi.

34

Wskazówki dla pacjentów

W niektórych przypadkach niezbêdna jestmastektomia. Przy podejmowaniu decyzji pacjentkamusi byæ œwiadoma, ¿e w przypadku mo¿liwejlumpektomii (zale¿nie od poni¿szych czynników)oba typy operacji daj¹ jej te same szanse na udaneleczenie i powrót do zdrowia.

Jakie czynniki uniemo¿liwiaj¹ wybór operacjioszczêdzaj¹cej pierœ?

• Pacjentka by³a poddawana ju¿ radioterapii piersilub klatki piersiowej

• Pacjentka jest w ci¹¿y

• Rak zaatakowa³ kilka ró¿nych miejsc w piersi

• Wykryto podejrzane z³ogi wapnia w tkancepiersi

• W celu usuniêcia guza trzeba wykonaæ dwaosobne ciêcia

• Pacjentka cierpi na schorzenie tkanki ³¹cznej,np. sklerodermê

• Guz ma œrednicê powy¿ej 5 cm

W przypadku wyboru przez pacjentkê i lekarzaprowadz¹cego zmodyfikowanej mastektomiiradykalnej jako metody leczenia pierwotnego,zaleca siê w niektórych przypadkach zastosowanieradioterapii pooperacyjnej. Radioterapiê

NOTATKI

35

NOTATKI

Inwazyjny rak piersi: leczenie pierwotne (stadia I, II i niektóre przypadki stadium IIIA) (ci¹g dalszy)

pooperacyjn¹ i chemioterapiê powinno siê stosowaæw przypadkach: rozsiewu raka do 4 i wiêkszejliczby wêz³ów ch³onnych, guza o œrednicy wiêkszejni¿ 5 cm lub wykrycia marginesu pozytywnego(tzn. obecnoœci komórek nowotworowychw tkance bezpoœrednio otaczaj¹cej guz). Pacjentkiz przerzutami do nie wiêcej ni¿ trzech wêz³ówch³onnych powinny rozwa¿yæ mo¿liwoœæ poddaniasiê radioterapii po operacji i chemioterapii.

Pacjentki, które nie zdecydowa³y siêna zmodyfikowan¹ mastektomiê radykaln¹, niemusz¹ poddawaæ siê radioterapii, jeœli:

• maj¹ guz o œrednicy poni¿ej 5 cm

• margines guza nie zosta³ zaatakowany przezraka

• nie ma rozsiewu do wêz³ów ch³onnych

W przesz³oœci pacjentki z rakiem piersi w stadiumI lub II poddawano po operacji chemioterapii(dobór leków w zale¿noœci od stopnia zajêciawêz³ów ch³onnych, typu i wielkoœci guza). Obecniepacjentkom z wiêkszymi guzami piersi proponujesiê chemioterapiê przedoperacyjn¹, która mo¿eobkurczyæ tkankê nowotworow¹ do rozmiarówumo¿liwiaj¹cych zastosowanie lumpektomiizamiast mastektomii.

36

Wskazówki dla pacjentów

Stadium LeczenieOperacjê wêz³a wartowniczego mo¿nawykonaæ w przypadku:

• pojedynczego guza

• guza o œrednicy poni¿ej 5 cm

• gdy nie wykonywano uprzednio ¿adnejwiêkszej operacji piersi

• gdy nie stosowano wczeœniejchemioterapii ani terapii hormonalnej

ORAZGdy operacji mo¿e siê podj¹æ zespó³chirurgów z doœwiadczeniem w zakresieoperacji wêz³a wartowniczego*

Stadia I i II

Nie

Tak

* Zespó³ sk³adaj¹cy siê z chirurga, technika radiologa, doktora medycynynuklearnej i patologa. Zespó³ musi omówiæ u¿ycie tej techniki w celachleczniczych z onkologiem i radioonkologiem.

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanegoz Twoj¹ sytuacj¹, przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby. Wziêcieudzia³u w próbie nie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocy medycznej.

Operacja usuniêcia wêz³ów ch³onnychpachowychOprócz operacji usuniêcia guza nowotworowegoczêsto przeprowadza siê równie¿ operacjêusuniêcia wêz³ów ch³onnych, co pozwala na ocenêstadium rozwoju raka i zaplanowanie dalszegoleczenia. Zwykle obydwie operacje przeprowadzasiê w tym samym czasie.

W standardowej operacji usuwa siê tkankêt³uszczow¹ ze zlokalizowanymi w niej wêz³amich³onnymi z okolic do³u pachowego i miêœnia.Podczas mastektomii wêz³y ch³onne s¹ usuwaneprzez to samo naciêcie w skórze, przez które usuwa

siê ca³y gruczo³ piersiowy W lumpektomii wêz³ych³onne usuwane s¹ przez oddzielne naciêcie.

W niektórych przypadkach operacjê usuniêciawszystkich wêz³ów ch³onnych mo¿na zast¹piæbiopsj¹ wêz³a wartowniczego. W technice tejusuwa siê tylko kilka podejrzanych wêz³ów,poddaj¹c je nastêpnie badaniu na obecnoœækomórek nowotworowych (zwykle s¹ to 3 wêz³ych³onne). Jeœli usuniête wêz³y nie zawieraj¹komórek nowotworowych, nie przeprowadza siêdalszych operacji. Jeœli usuniête wêz³y zawieraj¹komórki nowotworowe, przeprowadza siêstandardow¹ operacjê usuniêcia wêz³ów ch³onnychw celu ustalenia zasiêgu rozsiewu raka.

37

Operacja usuniêcia wêz³ów ch³onnych pachowych — stadium I i II

Wêz³y ch³onnes¹ powiêkszonew sposóbwyczuwalnydotykiem

Wêz³y ch³onnenie s¹wyczuwalniepowiêkszone

Usuniêcie wêz³ówch³onnych pachowych

LUB

Ustaleniei usuniêcie wêz³awartowniczego

Wêze³wartowniczy niezawiera komóreknowotworowych

Wêze³wartowniczyzawiera komórkinowotworowe

Nie mo¿na ustaliæwêz³awartowniczego

Zaniechaniedalszychoperacji

Usuniêciewêz³ówch³onnychpachowych

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American CancerSociety (ACS). Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacji zawartychw tej broszurze nie wolno rozpowszechniaæ w ¿adnej formie w celachkomercyjnych bez wyraŸnej pisemnej zgody NCCN i ACS. Zezwalasiê na wykonywanie przez czytelnika pojedynczych kopii wybranych stronw celach prywatnych.

Niew¹tpliw¹ zalet¹ wyboru biopsji wêz³awartowniczego jest oszczêdzenie pacjentce bólui niewygody zwi¹zanej z operacj¹ oraz zmniejszenieryzyka wyst¹pienia obrzêku limfatycznego —czêstego efektu operacji usuniêcia wszystkich wêz³ówch³onnych. Nie wszystkie pacjentki jednak mog¹ siêpoddaæ biopsji wêz³a wartowniczego. Mo¿na j¹zastosowaæ tylko w przypadku, gdy zespó³ operuj¹cyposiada udokumentowane doœwiadczenie w zakresiepos³ugiwania siê t¹ technik¹ operacyjn¹. Aby poddaæ

siê biopsji wêz³a wartowniczego, pacjentki musz¹spe³niaæ nastêpuj¹ce warunki: guz nie mo¿eprzekraczaæ œrednicy 5 cm, chora nie by³a poddawanawczeœniej chemioterapii ani terapii hormonalnej,wêz³y ch³onne nie s¹ powiêkszone ani twardew dotyku, chora ma tylko jeden guz piersi.

38

Wskazówki dla pacjentów

Stadium Status wêz³a Terapia adjuwantowa(wspomagaj¹ca)

Stadia I, II istadium IIIAz guzemo œrednicy ponad5 cm orazzmienionymiruchomymiwêz³amich³onnymi(po diagnoziei leczeniupierwotnym)

Stadia I i II,wêze³ negatywny

Wszystkie wêz³ypozytywne

Typ raka:• cewkowaty• koloidowy• rdzeniasty

Typ raka:• inwazyjny• przewodowy• inwazyjny

zrazikowy• mieszany

Komórkinowotworowebez receptorówhormonalnych

Komórkinowotworowez receptoramihormonalnymi

Guz o œrednicy mniejszej ni¿ 0.5 cm

Guz o œrednicy mniejszej ni¿ 1 cm

Guz o œrednicy od 1 do 3 cm

Guz o œrednicy 3 i ponad 3 cm

Guz o œrednicy poni¿ej 1 cmbez niepo¿¹danych cech*

Guz o œrednicy od 0.6 do 1 cmz jedn¹ lub wiêksz¹ iloœci¹niepo¿¹danych cech*

Guz o œrednicy ponad 1 cm

Chemioterapia adjuwantowa

5-letnia kuracja tamoksifenemi chemioterapia adjuwantowa

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanego z Twoj¹ sytuacj¹,przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby. Wziêcie udzia³u w próbienie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocy medycznej.

Terapia adjuwantowa (dodatkowa) wstadiach I, II i niektórych przypadkach IIIAWybór chemioterapii adjuwantowej lub terapiihormonalnej zale¿y od statusu wêz³ów ch³onnychpachowych (pozytywny-negatywny), wielkoœciguza i wyników badania mikroskopowego. Wprzypadku negatywnego statusu wêz³ów ch³onnych(wêz³y wolne od komórek nowotworowych) i guza

o œrednicy 0.5 lub poni¿ej 0.5 cm pacjentka niewymaga terapii adjuwantowej. Nie wymagaj¹dodatkowego leczenia równie¿ pacjentkiz negatywnymi wêz³ami ch³onnymi i rakiemcewkowatym, koloidowym (œluzowym), rdzeniastymlub gruczo³owo-torbielowatym o œrednicy guzaponi¿ej 1 cm.

39

Inwazyjny rak piersi: terapia adjuwantowa (stadia I, II i niektóre przypadki IIIA)

Terapia adjuwantowa (dodatkowa) (Stadia I, II i niektóre przypadki IIIA)

Pominiêcie terapii adjuwantowej

Pominiêcie terapii adjuwantowej

Mo¿liwa terapia adjuwantowa

Zalecana terapia adjuwantowa

Pominiêcie terapii adjuwantowej

Mo¿liwa terapia adjuwantowa

Zalecana chemioterapia adjuwantowa

5-letnia kuracja tamoksifenem orazchemioterapia

Komórki nowotworowebez receptorów hormonalnych

Komórki nowotworowez receptorami hormonalnymi

* Badanie mikroskopowe okreœla typ nowotworu jakoz³oœliwy, komórki nowotworowe maj¹ wysoki poziom HER-2/neu, komórki nowotworowe nie maj¹ receptorówhormonalnych.

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society (ACS).Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacji zawartych w tej broszurze nie wolno rozpowszechniaæw ¿adnej formie w celach komercyjnych bez wyraŸnej pisemnej zgody NCCN i ACS. Zezwalasiê na wykonywanie przez czytelnika pojedynczych kopii wybranych stron w celach prywatnych.

W przypadku guza nowotworowego o œrednicyod 1 do 2.9 cm zaleca siê pacjentowi i lekarzomrozwa¿enie mo¿liwoœci zastosowania terapiiadjuwantowej, a w przypadku guza o œrednicy3 i ponad 3 cm zaleca siê zastosowanie terapiiadjuwantowej.

W przypadku pacjentek bez przerzutów do wêz³ówch³onnych, NCCN zaleca pominiêcie terapiiadjuwantowej, jeœli guz ma œrednicê poni¿ej 1 cmi nie wykryto obecnoœci komórek nowotworowychw krwi i/lub naczyniach limfatycznych.W przypadku guza o rozmiarach od 0.6 do 1 cm

z jedn¹ lub wiêksz¹ iloœci¹ niepo¿¹danych cech,lekarz mo¿e zaleciæ pacjentce rozwa¿eniemo¿liwoœci poddania siê chemioterapiiadjuwantowej lub terapii hormonalnej.

Jeœli guz ma œrednicê powy¿ej 1 cm a badanieobecnoœci receptorów hormonalnych da³o wyniknegatywny, NCCN zaleca zastosowanie chemioterapiiadjuwantowej. W przypadku zdiagnozowanianowotworu zale¿nego od hormonów opróczchemioterapii zaleca siê 5-letni¹ kuracjêtamoksifenem.

40

Wskazówki dla pacjentów

W przypadku pacjentek z guzem nowotworowymniezale¿nym od hormonów i przerzutamido wêz³ów ch³onnych NCCN zaleca chemioterapiêadjuwantow¹. Pacjentki z rakiem zale¿nymod hormonów powinny poddaæ siê chemioterapiiadjuwantowej i 5-letniej kuracji tamoksifenem.

Wczesne etapy prób klinicznych wykaza³y,¿e anastrazol — jeden z inhibitorów aromatazyumo¿liwia lepsz¹ kontrolê nad rakiem piersi i dajemniej efektów ubocznych ni¿ tamoksifenw przypadku leczenia zale¿nego od hormonówraka piersi u kobiet po przebytej menopauzie.

Wspomniana próba kliniczna zosta³a jednakprzeprowadzona stosunkowo niedawno, co niepozwala na wyci¹gniêcie decyduj¹cych wniosków.Obecnie rozwa¿a siê zastosowanie anastrazoluna szersz¹ skalê jako kuracji alternatywnejdo leczenia tamoksifenem. Jeœli przesz³aœ ju¿menopauzê, mo¿esz porozmawiaæ na ten tematz opiekuj¹cymi siê Tob¹ lekarzami. Anastrazol niejest skuteczny w terapii pacjentek przedmenopauz¹, dla których zalecanym lekiemhormonalnym pozostaje wci¹¿ tamoksifen.

NOTATKI

41

NOTATKI

Inwazyjny rak piersi: terapia adjuwantowa (stadia I, II i niektóre przypadki IIIA) (ci¹g dalszy)

Zestawy leków w chemioterapii adjuwantowej

Negatywne wêz³y ch³onne Pozytywne wêz³y ch³onne

CMF FAC, CAF, CEF

FAC, CAF AC z paklitakselem lub bez

AC A a nastêpnie CMFCMFEC

42

Wskazówki dla pacjentów

Ocena Leczenieprzedoperacyjne

Guz piersi o œrednicyponad 2 cm; mo¿liweleczenieoszczêdzaj¹ce pierœ

Zobaczdiagram dlastadiów I, II iniektórychprzypadkówIIIA

Chemioterapia przedoperacyjna(3–4 cykle z wykorzystaniemantracykliny)

Pacjentka chce oszczêdziæpierœ

Pacjentka nie chce oszczêdzaæpiersi

Postêpowaæ jak w stadium IIprzy wyborze mastektomii

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanegoz Twoj¹ sytuacj¹, przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby. Wziêcie udzia³uw próbie nie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocy medycznej.

Leczenie przedoperacyjne stadiów IIi IIIA du¿ych guzów nowotworowychpiersiChemioterapia przedoperacyjna stanowi szansê naoszczêdzenie piersi dla pacjentek, które stoj¹ przedkoniecznoœci¹ mastektomii ze wzglêdu na du¿erozmiary guza. Chemioterapia mo¿e doprowadziædo zmniejszenia guza i pozwoliæ na przeprowadzenielumpektomii umo¿liwiaj¹cej ca³kowite usuniêcieguza przy jednoczesnym zachowaniu wielkoœcii kszta³tu piersi sprzed operacji.

Do badañ zalecanych przed rozpoczêciemchemioterapii przedoperacyjnej zalicza siê:

• Szczegó³owy wywiad lekarski i badaniefizyczne

• Morfologia i badanie sk³adu chemicznego krwi

• Radiografia klatki piersiowej

• Mammografia diagnostyczna obu piersi

• W razie potrzeby ultrasonografia i rezonansmagnetyczny piersi

• Badanie patologiczne

• Testy na obecnoœæ receptorów estrogenowychi progesteronowych

• Test na obecnoœæ HER-2/neu

43

Leczenie przedoperacyjne stadium II i stadium IIIA du¿ych guzów piersi

Leczenie pierwotne Leczenie adjuwantowe(miejscowe) (dodatkowe)

WielkoϾ guzanadal nie pozwalana wykonanielumpektomii

Guz zmniejszy³siê do rozmiarówumo¿liwiaj¹cychlumpektomiê

Mastektomiai usuniêcie wêz³ówch³onnych pachowych(opcjonalnarekonstrukcja piersi)

Lumpektomiai usuniêcie wêz³ówch³onnych pachowych

• Mo¿liwa dalsza chemioterapiaLUB• Kuracja tamoksifenem w przypadku raka

zale¿nego od hormonówORAZ• Radioterapia piersi i rejonu nadobojczykowego

oraz (opcjonalnie) wêz³ów ch³onnychprzymostkowych

• Mo¿liwa dalsza chemioterapiaLUB• Kuracja tamoksifenem w przypadku raka

zale¿nego od hormonówORAZ• Radioterapia piersi i rejonu nadobojczykowego

oraz (opcjonalnie) wêz³ów ch³onnychprzymostkowych

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society (ACS). Wszystkie prawazastrze¿one. Informacji zawartych w tej broszurze nie wolno rozpowszechniaæ w ¿adnej formie w celachkomercyjnych bez wyraŸnej pisemnej zgody NCCN i ACS. Zezwala siê na wykonywanie przez czytelnika pojedynczychkopii wybranych stron w celach prywatnych.

Radiografiê koœci zaleca siê w przypadkuwszystkich pacjentów z rakiem w stadium IIIAoraz pacjentów ze zdiagnozowanym stadiumII rozwoju choroby, w którym objawy lub wynikibadañ krwi sugeruj¹ odleg³e przerzuty.Dla pacjentek z innymi przypadkami rakaw stadium II radiografia koœci jest opcjonalna.Tomografiê komputerow¹ (CT), rezonansmagnetyczny (MRI) lub ultrasonografiê jamybrzusznej zaleca siê w przypadku raka w stadiumIIIA (dla pacjentów w stadium II badania te nies¹ konieczne.

Poœród leków wykorzystywanych w chemioterapiiprzedoperacyjnej powinien znaleŸæ siê lek z grupy

antracyklin, np. doksorubicyna lub epirubicyna.Jeœli chemioterapia przyniesie po¿¹dany skutek,nastêpnym krokiem jest lumpektomia i usuniêciewêz³ów ch³onnych pachowych. W innym przypadkuwykonuje siê mastektomiê i operacjê usuniêciawêz³ów ch³onnych pachowych. Po mastektomii lublumpektomii mo¿e nast¹piæ kolejny etapchemioterapii. Do leków stosowanych po lumpektomiinale¿¹ leki z grupy taksanów, np. paklitaksel lubdocetaksel. W przypadku guzów zale¿nychod hormonów stosuje siê tamoksifen.Po chemioterapii zaleca siê zastosowanieradioterapii okreœlonych miejsc w zale¿noœciod typu pierwszej operacji.

44

Wskazówki dla pacjentów

Stadium Ocena Chemioterapiakliniczne przedoperacyjna

Wêz³y ch³onne nadobojczykowe zmienione znajduj¹siê po tej samej stronie, co nowotwór

Rak z licznymi przerzutami

StadiumIV

Wszystkieprzypadki stadiumIII (z wyj¹tkiemstadium IIIA, jeœliguz przekroczy³œrednicê 5 cmi wykryto zmienioneruchome wêz³ych³onne)

Chemioterapiaz wykorzystaniemantracykliny(opcjonalniekuracjatamoksifenem)

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanegoz Twoj¹ sytuacj¹, przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby. Wziêcie udzia³uw próbie nie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocy medycznej.

Leczenie stadiów III i IVinwazyjnego raka piersiDo zalecanych badañ w stadium III raka piersinale¿¹:

• Szczegó³owy wywiad lekarski i badaniefizyczne

• Morfologia krwi, iloœæ bia³ych i czerwonychkrwinek oraz p³ytek, badanie chemiczneprawid³owego funkcjonowania w¹troby

• Radiografia klatki piersiowej (na wypadekrozsiania siê raka do p³uc)

• Mammografia diagnostyczna obu piersi

• Ultrasonografia piersi (doprecyzowuj¹caw razie potrzeby wczeœniejsze wyniki)

• Wywiad lekarski i badanie fizyczne

• Morfologia i badanie sk³adu chemicznego krwi

• Radiografia klatki piersiowej

• Mammografia diagnostyczna obu piersi

• W razie potrzeby ultrasonografia piersi

• Badanie patologiczne materia³u biopsyjnego

• Poprzedzaj¹ce rozpoczêcie chemioterapii testyna obecnoœæ receptorów hormonalnych oraz testna obecnoœæ HER-2/neu

• Radiografia koœci*

• Tomografia komputerowa, rezonans magnetycznylub ultrasonografia jamy brzusznej*

* Lekarze nie s¹ jednoznacznie przekonanio koniecznoœci lub braku koniecznoœci wykonywaniabadañ zaznaczonych gwiazdk¹. Twój lekarz mo¿e,ale nie musi proponowaæ Ci tych badañ.

45

Leczenie stadium III i IV inwazyjnego raka piersi

Leczenie pierwotne Leczenie adjuwantowe

• Mastektomia i usuniêcie wêz³ów ch³onnychpachowych, radioterapia klatki piersiowej, rejonunadobojczykowego i wêz³ów ch³onnychprzymostkowych (jeœli s¹ powiêkszone),opcjonalnie odroczona rekonstrukcja piersi

Reakcja

Brak reakcji

Dodatkowachemioterapia i 5-letnia kuracjatamoksifenemw przypadku rakazale¿negood hormonówlub o nieustalonymstatusie

Nale¿y rozwa¿yæ poddanie siêdodatkowej chemioterapii i/lubradioterapii przedoperacyjnej

Zobacz poni¿ej diagrampostêpowania dla nawrotów/ Stadium IV

Reakcja

Brak reakcji

Omówienie terapiiz lekarzem prowadz¹cym

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society (ACS). Wszystkieprawa zastrze¿one. Informacji zawartych w tej broszurze nie wolno rozpowszechniaæ w ¿adnej formiew celach komercyjnych bez wyraŸnej pisemnej zgody NCCN i ACS. Zezwala siê na wykonywanie przezczytelnika pojedynczych kopii wybranych stron w celach prywatnych.

• Badanie patologiczne (powtórne zaopiniowaniemateria³u biopsyjnego)

• Testy na obecnoœæ receptorów hormonalnychw próbce materia³u biopsyjnego

• Test na obecnoœæ HER-2/neu (pomaga przewidzieæreakcje organizmu na okreœlone typy leków)

Ponadto zaleca siê wykonanie radiografiikoœci i tomografii komputerowej, rezonansumagnetycznego lub ultrasonografii jamy brzusznej.

Pacjentki w stadium IIIA z guzami nowotworowymio œrednicy przekraczaj¹cej 5 cm i zmienionymiruchomymi wêz³ami ch³onnymi maj¹ do wyborutrzy opcje opisane w poprzednich algorytmach.

46

Wskazówki dla pacjentów

Rak w stadium IV mo¿e oznaczaæ przerzutydo odleg³ych narz¹dów, ale równie¿ rozsiewwy³¹cznie do wêz³ów nadobojczykowych po tejsamej stronie cia³a co zaatakowana pierœ.

Leczenie raka w stadium III i IV z przerzutamiwy³¹cznie do wêz³ów nadobojczykowychrozpoczyna siê od zastosowania chemioterapii(dodatkow¹ kuracjê tamoksifenem uzale¿nia siêod wystêpowania receptorów hormonalnychna powierzchni komórek nowotworowych).Pacjentki, u których chemioterapia doprowadzi³ado zmniejszenia guza i umo¿liwienia operacji,maj¹ do wyboru:

• Zmodyfikowan¹ mastektomiê radykaln¹(z rekonstrukcj¹ lub bez rekonstrukcji piersi)i usuniêcie wêz³ów ch³onnych pachowych,a nastêpnie radioterapiê klatki piersiowej,wêz³ów ch³onnych nadobojczykowychi przymostkowych (w przypadku powiêkszeniatych ostatnich)

• Lumpektomiê z usuniêciem wêz³ów ch³onnych,a nastêpnie radioterapiê piersi i innych miejsc

NOTATKI

47

Leczenie stadium III i IV inwazyjnego raka piersi (ci¹g dalszy)

• Radioterapiê piersi i wêz³ów ch³onnych. Jestto wyjœcie wci¹¿ uwa¿ane za kontrowersyjneprzez wielu onkologów

Wy¿ej opisanej grupie pacjentów NCCN zalecapo operacji poddanie siê kolejnemu etapowichemioterapii. W przypadku raka zale¿negood hormonów lub raka o nieustalonym statusienale¿y przejœæ 5-letni¹ kuracjê tamoksifenem.

Pacjentki z rakiem piersi w stadium IIIA lub IIIBnie reaguj¹ce na pierwszy wybrany zestaw lekówmog¹ zmieniæ zestaw na inny (przy opcjonalnejradioterapii). W przypadku pozytywnej reakcjina zmianê bêd¹ zaliczone do grupy chorychoczekuj¹cych na standardow¹ operacjêchirurgiczn¹ piersi. W przypadku dalszego brakureakcji powinny omówiæ metodê leczeniaze swoim lekarzem prowadz¹cym.

NOTATKI

48

Wskazówki dla pacjentów

Postêpowanie po Ocena w stadium zakoñczeniu IV lub przy podejrzeniu procesu leczenia o nawrót

Stadia I,II i III

• Wywiad lekarski ibadanie fizyczne co 4–6 miesiêcy przezpierwsze 5 lat, potem razna rok

• Coroczna mammografiaobydwu lub pozosta³ejpiersi. W przypadkupacjentek po lumpektomii,pierwsza mammografiamo¿e byæ wykonana pó³roku po zakoñczeniuradioterapii

• W przypadku pacjentekbior¹cych tamoksifen —coroczne badaniemiednicy, jeœli nieusuniêto macicy

• Wywiad lekarski i badaniefizyczne

• Badania krwi i badaniepracy w¹troby

• Radiografia klatki piersiowej

• Radiografia koœci

• WeŸ pod uwagê CT lub MRIklatki piersiowej i jamybrzusznej

• Biopsja miejscapodejrzanego o nawrótchoroby

• Test HER-2/neu(jeœli nie wykonanogo wczeœniej).

Chorobamiejscowa(nawrotydo piersi, wêz³ówch³onnychpachowychi pobliskichtkanek)

Chorobasystemowa(przerzutydo odleg³ychorganów)

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanego z Twoj¹sytuacj¹, przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby. Wziêcie udzia³uw próbie nie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzaju pomocy medycznej.

Postêpowanie po zakoñczeniu procesuleczenia w przypadku pacjentek zrakiem piersi w stadium I, II lub III,ocena i leczenie nawrotówRutynowe postêpowanie po zakoñczeniu leczeniaw przypadku wszystkich pacjentów z rakieminwazyjnym obejmuje wywiad lekarski i badaniefizyczne co 4–6 miesiêcy przez 5 lat, a nastêpnieka¿dego roku.

Pacjentki po lumpektomii powinny poddaæ siêpierwszej mammografii operowanej piersi nie

wczeœniej ni¿ 6 miesiêcy po zakoñczeniuradioterapii, a nastêpnie wykonywaæ mammografiêobu piersi raz do roku.

Pacjentki po mastektomii powinny wykonywaæ razdo roku mammografiê pozosta³ej piersi. Za¿ywanietamoksifenu zwiêksza ryzyko powstania rakaendometrium (œluzówki macicy), a to oznacza,¿e pacjentki za¿ywaj¹ce tamoksifen powinny razdo roku przechodziæ badanie okolic miednicyi informowaæ lekarza o wyst¹pieniu jakichkolwiekkrwawieñ z pochwy.

49

Dalsza opieka nad pacjentkami z rakiem piersi w stadium I, II i III,ocena i leczenie nawrotów

Leczenie nawrotów

Dla pacjentek po mastektomii

Dla pacjentek po lumpektomiii radioterapii

Jeœli jest to mo¿liwe, usun¹æ guz i zastosowaæradioterapiê, o ile nie by³¹ ona stosowanawczeœniej

Nale¿y wzi¹æ pod uwagê terapiêsystemow¹

(leczenie podobne do terapiiraka w stadium IV, opisanew poni¿szym tekœcie)

Mastektomia

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American CancerSociety (ACS). Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacji zawartychw tej broszurze nie wolno rozpowszechniaæ w ¿adnej formie w celachkomercyjnych bez wyraŸnej pisemnej zgody NCCN i ACS. Zezwalasiê na wykonywanie przez czytelnika pojedynczych kopii wybranych stronw celach prywatnych.

Nawrotowy rak piersiW ocenie podejrzeñ o nawrót choroby mog¹pomóc:

• Szczegó³owy wywiad lekarski i badaniefizyczne

• Morfologia krwi

• Testy sprawdzaj¹ce pracê w¹troby

• Radiografia koœci

Koœci podlegaj¹ce du¿ym obci¹¿eniomi wykazuj¹ce bolesnoœæ lub nietypowy wygl¹dna radiogramie powinny zostaæ przeœwietlonerównie¿ promieniami Rentgena. Ponadtow przypadku objawów zaatakowania przez rakajamy brzusznej, klatki piersiowej lub g³owy nale¿ywykonaæ badanie tomograficzne lub badaniemetod¹ rezonansu magnetycznego wymienionychmiejsc.

50

Wskazówki dla pacjentów

• Gdy tylko jest to mo¿liwe, nale¿y potwierdziæpierwszy nawrót choroby poprzez biopsjêi zbadanie uzyskanego t¹ metod¹ fragmentupodejrzanej tkanki

• Jeœli w przypadku pierwszego ataku choroby niewykonano testu na obecnoœæ HER-2/neu, nale¿yto zrobiæ w miarê mo¿noœci jak najszybciej.

Nawrót mo¿e byæ miejscowy (do piersi, wêz³ówch³onnych pachowych lub pobliskich tkanek) lub

systemowy (rak przerzuci³ siê do odleg³ychnarz¹dów cia³a). W przypadku nawrotumiejscowego u pacjentki po uprzedniejmastektomii guz nawrotowy mo¿na usun¹æoperacyjnie (by oszczêdziæ organizm, ogranicza siêtak¹ operacjê do absolutnie niezbêdnego minimumu¿ywanego sprzêtu i œrodków. Jeœli miejscanawrotu i pobliskich tkanek nie poddawanowczeœniejszej radioterapii, nale¿y j¹ rozpocz¹æteraz. Jeœli zmiany nowotworowej nie da siê usun¹æ

NOTATKI

51

NOTATKI

Dalsza opieka nad pacjentkami z rakiem piersi w stadium I, II i III, ocena i leczenie nawrotów (ci¹g dalszy)

operacyjnie, pacjentka równie¿ powinna zostaæpoddana radioterapii. W ka¿dym z wymienionychprzypadków NCCN zaleca rozwa¿eniezastosowania ewentualnej chemioterapii lub terapiihormonalnej po zakoñczeniu radioterapii.

Jeœli pacjentka by³a uprzednio poddanalumpektomii i radioterapii, nawrót choroby

powinien byæ leczony mastektomi¹ i —opcjonalnie — chemioterapi¹ lub terapi¹hormonaln¹.

Jeœli nawrót choroby jest systemowy, leczenieprzebiega podobnie jak w przypadku pacjentówze zdiagnozowanym IV stadium rozwoju choroby.

52

Wskazówki dla pacjentów

Stadium

Stadium IV Lub Nawrótsystemowyraka piersi

Komórki nowotworumaj¹ receptoryhormonalne; niema zaatakowanych¿adnych istotnych dla¿ycia narz¹dów

Komórki nowotworunie maj¹ receptorówhormonalnychlub wyst¹pi³y objawyprzerzutówdo innych narz¹dówi czêœci cia³a

Terapiaantyestrogenowaw ci¹guostatniego roku

Nieprzeprowadzanoterapiiantyestrogenowejw ci¹gu ostatniegoroku

Du¿e iloœci HER-2/neu

Brak wiêkszychiloœci HER-2/neu

Pacjentkapo menopauzie

Pacjentka przedmenopauz¹

Pamiêtaj, ¿e nie wolno pos³ugiwaæ siê poni¿szymi informacjami bez diagnozy postawionej przez lekarza zapoznanegoz Twoj¹ sytuacj¹, przesz³ym i obecnym stanem zdrowia oraz indywidualnymi preferencjami.

Na wziêcie udzia³u w próbie klinicznej mo¿e zdecydowaæ siê pacjentka w ka¿dym stadium rozwoju choroby.Wziêcie udzia³u w próbie nie wyklucza otrzymania ka¿dego innego, potrzebnego w danym momencie, rodzajupomocy medycznej.

Stadium IV lub nawrót systemowyOdleg³e przerzuty (stadium IV) rzadko wystêpuj¹u pacjentek ze œwie¿ym rozpoznaniem raka piersi.W przypadku rozpoznania podobnej sytuacjipacjentka zostanie potraktowana tak jak pacjentkiz nawrotem systemowym nowotworu. Wyj¹tekstanowi rozpoznanie stadium IV z rakiem rozsianymnie dalej ni¿ do wêz³ów ch³onnych nadobojczykowych

(po tej samej stronie co zaatakowana pierœ). W takimprzypadku pacjentka zostanie poddana tej samejterapii co pacjentki w stadium III.

Zakres badañ dla pacjentek ze zdiagnozowanymstadium IV raka piersi jest taki sam jakw przypadku diagnozowania i leczenia nawrotówdla stadiów I, II i III.

53

Stadium IV (przerzuty) lub nawrót systemowy

Leczenie

Wypróbuj inn¹ terapiê hormonaln¹

Anastrozol lub letrozollub antyestrogen

Antyestrogen w po³¹czeniuz agonist¹ LHRH lubbez agonisty LHRH

Trastuzumab w po³¹czeniuz chemioterapi¹lub bez chemioterapii

Chemioterapia

Brak reakcji po zastosowaniudwóch ró¿nych zestawówdo terapii hormonalnej

Brak reakcji na dwa ró¿nezestawy lekówdo chemioterapii(zastosowanych po sobie) LUB pacjent jest bardzoos³abiony i spêdzawiêkszoœæ czasu w ³ó¿ku

• Opieka paliatywna,skoncentrowanana ³agodzeniu objawów

• LUB próby kliniczne

Chemioterapia

© 2002 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Cancer Society(ACS). Wszystkie prawa zastrze¿one. Informacji zawartych w tej broszurzenie wolno rozpowszechniaæ w ¿adnej formie w celach komercyjnych bez wyraŸnejpisemnej zgody NCCN i ACS. Zezwala siê na wykonywanie przez czytelnikapojedynczych kopii wybranych stron w celach prywatnych.

Pacjentom z rozpoznanym rakiem zale¿nymod estrogenu lub progesteronu bez przerzutówdo wa¿niejszych narz¹dów zaleca siê zastosowanieterapii hormonalnej. Jeœli pacjentka nie za¿ywa³aw ci¹gu ostatniego roku antyestrogenu (np.tamoksifenu lub toremifenu) i nie przesz³a jeszczemenopauzy, zaleca siê podawanie antyestrogenuopcjonalnie w po³¹czeniu z agonist¹ gonadoliberyny(LHRH). Jeœli pacjentka przesz³a menopauzê,zaleca siê zastosowanie antyestrogenów lub

inhibitorów aromatazy (np. anastrozolu lubletrozolu). Jeœli pacjentka za¿ywa³a w ci¹guostatniego roku leki z grupy antyestrogenów,NCCN zaleca zastosowanie innych rodzajówterapii hormonalnej, np. leczenia progestynami,inhibitorami aromatazy (w przypadku pacjentekpo menopauzie), androgenami, du¿ymi dawkamiestrogenów lub (w przypadku pacjentek przedmenopauz¹) usuniêcie operacyjne albo radioterapiajajników.

54

Wskazówki dla pacjentów

Pacjentkom, u których wykryto zmniejszenie lubzatrzymanie wzrostu guza nowotworowego, zalecasiê kontynuowanie terapii hormonalnej.W przypadku dalszych postêpów choroby zalecasiê wypróbowanie innej terapii hormonalnej.

Jeœli rak zaatakowa³ istotny dla ¿ycia pacjentanarz¹d, jest niezale¿ny od hormonów lub organizmnie wykazuje ¿adnych reakcji na terapiêhormonaln¹, nale¿y zastosowaæ chemioterapiê.W przypadku braku skutecznoœci pierwotnegozestawu leków do chemioterapii, zaleca siêwypróbowanie innego po³¹czenia. Jeœli badaniatkanki nowotworowej wykazuj¹ wysoki poziomHER-2/neu, jedn¹ z mo¿liwoœci jest podanietrastuzumabu — samego lub w po³¹czeniuz chemioterapi¹. W przypadku uodpornienia siêguza na ka¿dy z zastosowanych leków

do chemioterapii, mo¿na zastosowaæ dwie ró¿nekuracje nastêpuj¹ce po sobie. W przypadku brakupozytywnej reakcji organizmu na kilka ró¿nychtypów chemioterapii, lepszym wyjœciem mo¿eokazaæ siê poddanie pacjentki opiece paliatywnejskupionej na ³agodzeniu objawów choroby lubzaproponowanie wziêcia udzia³u w próbachklinicznych.

W przypadku wyst¹pienia objawów przerzutówdo koœci i ich os³abienia zaleca siê podawaniebisfosfonianów (pamidronatu lub zoledronatu)w celu wzmocnienia tkanki kostnej.

Wybór terapii uzale¿nia siê równie¿ od miejscawyst¹pienia nawrotu lub odleg³ego przerzutu.

NOTATKI

55

Stadium IV (przerzuty) lub nawrót systemowy (ci¹g dalszy)

Preferowane zestawy leków w chemioterapii nawrotów lub przerzutów raka piersi

Pierwszy etap chemioterapii• Leki z grupy antracyklin, taksan lub CMF

Drugi etap chemioterapii• CMF lub taksan (w przypadku zastosowania antracyklin w pierwszym etapie)• Leki z grupy antracyklin lub CMF (jeœli w pierwszym etapie podawano taksan)• Inne leki: kapecytabina, winorelbina, gemcytabina, mitoksantron i zwi¹zki platyny

NOTATKI

W przypadku przerzutów do mózgu, rdzeniakrêgowego lub opon mózgowych i rdzeniowychstosuje siê podawanie metotreksatu bezpoœredniodo p³ynu mózgowo-rdzeniowego lub leczenieprzerzutów radioterapi¹. Szczególnie bolesne

przerzuty do koœci leczy siê równie¿ radioterapi¹.Nagromadzanie siê p³ynów wokó³ p³uc lub miêœniasercowego leczy siê odci¹ganiem p³ynui stosowaniem na jego miejsce leków do chemioterapii.

56

S³owniczek trudniejszych pojêæ

AntyestrogenSubstancja blokuj¹ca oddzia³ywanie estrogenuna komórki nowotworowe (np. tamoksifen).Antyestrogeny stosuje siê w walce z odmianamiraka, których rozwój zale¿y od obecnoœciestrogenu w organizmie.

BiopsjaUsuniêcie fragmentu tkanki do badaniamikroskopowego na obecnoœæ komóreknowotworowych.

Biopsja stereotaktycznaMetoda biopsyjna u¿yteczna w przypadkuzwapnieñ lub zmian widocznych na mammogramie,których nie mo¿na zlokalizowaæ dotykiem. Zmianêlokalizuje siê dziêki urz¹dzeniom elektronicznym,które pomagaj¹ dokonaæ prawid³owego wk³uciabiopsyjnego.

Biopsja wêz³a wartowniczegoOperacjê rozpoczyna siê od wstrzykniêciasubstancji radioaktywnej i/lub kontrastu (niebieskiegobarwnika) w obrêb guza. Wstrzykniête substancjes¹ przenoszone naczyniami limfatycznymido wêz³a ch³onnego wartowniczego. Lekarz widziniebieski barwnik lub sporz¹dza odczytpromieniowania przy u¿yciu licznika Geigera,usuwa guz i poddaje go badaniom. W przypadkuwykrycia komórek nowotworowych wykonuje siêoperacjê usuniêcia pozosta³ych wêz³ów ch³onnych.W przypadku braku komórek nowotworowychw badanej tkance, pacjenta omija powa¿niejszaingerencja chirurgiczna i zwi¹zane z ni¹ efektyuboczne.

BisfosfonianyLeki wzmacniaj¹ce tkankê kostn¹ os³abion¹nowotworem (pamidronat i zoledronat). Wspomagaj¹proces odk³adania siê wapnia w organizmie.

Brodawczaki wewn¹trzprzewodoweNiewielkie palczaste lub polipowe niez³oœliwezmiany w przewodach mlecznych powoduj¹cekrwawy wysiêk z brodawki. Najczêœciej wystêpuj¹u kobiet miêdzy 45 a 50 rokiem ¿ycia.

ChemioterapiaStosowanie leków do niszczenia komóreknowotworowych. Czêsto towarzyszy operacji lubradioterapii w leczeniu przerzutów, nawrotówi przypadków wysokiego prawdopodobieñstwanawrotów.

Estrogen¯eñski hormon p³ciowy wytwarzany g³owniew jajnikach (w mniejszych iloœciach tak¿e przeznadnercza). W niektórych typach raka piersi mo¿epotêgowaæ rozrost komórek nowotworowych.

Gonadoliberyna (agonista LHRH)Hormon produkowany w podwzgórzu (niewielkimgruczole zlokalizowanym w mózgu). Blokujedzia³anie innych hormonów.

57

Gruczolakow³ókniak (fibroadenoma)Odmiana ³agodnego nowotworu piersi zbudowanegoz tkanki w³óknistej i gruczo³owej. W badaniuklinicznym lub samobadaniu piersi wyczuwalnydotykiem jako twardy, okr¹g³y i g³adki guzek.Wystêpuje u m³odszych kobiet.

HER-2/neuGen warunkuj¹cy wytwarzanie receptorówhormonalnych w komórkach nowotworowych.Komórki z nadmiern¹ iloœci¹ genu HER-2/neucechuj¹ siê szybkim wzrostem i daj¹ pozytywn¹reakcjê w terapii przeciwcia³em pod nazw¹trastuzumab.

HormonSubstancja chemiczna wydzielana do organizmuprzez gruczo³y wydzielania wewnêtrznego (miêdzyinnymi tarczycê, nadnercza i jajniki) Substancjajest roznoszona po organizmie z krwi¹, aktywuj¹cró¿ne funkcje organizmu, np. prolaktynawytwarzana przez przysadkê mózgow¹ warunkujewytwarzanie mleka przez gruczo³y mleczne piersipo urodzeniu dziecka.

Inhibitory aromatazyLeki blokuj¹ce wytwarzanie estrogenów przeznadnercza. U¿ywane w leczeniu raka zale¿negood hormonów u pacjentek po przebytejmenopauzie. Do inhibitorów aromatazy zalicza siêanastrozol, letrozol i eksemestan.

JajnikOrgan reprodukcyjny ¿eñski zlokalizowanyw obrêbie miednicy. Zwykle w liczbie dwóch.Wytwarzaj¹ komórki jajowe, których zap³odnienieprowadzi do ci¹¿y. Jajniki wytwarzaj¹ tak¿eestrogen.

LumpektomiaOperacja usuniêcia guza nowotworowego piersiwraz z niewielk¹ otoczk¹ zdrowej tkanki.

Mammografia diagnostycznaMammografii skryningowej poddaje siê pacjentkibez zaobserwowanych guzów i innych objawówchoroby. Badanie wykonuje siê w dwóch projekcjach:góra-dó³ i bocznej). Mammogram diagnostycznydostarcza dodatkowych obrazów rentgenowskichpodejrzanych miejsc zaobserwowanych podczasbadania palpacyjnego lub mammografii skryningowej,dostarczaj¹c dodatkowych informacji o wielkoœcii typie wykrytej zmiany.

Mastektomia Operacja usuniêcia ca³ego gruczo³u piersiowego.W mastektomii prostej chirurg nie usuwa wêz³ówch³onnych ani tkanki miêœniowej; w zmodyfikowanejmastektomii radykalnej usuwa siê pierœ i niektórewêz³y ch³onne pachowe; w mastektomii radykalnej(obecnie rzadko stosowanej) usuwa siê pierœ,wêz³y ch³onne pachowe i miêœnie klatki piersiowejponi¿ej operowanej piersi.

MenopauzaOkres ¿ycia kobiety, kiedy ustaje menstruacjai spada poziom hormonów wytwarzanych przezjajniki. Zwykle zachodzi miêdzy 45 a 55 rokiem¿ycia, mo¿e byæ równie¿ spowodowana przezchirurgiczne usuniêcie obu jajników (ooforektomiê)lub chemioterapiê wyniszczaj¹c¹ normalny procesfunkcjonowania jajników.

Metastaza (przerzuty)Rozprzestrzenienie siê komórek nowotworowychdo odleg³ych narz¹dów poprzez naczyniakrwionoœne lub limfatyczne.

58

Obrzêk limfatycznyPowik³anie w leczeniu raka piersi. Opuchlizna rêkispowodowana nagromadzaniem siê p³ynupo usuniêciu lub radioterapii wêz³ów ch³onnychi naczyñ limfatycznych.

OoforektomiaOperacja chirurgicznego usuniêcia jajników.

Operacja usuniêcia wêz³ów ch³onnychpachowychOperacja chirurgiczna usuniêcia wêz³ów ch³onnychzlokalizowanych w obrêbie do³u pachowego.Usuniête wêz³y poddaje siê badaniu na obecnoœækomórek nowotworowych, by umo¿liwiæ usuniêciewszystkich zmienionych wêz³ów ch³onnych.

Opieka paliatywnaSposoby z³agodzenia objawów choroby i poprawieniajakoœci ¿ycia w przypadkach zdiagnozowanychjako nieuleczalne. Przyk³adem mo¿e byæpodawanie leków przeciwbólowych.

Progesteron¯eñski hormon p³ciowy wytwarzany przez jajnikipodczas menstruacji w celu przygotowania macicydo ci¹¿y i gruczo³ów piersiowych do laktacji(wytwarzania mleka).

PrognozaPrzewidywania dotycz¹ce przebiegu choroby;rokowania na wyleczenia pacjenta (np. pacjentkiz wczeœnie wykrytym i odpowiednio leczonymrakiem piersi maj¹ dobr¹ prognozê).

Przewód mlecznyPo³¹czenie gruczo³u wytwarzaj¹cego mlekoz brodawk¹. Miejsce wykszta³cania siê wiêkszoœciodmian raka piersi.

Rak in situWczesny etap rozwoju raka. Zmiany nowotworoweobecne tylko w miejscu pierwotnegowykszta³cenia, choroba nie zaatakowa³a innychczêœci tego samego organu, nie ma przerzutów doodleg³ych narz¹dów. W wiêkszoœci przypadkówwyleczalny.

Rak wewn¹trzprzewodowy Najczêstszy rodzaj nieinwazyjnego raka piersi.Komórki nowotworowe pozostaj¹ w obrêbieprzewodu mlecznego.

Rak wewn¹trzzrazikowyZmiany nowotworowe w obrêbie zrazików —gruczo³ów produkuj¹cych mleko zlokalizowanychna koñcach przewodów mlecznych.

Rekonstrukcja piersiOperacja odtworzenia kszta³tu piersi po mastektomii.Zarys piersi odtwarza siê dziêki implantowi lubwszczepowi autologicznemu. Na ¿¹danierekonstruuje siê równie¿ brodawkê i zatokêmleczn¹. Rozró¿nia siê rekonstrukcjênatychmiastow¹ (bezpoœrednio po mastektomii,podczas tej samej operacji) lub odroczon¹.

StadiumOkreœla stopieñ rozprzestrzenienia choroby.

59

Stadium kliniczneOkreœla stopieñ rozwoju raka w oparciu o wynikibadañ diagnostycznych i badania fizycznego.

Stadium patologiczneOkreœla zakres zmian nowotworowych na podstawiebadania usuniêtej chirurgicznie tkanki.

Status wêz³aWskazuje na rozsianie siê raka (wêze³ pozytywny)lub brak rozsiewu (wêze³ negatywny) do wêz³ówch³onnych pachowych. Iloœæ i lokalizacjapozytywnych wêz³ów ch³onnych pozwala oceniæstopieñ zagro¿enia nawrotem choroby.

Stopieñ rakaKomórkom nowotworowym nadaje siê stopnieod 1 do 3 w zale¿noœci od ich podobieñstwado zdrowych komórek. Stopieñ 1 (dobrzezró¿nicowany) oznacza ca³kowiteprawdopodobieñstwo do zdrowych komórek,stopieñ 3 (s³abo zró¿nicowany) oznacza brakpodobieñstwa do zdrowych komórek. Guzy stopniapierwszego nie s¹ uwa¿ane za z³oœliwe (rozwijaj¹siê wolniej i daj¹ póŸniejsze przerzuty). Nowotwórstopnia trzeciego rozwija siê szybciej i dajewczeœniejsze przerzuty. Stopieñ i stadiumzmiany nowotworowej s¹ wykorzystywane przydokonywaniu wyboru metody leczenia.

TamoksifenLek blokuj¹cy wp³yw estrogenu na ró¿ne narz¹dy,np. pierœ. Blokadê dzia³ania estrogenu zaleca siêw przypadkach raka zale¿nego od estrogenu.Najnowsze badania wskazuj¹ na mo¿liwoœæobni¿ania przez tamoksifen ryzyka rozwoju rakapiersi w przypadku kobiet z grupy wysokiegoryzyka.

Terapia adjuwantowaLeczenie wspomagaj¹ce efekty terapii pierwotnej.Zwykle okreœla siê tym terminem terapiêhormonaln¹, chemioterapiê lub radioterapiêstosowan¹ po operacji w celu usuniêcia pozosta³ychw organizmie komórek nowotworowychi zwiêkszenia szans wyleczenia lub remisjichoroby.

Terapia hormonalnaLeczenie przy u¿yciu leków zak³ócaj¹cychprodukcjê lub dzia³anie hormonów albochirurgiczne usuniêcie gruczo³ów produkuj¹cychhormony w celu zniszczenia komóreknowotworowych lub os³abienia ich rozrostu.Najczêœciej stosowanym w terapii hormonalnejraka piersi lekiem jest tamoksifen. Inne lekistosowane w terapii hormonalnej to megestrol,inhibitory aromatazy, androgeny. Stosuje siêrównie¿ ooforektomiê (chirurgiczne usuniêciejajników).

Terapia oszczêdzaj¹ca pierœ (BCT)Inaczej lumpektomia — operacja usuniêcia zmianynowotworowej z niewielk¹ otoczk¹ zdrowej tkanki,nie naruszaj¹ca innych czêœci piersi. Mo¿ewymagaæ równie¿ usuniêcia wêz³ów ch³onnych.Zwykle stosuje siê po niej radioterapiê.

Terapia przedoperacyjnaTerapia systemowa (chemioterapia lub terapiahormonalna) stosowana przed operacj¹. Terapiaprzedoperacyjna mo¿e doprowadziæ do zmniejszeniaguza i umo¿liwienia operacji chirurgicznejo mniejszym stopniu ingerencji ni¿ wczeœniejzak³adano.

60

Terapia systemowaLeczenie wp³ywaj¹ce na ca³y organizm,np. chemioterapia.

Test na obecnoœæ receptorów hormonalnychSprawdza zale¿noœæ zmiany nowotworowejod obecnoœci hormonów oraz mozliwoœcizastosowania w leczeniu terapii hormonalnej.

Torbiel (cysta)£agodna zmiana podobna do guzka wype³nionap³ynem, który usuwa siê do badania kontrolnego.

ToremifenJeden z antyestrogenów.

UltrasonografiaMetoda badania piersi wykorzystuj¹ca obrazytworzone przy u¿yciu fal dŸwiêkowych o wysokiejczêstotliwoœci.

Wêz³y ch³onneMa³e fasolowate wytwory tkanki systemuodpornoœciowego, np. limfocyty znajduj¹ce siêw pobli¿u naczyñ limfatycznych. Wêz³y ch³onneusuwaj¹ zanieczyszczenia, odprowadzaj¹ nadmiarlimfy i pomagaj¹ w zwalczaniu infekcji. Zwanerównie¿ gruczo³ami limfatycznymi.

Wêz³y ch³onne nadobojczykoweZlokalizowane w obrêbie do³u nadobojczykowego.

Wêz³y ch³onne przymostkoweWêz³y ch³onne zlokalizowane wewn¹trz klatkipiersiowej w pobli¿u z³¹czenia ¿eber z mostkiem.

W³óknistoœæNadmierne tworzenie siê zw³óknieñ tkanki(podobnych do zbliznowaceñ) w ró¿nych czêœciachcia³a.

Zw³óknienie torbielowate£agodne zmiany w tkance piersi. Objawamizw³óknienia torbielowatego jest najczêœciejobrzmienie i ból piersi. Liczne, wyczuwalnedotykiem grudki lub zawêŸlenia tkanki.Ze wzglêdu na podobieñstwo do objawów rakapiersi zaleca siê zastosowanie mammografiidiagnostycznej, ultrasonografii lub biopsji w celuustalenia rodzaju zmian.

Szerszych wyjaœnieñ szukaj na www.cancer.org.

61

NOTATKI

62

NOTATKI

63

NOTATKI

64

Najnowsze zalecenia ACS i NCCN dla chorych na raka

Breast Cancer Treatment Guidelines for Patients

Breast Cancer Treatment Guidelines for Patients (t³umaczenie na hiszpañski)

Cancer Pain Treatment Guidelines for Patients

Cancer Pain Treatment Guidelines for Patients (t³umaczenie na hiszpañski)

Cancer-Related Fatigue Treatment Guidelines for Patients

Cancer-Related Fatigue Treatment Guidelines for Patients (t³umaczenie na hiszpañski)

Colon and Rectal Cancer Treatment Guidelines for Patients

Colon and Rectal Cancer Treatment Guidelines for Patients (t³umaczenie na hiszpañski)

Fever and Neutropenia Treatment Guidelines for Patients with Cancer

Lung Cancer Treatment Guidelines for Patients

Lung Cancer Treatment Guidelines for Patients (t³umaczenie na hiszpañski)

Melanoma Treatment Guidelines for Patients

Nausea and Vomiting Treatment Guidelines for Patients with Cancer

Nausea and Vomiting Treatment Guidelines for Patients with Cancer (t³umaczenie na hiszpañski)

Ovarian Cancer Treatment Guidelines for Patients

Prostate Cancer Treatment Guidelines for Patients

Prostate Cancer Treatment Guidelines for Patients (t³umaczenie na hiszpañski)

Breast Cancer Treatment Guidelines for Patients (Zalecenia dla osób chorych na raka piersi) zosta³yopracowane przez zró¿nicowany zespó³ ekspertów i oparte na zaleceniach NCCN dotycz¹cych praktykiklinicznej. Powy¿szy dokument przet³umaczono, sprawdzono i opublikowano przy udziale:

Terri Ades, MS, APRN-BC, AOCNAmerican Cancer SocietyHealth Content Products

Robert W. Carlson, MDStanford Hospital and Clinics

Stephen B. Edge, MDRoswell Park Cancer Institute

Herman Kattlove, MDAmerican Cancer SocietyHealth Content Products

Joan McClure, MSNational Comprehensive CancerNetwork

Eric P. Winer, MDDana Farber Cancer Institute

Mary-Lou SmithY-ME National Breast CancerOrganization

Dia Taylor

Patient Information Specialist

National Comprehensive

Cancer Network

Rodger Winn, MD

University of Texas

M.D. Anderson Cancer Center

Pierwotn¹ wersjê NCCN Breast Cancer Clinical Practice Guidelines (Zalecenia NCCN dotycz¹ce terapiiraka piersi w oparciu o praktykê kliniczn¹) przygotowali:

Benjamin O. Anderson, MDUniversity of Washington MedicalCenter

William Bensinger, MDFred Hutchinson CancerResearch Center

Robert W. Carlson, MDStanford Hospital and ClinicsCharles Cox, MD

H. Lee Moffitt Cancer Center andResearch Institute at theUniversity of South Florida

Stephen B. Edge, MDRoswell Park Cancer Institute

William B. Farrar, MDArthur G. James Cancer Hospital& Richard J. Solove ResearchInstitute at Ohio State University

Lori J. Goldstein, MDFox Chase Cancer Center

William Gradishar, MDRobert H. Lurie ComprehensiveCancer Center of NorthwesternUniversity

Beryl McCormick, MDMemorial Sloan-KetteringCancer Center

Lisle M. Nabell, MDUniversity of Alabama atBirmingham ComprehensiveCancer Center

Lori J. Pierce, MDUniversity of MichiganComprehensive Cancer Center

Elizabeth Reed, MDUNMC Eppley Cancer Centerat the University of NebraskaMedical Center

Samuel M. Silver, MDUniversity of MichiganComprehensive Cancer Center

Mary Lou SmithY-ME National Breast CancerOrganization

George Somlo, MDCity of Hope National MedicalCenter

Richard Theriault, DO, MBAUniversity of TexasM.D. Anderson Cancer Center

John Ward, MDHuntsman Cancer Institute at theUniversity of Utah

Eric Winer, MDDana-Farber Cancer Institute

Rodger Winn, MDNCCN Guidelines SteeringCommittee

Antonioi C. Wolff, MDThe Sidney KimmelComprehensive Cancer Centerof Johns Hopkins

©2003 American Cancer Society, Eastern Division, Inc.All rights reserved. Breast Cancer Treatment Guidelines for Patients-Polish

1.800.ACS.2345www.cancer.org

Hope. Progress. Answers.®1.888.909.NCCN

www.nccn.org

T³umaczenie tej publikacji zosta³o wykonane dziêki porozumieniu HealthcareAssociation of New York State's Breast Cancer Demonstration Project™i American Cancer Society. T³umaczenie tej publikacji zosta³o sfinansowanedziêki dotacji przyznanej na mocy porozumienia numer U57/CCU220149-01przez Centers for Disease Control and Prevention dla Healthcare Associationof New York State's Breast Cancer Demonstration Project™. Za treœæ publikacjiwy³¹czn¹ odpowiedzialnoœæ ponosz¹ jej autorzy. Treœæ publikacji mo¿eodbiegaæ od oficjalnego stanowiska Centers for Disease Control andPrevention.

The translation of this publication is courtesy of a cooperative effort betweenthe Healthcare Association of New York State's Breast Cancer DemonstrationProject™ and the American Cancer Society.The translation of this publication was supported by Grant/CooperativeAgreement Number U57/CCU220149-01 awarded to the HealthcareAssociation of New York State's Breast Cancer Demonstration Project™ from theCenters for Disease Control and Prevention. Its contents are solely theresponsibility of the authors and do not necessarily represent the official viewsof the Centers for Disease Control and Prevention.