Gruczo∏y sutkowe

Kobiety zwykle zwracajà si´ do lekarza z powodu dyskomfortu w obr´biegruczo∏ów sutkowych, po stwierdzeniu w nich guzka, a niekiedy z powodupojawienia si´ wydzieliny z brodawki sutkowej. Znacznie rzadziej dolegli-woÊci ze strony gruczo∏ów sutkowych wyst´pujà u m´˝czyzn, jednak cza-sem zdarza si´ u nich gruczo∏owate powi´kszenie gruczo∏u sutkowego two-rzàce guzek za otoczkà brodawki sutkowej (ginekomastia) lub – rzadziej –rak gruczo∏u sutkowego (przypadki takie stanowià mniej ni˝ 1% wszyst-kich raków tego narzàdu). Dyskomfort w obr´bie gruczo∏ów sutkowych jestniemal zawsze schorzeniem ∏agodnym, aczkolwiek niektóre rodzaje rakatych gruczo∏ów powodujà ból. Dyskomfort w obr´bie piersi wyst´puje g∏ów-nie u kobiet w wieku rozrodczym i mo˝e mieç charakter cykliczny (wyst´-puje wtedy na 7–10 dni przed miesiàczkà) lub te˝ nie ma takiego charak-teru. Bywa on zwiàzany ze zmianami w∏óknisto-torbielowatymi i ma pod-∏o˝e hormonalne.

Anatomia gruczo∏ów sutkowych i do∏ów pachowychGruczo∏ sutkowy stanowi wysoko rozwini´ty gruczo∏ potowy, który pe∏nispecjalnà funkcj´. Choç u ludzi w warunkach prawid∏owych wyst´pujàdwa gruczo∏y sutkowe, niekiedy rozwijajà si´ dodatkowe gruczo∏y wzd∏u˝tzw. mlecznej linii, która ciàgnie si´ od do∏ów pachowych do wewn´trznychpowierzchni ud. Niekiedy gruczo∏ sutkowy si´ nie rozwija, co nosi nazw´amastii.

Gruczo∏y sutkowe majà budow´ zrazikowà, a wydzielina ka˝dego zrazi-ka jest odprowadzana przewodami mlecznymi do brodawki.

W rozrodczej fazie ˝ycia kobiety gruczo∏ sutkowy ma konsystencj´ gu-mowatà, a w jego wn´trzu mogà byç wyczuwalne guzki zbudowane z tkan-ki gruczo∏owej. Po menopauzie gruczo∏ staje si´ bardziej mi´kki, a jegoutkanie bardziej jednolite.

Sp∏yw ch∏onki w przyÊrodkowej cz´Êci gruczo∏u sutkowego odbywa si´do w´z∏ów ch∏onnych piersiowych wewn´trznych, które sà niedost´pne ba-daniu klinicznemu. Centralne i boczne cz´Êci gruczo∏u oddajà ch∏onk´do pachowych w´z∏ów ch∏onnych, które stajà si´ wyczuwalne, gdy docho-dzi do ich powi´kszenia w nast´pstwie odczynu zapalnego lub nacieczenianowotworowego.

Zaj´cie nadobojczykowych w´z∏ów ch∏onnych w przebiegu raka gruczo∏usutkowego zdarza si´ rzadziej, choç mo˝e mieç miejsce za poÊrednictwemkana∏ów limfatycznych piersiowych wewn´trznych lub pachowych (ryc.207). Pachowe w´z∏y ch∏onne dzieli si´ na pi´ç grup o okreÊlonych nazwach,lecz liczba wyst´pujàcych w´z∏ów i ich rozmieszczenie mogà byç bardzo ró˝-ne. Badanie w´z∏ów ch∏onnych w do∏ach pachowych trzeba wykonywaç sys-tematycznie, posuwajàc si´ od okolicy dolnej a˝ do szczytu do∏u pachowegoi badajàc okolice przednie i tylne oraz przyÊrodkowe (ryc. 208). W raku gru-czo∏u sutkowego najcz´Êciej dochodzi najpierw do zaj´cia dolnych pacho-wych w´z∏ów ch∏onnych.

Badanie kliniczne226

Ocena i rozpoznawanie chorób gruczo∏u sutkowegoZbieranie wywiaduDolegliwoÊci zwiàzane z gruczo∏amisutkowymi zawsze wzbudzajà w ko-bietach, nawet m∏odych, obawy, ˝emo˝e to byç zmiana nowotworowa,co u wielu staje si´ przyczynà nasi-lonego l´ku. Mimo ˝e w przewa˝ajà-cej wi´kszoÊci przypadków nie cho-dzi o zmian´ rakowà, niepokój – jakte˝ zak∏opotanie – zwiàzane z dole-gliwoÊciami tej okolicy trzeba staleuwzgl´dniaç przy zbieraniu wywia-du. Równie˝ m´˝czyêni cierpiàcyna ginekomasti´ mogà ˝ywiç l´k do-tyczàcy istoty swej choroby.

DolegliwoÊci sprowadzajàce pacjentk´ do lekarzaOd g∏ównej dolegliwoÊci pacjentki(ból, obecnoÊç guzka czy wydzielina z brodawki) zale˝y, jakie pytania zo-stanà zadane w trakcie wywiadu; oczywiÊcie istotny jest tak˝e wiek pa-cjentki. Czasem u pacjentki wyst´puje wi´cej ni˝ jedna dolegliwoÊç.

Ból gruczo∏u sutkowego (patrz tab. 37). Silny ból gruczo∏u sutkowego trwa-jàcy kilka dni przemawia za zaka˝eniem (mastitis), które mo˝e doprowa-dziç do powstania ropnia. Pacjentka mo˝e byç w okresie karmienia pier-

7: ˚eƒski uk∏ad rozrodczy 227

Ryc. 207. Drogi odp∏ywu ch∏onki z gruczo∏ów sutkowych.

W´z∏ynadobojczykowe

W´z∏y sutkowe wewn´trzne

W´z∏y pachowe

Ryc. 208. Lokalizacja w´z∏ów ch∏onnych.

W´z∏y nadobojczykowe

W´z∏ypachowe

W´z∏y wn´kowe

W´z∏y pachwinowe

sià; z wywiadu mo˝e te˝ wynikaç, ˝epacjentka mia∏a podobne dolegliwo-Êci w przesz∏oÊci. Badanie fizykalneujawnia wra˝liwoÊç na dotyk,stwardnienie, podwy˝szenie tempe-ratury i zaczerwienienie skóryw okolicy zmiany.

Utrzymujàcy si´ d∏u˝ej ból gru-czo∏u sutkowego (mastalgia) mo˝esi´ pojawiç w ka˝dym momencieokresu rozrodczego, mo˝e te˝ po-wracaç. Trzeba ustaliç czas trwaniadolegliwoÊci i ich nasilenie, a przedewszystkim stwierdziç, czy majà onecharakter cykliczny czy sta∏y. Cy-klicznie wyst´pujàcy ból ma zawszepod∏o˝e nienowotworowe, na ogó∏dotyczy to te˝ bólów niecyklicznych.Warto si´ upewniç, czy ból istotnie pochodzi z gruczo∏u sutkowego. Cza-sem ból w Êcianie klatki piersiowej bywa mylnie uznawany za ból gruczo-∏u sutkowego. Pacjentk´ mo˝na np. zapytaç: • „Czy zauwa˝y∏a pani, co nasila ból?”. • „Na ile ból ten utrudnia pani normalne funkcjonowanie? Czy Êrodkiprzeciwbólowe przynoszà ulg´?”. • „Czy ból pojawi∏ si´ po raz pierwszy w zwiàzku z jakimikolwiek zmiana-mi trybu ˝ycia, sposobu od˝ywiania czy przyjmowania leków?”. • „Czy przyjmuje pani doustne Êrodki antykoncepcyjne?”.

Cykliczny ból gruczo∏u sutkowego mo˝e byç zwiàzany z obecnoÊcià guz-ków w tym gruczole lub te˝ z obecnoÊcià jednego wyraênego guzka (obszarzmian w∏óknisto-gruczo∏owych lubtorbiel). Zmiany te stajà si´ cz´stew miar´ zbli˝ania si´ do menopauzy.

Guzki gruczo∏u sutkowego (patrztab. 38). Rozpoznanie ró˝nicoweobejmuje zwykle gruczolakow∏ók-niaka, zmiany w∏óknisto-gruczo∏o-we, torbiel i raka, trzeba jednak pa-mi´taç równie˝ o zmianach zdarza-jàcych si´ rzadziej. W przypadkachmartwicy tkanki t∏uszczowej wywiaddostarcza zwykle informacji o ude-rzeniu w gruczo∏ sutkowy. Zmianyskórne mogà „naÊladowaç” guzki.Mi´saki, zimne ropnie i inne zmianystanowià wyjàtkowà rzadkoÊç.

Badanie kliniczne228

Tabela 37. Przyczyny bólu gruczo-∏ów sutkowych

• Zaka˝enie– zapalenie sutka (mastitis)– ropieƒ sutka

• Ból zwiàzany z zaburzeniami hormonalnymi– mastalgia– mastalgia okresowa

• Rzadkie przyczyny– gruczolakowatoÊç (fibroadeno-

sis), torbiele– nowotwór

Tabela 38. Przyczyny guzków sutka

• Gruczolakow∏ókniak

• GruczolakowatoÊç (pierwsza fazaguzkowatoÊci)

• Torbiele (mo˝na je opró˝niç przeznak∏ucie)

• Rak (nieostre odgraniczenie, wni-kanie do tkanki sutka)

• Martwica tkanki t∏uszczowej (wy-wiad wskazujàcy na przebyty uraz)

• Mi´sak (rzadko)

Dobrym punktem wyjÊciado zbierania wywiadu jest ustalenie,od jakiego czasu pacjentka ma guzek. • „Czy guzek ma sta∏à wielkoÊç czyte˝ powoli si´ rozrasta?”. • „Czy jego wielkoÊç zmienia si´wraz z cyklem miesiàczkowym?”(dowodzi to, i˝ prawdopodobnie gu-zek ma charakter ∏agodny). • „Czy guzek jest bolesny, wra˝liwyna dotyk czy ca∏kowicie nieboles-ny?”. • „Czy mia∏a pani podobne guzkiw przesz∏oÊci, a jeÊli tak, to czy wy-konano ich biopsj´ i jakie by∏y jejwyniki?”.

Na tym etapie nale˝y te˝ zapytaç pacjentk´ o ewentualne czynniki ry-zyka raka gruczo∏u sutkowego (tab. 39).

Niezmiernie rzadko zdarza si´, aby u pacjentek z rakiem gruczo∏u sut-kowego wyst´powa∏y objawy odleg∏ych przerzutów ju˝ w chwili pierwszejwizyty u lekarza. DolegliwoÊci, które mogà budziç niepokój, to od niedaw-na wyst´pujàce zlokalizowane bóle koÊci lub dusznoÊç.

JeÊli pacjentka mo˝e wymagaç leczenia operacyjnego, trzeba oceniç,czy mo˝na jà poddaç znieczuleniu ogólnemu i czy mo˝na wykonaç zabiegw warunkach oddzia∏u dziennego („chirurgii jednego dnia”).

Ginekomastia u m´˝czyzn ma zwykle t∏o polekowe (cimetydyna, hor-mony i leki wp∏ywajàce na przemian´ hormonalnà). Jest to zjawisko nor-malne u ch∏opców we wczesnym okresie dojrzewania, a czasem równie˝u m´˝czyzn w podesz∏ym wieku, u których obni˝a si´ st´˝enie testostero-nu. Ginekomastia bywa pierwszym objawem wewnàtrzwydzielniczego gu-za feminizujàcego, lecz sà to przypadki nadzwyczaj rzadkie. Pacjenta trze-ba zapytaç o za˝ywane leki, w tym leki hormonalne, a tak˝e zbadaç ze-wn´trzne narzàdy p∏ciowe.

Wydzielina z brodawki sutkowej. Wydzielina ta mo˝e byç bia∏a, ˝ó∏ta, przej-rzysta lub krwista. Z wyjàtkiem domieszki krwi wydzielina ta, czyli mleko,jest wytwarzana przez gruczo∏y.

Mlekotok (nieprawid∏owe wydzielanie mleka) mo˝e si´ utrzymywaçprzez wiele miesi´cy po zakoƒczeniu laktacji, trzeba wi´c zebraç dok∏adnywywiad po∏o˝niczy. Mlekotok jako pierwszy objaw gruczolaka przysadkiwytwarzajàcego prolaktyn´ nale˝y do zupe∏nych wyjàtków, trzeba jednakzapytaç o bóle g∏owy, zaburzenia wzrokowe, a tak˝e sprawdziç pole widze-nia. Zwykle mlekotok jest niewielki, nie udaje si´ ustaliç jego pochodzeniai sam ust´puje. JeÊli równoczeÊnie u pacjentki stwierdza si´ guzek lub bólgruczo∏u sutkowego, dalsze pytania powinny byç formu∏owane wed∏ug za-sad przedstawionych wy˝ej.

7: ˚eƒski uk∏ad rozrodczy 229

Tabela 39. Czynniki ryzyka wystà-pienia raka sutka

• Wczesne wystàpienie pierwszejmiesiàczki (przed 12. rokiem ˝ycia)

• Póêna menopauza

• Nierodzenie

• Niekarmienie piersià

• Rak sutka u osoby blisko spokrew-nionej

• Przebyty rak sutka (po tej samejlub po przeciwleg∏ej stronie)

Krwista wydzielina dowodzi zwy-kle obecnoÊci brodawczaka we-wnàtrzprzewodowego, rzadziej zaÊ –raka. Pacjentk´ nale˝y zapytaç, czyjest pewna, ˝e krew pochodzi z gru-czo∏u sutkowego. Choroba Pagetabrodawki sutkowej (jedna z postaciraka) objawia si´ sp´kaniem lubnad˝erkà brodawki, która mo˝ekrwawiç (ryc. 209).

Badanie pacjentkiJeÊli badajàcy jest m´˝czyznà, powi-nien nalegaç na obecnoÊç w czasiebadania osoby trzeciej („przyzwoit-ki”). Pacjentka powinna byç roze-brana do pasa. Badanie musi obej-mowaç obydwie piersi, obydwa do∏ypachowe oraz do∏y nadobojczykowe.

Oglàdanie gruczo∏ów sutkowychrozpoczyna si´ u pacjentki siedzàcejtwarzà zwróconà w kierunku leka-rza z ramionami opuszczonymiwzd∏u˝ boków cia∏a. Ocenia si´ewentualne zmiany zabarwieniaskóry, asymetri´ obydwu sutkówi wszelkie odchylenia od zwyk∏egoich kszta∏tu (choç z regu∏y prawid∏o-we sutki po stronie prawej i lewejnie zawsze sà jednakowej wielkoÊci). W szczególnoÊci poszukuje si´ wciàg-ni´cia lub zag∏´bienia skóry i stwierdza si´, czy nie ma zmian w obr´biebrodawek i otoczek brodawki sutkowej. Z powodu lokalnego obrz´kunad ogniskiem raka sutka skóra mo˝e przypominaç skórk´ pomaraƒczy(„peau d’orange”), choç nie jest to zmiana typowa.

Nast´pnie prosi si´ pacjentk´ o uniesienie ramion ponad g∏ow´ i po-nownie oglàda sutki. Manewr ten sprawia, ˝e bardziej widoczne jest wcià-ganie skóry przez nowotwór.

Opieka nad pacjentkà ze zmianami w obr´bie gruczo∏ów sutkowych• Nale˝y staraç si´ uspokoiç pacjentk´ – wi´kszoÊç dolegliwoÊci ze stronygruczo∏ów sutkowych nie ma zwiàzku z chorobà nowotworowà. • Aspiracja p∏ynu z torbieli sutka mo˝e sprawiç, ˝e ulegnie ona znikni´-ciu, a pacjentk´ trzeba uspokoiç, ˝e zmiana ma charakter ∏agodny. • Z guzków litych pobiera si´ drogà aspiracji próbk´ do badania cytolo-gicznego.

Badanie kliniczne230

Ryc. 209. Choroba Pageta brodawki sutkowej.

Ryc. 210. Zaawansowany grzybiasty rak sutka.

• Pacjentki w wieku powy˝ej lat 35wymagajà skierowania na mammo-grafi´. • U pacjentek z guzkami z∏oÊliwymilub podejrzanych o takie zmianykonieczna b´dzie operacja.

Na rycinie 211 przedstawiono ob-raz raka sutka z wciàgni´ciem bro-dawki.

7: ˚eƒski uk∏ad rozrodczy 231

Ryc. 211. Rak sutka z wciàganiem brodawkii zmianami typu „skórki pomaraƒczowej”.

Badanie palpacyjne gruczo∏ów sutkowych

Badanie palpacyjne sutków najlepiej prze-prowadziç, gdy pacjentka le˝y na kozetce.JeÊli sutki sà du˝e, mo˝na poprosiç pa-cjentk´ o u∏o˝enie d∏oni po stronie bada-nej za g∏owà i lekkie przechylenie si´w stron´ przeciwnà, co sprawia, ˝e bada-ny sutek uk∏ada si´ bardziej p∏asko na Êcia-nie klatki piersiowej. Zazwyczaj badaniezaczyna si´ od strony zdrowej (wed∏ugoceny pacjentki), aby wyrobiç sobie poj´-cie o utkaniu zdrowego sutka, które mo˝esi´ wahaç od zupe∏nie g∏adkiego do zdecy-dowanie guzkowego. Zawsze bada si´obydwie strony, a pacjentk´ prosi o wska-zanie ewentualnych obszarów wra˝liwoÊciuciskowej, zanim przejdzie si´ do w∏aÊci-wej palpacji (ryc. 212). Sutki bada si´, przesuwajàc u∏o˝onymi p∏asko palcami tkank´ sutka w stosunku do Êcia-ny klatki piersiowej. Nale˝y w sposób systematyczny zbadaç ca∏y gruczo∏. Zaleca si´ roz-poczynanie palpacji poni˝ej otoczki brodawki i posuwanie si´ na obwód, aby zbadaçwszystkie cztery kwadranty gruczo∏u. Warto podkreÊliç, ˝e pachowa cz´Êç gruczo∏u sut-kowego, która ciàgnie si´ w kierunku przedniej kraw´dzi do∏u pachowego, jest cz´stymmiejscem zmian patologicznych.

Ryc. 212. Palpacyjne badanie sutka.

Badanie kliniczne232

Lokalna wra˝liwoÊç na ucisk mo˝e byç spowodowana zaka˝eniem (poszukuje si´ pod-wy˝szenia lokalnej ciep∏oty, zaczerwienienia i stwardnienia) lub – cz´Êciej – obecnoÊciàgruczolakow∏ókniaków lub torbieli. Wra˝liwoÊç uciskowa nie powinna budziç szczegól-nego zaniepokojenia, jeÊli nie towarzyszy jej obecnoÊç guzka i nie ma stanu zapalnego.Palpacyjnie mo˝na wykryç niewielkie guzki, struktur´ guzkowà lub zgrubienia. Takiezgrubienia i struktur´ guzkowà mo˝na przyjàç za norm´, jeÊli wyst´pujà one w obu sut-kach i nie towarzyszà im inne niepokojàce zjawiska. Twardy guzek u m∏odej pacjentki,który przesuwa si´ pod palcami, jest zapewne gruczolakow∏ókniakiem. Torbiele i rak ce-chujà si´ wyst´powaniem niepodatnych lub twardych guzków, które przemieszczajà si´wraz z sutkiem, a których nie da si´ przesuwaç osobno. Trzeba tak˝e pami´taç o tym, ˝eniekiedy jedno z ˝eber powoduje uwypuklenie pewnego obszaru sutka, co mo˝na wziàçza guzek.

Torbiele sà w dotyku wzgl´dnie g∏adkie, natomiast nowotwory bardziej rozlane, jednakklinicznie obie te zmiany sà trudne do odró˝nienia. Na ogó∏ nie wyst´puje zjawisko che∏-botania w torbieli sutka. Du˝e nowotwory mogà byç zwiàzane ze skórà lub ze Êcianàklatki piersiowej. Trzeba sprawdziç, czy skóra nad guzkiem daje si´ ∏atwo przemieszczaç,a guzek nie staje si´ nieruchomy, gdy pacjentka schyla si´ w przód (napinajàc mi´Êniepiersiowe wi´ksze).

Biopsja cienkoig∏owa guzka sutka

Skór´ sutka nad guzkiem oczyszcza si´ al-koholem lub innym Êrodkiem antyseptycz-nym. U˝ywa si´ pustej strzykawki 10-mili-litrowej z ig∏à 21 G (o zielonej nasadce).Lekarz myje r´ce i nak∏ada r´kawiczki.Guzek stabilizuje si´ d∏onià r´ki niedomi-nujàcej.

Ig∏à kilkakrotnie przek∏uwa si´ guzek, po-ciàgajàc za t∏ok strzykawki (ryc. 213).W ten sposób aspiruje si´ niewielkà iloÊçp∏ynu i pewnà iloÊç komórek do nasadkistrzykawki; nast´pnie materia∏ ten rozsma-rowuje si´ na szkie∏ku podstawkowym,utrwala lub suszy powietrzem i wysy∏ado badania cytologicznego. Ryc. 213. Próba aspiracji (biopsji cienkoig∏o-

wej) guzka sutka.