Przypadek pacjenta z płynotokiem nosowym

K.G.,52 letni mężczyzna,zgłosił się do poradni z objawami przewlekłego nieżytu nosa

Wywiad:• Od kilku miesięcy wyciek z

nosa,jednostronny,wodojasny,nasilajacy się przy pochylaniu głowy,zaburzenia węchu

• Konsultowany laryngologicznie i alergologicznie,leczony lekami przeciwhistaminowymi,sterydami donosowymi,antybiotykami,bez poprawy.

• Dwa lata wcześniej doznał urazu czaszkowo-mózgowego w wyniku potrącenia przez samochód.

• Od czasu urazu napady padaczkowe,pojawiające się średnio raz na dwa miesiące,ostatnio częściej.

Cd

• Leków przeciwpadaczkowych zaleconych przez neurologa pacjent nie przyjmuje.

Badanie przedmiotowe:

• RR 130/70, ASM 80/min.

• Przy pochyleniu głowy wyciek bezbarwnego,przejrzystego płynu z prawego nozdrza.

• Próba Valsalvy nasila wyciek.

• Poziom glukozy (w płynie z nosa,zmierzony glukometrem)111 mg.

Pacjent otrzymał antybiotyk (klindamycynę) i został

skierowany w trybie pilnym do Poradni Laryngologicznej.

Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos zwany

płynotokiem nosowym jest konsekwencją powstania

przetoki między wnętrzem czaszki a stropem jamy nosa,sitowiem,zatoką

czołową.klinową bądź jamą bębenkową.

Miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego: 1 - zatoka czołowa, 2 - strop jamy nosowej i sitowia, 3 i 4 -

górna i tylna ściana zatoki klinowej, 5 - z jamy bębenkowej przez trąbkę słuchową.

Płynotok:

• Pourazowy- 90%

• Niezwiązany z urazem- 10%

Podzial płynotoku w zależności od czau pojawienia się po urazie:

• Bezpośredni-w ciągu 48 godzin od urazu

• Wczesny-do 1 miesiąca od urazu

• Późny-trzy miesiące po urazie

• Odległy-wiele miesięcy,nawet lat po urazie

Diagnostyka płynotoku.

1.Identyfikacja płynotoku

-badanie podmiotowe i przedmiotowe

-diagnostyka biochemiczna płynu

2.Lokalizacja miejsca wycieku:

-diagnostyka obrazowa

-badania radioizotopowe

-badania z zastosowaniem znaczników.

Parametry biochemiczne płynu mózgowo-rdzeniowego:

• Bezbarwny• Przejrzysty• Ciśnienie-100-200 mm H2O• <4 komórek/mikrolitr• Glukoza-40-90 mg%-ok.60% stężenia w surowicy

krwi• Chlorki-700-750mg%• Białko-30-40mg%

Najbardziej czułym i swoistym testem w diagnostyce płynotoku

jest test na obecność beta2 transferryny,ponieważ białko to

występuje jedynie w płynie mózgowo-

rdzeniowym,perylimfie i ciele szklistym.

Diagnostyka obrazowa:

• ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE-ujawnia jedynie wyraźne zmiany,jak duża szczelina złamania,poziom płynu w zatoce przynosowej,powietrze w jamie czaszki

• TK-wykonana w oknie kostnym pozwala zidentyfikować miejsce wycieku płynu,miejsce złamania kości podstawy czaszki

Cd diagnostyki

• MR-ma najwiekszą rozdzielczość kontrastową w odniesieniu do tkanek miękkich,jednak nie pokazuje zarysów kości,co ogranicza jego zastosowanie w rozpoznawaniu szczelin pourazowych struktur kostnych tworzących podstawę czaszki.

• BADANIE SCYNTYGRAFICZNE-po podaniu dolędźwiowym albuminy znaczonej radioizotopem rejestruje się obraz w gammakamerze-w przypadku płynotoku dochodzi do przeciekania znacznika z przestrzeni wewnątrzczaszkowej do jamy nosowej,nosogardła lub przestrzeni zatok przynosowych.

• ZNACZNIKI PŁYNU PODAWANE DOLĘDŹWIOWO- dokanałowe podanie fluoresceiny, a następnie endoskopowe wykazanie miejsca wycieku(obszar zabarwiony przez fluoresceinę na zielonożółty kolor).

Leczenie płynotoku nosowego to leczenie operacyjne.