P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 5 , n r 5 , w r z e s i e – p a d z i e r n i k 2 0 1 0

PR ACE K A ZUIS T YC ZNE / C A SE REPORTS508

Przewlek e nawracaj ce wieloogniskowe zapalenie ko ci i szpiku – trudno ci diagnostyczne

Chronic recurrent multifocal osteomyelitis – diagnostic problems

Bartosz Korczowski1,3, Monika Lonc1, Ma gorzata D browska1, Wies aw Guz2,3

STRESZCZENIE Przewlek e nawracaj ce wieloogniskowe zapalenie ko ci i szpiku (CRMO) jest rzadko wyst puj c jednostk choro-bow o prawdopodobnie autoimmunizacyjnej etiologii. CRMO charakteryzuje si niebakteryjnym zapaleniem tkanki kostnej i jest najci sz postaci ja owego zapalenia ko ci u dzieci. W pracy przedstawiono trudno ci diagnostyczne u dwóch dziewczynek z CRMO o ci kim przebiegu. Odróznienie CRMO od nowotworowych chorób ko ci by o najwi kszym wyzwaniem diagnostycznym. Antybiotykoterapia oraz niesterydowe leki przeciwzapalne okaza y si nieskuteczne. Zastosowanie do ylnych wlewów pamidronianu sodu spowodowa o popraw kliniczn . S owa kluczowe: przewlek e niebakteryjne zapalenie ko ci i szpiku, bisfosfoniany

ABSTRACTChronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) is a rare disease of presumptive autoimmune etiology, charac-terized by aseptic in ammation of osseous tissue. CRMO is the most severe form of sterile in ammation of bone in children. Diagnostic problems in two girls suffering from severe form of CRMO are presented. To differentiate CRMO from neoplastic process was the main diagnostic challenge. Treatment with antibiotics and non-steroidal anti-in ammatory drugs were not effective. Intravenous infusions with sodium pamidronate were introduced resulting in clinical improvement.Key words: chronic non-bacterial osteomyelitis, bisphosphonates

Pediatr Pol 2010; 85 (5): 508–512

© 2010 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne

Otrzymano/Received: 14.04.2010

Zaakceptowano do druku/Accepted:

14.05.2010

1Kliniczny Oddzia Pediatrii z Pododdzia em Neurologii

Dzieci cej Szpitala Wojewódzkiego

nr 2 w RzeszowieOrdynator:

dr hab. med., prof. UR Bartosz Korczowski

2Zak ad Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Szpitala Wojewódzkiego

nr 2 w Rzeszowie Kierownik: dr med. Antoni Samojedny

3Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu

RzeszowskiegoDyrektor:

dr hab. med., prof. UR Anna

Wilmowska-Pietruszy ska

Wk ad pracy autorów/Authors contribution:

Bartosz Korczowski – koncepcja i projekt pracy,

napisanie pracy.Monika Lonc – wspó udzia

w pisaniu pracy, zebranie danych i pi miennictwa.Ma gorzata D browska

– udzia w ustaleniu prawid owego rozpoznania.Wies aw Guz – opracowanie

i interpretacja wyników bada obrazowych.

Kon ikt interesu/Con icts of interest:

Autorzy pracy nie zg aszaj kon iktu interesów

Adres do korespondencji/Address for

correspondence:dr hab. med., prof. UR

Bartosz KorczowskiKliniczny Oddzia Pediatrii

Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie

ul. Lwowska 6035-301 Rzeszówtel.: 17 8664141fax: 17 8664145

e-mail: korczowski@op.pl

Przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapa-lenie kości i szpiku (CRMO – chronic recurrent mul-tifocal osteomyelitis) po raz pierwszy zostało opisane przez Giediona i wsp. w 1972 r. [1]. Jest to jednostka chorobowa charakteryzująca się powtarzającymi się epizodami zapalenia kości i szpiku. Choroba prze-biega z okresami zaostrzeń i remisji z tendencją do samoograniczania procesu zapalnego u większości chorych. Opisywane są jednak przypadki o przebiegu postępującym, doprowadzającym do deformacji kość-ca, złamań patologicznych i trwałego kalectwa. Sza-cuje się, że choroba ta występuje rzadko, z częstością 1:1 000 000 osób. CRMO dotyczy głównie dzieci w wieku od 4 do 14 lat i występuje pięciokrotnie czę-ściej u dziewczynek [2, 3]. Etiopatogeneza CRMO nie jest wyjaśniona, lecz jej współwystępowanie z cho-robami autoimmunizacyjnymi, takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jeli-ta grubego, nasuwa podejrzenie immunologicznego podłoża choroby [4, 5]. CRMO rozwija się najczęściej w przynasadach kości długich, ale może dotyczyć każdej lokalizacji. Dość często opisywane są ogni-ska pierwotne w żuchwie i kręgosłupie. W większo-ści przypadków występuje postać wieloogniskowa [6, 7]. W obrazie klinicznym dominują narastające bóle kostne, miejscowa bolesność, obrzęk bez wysokiej go-rączki i innych objawów ogólnoustrojowych. Ból może

być tak silny i uporczywy, że ogranicza aktywność dziecka i jest przyczyną hospitalizacji.

Ustalenie rozpoznania CRMO jest trudne, gdyż jego obraz kliniczny i przebieg jest podobny do obej-mujących układ kostno-stawowy chorób nowotworo-wych i infekcyjnych. Ostateczne rozpoznanie CRMO ustalane jest na zasadzie wykluczeń. W różnicowaniu należy brać pod uwagę: bakteryjne zapalenie kości i szpiku, białaczki, osteosarcoma, mięsaka Ewinga, rhabdomyosarcoma, przerzuty neuroblastoma, hi-stiocytozę, ziarniniaka eozynofilowego, ziarniniaka Wegenera, szpiczaka mnogiego, wrodzoną łamliwość kości, chorobę Pageta, młodzieńcze idiopatyczne za-palenie stawów, spondyloartropatie.

Przypadek 1. Dziewczynka 14-letnia została przyjęta na Oddział Dziecięcy z powodu nawracają-cych od około 6 miesięcy bólów i obrzęków stawów ko-lanowych i skokowych. Uprzednio stosowane leczenie niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, przeciw-zakrzepowymi oraz moczopędnymi było nieskutecz-ne. Wcześniejszy wywiad chorobowy, wywiad około-porodowy i rodzinny były nieistotne. Przy przyjęciu stwierdzano ból, obrzęk, zwiększony obrys i znie-kształcenie stawów: kolanowego prawego i skokowe-go lewego. Z odchyleń od normy w badaniach labo-ratoryjnych stwierdzono jedynie przyspieszony opad

P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 5 , n r 5 , w r z e s i e – p a d z i e r n i k 2 0 1 0

PR ACE K A ZUIS T YC ZNE / C A SE REPORTS 509

krwinek czerwonych. Odczyny: Waalera-Rosego i la-teksowy, próba tuberkulinowa, markery wirusowych zapaleń wątroby – były ujemne; posiewy i wymazy – jałowe. W badaniu radiologicznym (Ryc. 1), a na-stępnie w obrazie rezonansu magnetycznego kończyn dolnych, stwierdzono zmiany lityczne z odczynem okostnowym w kłykciu przyśrodkowym prawej kości udowej oraz nasadzie bliższej prawej kości piszcze-lowej. Poszerzono diagnostykę o scyntygrafię kośćca, która ujawniła nadmierne gromadzenie znacznika w obrębie stawu kolanowego prawego, stawów sko-kowych oraz kręgosłupa lędźwiowego. Wynik sugero-wał czynny stan zapalny (Ryc. 2). Pozostałe badania, w tym: mielogram, ultrasonografia jamy brzusznej, badanie echokardiograficzne serca – były prawidło-we. W leczeniu stosowano antybiotyki (klindamycy-na, amoksycylina z kwasem klawulanowym) oraz niesterydowe leki przeciwzapalne. W związku z bra-kiem poprawy wykonano resekcję ognisk zapalnych w kości udowej i piszczelowej prawej, z założeniem gąbek garamycynowych. Badanie histopatologiczne pobranych wycinków kostnych wykazało jedynie pro-ces zapalny. Po 4 miesiącach u dziewczynki pojawi-ły się silne dolegliwości bólowe kręgosłupa. Badania rentgenowskie i rezonans magnetyczny uwidoczniły złamania kompresyjne kręgów w odcinku lędźwio-wo-krzyżowym (Ryc. 3). Zastosowano gorset ortope-dyczny Jevetta. W listopadzie bóle kręgosłupa nasiliły się, dodatkowo pojawiły się bóle nadgarstka lewego i palca II prawej ręki. Wykonano densytometrię, na podstawie której rozpoznano młodzieńczą idiopatycz-ną osteoporozę ze złamaniami patologicznymi. Ozna-czone stężenia: 25-hydroksycholekacyferolu (witami-

Ryc. 1. Radiogram prawego stawu kolanowego pacjentki 1 (projekcja A-P i boczna). W obr bie k ykcia przy rodkowego ko ci udowej i k ykcia przy rodkowego piszczeli obecne s zmiany lityczne z widocznym odczynem okostnowym. Fig. 1. An AP and lateral radiografs of the right knee of patient 1. Sclerotic lesions and periosteal reactions in the medial condy-le of femur and medial condyle of tibia are demonstrated.

Ryc. 2. Badanie scyntygra- czne ko ca u pacjentki 1

wskazuje na nieprawid owe nadmierne gromadzenie znacznika w obr bie prawego stawu kolanowego, stawów skokowych oraz kr gos upa l d wiowego. Fig. 2. Nuclear bone scintigra-phy of patient 1 demonstrates abnormal radioisotope uptake in the right knee, both ankles as well as in lumbar spine.

Ryc. 3. Zdj cia rentgenowskie (A, B) oraz rezonans magne-tyczny (CD) uwidoczni y kompresyjne z amania trzonów kr gów L2, L4 i L5 u pacjentki 1.Fig. 3. Radiography (A, B) and magnetic resonance (C,D) revealed compression fractures of vertebral shafts L2, L4 and L5 of patient 1.

na D), osteokalcyny oraz hormonów (tyreotropowego – TSH, luteinizującego – LH, folikulotropowego – FSH, parathormonu – PTH i wolnej tyroksyny – fT4) były prawidłowe. Ponownie oceniono materiał kostny po-

P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 5 , n r 5 , w r z e s i e – p a d z i e r n i k 2 0 1 0

PR ACE K A ZUIS T YC ZNE / C A SE REPORTS510

Biernackiego oraz podwyższone stężenia: białka C-reaktywnego i immunoglobuliny G. W scyntygrafii kośćca stwierdzono intensywne gromadzenie znacz-nika w lewym obojczyku. Wykonano biopsję tej zmia-ny. W badaniu histopatologicznym bioptatu nie znale-ziono komórek nowotworowych, stwierdzono jedynie przewlekły proces zapalny. Zastosowano niesterydo-we leki przeciwzapalne, uzyskując przejściową popra-wę. Po trzech miesiącach dolegliwości bólowe nasiliły się i objęły okolice obydwu obojczyków. Ze względu na sugestywny obraz radiologiczny (Ryc. 4), nasu-wający podejrzenie procesu rozrostowego, wykonano kolejną biopsję, ponownie wykluczając chorobę nowo-tworową. Po czterech miesiącach względnej poprawy wystąpiły bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. W rezonansie magnetycznym kręgosłupa uwidocznio-no zmiany o niejednoznacznym charakterze w kilku kręgach (Ryc. 5). Ponownie wykonano scyntygrafię, stwierdzając nadmierną kumulację znacznika w od-cinku lędźwiowym kręgosłupa, w lewym obojczyku oraz w końcu mostkowym obojczyka prawego (Ryc. 6). Obecność tych zmian potwierdzono w tomografii komputerowej (Ryc. 7) oraz rezonansie magnetycz-nym klatki piersiowej (Ryc. 8). Poszerzono diagnosty-kę. Wykluczono: zaburzenia w gospodarce wapniowo-fosforanowej, gruźlicę, szpiczaka mnogiego. Antygen HLA B27 był nieobecny. Badania ultrasonograficzne jamy brzusznej, tarczycy i serca nie ujawniły niepra-widłowości. Wyniki badań mikrobiologicznych były ujemne. Prawidłowy mielogram pozwolił wykluczyć proces rozrostowy szpiku kostnego. W trakcie ho-spitalizacji obserwowano stany podgorączkowe oraz utrzymywanie się nieznacznie podwyższonych war-tości parametrów stanu zapalnego. W leczeniu stoso-wano klindamycynę oraz ponownie niesterydowe leki przeciwzapalne, nie uzyskując zadowalających efek-tów. Na podstawie przebiegu choroby wysunięto po-

brany wcześniej śródoperacyjnie, potwierdzając jało-wy proces zapalny. Obserwowano dalsze pogarszanie się stanu pacjentki. Wystąpiły trudności z chodze-niem za pomocą kul, uporczywe bóle kręgosłupa, sta-wów kolanowych i skokowych, dołączyły się bóle żeber i lewego śródstopia. Na podstawie dotychczasowego przebiegu choroby wysunięto podejrzenie przewlekłe-go nawracającego wieloogniskowego zapalenia kości i szpiku. W leczeniu zastosowano pamidronian sodu. Przez 3 kolejne dni dziewczynka otrzymywała wlewy dożylne 50 mg pamidronianu sodu w łącznej dawce 3 mg/kg masy ciała. Serie wlewów pamidronianu sodu powtarzano w odstępach trzymiesięcznych. Wyraźną poprawę zaobserwowano już po drugiej serii – dole-gliwości bólowe zmniejszyły się, obrzęki ustąpiły, pa-cjentka zaczęła chodzić za pomocą kul. Leczenie pa-midronianem sodu jest kontynuowane już drugi rok.

Przypadek 2. Dziewczynka 12-letnia z nieobcią-żonym wywiadem okołoporodowym oraz rodzinnym, pozostająca pod kontrolą poradni nefrologicznej z po-wodu nawracających zakażeń układu moczowego i złogów w lewej nerce, została przyjęta do szpitala z powodu bolesnego obrzęku w okolicy lewego oboj-czyka. Miesiąc wcześniej dziewczynka doznała urazu klatki piersiowej w trakcie zajęć sportowych. Wyko-nane zdjęcie rentgenowskie uwidoczniło guzowatą zmianę w obrębie bliższego końca lewego obojczyka. Wyniki badań laboratoryjnych z odchyleń od normy wykazały jedynie nieznacznie przyspieszony odczyn

Ryc. 4. Na zdj ciu radiologicznym klatki piersiowej pacjentki 2 widoczne s osteosklerotyczne zmiany w rozd tym lewym obojczyku. Podobne zmiany obecne s na ko cu mostko-wym prawego obojczyka.Fig. 4. Thoracic radiograph of patient 2 reveals markedly distended sclerotic left clavicle. Similar lesions are present in the sternal end of the right clavicle.

Ryc. 5. Obraz rezonansu magne-tycznego zmian destrukcyjnych kr gów l d wiowych pacjentki 2.Fig. 5. Magnetic resonance image of destructive lumbar spine changes in patient 2.

P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 5 , n r 5 , w r z e s i e – p a d z i e r n i k 2 0 1 0

PR ACE K A ZUIS T YC ZNE / C A SE REPORTS 511

dejrzenie przewlekłego nawracającego wieloognisko-wego zapalenia kości i szpiku. Podjęto próbę leczenia azytromycyną. Po sześciu trzydniowych kuracjach w dawce 500 mg/dobę, w odstępach dwutygodnio-wych, stwierdzono jedynie przejściowe zmniejszenie

Ryc. 6. Badanie scyntygra czne ko ca z u yciem znacznika 99mTc u pacjentki 2 (widok od ty u). Obraz wskazuje na niepra-wid owe gromadzenie znacznika w obr bie lewego obojczyka, ko ca mostkowego obojczyka prawego oraz kr gos upa l d -wiowego. Fig. 6. Posterior aspect of tech-netium 99m nuclear bone scinti-graphy of patient 2 demonstrates abnormal uptake in the right clavicle and sternal end of the left clavicle as well as in lumbar spine.

dolegliwości bólowych. U tej dziewczynki również rozpoczęto podawanie pamidronianu sodu, uzysku-jąc zmniejszenie dolegliwości bólowych. Podawanie pamidronianu sodu w dawce 3 mg/kg masy ciała we wlewach dożylnych wykonywanych co 3 miesiące jest kontynuowane.

OmówieniePrzedstawione przypadki obrazują trudności w usta-leniu rozpoznania CRMO. U obu dziewczynek choro-ba miała ciężki i okaleczający przebieg. W obu przy-padkach sugestywny obraz radiologiczny nasuwał podejrzenie procesu rozrostowego. Z tego powodu postępowanie diagnostyczne skoncentrowane było na wykluczeniu choroby nowotworowej. Pomimo braku dowodów na obecność nowotworzenia w badaniach histopatologicznych, podejrzenie choroby nowotworo-wej kości było rozpatrywane przy każdej kolejnej ho-spitalizacji i opóźniało wdrożenie odpowiedniego le-czenia. Antybiotykoterapia okazała się nieskuteczna, pomimo stosowania leków o dobrej penetracji do kości i obejmujących swym przeciwbakteryjnym spektrum najczęstsze patogeny powodujące zakażenie kości. U jednej z dziewcząt zastosowano kilkutygodniową kurację azytromycyną. Postępowanie takie wdrożo-no na podstawie doniesień sugerujących immunomo-dulujące działanie tego antybiotyku [8]. Według nie-których autorów zakażenie skóry Propionibacterium acnes może u osób predysponowanych doprowadzić do reakcji autoimmunizacyjnej powodującej CRMO. U niektórych chorych z CRMO stwierdza się zmiany skórne o typie trądzika lub łuszczycy krostkowej dło-ni i stóp. Zespół tych objawów jest wówczas określany skrótem SAPHO (Le syndrome acné pustulose hypero-stose ostéite) [9]. U opisywanych dziewczynek typowe dla SAPHO zmiany skórne jednak nie występowały, a zastosowanie azytromycyny nie dało oczekiwanego efektu. Dobry kliniczny efekt uzyskano przez podanie bisfosfonianów. Zastosowanie pamidronianu sodu we wlewach dożylnych spowodowało znaczne zmniej-szenie dolegliwości bólowych oraz poprawę funkcji układu kostno-stawowego. Obserwacje te łącznie z publikowanymi coraz liczniej seriami przypadków pacjentów z CRMO leczonych skutecznie bisfosfonia-nami wskazują, że jest to w chwili obecnej postępowa-nie z wyboru w przypadkach o ciężkim przebiegu [10, 11]. Mechanizm działania bisfosfonianów w CRMO nie jest w pełni wyjaśniony. Można przypuszczać, że hamujące działanie bisfosfonianów na aktywność osteoklastów zmniejsza zajęty przez proces zapalny obszar kości. Niektórzy autorzy obserwowali cofanie się zmian kostnych widocznych w badaniach obra-zowych [10]. Bisfosfoniany mogą również modulować reakcję zapalną poprzez wpływ na uwalnianie cyto-kin, takich jak czynnik martwicy nowotworów alfa

Ryc. 7. Tomogra a komputerowa struktur kostnych obr czy barkowej pacjentki 2. Widoczne jest znaczne pogrubienie lewego obojczyka i mostkowego ko ca prawego obojczyka z nawarstwieniami okostnowymi. Fig. 7. Computed tomography bone scan of the shoulder girdle in patient 2. Marked enlargement and periosteal reactions of the left clavicle and sternal end of the right clavicle are demon-strated.

Ryc. 8. Rezonans magnetyczny u pacjentki 2 w obrazie T2-zale nym pokazuje zdeformowany, poszerzony lewy obojczyk i koniec mostkowy prawego obojczyka. Fig. 8. T2-weighted magnetic resonance image of patient 2 demonstrates deformed, expanded left clavicle and sternal end of right clavicle.

P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 5 , n r 5 , w r z e s i e – p a d z i e r n i k 2 0 1 0

PR ACE K A ZUIS T YC ZNE / C A SE REPORTS512

oraz interleukina 6 [12]. Pojedyncze opisy przypadków wskazują, że modyfikacja reakcji zapalnej poprzez zastosowanie leków hamujących aktywność czynni-ka martwicy nowotworów alfa, takich jak infliximab, również może być obiecującym sposobem leczenia pa-cjentów z CRMO [13].

Podsumowując, należy stwierdzić, że przedstawio-ne dwa przypadki CRMO o ciężkim przebiegu obrazu-ją trudności związane z diagnostyką tej rzadko wy-stępującej jednostki chorobowej. Obserwacje własne oraz dane z piśmiennictwa wskazują, że antybiotyko-terapia, jak również niesterydowe leki przeciwzapal-ne, mogą być nieskuteczne. W przypadkach o ciężkim przebiegu zastosowanie leków z grupy bisfosfonianów przynosi istotną poprawę kliniczną.

Podziękowania

Składamy podziękowania doktorowi Krzysztofowi Try-

czyńskiemu z Zakładu Medycyny Nuklearnej Szpitala

Wojewódzkiego w Przemyślu za udostępnienie wyników

badań scyntygraficznych obu pacjentek.

P i m i e n n i c t w o1. Giedion A, Holthusen W, Masel LF, Vischer D. Subacute

and chronic „symmetrical” osteomyelitis. Ann Radiol (Pa-

ris). 1972; 15: 329–342.

2. Huber AM, Lam PY, Duffy CM, Yeung RS, Ditchfield M,

Laxer D i wsp. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis:

clinical outcomes after more than five years of follow-up. J

Pediatr 2002; 141: 198–203.

3. Catalano-Pons C, Comte A, Wipff J, Quartier P, Faye A,

Gendrel D i wsp. Clinical outcome in children with chronic

recurrent multifocal osteomyelitis. Rheumatology (Oxford)

2008; 47 :1397–1399.

4. Bousvaros A, Marcon M, Treem W, Waters P, Issenman R,

Couper R i wsp. Chronic recurrent multifocal osteomyeli-

tis associated with chronic inflammatory bowel disease in

children. Dig Dis Sci 1999; 44: 2500–2507.

5. Kobelska-Dubiel N, Ignyś I, Cichy W. Zmiany kostno-

-szpikowe w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita

grubego u 12-letniego chłopca – opis przypadku. Pediatr

Współcz Gastroenterol Hepatol Żywienie Dziecka 2007; 9:

203–204.

6. Chun CS. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the

spine and mandible: case report and review of the literatu-

re. Pediatrics 2004; 113: e380–384.

7. Fritz J, Tzaribatchev N, Claussen CD, Carrino JA, Horger

MS. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: compari-

son of whole-body MR imaging with radiography and cor-

relation with clinical and laboratory data. Radiology 2009;

252: 842–851.

8. Schilling F, Wagner AD. Azithromycin: an anti-inflammatory

effect in chronic recurrent multifocal osteomyelitis? A pre-

liminary report. Z Rheumatol 2000; 59: 352–353.

9. Benhamou C, Chamot AM, Kahn MF. Le syndrome acné

pustulose hyperostose ostéite (SAPHO): résultats d’une

enquête nationale. 85 observations. Ann Dermatol Venere-

ol 1988; 115: 613–618.

10. Simm PJ, Allen RC, Zacharin MR. Bisphosphonate treat-

ment in chronic recurrent multifocal osteomyelitis. J Pe-

diatr 2008; 152: 571–575.

11. De Cunto A, Maschio M, Lepore L, Zennaro F. A case of

chronic recurrent multifocal osteomyelitis successfully

treated with neridronate. J Pediatr 2009; 154: 154–155.

12. Hewitt RE, Lissina A, Green AE, Slay ES, Price DA, Sewell

AK. The bisphosphonate acute phase response: rapid and

copious production of proinflammatory cytokines by peri-

pheral blood gd T cells in response to aminobisphospho-

nates is inhibited by statins. Clin Exp Immunol 2005; 139:

101–111.

13. Deutschmann A, Mache CJ, Bodo K, Zebedin D, Ring E.

Successful treatment of chronic recurrent multifocal oste-

omyelitis with tumor necrosis factor-alpha blockage. Pe-

diatrics 2005; 116: 1231–1233.