przewlekła niewydolność serca w świetle wytycznych ESC 2008

32 � Tom 9 Nr 8 • Sierpień 2010

Rozpoznanie niewydolności serca (heart failure, HF) wymaga stwierdzenia: typo-wych objawów klinicznych i typowych objawów w badaniu przedmiotowym orazwykazania nieprawidłowości morfologicznych lub czynnościowych w badaniach

dodatkowych: elektrokardiografii, zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, a przedewszystkim badaniu echokardiograficznym (echokardiografia w prezentacji M, dwuwy-

echokardiografia od podstaw

REDAKTOR DZIAŁUprof. dr hab. n. med.Edyta Płońska--GościniakPracowniaEchokardiografiiKliniki KardiologiiPAMw Szczecinie

Szanowne Koleżanki, Szanowni Koledzy!

W tym numerze zaprezentowano kolejne aktualne wytyczne EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące rekomendacji w przewlekłejniewydolności serca w ujęciu echokardiograficznym. Następne wytyczne ESC okiemechokardiografisty w najbliższych numerach Kardiologii po Dyplomie, zaś dodatkowowybrane zagadnienia będą omówione na sesji Sekcji Echokardiografii na Kongresiew Poznaniu we wrześniu tego roku. Tradycyjnie na końcu działu przedstawionodydaktyczną zagadkę echokardiograficzną.Ponieważ lato w toku, jakże upalne, wypoczywającym i pracującymechokardiografistom życzę odpowiedniej dla każdego pogody lub/i klimatyzatora.

Edyta Płońska-Gościniak

Elementarzechokardiograficznystandardów: przewlekłaniewydolność sercaw świetle wytycznychESC 2008Krzysztof S. Gołba,1 Jolanta Biernat,1 Edyta Płońska-Gościniak2

1 Katedra i Klinika Kardiologii WOZ,Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice2 Klinika Kardiologii,Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin

Adres do korespondencjidr hab. n. med. Krzysztof S. GołbaKatedra i Klinika Kardiologii WOZŚląski Uniwersytet Medycznyul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowicee-mail: [email protected]

Kardiologia po Dyplomie 2010; 9 (8): 32-43

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 Page 32

www.podyplomie.pl/kardiologiapodyplomie

http://www.podyplomie.pl/kardiologiapodyplomie

miarowa oraz obrazowanie doplerowskie). Uzyskanie wy-ników badań dodatkowych jest więc jednym z warunkówkoniecznych do rozpoznania HF.

Autorzy wytycznych ESC podkreślają szczególną rolęechokardiografii [1]. Z jednej strony echokardiografiaw przypadku podejrzenia HF może ją potwierdzić, wyka-zując cechy upośledzonej czynności skurczowej czy roz-kurczowej lewej komory. Z drugiej strony metodyultrasonograficzne w znacznej części przypadków są de-cydujące w określeniu etiologii choroby. Podkreśla się, żebadanie echokardiograficzne powinno zostać wykonanejak najszybciej po wysunięciu podejrzenia HF. Zazwyczajjest ono później powtarzane – przydatność echokardio-grafii w monitorowaniu terapii HF jest powszechnieuznawana.

Tabele prezentują cechy echokardiograficzne charak-terystyczne dla HF lub wspierające jej rozpoznanie. In-formacje w nich zawarte są zgodne z polską wersjąwytycznych [2]. Tabela 1 przedstawia typowe nieprawi-dłowości spotykane w przebiegu HF określane w echo-kardiografii dwuwymiarowej lub w prezentacji M.Czynność skurczowa lewej komory w echokardiografiimoże być określana przez wiele parametrów, takich jak:frakcja skracania, frakcja wyrzutowa, objętość wyrzuto-wa, rzut minutowy, prędkość ruchu miokardium lub za-stawki mitralnej w skurczu, badanie przemieszczenia

tkanek (tissue tracking) oraz wskaźnik kurczliwości le-wej komory (wall motion score index, WMSI). Wytyczneuwzględniają trzy z nich. Na czele listy znajduje się frak-cja wyrzutowa (ejection fraction, EF) mniejsza od45-50%. EF jest obecnie najpopularniejszym parametremoceny globalnej czynności lewej komory. Jest to parametrpozornie prosty do zmierzenia, wymaga jednak od echo-kardiografisty dużego obycia, szczególnie w warunkachtzw. trudnej klatki. EF określa w procentach, jaka częśćobjętości lewej komory pod koniec rozkurczu wyrzucanajest na obwód. Podstawą pomiaru EF jest więc określenieobjętości końcoworozkurczowej i końcowoskurczowejlewej komory. Obie objętości powinny być określonew 2 projekcjach: koniuszkowej czterojamowej i dwu-jamowej, alternatywnie może być użyta projekcja pięcio-jamowa [3]. W przypadku trudności w uzyskaniu wiary-godnego obrazu w dwóch płaszczyznach dopuszczalnajest ocena w jednej. Opinię najwiarygodniejszej metodyokreślania objętości w echokardiografii dwuwymiarowejma metoda dysków Simpsona [4] (ryc. 1). Należy pamię-tać o dwóch praktycznych uwarunkowaniach. Mięśniebrodawkowate i beleczkowanie komory traktowane sąw czasie pomiarów jako część jamy lewej komory. Nie-zwykle istotne dla prawidłowego pomiaru objętości jestuzyskanie obrazu z koniuszkiem, który znajduje się w osidługiej obrazu lewej komory. Duże nadzieje na zwiększe-

Sierpień 2010 • Tom 9 Nr 8 � 33

TABELA 1 Typowe nieprawidłowości echokardiograficzne w niewydolności serca

Parametr Nieprawidłowość Znaczenie kliniczne

Frakcja wyrzutowa LV Obniżona (<45-50%) Niewydolność skurczowaCzynność LV, globalna Akineza, hipokineza, dyskineza Zawał lub niedokrwienie mięśnia sercowego,i odcinkowa kardiomiopatia, zapalenie mięśnia sercowego

Wymiar końcoworozkurczowy Zwiększony (>55-60 mm) Przeciążenie objętościowe (prawdopodobna HF)Wymiar końcowoskurczowy Zwiększony (>45 mm) Przeciążenie objętościowe (prawdopodobna HF)Frakcja skracania Obniżona (<25%) Niewydolność skurczowaWielkość lewego przedsionka Zwiększona (>40 mm) Podwyższone ciśnienia napełniania, dysfunkcja

zastawki mitralnej, migotanie przedsionkówGrubość ścian lewej komory Przerost (>11-12 mm) Nadciśnienie tętnicze, zwężenie zastawki aortalnej,

kardiomiopatia przerostowaBudowa i czynność zastawek Zwężenie lub niedomykalność Mogą to być pierwotne przyczyny HF lubserca zastawek (szczególnie zwężenie powikłanie innych chorób (należy ocenić

zastawki aortalnej i niedomykalność gradienty i frakcję niedomykalności orazzastawki mitralnej) oszacować skutki hemodynamiczne i rozważyć

leczenie operacyjne)Profil rozkurczowego Nieprawidłowości wczesnej i późnej Wskazują na niewydolność rozkurczową i sugerująprzepływu mitralnego fazy rozkurczowego napełniania komór mechanizm

Szczytowa prędkość fali Podwyższona (>3 m/s) Zwiększone skurczowe ciśnienie w prawej komorze,niedomykalności trójdzielnej podejrzenie nadciśnienia płucnego

Osierdzie Wysięk, krew w worku osierdziowym, Rozważyć tamponadę, mocznicę, nowotwórpogrubienie złośliwy, chorobę układową, ostre lub przewlekłe

zapalenie osierdzia, zaciskające zapalenie osierdziaCałka prędkości przepływu Zmniejszona (<15 cm) Obniżona objętość wyrzucaniaaortalnego w czasie

Żyła główna dolna Przepływ wsteczny w poszerzonym Podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku,naczyniu niewydolność prawej komory, zastój w wątrobie

Na podstawie wersji polskiej wytycznych [2].

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 Page 33




RYCINA 1Pomiar frakcji wyrzutowej dwupłaszczyznową metodą dysków Simpsona. Objętości końcoworozkurczową (rozkurcz) i końcowoskurczową (skurcz)lewej komory zmierzono w projekcjach czterojamowej (4J) (A, B) i dwujamowej (2J) (C, D).

A

C

B

D

TABELA 2 Parametry echokardiografii doplerowskiej i napełniania komór

Parametry doplerowskie Wzór Znaczenie

Wskaźnik fali E/A Restrykcyjny (>2, krótki czas Wysokie ciśnienie napełniania, przeciążeniedeceleracji <115 do 150 ms) objętościowe

Powolna relaksacja (<1) Prawidłowe ciśnienie napełniania, słaba podatnośćPrawidłowy (>1) Nie ma znaczenia, ponieważ może to być napływ

pseudonormalnyE/Ea Zwiększony (>15) Wysokie ciśnienie napełniania

Zmniejszony (<8) Niskie ciśnienie napełnianiaPośredni (8-15) Bez znaczenia klinicznego

Czas odstępu napełniania między >30 ms Prawidłowe ciśnieniafalą A mitralną a falą A płucną <30 ms Wysokie ciśnienie napełniania

Płucna fala S >fala D Niskie ciśnienie napełnianiaVp <45 cm/s Powolna relaksacjaE/Vp >2,5 Wysokie ciśnienie napełniania

<2 Niskie ciśnienie napełnianiaPróba* Valsalvy Zmiana pseudonormalnego na Ujawnienie wysokiego ciśnienia napełniania

nieprawidłowy model napełniana w sytuacji niewydolności skurczowej i rozkurczowej

Na podstawie wersji polskiej wytycznych [2].E/Ea (E/E’) – stosunek maksymalnej prędkości fali biernego napływu mitralnego do wczesnoskurczowej prędkości pierścienia mitralnego,Vp – prędkość propagacji fali napływu mitralnego w prezentacji M, E/Vp – stosunek prędkości fali E do Vp.*W oryginale rękoczyn Valsalvy.

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 4




nie precyzji pomiaru EF pokłada się w echokardiografiitrójwymiarowej w czasie rzeczywistym. Co ciekawe,zastrzeżenie dotyczące uzyskania prawidłowego obrazukoniuszka w tej ostatniej metodzie też nie zawsze jestspełniane [5]. Zastosowanie kontrastu echokardiograficz-nego istotnie zwiększa precyzję pomiaru [6] (ryc. 2).Popularna i dostępna dla doświadczonych echokardiogra-fistów jest metoda wizualnego szacowania EF. Najważ-niejszą cechą EF uzasadniającą jej powszechnestosowanie jest jej duża pomoc predykcyjna w określaniurokowania pacjentów z różnymi chorobami serca.

Opis czynności odcinkowej LV, czyli analiza kurczli-wości odcinkowej, jest obecnie niezwykle istotna. Jestprzydatna w ocenie niewydolnego serca po zawale, pozwa-la także na określenie patomechanizmu niedomykalno-ści mitralnej niedokrwiennej (ryc. 3-5).

Autorzy wytycznych przypomnieli frakcję skracania,czyli procentową zmianę wymiaru lewej komory w czasieskurczu – pomiary dokonywane są w prezentacji Mw projekcji przymostkowej lub w osi krótkiej na pozio-mie mięśni brodawkowatych (ryc. 6). Metoda ta określajedynie czynność skurczową segmentów proksymalnychlewej komory. Zaburzenia kurczliwości odcinkowejw tym obszarze i w pozostałych odcinkach lewej komory

RYCINA 3Zaburzenia kurczliwości odcinkowej lewej komory – projekcjatrójjamowa: akineza koniuszka, segmentów przykoniuszkowegoi środkowego przedniej części przegrody międzykomorowej.

RYCINA 4Zaburzenia kurczliwości odcinkowej lewej komory – projekcjaczterojamowa: akineza koniuszka oraz segmentówprzykoniuszkowych tylnej części przegrody międzykomorowej i ścianybocznej. Widoczna skrzeplina tapetująca koniuszek.

RYCINA 5Zaburzenia kurczliwości odcinkowej lewej komory – projekcjadwujamowa: akineza przypodstawnego segmentu ściany dolnej.

RYCINA 2Obraz lewej komory w projekcji koniuszkowej czterojamowejw rozkurczu (A) i skurczu (B) po podaniu kontrastu. Lokalizacja granicwsierdzia nie budzi wątpliwości.

A

B

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 Page 36




(np. tętniak obejmujący koniuszek komory) uniemożli-wiają jej wiarygodne stosowanie do oceny czynności skur-czowej niewydolnej lewej komory w przebiegu chorobyniedokrwiennej.

Wymiary końcowoskurczowy i końcoworozkurczowylewej komory pierwotnie określane były w za pomocą pre-zentacji typu M – echokardiografii jednowymiarowej.Obecnie wymiary te oblicza się za pomocą tej prezentacji,ale pod kontrolą obrazu dwuwymiarowego lub najczęściejbezpośrednio z obrazu dwuwymiarowego. Te najprostszeparametry lewej komory dalej są przydatne jako metodamonitorowania skuteczności terapii. Funkcjonują równieżjako czynniki predykcyjne przebiegu HF oraz jako punk-ty odcięcia w wytycznych terapeutycznych, zwłaszcza do-tyczących wad serca. Autorzy wytycznych wskazują, żezwiększenie wymiarów wewnętrznych lewej komorywskazuje na jej przeciążenia objętościowe. Podobnie jakw przypadku FS, pamiętać należy o zaburzeniach kurcz-liwości odcinkowej jako istotnie wpływających na wynikpomiarów.

Wielkość lewego przedsionka (wymiar uzyskiwanyidentycznie jak wymiary lewej komory, ale w skurczu,

ryc. 7) to ważny parametr, którego wzrost powyżej 40 mmsugeruje niedomykalność mitralną (ryc. 8). Najczęściejjest to jednak wynik długotrwale podwyższonego ciśnie-nia napełniania. Uzupełnieniem jest często doplerowskiobraz jednofazowego niemiarowego napływu mitralnegow przebiegu migotania przedsionków.

Autorzy wytycznych uznają grubość ścian lewej ko-mory za parametr istotny przede wszystkim w ocenieprzerostu LV w przebiegu nadciśnienia tętniczego, kar-diomiopatii przerostowej czy zwężenia zastawki aortalnej(ryc. 9). Warto w związku z tym zwrócić uwagę, że uogól-nione ścieńczenie ścian jest charakterystyczne dla skraj-nych postaci HF z istotnym zwiększeniem objętości lewejkomory. Z kolei odcinkowe ścieńczenie ścian lewej ko-mory jest charakterystyczne dla jej pozawałowego uszko-dzenia.

Ocena budowy i czynności zastawek serca to podsta-wowe elementy badania echokardiograficznego w prze-biegu HF, które są pomocne w określaniu jej etiologii.Niedomykalność mitralna w przebiegu choroby degene-racyjnej czy też coraz rzadziej rozpoznawanej chorobyreumatycznej może być pierwotną przyczyną HF. Istotne

RYCINA 6Pomiar frakcji skracania w projekcji przymostkowej. A. W osi długiej.B. W osi krótkiej na wysokości mięśni brodawkowatych. EDD – wymiarkońcoworozkurczowy, ESD – wymiar końcowoskurczowy, FS = EDD –ESD/EDD × 100%.

A

B

RYCINA 7Wymiar lewego przedsionka, projekcja przymostkowa w osi długiej.Przedsionek znacznie powiększony.

RYCINA 8Obraz ciężkiej niedomykalności mitralnej. Fala zwrotna znakowanakolorem wypełnia cały znacznie powiększony lewy przedsionek.

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 Page 37




hemodynamicznie niedomykalności zastawek mitralneji aortalnej (ryc. 10) wskutek przeciążenia objętościowegoprowadzą do ciężkiego wtórnego uszkodzenia LV.W przypadku HF o etiologii niedokrwiennej często do-chodzi do niedomykalności mitralnej mimo prawidłowe-go obrazu płatków zastawki. Niedomykalność jest wtórnado powiększenia i „sferyzacji” lewej komory. Oba mięśniebrodawkowate pociągane są w głąb i do boków lewej ko-mory. Restrykcja ruchu płatków mitralnych i w konse-kwencji brak odpowiedniej ich koaptacji to bezpośredniaprzyczyna niedomykalności [7] (ryc. 11). Z kolei zwęże-nie zastawki aortalnej wskutek przeciążenia skurczowe-go prowadzi do ciężkiego przerostu LV. W każdymprzypadku wady zastawkowej badanie dwuwymiarowejest uzupełniane badaniem doplerowskim. Określa onociężkość niedomykalności czy gradient przez zastawkę.

Wytyczne zwracają uwagę na ważność oceny osierdzia.Echokardiografia dwuwymiarowa ma podstawowe zna-czenie w wykrywaniu płynu w worku osierdziowymi określaniu jego hemodynamicznej istotności (ryc. 12).

Obrazowanie spektrum przepływu w drodze odpływulewej komory za pomocą doplera fali ciągłej pozwalam.in. na wyliczanie objętości wyrzucania z iloczynu cał-ki prędkości przepływu w czasie (velocity time integral,VTI) i pola powierzchni przekroju drogi odpływu. VTI toparametr stosunkowo łatwy do zbadania, nawet u pacjen-tów, u których trudno uzyskać dobry obraz w badaniuprzezklatkowym. Dlatego często stosowany jest samo-dzielnie w monitorowaniu hemodynamicznym jako pa-rametr opisujący czynność skurczową lewej komory(ryc. 13).

Niewydolność serca z zachowanączynnością skurczowąOcena czynności rozkurczowej lewej komory jest obec-nie obligatoryjną częścią badania echokardiograficznegou pacjentów z podejrzeniem niewydolności serca. Nawet

RYCINA 10„Sferyzacja” jamy lewej komory w przebiegu ciężkiej niedomykalnościaortalnej.

A

B

RYCINA 9Przerost przegrody międzykomorowej w kardiomiopatii przerostowej(strzałka biała). Zaznaczony skurczowy ruch przedniego płatkamitralnego w kierunku przegrody (strzałka czerwona)

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 Page 38




połowa pacjentów, u których rozpoznaje się HF, możemieć zachowaną lub prawie zachowaną czynność skur-czową [8]. Obecnie pojęcie rozkurczowej niewydolnościserca ustąpiło miejsca HF z zachowaną czynnością skur-czową (HF with preserved ejection fraction, HFPEF).Stąd kluczowa rola echokardiografii. Echokardiografiaumożliwia określenie EF najszybciej i najtaniej. W zasa-dzie nie udało się przyjąć ściśle wartości odcięcia EFokreślającego zachowaną czynność skurczową. Autorzywytycznych wskazują, że punkt odcięcia dla prawidłowejfrakcji wyrzutowej wynosi 45-50%.

Podstawowym patofizjologicznym wykładnikiemzaburzenia czynności rozkurczowej jest wzrost ciśnienianapełniania lewej komory [9] mierzony metodami inwa-zyjnymi, jako ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej,ciśnienie w lewym przedsionku czy ciśnienie końcowo-rozkurczowe lewej komory. Echokardiografia przez kilkadekad zaproponowała wiele parametrów opisującychczynność rozkurczową, jednocześnie są one dobrze skore-lowane z inwazyjnymi wykładnikami napełniania lewejkomory [8,10].

RYCINA 11Obraz ciężkiej niedomykalności mitralnej spowodowanej restrykcją(strzałki) obu płatków mitralnych w przebiegu „sferyzacji” jamy lewejkomory w chorobie niedokrwiennej.

A

B

RYCINA 12Wysięk w worku osierdziowym, projekcja przymostkowa w osi długiej.

RYCINA 13Przepływ w drodze odpływu lewej komory obrazowany doplerem faliciągłej w zespole małego rzutu, istotnie zmniejszona całka przepływuw czasie.

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 Page 39




Wytyczne określają trzy warunki rozpoznaniaHFPEF: obecność objawów przedmiotowych lub pod-miotowych HF, obecność prawidłowej lub nieznacznieupośledzonej czynności skurczowej LV (frakcja wyrzuto-wa >45-50%) oraz dowód na nieprawidłową czynnośćrozkurczową.

Wytyczne prezentują zmienność wskaźników czyn-ności rozkurczowej w przebiegu HF (tab. 2). Na górze ta-beli znajduje się wskaźnik fali E/A, czyli stosunekprędkości maksymalnej fali wczesnego napływu (E)do prędkości maksymalnej fali napływu czynnego w cza-sie skurczu przedsionka (A). Wyróżnia się trzy typynieprawidłowego napełnienia komór u chorych z zacho-wanym rytmem zatokowym. Najcięższym zaburzeniomczynności rozkurczowej odpowiada napływ typu restryk-cyjnego (ryc. 14). Charakteryzuje go znaczne zwiększe-nie maksymalnej prędkości fali E, krótki czas deceleracjifali E i bardzo duży wskaźnik E/A. Najłagodniejszym za-burzeniom odpowiada z kolei typ upośledzonej relaksa-

cji (ryc. 15) mięśnia sercowego z charakterystycznymzmniejszeniem maksymalnej prędkości fali E, kompen-sacyjnym wzrostem prędkości fali A i w konsekwencjizmniejszeniem wskaźnika E/A. Między tymi dwomaskrajnymi postaciami jest napływ pseudonormalny.Wskaźnik E/A oraz czas deceleracji mogą być zbliżonedo obrazu prawidłowego napływu mitralnego. Odróżnie-nie napływu pseudonormalnego od prawidłowego wy-maga powtórzenia badania w czasie próby Valsalvy(ryc. 16) lub wykonania dodatkowych badań doplerow-skich: oceny napływu żylnego do lewego przedsionka,oceny prędkości ruchu pierścienia mitralnego zapomocą doplera tkankowego lub oceny stosunku pręd-kości wczesnego napływu do jego prędkości propagacji(E/Vp).

Wytyczne przywołują tylko jeden parametr tkankowejechokardiografii doplerowskiej – stosunek maksymalnejprędkości fali biernego napływu mitralnego do wczesno-skurczowej prędkości pierścienia mitralnego (E/Ea)

RYCINA 14Obraz napływu mitralnego o typie restrykcyjnym. Duży stosunekprędkości napływu biernego i czynnego oraz krótki czas deceleracjiprędkości napływu biernego.

RYCINA 15Obraz napływu mitralnego o typie zaburzeń relaksacji. Fala A szybszaod fali E, wydłużony czas deceleracji prędkości napływu biernego.

RYCINA 16Obraz napływu mitralnego pseudonormalny przed (A) i w trakciepróby Valsalvy (B). Podczas próby Valsalvy ujawnia się obraz napływuo typie zaburzeń relaksacji.

A

B

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 Page 40




(ryc. 17). Parametr ten jest stosunkowo często stosowanydo oceny ciśnienia napełniania [11].

Fizjologicznie czas przepływu wstecznego w żyle płuc-nej w czasie skurczu przedsionka (atrial reversal, Ar) jestznacznie krótszy od czasu napływu mitralnego czynnego(czas trwania fali A). Wartość odcięcia dla prawidłowegonapełniania lewej komory jest większa od 30 ms.

Prędkość propagacji wczesnorozkurczowej fali napły-wu mitralnego w lewej komorze (mitral inflow propaga-tion velocity, Vp) określana jest w prezentacji Mw połączeniu z doplerem kolorowym. W momencie wpro-wadzania parametr ten uważany był za wskaźnik czynno-ści rozkurczowej dobrze korelujący z inwazyjnym tau (τ)oraz niezależny od obciążenia wstępnego [12]. Prędkośćmniejsza od 45 cm/s wskazuje na istotne zaburzenia re-laksacji (ryc. 18). Niestety Vp nie spełnił wszystkich po-kładanych w nim nadziei, pozostał jednak w zestawienarzędzi do oceny czynności rozkurczowej m.in. dziękiprostocie i łatwości obliczania. Nadzieję na uzyskanieniezależnego od obciążenia wstępnego wskaźnika pod-

trzymuje wprowadzenie stosunku prędkości wczesnegonapływu do jego prędkości propagacji (E/Vp). Uważanyjest za najlepiej skorelowany z ciśnieniem zaklinowaniai ciśnieniem końcoworozkurczowym lewej komorywskaźnik czynności rozkurczowej [13].

Przewlekła niewydolność serca stała się współcześnieistotnym problemem epidemiologicznym. Populacja cho-rych może stanowić do 3% populacji ogólnej. Znajomośćechokardiografii niewydolności serca jest więc jednąz podstawowych umiejętności współczesnego kardiologa.

Piśmiennictwo1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ,

Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for thediagnosis and treatment of acute and chronic heart failure2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment ofAcute and Chronic Heart Failure 2008 of the EuropeanSociety of Cardiology. Developed in collaboration with theHeart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed bythe European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).Eur Heart J 2008; 29: 2388-442.

2. Europejskie wytyczne dotyczące rozpoznania i leczenia ostrejoraz przewlekłej niewydolności serca. Kardiol Pol 2008; 66 nr11 (supl. 4): 5-70.

3. Nosir YF, Vletter WB, Boersma E, Frowijn R, Ten Cate FJ,Fioretti PM, et al. The apical long-axis rather than thetwo-chamber view should be used in combination with thefour-chamber view for accurate assessment of left ventricularvolumes and function. Eur Heart J 1997; 18: 1175-85.

4. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R,Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation ofthe left ventricle by two-dimensional echocardiography.American Society of Echocardiography Committee onStandards, Subcommittee on Quantitation ofTwo-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr1989; 2: 358-367.

5. Muller H, Frangos C, Fleury E, Righetti A, Lerch R, BurriH. Measurement of left ventricular ejection fraction by realtime 3D echocardiography in patients with severe systolicdysfunction: comparison with radionuclide angiography.Echocardiography 2010; 27: 58-63.

6. Malm S, Frigstad S, Sagberg E, Larsson H, Skjaerpe T.Accurate and reproducible measurement of left ventricularvolume and ejection fraction by contrast echocardiography:a comparison with magnetic resonance imaging. J Am CollCardiol 2004; 44: 1030-1035

7. Otsuji Y, Handschumacher MD, Liel-Cohen N, Tanabe H,Jiang L, Schwammenthal E, et al. Mechanism of ischemicmitral regurgitation with segmental left ventriculardysfunction: three-dimensional echocardiographic studies inmodels of acute and chronic progressive regurgitation. J AmColl Cardiol 2001; 37: 641-648.

8. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK,Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation ofleft ventricular diastolic function by echocardiography.Eur J Echocardiogr 2009; 10: 165-193.

9. Brutsaert DL, Sys SU, Gillebert TC. Diastolic failure:pathophysiology and therapeutic implications. J Am CollCardiol 1993; 22: 318-325.10. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C,Flachskampf FA, Rademakers FE, et al. How to diagnosediastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosisof heart failure with normal left ventricular ejection fractionby the Heart Failure and Echocardiography Associations ofthe European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:2539-2550.

RYCINA 17Uzyskany za pomocą tkankowej echokardiografii doplerowskiej obrazwczesnoskurczowej prędkości pierścienia mitralnego Ea (E’) w ciężkiejrozkurczowej dysfunkcji lewej komory. Obraz napływu mitralnegou tego samego pacjenta, co na rycinie 15. Stosunek E/Ea u tegopacjenta >15.

RYCINA 18Obniżona prędkość propagacji wczesnorozkurczowej fali napływumitralnego w lewej komorze.

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:24 Page 41




11. Eun LY, Gajarski RJ, Graziano JN, Ensing GJ. Relation of leftventricular diastolic function as measured byechocardiography and pulmonary capillary wedge pressure torejection in young patients (< or = 31 years) after hearttransplantation. Am J Cardiol 2005; 96: 857-860.

12. Voon WC, Su HM, Lin TH, Lee MY, Lin CT, Yen HW,et al. Left ventricular inflow propagation velocity at pulsed

wave Doppler analysis: an index of relaxation. J Am SocEchocardiogr 2005; 18: 326-329.

13. Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Di Segni E,Guetta V, Rath S, et al. Association of left ventricular fillingparameters assessed by pulsed wave Doppler and colorM-mode Doppler echocardiography with left ventricularpathology, pulmonary congestion, and left ventricularend-diastolic pressure. Am J Cardiol 2004; 94: 488-491.

Odpowiedź:Mały ubytek przegrody międzykomorowej (ryc. 1) był za-pewne czynnikiem predysponującym do rozwoju infek-cyjnego zapalenia wsierdzia, a proces zapalny mógłw takich warunkach toczyć się zarówno na brzegach ubyt-ku, jak i na niezmienionych wcześniej zastawkach. Wyni-kiem procesu zapalnego w przedstawionej sytuacji jestgłęboka destrukcja płatków zastawki aortalnej (ryc. 2)oraz powstanie tętniaka przedniego płatka zastawki mi-tralnej (ryc. 3). Na podstawie stopnia destrukcji zastawekmożna domniemywać, że proces zapalny trwał długo. Ba-dania ultradźwiękowe, przezklatkowe i przezprzełykowe,nie pozwalały w sposób pewny różnicować zmian na ak-tywne i wygojone. Za procesem aktywnym przemawiajądodatnie wyniki posiewów krwi. W kwalifikacji do lecze-nia operacyjnego potwierdzenie aktywności procesu niema jednak podstawowego znaczenia. Ważniejszy dla pod-jęcia decyzji jest stan hemodynamiczny chorego i chęćuchronienia go przed rozwojem niewydolności serca.

Operację w trybie natychmiastowym bądź bardzo pilnymnależy wykonać u chorych z ciężką niewydolnością serca,a także w przypadku stwierdzenia dużych wegetacji, rop-nia, niemożności opanowania procesu zapalnego, zatoro-wości obwodowej. W opisanej sytuacji racjonalne jestwykonanie operacji w trybie planowym (elektywnym), cow praktyce powinno przekładać się na wykonanie jejw ciągu tygodnia od zakończenia diagnostyki. Powinnibyć do niej kwalifikowani chorzy z dużymi niedomykal-nościami zastawek lewego serca, u których nie rozwinęłasię jeszcze niewydolność lewej komory. Rycina 4 ilustru-je holodiastoliczny przepływ zwrotny w aorcie brzuszneji dowodzi istotnej niedomykalności aortalnej. W opisie,ze względu na ograniczoną objętość materiału, nie za-mieszczono rycin obrazujących dużą niedomykalność za-stawki mitralnej, często wikłającą sperforowaną tkankętętniaka przedniego płatka zastawki (ryc. 3). Chory zostałzakwalifikowany do operacji w trybie planowym, a jej ce-lem jest wymiana zastawki aortalnej, mitralnej oraz za-mknięcie ubytku przegrody międzykomorowej.

Odpowiedź ze str. 44

32-44_echo:kpd 2010-08-06 14:25 Page 43



przewlekła niewydolność serca w świetle wytycznych ESC 2008

Documents

Transcript of przewlekła niewydolność serca w świetle wytycznych ESC 2008