Przegląd Medyczny

NIEPUBLICZNY ZESPÓŁ LECZNICZO – REHABILITACYJNY

1 Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa

1 Stacjonarny Oddział Rehabilitacyjny

1 Przychodnia Rehabilitacyjna

1 Przychodnia Krioterapeutyczna

Świadczenia w ramach NFZ i komercyjne

BASEN

OŚRODEK SZKOLNO – WYCHOWAWCZY

OŚRODEK SZKOLENIA KURSOWEGO

ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancintel. (22) 703 00 00, www.ckr.pl

z Ośrodkiem Szkolenia Kierowców

1

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Przegląd MedycznyCentrum Kompleksowej Rehabilitacji

Spis treści

WYDANIE 3/2009 ROK

WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Jerzy Karwowski

Wprowadzenie do tematyki sympozjum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak

Postępy chirurgii kręgosłupa - od dłuta do endoskopu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Prof. zw. dr hab. n. med. dr h. c. Jan Haftek

Techniki małoinwazyjne w leczeniu operacyjnym schorzeń kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Dr n. med. Paweł Lis

Leczenie patologii stawu biodrowego z użyciem endoprotez - wskazania, ograniczenia metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Dr n. med. Leszek Jung

Możliwości leczenia operacyjnego w urazach sportowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Dr n. med. Marek Tramś

Endoprotezoplastyka kolana – wskazania, przeciwwskazania, wyniki leczenia. . . . . . . . . . . . . 13

Dr n. med. Leszek Jung

Niestabilność kręgosłupa w odcinku szyjnym w przebiegu reumatoidalnegozapalenia stawów i jego leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Dr n. med. Marek Krasuski, dr n. med. Leszek Krzyżosiak, lek. med. Izabella Nyka

Artroplastyka szyjna – wskazania i przeciwskazania w leczeniu dyskopatii szyjnej . . . . . . . . 22

Dr n. med. Paweł Lis

Zarząd Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Jerzy Karwowski Prezes Zarządu

Zbigniew Dzierżanowski V-ce Prezes Zarządu ds. Dydaktyczno -

Wychowawczych

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak

V-ce Prezes Zarządu ds. Leczniczo -

Rehabilitacyjnych

Rada Naukowo – Konsultacyjna Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Prof. zw. dr hab. n. med. dr h. c. Jan Haftek

Doktor Honoris Causa Wojskowej Akademii

Medycznej w Łodzi.

Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa

Neurochirurgów.

Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa

Rehabilitacji.

Członek Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej

i Integracji Społecznej Polskiej

Akademii Nauk.

Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz

Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej

i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia

Podyplomowego w Warszawie.

Wojewódzki Konsultant w dziedzinie chirurgii

naczyniowej.

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Kierownik Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji

II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego

Uniwersytetu Medycznego.

Ordynator Oddziału Ortopedii i Rehabilitacji

Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w

Warszawie.

Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Katedry i Kliniki Rehabilitacji

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ordynator II Oddziału Stołecznego Centrum

Rehabilitacji im. Prof. M. Weissa.

Prezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.

Krajowy Konsultant w dziedzinie rehabilitacji

medycznej.

Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Woźniewski Dziekan Wydziału Fizjoterapii Akademii

Wychowania Fizycznego we Wrocławiu,

Przewodniczący Komitetu Rehabilitacji, Kultury

Fizycznej i Integracji Społecznej.

Polskiej Akademii Nauk.

Wstęp

2

Jerzy Karwowski Prezes Zarządu Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Szanowni Państwo!Centrum Kompleksowej Rehabilitacji (dawne Centrum Kształcenia i  Rehabilitacji) w  Konstancinie jest ośrodkiem specjalizującym się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Od wielu lat naszą główną domeną, obok specjalistycznych porad lekarskich, jest rehabilitacja świadczona w  systemie ambulatoryjnym i stacjonarnym.W  celu zapewnienia pacjentom kompleksowego leczenia, dzięki wsparciu Unii Europejskiej, pod koniec 2006 r. uruchomiliśmy Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa. Udało nam się pozyskać wybitnych lekarzy specjalistów, posiadających duże doświadczenie kliniczne. Obecnie z Oddziałem współpracują:• dr n. med. Leszek Jung (Ordynator) wykonujący operacje z zakresu reumoortopedii, w tym operacje

rekonstrukcyjne rąk, stóp, endoprotezoplastykę stawów biodrowych i kolanowych,• dr n. med. Paweł Lis (Zastępca Ordynatora) wykonujący m.in. endoskopowe usuniecie dysku

lędźwiowego oraz operacje kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego metodą „otwartą”,• dr n. med. Paweł Baranowski i dr n. med. Alicja Baranowska operujący kręgosłup szyjny i lędźwiowy

metodą „otwartą”,• dr n. med. Leszek Krzyżosiak wykonujący operacje z  zakresu ortopedycznej chirurgii

rekonstrukcyjnej,• dr n. med. Joanna Suchocka specjalizująca się w chirurgii ręki,• dr Dariusz Danis wykonujący operacje z  zakresu ortopedii ogólnej i  korekcji ortopedycznej

pourazowej,• dr n. med. Marek Tramś specjalizujący się w chirurgii sportowej,• dr Piotr Żbikowski wykonujący artroskopowe operacje kolan.Sympozjum naukowe, które zostało zorganizowane w CKR w dniach 16-17 października 2009 r., miało na celu podsumowanie trzech lat funkcjonowania Oddziału oraz zaprezentowanie nowoczesnych metod leczenia operacyjnego kręgosłupa, stawu biodrowego i  kolanowego, na podstawie doświadczeń lekarzy Oddziału Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i  Chirurgii Kręgosłupa. Była to również okazja do zaprezentowania działalności CKR. Naszym strategicznym założeniem jest stać się modelowym ośrodkiem ortopedyczno-rehabilitacyjnym z komplementarnym zakresem usług medycznych, świadczonych z zachowaniem najwyższych standardów. Wyrazem konsekwentnej realizacji tego planu są realizowane inwestycje oraz działalność naukowa. W  2009 r. wykonaliśmy nadbudowę pawilonu C, dzięki czemu powiększyliśmy bazę Stacjonarnego Oddziału Rehabilitacji oraz Oddziału Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i  Chirurgii Kręgosłupa o nowe, komfortowe pokoje; na początku 2010 r. planujemy uruchomić Zakład Diagnostyki Obrazowej z cyfrowym aparatem RTG, USG i rezonansem magnetycznym.Działalność naukowa prowadzona jest pod kierunkiem Rady Naukowo-Konsultacyjnej w składzie: Prof. zw. dr hab. n. med. dr h. c. Jan Ha�ek, Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz, Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, Dr n. med. Marek Krasuski, Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Woźniewski. Co roku organizujemy sympozja naukowe związane z  działalnością CKR. Są one okazją do wymiany wiedzy i doświadczeń. Podsumowania tych wydarzeń zebrane są w cyklicznie wydawanym „Przeglądzie Medycznym CKR”, którego kolejne wydanie mamy przyjemność przekazać na Państwa ręce.

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Wprowadzenie do tematyki sympozjum.

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak

Vice Prezes Zarządu ds. Leczniczo-Rehabilitacyjnych Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Szanowni Państwo!

Kolejne sympozjum zorganizowane przez

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w dniach

16-17 października 2009 r. wpisało się w cykl

corocznych spotkań mających na celu

przedstawienie nowoczesnych metod leczenia

schorzeń narządu ruchu, zarówno metodami

zachowawczymi jak i operacyjnymi stosowanymi

przez zespół naszego Centrum.

Temat tegorocznego spotkania: „Nowoczesne

metody leczenia operacyjnego kręgosłupa,

stawu biodrowego i kolanowego”, sprowokowany

poniekąd został chęcią przedstawienia Państwu

niemałego już naszego dorobku w postaci

wykonanych na przestrzeni niecałych trzech lat

około 1100 operacji, w tym operacji z zakresu

chirurgii kręgosłupa i stawów obwodowych.

Oczywiście liczba ta w porównaniu z innymi

ośrodkami zajmującymi się tą tematyką może

wydać się nie do końca imponującą, jednakże

należy nadmienić, iż CKR nie posiada kontraktu

na operacje z NFZ, co w zrozumiały sposób

ogranicza wielu pacjentom możliwość leczenia

operacyjnego u nas.

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji, w myśl

polskiej szkoły rehabilitacji, której model przyjęty

został jako obowiązujący w 1970 r. przez

europejskie biuro światowej organizacji zdrowia,

w pełni wpisuje się w ośrodek rehabilitacyjny

zapewniający kompleksowość rehabilitacji

w schorzeniach narządu ruchu.

Kolejne etapy procesu leczenia, a mianowicie

przygotowanie pacjenta do planowanej

operacji zawiera niejednokrotnie rehabilitację

przedoperacyjną jako ważny element szybkiego

powrotu do zdrowia po przeprowadzonej

operacji, następnie sam akt operacji, która jest

etapem szeroko pojmowanej rehabilitacji oraz

okres pooperacyjnej rehabilitacji.

Tak zaplanowany proces terapeutyczny stwarza

warunki do pełnego, holistycznego spojrzenia na

pacjenta, co daje mu poczucie profesjonalizmu

i bezpieczeństwa wynikającego z możliwości

odbycia pełnego cyklu leczenia w jednym

specjalistycznym ośrodku.

Z drugiej zaś strony zespół leczący ma

możliwość obserwacji i analizy całego procesu

terapeutycznego.

W latach 2007-2009 przeprowadziliśmy :

1 105 operacji totalnej alloplastyki stawu

biodrowego

1 44 operacje całkowitej protezy kolana

1 95 operacji artroskopowych kolana w tym 30

z rekonstrukcjami więzadeł krzyżowych

1 519 operacji kręgosłupa w tym

endoskopowych w odcinku L-S- 111,

1 408 operacje metodą klasyczną.

Operacje tzw. „na otwarto” wykonywane

były różnymi technikami, adekwatnymi do

każdego przypadku, z użyciem odpowiednich

systemów stabilizujących, transpedikularnych

oraz sztucznych dysków. 18% operacji

przedstawionych jako operacje wykonane

metodą klasyczną to operacje w odcinku

szyjnym.

Operacje mikrochirurgiczne przy użyciu zestawu

endospine, są operacjami endoskopowymi,

z możliwością (przy właściwej kwalifikacji

pacjenta) odbarczenia struktur nerwowych,

zarówno w zakresie tkanek miękkich, jak i struktur

kostnych. Szczegóły tych zabiegów zostały

przedstawione w formie referatów wygłoszonych

w czasie sympozjum.

Na zakończenie chciałbym podkreślić, iż w całej

dotychczasowej naszej działalności operacyjnej

nie wystąpiło ani jedno powikłanie septyczne

dzięki standardom, których poprzeczkę również

w tej działalności ustawiliśmy sobie stosunkowo

wysoko.

4

Przegląd Medyczny

Trudno mi zrozumieć, wyobrazić sobie,

bezkres czasu. Ale od tego są astronomowie

i matematycy. Tym niemniej mam ciągoty,

by jakoś umiejscowić siebie i moją ukochaną

chirurgię w tej czasoprzestrzeni …

Wielki Wybuch – 15 miliardów lat temu – i wciąż

się rozszerzamy. Okruszynka materii gwiezdnej

– Cudowna Nasza Ziemia – a na niej życie od

4,8 miliarda lat. Współżyję z bakteriami (a nawet

mam z nimi trochę wspólnych genów), które

zjawiły się na ziemi 2,5 miliarda lat temu i mają

się dobrze. A w moim ogrodzie rośnie sobie

miłorząb, mieszkaniec planety od 300 milionów

lat. Poczciwe, a straszne Dinozaury przepadły

z kretesem, a panowały na Ziemi niepodzielnie

200 milionów lat temu. Ssaki, do których należę,

pojawiły się na ziemi 64 miliony lat temu. Rodzina

Człowiekowatych odłączyła się od wspólnego

pnia Małp Człekokształtnych „dopiero” 7 milionów

lat temu, a mój gatunek Homo Sapiens liczy

sobie „zaledwie” 165 tysięcy lat. Uczeni doliczyli

się około 20 gatunków Człowieka, żyjących

w różnym czasie, ale czasem obok siebie. Homo

Erectus zasiedlał moją Planetę przez 2 miliony

lat i wyginął. Neandertalczyk żył na ziemi tylko

100 tysięcy lat i przegrał walkę o przetrwanie,

krwawą i brutalną, z moim gatunkiem. I oto od

± 30 tysięcy lat jesteśmy na Ziemi jedynym

ludzkim gatunkiem. Trzeba było tych 7 milionów

lat, żeby dopiero 10 tysięcy lat temu Sumerowie

wymyślili pismo i koło i żeby ich król Gilgamesz

napisał pierwszy poemat.

A gdzie w tej czasoprzestrzeni moja chirurgia?

Dopiero w 1741 roku nowej ery Nicolas André,

paryski profesor, po raz pierwszy użył słowa

„Ortopedia”, a w 1911 roku n.e., ortopeda

z Nowego Jorku, Russell Hibbs użył noża do

zespolenia kręgosłupa.

Jednak prawdziwy rozwój chirurgii kręgosłupa

nastąpił w drugiej połowie XX-go wieku, już za

mojego dorosłego życia, po II wojnie Światowej.

Jestem więc już jako-tako umiejscowiony

w czasoprzestrzeni, a zarazem jestem naocznym

świadkiem oszałamiającego wręcz skoku

w dziedzinie chirurgii kręgosłupa.

Chirurgia kręgosłupa – to styk dwóch wielkich

specjalności – Ortopedii i Neurochirurgii.

Narodziła się nowa specjalność medyczna –

Neuroortopedia – a słowa tego użył po raz

pierwszy Prof. dr n. med. Marian Weiss w roku

1965. Nasi prekursorzy: ze strony Neurochirurgii

Victor Horsley z Londynu - w roku 1887 usunął

guz z kanału kręgowego, a ze strony Ortopedii

Mixter i Barr z Bostonu - w roku 1934 jako

pierwsi usunęli wypadnięty dysk. Neurochirurdzy

wnieśli do Neuroortopedii odbarczanie struktur

nerwowo-naczyniowych w odrębie kręgosłupa,

zaś ortopedzi nauczyli neurochirurgów stabilizacji

kręgosłupa (Ryc.1.)

Spoglądając na narzędzia chirurgiczne i ich

pochodzenie widać jak w neuroortopedii

przenikają się i zespalają te dwie wielkie

specjalności. Ryc. 2 i 3 przedstawiają te narzędzia,

jedne bardziej stare, inne bardzo nowoczesne,

używane obecnie i do odbarczania struktur

nerwowo-naczyniowych kręgosłupa (Ryc. 2) i do

stabilizacji kręgosłupa (Ryc. 3). Za pomocą tego

Postępy chirurgii kręgosłupa - od dłuta do endoskopu.

Prof. zw. dr hab. n. med. dr h. c. Jan Haftek

Członek Rady Naukowo – Konsultacyjnej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

instrumentarium możemy usuwać całe kręgi

(vertebrectomia) i odtwarzać ciągłość i stabilność

kręgosłupa (przeszczepy kostne, stabilizacja

wewnętrzna).

Ale kierunek rozwoju chirurgii kręgosłupa nadaje

obecnie małoinwazyjność. W pojęciu tym mieści

się oszczędność w dojściu do tkanek twardych

i miękkich kręgosłupa, do kanału kręgowego

i jego zawartości. Warunek podstawowy,

czyli pełne odbarczenie struktur nerwowo-

naczyniowych oraz zachowanie lub odtworzenie

stabilności kręgosłupa, musi być przy tym

spełniony.

I tak powstała chirurgia endoskopowa, której

zasady i techniki będą omówione w następnych

referatach.

W takim właśnie ujęciu zagadnienia, chirurgia

endoskopowa jest następnym krokiem w rozwoju

chirurgii kręgosłupa.

Neuroortopedia

Aspekt neurochirurgiczny Aspekt ortopedyczny

Odbarczenie Stabilizacja

Dłutko, młotekKleszczyki KerosenaKleszczyki LueraŁyżka ortopedycznaDyssektorWiertła diamentowe z automatycznym wyłącznikiemKyfoplastyka

Pętla drutuSprężyny Grucy-WeissaStabilizacja wewnętrzna:

- tylna – przeznasadowa- przednia - międzytrzonowa

Ryc. 1

5

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Najważniejszą zaletą chirurgii endoskopowej

jest znikoma utrata krwi w czasie zabiegu

chirurgicznego, a co za tym idzie, możliwość

rezygnacji z przetaczania krwi! Jest to sprawa

ogromnej wagi jeśli się zważy fakt, że bez krwi

jako leku współczesna medycyna nie może się

obejść zarówno w leczeniu chirurgicznym, jak

i zachowawczym. Równocześnie cierpimy na

wielki niedostatek tego bezcennego leku.

A przy tym wyniki leczenia przy zastoso-

waniu chirurgii klasycznej i endoskopowej

są identyczne.

Jednakowoż, endoskop musi się znaleźć w rękach

bardzo dobrze wyszkolonego, i to pod każdym

względem, chirurga. To wspaniałe narzędzie

chirurgiczne w rękach nieuka może spowodować

niepowetowane straty.

Ryc. 3

Ryc. 2

6

Przegląd Medyczny

Wg statystyk Północnoamerykańskiego

Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa (NASS) do

45 r.ż. 70-95% populacji przebyło co najmniej

raz w życiu epizod bólu odcinka lędźwiowego

kręgosłupa. Ból kręgosłupa przedłużający się

powyżej 4 tygodni jest wskazaniem do dalszej

diagnostyki i leczenia.

Ból trwający powyżej 3 miesięcy staje się

bólem przewlekłym, z którym walka jest dużo

trudniejsza i przynosi gorsze efekty. Około

3% pacjentów z dolegliwościami bólowymi

kręgosłupa lędźwiowego, u których rozpoznano

dyskopatię lędźwiową, wymaga ostatecznie

leczenia operacyjnego. Tylko u niewielkiej grupy

pacjentów, u których objawy kliniczne i obraz

badań radiologicznych jest poważny, pierwszym

etapem leczenia jest leczenie operacyjne.

W obecnych czasach istnieje tendencja do

ograniczania kosztów leczenia chorych,

zarówno w aspekcie kosztów indywidualnych

ponoszonych przez pacjentów, jak również

kosztów społecznych. Pacjentom, szczególnie

tym którym zależy na szybkim powrocie do

codziennej aktywności zaleca się przede

wszystkim metody małoinwazyjne.

Podczas procesu zwyrodnieniowego dochodzi

do zmniejszenia zawartości proteoglikanów

i mukopolisacharydów w jądrze miażdżystym

co zmniejsza zdolność jądra do utrzymywania

wody. Dochodzi do zaburzenia przenoszenia

sił w jednostce ruchowej i do jej nadmiernej

ruchomości. Pierścień włóknisty poddawany

jest dodatkowym napięciom i urazom.

Ponieważ jest on unerwiony przez włókna

bólowe, nieprawidłowa ruchomość segmentu

ruchowego może doprowadzić do wystąpienia

dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego.

Jeżeli w następnym etapie dojdzie do powstania

przepukliny pojawią się dolegliwości o typie rwy.

Techniki operacyjne

Nukleoplastyka jest mało inwazyjnym

zabiegiem dekompresji krążka międzykręgowego.

Wskazana jest w leczeniu pacjentów z objawową

„zamkniętą” przepukliną jądra miażdżystego.

Dzięki zastosowaniu technologii Coblation,

opatentowanej przez firmę ArthroCare

technologii usuwania tkanek, nukleoplastyka

umożliwia bezpieczną i skuteczną dekompresję

krążka międzykręgowego. Procedura ta

jest zabiegiem przeprowadzanym w trybie

ambulatoryjnym. Od roku 2000 opatentowana

technologia Coblation wykorzystana została

w ponad 100.000 zabiegów nukleoplastyki.

Narzędzia chirurgiczne SpineWand wykorzystują

technologię Coblation do celowanego usuwania

tkanki jądra miażdżystego. Takie usuwanie tkanki

zachodzi we względnie niskiej temperaturze

(zwykle 40-70 ºC), co pozwala na zachowanie

ciągłości okolicznych zdrowych tkanek podczas

dekompresji krążka.

Zabieg ten przeprowadzany jest pod kontrolą

RTG, a pacjent ułożony jest w pozycji leżenia

na brzuchu przy zabiegu w zakresie kręgosłupa

lędźwiowego (ryc. 1) i leżenia na plecach, gdy

operowany jest odcinek szyjny.

Skuteczność tego zabiegu potwierdzona jest

poważnymi dowodami naukowymi i klinicznymi,

podkreślonymi przez liczne recenzowane

publikacje naukowe. W licznych badaniach

wyraźnie wykazano zmniejszenie ciśnienia

śródkrążkowego, korzystne zmiany biochemiczne

w obrębie krążka wynikające z zastosowania

technologii Coblation, jak również poprawę

licznych standardowych kryteriów oceny

klinicznej.

Wykonywana w CKR unikalna w skali Polski

metoda endoskopowa usuwania jądra

miażdżystego w  odcinku lędźwiowym

kręgosłupa za pomocą systemu Endospine

firmy Storz nie różni się, co należy podkreślić,

zakresem operacji od klasycznej otwartej

czy mikrochirurgicznej operacji dyskopatii

lędźwiowej.

Techniki małoinwazyjne w leczeniu operacyjnym schorzeń kręgosłupa.

Dr n. med. Paweł Lis

Z-ca Ordynatora Oddziału Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa Centrum Kompleksowej

Rehabilitacji.

Ryc. 1 Śródoperacyjne zdjęcia RTG

Ryc. 2 Zdjęcia MRI przedoperacyjne: pacjentka L. H., l. 54, przewlekły zespół bólowy odcinka LS kręgosłupa z rwą kulszową obustronną

Ryc. 3 Zdjęcia MRI pooperacyjne po 4,5 miesiącu od operacji

7

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Jest to metoda polegająca na użyciu specjalnej

tuby, do której podłączana jest optyka ze

źródłem światła połączona torem wizyjnym

z ekranami LCD, na których widoczny jest obraz

z endoskopu . Tuba w kształcie spłaszczonego

z jednej strony stożka ma dwa okrągłe kanały

robocze: jeden dla ssaka o średnicy 3mm, a drugi

dla narzędzi chirurgicznych o średnicy 8mm .

Dzięki szerokiemu kanałowi roboczemu narzędzia

chirurgiczne używane do operacji są narzędziami

o standardowych wymiarach, co pozwala na

wykonanie operacji w zakresie zbliżonym do

operacji metodami klasycznymi .

Bardzo dobra optyka z powiększeniem i źródło

światła powodują, iż wszystkie struktury zarówno

kostne jak i nerwowe są bardzo dobrze widoczne,

co znacznie poprawia bezpieczeństwo pacjenta

i komfort pracy neurochirurga .

Ryc. 5 Tor wizyjny Endospine

Ryc. 6. MRI odcinka L-S kręgosłupa pacjentki G.A. l. 32. Widoczna masywna przepuklina podwięzadłowa dysku L4-L5 oraz wypuklina dysku L5-S1.

Stosowany dostęp operacyjny do kręgosłupa

jest natomiast mniej inwazyjny niż w metodach

klasycznych . Zaletami małoinwazyjnego

dostępu są przede wszystkim: znacznie mniejsza

destrukcja tkanek miękkich przykręgosłupowych

(mięśnie są na niewielkim odcinku ok . 1,5 – 2cm

odwarstwiane, a nie odcinane od kręgosłupa),

znacznie mniejsza utrata krwi (ok . 50 - 150ml

w przypadku zabiegu endoskopowego,

w porównaniu do 300 - 500 ml w przypadku

operacji klasycznej), znacznie mniejsze,

kosmetyczne cięcie skórne (ok . 1,5 – 2 cm

długości w przypadku zabiegu endoskopowego,

w porównaniu do 5 – 10 cm w przypadku

operacji klasycznej) . Nawet w przypadku

operacji dwupoziomowej dyscektomii cięcie

skórne jest takie samo . W przypadku operacji na

dwóch poziomach operator zmienia jedynie kąt

ustawienia endoskopu bez poszerzania cięcia

skórnego .

Ograniczeniami metody są masywne zmiany

zwyrodnieniowe kręgosłupa, operacja

maksymalnie dyskopatii dwupoziomowej

z jednego dostępu, operacja z jednego dostępu

tylko dyskopatii po jednej stronie oraz konieczność

posiadania rentgenowskiego ramienia C .

Dla potwierdzenia obrazu klinicznego wymagane

jest badanie rezonansu magnetycznego, jedynie

w wyjątkowych przypadkach kwalifikujemy

pacjentów na podstawie tomografii

komputerowej . Do operacji kwalifikowani

są pacjenci z ewidentnymi zmianami w MRI

w postaci dużych dokanałowych wypuklin,

przepuklin lub sekwestrów jąder miażdżystych

(ryc . 6) .

Ryc. 6 MRI pooperacyjne 32 letniej pacjentki leczonej metodą Endospine na poziomie L4-L5

Ryc. 4 Zestaw narzędzi Endospine

8

Przegląd Medyczny

Operacje przeprowadza się w znieczuleniu

ogólnym . Do oznaczenia poziomu dyskopatii

zawsze używany jest aparat RTG z ramieniem

C . Cięcie skórne wykonywane jest około 0,5

cm od linii środkowej po stronie operowanej .

Po przecięciu powięzi mięśniowej mięśnie

odwarstwiane są od wyrostka kolczystego

i łuku kręgu . Dalsze etapy wykonywane są

endoskopowo po wprowadzeniu tuby roboczej .

Po zakończeniu operacji powłoki zszywamy

szwami wchłanianymi . Pozwala to na uniknięcie

wizyty pacjenta celem zdjęcia szwów szczególnie

istotne w przypadku chorych z dalszych regionów

Polski .

Najczęstszymi złamaniami w przebiegu

osteoporozy są złamania kompresyjne kręgów

(ZKK) . Jedno- lub wielopoziomowe ZKK

prowadzą do deformacji kręgosłupa co wpływa

znacząco negatywnie na codzienną aktywność,

jakość życia, a w perspektywie również zwiększa

śmiertelność .

Według prowadzonych badań u pacjentów z ZKK

leczonych zachowawczo (reżim łóżkowy, gorset,

leczenie przeciwbólowe) nawet po 2 latach od

zachorowania oceniają oni jakość życia jako

wyraźnie niższą .

Leczenie zachowawcze nie wpływa na powstałą

deformację kręgosłupa ani nie zabezpiecza

w żadnym stopniu przed narastaniem tej

Ryc. 7 Naturalna ewolucja złamań osteoporotyczych trzonów kręgowych

deformacji . Należy pamiętać, że duża część

złamanych osteoporotycznie trzonów kręgów

ulega dalszemu zapadaniu się . Ważne jest więc,

aby podjąć leczenie operacyjne zanim dojdzie do

całkowitego zapadnięcia się złamanego kręgu .

(Ryc . 7)

Leczenie operacyjne złamań kompresyjnych

kręgów w przebiegu osteoporozy polega na

podaniu cementu do złamanych trzonów kręgów .

Znane są dwie metody leczenia operacyjnego

ZKK: wertebroplastyka i kyfoplastyka.

Wertebroplastyka polega na podaniu do

złamanego trzonu kręgu cementu pod ciśnieniem

co może skutkować wyciekiem cementu poza

granice trzonu . Takie wycieki zdarzają się nawet

do 50 % (zależnie od piśmiennictwa), z czego

około 15% daje niepożądane objawy (zespoły

bólowe, niedowład lub porażenie kończyn

dolnych, zatorowość płucną z ryzykiem zgonu) .

W przypadku kyfoplastyki cement jest

podawany bez ciśnienia w lożę po rozprężonych

balonach co znacznie zmniejsza ryzyko wycieku

cementu do około 3%, z czego objawowe jest około

1-2% . Jest to minimalnie inwazyjna procedura

chirurgiczna polegająca na wprowadzeniu od tyłu

przez skórę obustronnie specjalnych balonów do

złamanego trzonu kręgu . W celu podniesienia

złamanego trzonu kręgu wypełnia się balony

pod ciśnieniem, a następnie w wytworzone

po balonach miejsce podaje się gęsty cement .

Zastygający cement zwiększa swoją temperaturę

niszcząc bólowe zakończenia nerwowe . Zastygły

cement unieruchamia złamanie i zapobiega

dalszemu zapadaniu się trzonu kręgu .

Ryc. 8 Śródoperacyjne zdjęcia RTG z zabiegu kyfoplastyki

Ryc. 9 Alternatywą są bardzo rozległe operacje stabilizacji kręgosłupa

Zastosowanie kyfoplastyki balonowej pozwala

na:

1 korekcję zniekształcenia złamanego trzonu

kręgu (do 6 tygodni od złamania)

1 znaczne natychmiastowe zmniejszenie dole-

gliwości bólowych

1 szybkie uruchomienie pacjenta (4-6 godzin

po operacji)

1 znacząca poprawę jakości życia

1 zmniejszenie ryzyka powikłań w stosunku do

klasycznej wertebroplastyki .

Wnioski:

Metody małoinwazyjne leczenia schorzeń

kręgosłupa nie powinny różnić się zakresem

możliwości operacyjnych, a przede wszystkim

wynikami leczenia od metod klasycznych

operacji .

Małoinwazyjne dostępy i niska śródoperacyjna

utrata krwi wpływają znacząco na skrócenie

czasu i kosztów pobytu pacjenta w szpitalu

i na zmniejszenie pooperacyjnych dolegliwości

bólowych w miejscu operacji .

Ideą metod małoinwazyjnych powinno być ich

odpowiednie i adekwatne użycie do leczonego

schorzenia .

9

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Leczenie patologii stawu biodrowego z użyciem endoprotez - wskazania, ograniczenia metody.

Dr n. med. Leszek Jung

Ordynator Oddziału Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa Centrum Kompleksowej

Rehabilitacji.

Sir John Charnley swoją „low friction arthroplasty„

1965 otworzył erę nowoczesnej endoprotezopla-

styki stawu biodrowego. W 2005 roku 265 000

alloplastyk biodra wykonano w USA, w Polsce

w 2008 roku przeprowadzono ok. 30 000 tego

typu operacji.

Porównując liczebność ww. społeczeństw liczba

ta powinna być wystarczająca dla pokrycia na-

szego zapotrzebowania – być może zaniedbania

ubiegłych dziesięcioleci decydują o długich ko-

lejkach chorych oczekujących na sztuczny staw

biodrowy.

Dane o „przeżywalności„ endoprotez biodra są

dosyć optymistyczne, wg Fińskiego Rejestru Ar-

troplastyk trzpienie cementowe Mullera i Exeter

po 15 latach nie wymagają żadnej interwencji

w 90%. Wśród bezcementowych Zweymuller-Al-

loclassic w 95,2% nie wymaga rewizji operacyjnej

po 15 latach (Suckel A., Geiger F.).

Cała gama schorzeń biodra leczona jest z uży-

ciem endoprotezy. Choroba zwyrodnieniowa –

idiopatyczna, postać dysplastyczna, pourazowa,

po przebytej chorobie Perthesa, w przebiegu ja-

łowej martwicy głowy kości udowej u dorosłych

i inne wymagają endoprotezowania. Choroby

zapalne stawów jak reumatoidalne zapalenie

stawów (RZS), zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa (ZZSK) łuszczycowe zapalenie sta-

wów (ŁZS) prowadzą często do patologii biodra

u osób w relatywnie młodym wieku wymagają-

cej zastosowania alloplastyki.

Wreszcie ogromna liczba chorych urazowych ze

złamaniem szyjki kości udowej nie rokującym

zrostu jest leczonych pierwotnie z użyciem en-

doprotezy.

Wskazania do totalnej plastyki biodra

W wymienionych wyżej schorzeniach podsta-

wowym wskazaniem do endoprotezoplastyki

jest ból biodra – nocny, utrudniający codzienną

aktywność, uniemożliwiający pracę zarobkową

lub też wymagający stałego przyjmowania leków

przeciwbólowych.

Lokalizacja bólu jest dosyć charakterystyczna -

ból w okolicy pachwiny, pośladka (często inter-

pretowany jako pochodny patologii kręgosłupa),

ból w okolicy kolana dosyć typowo nasilający się

przy wchodzeniu na schody. Natomiast ból okre-

ślany przez chorych jako ból biodra z bolesnością

uciskową okolicy krętarza większego jest najczę-

ściej zapaleniem kaletki nad krętarzem, dokuczli-

wym ale nie wymagającym operacji.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego biodra

oprócz bólu mogą być różnego typu przykurcze

(zgięciowy, przywiedzeniowy, odwiedzeniowy)

i ankyloza – zmiany zniekształcające sylwetkę,

utrudniające chodzenie, utrudniające współżycie

seksualne.

Przeciwwskazania do totalnej plastyki biodra

Bezwzględne przeciwwskazanie to infekcja bak-

teryjna tocząca się w obrębie stawu biodrowego

lub w sąsiedztwie stawu, odległe ogniska infekcji

(jama ustna, układ oddechowy, drogi moczowe)-

wymagają wyleczenia przed podjęciem leczenia

operacyjnego. Przeciwwskazaniem jest także

okres wzrostu kostnego, chyba że podejmowane

jest leczenie choroby rozrostowej (mięsaki).

Bardzo poważnym przeciwwskazaniem są cho-

roby neurologiczne, ograniczające lub wyklucza-

jące kontrolę mięśniową nad operowanym sta-

wem. Ryzyko nawracającego lub nawykowego

zwichnięcia musi być brane pod uwagę w tych

przypadkach.

Alloplastyka biodra jest operacją rozległą i ob-

ciążającą, przy której utrata krwi ok. 1000 ml nie

jest rzadkością - nie może być zatem wykonana

u osób szczególnie obciążonych internistycznie.

Do przeciwwskazań internistycznych należą: cięż-

ka niewydolność krążenia, choroba niedokrwien-

na serca w okresie dekompensacji /min. 6 mies.

po zawale serca/, świeża zakrzepica żylna, zabu-

rzenia krzepnięcia (także polekowe), zdekompen-

sowane choroby metaboliczne (cukrzyca, choro-

by tarczycy, nadnerczy itd.), niewydolność nerek,

niewydolność wątroby.

Przeciwwskazania względne to: młody wiek cho-

rego (nie dotyczy chorób zapalnych jak RZS),

bardzo podeszły wiek – konieczna ocena wieku

biologicznego, otyłość (BMI>40), wykonywanie

ciężkiej pracy fizycznej, choroby psychiczne – de-

presja, otępienie starcze itp.

Pacjenci z przewlekle stosowanymi, niektórymi

lekami wymagają szczególnej troski:

1 leczenie immunosupresyjne – Methotrexat

parotygodniowa przerwa w leczeniu;

1 Arava – konieczne wypłukanie leku z organi-

zmu chorego;

1 leczenie biologiczne w RZS (np. Remicade),

- krótka przerwa w leczeniu;

1 steroidoterapia – dawka powinna być zwięk-

szona w okresie okołooperacyjnym;

1 przewlekła antybiotykoterapia może być źró-

dłem powstania szczepów bakterii antybioty-

koopornych.

Przygotowanie chorego do operacji i badania dodat-

kowe jest podobne jak przed operacją alloplastyki ko-

lana i w tym wykładzie omówione. Warunki sali ope-

racyjnej analogiczne do endoprotezowania kolana.

Totalną plastykę biodra wykonuję w ułożeniu chore-

go na plecach, stosuję dostęp boczny.

Po operacji pacjenci pionizowani są w pierwszej do-

bie – przed upływem 24 godzin.

10

Przegląd Medyczny

Po 6-7 dobach chorzy chodzą po schodach przy po-

mocy poręczy i kul łokciowych, w 7-8 dobie są wypi-

sywani do domu. Chodzenie o kulach zalecane jest na

okres 8 tygodni pooperacyjnych (szczególnie po endo-

protezoplastykach bezcementowych), nie wymagam

od swoich pacjentów podwyższania krzeseł, łóżek itp.

W większości przypadków pozycja siedząca wymaga

zgięcia w stawie biodrowym do 90 stopni, a to nie po-

winno stanowić zagrożenia zwichnięciem po prawidło-

wo przeprowadzonej operacji.

Prowadzenie samochodu zalecane jest nie wcze-

śniej niż po 6 tygodniach – ma to istotne znacznie

po operacji prawostronnej (kończyna obsługują-

ca hamulec także w sytuacjach nagłych). Pacjen-

ci niestety rzadko stosują się do tego zalecenia,

chociaż muszę przyznać, że nie znam przypadku

kolizji drogowej lub wypadku spowodowanych

przebytą alloplastyką biodra lub kolana.

Powrót do pracy jeśli to praca fizyczna zalecany

jest po 2-3 miesiącach, jeśli praca umysłowa na-

wet natychmiast po operacji, z wyłączeniem dłu-

gotrwałego siedzenia.

Aktywność sportowa - konieczna jest ostrożność opar-

ta na zdrowym rozsądku, ale generalnie pozwalam na

sporty, do których pacjent jest przyzwyczajony po roku

od operacji. Bezwzględne zakazy nie mają sensu bo

pacjenci ich nie przestrzegają, a wytwarza to u nich nie-

potrzebne poczucie winy z racji łamania zakazów.

Rehabilitacja medyczna po tej operacji ma mniejsze

znaczenie, niż po operacji kolana i intensywne uspraw-

nianie w oddziale rehabilitacyjnym zalecam nie wcze-

śniej niż po 4-6 tygodniach.

Wiele niepokoju i kontrowersji budzi typ endoprotezy

biodra, która powinna być zastosowana. Kontrowersje

te nasila kampania reklamowa prowadzona w interne-

cie - pacjenci często przychodzą do naszych gabine-

tów z wiedzą na temat typów endoprotez, znajomością

techniki operacyjnej /operacje wirtualne proponowane

w sieci/ oraz wybraną protezą, którą chcą posiadać. Jest

to jeden z nielicznych przykładów, kiedy wiedza szko-

dzi – co prawda dotyczy to powierzchownej wiedzy

internetowej lub wręcz tabloidowej.

W mojej praktyce stosuję zawsze techniki i endoprote-

zy dobrze sprawdzone, renomowanych firm, z okresem

obserwacji nie mniejszym niż 15 lat.

Czy endoprotezoplastyka bezcementowa, czy

cementowa - decyduje anatomia stawu i jakość

tkanki kostnej, w mniejszym stopniu wiek. Stoso-

wałem technikę bezcementową także u chorych

w 9 dekadzie życia. W technice bezcementowej

wkręcaną panewkę Alloclassic, chętnie zastępu-

ję panewką press-fit Trilogy (Ryc 1). W biodrach

protruzyjnych panewka wkręcana wydaje się być

niezastąpiona.

W wybranych przypadkach u ludzi relatywnie

młodych stosuję endoprotezę tzw. przynasado-

wą typu Mayo (Ryc 2).

Nigdy nie stosowałem i nie planuję stosować en-

doprotezy resurfacyjnej biodra tzw. podwójnej

kapy np. BHR (Ryc. 3).

Zniechęcają mnie do tego, pomimo bardzo agre-

sywnej propagandy - publikacje autora metody

D. J. McMinna, który donosi o wielokrotnie pod-

wyższonym poziomie metali ciężkich /chromu

i kobaltu/ w organizmach chorych z tą endopro-

tezą. Dzisiaj posiadamy obserwacje krótkie - do

10 lat, i opisana patologia traktowana jest jako

znalezisko, o konsekwencjach ww. zjawiska być

może dowiemy się za kolejne 10 lat, ale mało

prawdopodobne byśmy potrafili wtedy im zapo-

biec. Poza ww. rozważaniami nie mamy na razie

żadnych danych, by ta nowa metoda dawała lep-

sze wyniki od metody tradycyjnej – zatem po co

zmieniać to co wypróbowane i dobre na niepew-

ne i w trakcie prób klinicznych?!

Ryc. 1

Ryc. 2

Ryc. 3

11

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Możliwości leczenia operacyjnego w urazach sportowych.

Dr n. med. Marek Tramś

Urazy sportowe dotyczą wszystkich zdarzeń

w czasie uprawiania zajęć sportowych w spo-

rcie wyczynowym i rekreacyjnym. Rozwój spo-

łeczeństw oraz rosnące zainteresowanie szeroko

pojętą rekreacją i sportem sprzyja powstawaniu

zachowań pro-sportowych. Każda działalność

człowieka narażona jest na możliwość powstania

urazu. Uprawianie sportu rekreacyjnego i zawo-

dowego również naraża uprawiającego sport na

urazy związane ze specyfiką uprawianej dyscypli-

ny sportowej. Urazy i ich następstwa mogą mieć

różne skutki, poczynając od drobnych nacią-

gnięć, naderwań poprzez uszkodzenia większe,

aż do uszkodzeń bardzo rozległych mogących

mieć daleko idące konsekwencje dla zdrowia

osoby uprawiającej sport.

Czy każdy uraz sportowy należy leczyć operacyj-

nie? Odpowiedź na tak postawione pytanie jest

oczywista. Wszystkie urazy, w których stwierdza-

my niepełne uszkodzenie tkanek oraz istnieje

możliwość pełnego wygojenia z przywróceniem

pełnej funkcji uszkodzonej tkanki należy leczyć

w sposób znacząco ograniczający naszą inter-

wencję, a więc powinno się podjąć próbę lecze-

nia zachowawczego. Wszędzie tam, gdzie na

skutek urazu sportowego doszło do zaburzenia

integralności tkanek oraz w tych przypadkach,

kiedy przewidujemy nieskuteczność leczenia za-

chowawczego nie należy zwlekać z podjęciem

decyzji o leczeniu operacyjnym.

W momencie podjęcia decyzji o leczeniu ope-

racyjnym urazu sportowego powinniśmy zadać

sobie pytanie; czy możliwości leczenia operacyj-

nego urazów sportowych są nieograniczone?

Wydaje się, że współczesna medycyna i inżynie-

ria połączone ze sobą stwarzają takie możliwości.

Znajomość chirurgicznej anatomii szczegółowej,

procesów przebiegu gojenia tkanek, biofizyki,

biotechnologii, inżynierii biomedycznej oraz

materiałoznawstwa w połączeniu z precyzyjną

i atraumatyczną techniką operacyjną umożliwia-

ją pełne integralne wygojenie powstałego uszko-

dzenia.

Jakie istnieją możliwości operacyjnej naprawy

uszkodzeń?

1 Zeszycie uszkodzenia (naczynia, nerwy, ścię-

gna, mięśnie, więzadła, kości);

1 Rekonstrukcja za pomocą tkanek pacjenta

(przeszczepy wolne, unaczynione; przeszcze-

py w sąsiedztwie uszkodzonej tkanki, prze-

niesione);

1 Rekonstrukcja z użyciem tkanek dawcy;

1 Rekonstrukcja z użyciem materiałów synte-

tycznych.

Wybór materiału do rekonstrukcji uszkodzonych

struktur będzie zależał od uszkodzeń towa-

rzyszących, doświadczenia operatora, potrzeb

sportowych pacjenta, dostępności materiałów

biologicznych. W leczeniu rekonstrukcyjnym

stosuje się różne materiały do zespalania tkanek

(metalowe, biowchłanialne, krwiopochodne, syn-

tetyczne itp.).

Należy podkreślić, że leczenie operacyjne ura-

zów sportowych jest początkiem długotrwałego

procesu leczniczego. Rehabilitacja ruchowa i psy-

chologiczna następująca po leczeniu operacyj-

nym ma doprowadzić osobę uprawiającą sport

do pełnego powrotu do zajęć sportowych.

Najczęstsze urazy sportowe, które mogą i powin-

ny być leczone operacyjnie:

1 Zerwanie ścięgna Achillesa;

1 Zerwanie więzadła pobocznego piszczelowe-

go stawu kolanowego;

1 Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego

stawu kolanowego;

1 Zerwanie więzadeł kompleksu bocznego sta-

wu skokowego;

1 Zerwanie przyczepu przywodzicieli uda;

1 Zerwanie głowy długiej mięśnia dwugłowe-

go ramienia;

1 Zerwanie ścięgien mięśni rotatorów stawu

ramiennego;

1 Uszkodzenie łąkotek stawu kolanowego;

1 Uszkodzenie stawu barkowo-obojczykowe-

go;

1 Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego.

I wiele innych uszkodzeń, które mogą się zdarzyć

podczas uprawiania sportu zawodowego i ama-

torskiego.

12

Przegląd Medyczny

Endoprotezoplastyka kolana – wskazania, przeciwwskazania, wyniki leczenia.

Dr n. med. Leszek Jung

Ordynator Oddziału Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa Centrum Kompleksowej

Rehabilitacji.

Endoprotezoplastyka kolana/alloplastyka/sztucz-

ny staw kolanowy jest techniką znaną w ortope-

dii od połowy dwudziestego wieku. Początkowe

próby związane były z traktowaniem stawu kola-

nowego jako stawu zawiasowego – zatem endo-

protezy m.in. Walldius (1951), GUEPAR (1969) były

zawiasami montowanymi w obrębie trzonów ko-

ści udowej i piszczelowej na długich trzpieniach.

Całość wykonana ze stopów metalowych dobrze

tolerowanych przez organizm człowieka.

Mac Intosh w 1967 r. wprowadził swoje meta-

lowe płytki protezujące powierzchnię stawową

kłykcia przyśrodkowego lub/i bocznego piszczeli.

Metoda była nowatorska i co ciekawe już w roku

następnym 1968 zastosowana po raz pierwszy

w Polsce w Instytucie Reumatologicznym w War-

szawie (doc. S. Jakubowski). Autor (L.J.) po raz

pierwszy użył tej metody w 1979. Pomimo bar-

dzo prostej budowy nie wymagającej stosowania

cementu kostnego w materiale Kliniki Reumoor-

topedii Instytutu Reumatologii obserwowaliśmy

dobre i bardzo dobre wyniki leczenia tą metodą

w obserwacji nawet 18 letniej – mała liczebność

obserwowanej grupy chorych każe ostrożnie

podchodzić do uogólniania wniosków.

Lata 70-te i 80-te to bardzo bujny rozwój różnych

technik i pomysłów związanych z endoprotezo-

waniem stawu kolanowego. Generalnie wysiłki

szły w kierunku zmniejszenia implantu i zastąpie-

nia wymuszonego ruchu zawiasowego na ruch

odtwarzający kinematykę stawu.

Stąd także nazwy endoprotez – Policentric, Kine-

matic Knee System, Anatomic Total Knee, z jednej

strony zbyt optymistyczne z drugiej odzwiercie-

dlające dążenie konstruktorów do naśladowania

natury. O stopniu zainteresowania leczeniem ko-

lana z użyciem endoprotez świadczy obecność

na rynku ok. 300 różnych implantów w latach

osiemdziesiątych. W tamtym okresie traktowano

endoprotezoplastykę kolana jako rodzaj ekspe-

rymentu klinicznego z konieczności wykonywa-

nego na człowieku – żaden ze ssaków nie cho-

dzi w pozycji wyprostowanej, zatem nie można

dokonać próby na zwierzętach doświadczalnych.

Dzisiaj mimo znacznej rzeszy sceptyków lub wręcz

wrogów alloplastyki kolana nie da się zaprzeczyć

przydatności tej metody leczenia, a wieloletnie

wyniki wskazują, że jest to metoda sprawdzona,

przynosząca długotrwałą ulgę pacjentom.

Dosyć trudno jest określić zapotrzebowanie na

endoprotezoplastykę kolana i chyba bardziej

należy opierać się na danych zachodnioeuropej-

skich i amerykańskich niż na rodzimych.

W roku 1998 we Francji wykonano 33 000 total-

nych plastyk kolana (TPK), w Niemczech 50 000,

w Polsce 750 (TPK) - ta polska statystyka odpo-

wiada liczbie zabiegów wykonanych przez jed-

nego chirurga (Ranawat) w Hospital for Special

Surgery w Nowym Jorku w tamtym roku.

Trudno przyjąć tezę, że mamy inną populację

chorych i stąd nasze zapotrzebowanie jest mniej-

sze niż w innych krajach europejskich. Obecnie

jest znacznie lepiej, gdyż TPK w 2008 w Polsce

oblicza się na ok. 7000, jednak świat poszedł do

przodu i np. w Stanach Zjednoczonych w 2005

roku wykonano 525 000 totalnych plastyk kolana.

Biorąc pod uwagę dane demograficzne i epide-

miologiczne zapotrzebowanie polskie obliczane

na 15 000 rocznie jest chyba zaniżone.

Dodatkowe pytania powstają gdy zastanawiamy

się dlaczego tak mało kolan operujemy z użyciem

endoprotez. Wydaje się, że odpowiedź nie jest

jednoznaczna. Ciągle świadomość naszego spo-

łeczeństwa, w tym także lekarzy kierujących do le-

czenia operacyjnego opiera się na wiadomościach

z minionego okresu – metoda niepewna, wyniki

krótkotrwałe, chodzenie na bolesnym, ale własnym

kolanie jest lepsze niż na sztucznym stawie.

Przeczą temu statystyki publikowane z różnych

centrów ortopedycznych, z których wynika że

po 10 latach z użyciem endoprotezy PFC Johnso-

n&Johnson b. dobre i dobre wyniki uzyskiwane

są w 92-97% przypadków zależnie od ośrodka.

Różnice zależą od doświadczenia operujących

i rozpoznań chorych poddanych leczeniu. Dru-

gim poważnym problemem jest ograniczona

ilość ośrodków ortopedycznych w Polsce wy-

konujących totalną plastykę kolana. Endoprote-

zoplastyka biodra jest popularną procedurą, bę-

dącą jednocześnie złotym standardem leczenia

złamań szyjki kości udowej w podeszłym wieku,

a zatem stosowaną w większości oddziałów ura-

zowo-ortopedycznych.

Endoprotezowanie kolan jest procedurą dla

leczenia artroz w tym także pourazowych, ale

w żadnym wypadku nie da się jej zaliczyć do

podstawowych operacji oddziału urazowo-orto-

pedycznego. Należy dodać, iż alloplastyka kolana

Ryc. 1

13

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

uważana jest za technikę znacznie trudniejszą

od alloplastyki biodra. Kolano znacznie mniej

„przebacza” np. różnice w resekcji kości przy

okazji totalnej plastyki biodra sięgające 3 mm, są

praktycznie do pominięcia – w przypadku ope-

racji kolana taka różnica może istotnie zmienić

funkcjonowanie aparatu wyprostnego (podwyż-

szenie lub obniżenie szpary stawowej), lub też

zmienić oś kończyny ok. 3 stopni, a to już widać

gołym okiem.

Obecnie najczęściej stosowanym typem implan-

tu jest endoproteza kondylarna, która wykorzy-

stuje więzadła poboczne chorego, zaś więzadła

krzyżowe są pozostawiane lub resekowane zależ-

nie od rodzaju użytego implantu. Można powie-

dzieć, że z ogromnej liczby różnych endoprotez

naprawdę liczy się kilka w tym endoproteza PFC

Sigma J&J stosowana przez autora z powodze-

niem od wielu lat (Ryc.1).

Wskazania do endoprotezoplastyki

Podstawowym wskazaniem do leczenia z uży-

ciem endoprotezy jest dokuczliwy ból – ból

nocny, ból wymagający stałego przyjmowania

leków, utrudniający normalne funkcjonowanie

lub wykluczający pracę zarobkową.

Do grupy wskazań względnych należą: zniekształ-

cenia osi kończyny szpotawe lub koślawe, znacz-

na niestabilność stawu kolanowego, przykurcz

zgięciowy kolana, ograniczenie ruchomości.

Ankyloza samoistna staje się wskazaniem bez-

względnym do endoprotezowania jeśli występu-

je obustronnie – brak możliwości samodzielnego

wstawania z krzesła, chodzenia po schodach, ko-

rzystania z samochodu osobowego.

Przeciwwskazania do operacji z użyciem endoprotezy

Bezwzględne – infekcja bakteryjna chorego stawu,

infekcja tocząca się w bezpośredniej bliskości ko-

lana (np. owrzodzenia troficzne podudzi), choroby

naczyń obwodowych istotnie zaburzające ukrwie-

nie kończyn, AO, żylakowatość, microangiopathie,

patologie neurologiczne (stawy Charcota), uszko-

dzenia nerwów obwodowych upośledzające

kontrolę mięśniową stawu, wreszcie stan po ope-

racyjnej artrodezie kolana (większość technik nie-

odwracalnie uszkadza aparat wyprostny stawu).

Przeciwwskazania względne to: - młody wiek

chorego (nie dotyczy to chorych na zapalne cho-

roby stawów jak rzs, łzs itp.), - bardzo podeszły

wiek (ważniejszy jest wiek biologiczny niż me-

trykalny) -otyłość (BMI>40), - choroby psychicz-

ne, - obciążenia internistyczne (choroby układu

krążenia, niewydolność nerek, wątroby, cukrzyca

itd.). Konieczna jest jednak świadomość, iż gene-

ralnie operujemy osoby starsze, zatem nie można

spodziewać się chorych całkowicie nie obciążo-

nych – pozostaje ocena ryzyka operacji przeciw-

stawionego korzyściom z niej płynącym.

Ostrożne wskazania do endoprotezoplastyki stawu kolanowego:

1 leczenie immunosupresyjne – z użyciem Me-

tothrexatu powinno być przerwane na okres

ok. 2 tyg. okołooperacyjnych. Arava nato-

miast, często stosowana w leczeniu chorych

na rzs stanowi ważny czynnik ryzyka infekcji

po leczeniu operacyjnym i powinna być wy-

płukana jeśli nie minęło 6 miesięcy od zaprze-

stania leczenia tym specyfikiem;

1 leczenie biologiczne w rzs (np. Remicade) -

wymaga krótkiej przerwy w podawaniu leku,

niektórzy reumoortopedzi w Europie Zachod-

niej nie przerywają leczenia biologicznego;

1 steroidoterapia – tradycyjnie budząca duży

niepokój chirurgów, nie powinna być przery-

wana, a często chorzy na rzs wręcz wymagają

zwiększenia dawki steroidu w okresie około-

operacyjnym;

1 przewlekła antybiotykoterapia stanowi ryzy-

ko powstania szczepów bakterii antybiotyko-

opornych.

Przygotowanie chorego do operacji:

Konieczne jest wykonanie rozszerzonych badań

laboratoryjnych:

1 krwi /gr. krwi, morfologia krwi, układ krzep-

nięcia, glikemia, jonogram, mocznik, kreatyni-

na, transaminazy, HCV, HBs, HIV, WR;

1 badania ogólne moczu.

Rtg kl. piersiowej i EKG należą do grupy badań

podstawowych, natomiast u chorych powyżej 60

roku życia lub z obciążonym wywiadem wykonu-

jemy echo serca.

Dodatkowe specjalistyczne badania i ewentu-

alne konsultacje specjalistyczne (kardiolog, dia-

betolog, endokrynolog itd.) wykonywane są na

zlecenie anestezjologa kwalifikującego chorego

do znieczulenia.

W kwalifikacji chorego do endoprotezoplastyki

kolana podstawowe znaczenie ma badanie kli-

niczne i badanie rtg /klisza!!!, a nie nośnik elek-

troniczny/ wykonane w obciążeniu, czyli pozycji

stojącej (szczególnie projekcja AP). W bardzo

rzadkich przypadkach konieczne są inne badania

jak USG, scyntygrafia kości czy rezonans magne-

tyczny.

Operacja – musi być wykonywana w bardzo

czystej sali operacyjnej, która nie powinna być

używana do leczenia przypadków urazowych.

Większość operacji kolana przeprowadzam

w niedokrwieniu kończyny z użyciem opaski

pneumatycznej z kontrolowanym ciśnieniem

ucisku. Czas niedokrwienia nie powinien prze-

kraczać 90 minut. Przygotowanie kończyny do

operacji standardowe - golenie w dniu operacji

maszynką elektryczną w okolicy cięcia skórnego,

mycie i dezynfekcja całej kończyny poniżej opaski

pneumatycznej wraz z palcami stopy. Obłożenie

jednorazowe, folia operacyjna w okolicy kolana,

dystalna część sterylnie obadandażowana po za-

łożeniu rękawiczki sterylnej na stopę. Po operacji

stosuję najczęściej drenaż zwrotny, pozwalający

w ogromnym procencie uniknięcia toczenia krwi

konserwowanej. Bardzo ograniczam ruch perso-

nelu pomocniczego na sali operacyjnej, wyra-

żam zgodę na obecność jednego dodatkowego

obserwatora przebywającego w bezpiecznej

odległości od stołów operacyjnego i instrumen-

tariuszki. Większość operacji jest nagrywana z ka-

mery umieszczonej w lampie bezcieniowej.

W dobie operacyjnej chory przebywa na sali in-

tensywnego nadzoru i jest monitorowany, pielę-

gniarka stale przebywa w bezpośredniej blisko-

ści, anestezjolog pełni dyżur w oddziale, chirurg

ma obowiązek stawić się na każde żądanie.

Pacjent pionizowany jest w 1 dobie poopera-

cyjnej dwukrotnie, jeśli nie ma przeciwwskazań

w dobie tej przenoszony jest do swego pokoju

po usunięciu drenów z rany pooperacyjnej.

14

Przegląd Medyczny

W 6-7 dobie pacjent uczony jest chodzenia po

schodach, w tym czasie zakres ruchu stawu osią-

ga 0-90 stopni, w 7-8 dobie pacjent opuszcza

szpital – szwy skórne usuwane są w trybie ambu-

latoryjnym w 14 dobie pooperacyjnej.

Wieloletnie dobre wyniki po alloplastyce kolana

zależą od wielu czynników, ale zasadnicze zna-

czenie mają: właściwy dobór chorego, odpo-

wiednio wyszkolony ortopeda, użycie implantu

sprawdzonego – z pozytywną oceną po długim

okresie obserwacji (najlepiej po 15 latach).

Wieloletnie dobre wyniki nie znaczą jednak, że

chory natychmiast po operacji staje się pełno-

sprawny i żyje w komforcie bez dolegliwości

bólowych. Jak wcześniej wspomniano chory jest

uruchamiany bardzo szybko, pozwalam na po-

zbycie się kul po 6 tygodniach i po tym okresie

pozwalam prowadzić samochód, szczególnie jeśli

operowałem prawe kolano /kończyna obsługują-

ca pedał hamulca/. Doświadczenie jednak uczy,

że chorzy nie słuchają tych zaleceń i znacznie

wcześniej odrzucają kule i prowadzą samochód –

pośrednio jest to dowód na wczesny powrót do

normalnej aktywności.

Pomijając przypadki patologii dotyczące niewła-

ściwego osadzenia endoprotezy, powikłań po-

operacyjnych, w tym także infekcji istnieje niema-

ła grupa chorych skarżących się na ból w okresie

pooperacyjnym – czyli klinicznie i radiologicznie

jest dobrze, a pacjent odczuwa dyskomfort .

Ten typ dolegliwości prezentuje:

1 44,8% chorych 1 miesiąc po operacji;

1 18,4% chorych 6 miesięcy po operacji;

1 13,1% chorych 12 miesięcy poop. (Brander

i wsp. Clin. Orthop. 2003).

Zarówno ww. jak i Baker (JBJS Br 2007) podkreśla-

ją wpływ stanu przedoperacyjnego chorego na

dolegliwości bólowe pooperacyjne. Zły stan psy-

chiczny w tym depresja reaktywna, bardzo nasi-

lony ból przedoperacyjny, znaczne ograniczenia

funkcjonalne przed alloplastyką są czynnikami

ryzyka przedłużonego bólu pooperacyjnego.

Traktowanie ww. dolegliwości jako przejścio-

we musi poprzedzić dokładna ocena stanu

operowanego kolana – badanie ortopedyczne,

radiologiczne oraz ocena stanu ogólnego pa-

cjenta. W badaniach laboratoryjnych leukocytoza,

podwyższone OB i CRP są ważnymi wskaźnikami

ewentualnego powikłania infekcyjnego. Należy

jednak pamiętać, że CRP przyjmuje maksymalne

wartości w 2-3 dobie pooperacyjnej i powraca

do normy po 3 tygodniach, natomiast OB rośnie

maksymalnie w 5-7 dobie pooperacyjnej i opada

powoli do 3 miesięcy pooperacyjnych. CRP jest

zatem bardziej wrażliwą i specyficzną metodą

wykluczającą ewentualną infekcję pooperacyjną.

Rezonans magnetyczny, droga i chętnie stosowa-

na metoda diagnostyczna, nie ma praktycznego

zastosowania w ocenie kolan pooperacyjnych ze

względu na metalowe implanty.

15

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Niestabilność kręgosłupa w odcinku szyjnym w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i jego leczenie.

Dr n. med. Marek Krasuski

Kierownik Katedry i Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Ordynator II Oddziału

Stołecznego Centrum Rehabilitacji im. Prof. M. Weissa. Prezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. Krajowy

Konsultant w dziedzinie rehabilitacji medycznej.

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak

Vice Prezes Zarządu ds. Leczniczo-Rehabilitacyjnych Centrum Kompleksowej Rehabilitacji.

Lek. med. Izabella Nyka

Stołeczne Centrum Rehabilitacji im. Prof. M. Weissa.

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest prze-

wlekłą, immunologicznie zależną chorobą za-

palną układową tkanki łącznej charakteryzującą

się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem

stawów, występowaniem zmian pozastawo-

wych i powikłań układowych. Etiologia choroby

jest nieznana, mimo to zrozumienie patoge-

nezy znacznie wrosło w ciągu ostatnich lat, co

jest wynikiem postępu w badaniach immuno-

logiczynch, genetycznych oraz biologii komór-

ki. Obecnie dominują dwie teorie, cytokinowa

i onkogenowa, którymi tłumaczy się etiologię rzs.

Dużą rolę w pojawianiu się rzs, przywiązuje się

ludzkim endogennym retrowirusom (HERV - hu-

man endogenous retroviruses) [1, 2].

U większości chorych początek choroby cha-

rakteryzuje się zapaleniem stawów międzypa-

liczkowych bliższych, śródręczno-palcowych,

nadgarstkowych oraz śródstopno-palcowych

występujących symetrycznie. Przebieg choroby

mimo stosowanej terapii, ma charakter przewle-

kły, cechujący się nawrotami, prowadzący do po-

stępującej destrukcji i deformacji stawów. Osoba

chora na reumatoidalne zapalenie stawów staje

się dość szybko niepełnosprawną i coraz bardziej

zależną od osób drugich w czynnościach dnia co-

dziennego i samoobsłudze. Niepełnosprawność

łączy się z istotnym obciążeniem ekonomicznym

i ma poważny wpływ na życie rodzinne.

Wielu autorów zwraca uwagę na dość charak-

terystyczne zmiany chorobowe w obrębie krę-

gosłupa w przebiegu reumatoidalnego zapale-

nia stawów. Najczęściej opisywaną i spotykaną

w obrazie klinicznym patologię spostrzega się

w części szyjnej kręgosłupa. Przede wszystkim

widocznymi są podwichnięcia i niestabilność

pomiędzy kręgami C1-C2, ale stwierdza się też

i inne deformacje kręgosłupa w postaci pod-

wichnięć, złamań trzonów na tle zapalnym i oste-

oporotycznym, a także zmiany zapalne w obrębie

tarcz międzytrzonowych (discitis) [3, 4, 5]. Opisy-

wane zmiany patologiczne w obrębie kręgosłupa

stwierdzaliśmy u ludzi dorosłych, ale też i w wie-

ku bardzo młodym. Niestabilności C1-C2 nie spo-

tkaliśmy u dziecka chorującego na mrzs (warto

podkreślić, że niestabilność C1-C2 spotykana jest

u dzieci np. z zespołem Downa).

Proces chorobowy w odcinku szyjnym kręgo-

słupa dotyczy przede wszystkim więzadła po-

przecznego kręgu szczytowego (lig. transversum

atlantis) odpowiedzialnego głównie za stabiliza-

cję łuku przedniego C1 z zębem kręgu obrotowe-

go. Zmiany chorobowe spotykane są i w innych

więzadłach stabilizujących kręgosłup. W prze-

strzeni pomiędzy przednim łukiem C1 i zębem

kręgu obrotowego stwierdza się obecność ziar-

niny reumatoidalnej. Zmiany chorobowe tkanki

kostnej, rozplem ziarniny reumatoidalnej, pro-

wadzić mogą do erozji zęba kręgu obrotowego.

Wg Kauppiego destrukcja zęba kręgu obrotowe-

go przebiega fazowo wraz z pogłębiającym się

przemieszczeniem ku tyłowi kręgu szczytowego

w stosunku do kręgu obrotowego (Ryc.1).

Częstość występowania powikłań kręgosłupo-

wych różnie jest oceniana w piśmiennictwie

Ryc. 1

16

Przegląd Medyczny

i sięga od 17% do 88% osób dotkniętych rzs [6,

7, 8].

W praktyce klinicznej zmiany chorobowe części

potyliczno-szyjnej kręgosłupa w przebiegu RZS

należy podzielić z uwagi na zaawansowanie tego

procesu na:

1 erozję zęba kręgu obrotowego, (Ryc. 2a.),

1 podwichnięcia przednie C1-C2, (35%-70%),

(Ryc. 2b.),

1 podwichnięcia pionowe (4%-35%), (Ryc. 2c.),

1 podwichnięcia boczno-rotacyjne, (10%-20%),

(Ryc. 2d.),

1 podwichnięcia tylne ,(6%-7%), (Ryc. 2e.),

1 pozostałe deformacje kręgosłupa (7%-29%),

(Ryc. 2f.), [9].

Taki podział wynika z obserwacji wielu autorów,

a także ze spostrzeżeń własnych i ma praktyczną

znaczącą wagę kliniczną. W naszych obserwa-

cjach przemieszczenia przednie łuku C1 są naj-

częściej spotykane, najrzadziej natomiast widuje

się przemieszczenia tylne C1-C2.

Rozpoznanie niestabilności kręgosłupa, pod-

wichnięć i zwichnięć w przebiegu rzs jest dość

proste, jeśli zastosuje się odpowiednie procedu-

ry diagnostyczne. Wywiad chorobowy jest mało

patognomoniczny, gdyż w początkowej fazie

zmian o charakterze niestabilności nie obserwuje

się objawów typowych, mogących naprowadzić

badającego na istotę problemu. Chorzy zwykle

podają bóle karku, promieniujące do potylicy

i nasilające się w trakcie wykonywania ruchu gło-

wą. Ale warto zauważyć, że podobne bóle wystę-

pować mogą u osób, u których nie stwierdza się

niestabilności kręgosłupa.

Uszkodzenia neurologiczne wynikające

z przemieszczeń kręgów, lub ich nadmiernej

wzajemnej ruchomości występują wg różnych

autorów u 7–34% chorych z rzs, u których rozpo-

znano niestabilność potyliczno kręgową.

Wydaje się, że zmiany zapalne w obrębie połą-

czenia czaszkowo-kręgosłupowego rozwijają się

już we wczesnej fazie choroby.

Na podstawie badań sekcyjnych 104 chorych

na RZS stwierdzono, że u 10% przyczyną zgonu

było uciśnięcie rdzenia na skutek podwichnięcia

w górnych stawach kręgosłupa szyjnego. [10].

Diagnostyka.

Pacjenci trafiający do ortopedy z podejrzeniem

zmian chorobowych kręgosłupa w przebiegu rzs

mają już postawione podstawowe rozpoznanie

choroby zasadniczej. Obowiązkiem ortopedy czy

neurochirurga jest potwierdzenie patologii w ob-

rębie kręgosłupa kwalifikującej do odpowiednie-

go postępowania zachowawczego lub częściej

chirurgicznego. Wydaje się, że najkorzystniejsze

jest wykonanie w trakcie diagnostyki przez reu-

matologa okresowo badań przeglądowych ra-

diologicznych kręgosłupa w odcinku szyjnym.

Wydaje się konieczne, by reumatolog wykonywał

rutynowo badania radiologiczne przeglądowe

odcinka szyjnego kręgosłupa z ujęciem okolicy

potyliczno-kręgowej w projekcji przednio-tyl-

nej, ale przede wszystkim bocznej. Uzupełnie-

niem radiologicznego badania przeglądowego,

powinno być badanie czynnościowe odcinka

Ryc. 2 Ryc. 3

17

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

szyjnego kręgosłupa w projekcji bocznej, tj. ba-

danie w przygięciu i przeproście głowy (Ryc.3).

Badanie kliniczne chorych z rzs jest trudne. Oce-

na i różnicowanie dolegliwości wynikających

z podrażnienia rdzenia kręgowego wywołanego

zmianami chorobowymi zaistniałymi w prze-

biegu rzs bywa czasami niemożliwa. W badaniu

podmiotowym dominują dolegliwości bólowe

wielostawowe, bóle kręgosłupa, skargi na nara-

stającą dysfunkcję narządu ruchu, ograniczoną

ogólną sprawność i kondycję. Czasami stwierdza

się objawy myelopatii szyjnej. Bywają zgłaszane

parestezje w obrębie kończyn górnych, zabu-

rzenia czucia głębokiego. Spotyka się też skargi

na bóle, zawroty głowy, szumy w uszach. Wiązać

to można z niedokrwieniem podstawy mózgu

i móżdżku ze strony tt. kręgowych. Chory zwy-

kle zna już swoją chorobę, jej skutki i powikłania.

Dysfunkcję rąk chorzy często wiążą z chorobą

stawów i ścięgien. Dość często zgłaszają objawy

neuralgii nerwów potylicznych większych (nn.

occipitalis major). Te objawy występują zwykle

u osób, u których stwierdza się przemieszczenia

kręgów w kierunku otworu potylicznego wielkie-

go (podwichnięcia pionowe). Objawy neuralgii

pojawiają się na skutek ucisku przemieszczonych

ku górze łuków tylnych C1 na nerwy potyliczne,

lub też z uwagi na zmiany zapalno-zwyrodnie-

niowe okolicy rowków kości potylicznej, w któ-

rych nerwy te przebiegają.

Podobnie badanie przedmiotowe nastręcza

spore trudności. Ocena siły mięśniowej, napię-

cia mięśniowego, czy odruchów jest trudna dla

lekarza, a dla chorego bardzo nieprzyjemna i bo-

lesna. Dlatego w trakcie badania należy zacho-

wać szczególną rozwagę, ostrożność, delikatność

i być wyrozumiałym dla pacjenta. Ograniczenia

ruchomości głowy związane są z podstawową

chorobą, ale bywa, że przygięcie głowy do przo-

du wywołuje drętwienie rąk, "uderzenia prądu"

do rąk lub tułowia.

Chory z podejrzeniem niestabilności kręgowej

w przebiegu rzs powinien podczas konsultacji

ortopedycznej /lub neurochirurgicznej mieć wy-

konane badania obrazowe.

Tomografię Komputerową wykonuje się zwykle,

gdy istnieją wątpliwości diagnostyczne w oce-

nie zdjęć przeglądowych. Ma ona znaczenie

zwłaszcza przy ocenie stopnia zniszczenia zęba

kręgu obrotowego. Projekcje aksjalne tomografii

obrazują szerokość kanału kręgowego na wyso-

kości przemieszczeń kręgów, a także oceniają

przemieszczenie rotacyjne kręgów C1-C2. Bada-

nie to może dopomóc w ocenie wytrzymałości

mechanicznej łuku C1 przed wykonywaną ope-

racją stabilizującą C1 z C2. (Ryc. 4). Tomografię

komputerową można wzbogacić w tych przy-

padkach techniką 3D. Rekonstrukcja przestrzen-

na obrazu tomograficznego pozwala na dokład-

ną ocenę destrukcji kręgów i przewężeń kanału

kręgowego. Badanie ułatwia ocenę zaawansowa-

nia procesu chorobowego w obrębie kręgosłupa,

a także pozwala na lepszą kwalifikację do lecze-

nia operacyjnego.

Jednak najważniejszym badaniem obrazowym

kręgosłupa w tych przypadkach jest badanie re-

zonansu magnetycznego, które jest niezwykle

ważne dla oceny warunków, jakie panują w kana-

le kręgowym i połączeniu czaszkowo-kręgowym.

Badanie to wykazuje stopień zaawansowania

zmian uciskowych na worek oponowy, odpowia-

da na pytanie, czy istnieją jeszcze rezerwy płyno-

we wkoło rdzenia kręgowego. Badanie nmr obra-

zuje ewentualne zmiany ogniskowe w rdzeniu.

Badanie nmr kręgosłupa odcinka szyjnego przy

współistniejących zaburzeniach neurologicznych

jest niezwykle ważne i pilne. (Ryc. 5 i 6)

W ostatnich latach w ocenie funkcji rdzenia krę-

gowego pewnej wartości nabrało badanie so-

matosensorycznych potencjałów wywołanych

z rdzenia kręgowego. Ocena SEP (Somatosensory

Evoked Potentials) ma pewne wartości diagno-

styczne jak i rokownicze w uszkodzeniach rdze-

nia kręgowego na skutek jego ucisku. Badanie

potencjałów wywołanych może mieć szczególne

znaczenie przy trudnościach klinicznej oceny

stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Wskazania do leczenia operacyjnego.

Decyzja co do leczenia operacyjnego niestabil-

ności C1-C2 jest dość trudna i powinna być po-

dejmowana przez specjalistów mających prak-

tykę w leczeniu zmian chorobowych kręgosłupa

w przebiegu rzs. Pamiętać bowiem należy, że rzs

jest chorobą postępującą i zmiany w obrębie krę-

gosłupa odcinka szyjnego mimo zrealizowanego

leczenia operacyjnego nadal mogą postępować,

a ich ewolucja zagrażać dalszym zmianom uci-

skowym na rdzeń kręgowy. Destrukcja w obrębie

układu kostnego powodować może nieobliczal-

ne skutki.

O sposobie leczenia, technice operacji decydują

zmiany układu kostnego, stopień i rodzaj prze-

mieszczenia kręgu C1 w stosunku do C2, ewen-

tualne zmiany w obrębie okolicznych kręgów.

Kwalifikacji do leczenia operacyjnego chorych

z niestabilnością potyliczno-kręgową w przebie-

gu rzs dokonuje się na podstawie oceny stanu

klinicznego, przede wszystkim oceniając ich stan

neurologiczny. Występowanie deficytu neuro-

logicznego upoważnia do szybkiej interwencji

chirurgicznej. Tym nie mniej obecność samych

zmian radiologicznych w postaci niestabilności

potyliczno-kręgowej, podwichnięcia C1-C2 po-

wodują, że także należy rozważyć koniczność le-

czenia operacyjnego, zwłaszcza, że jak wykazują

obserwacje, poprawy stanu neurologicznego

Ryc. 4

Ryc. 5

Ryc. 6

18

Przegląd Medyczny

u osób u których już wystąpiły zaburzenia zdarza-

ją się rzadko. Ich stan neurologiczny i funkcjonal-

ny mimo wykonania operacji obarczającej i stabi-

lizującej istotnie się nie poprawia. [11, 12, 13]

Wskazania do leczenia operacyjnego można po-

dzielić na względne i bezwzględne.

Do bezwzględnych wskazań leczenia operacyj-

nego zaliczyć można:

1 gwałtownie pojawiające się zaburzenia neu-

rologiczne pod postacią parestezji, niedowła-

dów, wzmożonego napięcia mięśniowego

kończyn dolnych, wystąpienia zaburzeń czu-

cia głębokiego, odruchów patologicznych

w obrębie kończyn dolnych,

1 narastającą szybko w czasie, ewidentna, nie-

stabilność kręgosłupa,

1 obserwowane w MRJ znaczne zmiany ucisko-

we rdzenia kręgowego, powstające na skutek

przemieszczonego zęba kręgu obrotowego,

bądź przemieszczonych trzonów kręgowych,

zwłaszcza z obecnością ognisk niedokrwien-

nych w obrębie rdzenia kręgowego,

1 narastająca gwałtownie destrukcja kostna

okolicy potyliczno-kręgowej z wzajemnymi

przemieszczeniami potyliczno-szczytowo-

obrotowymi.

Do względnych wskazań leczenia operacyjnego

zmian chorobowych kręgosłupa w przebiegu rzs

zaliczyć można:

1 zwiększanie się odstępu pomiędzy łukiem

przednim atlasu, a zębem kręgu obrotowego,

1 narastające zmiany erozyjne w obrębie zęba

kręgu obrotowego,

1 narastające zmiany erozyjne trzonów kręgo-

wych, z zaburzeniami statyki kręgosłupa,

1 przewlekle postępujące cechy niestabilności

kręgosłupa,

1 narastające znaczne dolegliwości bólowe krę-

gosłupa, z cechami chorobowymi w obrazie

rtg, TK, lub MRJ.

Pamiętać też należy, że olbrzymie, rozległe zmia-

ny zanikowe, osteoporotyczne w obrębie kręgo-

słupa, poważna destrukcja tkanki kostnej mogą

uniemożliwić zrealizowanie planu operacyjnego.

Wśród metod leczenia operacyjnego niestabilno-

ści C1 - C2, najczęściej stosowane jest usztywnie-

nie tylne C1-C2 lub preferowane przez nas C1-C3

oraz usztywnienie tylne potyliczno-kręgowe

(Ryc 7). Ranawat uważa usztywnienie tylne za

metodę z wyboru, przestrzega wręcz przed

usztywnieniem przednim C1- C2 w rzs. Zwolen-

nikami usztywnień tylnych C1 - C2 w rzs są też

Hamblen, Crockard, Ransford, Zoma.

Stabilizacja tylna polega na dotarciu do kręgo-

słupa szyjnego i potylicy, odreparowaniu wyrost-

ków kolczystych, łuków kręgów, tylnego łuku C1

i kości potylicznej. W przypadku usztywnienia

łuku C1 z C3, zakłada się na nie haki, pomiędzy

którymi są ufiksowane odpowiednie stabilizatory.

W trakcie stabilizacji dokonuje się redukcji prze-

mieszczenia przedniego kręgu C1. Kiedy ko-

nieczne jest odbarczenie rdzenia kręgowego na

wysokości C1, zdejmuje się łuk tylny C1, a poty-

licę z łukami kręgów odpowiednio stabilizuje się.

(Ryc. 8 i Ryc. 9). W takich przypadkach stabilizacja

kręgosłupa jest rozleglejsza i sięga kręgu C4 lub

C5. O sposobie operacji decyduje lekarz na pod-

stawie analizy przemieszczenia kręgu C1 w sto-

sunku do C2, występowaniu zmian uciskowych

na worek oponowy, współistnienia innych cech

niestabilności w części szyjnej kręgosłupa, defor-

macji kręgów i stopienia zaawansowanych zmian

zapalnych, czy osteoporotycznych.(Ryc. 10).

Innym sposobem leczenia operacyjnego,

zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach

Ryc. 7 Ryc. 8, 9, 10

19

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

neurologicznych jest usunięcie zęba kręgu obro-

towego z dojścia przez jamę ustną [14] . Najczę-

ściej łączy się ten zabieg z wtórnym usztywnie-

niem tylnym potyliczno-kręgowym . Usunięcia

zęba kręgu obrotowego z dojścia przedniego

dokonuje się zwłaszcza wówczas, gdy w MRJ

daje się zaobserwować znaczne zmiany ucisko-

we rdzenia spowodowane przemieszczonym

zębem .

Operacja z dostępu przedniego polega na prze-

cięciu śluzówki tylnej ściany gardła, odreparowa-

niu łuku przedniego C1 i podstawy zęba kręgu

obrotowego . Po dotarciu do kręgosłupa usuwa

się ziarninę reumatoidalną część łuku C1 i ząb

kręgu obrotowego . Pozostałą część łuku C1 stabi-

lizuje się z trzonem kręgu C2 . Niektórzy odstępu-

ją od usztywnienia przedniego i stabilizują kręgo-

słup pomiędzy C1 i C2 z dostępu tylnego .

Rodzaj dojścia operacyjnego i sposobu usztyw-

nienia dokonuje chirurg mający w tym zakresie

własne doświadczenie i umiejętności . Nie bez

znaczenia jest też wyposażenie ośrodka w od-

powiednie narzędzia, doświadczenie anestezjo-

logiczne i opieka pooperacyjna . Jeszcze innym

rozwiązaniem operacyjnym może być usunięcie

ziarniny zapalnej drogą aspiracji igłowej przez

jamę ustną z wtórnie wykonanym usztywnie-

niem tylnym C1-C2 lub potyliczno-kręgowym .

Niestabilności kręgosłupa poniżej C2 kwalifikują

zwykle chorego do odbarczenia i usztywnienia

przedniego kręgosłupa metodą Clowarda . Opera-

cja tą metodą polega na dotarciu do kręgosłupa

pomiędzy przednią krawędzią mięśnia mostko-

wo-obojczykowo- sutkowego, a tchawicą z prze-

łykiem . Mięsień mostkowo-obojczykowo- sut-

kowy wraz z pęczkiem naczyniowym utrzymuje

się bocznie od kręgosłupa, a przełyk z tchawicą

przyśrodkowo . Po dotarciu do kręgosłupa usuwa

się odpowiednio dysk, czy trzon i dokonuje się

stabilizacji kręgosłupa używając odpowiednich

stabilizatorów, przeszczepów kostnych, czy wsz-

czepów allogennych . (Ryc . 11) .

Naszych chorych z niestabilnością potyliczno-

kręgową leczyliśmy przede wszystkim operacyj-

nie usztywnieniem tylnym . U ośmiu chorych wy-

konano usztywnienie tylne potyliczno-kręgowe,

u dwunastu usztywnienie C1 - C3, a u pozosta-

łych usztywnienie tylne C1 - C2 . Ośmiu chorych

miało odbarczenie przednie i następowe usztyw-

nienie sposobem Clowarda .

Decyzję co do rozległości usztywnienia czy po-

tyliczno-kręgowe, czy usztywnienie pomiędzy

C1 i C2, C3 podejmowano najczęściej śródope-

racyjnie . Wynikało to z warunków anatomopa-

tologicznych jakie zastano w miejscu operacji .

W przypadku zniszczonego, zbyt kruchego łuku

tylnego C1 decydowano się na usztywnienie po-

tyliczno -kręgowe, podobnie, gdy należało zdjąć

łuk tylny C1 przy konieczności odbarczenia rdze-

nia kręgowego . Jeśli zmieniony chorobowo wy-

rostek kolczysty C2 i łuki były zbyt kruche i łamały

się usztywnienie sięgało kręgu C3 . Wydaje się też

po wieloletnich obserwacjach, że usztywnienie

C1-C3 spełnia oczekiwania dobrej stabilizacji

kręgosłupa i ma zdecydowanie lepszą wartość

mechaniczną niż usztywnienie C1/C2 . Przemiesz-

czenia pionowe C1-C2 wymagają najczęściej

szerokiego tylnego odbarczenia ze stabilizacją

potyliczno-kręgową . Przy rozpoznawaniu erozji

zęba kręgu obrotowego i zachowaniu stabilności

kręgosłupa, możemy odroczyć decyzję leczenia

operacyjnego .

Wieloletnie obserwacje chorych operowanych

z powodu niestabilności C1-C2 w przebiegu rzs

wykazują, że warunki uzyskania zrostu kostnego

po stabilizacji C1-C2 są w rzs bardzo trudne . Wy-

daje się, że podstawową rolę stabilizacji spełnia

tu implant kręgosłupowy i trwałość zespolenia .

U chorych operowanych tymi metodami nie

stosowano przed zabiegiem wyciągów czaszko-

wych i nie podejmowano prób repozycji istnie-

jącego przemieszczenia C1-C2, ponieważ obec-

ność ziarniny między łukiem C1, a zębem kręgu

obrotowego uniemożliwia dokonanie redukcji

przemieszczenia . Choć czasami śródoperacyjnie

udawało się dokonać takiej redukcji w momen-

cie dociągania pętlą drucianą przeszczepu (lub

wszczepu ceramicznego), czy podczas zakłada-

nia implantu . Zabieg operacyjny wykonywano

w znieczuleniu ogólnym (w dwóch przypadkach

dla realizacji znieczulenia ogólnego wykonano

tracheotomię z powodu niepowodzeń w intu-

bacji, a w jednym intubację z wykorzystaniem fi-

beroskopu) . Warto pamiętać, że jednym z warun-

ków umożliwiających leczenie operacyjne jest

możliwość bezpiecznej intubacji chorego i utrzy-

mania w okresie wczesnym pooperacyjnym

możliwości interwencji w przypadku narastania

niewydolności oddechowej . Zmiany zapalne sta-

wów skroniowo-żuchwowych, ograniczenie ich

ruchomości, wtórne zmiany ustawienia żuchwy

utrudniają lub uniemożliwiają intubację .

Przy braku powikłań w okresie wczesnym,

spełnieniu warunków stabilizacji kręgosłupa,

unieruchomienie chorego po operacji jest jed-

nodniowe . Zwykle też zbędne jest stosowanie

dodatkowego unieruchomienia w postaci stoso-

wanych gorsetów, czy kołnierzy . Po leczeniu ope-

racyjnym, po wygojeniu rany należy wykonać

poza standardowym badaniem radiologicznym

przeglądowym zdjęcia czynnościowe, celem

oceny wartości uzyskanej stabilizacji kręgosłupa .

Charakter zmian chorobowych, postęp choro-

by zasadniczej powoduje, że chory po operacji

wymaga stałej kontroli klinicznej i okresowej ra-

diologicznej kręgosłupa w odcinku szyjnym . Ce-

lem stałej kontroli klinicznej i radiologicznej jest

ocena zachowania się stabilizatorów kręgosłupa,

a także toczących się dalszych przemian w krę-

gosłupie .

Podsumowanie:

1. Planując leczenie operacyjne w rzs należy

pamiętać, że proces chorobowy jest postę-

pujący, zwłaszcza destrukcyjny w obrębie

stawów także międzykręgowych i struktury

kostnej trzonów .

2. Badanie NMR jest niezwykle istotne przy do-

borze właściwej techniki operacyjnej .

3. Uzyskanie stabilności kręgosłupa w głównej

mierze opiera się na sposobie usztywnienia

i spełnione jest dzięki użytym implantom .

4. Rozwój ziarniny reumatoidalnej pomiędzy

łukiem C1, a zębem kręgu obrotowego

może prowadzić do dalszego niszczenia

zęba kręgu C2 lub też prowadzić do dal-

szego wpychania zęba kręgu obrotowego

w stronę kanału i rdzenia

5. Rozległa spondylodeza w odcinku szyjnym

Ryc. 11

20

Przegląd Medyczny

może w sposób poważny ograniczyć rucho-

mość kręgosłupa w tym odcinku u osoby już

i tak ze znacznymi ograniczeniami ruchomo-

ści w całym kręgosłupie .

6. Usztywnienie kręgosłupa lub potyliczno -

kręgowe powinno posiadać cechy stabiliza-

cji ramowej .

7. Dbając o pewność stabilizacji segmentu C1-

C2 w rzs należy usztywniać kręgosłup w od-

cinku C1-C3 .

8. Realizując leczenie operacyjne polegające

na tylnej stabilizacji można rozważyć usu-

nięcie mas ziarniny pomiędzy łukiem C1,

a zębem kręgu obrotowego za pomocą igły

respiracyjnej z podaniem miejscowym stery-

du z dostępu przedniego . .

Piśmiennictwo:

1. Filipowicz-Sosnowska A, Stanisławska-Bier-

nat E, Zubrzycka-Sienkiewicz A . Reuma-

toidalne zapalenie stawów . Reumatologia

2004, 42, supl . 1: 3-16 .

2. Zwolińska K .: Sekwencje pochodzenia retro-

wirusowego w genomie człowieka . Ludzkie

endogenne retrowirusy (HERV) . Postępy Hig .

Med . Dosw . 2006, 60, 637-652 .

3. Agarwal A .K ., Kraus D .R ., Eisenbeis C .H . Jr,

StolzerBL, Balk P .M ., Barkley T .A .: Anatomical

and neurological characteristics of cervical

spine involvement in rheumatoid arthritis . J .

Orthop . Rheumatol ., 1989, 2,77-89 .

4. Aisen A .M ., Martel W ., Ellis J .H . McCune W .J .:

Cervical spine involvement in rheumatoid

arthritis: MR imaging . Radiology ., 1987, 165,

159-163 .

5. Ball J ., Sharp J .: Rheumatoid arthritis of the

cervical spine . W: Moder'n trends in rheuma-

tology (red . Ed . Hill A .G .S), Butterworth, Lon-

don, 1988, t .2, 117-138 .

6. Naranjo A, Carmona L, Gavrila D, Balsa A, Bel-

monte M A, Tena X . et al Prevalence and asso-

ciated factors of anterior atlantoaxial luxation in

a nation-wide sample of rheumatoid arthritis pa-

tients . Clin Exp Rheumatol 2004, 22427–22432 .

7. Neva M H, Kaarela K, Kauppi M . Prevalence

of radiological changes in the cervical spi-

ne—a cross sectional study after 20 years

from presentation of rheumatoid arthritis .

J Rheumatol 2000, 2790–2793 .

8. Kauppi M, Hakala M . Prevalence of cervi-

cal spine subluxations and dislocations in

a community-based rheumatoid arthri-

tis population . Scand J Rheumatol 1994 .

23133–136 .

9. Neva MH, Kaarela K, Kauppi M . Prevalence

of radiological changes in the cervical spine

– a cross sectional study after 20 years from

presentation of rheumatoid arthritis . J Rheu-

matol 2000; 27 (1): 90-3 .

10. Rawlins B, Girardi F, Boachie-Adjei O . Rheu-

matoid arthritis of the cervical spine . Rheum

Dis Clin North Am 1998, 24, 55-64 .

11. Casey AT, Crockard HA, Bland JM, Stevens J,

Moskovich R, Ransford AO .: Surgery on the

rheumatoid cervical spine for the non-am-

bulant myelopathic patient-too much, too

late?, Lancet . 1996 Apr 13;347(9007):1004-7 .

12. Luukkainen R, Sokka T, Kautiainen H, Hanno-

nen P, Laasonen L, Leirisalo-Repo M, Korpela

M, Julkunen H, Puolakka K, Blåfield H, Kauppi

M, Möttönen T .,: Prognosis of 5-year radiogra-

phic erosions of the wrist according to early,

late, and persistent wrist swelling or tender-

ness in patients with early rheumatoid arth-

ritis . J . Rheumatol . 2007, Jan;34(1):50-53 .

13. Neva MH, Häkkinen A, Mäkinen H, Hanno-

nen P, Kauppi M, Sokka T .: High prevalence

of asymptomatic cervical spine subluxation

in patients with rheumatoid arthritis waiting

for orthopaedic surgery . Ann Rheum Dis .

2006 Jul;65(7):884-888 .

14. Doniec J ., Paściak M ., Folta K .: Dostęp przedni

przez jamę ustną do trzonów C1-C3 kręgo-

słupa szyjnego . Chir . Narz . Ruchu Ortop . Pol .,

1993, 58, 6, 433-436 .

21

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Artroplastyka szyjna – wskazania i przeciwskazania w leczeniu dyskopatii szyjnej.

Dr n. med. Paweł Lis

Z-ca Ordynatora, Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa Centrum Kompleksowej

Rehabilitacji w Konstancinie - Jeziornej.

Rozwój cywilizacji, siedzący tryb życia, często

w połączeniu z wielogodzinną pracą w niefizjo-

logicznych pozycjach są jednymi z powodów

występowania choroby zwyrodnieniowej kręgo-

słupa szyjnego.

Pacjenci skarżą się na ból, drętwienie, osłabie-

nie siły mięśniowej kończyn, problemy z cho-

dzeniem. W diagnostyce różnicowej ważne są

pytania min o: początek dolegliwości (nagły czy

powolny), czas trwania (ostry czy przewlekły),

lokalizację bólu (kark, kończyny górne czy kom-

binacja obu), zależność bólu od pozycji, choroby

systemowe (cukrzca, neuropatie), objawy ogólne

(utrata wagi, gorączka, itp.)

W badaniu przedmiotowym oceniamy: chód

i postawę pacjenta, palpacyjnie sprawdzamy

czy nie ma tkliwości i jej ewentualną lokalizację

mogąca świadczyć o patologii tkanek miękkich

i kości, charakter bólu, oceniamy zakres rucho-

mości: zgięcie 45°, odgięcie 55°, zgięcie boczne

40°, rotacja boczna 70°. W badaniu neurologicz-

nym zwracamy uwagę na czucie, siłę mięśniową

ocenianą w skali Lovette’a i odruchy

Dodatkowymi, ale bardzo istotnymi są badania

obrazowe: MRI, RTG spoczynkowy i czynnościowy.

Segment ruchowy kręgosłupa (inaczej funkcjo-

nalna jednostka ruchowa) tworzą dwa sąsiadują-

ce kręgi połączone tkankami miękkimi (bez tkan-

ki mięśniowej). Segment ruchowy ma trzy stawy:

dysk i dwa stawy międzykręgowe.

Poprzez strzałkową orientację powierzchnie

stawów międzykręgowych limitują ruch rotacji,

a torebki stawowe limitują rozciąganie.

Dysk zbudowany jest z jądra miażdżystego i pier-

ścienia włóknistego. Odpowiedzialny jest za prze-

noszenie i łagodzenie sił występujących podczas

ruchu segmentu ruchowego. Siłom ściskającym

i zgięciowym przeciwstawia się ciśnienie hydro-

statyczne w żelopodobnym jądrze miażdżystym.

Jądro przemieszcza się grzbietowo przy zgięciu

i brzusznie przy odgięciu. Siłom skrętnym prze-

ciwstawia się pierścień włóknisty

Podczas procesu starzenia się dochodzi do zmian

degeneracyjnych we wszystkich elementach

segmentu ruchowego:

Faza I –faza zwyrodnienia, czyli wczesna faza de-

generacji dysku ze zmniejszeniem elastyczności

jądra miażdżystego, uszkodzeniem pierścienia

włóknistego i powstawaniem przepuklin dys-

ków.

Faza II – faza niestabilności, dalsze zwyrodnienie

dysku z jego nadmierną ruchomością, zwiększe-

niem obciążeń stawów międzykręgowych i ich

zwyrodnieniem.

Faza III – faza stabilizacji, organizm dąży do

ustabilizowania segmentu ruchowego poprzez

przerost kości i formowanie osteofitów, co może

doprowadzić do stenozy kanału kręgowego.

Technika operacyjna

Operacyjny dostęp przedni z usuwaniem jądra

miażdżystego i stabilizacją międzytrzonową

w odcinku szyjnym kręgosłupa liczy sobie już

dziesiątki lat. W Polsce został po raz pierwszy

wprowadzony przez mojego nauczyciela Pana

Profesora Jana Haftka w 1965 roku. Wówczas po

usunięciu dysku kręgosłup stabilizowało się za

pomocą kości pobranej z talerza biodrowego

pacjenta. Ponieważ w wyniku standardowych

procedur chirurgicznych usuwania dysku szyj-

nego doprowadza się do zrostu kostnego i w za-

kresie segmentu ruchowego w konsekwencji do

wyłączenia go z ruchu, dochodzi do zwiększenia

obciążeń w przylegających segmentach rucho-

wych. To w dłuższym okresie może doprowadzić

do przyspieszenia zwyrodnienia dysków w są-

siednich segmentach.

W związku z co raz częściej ukazującymi się do-

niesieniami o niekorzystnym przeciążeniowym

efekcie działania sztywnej stabilizacji na pozosta-

łe dyski w kręgosłupie szyjnym skierowano swoje

zainteresowanie na ruchome protezy dysków.

Oto główne cele całkowitej wymiany dysku, czyli artroplastyki:

1 utrzymanie i odtworzenie normalnego ruchu

w jednostce funkcjonalnej,

1 przeciwdziałać lub zmniejszać ból karku zwią-

zany z kaskadą zwyrodnieniową,

1 odtworzenie wysokości przestrzeni między-

kręgowej,

1 pośrednia dekompresja otworów międzykrę-

gowych,

1 odtworzenie lordozy segmentalnej,

1 ochrona przylegających segmentów przed

jatrogennym przyspieszeniem procesu zwy-

rodnieniowego.Ryc.1 Segment ruchowy

Ryc. 2 Budowa dysku

22

Przegląd Medyczny

Wskazaniami do artroplastyki szyjnej są:

1 ból karku z/bez rwy nie reagujący na leczenie

zachowawcze,

1 objawowe jedno lub wielopoziomowe zmia-

ny zwyrodnieniowe z obniżeniem przestrzeni

międzykręgowej (faza I i II),

1 objawowe wczesne zmiany degeneracyjne

dysków widoczne w rezonansie magnetycz-

nym, bez zmian radiologicznych w stawach

międzykręgowych.

Nie wszyscy pacjenci, u których decydujemy się

na operacyjne leczenie dyskopatii szyjnej mogą

mieć założone ruchome protezy dysków.

Przeciwwskazaniami do artroplastyki szyjnej są:

1 zmiany zwyrodnieniowe stawów miedzykrę-

gowych widoczne w obrazie MRI,

1 stenoza kanału kręgowego,

1 deformacja kręgosłupa,

1 spondyloza szyjna (faza III),

1 niestabilność kręgosłupa widoczna w czyn-

nościowym badaniu RTG,

1 wady wrodzone zmieniające tylne elementy

kręgosłupa,

1 infekcje,

1 nowotwory.

Wszystkie etapy operacji do momentu implan-

tacji protezy dysku przebiegają identycznie jak

w przypadku operacji metodą Smith-Robinsona.

Cięcie wykonywane jest po stronie prawej lub

lewej wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-

sutkowego lub poprzeczne nad miejscem opero-

wanego dysku (Ryc. 3).

Główne dojście operacyjne w tkankach mięk-

kich szyi przebiega pomiędzy pęczkiem naczy-

niowo-nerwowym (z tętnicą szyją, żyłą szyjną

wewnętrzną i nerwem błędnym) a tarczycą,

tchawicą i przełykiem. Po dotarciu na przednią

powierzchnię kręgosłupa ponownie oznaczamy

operowany poziom za pomocą ramienia C.

Za pomocą rozwieracza międzytrzonowego

wkręconego w sąsiadujące trzony kręgów roz-

szerzamy przestrzeń miedzykręgową i po nacię-

ciu więzadła podłużnego przedniego i pierście-

nia włóknistego przystępujemy do usuwania

dysku. Usuwamy całkowicie dysk z przestrzeni

międzykręgowej oraz przepukliny dysku z kanału

kręgowego. Usuwamy więzadło podłużne tylne

dla odbarczenia worka oponowego i za pomo-

cą narzędzi kostnych usuwamy osteofity tylne

i odbarczamy korzenie nerwowe w zachyłkach

bocznych (Ryc. 4). Następnie za pomocą zestawu

narzędzi implantujemy sztuczną protezę dysku.

Dzięki założeniu ruchomej protezy dysku uzysku-

jemy prawidłową ruchomość kręgosłupa szyjne-

go w operowanym odcinku. Chory po operacji

nie nosi na co dzień kołnierza ortopedycznego

i może szybciej niż w przypadku implantu sztyw-

nego wrócić do aktywności sportowej (Ryc. 6).

Ryc. 3 Cięcie skórne

Ryc. 4 Odbarczenie korzeni nerwowych

Ryc. 6 zdjęcie RTG czynnościowe po usu-nięciu dysku C5-C6 i założeniu ruchomego dysku Prestige. Widoczny zakres ruchu na zdjęciach w przygięciu i odgięciu głowy.Ryc. 5 Ruchoma proteza dysku typu Prestige

23

CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI

Notatki

www.ckr.pl

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo – rehabilitacyjnych w Filiach oraz w przychodni patronackiej.

Oferujemy porady lekarzy – specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i fizykoterapia).

Filia nr 2 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa tel. (22) 826 63 18, 826 12 61

Filia nr 4 Zakład Rehabilitacji ul. Majdańska 12, 04-088 Warszawa tel. (22) 612 02 01, (22) 612 46 45

Filia nr 6 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Warszawska 9, 15-062 Białystok tel. (85) 743 64 37

Dane teleadresowe:

Filia nr 3 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Krasińskiego 29, 50-450 Wrocław tel. (71) 79 84 929, 79 84 930

Filia nr 5 - Przychodnia Ortopedyczno - Rehabilitacyjna ul. KEN 93, 02-722 Warszawa tel. (22) 335 07 30

Przychodnia patronacka: NZOZ MEDIKAR Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Sielecka 22, 00-738 Warszawa tel. (22) 880 90 01, 880 91 33

ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancintel. (22) 703 00 00, www.ckr.pl

Filia nr 2 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa tel. (22) 826 63 18, 826 12 61

Filia nr 5 - Przychodnia Ortopedyczno - Rehabilitacyjna ul. KEN 93, 02-784 Warszawa tel. (22) 335 07 30

Zapraszamy do filii CKR:

Filia nr 3 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Krasińskiego 29, 50-450 Wrocław tel. (71) 79 84 929, 79 84 930

Filia nr 6 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Warszawska 9, 15-062 Białystok tel. (85) 743 64 37, 743 57 57

Filia nr 4 Zakład Rehabilitacji ul. Majdańska 12, 04-088 Warszawa tel. (22) 612 02 01, 612 46 45

Przychodnia patronacka: NZOZ MEDIKAR Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Sielecka 22, 00-738 Warszawa tel. (22) 880 90 01, 880 91 33

Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa tel. (22) 703 04 36, kom. 503 002 503 e-mail: sekretariat.blok@ckr.pl

Centrum Medyczne tel. (22) 703 06 67, 703 06 66 e-mail: centrummedyczne@ckr.pl

Kompleks rekreacji i odnowy biologicznej tel. (22) 703 05 55 e-mail: plywalnia@ckr.pl

Konstancin-Jeziorna

LiteratówJana Sobieskiego

Jana Sobieskiego

Henryka Sienkiewicza

Aleja Wojska PolskiegoAleja Wojska Polskiego

Piaseczyńska

Piaseczyńska

Skolimowska

Piasta

Piasta

Od

lasuJasiowa

Bolesława Prusa

Potulickich

Oborska

Jagiellońska

Jagiellońska

Stefana Batorego

Stef

ana

Żero

msk

iego

Gąsiorowskiego

Wilanow

ska

Warszaw

ska

Józe

fa P

iłsud

skie

go

Warszawska

Józe

fa P

iłsud

skie

go

CKRul. Gąsiorowskiego 12/14

ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancintel. (22) 703 00 00, www.ckr.pl