CHOROBY BRONCHOOBTUYCYJNE

Wojciech Barg Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii

Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

1981 – dyplom lekarza

1994 – dyplom doktora nauk medycznych

2016 – dyplom doktora habilitowanego

1984 – specjalizacja Io z chorób wewnętrznych,

1987 – specjalizacja Io z anestezjologii i intensywnej terapii,

1993 – specjalizacja IIo z chorób wewnętrznych,

1999 – specjalizacja IIo z alergologii

wojciech.barg@umed.wroc.pl

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych: 1981 - 1986

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii: 1986 - 1989

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii: 1989 - 2008

Katedra i Zakład Fizjologii: 2008 – 2018

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii: 2018 –

• technik

• przyrodnik

• filozof

ekonomista

architekt

zawód a sposób myślenia pacjenta

• Objawy subiektywne = objawy zgłaszane przez chorego, np. duszność, które nie mogą być ocenione ani zmierzone przez badającego.

• Objawy obiektywne (fizykalne) = objawy oceniane i mierzone przez badającego, np. wielkość narządu, szmery serca itp.

• Leczenie miejscowe = podawanie leku „do miejsca choroby”, np. dooskrzelowo w chorobie oskrzeli.

• Leczenie ogólne (systemowe) = podawanie leku tak, aby wchłonął się do krwi i dotarł „do miejsca choroby”.

Leczenie miejscowe:• pozwala na znaczne zmniejszenie sumarycznej dawki leku dostarczanej do organizmu,

• nie powoduje objawów ubocznych związanych z działaniem leku na cały organizm.

https://www.edukator.pl/wentylacja-pluc,4048.html

Wentylacja płuc - mechanika

http://odkrywamswiat1.blogspot.com/2012/02/materiay-potoralitrowa-butelka.html

podatność i elastyczność płuc

https://opracowania.pl/opracowania/biologia/oddychanie,oid,1341,mechanizm-wymiany-gazowej

oddychanie = wymiana gazowa

❖ zewnętrzne: organizm-otoczenie (w płucach)

❖ wewnętrznie: krew-tkanka

Ocena sprawności wentylacji:

spirometria = oznaczenie objętości i

przepływu powietrza w drogach

oddechowych.

Ocena sprawności oddychania:

gazometria = oznaczenie prężności

(ciśnienie parcjalnego) gazów

oddechowych w krwi.

https://123zdrowie.pl/spirometria-opis-przebieg-badania/

http://www.rtmagazine.com/2014/01/market-analysis-blood-gas-analyzers/

Poprawne wykonanie spirometrii (manewr spirometryczny):

brak artefaktów (np. kaszel),

brak przecieków (nieszczelności między ustnikiem a wargami) i zwężeń ustnika (np. przez język),

prawidłowy początek wydechu:

▪ czas do osiągnięcia PEF < 300 ms

▪ objętość do osiągnięcia PEF < 100 ml lub 5% FVC

prawidłowe (nie raptowne) zakończenie wydechu = przepływ < 50 ml/s na końcu wydechu,

prawidłowy czas wydechu: ≥ 6 sek. u dorosłych i 3 sek. u dzieci poniżej 10 r. ż.

Przepływ powietrza w drogach oddechowych

Od czego zależy wielkość przepływu?• gradient (różnica ciśnień) „na końcach rury”

• opór w drogach oddechowych przepływ = gradient ciśnień

opór oddechowy

Gradient ciśnień zależy od sprawności klatki piersiowej i płuc jako pompy.

Opór w drogach oddechowych zależy od: • właściwości fizycznych powietrza,

• długości dróg oddechowych,

• promienia dróg oddechowych.

ze zmiany wielkości przepływu możemy wnioskować o zmianie średnicy dróg oddechowych

Wartość należna: • płeć, • wiek, • wzrost.

Obturacja: FEV1 /FVC < 0.7

Interpretacja spirometrii

Reaktywność i nadreaktywność oskrzeli

Reaktywność oskrzeli – zdolność oskrzeli do odpowiedzi na bodziec drażniący

(fizyczny, chemiczny, specyficzny). Najczęstszą odpowiedzią jest kaszel lub

skurcz oskrzeli.

Nadreaktywność oskrzeli – zdolność oskrzeli do odpowiedzi:

❖ na bodziec podprogowy

❖ większej niż fizjologiczna

Reaktywność oskrzeli – odruchy obronne

❖ odruch kaszlowy

❖ skurcz oskrzeli

Kaszel jest odruchem obronnym, zapobiegającym przedostaniu się ciała obcego do dróg oddechowych.

Kaszel = nasilony wydech przy zamkniętej głośni

• receptory kaszlu są zlokalizowane w górnych (gardło i krtań) oraz dolnych (tchawica i krtań) dróg oddechowych oraz poza układem oddechowym (przełyk, ucho),

• pobudzenie przez bodźce mechaniczne, termiczne lub chemiczne,

Kaszel jest objawem nadreaktywności jeżeli powodowany jest przez bodziec podprogowy np. hiperwentylację

kaszel; ICD-10: RO5

Oskrzela mają zdolność adaptacji = dostosowania wentylacji do bieżących potrzeb organizmu:

• receptory adrenergiczne β2 – rozkurcz; np. wysiłek

• receptory muskarynowe M3 – skurcz; np. bodziec termiczny

Skurcz oskrzeli jest objawem nadreaktywności jeżeli jest powodowany przez bodziec podprogowy np. hiperwentylację

Skurcz oskrzeli jako objaw nadreaktywności

https://www.nature.com/articles/bdjteam20188#f10

powysiłkowy skurcz oskrzeli

nasilona wentylacja

ogrzewanie wdychanego

powietrza

nawilżaniewdychanego

powietrza

Mechanizm powysiłkowego skurczu oskrzeli

utrata ciepła z dróg oddechowych

utrata wody z dróg oddechowych

ochłodzenie dróg oddechowych

wzrost osmolarności

stymulacja wagalna napływ Cl i Ca+2

przekrwienie naczyniowe

uwolnienie mediatorów

• Zawodnik zachorował na astmę nim rozpoczął uprawić sport. Jak u każdego chorego, wysiłek (hiperwentylacja) powoduje nasilenie objawów.

• Zawodnik zachorował na astmę w czasie uprawiania sportu. Można przypuszczać, że powtarzalny uraz (termiczny lub/i chemiczny) przyczynił się do powstania choroby. Jak u każdego chorego, wysiłek (hiperwentylacja) powoduje nasilenie objawów.

• Zawodnik nie ma astmy. W trakcie ekstremalnego wysiłku dochodzi do fizjologicznego skurczu oskrzeli, który można blokować lekami stosowanymi w leczeniu astmy.

Astma sportowców

http://www.mtpkormoran.pl/warsztaty-dla-rodzicow-z-otylia-jedrzejczak/https://sport.onet.pl/zimowe/biegi-narciarskie/justyna-kowalczyk-wygrala-slavic-cup-w-zakopanem/mdek32r

Czynnik spustowy (trigger factor): • swoisty (alergen)

• nieswoisty – najczęściej hiperwentylacja lub zmiana temp.

Obiektywne objawy nadreaktywności oskrzeli (kaszel i „świszczący oddech”)

Przyczyny hiperwentylacji• wysiłek fizyczny

• krzyk, głośne i długie mówienie

• śmiech

• śpiew

• emocje https://de.iliveok.com/health/ursachen-fuer-dyspnoe_85240i15996.html

https://www.skillshare.com/projects/Adopt-a-Cat/56262

Jak mierzyć nasilenie objawów subiektywnych?

Wizualna Skala Analogowa, Visual Analogue Scale VAS

Jak zmierzyć duszność? (ICD-10: RO6.0)

Duszność (łac. dyspnoe) – subiektywne odczucie braku powietrza, bardzo często połączone ze wzmożonym wysiłkiem mięśni oddechowych.

mMRC scale

Choroby bronchoobturacyjnebronchoobturacja = zwężenie (skurcz) oskrzeli

Astma oskrzelowa

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Definicja astmy

GINA 2018

Astma jest chorobą heterogenną, zwykle charakteryzującą się przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Jest on określona przez historię objawów oddechowych, takich jak świszczący oddech, duszność, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, które zmieniają się w czasie i intensywności, wraz ze zmiennym ograniczeniem wydechu.

1. Definicja choroby jest bardzo nieprecyzyjna.

2. Brak stabilnych biomarkerów dla rozpoznawania choroby.

3. Powoduje to zarówno nadrozponawalność jak i niedorozpoznawalność astmy

https://www.mp.pl/pacjent/astma/wszystkooastmie/cowartowiedziec/45791,astma

Wentylacja:

spokojne oddychanie: 500 ml

hiperwentylacja: 4600 ml

x 14 = 7.000 ml/min

x 35 ≈ 160.000 ml/min

MVV – maksymalna wentylacja dowolna

= sumaryczna maksymalna wentylacja (objętość

powietrza „wchodzącego” do płuc) zmierzona w

ciągu 12 s i przeliczona na wentylację minutową.

wzrost 23-krotny

Astma jest chorobą heterogenną

• różne przyczyny (np. alergiczne i niealergiczne),

• różny stopień nasilenia objawów – u tego samego chorego mogą być zarówno okresy bezobjawowe, jak i zagrażające życiu napady astmy,

• różny stopień zaawansowania choroby.

• różne postaci choroby.

Astma jest chorobą zapalną

Muszą być (i są) wspólne cechy „zapalenia astmatycznego” oraz zapalenia bakteryjnego, wirusowego, chemicznego, nowotworowego itp.

• chory na astmę ma zaostrzenie astmy,

• chory na astmę ma infekcję dróg oddechowych,

• chory na astmę ma infekcję dróg oddechowych, która powoduje zaostrzenie astmy.

❖Wpływ na patogenezę (usunięcie czynnika sprawczego choroby); zwykle nie jest

możliwe, dostępne jedynie w sporadycznych sytuacjach klinicznych, np. usunięcie

ekspozycji na alergen w astmie o podłożu wyłącznie atopowym.

❖Wpływ na patomechanizm (leczenie przeciwzapalne); podstawowym sposobem

leczenia astmy jest podawanie wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS).

❖Wpływ na objawy (leki rozszerzające oskrzela):

• agoniści („pobudzacze”) receptora β2 adrenergicznego,

• antegoniści („hamowacze”) receptora muskarynowego M3

Leczenie astmy

Leczenie astmy

Astma - podsumowanie

• Astma jest heterogenną chorobą zapalną drobnych oskrzeli, o zmiennym przebiegu i zmiennym nasileniu objawów. Istotą astmy jest nadreaktywność oskrzeli.

• Najczęstszymi objawami subiektywnymi astmy są: kaszel, „świszczący oddech”, duszność i ucisk w klatce piersiowej

• Objawy obiektywne, przede wszystkim świsty wydechowe, mają zmienne nasilenie i mogą być nieobecne – brak odchyleń od normy w badaniu fizykalnym.

• Astma powoduje zaburzenia wentylacji (nieprawidłowa spirometria), natomiast za wyjątkiem najcięższych postaci nie powoduje zaburzeń oddychania (wymiany gazów w pęcherzykach).

• Podstawą leczenia astmy jako choroby zapalnej jest regularne stosowanie leczenia przeciwzapalnego = wGKS.

Definicja POChP

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest powszechną, możliwą do uniknięcia i możliwą do leczenia chorobą.

• Charakteryzuje się uporczywymi objawami oddechowymi i ograniczeniem przepływu powietrza spowodowanymi nieprawidłowościami dróg oddechowych i / lub pęcherzyków płucnych.

https://pulmaosarss.wordpress.com/tag/what-is-copd/

• Nieprawidłowości te zwykle powodowane są przez znaczną (długotrwałą) ekspozycję na szkodliwe pyły lub gazy.

POChP - koszt społeczny i ekonomiczny w Europie

31

https://www.erswhitebook.org/chapters/the-burden-of-lung-disease/

Wskaźnik śmiertelności

15-24/100 000

Wskaźnik przyjęć do szpitala

150-199/100 000▪ Bezpośrednie koszty chorób układu oddechowego ~ 6% całkowitego budżetu na opiekę zdrowotną

▪ POChP stanowi 56% (38,6 mld euro) kosztów chorób układu oddechowego.

UNIA EUROPEJSKA:

3. przyczyna zgonów na świecie

POChP jest spowodowana znaczną (długotrwałą) ekspozycję na szkodliwe pyły lub gazy

KRZYWA FLETCHERA

Patomechanizm POChP

❖ Zaburzenia wentylacji spowodowane:• zmniejszeniem elastyczności płuc

(przy zachowanej podatności),

• gromadzeniem się wydzieliny w drzewie oskrzelowym,

❖ Powstaniem pułapki powietrznej (rozedma).

❖ Upośledzeniem wymiany gazowej:• retencja dwutlenku węgla,

• niedotlenienie.

https://drgreggnp.wordpress.com/chronic-disease/copd-asthma/copd/

https://www.nature.com/articles/pcrj201325/figures/1

PL= transpulmonary pressure

Hipowentylacja w POChP (COPD)

❖Wpływ na patogenezę (usunięcie czynnika sprawczego choroby):

zaprzestanie palenia tytoniu, usunięcie/zmniejszenie narażenia na

czynniki sprawcze

❖Wpływ na patomechanizm: rehabilitacja, zapobieganie zaostrzeniom.

❖Wpływ na objawy (leki rozszerzające oskrzela):

• agoniści („pobudzacze”) receptora β2 adrenergicznego,

• antagoniści („hamowacze”) receptora muskarynowego M3

Leczenie POChP

wGKS?

Wpływ niedotlenienia na naczynia tętnicze

❖ Niedotlenienie w krążeniu systemowym = lokalne rozszerzenie naczyń tętniczych w niedotlenionym obszarze.

❖ Niedotlenienie w krążeniu płucnym = lokalne zwężenie naczyń tętniczych w niedotlenionym obszarze.

❖ Uogólnione niedotlenienie w krążeniu płucnym: ✓ uogólnione zwężenie tętnic w krążeniu płucnym,

✓ nadciśnienie płucne

✓ przeciążenie i niewydolność prawej komory serca.

https://pl.pinterest.com/pin/268034615298820620/?nic=1a

oddech przez „zasznurowane usta”

„ćwiczenia z butelką”

➢ CPAP continious positive airway pressure(ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych)

➢ BiPAP bi-leval positive airway pressure(ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych)

Zaburzenia gazometryczne - leczenie

• Niedotlenienie – zwiększenie stężenia tlenu w powietrzu oddechowym = przewlekła tlenoterapia.

https://sklep-rehabilitacyjny.com.pl/

https://www.aliexpress.com/item/32667011471.html

Jeśli odpowiedź na początkowe leczenie jest odpowiednia, należy ją utrzymać.Jeśli nie:❑ Określ dominującą cechę, którą należy leczyć (duszność lub zaostrzenie).

(użyj ścieżki zaostrzeń, jeśli trzeba leczyć zarówno zaostrzenia, jak i duszność).❑ Umieść pacjenta w polu odpowiadającym bieżącemu algorytmowi leczenia i postępowania.❑ Te zalecenia nie zależą od oceny ABCD w momencie diagnozy.

POChP – podsumowanie

• Przyczyną POChP reakcja na drażniące działanie szkodliwych lotnych substancji chemicznych, przede wszystkim dymu tytoniowego oraz „drobnocząsteczkowych zanieczyszczeń powietrza”.

• Istotą POChP jest zniszczenie włókien kolagenowych „podtrzymujących” drobne oskrzela i w konsekwencji zmniejszenie elastyczności płuc.

• Choroba prowadzi do stopniowo narastających zaburzeń wentylacji powodujących zaburzenia oddychania (wymiany gazowej); w konsekwencji prowadzi to do inwalidztwa.

• Zaostrzenia choroby są najważniejszym czynnikiem jej progresji.

• Podstawą leczenia POChP jest: • usunięcie czynnika sprawczego, przede wszystkim zaprzestanie palenia,

• stosowanie leczenia rozszerzających oskrzela,

• zapobieganie zaostrzeniom.

• wGKS mają zastosowanie tylko w „atmopodobnej” POChP i prewencji zaostrzeń.

Dziękuję za uwagę

wojciech.barg@umed.wroc.pl