Załącznik nr 1a do L/BC-PS-04 Data wydania 17.02.2016

Strona /stron 1/2 POWIATOWA STACJA SANITARNO – EPIDEMIOLOGICZNA

W GLIWICACH 44 – 100 Gliwice, ul. Banacha 4 ( 32 33 80 500 fax 32 231 95 23

ODDZIAŁ LABORATORYJNY SEKCJA BADAŃ CHORÓB ZAKAŹNYCH I ZAKAŻEŃ

41 – 800 Zabrze, ul. 3 Maja 64 ( 32 271 07 17, 271 21 35 fax 32 278 46 71

………………dnia................

ZLECENIE BADANIA SKUTECZNOŚCI PROCESU STERYLIZACJI Cel badania: Sprawdzenie skuteczności procesu sterylizacji

Nazwa klienta ( Nazwisko i imię, Nazwa Firmy, Adres).....................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Typ urządzenia / nr fabryczny/rok produkcji ….......................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

Lokalizacja urządzenia do sterylizacji.....................................................................................................................

Rodzaj wskaźnika : Sporal A * nr.serii/data ważności………………………………………………….

Sporal S * nr.serii/data ważności………………………………………………….

Data, godzina zakończenia sterylizacji:...................................................................................................................

Warunki sterylizacji: temperatura........................... / czas................................../ ciśnienie...................................

Nazwisko i imię osoby przeprowadzającej sterylizację …………………………………………………………… Rozmieszczenie wskaźników:

Wskaźnik Nr 1 ........................................................

Wskaźnik Nr 2 ........................................................

Wskaźnik Nr 3 ....................................................... * - właściwe pole zaznaczyć ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PRZEGLĄD ZLECENIA

NR /L/BC/...................../............................/............................... (numer zlecenia/rok/Z lub G)

Kod próbki……………………

Stan próbki: prawidłowy/nieprawidłowy** - właściwe pole zaznaczyć

Data, godzina otrzymania próbki do badania………………………………………………….

Załącznik nr 1a do L/BC-PS-04 Data wydania 17.02.2016 Strona /stron 2/2

Uzgodnienie dotyczące metod badawczych poza zakresem akredytacji PCA

Podpis pracownikaMetoda badawcza Dokument odniesieniaBadanie skuteczności procesu sterylizacji za pomocą wskaźników biologicznych

L/BC-PB-08: 17.02.2016,wyd.3

Osoba pobierająca próbki do badań ………………………………………….. ……………………Termin realizacji zlecenia: ………………………………………………………………………….Ocena stanu WPiB: ………………………………………………………………………………….Personel Laboratorium ma umiejętności i doświadczenie niezbędne do realizacji wykonywanych badań…………………………………………………………………………………………………Transport: ……………………………………………………………………………………………Kontakt – nazwisko i imię, telefon: .......................................................................................................Wstępna kalkulacja kosztów: Sekcja Badań Chorób Zakaźnych i Zakażeń nie dopuszcza możliwości uczestnictwa klienta lub jego przedstawiciela w badaniach laboratoryjnych w charakterze obserwatora.

Liczba egzemplarzy sprawozdania.....................w tym dla klienta........................................

Sposób odbioru sprawozdania...................................................................................................

Inne uzgodnienia z klientem ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W przypadku niewłaściwego stanu próbki badanie wykonywane jest na wyraźne życzenie klienta, a fakt ten odnotowuje się w sprawozdaniu z badań.

W przypadku stwierdzenia, że otrzymane wyniki zagrażają zdrowiu lub życiu ludzi powiadamia się właściwego Inspektora Sanitarnego za pośrednictwem PPIS w Gliwicach.

Klient ma prawo złożyć pisemną skargę w terminie 14 dni od chwili otrzymania sprawozdania z badań (w przypadku przekazania klientowisprawozdania z badań poleconą przesyłką pocztową decyduje data stempla pocztowego). W przypadku skargi nieuzasadnionej kosztamipostępowania zostanie obciążony klient.

Klient ma prawo do informacji o postępie prac oraz do korzystania z doradztwa, sugestii i pomocy Laboratorium w trakcie realizacjizlecenia.

Pracownicy Oddziału Laboratoryjnego zobowiązują się do zachowania poufności, tożsamości klienta, rodzaju zlecenia i wyników badań.

Decyzja o przyjęciu zlecenia:

Zlecenie przyjęte do realizacji. Klient poinformowany o uzgodnieniach zawartych w przeglądzie.

Przeglądu zlecenia dokonał Klient

................................................... ........................................................Data, podpis data, podpis klienta lub jego przedstawiciela