POWIATOWA PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA

W ŁĘCZYCYtel. 247212837

www.pppp.leczyca.pl

„KIEDY MÓZG PRACUJE INACZEJ – WYBRANE ELEMENTY

POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO I TERAPEUTYCZNEGO WOBEC DZIECI

Z ADHD”.

prowadzenie: Katarzyna Józwiak

Magdalena Raj – Wróblewska

28.03.2012 RADA SZKOLENIOWA

CELE SPOTKANIA:

przekazanie podstawowych informacji na temat tego, czym jest ADHD

omówienie sposobów różnicowania objawów ADHD od

trudnych zachowań

zapoznanie z typowymi objawami zespołu nadpobudliwości

psychoruchowej

wskazanie etapów interdyscyplinarnej diagnozy ADHD

przedstawienie propozycji rozwiązań pracy nad objawami

ADHD

TROCHĘ DANYCH STATYSTYCZNYCH:• ADHD występuje na całym świecie, niezależnie

od rasy i kultury

• uważa się, że na to zaburzenie cierpi 4 – 8% dzieci w wieku szkolnym (6 – 9 lat szczyt rozpowszechnienia jako konsekwencja niemożności adaptacji nieuważnego, nadmiernie ruchliwego i impulsywnego dziecka do systemu szkolnego ), przy czym jego początki można już obserwować poniżej 5 roku życia

• objawy ADHD utrzymują się u około 70 % pacjentów w okresie dorastania i u 30 – 50 % osób w dorosłym życiu

ADHD a płeć :• do niedawna uważano, że zaburzeniem

tym częściej dotknięci są chłopcy

• aktualne dane - dziewczęta i chłopcy mogą w podobnym stopniu być dotknięci tym zaburzeniem

• dziewczęta – częściej problemy z koncentracją uwagi

• chłopcy – z nadmierną impulsywnością i aktywnością (częściej kierowani do specjalistów z uwagi na manifestowane trudności wychowawcze)

ADHD a płeć :• u dziewcząt później pojawiają się objawy ( 3

– 5 rok życia) niż u chłopców ( 2 – 7 rok życia), rzadziej leczone są farmakologicznie

• wtórne trudności – dziewczęta bardziej niż chłopcy narażone są na zaburzenia lękowe, uzależnienie od alkoholu i narkotyków

• wtórne trudności - chłopcy – większe ryzyko wystąpienia depresji, zachowań opozycyjno – buntowniczych (ODD) i zaburzeń zachowania (CD)

• inne, najczęściej spotykane, wtórne w stosunku do ADHD zaburzenia to zaburzenia osobowości antyspołecznej, depresja, nadużywanie środków psychoaktywnych już w wieku dorosłym

ADHD a życie szkolne:• poziom osiągnięć, mierzony w czasie sprawdzianów i

egzaminów, jest znacznie gorszy u dzieci z ADHD, zwłaszcza w przypadku matematyki czy ortografii

• prawie połowa uczniów z ADHD przynajmniej raz powtarzała klasę

• 35% uczniów z ADHD nie może ukończyć szkoły średniej

• dzieci z ADHD pracują w szkole bardzo nierówno – dużo lepiej radzą sobie na początku roku szkolnego

• u uczniów widoczne są kłopoty z planowaniem i systematycznym uczeniem - częste zagrożenia niepromowaniem i trudności w mobilizowaniu się uczniów do pracy pod koniec semestru.

Czym jest a czym nie jest ADHD…

• ADHD w literaturze określany jest jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

• skrót ADHD bywa zastępowany takimi terminami jak:

- zespół hiperkinetyczny- zaburzenia hiperkinetyczne- zespół minimalnego uszkodzenia mózgu

- zespół minimalnej dysfunkcji mózgu - lekka encefalopatia - wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny

- zespół deficytu uwagi i nadruchliwości

ADHD nie jest :

• chorobą• upośledzeniem umysłowym• opóźnieniem rozwoju• efektem błędów wychowawczych• efektem patologizacji rodziny• efektem złej diety• efektem mikrouszkodzeń mózgu

OBJAW A TRUDNE ZACHOWANIE UCZNIA

Obserwuję zachowanie dziecka

Rozpoznaję zachowanie jako

objaw ADHD

Rozpoznaję zachowanie jako celowe łamanie

zasady

Próbuję zastosować „Okulary na ADHD”

Przypominam zasadę, ewentualnie

przechodzę do wyciągnięcia konsekwencji

OBJAWY ADHD WRAZ Z NIEPOŻĄDANYM ZACHOWANIEM

Rozpoznaję zachowanie jako objaw

ADHD

Próbuję zastosować „Okulary na ADHD”

Dziecko wróciło do wykonania zadania

Pojawiło się zachowanie opozycyjne

(„NIE”)

Chwalę, stosuję wzmocnienia

pozytywne

Przypominam zasadę, ewentualnie

przechodzę do wyciągnięcia konsekwencji

Odróżnianie objawów ADHD od innych, trudnych zachowań – przykłady:

Objaw ADHD Niepożądane zachowanie

Wraca do pracy po przywołaniu uwagi Neguje polecenia nauczyciela, mówiąc, że nie będzie ich wykonywał, bo mu się nie chce

Wierci się na krześle Złośliwie buja się na krześle mimo usilnych próśb, by tego nie robił – mimo upomnienia nawet na chwilę nie przestaje

Konieczność zajęcia rąk podczas trwania lekcji Zachowuje się prowokująco w stosunku do kolegów, gdy tylko nauczyciel się odwróci uczeń złośliwie klepie, kłuje ołówkiem innych

Przestaje się skupiać, gdy za oknem przelatuje samolot

Bije się z kolegami na przerwach, on zaczyna.

Na klasówce czyta polecenie wybiórczo Jest arogancki w stosunku do dorosłych, mówi, że nie musi czegoś robić bo ma ADHD

W czasie lekcji chodzi po klasie Pluje i przeklina.

Wydaje się nie słuchać tego, co się do niego mówi.

Udaje, że nie słyszy co nauczyciel mówi do niego i świetnie się przy tym bawi.

Wymaga kilkukrotnego powtórzenia polecenia. Na wydane polecenie reaguje np. „bla, bla, bla”.

Idąc do tablicy nieświadomie koledze strąca piórnik

Celowo niszczy koledze piórnik

ADHD JEST ZABURZENIEM ROZWOJOWYM:• wynikającym z odmiennej pracy mózgu i całego

układu nerwowego, objawiającym się w zachowaniu dziecka i diagnozowanym na podstawie opisu zachowania przedstawianego przez osoby stale przebywające z dzieckiem

• za powstanie którego, według najnowszych badań, odpowiedzialne są zaburzenia w pracy neuroprzekaźników – dopaminy, noradrenaliny i serotoniny

• które leczy się przez odpowiednio skonstruowany układ wychowawczych oddziaływań, pewne dostosowanie środowiska zewnętrznego i tylko niekiedy wspomaga się podaniem leków ułatwiających dziecku dostosowanie się do oczekiwań otoczenia

• najprawdopodobniej uwarunkowanym genetycznie 

Właściwy poziom dopaminy pozwala:

• utrzymać uwagę na zadaniu• odfiltrować nieistotne informacje 

Właściwy poziom noradrenaliny odpowiada za:

• właściwą ocenę sytuacji• odpowiedni poziom pobudzenia 

Serotonina odpowiedzialna jest za:

• regulację nastroju• rytm snu i czuwania• kontrolę zachowań• pozytywne myślenie

Podtypy ADHD:

Podtypy ADHD:• podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi – „Dyzio Marzyciel”

• podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności – „Brykający Tygrysek”

• podtyp mieszany, czyli dwa w jednym – „Roztargniony, Brykający Tygrysek”

 

Nadpobudliwość objawiać się może w trzech sferach:• poznawczej – „Roztargniony

Profesorek”

• ruchowej – „Żywe Srebro”

• emocjonalnej – „Wrażliwa Mimoza”

Wszystkie te rodzaje nadpobudliwości mogą występować u jednego dziecka, któryś z rodzajów może też przeważać.

Nadpobudliwość w sferze poznawczej:• wzmożony odruch orientacyjny na działające bodźce

• dziecko nie może skupić się na jednej rzeczy

• ciągle je coś rozprasza

• często zdecydowanie bogatsza od rówieśników wyobraźnia

• zaskakiwanie otoczenia posiadanymi wiadomościami

 

Pomoc w zaburzeniach koncentracji uwagi:

• skracanie zadań• usuwanie zbędnych bodźców• przywoływanie uwagi 

„TECHNIKI MINUTOWE” – przykłady:• dzielenie zadania na mniejsze fragmenty• ustalanie przerw w pracy• skracanie zadań• podchodzenie do ucznia co 5 minut by sprawdzić, czy

pracuje• przy tłumaczeniu nowych zagadnień -stanie przy ławce

ucznia z ADHD i zwracanie się bezpośrednio do niego• umówienie się z dzieckiem na tajny sygnał oznaczający :

„uwaga, to ważne!”• w czasie lekcji monitorowanie co robi uczeń• poproszenie ucznia o powtórzenie pytania by upewnić się,

czy dobrze usłyszał i zrozumiał• poproszenie, by uczeń głośno całej klasie powtórzył

polecenie• w trakcie sprawdzianów unikanie dawania zadań

wymagających przepisywania z tablicy co pozwoli zmniejszyć ryzyko błędów z nieuwagi

• podzielenie lekcji na różne rodzaje aktywności• używanie sygnałów niewerbalnych jest dobrym sposobem

na przywołanie rozproszonej uwagi

Nadpobudliwość w sferze ruchowej:

• niepokój ruchowy – „zespół niespokojnych rąk i nóg”

• dodatkowe skurcze mięśni

• tiki

• nagłe, niespodziewane i niczym nieuzasadnione ruchy lub wydawane dźwięki

 

Pomoc w nadruchliwości:

• akceptacja• bezpieczne i nieuciążliwe sposoby ruszania się• zajęcia sportowe

 

Nadpobudliwość w sferze emocjonalnej:

• intensywne reakcje uczuciowe na różne sytuacje, zdarzenia

• konfliktowość

• trudności w adaptacji do nowych sytuacji

• drażliwość, agresywność

• labilność emocjonalna

• może przejawiać się w postaci wzmożonej lękliwości

 

Pomoc w nadmiernej impulsywności:

• przypominanie zasad i powtarzanie poleceń• omówione z dzieckiem sygnały

„przypominajki”• przewidywanie niebezpiecznych sytuacji 

ALGORYTM PRZYPOMINANIA ZASADY

Podejdź do dziecka i skoncentruj jego uwagę na sobie

Przypomnij mu zasadę w kilku słowach – np. .jedna osoba mówi, pozostałe - słuchają

Poproś by dziecko powtórzyło zasadę, jeśli potrzeba powtórz ją – jeden raz

Pochwal dziecko za zastosowanie się do zasady lub wyciągnij konsekwencje za jej złamanie

FORMUŁOWANIE ZASAD1. Określ zachowania dziecka, które chcesz zmienić, np. „Jasio nie

słucha moich poleceń”.2. Zamień zachowanie negatywne na pozytywne, czyli takie, jakie

chcesz osiągnąć, np. „W naszej klasie zawsze słuchamy poleceń nauczyciela”.

3. Maksymalna liczba negatywnych zachowań dziecka, które chcesz zmienić na pozytywne powinna wynosić 5.

4. Z pozytywnych zachowań utwórz listę zasad obowiązujących w klasie, którą powieś w widocznym miejscu.

5. Zasady powinny zaczynać się od najłatwiejszej – każda kolejna zasada ma dotyczyć coraz trudniejszych dla ucznia zachowań.

6. Do zasad utwórz, we współpracy z rodzicami, listę nagród i konsekwencji.

7. Przez pierwszy tydzień – wprowadzaj zasady przypominając o nich dziecku, zapoznaj dziecko z systemem nagród i konsekwencji lecz nie stosuj jeszcze konsekwencji natomiast chwal i nagradzaj dziecko za wszystkie zachowania zgodne z zasadami.

8. W drugim tygodniu możesz już stosować konsekwencje i wprowadzać system motywujący.

9. Konsekwencje stosuj tylko w sytuacjach, kiedy rzeczywiście są one niezbędne.

Data…KONTRAKT

1.Janek zobowiązuje się, że będzie się uczył w domu tabliczki mnożenia od godziny 16.00 do 17.00.

2.Mama będzie obecna w czasie nauki i będzie pomagać Jankowi w skupieniu się na rozwiązanych przykładach.

3.Za każde 1o minut wytężonej pracy Janek będzie dostawał żeton.4.O godzinie 17.00 Janek będzie mógł wymienić zebrane żetony na

nagrody bądź przywileje.

LICZBA ŻETONÓW CO MOŻNA DOSTAĆ

1 cukierek

2 pizza na kolację

3 Słuchanie bajki czytanej przez mamę

4 5 min. dodatkowej gry na komputerze

5 10 min. dodatkowej zabawy z mamą

6 10 min. dodatkowej gry na komputerze

O ADHD mówimy wtedy, gdy objawy nadruchliwości, impulsywności , zaburzeń koncentracji uwagi:• przybierają trwałe wzorce zachowania układające się w triadę

objawów• objawy te są niewspółmierne do wieku i poziomu rozwoju

dziecka • nasilenie objawów jest różne w zależności od sytuacji – są one

silnie wyrażone w czasie podejmowania wysiłku umysłowego lub przy

konieczności zachowania ciągłej uwagi, natomiast mogą być niewielkie lub zupełnie nieobecne w nowej ,interesującej sytuacji, a także w czasie indywidualnego kontaktu.

• utrudniają dziecku prawidłowe funkcjonowanie• występują w kilku środowiskach• wystąpiły przed 7 rokiem życia• utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy• nie występują w przebiegu zaburzeń rozwojowych, schizofrenii,

innych psychoz i zaburzeń psychicznych

 

„ ZASADA 4 X TAK ”

1. Czy ja tu rządzę?2. Czy jestem bezpieczny?3. Czy inni są bezpieczni?4. Czy sprawca jest bezpieczny?

4 x TAK –wybuch „bezpieczny” Gdy chociaż 1 x NIE = niebezpieczeństwo,

potrzebujesz pomocy

Diagnoza ADHD• w Polsce istnieją dwie klasyfikacje pozwalające

zdiagnozować ADHD

DSM – IV

ICD – 10• terminy nadpobudliwość psychoruchowa z

deficytem uwagi oraz zaburzenie hiperkinetyczne stosowane są zamiennie mimo, iż nie są one tożsame

• zespół hiperkinetyczny jest pojęciem węższym – obejmuje jednocześnie występowanie objawów niepokoju psychoruchowego i problemów z koncentracją uwagi (wszystkie trzy grupy objawów muszą być obecne)

Diagnoza ADHD :

• interdyscyplinarna• nie może być postawiona w czasie

kilkuminutowego badania• warto uzyskać opinię od co najmniej

dwóch specjalistów• ostateczne rozpoznanie ustala lekarz

psychiatra

Elementy diagnozy ADHD:

• diagnoza bieżącego problemu• wywiad w kierunku problemów

psychologicznych / psychiatrycznych• wywiad rozwojowy• wywiad rodzinny• wywiad w kierunku chorób somatycznych• rozmowa z dzieckiem• diagnoza psychologiczna• badanie pediatryczne / neurologiczne /

psychiatryczne• opinia ze szkoły / obserwacja dziecka w szkole• wypełnienie razem z rodzicami

kwestionariuszy diagnostycznych w kierunku ADHD

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZESPOŁU ADHD – PROBLEMY PSYCHIATRYCZNE:

• zaburzenia nastroju• zaburzenia lękowe• zaburzenia zachowania• całościowe zaburzenia rozwojowe• upośledzenie umysłowe• zaburzenia psychotyczne • uzależnienia 

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZESPOŁU ADHD – - CHOROBY SOMATYCZNE:

• nadczynność tarczycy• znaczny przerost migdałka gardłowego• alergia, zwłaszcza pokarmowa• astma• przewlekłe zatrucie ołowiem• choroba reumatyczna – pląsawica

Sydenhama 

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZESPOŁU ADHD – INNE PROBLEMY:

• choroby neurologiczne• choroby genetyczne• choroby metaboliczne• działania niepożądane leków

ANALIZA UZYSKANYCH W TRAKCIE DIAGNOZY INFORMACJI PROWADZI DO:

• postawienia rozpoznania w oparciu o ICD – 10 / DSM – IV

• stworzenia planu terapeutycznego i przekazania go rodzicom

• ewentualnej decyzji o konsultacji w celu włączenia farmakoterapii

PLAN TERAPEUTYCZNY POWINIEN ZAWIERAĆ:

• materiały psychoedukacyjne dla dziecka / rodzica / nauczyciela

• informacje na temat warsztatów umiejętności rodzicielskich

• informacje o terapii dla dziecka• opinię z konkretnymi zaleceniami do szkoły• decyzję w sprawie leczenia

farmakologicznego

ZASADNOŚĆ FARMAKOTERAPII:

• skrajne nasilenie ADHD• wyraźne objawy zachowań opozycyjno –

buntowniczych• wyraźne objawy zaburzeń zachowania• inne powikłania – depresja, niska

samoocena• nauka wypada znacznie poniżej możliwości z

powodu objawów ADHD• z powodu objawów ADHD odrabianie lekcji

trwa od powrotu do domu do pójścia spać• objawy ADHD powodują złe kontakty z

rówieśnikami

Edukacja na

temat ADHD

Informacje przekazane

w czasie wizyty

Materiały edukacyjne dla dziecka

Materiały edukacyjne dla rodziców

Materiały edukacyjne

dla nauczycieli

Lista lektur do przeczytania

• brak koncentracji• roztargnienie• gadatliwość• kręcenie się• częste popadanie w konflikty• zapominanie o ważnych terminach• trudność z zasypianiem• niepokój ruchowy• częsta zmiana aktywności• brak myślenia o konsekwencjach

swojego postępowania• trudności z zasypianiem

NA NADPOBUDLIWOŚĆ MOŻNA SPOJRZEĆ TAK…

…ALBO TAK:• zaradność• wrażliwość• serdeczność• ciekawość świata• niekonwencjonalność• odwaga• otwartość• przylepność• wesołość z poczuciem humoru• zaradność• niełatwo zmieniające się zdanie

LEKTURY DO POLECENIA:1. B.Chrzanowska, J.Święcicka: „Oswoić ADHD. Przewodnik

dla rodziców i nauczycieli dzieci nadpobudliwych psychoruchowo”; Difin; Warszawa 2006.

2. Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ”ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Przewodnik dla rodziców i wychowawców”; GWP; Gdańsk 2006.

3. Pfiffner: „Wszystko o ADHD”; Zysk i s-ka; Poznań 2004.

4. Misiak, Kossakowska – Petrycka: „Mam nadpobudliwe dziecko…I co dalej?”; WSiP; Warszawa 2005.

„ Jeśli chcesz mieć dobre dziecko, to chwal je wiele razy w ciągu dnia. A jeśli nie masz za co, to… wymyśl.”

Dziękujemy za poświęcony czas i uwagę…