295

Otorynolaryngol 2012;4 (1): 295-298

SUMMARY

Key words:

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów

Otrzymano/Received: 23.11.2012Zaakceptowano do druku/Accepted: 26.11.2012Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,Kierownik: prof. dr hab. n. med.Kazimierz Niemczyk

/Authors contribution:

Konflikt interesu/Conflicts of interest:

Adres do korespondencji/ Address for correspondence:

adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUMul. Banacha 1a02-097 Warszawatel. 22-599252fax 22-599 25 23email:otolaryngology@wum.edu.pl

Krwawienie z nosa (epistaxis) jest częstym problemem spotykanym w codziennej praktyce lekarza laryngo-loga. Związek pomiędzy anatomią, unaczynieniem a podatnością na urazy kości nosa i twarzoczaszki niewątpliwie ma wpływ na częstość występowania krwawień z nosa.

Struktury nosa dzielimy na część zewnętrzną i we-wnętrzną. Część zewnętrzna składa się z elementów kostnych i chrzęstnych. Do elementów kostnych, czyli tzw. piramidy nosa, zaliczamy wyrostki czołowe szczę-ki, wyrostki nosowe kości czołowej oraz kości nosowe otaczające otwór gruszkowaty (apertura piriformis). Ruchoma chrzęstna część nosa składa się z parzystych chrząstek bocznych nosa (cartilago nasi lateralis) powią-zanych z piramidą nosa oraz chrząstki skrzydłowatej większej (cartilago alaris major), której odnogi: boczna i przyśrodkowa formują nozdrza przednie. Chrząstka przegrody nosa odpowiada za wysokość koniuszka nosa i wraz z kośćmi nosowymi za kształt grzbietu nosa. Unaczynienie zewnętrznej części nosa pochodzi głównie z tętnicy grzbietowej nosa – gałęzi tętnicy ocznej, oraz tętnicy kątowej – gałęzi tętnicy twarzowej. Odpływ krwi żylnej zapewnia żyła kątowa kierująca się do zatoki jamistej. Część wewnętrzna nosa to parzyste jamy no-sowe rozciągające się od przedsionka nosa do nozdrzy tylnych oddzielone przez tworzącą ich przyśrodkową ścianę przegrody nosa. Przegroda zbudowana jest z po-łożonej w części przedniej chrząstki czworobocznej (lamina quadrangularis), położonej ku tyłowi od niej blaszki pionowej kości sitowej (lamina perpendicularis)

oraz lemiesza. Na strop jamy nosowej składają się: lamina cribrosa i części kości klinowej. Podstawa jamy nosowej odpowiada podniebieniu twardemu. Boczne ściany jam nosowych budują: kość szczękowa, kość łzowa oraz kość klinowa. Lamina cribrosa zawiera trzy małżowiny nosowe (górną, środkową i dolną), dzielące jamy nosowe na trzy przewody.

Bogate unaczynienie błony śluzowej nosa pochodzi od tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej, których odgałęzienia tworzą liczne anastomozy w obrębie jam nosa. Gałęziami tętnicy szyjnej wewnętrznej wcho-dzącymi do jamy nosowej przez jej strop są tętnice sitowe: przednia i tylna pochodzące od tętnicy ocznej (pierwszej gałęzi t. szyjnej wewnętrznej). Tętnica szyjna zewnętrzna oddaje tętnicę szczękową (a. maxillaris), od której odchodzi tętnica klinowo-podniebienna, od niej zaś tętnica tylna przegrody nosa (a. nasali poste-riori septi), która z kolei, biegnąc wzdłuż przegrody, płynnie przechodzi w tętnicę nosowo-podniebienną (a. nasopalatina), a następnie przez foramen incisivum w kierunku jamy ustnej. Tętnica twarzowa (a. facialis), będąca również gałęzią tętnicy szyjnej zewnętrznej, oddaje tętnicę wargową górną (a. labialis superior) i tętnicę kątową (a. angularis). Boczną ścianę jamy nosowej zaopatrują odchodzące również od tętnicy klinowo-podniebiennej tętnice nosowe tylne boczne (a. nasali posteriori lateralis). Krew żylna odpływa z nosa żyłą oczną (v. ophthalmica) i żyłą twarzową (v. facialis). Bogate sploty naczyniowe przegrody nosa leżą, szcze-gólnie powierzchownie, w jej początkowym odcinku,

296

gdzie znajduje się miejsce częstych krwawień – splot Kiesselbacha. Źródłem krwawienia z nosa mogą być także sploty naczyniowe bocznej ściany nosa w regionie małżowiny nosowej środkowej i dolnej [1–3]. W większo-ści przypadków pourazowych krwawień z nosa źródło krwawienia zlokalizowane jest w tętnicach sitowych oraz tętnicy szczękowej i jej odgałęzieniach [4, 5].

Wyróżnia się wiele przyczyn krwawień z nosa, za-równo miejscowych, jak i tych występujących w prze-biegu chorób ogólnoustrojowych. Wśród przyczyn miejscowych na szczególną uwagę zasługują: urazy, przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa, perfo-racja przegrody nosa, ostre stany zapalne górnych dróg oddechowych, guzy w obrębie jam nosa, nosogardła czy zatok przynosowych, np. angiofibroma juvenile. Krwawienie z nosa często jest jednak wynikiem chorób ogólnoustrojowych, takich jak miażdżyca, nadciśnie-nie tętnicze, choroba Rendu-Oslera-Webera, różnego rodzaju skazy krwotoczne, zaburzenia krzepnięcia krwi o różnej etiologii, choroby nerek, wątroby czy za-burzenia endokrynne [1, 3, 6, 7]. Popiel i wsp. w swojej pracy dotyczącej krwawień z nosa na podstawie leczenia i obserwacji 222 chorych z tym problemem podali, że przyczyny miejscowe krwawień z nosa częściej wystę-pują u pacjentów młodych między 10. a 30. rokiem życia. U osób po 40. roku życia większą rolę odrywają przyczyny ogólne, takie jak nadciśnienie tętnicze czy miażdżyca [6].

Celem niniejszego opracowania jest określenie przy-czyn pourazowych krwawień z nosa, diagnostyka oraz postępowanie w zależności od etiologii.

Krwawienie z nosa, według literatury, występuje u około 60% populacji, ale tylko 6% pacjentów wyma-ga leczenia [3]. Częstość występowania pourazowych krwawień z nosa, zgodnie z różnymi opracowaniami, wynosi 2,7–13,5% [8, 9]. Pourazowe krwawienia z nosa mogą być wynikiem poważnych obrażeń czaszkowo--mózgowych przebiegających z masywnym krwotokiem. W wyniku doznanych urazów krwawieniu z nosa nie-rzadko towarzyszą poważne uszkodzenia kości nosa, szczęki, oczodołu, twarzoczaszki oraz przedniego dołu czaszki. W zależności od miejsca i zakresu uszkodzenia struktur kostnych oraz otaczających tkanek miękkich masywne krwawienie z nosa może pojawić się bezpo-średnio po urazie, kilka, kilkanaście lub kilkadziesiąt dni później, a nawet kilka lat po zdarzeniu [1, 5, 10].

Szczególnie niebezpieczne są krwotoki pojawia-jące się w następstwie uszkodzenia syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Do tego typu urazu dochodzi w wyniku złamania podstawy czaszki przebiegającego przez kość klinową i część skalistą kości skroniowej [11, 12]. Bezpośrednio po wypadku może wystąpić obfite krwawienie z nosa zagrażające życiu pacjenta. W części przypadków w miejscu uszkodzenia naczy-nia może uformować się tętniak rzekomy sąsiadu-jący z zatoką klinową lub wnikający do jej wnętrza

[10–12]. Głównymi objawami klinicznymi są równie groźne, nagłe i okresowo powtarzające się intensywne krwotoki z nosa. Dodatkowym charakterystycznym, choć nie zawsze występującym, objawem jest towa-rzyszące osłabienie wzroku lub ślepota po stronie uszkodzenia. Ślepota może pojawić się bezpośrednio lub nawet kilka miesięcy po urazie jako wynik uszko-dzenia nerwu wzrokowego lub tętnicy ocznej [5, 9, 11, 13–15]. W niektórych przypadkach, choć zdarza się to rzadko, można zaobserwować dysfunkcję innych nerwów czaszkowych, takich jak: I, III, IV, VI, VII [12, 14]. Pourazowe uszkodzenie ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej grozi również wytworzeniem się tzw. wy-trzeszczu tętniącego (exophalmus pulsans), czyli prze-toki tętniczo-żylnej powstałej pomiędzy tętnicą szyjną wewnętrzną a zatoką jamistą. W wyniku zalegającej krwi w zatoce jamistej dochodzi do wypełnienia i po-szerzenia obu żył ocznych z tętniącym wytrzeszczem gałek ocznych. W przypadku przetoki tętniczo-żylnej u części pacjentów można wysłuchać „tętniczy szmer” nad kośćmi czaszki. Literatura przedmiotu pokazuje, że tylko w około 2,5% przypadków bezpośrednio po urazie może pojawić się obfity krwotok. Natomiast u 54% masywne krwawienie wystąpi w pierwszym miesiącu po urazie [5, 11, 12, 14]. Pierwsze doniesie-nia o pourazowym uszkodzeniu tętnicy szyjnej we-wnętrznej w Polsce pochodzą z lat 60. XX w. W latach 1964–1975 Zakrzewski i wsp. opublikował szereg prac dotyczących pourazowych tętniaków tętnicy szyjnej wewnętrznej. W sumie opisał 6 przypadków chorych, których leczenie zakończyło się pomyślnie [11]. Wśród innych autorów zajmujących się powyższą tematyką na uwagę zasługują prace Łebkowskiego i wsp. [12], Małeckiego [13], Fliegera i wsp. [16], Popiela i wsp. [17], Szlęzaka i wsp. [18]. Autorzy w swoich opraco-waniach poruszyli trudny i rzadki temat uszkodzeń ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej w następstwie nie-szczęśliwych wypadków, towarzyszących im objawów, diagnostyki oraz postępowania. W piśmiennictwie spotyka się jednomyślność co do diagnostyki poura-zowych krwawień z nosa. W przypadku podejrzenia pęknięcia ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej w oko-licy jej syfonu niezbędnym badaniem jest angiografia szyjna po stronie uszkodzenia. Badanie to ma na celu potwierdzenie lub wykluczenie patologii okolicy syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej, uwidocznienie miejsca uszkodzenia naczynia oraz stosunek do otaczających struktur, a szczególnie połączenia tętnica-zatoka jamista [5, 10–15].

Inną przyczyną pourazowych krwawień z nosa są uszkodzenia jatrogenne, które mogą wystąpić po operacjach laryngologicznych, takich jak: operacja zatok przynosowych, przegrody nosa czy adenoto-mia (krwawienie wynika zazwyczaj z niecałkowitego usunięcia tkanki migdałka). Endoskopowe metody zaopatrzenia krwawiącego naczynia (tętnica klinowo-

297

-podniebienna, tętnice sitowe przednie) szczególnie przydatne są podczas operacji zatok przynosowych, endoskopowego usuwania guzów, polipów nosa, sep-toplastyki [19–22].

Pozostałe pourazowe przyczyny krwawień z nosa, choć nie są już tak niebezpieczne dla życia chorego jak wyżej wymienione, niewątpliwie stanowią problem w codziennym funkcjonowaniu pacjenta. Zalicza się do nich mikrouszkodzenia błony śluzowej jako wynik dłubania w nosie. Długo zalegające ciała obce w prze-wodzie nosowym mogą być również czynnikami wywo-łującymi krwawienie z nosa. Z reguły są one niewielkie i łatwo można je zaopatrzyć najmniej traumatycznymi metodami. Inną przyczyną krwawień są silne wahania ciśnienia atmosferycznego, czyli barotrauma. Istotną rolę w wystąpieniu krwawień z nosa odgrywają warunki środowiskowe. Przebywanie w otoczeniu zanieczyszczo-nym substancjami lub oparami drażniącymi czy tok-sycznymi (np. kwas siarkowy, farba drukarska) może predysponować do nawracających krwawień [1, 6, 7].

W tamowaniu krwotoków z nosa pierwszym istot-nym elementem postępowania jest ustalenie miejsca krwawienia. W zależności od intensywności krwotoku nie zawsze udaje się zlokalizować jego źródło. Do tego celu poza dokładnie zebranym wywiadem, rynoskopią przednią i tylną, istotną rolę odgrywają badania obra-zowe – zdjęcia rentgenowskie oceniające rozległość i miejsce uszkodzenia kości nosa i twarzoczaszki oraz konsultacje specjalistyczne. W przypadku uporczywych krwawień trudnych do opanowania podstawowymi metodami zaopatrzenia należy wykonać tomografię komputerową w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej. U pacjenta z nawracającymi, intensywnymi krwawie-niami z nosa, z urazem głowy w wywiadzie, zawsze należy wykonać badanie naczyniowe celem wykluczenia lub potwierdzenia uszkodzenia ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej w jej przebiegu wewnątrzczaszkowym. Jeżeli krwawienie z nosa nie jest obfite lub źródło krwa-wienia znajduje się w przedniej części przegrody nosa, udaje się je opanować poprzez wydmuchanie skrzepów z nosa, uciśnięcie skrzydełek nosa. Pomocną metodą zaopatrzenia w tego typu krwawieniach, szczególnie gdy są to krwawienia nawrotowe, a ich prawdopodobnym źródłem są powierzchownie umieszczone naczynia splotu Kiesselbacha, jest przyżeganie chemiczne naj-częściej z użyciem kwasu trójchlorooctowego i azotanu srebra, elektrokoagulacja, krioterapia, koagulacja ar-gonem, fotokoagulacja laserowa. Niewielkie krwawienia można zaopatrzyć z sukcesem przy użyciu różnych rozpuszczalnych gąbek, takich jak: spongostan, oxycel, surgicel. W innych przypadkach stosuje się założe-nie tamponady przedniej typu Rapid-Rhino, Merocel, setonów gazowych nasyconych wazeliną z antybioty-kiem, parafiną lub setonów umieszczonych w palcu gumowym (Ryc. 1). Zazwyczaj tamponadę przednią utrzymuje się 24–48 godzin. W razie braku efektu,

masywnych krwawień lub nawrotu krwawienia zakłada się tamponadę tylną (tamponada Bellocqa) uzupeł-nioną tamponadą przednią z osłoną antybiotykową. Z reguły tamponadę tylną utrzymuje się przez 48–72 godzin i jest to wskazaniem do hospitalizacji chorego [1, 3, 4, 6–8, 23].

Masywne krwawienia z naczyń zaopatrujących tylną część nosa były w przeszłości wskazaniem do interwencji chirurgicznych, takich jak: podwiązanie tętnicy sitowej przedniej z dostępu okołogałkowego Lyncha-Howartha, szczękowej lub szyjnej wspólnej, zewnętrznej lub wewnętrznej [24]. Obecnie na pierw-szy plan wysuwają się metody endoskopowe, takie jak przeznosowe zamknięcie tętnicy klinowo-podniebiennej czy transantralne zamknięcie tętnicy szczękowej. To ostatnie, choć do dziś najpopularniejsze, wypierane jest przez mniej inwazyjne i obarczone mniejszą ilością powikłań (porażenie nerwu podoczodołowego, przeto-ka) przeznosowe techniki endoskopowe, które obecnie uważane są za bezpieczniejsze i efektywniejsze od embolizacji [21, 25–27]. Podwiązanie tętnic sitowych, szczękowej, szyjnej wspólnej, zewnętrznej, wewnętrznej lub embolizację naczyń stosuje się w bardzo masyw-nych oraz nawracających krwawieniach niedających się opanować innymi metodami [1, 3, 4, 7, 10–14, 28].

1. Bruzgielewicz A. Krwawienia z nosa (epistaxis), W: Janczew-

ski G. (red.), Otolaryngologia Praktyczna, 2007; s. 234–243.

2. Boenninghaus H-G, Lenarz T. Hals-Nasen-Ohren-Heilkun-

de, 2007; pp124–127.

3. Evans J. The aetiology and treatment of epistaxis: based on

a review of 200 cases. J Laryngol Otol, 1962;76:185–191.

4. Bruzgielewicz A, Osuch-Wójcikiewicz E, Niemczyk K, Bar-

toszewicz R, Kozłowska K. Analiza postepowania diagno-

stycznego i terapeutycznego w pourazowych krwawieniach

z nosa. Otolaryngol Pol. 2007;6(2):88–92.

5. Malicka K. Przyczynek do późnych pourazowych krwotoków

z nosa. Otolaryngol Pol. 1963;17(2):215–219.

6. Popiel L. Krwawienia z nosa wymagające hospitalizacji.

Otolaryngol Pol. 1969; 23(6):671–677.

Ryc. 1. -

Fig. 1.

298

7. Grabowski M. Krwawienia z nosa, przyczyny i postępowanie.

Otolaryngol Pol.1965;19(2):235–240.

8. Holger J. Epistaxis a clinical study of 1,724 patients. J La-

ryngol Otol, 1974;88(4):317–327.

9. Hara HJ. Severe Epistaxis. Arch Otolaryngol Head and Neck

Surg, 1962;75(3):258–269.

10. Crow WN, Scott BA, Guitno FC, Chaljub G, Wright G,

Rabassa AE, Stiernberg ChM. Massive epistaxis due to

pseudoaneurysm. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg,

1992;118(3):321–324.

11. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Bartnik W, Kwiatek G.

Masywne krwawienia z nosa wskutek pourazowego roz-

darcia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Otolaryngol Pol.

1992;44(1):5–11.

12. Łebkowski J, Hassmann W, Lewko J. Uporczywe krwotoki

z nosa w następstwie skomplikowanego złamania podstawy

czaszki. Otolaryngol Pol. 1969;23(6):679–683.

13. Małecki J. Do kazuistyki krwotoków nosowych z tęt-

niaka tętnicy szyjnej wewnętrznej. Otolaryngol Pol.

1967;21(4):475–478.

14. Zakrzewski A, Durska-Zakrzewska A, Grądzki J, Gerwel T.

Pourazowy tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej w jej prze-

biegu wewnątrzczaszkowym z nawracającymi krwotokami

nosowymi. Otolaryngol Pol. 1964; 18(1):47–50.

15. Bhatoe HS, Suryanarayana KV, Gill HS. Recurrent Massie

epistaxis due to traumatic intracavernous internal caroid

artery aneurysm. J Laryngol Otol, 1995;109(6):650–652.

16. Flieger S, Citowski W, Bystrzycki B, Anioł K. Śmiertelny-

krwotok z nosa wskutek uszkodzenia tętnicy szyjnej we-

wnętrznej po złamaniu podstawy czaszki oraz kości twarzy.

Czas Stom. 1979; 32(2):159.

17. Popiel L, Kopczyński S. Pourazowy tętniak tętnicy szyj-

nej wewnętrznej jako przyczyna uporczywych krwotoków

z nosa. Otolaryngol Pol. 1973;27(4):519.

18. Szlęzak L, Lis-Podrzycka E, Bukowy J, Łazowski J. Uszko-

dzenie tętnicy szyjnej wewnętrznej w następstwie urazu

twarzowo-czaszkowego. Otolaryngol Pol. 1979;33(5):551.

19. Pletcher S.D, Metson R. Endoscopic transorbital ligation

of the anterior ethmoid artery. Operative Techniques in

Otolaryngology, 2008;19:199–201.

20. Cassano M, Longo M, Fiocca-Matthews E, Maselli Del

Giudice A. Endoscopic intraoperative control of epistaxis in

nasal surgery. Auris Nasus Larynx, 2010;37:178–184.

21. Stankiewicz JA. Advanced Endoscopic Sinus Surgery.

1995;137–142.

22. Wielgosz R, Mroczkowski E. Mikrochirurgia wewnątrz-

nosowa w leczeniu krwawień z nosa. Problemy Lekar-

skie,1994;33:47.

23. Varshney S, Saxena RK. Epistaxis: a retrospective clinical

study. J Laryngol Otol, 2005;57(2):125–129.

24. Broomfield S, Bruce I, Birzgalis A, Herwadka A. The

expending role of interventional radiology in Head and neck

surgery. J R Soc Med, 2009;102:229–234.

25. Klotz DA, Winkle MR, Richmon J, Hengerer AS. Surgical

Management of posterior epistaxis: a changing paradigm.

Laryngoscope 2002;112:1577–82.

26. Snyderman CH, Goldman SA, Carrau RL, Ferguson BJ,

Grandis JR. Endoscopic sphenopalatine artery ligation is

an effective method of treatment for posterior epistaxis. Am

J Rhinol 1999;13:137–40.

27. Kumar S, Shetty A, Rockey J, Nilssen E. Contemporary

surgical treatment of epistaxis. What is the evidence for

sphenopalatine artery ligation? Clin Otolaryngol Allied Sci,

2003;28(4):360–363.

28. Namysłowski G, Czecior E, Grabowska J, Iwko J, Kaczan

B. Chirurgiczne leczenie krwawień z nosa u chorych hospi-

talizowanych w II Klinice Laryngologii w Zabrzu w latach

1981–1990. Otolaryngologia Polska, 1994;47(5):423–427.