Co robić, gdy wszystko wymyka sięspod kontroli?

Kalendarz pełny zadań, kilka ważnych spotkań umówio-nych na tę samą godzinę, długa lista nieprzeczytanych wiadomości? Jak sobie z tym poradzić? Wystarczy kwadrans lektury tej książki, a przekonasz się, że naj-prostsze rozwiązania są naj lepsze.

Autor książki, doradca prezydenta Billa Clintona, jeden ze stu najbardziej wpływowych ludzi świata, udowadnia, że checklista to nie nudna procedura. To rewelacyjna i prosta metoda, która wyzwala kreatywność, pozwala zyskać swobodę w działaniu i osiągnąć sukces. W błyskotliwej, pełnej anegdot książce autor przekonuje, jak ważna jest praca zespołowa i wymiana pozornie banalnych informacji. Okazuje się, że nieudane zabiegi chirurgiczne, katastrofy lotnicze, chaos podczas huraganu czy awanturujący się klient w restauracji mają z sobą wiele wspólnego. Wszystkiego można uniknąć, stosując listę kontrolną.

atul gawande, jeden z najbardziej wpływowych ludzi świata według „Time’a”, autor bestsellerowych Komplikacji oraz Lepiej, odbył trening na symulatorze lotu, odwiedzał szpitale na całym świecie i rozmawiał z szefami kuchni oraz rekinami biznesu po to, by stworzyć jak najlepszą listę kontrolną i wskazać, jak z niej korzystać, by osiągnąć sukces.

Procedura ta wymaga zachowania równowagi między swobodą i dyscy-pliną, improwizacją i algorytmami, umiejętnościami jednostki i współpracą w grupie. Listy kontrolne umożliwiające osiągnięcie tych celów mają dwie nie-mal przeciwstawne formy. Po pierwsze, muszą gwarantować, że nikt nie za-pomni o bardzo ważnych drobiazgach, a po drugie, przypominać ludziom o konieczności utrzymywania kontak-tów, wzajemnego koordynowania działań i odpowiedzialności za podejmowane decyzje, nie odbierając im możliwości elastycz nego reagowania na wszelkie zmia-ny sytuacji i nieprzewidziane okoliczności.

Zasypuje nas lawina prostych prob-lemów. W medycynie zaliczają się do nich

niewłożenie maski podczas zakładania cewnika centralnego lub przeoczenie

faktu, że jedną z dziesięciu najczęściej spotykanych przyczyn zatrzymania

krążenia jest przedawkowanie potasu. Prawnicy najczęściej nie wykorzystują wszystkich możliwości obrony w przy-

padku oskarżenia ich klienta o oszustwo podatkowe lub nie dotrzymują różnych

nieprzekraczalnych terminów sądowych. Policjanci niewłaściwie przeprowadzają

okazanie z udziałem naocznego świadka przestępstwa – na przykład zapominają go poinformować, że sprawca może być

nieobecny, lub zatajają fakt, że ktoś z obec-nych zna tożsamość podejrzanego. Listy

kontrolne mogą nas uchronić przed tego rodzaju elementarnymi wpadkami.

Jak opanować chaos i zyskać swobodę w działaniu

POTĘGACHECKLISTY

ATUL GAWANDEJeden ze 100 najbardziej wpływowych

ludzi świata według „Time’a”

AT

UL

GA

WA

ND

E

POTĘGA CHECKLISTY

Cena detal. 39,90 zł

Potega-checklisty_OKLADKA.indd 1Potega-checklisty_OKLADKA.indd 1 2011-12-08 13:23:272011-12-08 13:23:27

ATUL GAWANDE

POTĘGACHECKLISTY

Jak opanować chaos i zyskaćswobodę w działaniu

Przekład Rafał Śmietana

Wydawnictwo ZnakKraków 2012

Wstęp

Wstęp

Jakiś czas temu uciąłem sobie pogawędkę z kolegą ze studiów medycznych, obecnie chirurgiem ogólnym w San Francisco. Jak to często bywa w naszej specjalności, opowiadaliśmy sobie historie frontowe z sali operacyjnej. Jeden z przypadków, któ-rymi zajmował się John, dotyczył mężczyzny przywiezionego w Halloween do izby przyjęć z raną kłutą brzucha. Wybrał się na bal przebierańców, wdał się z kimś w sprzeczkę i tak trafi ł do szpitala.

Stan pacjenta oceniono jako stabilny. Mężczyzna oddychał normalnie i nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Był tylko pijany i bełkotał coś do członków zespołu urazowego. Lekarze roz cięli mu ubranie i dokładnie obejrzeli z przodu i z tyłu, od stóp do głów – wzrost średni, waga jakieś dziewięćdziesiąt kilogramów, większość tkanki tłuszczowej zgromadzona wokół brzucha. Właśnie tam znaleźli ranę kłutą – pięciocentymetrowy otwór o równych czerwonych brzegach wywiniętych na zewnątrz jak pyszczek ryby. Spomiędzy nich sterczał cienki jęzor żółtej niby musztarda tkanki tłuszczowej sieci, czyli pochodzącej z wnętrza jamy brzusznej, a nie jasnożółtej powierzchniowej tkanki tłusz-czowej leżącej pod skórą. Pacjent miał trafi ć na salę operacyjną, gdyż lekarze musieli się upewnić, czy nie zostały uszkodzone narządy wewnętrzne, a następnie założyć kilka szwów.

– Rutynowy przypadek – skomentował John.Gdyby mieli do czynienia z poważnym urazem, wózek

z pacjentem błyskawicznie wjechałby na salę, pielęgniarki

10

Zrób to, zanim będzie za późno. Potęga listy kontrolnej

przygotowałyby stół i narzędzia chirurgiczne, a anestezjolo-dzy nie mieliby ani chwili czasu na szczegółowe zapoznanie się z danymi z wywiadu. Lecz ten uraz nie wyglądał na szcze-gólnie ciężki, więc lekarze stwierdzili, że nie muszą się spieszyć. Pacjent czekał na wózku w zdobionym stiukami przedsionku urazówki, podczas gdy personel spokojnie przygotowywał salę.

Nagle dyżurująca pielęgniarka zauważyła, że pacjent przestał bełkotać, wywrócił oczy do góry, a tętno gwałtownie mu przy-spieszyło. Gdy nim potrząsnęła, nie zareagował, więc wezwała pomoc. Członkowie zespołu urazowego natychmiast wbiegli na blok operacyjny. Ciśnienie krwi pacjenta ledwo dawało się zmierzyć. Po wykonaniu intubacji dotchawiczej rozpoczęli sztuczną wentylację, do żył wtłoczyli płyny infuzyjne oraz krew właściwie dobranej grupy. Mimo to ciśnienie krwi nie wzrastało.

Wózek z pacjentem błyskawicznie wjechał na salę operacyjną, pielęgniarki przygotowały stół i narzędzia chirurgiczne, a an-estezjologom zabrakło czasu na szczegółowy przegląd danych z wywiadu. Rezydent wylał na brzuch pacjenta całą zawartość butelki środka dezynfekującego – betadyny, a John chwycił skalpel numer dziesięć i wykonał jedno zdecydowane cięcie od wyrostka mieczykowatego aż do spojenia kości łonowej.

– Elektrokoagulacja!Poprowadził elektrokoagulator przez warstwę tłuszczu pod

skórą, rozdzielając go w linii prostej, a następnie przez włók-nistą białą tkankę powięzi między mięśniami brzucha wzdłuż całego cięcia. Gdy przeciął otrzewną, nagle z pacjenta buchnęło morze krwi.

– Cholera jasna!Krew była wszędzie. Okazało się, że ostrze noża napast-

nika weszło w ciało mężczyzny przynajmniej na trzydzieści

11

Wstęp

centymetrów, przecięło tkankę tłuszczową, mięśnie, minęło jelito, kręgosłup po lewej stronie i przebiło aortę – główną tęt-nicę organizmu człowieka.

– Istne szaleństwo – stwierdził John. Do zespołu urazowego dołączył kolejny chirurg i ucisnął

dłonią aortę powyżej miejsca urazu. Intensywność krwawienia zmniejszyła się, a lekarze powoli zaczęli opanowywać sytuację. Zaprzyjaźniony z Johnem chirurg stwierdził, że tego rodzaju uraz ostatnio widział w Wietnamie.

Trafi ony – zatopiony. Jak dowiedział się później mój kolega, napastnik z imprezy wystąpił w rynsztunku żołnierza, do któ-rego zaliczał się też bagnet.

Przez kilka dni pacjent znajdował się w bardzo ciężkim sta-nie, jednak w końcu wrócił do zdrowia. John nadal kręci głową ze smutkiem, gdy opowiada o tym przypadku.

Rany kłute są nieprzewidywalne, dlatego często przyspa-rzają tysięcy problemów. Lecz w  opisywanym przypadku wszyscy członkowie zespołu urazowego postępowali zgodnie z zasadami sztuki – zbadali pacjenta od stóp do głów, staran-ne monitorowali ciśnienie krwi, tętno i częstość oddychania, sprawdzali stan świadomości, podawali dożylnie wszystkie zalecane płyny, w banku krwi zamówili właściwe preparaty krwiopochodne i założyli cewnik do pęcherza, by się upewnić, czy mocz nie zmienił barwy. Jednak coś im umknęło. Nikt nie zapytał pacjenta ani dyżurnych ratowników, czym zadanoobrażenia.

– W San Francisco rany kłute nie od razu kojarzą się z bag-netami – tylko tyle John miał na swoje usprawiedliwienie.

12

Zrób to, zanim będzie za późno. Potęga listy kontrolnej

Kolejna historia przydarzyła się pacjentowi, któremu w trak-cie zabiegu usuwania nowotworu żołądka przestało pracować serce*. W pewnej chwili John rzucił okiem na monitor i krzyk-nął do anestezjologa:

– Uwaga, to chyba zatrzymanie krążenia! Na monitorze pojawiła zupełnie płaska linia, jakby pacjenta

w ogóle nie podłączono do sprzętu.Anestezjolog stwierdził, że pewnie kabel nie kontaktuje, tak

nieprawdopodobne wydało mu się nagłe ustanie pracy serca. Mężczyzna dobiegał pięćdziesiątki i oprócz choroby nowotwo-rowej nic mu nie dolegało. Guza wykryto u niego przypadkiem. Poszedł do lekarza, uskarżając się na inną dolegliwość – być może kaszel – i przy okazji wspomniał, że dokucza mu też zgaga. Jednak objawy były trochę nietypowe. Czasami odnosił wraże-nie, że porcja jedzenia zatrzymuje mu się w przełyku, co wywo-ływało dyskomfort. Lekarz skierował go na badanie obrazowe, podczas którego pacjent, stojąc przed aparatem rentgenowskim, połykał koktajl z siarczanem baru. Na zdjęciu, w pobliżu szczytu żołądka, ukazała się mięsista masa o rozmiarach myszy, która co jakiś czas zamykała wpust, zupełnie jak korek. Na szczęś-cie wykryto ją stosunkowo wcześnie i nie było żadnych oznak przerzutów. W takich przypadkach jedyną skuteczną terapią jest operacja – radykalna gastrektomia, czyli usunięcie całego żołądka. To poważny zabieg, trwający około czterech godzin.

Zespół dotarł do półmetka procedury. Zmianę nowotworo-wą wycięto, nie pojawiły się żadne, nawet najmniejsze problemy. Chirurdzy właśnie przygotowywali się do rekonstrukcji prze-wodu pokarmowego pacjenta, gdy zamiast wykresu pracy serca

* Dane umożliwiające identyfi kację przypadku zmieniono.

13

Wstęp

na monitorze pojawiła się płaska linia. Mniej więcej po pięciu sekundach lekarze spostrzegli, że to nie wina kabla. Aneste-zjolog nie wyczuwał pulsu na tętnicy szyjnej. Serce mężczyzny rzeczywiście przestało bić.

John zerwał sterylne obłożenie rany i zaczął uciskać klat-kę piersiową pacjenta. Intensywny masaż serca powodował, że wnętrzności na przemian to wydostawały się, to chowały w ranie. Pielęgniarka wezwała dodatkową pomoc – szpitalny zespół reanimacyjny.

W tym miejscu John przerwał opowiadanie i poprosił, żebym wczuł się w jego położenie.

– Co ty byś zrobił na moim miejscu?Pomyślałem przez chwilę. Serce przestało pracować w trak-

cie poważnej operacji, dlatego na samym szczycie listy po-dejrzanych znajdował się silny krwotok. Powiedziałem mu, że podałbym wszystkie stosowne w takiej sytuacji kroplówki i poszukałbym źródła krwawienia.

Anestezjolog był tego samego zdania. Ale brzuch pacjenta był otwarty. Nie było żadnych śladów krwawienia i John po-informował o tym kolegę.

– Nie mógł w to uwierzyć – powiedział John. – Bez prze-rwy powtarzał: „Tam musi być krwotok! Tam gdzieś musi być krwotok!”.

Krwotoku jednak nie było.Kolejna możliwość to niedotlenienie. Powiedziałem więc,

że podałbym pacjentowi tlen i sprawdziłbym drożność dróg oddechowych. Pobrałbym też krew i kazał natychmiast zbadać laboratoryjnie pod kątem rzadkich anomalii.

John pokiwał głową. O tym też pomyśleli. Żadnych proble-mów z drogami oddechowymi. A co do badań laboratoryjnych,

14

Zrób to, zanim będzie za późno. Potęga listy kontrolnej

na ich wyniki czeka się przynajmniej dwadzieścia minut. Zespół miał znacznie mniej czasu.

A może niedodma płuc albo odma opłucnowa? Tylko że żadne oznaki tego nie sugerowały. Badanie stetoskopem wska-zywało na bardzo dobrą wentylację po obu stronach klatki piersiowej.

– W takim razie został tylko zator płuc – zawyrokowałem. Skrzep przedostał się do serca pacjenta i zablokował układ

krążenia. Tego rodzaju powikłania zdarzają się rzadko, lecz szczególnie narażeni na nie są właśnie pacjenci z nowotworami podczas poważnych operacji. Jeżeli dojdzie do niego, niewiele da się zrobić. Można podać dużą jednorazową dawkę adrena-liny z nadzieją, że serce znów zaskoczy, ale takie rozwiązanie rzadko sprawdza się w praktyce.

Zespół Johna doszedł do tego samego wniosku. Po pięt-nastu minutach uciskania klatki piersiowej pacjenta linia na ekranie była nadal płaska jak śmierć. Sytuacja wydawała się beznadziejna. Na szczęście wśród przybyłych na pomoc lekarzy znalazł się doświadczony anestezjolog, który był obecny na blo-ku podczas wprowadzania pacjenta do znieczulenia. Gdy wy-chodził, wszystko wydawało się w zupełnym porządku. Teraz prześladowało go nieodparte wrażenie, że ktoś gdzieś musiał popełnić jakiś błąd. Zapytał więc anestezjologa, który pozostał w sali i kontynuował znieczulenie, czy podawał coś pacjentowi w ciągu kwadransa przed ustaniem pracy serca.

– Nie, nic. Zaraz, zaraz. Tak.Rutynowe badanie krwi przeprowadzone podczas pierwszej

części zabiegu, gdy jeszcze wydawało się, że wszystko idzie świetnie, wykazało obniżony poziom potasu, więc anestezjolog podał mu dawkę uzupełniającą.

15

Wstęp

Że też na to nie wpadłem! Nieprawidłowy poziom potasu we krwi to klasyczna przyczyna zatrzymania krążenia. Piszą o tym wszystkie podręczniki. Nie mogłem uwierzyć, że prze-oczyłem coś tak oczywistego. Bardzo niski poziom potasu we krwi może nawet doprowadzić do ustania pracy serca, więc pacjentom podaje się dawkę uzupełniającą tego pierwiastka. Jednak jego nadmiar w krwiobiegu prowadzi do tego samego. W ten sposób w niektórych stanach wykonuje się karę śmierci.

Pierwszy anestezjolog poprosił o pokazanie worka z roz-tworem, który podano pacjentowi. Ktoś wyłowił go z kosza na śmieci i wtedy wszystkim rozjaśniło się w głowach. Aneste-zjolog kontynuujący znieczulenie użył niewłaściwego stężenia, sto razy wyższego niż prawidłowe. Innymi słowy, zaordynował pacjentowi śmiertelną dawkę potasu.

Lekarze nie wiedzieli, czy po upływie tak długiego czasu uda im się przywrócić czynności życiowe pacjenta. Mogło już być za późno, lecz od chwili wystąpienia kryzysu zrobili wszystko, co należy. Podali zastrzyki insuliny i glukozy, by obniżyć poziom potasu we krwi. Wiedząc, że leki zaczną działać dopiero po do-brych piętnastu minutach – o wiele za późno – podali dożylnie wapń oraz wziewnie albuterol, które działają szybciej. Poziom potasu szybko spadał, a po chwili serce znów podjęło pracę.

Chirurdzy byli tak wstrząśnięci, że nie wiedzieli, czy będą w stanie dokończyć operację. Nie tylko nieomal zabili człowieka, lecz także nie mieli pojęcia, jak do tego doszło. Mimo to doprowa-dzili zabieg do końca. John wyszedł z bloku i powiadomił rodzinę o tym, co zaszło. Pacjent i lekarze mieli szczęście. Mężczyzna wy-zdrowiał – zupełnie jakby całe zdarzenie nigdy nie miało miejsca.

16

Zrób to, zanim będzie za późno. Potęga listy kontrolnej

W historiach opowiadanych przez chirurgów punktem kul-minacyjnym często bywa jakieś niespodziewane dramatyczne zdarzenie – bagnet w brzuchu uczestnika balu przebierańców, nagłe ustanie pracy serca, gdy zabieg idzie jak z płatka – i nie-kiedy żal, że nie wykorzystano możliwości, które nie przyszły im wtedy do głowy. Wspominamy nie tylko ogromne sukcesy, lecz także przygnębiające porażki, bo wszyscy mamy na koncie i  jedne, i drugie. Są nieodłączną częścią naszej pracy. Łudzi-my się, że panujemy nad sytuacją. Opowieści Johna sprawiły jednak, że zacząłem się zastanawiać, nad czym tak naprawdę panujemy, a nad czym nie.

W latach siedemdziesiątych XX wieku Samuel Gorovitz i Alasdair MacIntyre opublikowali krótki esej na temat na-tury omylności człowieka. Gdy czytałem go podczas prakty-ki w szpitalu, wprawił mnie w głęboką zadumę. Postawione przez fi lozofów pytanie brzmiało: dlaczego nie zawsze udaje nam się zrobić to, czego chcemy? Zauważyli, że jedną z przy-czyn jest „omylność konieczna” – niektóre przedsięwzięcia po prostu wykraczają poza naszą zdolność do wywierania wpływu na rzeczywistość. Nie jesteśmy ani wszechwiedzą-cy, ani wszechmocni. Nawet wspomagane przez technologię nasze możliwości fi zyczne i umysłowe są ograniczone. Znacz-na część świata i  wszechświata nie tylko jest, lecz także pozostanie dla nas niezrozumiała, a  więc wyjęta spod na-szej kontroli.

Jednak są pewne ważne dziedziny, na które mamy wpływ. Potrafi my budować drapacze chmur, przewidywać zamiecie śnieżne, ratować ludzi przed atakami serca i leczyć rany kłute. W takich dziedzinach, argumentują Gorovitz i MacIntyre, ist-nieją tylko dwie przyczyny niepowodzeń.

17

Wstęp

Pierwsza z nich to niewiedza. Pewne rzeczy nie udają nam się, bo dzięki nauce zdobyliśmy jedynie fragmentaryczne zro-zumienie świata i mechanizmów jego działania. Są drapacze chmur, których jeszcze nie potrafi my zbudować, burze śnieżne, których nie potrafi my przewidzieć, i ataki serca, których jeszcze nie umiemy leczyć. Drugi rodzaj przyczyn fi lozofowie nazwali niekompetencją – w pewnych przypadkach wiedza co prawda istnieje, lecz nie potrafi my jej należycie zastosować. To wadliwie zbudowany drapacz chmur, który się zawali, zwiastuny śnieżycy, których nie zauważy meteorolog, lub rana kłuta zadana bronią, o którą zapomnieli zapytać lekarze.

Gdy zastanawiałem się nad opisanymi przez Johna przy-padkami jako małą próbką trudności, wobec których stanęła medycyna u progu XXI wieku, uderzyło mnie, jak bardzo prze-sunęła się granica między niewiedzą i niekompetencją. W całej niemal historii ludzkości na życie człowieka wpływała głównie niewiedza dotycząca trapiących nas chorób. Prawie nie znaliśmy ich przyczyn ani nie potrafi liśmy im zaradzić. Lecz w ostatnich latach – w ciągu ostatnich kilku dekad – nauka na tyle uzupeł-niła luki w naszej wiedzy, by niekompetencja stała się tak samo poważną przyczyną problemów jak niewiedza.

Weźmy na przykład zawał serca. Jeszcze w latach pięćdziesią-tych ubiegłego stulecia nie bardzo wiedzieliśmy, jak mu zapobie-gać, nie wspominając o jego leczeniu. Nie wiedzieliśmy, jak duże zagrożenie stanowi nadciśnienie, a nawet gdybyśmy wiedzieli, nie mielibyśmy pojęcia, co z nim zrobić. Pierwszy bezpieczny lek przeciwko nadciśnieniu opracowano i ponad wszelką wątpliwość dowiedziono jego skuteczności dopiero w latach sześćdziesiątych. Nie mieliśmy też zielonego pojęcia o roli cholesterolu, genów, palenia tytoniu i cukrzycy w etiologii chorób układu krążenia.

18

Zrób to, zanim będzie za późno. Potęga listy kontrolnej

Ponadto, jeżeli już ktoś dostał zawału, nie bardzo potrafi li-śmy go leczyć. Podawaliśmy mu morfi nę, żeby uśmierzyć ból, trochę tlenu i kładliśmy na całe tygodnie do łóżka, zalecając bezwzględny odpoczynek. Pacjentowi nie było nawet wolno – z obawy przed przeciążeniem uszkodzonego serca – wstać i pójść do łazienki. Następnie wszyscy modlili się, trzymali kciuki i mieli nadzieję, że dożyje wypisu ze szpitala po to, by spędzić resztę swoich dni jako kaleka.

Dzisiaj dysponujemy przynajmniej kilkunastoma skutecz-nymi sposobami obniżenia prawdopodobieństwa wystąpienia zawału serca, do których zaliczają się systematyczne kontrolo-wanie ciśnienia krwi, zażywanie statyn zwalczających zły chole-sterol i likwidujących stany zapalne, obniżanie poziomu cukru we krwi, regularna aktywność fi zyczna, zaprzestanie palenia tytoniu, a jeżeli pojawią się wczesne oznaki choroby układu krążenia – skierowanie do kardiologa po kolejne zalecenia. Jeżeli już dostaniemy zawału, dysponujemy całą serią skutecz-nych terapii, które nie tylko ratują życie, lecz także ogranicza-ją negatywne następstwa choroby: mamy leki rozpuszczające skrzepy, które otwierają zablokowane tętnice wieńcowe, mamy cewniki do balonikowania, poszerzające naczynia krwionośne, opracowaliśmy też techniki operacji na otwartym sercu, dzięki którym możemy omijać zablokowane naczynia. Wiemy rów-nież, że niekiedy wystarczy położyć pacjenta do łóżka, podać mu odrobinę tlenu, przepisać aspirynę, statyny i jeden z wielu leków przeciwko nadciśnieniu. Za parę dni wyjdzie do domu i stopniowo wróci do normalnego życia.

Teraz jednak stajemy w obliczu problemu niekompeten-cji – a może raczej kompetencji? – czyli dbałości o konse-kwentne i prawidłowe stosowanie w praktyce wiedzy, którą

19

Wstęp

już posiadamy. Samo dokonanie właściwego wyboru terapii spomiędzy wielu możliwości w przypadku konkretnego pa-cjenta po zawale serca może przysparzać trudności nawet do-świadczonym lekarzom klinicznym. Na dodatek każda z nich jest skuteczna tylko w pewnych ściśle określonych warunkach. Rygorystyczne badania dowiodły na przykład, że osoby po zawale serca powinny zostać poddane balonikowaniu tętnic wieńcowych w terminie do dziewięćdziesięciu minut od chwili przybycia do szpitala. Po upływie tego czasu przeżywalność chorych znacznie spada. W praktyce oznacza to, że w ciągu dziewięćdziesięciu minut personel medyczny musi wykonać komplet badań osoby, która zgłasza się do izby przyjęć z bó-lem w klatce piersiowej, poprawnie zdiagnozować chorobę, wybrać plan terapii, omówić decyzję z pacjentem, uzyskać zgodę na zabieg, upewnić się, czy nie cierpi na alergie ani na inne dolegliwości współistniejące, które mogłyby wpłynąć na wynik zabiegu, zarezerwować pracownię angiologii inwa-zyjnej wraz z obsadą, przewieźć do niej pacjenta i wziąć siędo roboty.

Jakie są szanse na wykonanie wszystkich tych czynności w przeciętnym szpitalu w ciągu półtorej godziny? W 2006 roku nie sięgały nawet 50 procent.

Przedstawiony powyżej przykład wcale nie należy do od-osobnionych. Tego rodzaju niepowodzenia w medycynie zda-rzają się na każdym kroku. Wyniki badań wskazują, że przy-najmniej 30 procent pacjentów po udarze mózgu poddawanych jest niepełnej lub niewłaściwej terapii, podobnie jak 45 procent pacjentów chorych na astmę i 60 procent cierpiących na zapale-nie płuc. Wybór właściwego postępowania przysparza trudności nawet specjalistom.

20

Zrób to, zanim będzie za późno. Potęga listy kontrolnej

Przez pewien czas starałem się zrozumieć źródło naszych największych niepowodzeń i przyczynę rozczarowań w me-dycynie. Doszedłem do wniosku, że nie chodzi wcale o brak pieniędzy, nieporadność władz, zagrożenie pozwami o błąd w sztuce ani nawet utarczki z fi rmami ubezpieczeniowymi, chociaż wszystkie te czynniki odgrywają tu pewną rolę. Cho-dzi o złożoność, jaką na nasze barki wkłada nauka, i ogromne napięcie, z  jakim mamy do czynienia, gdy staramy się do-trzymać obietnic przez nią składanych. Przekonałem się na własne oczy, że problem ten nie dotyczy wyłącznie Ameryki, gdyż miałem z nim do czynienia wszędzie: w Europie, w Azji, w krajach bogatych i biednych. Ponadto, ku swojemu zdziwie-niu zauważyłem, że wyzwanie to wcale nie ogranicza się domedycyny.

Niemal we wszystkich dziedzinach działalności człowieka znacznemu poszerzeniu uległy nie tylko zakres wiedzy specjali-stycznej, lecz także stopień komplikacji wzajemnych powiązań między poszczególnymi jej elementami, co z kolei wymusiło porównywalny wzrost wysiłków mających na celu spełnienie pokładanych w tej wiedzy nadziei. Wszystko to przejawia się w postaci częstych błędów władz, gdy atakują nas hura-gany, tornada lub inne katastrofy naturalne. Przejawiają się 36-procentowym wzrostem w  latach 2004–2007 liczby po-zwów przeciwko prawnikom o błędy w sztuce, do których najczęściej zaliczają się zwykłe pomyłki administracyjne, jak przeoczenia dat i uchybienia o typowo urzędowym charakterze, oraz niewłaściwe stosowanie przepisów prawa. Z tym samym procesem mamy do czynienia w przypadku błędów w opro-gramowaniu, niepowodzeń w działaniach kontrwywiadu czy też niepewnej kondycji naszych banków. Pojawia się on niemal

21

Wstęp

w każdej dziedzinie wymagającej opanowania dużej ilości wie-dzy o znacznym stopniu złożoności.

Tego rodzaju niepowodzenia są obciążone ładunkiem emo-cjonalnym, który utrudnia właściwą analizę ich przyczyn. Wy-baczamy błędy płynące z niewiedzy. Jeżeli wiedza, co należy robić w danej sytuacji, nie istnieje, wystarcza nam to, że sta-ramy się, jak możemy. Jednak jeżeli wiedza istnieje, lecz nie została właściwie zastosowana, trudno nie wpaść we wściekłość. Dlaczego połowa pacjentów z zawałem serca nie otrzymuje na czas właściwej terapii? Dlaczego dwie trzecie wyroków śmierci anulują sądy wyższych instancji z powodu błędów procedural-nych? Nie na darmo fi lozofowie nadali tym niepowodzeniom tak bezlitosną nazwę – niekompetencja – a osoby, które w ich wyniku ucierpiały, używają jeszcze dosadniejszych określeń, jak niedbalstwo lub nawet znieczulica.

Jednak zdaniem przedstawicieli zawodów medycznych, prawników i ratowników tak surowy osąd bierze się z lekcewa-żenia nadzwyczajnych trudności nieodłącznie związanych z ich pracą. Codziennie pojawia się nowa porcja informacji, które na-leży opanować, i umiejętności, które należy wyćwiczyć. Niepo-wodzenia w złożonych sytuacjach zdarzają się znacznie częściej, i to raczej pomimo ogromnych wysiłków niż z powodu zanie-dbań. Dlatego w większości zawodów niepowodzenia zwykle nie są karane. Zamiast tego ich przedstawicieli zachęca się do zdobywania doświadczenia i uczestnictwa w coraz liczniejszychszkoleniach.

Nie da się przecenić wartości doświadczenia. Nie wystarczy, by chirurg posiadł podręcznikową wiedzę na temat postępowania z ofi arami urazu – na czym polegają rany kłute, jak poważne urazy wewnętrzne mogą powodować, jakie są różne możliwości

22

Zrób to, zanim będzie za późno. Potęga listy kontrolnej

diagnostyczne i terapeutyczne oraz jak ważna jest szybkość dzia-łania. Musi także poznać rzeczywistość kliniczną z wszystkimi jej niuansami oraz tajniki koordynacji w czasie określonych dzia-łań. Do osiągnięcia mistrzostwa w wykonywanym fachu trzeba praktyki, prawdziwego sukcesu nie da się odnieść bez doświad-czenia. A jeżeli przyczyną niepowodzenia jest brak konkretnej umiejętności, oznacza to, że brakuje nam wyszkolenia i praktyki.

Jednak we wszystkich przypadkach opisywanych przez Joh-na uderza jedno – ich bohater zalicza się do grona najlepiej wy-szkolonych chirurgów, jakich znam. Ponad dziesięć lat spędził na bloku operacyjnym, czyli na pierwszej linii frontu. Widać tu pewną prawidłowość: ani w medycynie, ani w innych spe-cjalnościach umiejętności człowieka nie przysparzają już za-sadniczych problemów. Wręcz przeciwnie. Proces kształcenia w większości dziedzin jest dłuższy i bardziej intensywny niż kiedykolwiek wcześniej. Adepci różnych specjalności latami przez sześćdziesiąt, siedemdziesiąt, a nawet osiemdziesiąt go-dzin tygodniowo poszerzają swoją wiedzę i umiejętności, zanim zaczną praktykować na własny rachunek – bez względu na to, czy są lekarzami, wykładowcami, prawnikami czy inżynierami. Starają się doskonalić swój fach. Nie bardzo wiadomo, co po-mogłoby im zdobyć znacząco większe doświadczenie. Niestety, mimo nadzwyczajnych umiejętności jednostek ich działania często kończą się niepowodzeniem.

Tak oto przedstawia się sytuacja u progu XXI wieku: zgro-madziliśmy zdumiewającą wiedzę specjalistyczną i oddaliśmy ją w ręce najlepiej wyszkolonych, najzdolniejszych i najbar-dziej pracowitych członków społeczeństwa, którzy dokonują

23

naprawdę nadzwyczajnych rzeczy. Niemniej jednak wiedza specjalistyczna często nie daje się opanować. Niepowodzenia, których można było uniknąć, często się powtarzają, powodując zniechęcenie i frustrację w wielu dziedzinach – od medycyny do fi nansów, od przedsiębiorczości do administracji państwowej. Przyczyny takiego stanu rzeczy są coraz bardziej oczywiste: ogrom i złożoność wiedzy przekraczają zdolność naszych umy-słów do właściwego, bezpiecznego i skutecznego jej wykorzy-stania. Zasób wiadomości, jakim dysponujemy, jednocześnie pomaga nam i staje się dla nas obciążeniem.

Oznacza to, że potrzebujemy nowej strategii przezwycięża-nia niepowodzeń, opartej na doświadczeniu i wykorzystującej naszą wiedzę w sposób, który pomoże nam zrekompensować nasze słabości. Istnieje taka strategia, choć ze względu na swą prostotę wydaje się śmieszna, a nawet niedorzeczna dla tych z nas, którzy od wielu lat opracowują coraz bardziej zaawanso-wane technologie i zdobywają nowe umiejętności.

Tym rozwiązaniem jest zwykła lista kontrolna.

Co robić, gdy wszystko wymyka sięspod kontroli?

Kalendarz pełny zadań, kilka ważnych spotkań umówio-nych na tę samą godzinę, długa lista nieprzeczytanych wiadomości? Jak sobie z tym poradzić? Wystarczy kwadrans lektury tej książki, a przekonasz się, że naj-prostsze rozwiązania są naj lepsze.

Autor książki, doradca prezydenta Billa Clintona, jeden ze stu najbardziej wpływowych ludzi świata, udowadnia, że checklista to nie nudna procedura. To rewelacyjna i prosta metoda, która wyzwala kreatywność, pozwala zyskać swobodę w działaniu i osiągnąć sukces. W błyskotliwej, pełnej anegdot książce autor przekonuje, jak ważna jest praca zespołowa i wymiana pozornie banalnych informacji. Okazuje się, że nieudane zabiegi chirurgiczne, katastrofy lotnicze, chaos podczas huraganu czy awanturujący się klient w restauracji mają z sobą wiele wspólnego. Wszystkiego można uniknąć, stosując listę kontrolną.

atul gawande, jeden z najbardziej wpływowych ludzi świata według „Time’a”, autor bestsellerowych Komplikacji oraz Lepiej, odbył trening na symulatorze lotu, odwiedzał szpitale na całym świecie i rozmawiał z szefami kuchni oraz rekinami biznesu po to, by stworzyć jak najlepszą listę kontrolną i wskazać, jak z niej korzystać, by osiągnąć sukces.

Procedura ta wymaga zachowania równowagi między swobodą i dyscy-pliną, improwizacją i algorytmami, umiejętnościami jednostki i współpracą w grupie. Listy kontrolne umożliwiające osiągnięcie tych celów mają dwie nie-mal przeciwstawne formy. Po pierwsze, muszą gwarantować, że nikt nie za-pomni o bardzo ważnych drobiazgach, a po drugie, przypominać ludziom o konieczności utrzymywania kontak-tów, wzajemnego koordynowania działań i odpowiedzialności za podejmowane decyzje, nie odbierając im możliwości elastycz nego reagowania na wszelkie zmia-ny sytuacji i nieprzewidziane okoliczności.

Zasypuje nas lawina prostych prob-lemów. W medycynie zaliczają się do nich

niewłożenie maski podczas zakładania cewnika centralnego lub przeoczenie

faktu, że jedną z dziesięciu najczęściej spotykanych przyczyn zatrzymania

krążenia jest przedawkowanie potasu. Prawnicy najczęściej nie wykorzystują wszystkich możliwości obrony w przy-

padku oskarżenia ich klienta o oszustwo podatkowe lub nie dotrzymują różnych

nieprzekraczalnych terminów sądowych. Policjanci niewłaściwie przeprowadzają

okazanie z udziałem naocznego świadka przestępstwa – na przykład zapominają go poinformować, że sprawca może być

nieobecny, lub zatajają fakt, że ktoś z obec-nych zna tożsamość podejrzanego. Listy

kontrolne mogą nas uchronić przed tego rodzaju elementarnymi wpadkami.

Jak opanować chaos i zyskać swobodę w działaniu

POTĘGACHECKLISTY

ATUL GAWANDEJeden ze 100 najbardziej wpływowych

ludzi świata według „Time’a”

AT

UL

GA

WA

ND

E

POTĘGA CHECKLISTY

Cena detal. 39,90 zł

Potega-checklisty_OKLADKA.indd 1Potega-checklisty_OKLADKA.indd 1 2011-12-08 13:23:272011-12-08 13:23:27