Postępowanie w ognisku choroby wysoko zakaźnej na przykładzie ospy prawdziwej
description
Transcript of Postępowanie w ognisku choroby wysoko zakaźnej na przykładzie ospy prawdziwej
Postępowanie w ognisku choroby wysoko zakaźnej na
przykładzie ospy prawdziwej
Dr n. med. Janusz KocikDr n. med. Janusz Kocik
Program wykładu
EtiologiaObraz klinicznyAlgorytm rozpoznania klinicznegoMetody diagnostyczne – problemy metodyczne i logistyczneKontrola epidemii ospy prawdziwejSzczepienia
Rodzina PoxviridaeChordopoxvirinae
Orthopoxvirus
Parapoxvirus
Avipoxvirus
Capripoxvirus
Leporipoxvirus
Suipoxvirus
Molluscipoxvirus
Yatapoxvirus
EntomopoxvirinaeEntomopoxvirus AEntomopoxvirus BEntomopoxvirus C
Ospa prawdziwa
rodzina Poxviridaerodzaj Orthopoxvirusgatunek Variola viruswirus DNA posiadający glikolipidowa osłonkęrezerwuar zarazka - człowiek
Variola virus
Choroba przyjmuje dwie formy: variola major i variola minor – podobne wykwity, śmiertelność w variola minor dużo niższa (1%).Dwie rzadkie postaci:
krwotoczna – 100% śmiertelność, krwawienia z błon śluzowych i do skóry.Złośliwa – 100% śmiertelność, wykwity nie przechodzą do stadium krost, pozostają płaskie.
Ospa prawdziwa – obraz kliniczny
OSPA PRAWDZIWAObraz kliniczny
Po zainfekowaniu następuje średnio 12-dniowy okres inkubacji (7-17 dni)Gorączka, złe samopoczucie, ból głowy i plecówWysypka pojawia się po 2-4 dniach w sekwencji: grudka-pęcherzyk, krosta, strupStrupy odpadają po 3-4 tygodniach.
WYSYPKA OSPOWA dzień 1
W pierwszym dniu wysypki pojawia się kilka grudek, początkowo zwykle na twarzy, następnie na tułowiu i kończynachPrzy braku danych z wywiadu lub podejrzenia na tym etapie ustalenie rozpoznania jest mało prawdopodobne
WYSYPKA OSPOWA dzień 7
Dzień 7, wysypka ma charakter krost. Krosty mimo, że są różnej wielkości są bardzo podobne do siebieWysypka w tej postaci jest patognomoniczna, nie może być pomylona z wykwitami skórnymi związanymi z inną chorobą
WYSYPKA OSPOWA dz. 10-14
Krosty ulegają osuszeniu, tworzą się ciemne strupy.Zawierają one żywe wirusy Do momentu odpadnięcia strupów pacjent jest zakaźny.
WYSYPKA OSPOWA dz. 20
Do 20 dnia strupy odpadają, pozostają jasne odbarwione plamki.Skóra wraca do normy po wielu tygodniach, jednakże blizny mogą być obserwowane przez całe życie.
ROZMIESZCZENIE WYSYPKI
Odśrodkowe rozmieszczenie zmianWiększa gęstość na twarzy, ramionach i dłoniach , nogach i stopach, na tułowiu ilość zmian jest mniejsza
ROZMIESZCZENIE WYSYPKI
ROZMIESZCZENIE WYSYPKI
Pęcherze są z reguły obecne na dłoniach i stopach.
OSPA WIETRZNA
Wykwity w ospie wietrznej są najczęściej mylone ze zmianami skórnymi w ospie prawdziwej.
Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO
Duże:1.Gorączka trwająca 1-4 dni przed
wystąpieniem wysypki oraz osłabienie, ból w okolicy krzyża, dreszcze, wymioty, ból brzucha
2.Zmiany skórne sięgające głęboko, zwarte, dobrze ograniczone, okrągłe z wgłębieniem centralnym z tendencja do zlewania się
3.Zmiany na całym ciele są tego samego rodzaju, w tym samym stadium.
Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO
Małe:1.Zmiany występują głównie na twarzy i
kończynach, peryferyjnie, mniej na tułowiu 2.Pierwsze zmiany pojawiły się na błonach
śluzowych jamy ustnej, twarzy lub przedramienia;
3.Ciężki stan chorego, pacjent umierający4.Powolna ewolucja zmian od plamki do
krostki około 1-2 dni5.Zmiany obejmują dłonie i stopy
Kryteria klinicznego rozpoznania ospy prawdziwej wg CDC/WHO
Wysokie ryzyko rozpoznania ospy: Przypadek spełnia wszystkie 3 kryteria dużePośrednie ryzyko rozpoznania ospy:
Chory gorączkujący ORAZ spełnione jest 1 kryterium duże
LUBChory gorączkujący ORAZ spełnione
jest >=4 kryteria małeNiskie ryzyko rozpoznania ospy:
Pacjent nie gorączkuje LUBSpełnione jest <4 kryteriów małych.
Diagnostyka laboratoryjna
Mikroskopia elektronowa – identyfikacja wirusa z rodzaju OrthopoxMet. Genetyczne – PCR, PCR-RFLP, multiplex PCR, real time PCRELISA - poliklonalne sera diagnostyczne – wykrycie wirusaELISA wykrycie p-ciał IgM przeciw wirusowi w 4-6 dobie po zakażeniu. Sekwencjonowanie genomu (długie hiperzmienne sekwencje T lub AT)
OSPA PRAWDZIWA A OSPA WIETRZNA
Leczenie
Szczepienie 4 dni od zakażenia, przed pojawieniem się wysypki zapobiega lub zmniejsza ciężkość choroby.Po rozwinięciu obrazu klinicznego – leczenie objawoweLek skuteczny?: Cidofovir (Vistide) – lek nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu, jego skuteczność potwierdzona jest badaniami przedklinicznymi na naczelnych.
OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII
W okresie inkubacji pacjent jest nie zakaźnyNajwiększa zakaźność przy bliskich kontaktach po wystąpieniu gorączki i w czasie pierwszego tygodnia wysypki (ślina)Wysoce zakaźna przez wydzieliny z nosa i jamy ustnej, treść pęcherzy i strupy.W późnym okresie zakaźność pacjenta jest mniejszaMoże dojść do zakażenia przy kontakcie z odzieżą i pościeląPacjent pozostaje w izolacji do czasu oddzielenia się strupów
OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII
Populacja urodzonych po 1980 naiwna immunologicznieObserwacje z krajów zindustrializowanych – wirus może przenosić się z wymuszonym prądem powietrza przy stosowaniu wentylacji.Epidemia rozwija się relatywnie powoli – 2-3-tygodniowe odstępy między kolejnymi generacjami pacjentów
OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII
OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII
OSPA PRAWDZIWAKONTROLA EPIDEMII
W epidemiach naturalnych – pierwszy chory zakażał 10 osób z kontaktu – wysoki poziom odporności nabytej i naturalnej.W Jugosławii 1/12 po eradykacji i zamknięciu kampanii szczepień, przy szczątkowej odporności nabytej – R0=10 (czy taki byłby współczynnik zakaźności w populacji immunologicznie naiwnej?)
Kontrola epidemii - szczepienia
Pacjent nie zakaźny w okresie inkubacji, bardzo zakaźny w pierwszych tygodniach choroby, w mniejszym stopniu aż do oddzielenia się strupów, odporność rozwija się dość szybko po szczepieniu (>10 dni)Przy silnym nadzorze epidemiologicznym, wyczuleniu na objawy ospy, gotowości (dostęp do szczepionki) dość łatwo można przerwać drogi szerzenia infekcji i opanować małe naturalne epidemie.Szczepienie dookolne (ring) – śledzenie kontaktów i natychmiastowe szczepienie bez względu na przeciwwskazania w coraz większym promieniu od chorego. Alternatywnie kwarantanna i obserwacja w kierunku wystąpienia gorączki >380C do 18 dni
Kontrola epidemii – szczepienia pierścieniowe
Metoda zakłada, że: osoby, które zostały zakażone będą zidentyfikowane wystarczająco szybko (do 4 dni po ekspozycji);szczepionka będzie skuteczna przeciwko szczepowi, który został użyty;szczepienia rozpoczną się natychmiast.
Według symulacji, takie podejście zapewnia, że szczepienie skutecznie ochroni:
10% z tzw. pierwszej generacji kontaktów (osób, które miały bezpośredni kontakt z chorym),25% z drugiej generacji50% z trzeciej generacji.
Kontrola epidemiiprzerwanie dróg transmisji
Szczepienia osób z grup priorytetowych
Ochrona personelu nieszczepionego
Izolacja chorych
Kwarantanna osób z kontaktu
Filtracja powietrza - filtr HEPA
Dezynfekcja
Grupy priorytetowe w szczepieniu
Osoby, u których doszło do bliskiego (poniżej 2 m)
kontaktu z chorym na ospę po wystąpieniu u niego
gorączki;
Osoby, które uległy ekspozycji w pierwotnym źródle
wirusa;
Rodziny (domownicy) osób, które kontaktowały się z
chorymi - kontakty II rzędu.
Grupy priorytetowe w szczepieniu
Osoby uczestniczące w bezpośredniej opiece medycznej,
dochodzeniu epidemiologicznym (w poszukiwaniu i szczepieniu
osób z kontaktu); izolacji/kwarantannie i transporcie chorych;
Personel laboratoryjny uczestniczący w pobieraniu i diagnostyce
próbek biologicznych;
personel pralni, utylizacji odpadów i dezynfekcji;
Osoby były obecne w budynku lub pojeździe, gdzie przebywał chory
na postać krwotoczną ospy lub przebiegającą z silnym kaszlem.
Zasady ochrony personelu nie szczepionego
maski ochraniające drogi oddechowe i oczy
jednorazowe rękawiczki gumowe przy każdym wejściu do pomieszczenia z chorą osobą (rękawice zewnętrzne i wewnętrzne)
fartuchy ochronne do każdego kontaktu z pacjentem i środowiskiem w którym przebywa. Strój ochronny nie powinien być wynoszony poza śluzę lub przedsionek oddzielający pokój pacjenta od innych pomieszczeń.
po każdej wizycie u pacjenta obowiązuje dokładne mycie rąk mydłem ze skutecznym środkiem odkażającym
Zasady izolacji (kwarantanny) podczas
epidemii ospy I. Znana lub podejrzewana zakaźność osoby izolowanej: (Ośrodek typu Z – zakaźny)a)osoby z objawami uzasadniającymi rozpoznanie ospy (spełniający kryteria definicji przypadku) w oczekiwaniu na potwierdzenie laboratoryjne (przypadki prawdpodobne);b)osoby wskazane przez konsultanta-zakaźnika, z podejrzeniem o zachorowanie, które nie mają typowego obrazu klinicznego.II. Gorączkujący pacjenci bez wysypki (Ośrodek typu Z – zakaźny, lub Ośrodek typu O – obserwacyjny) a)zaszczepione osoby z kontaktu pod nadzorem, które zaczynają gorączkować (temp. mierzona w jamie ustnej >380C w dwóch pomiarach) ale nie mają wysypki.III. Asymptomatyczne osoby z kontaktu (kwarantanna w warunkach domowych)a) nie gorączkujące osoby z kontaktu, które przebywały w otoczeniu chorego na ospę przez 10 do 18 dni przed wystąpieniem u niego wysypkib) osoby z kontaktu, które odmawiają szczepienia.
Ospa prawdziwa szczepienia
Dostępna jest szczepionka zawierająca żywego, atenuowanego wirusa krowiankiOkres ochronny do 10 lat od szczepienia; 3-5 lat b.dobry, po 20 latach – nieistotny; aczkolwiek czasem odporność szczątkowa po 30 latach (w razie zakażenia może chronić przed śmiercią, rozwija się postać poronna ospy);Przeciwwskazania do szczepień: ciąża (poronienia), immunosupresja, zakażenie HIV (replikacja), wyprysk alergiczny, uczulenie na składnikiSzczepionka jest skuteczna po ekspozycji na wirusa ospy prawdziwej (zalecenie – szczepić do 4 dni po ekspozycji)W przypadku ekspozycji od której upłynęło >3 doby podać szczepionkę i immunoglobulinę (0,6 ml/kg wagi ciała)zapasy WHO 500 000 dawek
Ospa prawdziwa szczepienia
Nowe generacje szczepionek są wciąż nie zarejestrowane – mają status leku w trakcie badań klinicznych (IND – Investigational New Drug)Badania kliniczne nad szczepionkami II i III generacji prowadzą m.in. Firmy Acambis/Baxter (produkt ACAM 1000, ACAM 2000) i Bavarian Nordic (produkt Elstree-BN)Szczepionki te są wytwarzane przy użyciu nowoczesnej biotechnologii (hodowle komórkowe) i wg zasad cGMP Szczepionki oparte na szczepie MVA (modified virus Ankara) mają obiecująco korzystny profil działań ubocznych (np. produkt firmy Bavarian-Nordic IMVAMUNETM oparty o szczep MVA-BN):
Podawane są domięśniowo lub podskórnieSzczepieniu NIE towarzyszy nasilony odczyn poszczepienny.
Ospa prawdziwa - powikłania poszczepienne
Przeniesienie zakażenia z miejsca szczepienia na inną część ciała (najczęściej oko)
Eczema vaccinatum
Vaccinia generalisata
Vaccinia gangrenosa
Encephalitis 3 / milion szczepionych
Szczepienie pierwotne 1 zgon / milion szczepionych
Rewakcynacja 1 zgon / 5 milionów szczepionych
Technika szczepień
Odczyny prawidłowe
Odczyny prawidłowe
Odczyny prawidłowe
Powikłania
Powikłania
Powikłania
Powikłania
Powikłania