01. nazwa organu podatkowego

02. nazwa organu podatkowego cd.

03. nr rachunku bankowego organu podatkowego

P N 06. nr rachunku bankowego zobowizanego (przelew) / kwota sownie (wpata)

07. nazwa i adres zobowizanego

08. nazwa i adres zobowizanego cd.

09. NIP lub identyfikator uzupeniajcy zobowizanego 10. typ identyfikatora 11. okres (rok, typ okresu, nr okresu)

R R T 12. symbol formularza lub patnoci 13. identyfikacja zobowizania (rodzaj dokumentu np. Decyzja, tytu wykonawczy, postanowienie)

typ identyfikatora: N-NIP,R - Regon, P - Pesel,1 - dowd osobisty, 2 - paszport

15. opata 3 - inny dokument potwierdzajcy tosamo

typ okresu: np. R - rokP - procze, K - kwartaM - miesic, D - dekadaJ - dzie

01. nazwa organu podatkowego

02. nazwa organu podatkowego cd.

03. nr rachunku bankowego organu podatkowego

P N 06. nr rachunku bankowego zobowizanego (przelew) / kwota sownie (wpata)

07. nazwa i adres zobowizanego

08. nazwa i adres zobowizanego cd.

09. NIP lub identyfikator uzupeniajcy zobowizanego 10. typ identyfikatora 11. okres (rok, typ okresu, nr okresu)

R R T 12. symbol formularza lub patnoci 13. identyfikacja zobowizania (rodzaj dokumentu np. Decyzja, tytu wykonawczy, postanowienie)

typ identyfikatora: N-NIP,R - Regon, P - Pesel,1 - dowd osobisty, 2 - paszport

15. opata 3 - inny dokument potwierdzajcy tosamo

typ okresu: np. R - rokP - procze, K - kwartaM - miesic, D - dekadaJ - dzie

Pol

ecen

ie p

rzel

ewu

/ wp

ata

got

wko

wa

Pol

ecen

ie p

rzel

ewu

/ wp

ata

got

wko

wa

odci

nek

dla

zobo

wi

zane

go

04. 05. kwota

W P L

odci

nek

dla

bank

u zo

bow

iza

nego

05. kwota04.

W P

14. data, piecz i podpis zobowizanego

14. data, piecz i podpis zobowizanego

L

1: 0: 0: 1: 6: 2: 7A: 7: 8: 9: 10: 3: 4: 11: 12: 5:

pw1: Przycisk0: Przycisk1: Przycisk2: