Podsumowanie Wytycznych European Society of Cardiology 2012

Rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności sercaPodsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2012Na podstawie: McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. i wsp.: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronić heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronić Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in

collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, 2012; 33: 1787-1847

Opracowali: dr med. Piotr Gajewski i dr med. Wiktoria Leśniak

Od Redakcji: W niniejszym artykule przedstawiono wybrane praktyczne informacje dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej i ostrej niewydolności serca. Po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę i jakość danych, na których je oparto, według klasyfikacji przedstawionej w

tabeli 1.

Skróty: ACEI - inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, AF - migotanie przedsionków, ARB - bloker(y) receptora angiotensynowego, AV - przedsionkowo-komorowy, BNP - peptyd natriuretyczny typu B, CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe, CMR - rezonans magnetyczny serca, CRT-D - terapia

resynchronizująca z funkcją defibrylatora, CRT-P - terapia resynchronizująca z funkcją stymulatora, E - prędkość maksymalna wczesnego napływu mitralnego, E' - prędkość wczęsnorozkurczowa pierścienia mitralnego, eGFR - oszacowane przesączanie kłębuszkowe, ESC - European Society of

Cardiology, HDCz - heparyna drobnocząstęczkowa, ICD - wszczepialny kardiowerter-defibrylator, LBBB - blok lewej odnogi pęczka Hisa, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, MRA - antagonista receptora mineralokortykoidowego, MR-proANP - środkowa część przedsionkowego propeptydu

natriuretycznego, NS - niewydolność serca, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, NT-proBNP - N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B, NYHA - New York Heart Association, OZW - ostry zespół wieńcowy, PCI - przezskórna interwencja wieńcowa

Definicja i rozpoznanie niewydolności serca1. Niewydolność serca (NS) definiuje się klinicznie, jako zespół typowych objawów (tab. 2), będących wynikiem nieprawidłowości budowy lub

czynności serca, która powoduje niezdolność serca do dostarczania tlenu w ilości pokrywającej zapotrzebowanie metaboliczne tkanek pomimo

prawidłowych (lub tylko kosztem zwiększonych) ciśnień napełniania.

2. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania NS ma ustalenie przyczyny objawów. Zwykle jest nią choroba mięśnia sercowego powodująca dysfunkcję

skurczową komory. Do innych przyczyn NS należą:

nieprawidłowości czynności rozkurczowej; choroby zastawek, osierdzia lub wsierdzia; zaburzenia rytmu i przewodzenia; stany krążenia hiperkine-

tycznego (np. niedokrwistość, sepsa, tyreotoksykoza, choroba Pageta, przetoki tętniczo-żylne).

3. Do rozpoznania NS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (heart failure with reduced ejec-tion fraction - HF-REF) konieczne jest spełnienie

3 warunków:

1) objawy podmiotowe typowe dla NS

2) objawy przedmiotowe typowe dla NS

3) zmniejszona frakcja wyrzutowa lewej komory (left ventricular ejection fraction - LVEF) — za zmniejszoną LVEF na ogół uznaje się

wartości ≤35%, aczkolwiek wartości 35-50% stanowią „szarą strefę" i najprawdopodobniej oznaczają lekką dysfunkcję skurczową.

Tabela 2, Typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe niewydolności serca

Objawy podmiotowe

typowe dusznośćorthopnoënapadowa duszność nocnazmniejszona tolerancja wysiłkuzmęczeniewydłużony czas powrotu sprawności po wysiłkuobrzęk okolicy kostek

mniej typowe kaszel nocny świszczący oddechprzyrost masy ciała (>2 kg w ciągu tygodnia)utrata masy ciała (w zaawansowanej niewydolności serca)uczucie wzdęciautrata łaknieniasplątanie (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku)depresjakołatanie sercaomdlenia

Objawy przedmiotowe

bardziej swoiste zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnychrefluks wątrobowo-szyjnytrzeci ton serca (rytm cwałowy)przesunięcie uderzenia koniuszkowego do bokuszmer sercowy

mniej swoiste brzęki obwodowe (okolicy kostek, krzyża, krocza)trzeszczenia nad polami płucnymiobjawy wysięku w jamach opłucnejtachykardianierówne tętnotachypnoë (>16/min)powiększenie wątrobywodobrzuszekacheksja

4. Do rozpoznania NS z zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure with preserved ejection fraction - HF-PEF) konieczne jest spełnienie 4

warunków:

1) objawy podmiotowe typowe dla NS

2) objawy przedmiotowe typowe dla NS

3) prawidłowa lub tylko nieco zmniejszona LVEF i nieposzerzona lewa komora

str. 1

4) przerost lewej komory lub powiększenie lewego przedsionka, i/lub dysfunkcja rozkurczowa lewej komory.

Należy pamiętać, że we wczesnych stadiach NS (zwłaszcza z zachowaną frakcją wyrzutową) objawy przedmiotowe mogą nie występować,

podobnie jak u chorych przyjmujących diuretyki (wiele objawów przedmiotowych NS jest wynikiem zatrzymywania sodu i wody w

ustroju i szybko ustępuje po leczeniu moczopędnym).

5. U chorych, u których nigdy nie występowały typowe objawy przedmiotowe lub podmiotowe NS, rozpoznaje się bezobjawową dysfunkcję

skurczową lewej komory:

6. NS występującą od pewnego czasu często określa się jako przewlekłą.

7. U leczonych chorych, u których objawy podmiotowe i przedmiotowe nie zmieniają się istotnie przez co najmniej miesiąc, NS określa się

jako stabilną.

8. Jeśli przewlekła stabilna NS ulega pogorszeniu, chorego można określić jako zdekompensowanego; stan ten może się rozwinąć nagle (ostro)

i zwykle prowadzi do hospitalizacji, co ma istotne znaczenie rokownicze.

9. Świeża (de novo) NS może się ujawnić w sposób ostry, na przykład w następstwie świeżego zawału serca, lub podostry (stopniowy), na

przykład u chorego z bezobjawową dysfunkcją serca, często o nieznanym czasie trwania i może się utrzymywać lub ustąpić (chory może być

skompensowany).

10. Niekiedy używa się określenia „zastoinowa" NS w odniesieniu do ostrej lub przewlekłej NS z cechami zastoju (tzn. zatrzymywania sodu

i wody).

11. Do określenia stanu czynnościowego chorych z NS używa się klasyfikacji NYHA (tab. 3). Do określenia ciężkości stanu chorego po świeżym

zawale serca używa się klasyfikacji Killipa (tab. 4).

Tabela 3, Klasyfikacja niewydolności serca New York Heart Association

Klasa Wydolność wysiłkowa

I bez ograniczeń - zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia,duszności ani kołatania serca

II niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej - bez dolegliwości w spoczynku,ale zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność

III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej - bez dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów

IV każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości - objawy podmiotowe niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliwości

Tabela 4, Klasyfikacja Killipa i Kimballa

Stadium Cechy

I - nie ma niewydolności serca nie ma objawów klinicznych dekompensacji serca (zastoju w krążeniu płucnym, III tonu)

II - niewydolność serca zastój krwi w płucach objawiający się wilgotnymi rzężeniami na obszarze mniejszym niż dolna potowa pól płucnych lub III ton serca

III - ciężka niewydolność serca pełnoobjawowy obrzęk płuc lub rzężenia nad obszarem większym niż połowa pól płucnych

IV - wstrząs kardiogenny hipotensja (ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg) oraz cechy hipoperfuzji obwodowej: skąpomocz, sinica i obfite pocenie się

Zalecenia dotyczące badań diagnostycznych u chorych ambulatoryjnych z podejrzeniem NS Poniższe zalecenia nie obejmują wszystkich badań diagnostycznych, które mogą być wskazane u chorych z podejrzeniem NS, zwłaszcza ostrej NS

w warunkach oddziału pomocy doraźnej lub oddziału szpitalnego (np. oznaczenie troponiny sercowej lub dimeru D we krwi, cewnikowanie prawej

części serca).

Wszyscy chorzy I. Zaleca się wykonanie:

1) echokardiografii przezklatkowej - w celu oceny budowy i czynności serca, w tym czynności rozkurczowej, oraz pomiaru LVEF dla rozpoznania NS,

ułatwienia planowania i monitorowania leczenia, a także uzyskania informacji o znaczeniu rokowniczym [klasa zalecenia I/C]

2) EKG 12-odprowadzeniowego - w celu oceny rytmu serca, częstotliwości rytmu, morfologii zespołów QRS i czasu ich trwania oraz wykrycia innych

nieprawidłowości (p. niżej) [klasa zalecenia I/C]; uzyskane informacje mogą być również pomocne w planowaniu leczenia i mieć znaczenie rokownicze.

W przypadku całkowicie prawidłowego EKG skurczowa NS jest mało prawdopodobna.

3) badań biochemicznych krwi (w tym stężeń: sodu, potasu, wapnia, mocznika, kreatyniny [z oszacowaniem przesączania kłębuszkowego],

bilirubiny, ferrytyny [i/lub całkowitej zdolności wiązania żelaza] oraz aktywności enzymów wątrobowych) oraz parametrów czynności tarczycy [I/C] —

w celu ustalenia wskazań do leczenia lekami moczopędnymi, antagonistami układu renina-angiotensyna-aldosteron i lekami przeciwzakrzepowymi

(oraz monitorowania terapii), wykrycia odwracalnej/uleczalnej przyczyny NS (np. hipokalcemia, dysfunkcja tarczycy) i chorób współistniejących (np.

str. 2

niedobór żelaza) oraz uzyskania informacji o znaczeniu rokowniczym

4) badania pełnej morfologii krwi [I/C] — w celu wykrycia niedokrwistości (która może być przyczyną objawów podmiotowych i przedmiotowych

występujących u chorego, a także może nasilać NS) oraz uzyskania informacji o znaczeniu rokowniczym.

II. Należy rozważyć wykonanie:

1) oznaczenia stężenia peptydu natriuretycznego (peptyd natriuretyczny typu B [BNP], N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B [NT-proBNP],

środkowa część przedsionkowego propeptydu natriuretycznego [MR-proANP]) [klasa wskazań IIa/C] - w celu wykluczenia innych przyczyn duszności

(jeśli stężenie jest mniejsze od progu wykluczenia, NS jest bardzo mało prawdopodobna) oraz uzyskania informacji o znaczeniu rokowniczym.

Proponowane wartości decyzyjne w diagnostyce przewlekłej NS:

- BNP <35 pg/ml, NT-proBNP <125 pg/ml i prawidłowy EKG - NS mało prawdopodobna

- BNP ≥125 pg/ml, NT-proBNP ≥25 pg/ml - należy wykonać badanie echokardiograficzne.

Proponowane wartości decyzyjne w diagnostyce NS u chorych z ostrą dusznością:

- BNP <100 pg/ml, NT-proBNP <300 pg/ml, MR-proANP <120 pmol/l - NS mało prawdopodobna

- BNP ≥100 pg/ml, NT-proBNP ≥300 pg/ml - należy wykonać badanie echokardiograficzne.

2) radiogramu (RTG) klatki piersiowej -w celu wykrycia lub wykluczenia pewnych chorób płuc (np. raka; RTG nie wyklucza astmy i POChP) [IIa/C];

może również uwidocznić zastój w płucach i obrzęk płuc; może być bardziej przydatny u chorych z podejrzeniem NS i ostrymi objawami.

Wybrani chorzy

I. Zaleca się wykonanie:

1) rezonansu magnetycznego serca (cardiac magnetic resonance - CMR) - w celu oceny budowy i czynności serca, pomiaru LVEF i oceny tkanki

sercowej, zwłaszcza u chorych, u których rozpoznanie na podstawie badania echokardiograficznego nie jest możliwe (nie można uzyskać dobrego

obrazu lub obraz nie jest jednoznaczny; należy pamiętać o środkach ostrożności i przeciwwskazaniach do CMR) [I/C]

2) koronarografii u chorych z dławicą piersiową, którzy kwalifikowaliby się do rewaskularyzacji wieńcowej — w celu oceny anatomii tętnic

wieńcowych [I/C]

3) cewnikowania lewej i prawej części serca u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia serca lub mechanicznego wspomagania krążenia - w

celu oceny czynności prawej i lewej części serca oraz oporu tętnic płucnych [I/C].

II. Należy rozważyć wykonanie:

1) badania obrazowego perfuzji/niedokrwienia mięśnia sercowego (echokardiografia, CMR, tomografia emisyjna pojedynczego fotonu [SPECT] lub

pozytonowa tomografia emisyjna [PET]) u chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej, którzy kwalifikowaliby się do rewaskularyzacji — w celu oceny

występowania odwracalnego niedokrwienia mięśnia sercowego i obszaru żywotnego mięśnia sercowego [siła wskazania IIa/C]

2) próby wysiłkowej - w celu wykrycia odwracalnego niedokrwienia mięśnia sercowego, w ramach kwalifikacji do przeszczepienia serca i

mechanicznego wspomagania krążenia, w ramach kwalifikacji do programu ćwiczeń fizycznych oraz w celu uzyskania informacji l o znaczeniu

rokowniczym [IIa/C].

Nieprawidłowości stwierdzane w badaniach pomocniczych u chorych z niewydolnością sercaI. Nieprawidłowości w EKG najczęściej stwierdzane u chorych z NS (po pauzie podane możliwe przyczyny):

1) tachykardia zatokowa — dekompensacja NS, niedokrwistość, gorączka, nadczynność tarczycy

2) bradykardia zatokowa - leki (β-blokery, digoksyna, iwabradyna, werapamil, diltiazem, leki antyarytmiczne), niedoczynność tarczycy, zespół chorego

węzła zatokowego

3) tachykardia przedsionkowa, trzepotanie lub migotanie przedsionków (atrial fibrillation -AF) — nadczynność tarczycy, zakażenie, choroba zastawki

mitralnej, dekompensacja NS, zawał serca

4) arytmie komorowe — niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał serca, kardiomiopatia, zapalenie mięśnia sercowego, hipokaliemia, hipomagnezemia,

przedawkowanie glikozydu naparstnicy

5) cechy niedokrwienia lub zawału mięśnia sercowego - choroba wieńcowa

6) załamki Q — zawał serca, kardiomiopatia przerostowa, blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block - LBBB), zespoły preekscytacji

7) przerost lewej komory - nadciśnienie tętnicze, choroba zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa

8) blok przedsionkowo-komorowy (AV) — zawał serca, toksyczność leków, zapalenie mięśnia sercowego, sarkoidoza, kardiomiopatia uwarunkowana

genetycznie (laminopatia, desminopatia), borelioza z Lyme

str. 3

9) niski woltaż zespołu QRS — otyłość, rozedma płuc, płyn w worku osierdziowym, skrobiawica

10) czas trwania zespołu QRS ≥120 ms i morfologia odpowiadająca LBBB - dyssynchronia elektryczna i mechaniczna.

II. Nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych często stwierdzane u chorych z NS (po pauzie podane możliwe przyczyny):

1) upośledzenie czynności nerek (kreatynina >150 µmol/l [1,7 mg/dl], eGFR <60 ml/min/1,73 m2) - choroba nerek, zastój krwi w nerkach, przyjmowanie

inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI)/blokerów receptora angiotensynowego (ARB)/antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA),

odwodnienie, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) lub innych leków nefrotoksycznych

2) niedokrwistość (hemoglobina <13 g/dl [8 mmol/l] u mężczyzn, <12 g/dl [7,4 mmol/1] u kobiet) - przewlekła NS, rozcieńczenie krwi, utrata żelaza lub

upośledzona utylizacja, niewydolność nerek, choroba przewlekła, choroba nowotworowa

3) hiponatremia (<135 mmol/l) — przewlekła NS, rozcieńczenie krwi, uwalnianie wazopresyny, przyjmowanie diuretyków (zwłaszcza tiazydowych) i

innych leków

4) hipernatremia (>150 mmol/l) — odwodnienie lub zbyt mała podaż płynów

5) hipokaliemia (<3,5 mmol/l) — przyjmowanie diuretyków, wtórny hiperaldosteronizm

6) hiperkaliemia (>5,5 mmol/l) — niewydolność nerek, przyjmowanie suplementów potasu, przyjmowanie leków blokujących układ renina-angiotensyna-

aldosteron

7) hiperglikemia (>6,5 mmol/l [117 mg/dl]) -cukrzyca, oporność na insulinę

8) hiperurykemia (>600 u.mol/l [8,4 mg/dl]) -leczenie moczopędne, dna, choroba nowotworowa

9) zwiększone stężenie albuminy (>45 g/l) — odwodnienie, szpiczak

10) zmniejszone stężenie albuminy (<30 g/l) — niedożywienie, utrata przez nerki

11) zwiększona aktywność aminotransferaz - dysfunkcja lub przekrwienie wątroby, toksyczność leków

12) zwiększone stężenie troponin sercowych — martwica kardiomiocytów, przedłużające się niedokrwienie mięśnia sercowego, ciężka NS, zapalenie

mięśnia sercowego, sepsa, niewydolność nerek

13) zwiększona aktywność kinazy kreatynowej - wrodzone lub nabyte miopatie (w tym zapalenie mięśni)

14) nieprawidłowe wyniki badań czynności tarczycy - nadczynność lub niedoczynność tarczyczy, przyjmowanie amiodaronu

15) nieprawidłowości w badaniu moczu - białkomocz, glukozuria, obecność bakterii

16) INR >3,5 - przedawkowanie leków przeciwkrzepliwych, choroba lub przekrwienie wątroby, interakcje lękowe

17) CRP >10 mg/l, leukocytoza neutrofilowa - zakażenie, zapalenie.

III. Nieprawidłowości w echokardiografii często stwierdzane u chorych z NS (po pauzie podane możliwe przyczyny):

1) zmniejszona LVEF (<50%) — zaburzenie globalnej czynności skurczowej lewej komory

2) zmniejszona frakcja skracania wymiaru lewej komory (<25%) — dysfunkcja skurczowa lewej komory

3) odcinkowa hipokineza, akineza lub dyskineza lewej komory - niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia, zapalenie mięśnia

sercowego

4) zwiększenie końcoworozkurczowego wymiaru (≥60 mm, >32 mm/m2) i objętości (>97 ml/m2) lewej komory - prawdopodobne przeciążenie

objętościowe

5) zwiększenie końcowoskurczowego wymiaru (>45 mm/>25 mm/m2) i objętości (>43 ml/m2) lewej komory - prawdopodobne przeciążenie objętościowe

6) zmniejszona całka prędkości przepływu w czasie w drodze odpływu lewej komory (LV out flow tract velocity time integral) (<15 cm) - zmniejszona

objętość wyrzutowa lewej komory

7) nieprawidłowości parametrów świadczących o dysfunkcji rozkurczowej lewej komory (przepływu mitralnego, prędkość wczesnorozkurczowa

pierścienia mitralnego [E'] lub stosunek prędkości maksymalnej wczesnego napływu mitralnego [E] do E') — wskazują na stopień dysfunkcji

rozkurczowej lewej komory oraz przybliżoną wartość ciśnienia napełniania

8) zwiększony wskaźnik objętości lewego przedsionka (>34 ml/m2) - zwiększone (w ostatnim czasie lub obecnie) ciśnienie napełniania lewej komory,

choroba zastawki mitralnej

9) zwiększony wskaźnik masy lewej komory (>95 g/m2 u kobiet i >115 g/m2 u mężczyzn) — nadciśnienie tętnicze, zwężenie zastawki aortalnej,

kardiomiopatia przerostowa

10) zwężenie lub niedomykalność zastawki (zwłaszcza stenoza aortalna i niedomykalność zastawki mitralnej) - może być przyczyną NS, czynnikiem

wikłającym lub następstwem NS (wtórna niedomykalność mitralna)

11) nieprawidłowe parametry czynności prawej komory (np. zmniejszona amplituda ruchu pierścienia zastawki trójdzielnej [TAPSE] <16 mm)

— dysfunkcja skurczowa prawej komory

12) zwiększona maksymalna prędkość fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną (>3,4 m/s)

— zwiększone ciśnienie skurczowe w prawej komorze

13) zwiększone ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej (>50 mm Hg) - prawdopodobne nadciśnienie płucne

14) poszerzona żyła główna dolna niezapadająca się w cyklu oddechowym - zwiększone ciśnienie w prawym przedsionku, dysfunkcja prawej komory,

przeciążenie objętościowe, możliwe nadciśnienie płucne

15) wysięk lub krew w worku osierdziowym, zwapnienia osierdzia — tamponada serca, choroba nowotworowa, choroba układowa, ostre lub przewlekłe

zapalenie osierdzia, zaciskające zapalenie osierdzia.

str. 4

IV. Echokardiograficzne cechy dysfunkcji rozkurczowej lewej komory często stwierdzane u chorych z NS (po pauzie podane znaczenie

kliniczne):

1) zmniejszenie prędkości wczesnorozkurczowej pierścienia mitralnego (E') <9 cm/s — upośledzona relaksacja lewej komory

2) E/E’

a) >15 - wysokie ciśnienie napełniania lewej komory

b) <8 - prawidłowe ciśnienie napełniania

c) wartości pośrednie - potrzebna jest ocena dodatkowych parametrów

3) stosunek prędkości fali wczesnego napływu mitralnego do prędkości napływu mitralnego w czasie skurczu przedsionka (E/A)

a) >2 — restrykcja, wysokie ciśnienie napełnia E nią lewej komory, przeciążenie objętościowe:

b) <1 — upośledzona relaksacja, prawidłowi ciśnienie napełniania lewej komory

c) 1—2 - norma lub pseudonormalizacja

4) zmiana napływu mitralnego w czasie prób:

Valsalvy — zmniejszenie E/A z wartości pseudonormalnych (p. wyżej) do ≥0,5, świadczących o restrykcji

5) różnica czasu trwania przepływu wstecznego krwi do żyły płucnej w czasie skurczu przed sionka i napływu mitralnego w czasie skurczi przedsionka

>30 ms — wysokie ciśnienie napell niania lewej komory.

Leczenie farmakologiczne niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (skurczowej niewydolności serca)

1. Algorytm leczenia przewlekłej objawowej (NYHA II-IV) skurczowej NS - p. rycina 1.

2. Dawkowanie często stosowanych diuretyków] przedstawiono w tabeli 5, a dawkowanie leków modyfikujących przebieg choroby, czyli ACEI,

β-blokerów, ARB i MRA- w tabeli 6.

3. Jeśli stosuje się lek moczopędny powodując utratę potasu w skojarzeniu z ACEI i MRA (lut ARB), to zwykle nie ma potrzeby suplementacj potasu. U chorych przyjmujących diuretyki oszczędzające potas lub suplementy potasu w skojarzeniu z ACEI (lub ARB) i MRA może wystąpić ciężka hiperkaliemia.

Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego chorych z objawową skurczową NS

(NYHA II-IV)I. Zaleca się stosowanie:

1) ACEI jako dodatku do β-blokera u wszystkich chorych z LVEF ≤40% — w celu zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej śmierci

z powodu NS [siła zalecenia I/A]

2) β-blokera jako dodatku do ACEI (lub ARB, jeśli ACEI nie są tolerowane) u wszystkici chorych z LVEF ≤40% — w celu zmniejszenia ryzyka

hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [siła zalecenia I/A]

3) MRA (antagonista receptora mineralokortykoidowego) u wszystkich chorych z utrzymującymi się objawami (NYHA II-IV) i LVEF ≤35% pomimo

leczenia ACEI (lub ARB, jeśli ACEI nie są tolerowane) i β-blokerem - w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej śmierci z powodu

NS [siła zalecenia I/A]

4) ARB - w celu

a) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej śmierci z powodu NS u chorych z LVEF ≤40% niemogących przyjmować ACEI z powodu

kaszlu (chorzy ci powinni również otrzymywać β-bloker i MRA) [I/A]

b) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u chorych z LVEF ≤40% i utrzymującymi się objawami (NYHA II—IV) pomimo leczenia ACEI i β -blokerem,

którzy nie tolerują MRA [siła zalecenia I/A].

II. Należy rozważyć stosowanie iwabradyny w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u chorych z rytmem zatokowym i LVEF ≤35%, częstotliwością

rytmu serca utrzymującą się ≥70/min i nieustępującymi objawami (NYHA II—IV) pomimo leczenia β-blokerem w zalecanych dawkach (lub

maksymalnych tolerowanych) oraz ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [siła zalecenia IIa/B] (Europejska Agencja Leków zatwierdziła stosowanie iwabra-

dyny u chorych z częstotliwością rytmu serca ≥75/ min). Stosowanie iwabradyny można rozważyć w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu

NS u chorych z rytmem zatokowym, LVEF ≤35% i częstotliwością rytmu serca ≥70/min, którzy nie mogą przyjmować β-blokera; tacy chorzy powinni

przyjmować ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [siła zalecenia IIb/C].

III. Można rozważyć stosowanie:

1) digoksyny — w celu

a) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS u chorych z rytmem zatokowym i LVEF ≤45%, którzy nie mogą przyjmować β-blokera

(chorzy z częstotliwością rytmu serca ≥70/min mogą zamiast β-blokera przyjmować iwabra-dynę); tacy chorzy powinni przyjmować ACEI

(lub ARB) i MRA (lub ARB) [siła zalecenia IIb/B]

b) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u chorych z LVEF ≤45% i utrzymującymi się objawami (NYHA II—IV) pomimo leczenia β-blokerem,

ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [klasa zalecenia IIb/B]

2) hydralazyny z diazotanem izosorbidua) jako alternatywę dla ACEI lub ARB, jeśli leki z obu tych grup nie są tolerowane — w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej

str. 5

śmierci z powodu NS u chorych z LVEF ≤45% i poszerzoną lewą komorą (lub LVEF ≤35%); chorzy ci powinni również przyjmować β-bloker

i MRA [siła zalecenia IIb/B]

b) w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnej śmierci z powodu NS u chorych z LVEF ≤45% i poszerzoną lewą komorą (lub LVEF

≤35%) i utrzymującymi się objawami (NYHA II-IV) pomimo leczenia p-blokerem, ACEI (lub ARB) i MRA (lub ARB) [siła zalecenia IIb/B]

3) preparatu wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 (PUFA) - w celu zmniejszenia ryzyka zgonu i hospitalizacji z przyczyn sercowo-

naczyniowych u chorych leczonych ACEI (lub ARB), β-blokerem i MRA (lub ARB) [siła zalecenia IIb/B].

4. Nie powinno się stosować:

1) pochodnych tiazolidynodionu (glitazonu), gdyż mogą one spowodować pogorszenie NS i zwiększyć ryzyko hospitalizacji z powodu NS [III/A]

2) większości blokerów kanału wapniowego (z wyjątkiem amiodypiny i felodypiny), ponieważ wykazują ujemne działanie inotropowe i mogą

spowodować pogorszenie NS [siła zalecenia III/B]

3) NSLPZ i inhibitorów COX-2, gdyż mogą spowodować zatrzymywanie sodu i wody, pogorszenie czynności nerek i nasilenie NS [III/B]

4) ARB lub inhibitora reniny w połączeniu z ACEI i MRA, ponieważ mogą spowodować dysfunkcję nerek i hiperkaliemię [siła zalecenia III/C].

Tabela 5. Dawkowanie diuretyków w przewlekłej niewydolności serca

Lek Dawka poczatkowa (mg/d) Typowa dawka (mg/d)

diuretyki pętlowe

furosemid 20-40 40-240

bumetanid 0,5-1,0 1-5

torasemid 5-10 10-20

diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne

bendroflumetiazyd 2,5 2,5-10

hydrochlorotiazyd 25 12,5-100

metolazon 2,5 2,5-10

indapamid 2,5 2,5-5,0

diuretyk oszczędzajacy potas

amiloryd 2,5 (5) 5-10(10-20)

eplerenon 12,5-25 (50) 50 (100-200)

spironolakton 12,5-25 (50) 50 (100-200)

triamteren 25 (50) 100 (200)a w nawiasach dawki u chorych nieprzyjmujących ACEI i ARB

Leczenie farmakologiczne niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (rozkurczowej niewydolności serca)1. Nie ma przekonujących dowodów na to, że którykolwiek ze stosowanych leków zmniejsza chorobowość i umieralność u chorych z NS z zachowaną

LVEF.

2. Diuretyki stosowane w celu opanowania retencji sodu i wody zmniejszają duszność i obrzęki podobnie jak u chorych z NS ze zmniejszoną LVEF.

3. Uważa się za ważne odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego i niedokrwienia mięśnia sercowego, jak również kontrolę częstotliwości rytmu

komór u chorych z AF.

4. W 2 bardzo małych badaniach wykazano, że bloker kanału wapniowego zwalniający czynność serca (werapamil) może poprawić wydolność

czynnościową i zmniejszyć objawy podmiotowe u takich chorych. Blokery kanału wapniowego zwalniające czynność serca mogą być również

przydatne do kontroli częstotliwości rytmu komór u chorych z AF oraz w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niedokrwienia mięśnia sercowego (w

przeciwieństwie do chorych z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, u których stosowanie leków o działaniu inotropowoujemnym

może być niebezpieczne). Do kontroli częstotliwości rytmu komór u chorych z AF i NS z zachowaną frakcją wyrzutową mogą być również przydatne

β-blokery.

5. U chorych z NS z zachowaną LVEF powinno się unikać stosowania tych samych leków, co u chorych z NS ze zmniejszoną LVEF (p. wyżej), z

wyjątkiem blokerów kanału wapniowego.

Ogólne zasady stosowania ACEI/ARB, MRA, β-blokerów i diuretykówI. ACEI, ARB, MRA i p-blokery stosuje się w NS w celu:

1) poprawy w zakresie objawów podmiotowych oraz wydolności wysiłkowej

2) zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS

3) zwiększenia przeżywalności.

II. Diuretyki stosuje się w NS w celu zniesienia duszności i obrzęków u chorych z przewodnieniem.

III. Uchwytna poprawa w zakresie objawów podmiotowych i przedmiotowych NS po zastosowaniu ACEI, ARB, MRA i β-blokerów występuje zwykle

po kilku tygodniach lub później (nawet po kilku miesiącach).

IV. Pacjentów należy poinformować:

1) o spodziewanych korzyściach z zastosowanego leczenia

2) kiedy może wystąpić poprawa w zakresie objawów podmiotowych i przedmiotowych NS, aby - nie widząc szybkiego efektu - nie zaprzestali

str. 6

przyjmowania leków (dotyczy to ACEI, ARB, MRA i β-blokerów)

3) o możliwych interakcjach lękowych (zwłaszcza z lekami dostępnymi bez recepty, głównie NSLPZ) i działaniach niepożądanych

przyjmowanych leków

4) o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza w razie wystąpienia objawów świadczących o nasileniu NS. W celu wczesnego

wykrycia zaostrzenia pacjent powinien codziennie się ważyć (po wstaniu z łóżka, przed ubraniem się, po mikcji, a przed posiłkiem) i

zwiększyć dawkę diuretyku, jeśli przyrost masy ciała o >1,5-2 kg utrzymuje się przez >2 dni.

str. 7

ACEI i ARB w skurczowej niewydolności serca

I. Wskazania:

1) potencjalnie wszyscy chorzy z NS i LVEF ≤40%

2) leki pierwszego rzutu (w skojarzeniu z β-blokerem i MRA) u chorych w II-IV klasie NYHA; należy rozpocząć ich stosowanie możliwie jak

najwcześniej w przebiegu choroby

3) ACEI są również korzystne u chorych z bezobjawową dysfunkcją skurczową lewej komory (NYHA I).

II. Przeciwwskazania:

1) obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

2) rozpoznane obustronne zwężenie tętnicy nerkowej

3) ciąża lub możliwość zajścia w ciążę.

III. Należy zachować ostrożność w sytuacji:

1) hiperkaliemii (K+ >5,0 mmol/l)

2) istotnej dysfunkcji nerek (kreatyninemia >221 µmol/l [2,5 mg/dl] lub eGFR <30 ml/min/1,73 m2)

3) objawowej lub ciężkiej bezobjawowej hipotensji (ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg).

IV. Należy zwracać uwagę na interakcje lekowe z:

1) suplementami potasu, diuretykami oszczędzającymi potas (np. amilorydem i triamterenem), MRA i inhibitorami reniny

2) NSLPZ

3) trimetoprimem i kotrimoksazolem

4) substytutami ubogosolnymi o dużej zawartości potasu.

V. Dawkowanie i monitorowanie

1) sprawdzić czynność nerek i stężenia elektrolitów we krwi

2) rozpocząć od małej dawki (tab. 6)

3) podwajać dawkę nie częściej niż co 2 tygodnie (można szybciej u chorych hospitalizowanych lub ściśle monitorowanych, jeśli lek jest

dobrze tolerowany)

4) dążyć do osiągnięcia dawki docelowej (tab. 6) lub największej tolerowanej

5) wykonać kontrolne badania biochemiczne krwi (mocznik, kreatynina, potas) 1-2 tygodni po rozpoczęciu leczenia i 1-2 tygodni po

osiągnięciu dawki docelowej/maksymalnej tolerowanej, następnie co 4 miesiące.

VI. Postępowanie w przypadku skutków niepożądanych

1) hipotensja bezobjawowa - zwykle nie ma potrzeby jakiejkolwiek zmiany w leczeniu

2) hipotensja objawowa

a) zawroty głowy zwykle z czasem ustępują i wystarczy uspokoić pacjenta

b) rozważyć, czy konieczne jest dalsze stosowanie azotanów, blokerów kanału wapniowego i innych leków rozszerzających naczynia (jeśli

chory je przyjmuje); jeśli jest to możliwe — zmniejszyć ich dawkę lub je odstawić

c) jeśli nie występują objawy przedmiotowe i podmiotowe przewodnienia — rozważyć zmniejszenie dawki diuretyku

3) kaszel

a) gdy u chorego pojawi się lub nasili kaszel, należy wykluczyć obrzęk płuc

b) jeśli kaszel jest wywołany przez ACEI (o czym świadczy np. nawrót po odstawieniu i ponownym włączeniu ACEI) i uciążliwy (np. nie pozwala

spać) — zaleca się zastąpienie ACEI przez ARB.

4) pogorszenie czynności nerek i hiperkaliemia. Po rozpoczęciu leczenia ACEI może wystąpić wzrost stężeń mocznika, kreatyniny i potasu we krwi,

ale zwykle jest on niewielki i bezobjawowy, i nie ma potrzeby podejmowania jakichkolwiek działań. Jeśli wzrost stężenia kreatyniny przekracza

50% wartości wyjściowej lub 266 µmol/l (3 mg/dl), eGFR zmniejszy się <25 ml/min/1,73 m2, lub stężenie potasu przekroczy 5,5 mmol/l - należy

rozważyć odstawienie przyjmowanych leków nefrotoksycznych (np. NSLPZ) i suplementu potasu lub leku oszczędzającego potas (triamteren,

amiloryd), a jeśli nie ma objawów przedmiotowych przewodnienia - zmniejszyć dawkę diuretyku. Jeśli stężenie kreatyniny lub potasu nadal jest

istotnie zwiększone — należy zmniejszyć dawkę ACEI (lub ARB) o połowę i wykonać kontrolne badania biochemiczne krwi w ciągu 1—2 tygodni.

Jeśli nie wystąpi pożądany efekt, wskazana jest konsultacja specjalistyczna, a w przypadku wzrostu stężenia potasu >5,5 mmol/l lub stężenia

kreatyniny o >100% bądź >310 µmol/l (3,5 mg/dl), lub eGFR <20 ml/min/1,73 m2 - dodatkowo odstawienie leku. Badania biochemiczne krwi

należy wykonywać często, aż stężenia potasu i kreatyniny się ustabilizują.

str. 8

β-blokery w skurczowej niewydolności serca

I. Wskazania:

1) potencjalnie wszyscy chorzy ze stabilną, lekką lub umiarkowaną skurczową NS (LVEF ≤40%). Chorzy z ciężką NS również odnoszą korzyści

z leczenia β-blokerem, ale powinno się je rozpoczynać pod nadzorem specjalistycznym

2) leki pierwszego rzutu (w skojarzeniu z ACEI i MRA) u chorych ze stabilną NS; należy rozpocząć ich stosowanie możliwie jak najwcześniej

w przebiegu choroby.


1) astma (przewlekła obturacyjna choroba płuc [POChP] nie jest przeciwwskazaniem)

2) blok AV II lub III stopnia, (jeśli chory nie ma wszczepionego stymulatora).


1) ciężkiej NS (IV klasa NYHA)

2) aktualnego lub niedawno przebytego (<4 tyg.) zaostrzenia NS (np. wymagającego hospitalizacji), bloku serca lub częstotliwości rytmu

<60/min

3) utrzymujących się objawów podmiotowych przewodnienia, objawowej hipotensji lub ciśnienia tętniczego skurczowego <90 mm Hg,

zwiększonego ciśnienia w żyłach szyjnych, wodobrzusza, wyraźnych obrzęków obwodowych — przed rozpoczęciem leczenia p-blokerem

należy podjąć próbę osiągnięcia euwolemii.

IV. Należy zwracać uwagę na interakcje lekowe (ze względu na ryzyko wystąpienia bradykardii lub bloku AV) z:

1) werapamilem i diitiazemem (te leki należy odstawić)

2) digoksyną, amiodaronem i iwabradyną.



2) podwajać dawkę nie częściej niż co 2 tygodnie (można szybciej u chorych hospitalizowanych lub ściśle monitorowanych, jeśli lek jest

dobrze tolerowany)

3) dążyć do osiągnięcia dawki docelowej (tab. 6) lub największej tolerowanej

4) monitorować częstotliwość rytmu serca i ciśnienie tętnicze oraz objawy podmiotowe i przedmiotowe (zwłaszcza objawy przewodnienia,

w tym masę ciała).


1) nasilone objawy przewodnienia — zwiększyć dawkę diuretyku lub zmniejszyć o połowę dawkę β -blokera, (jeśli zwiększenie dawki

diuretyku nie przyniesie pożądanego efektu)

2) wyraźne osłabienie — zmniejszyć dawkę β-blokera o połowę (rzadko konieczne), ponownie ocenić chorego po upływie 1—2 tygodni; jeśli

nie ma poprawy, skierować chorego do specjalisty

3) częstotliwość rytmu serca ≤50/min i nasilenie objawów podmiotowych — zmniejszyć dawkę β-blokera o połowę, a jeśli objawy są bardzo

nasilone - odstawić β-bloker (rzadko konieczne). Należy rozważyć, czy konieczne jest dalsze stosowanie innych leków zwalniających

str. 9

czynność serca (np. digoksyny, amiodaronu), jeśli chory je przyjmuje. Należy też wykonać elektrokardiogram w celu wykluczenia bloku

serca.

4) hipotensja bezobjawowa - zwykle nie ma potrzeby jakiejkolwiek zmiany w leczeniu


a) rozważyć, czy konieczne jest dalsze stosowanie azotanów, blokerów kanału wapniowego i innych leków rozszerzających naczynia

(jeśli chory je przyjmuje); jeśli jest to możliwe — zmniejszyć ich dawkę lub je odstawić

b) jeśli nie występują objawy przedmiotowe i podmiotowe przewodnienia — rozważyć zmniejszenie dawki diuretyku.

MRA w skurczowej niewydolności sercaI. Wskazania: potencjalnie wszyscy chorzy z utrzymującymi się objawami (NYHA II-IV) i LVEF ≤35%, pomimo leczenia ACEI (lub ARB) i β-blokerem

II. Należy zachować ostrożność w sytuacji:

1) hiperkaliemii (K+ >5,0 mmol/l

2) istotnej dysfunkcji nerek (kreatyninemia >221 µm/l [2,5 mg/dl] lub eGFR <30 ml/min/1,73 m2)

III. Należy zwracać uwagę na interakcje lękowe (p. wyżej [ACEI]

IV. Przeciwwskazania: nie powinno się stosować eplerenonu w skojarzeniu z silnymi inhibitorami CYP3A4, takimi jak ketokonazol, itrakonazol,

nefazodon, telitromycyna, klarytromycyna, rytonawir i nelfinawir.


1) sprawdzić czynność nerek i stężenia elektrolitów we krwi (szczególnie potasu)


3) rozważyć zwiększenie dawki po upływie 4-8 tygodni

4) wykonać kontrolne badania biochemiczne krwi po tygodniu i po 4 tygodniach od rozpoczęcia stosowania MRA lub zwiększenia dawki,

następnie po 8 i 12 tygodniach, 6, 9 i 12 miesiącach, później co 4 miesiące


Jeśli stężenie potasu wzrośnie >5,5 mmol/l lub stężenie kreatyniny wzrośnie do 221 µmol/1 (2,5 mg/dl) lub eGFR <30 ml/min/1,73 m2 - zmniejszyć

dawkę o połowę i wykonać kontrolne badania biochemiczne krwi. Jeśli stężenie potasu wzrośnie >6,0 mmol/l lub stężenie kreatyniny wzrośnie do >310

µmol/l (3,5 mg/dl), lub eGFR <20 ml/min/1,73 m2 - niezwłocznie odstawić MRA i skierować chorego do specjalisty.

Diuretyki w niewydolności serca (ze zmniejszoną lub zachowaną LVEF)

I. Wskazania:

1) potencjalnie wszyscy chorzy z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi przewodnienia, niezależnie od wartości LVEF

2) u chorych ze zmniejszoną LVEF należy zawsze stosować w połączeniu z ACEI (lub ARB), β-blokerem i MRA

3) Należy stosować w najmniejszej dawce koniecznej do utrzymania euwolemii (tzn. pacjent nie ma objawów podmiotowych i

przedmiotowych przewodnienia). W zależności od wolemii może być konieczne zwiększenie lub zmniejszenie dawki (pacjenta można

nauczyć samodzielnego modyfikowania dawki diuretyku w razie potrzeby, na podstawie występujących objawów podmiotowych,

przedmiotowych i zmiany masy ciała).


1) Diuretyki nie są wskazane, jeśli u pacjenta nigdy nie występowały objawy podmiotowe lub przedmiotowe przewodnienia.

2) wystąpienie reakcji alergicznej lub innej reakcji niepożądanej (swoistej dla leku).


1) hipokaliemii (K+ ≤3,5 mmol/l) — diuretyk może ją nasilić

2) istotnej dysfunkcji nerek (kreatyninemia >221 µmol/l [2,5 mg/dl] lub eGFR <30 ml/min/1,73 m2) - diuretyk może ją nasilić albo może być

nieskuteczny (zwłaszcza diuretyk tiazydowy).

3) objawowej lub ciężkiej bezobjawowej hipotensji (ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg) — może ulec nasileniu w wyniku hipowolemii

wywołanej przez diuretyk.

IV. Należy zwracać uwagę na interakcje lekowe z:

1) ACEI, ARB i inhibitorami reniny - ryzyko hipotensji (zwykle nie stanowi problemu)

2) z innym diuretykiem (np. diuretyk pętlowy z diuretykiem tiazydowym) — ryzyko hipowolemii, hipotensji, hipokaliemii i pogorszenia

czynności nerek

3) NSLPZ - mogą upośledzać działanie diuretyku.


1) sprawdzić czynność nerek i stężenia elektrolitów we krwi


3) modyfikować dawkę w zależności od objawów podmiotowych i przedmiotowych przewodnienia, ciśnienia tętniczego i czynności nerek

4) wykonać kontrolne badanie biochemiczne krwi (mocznik, kreatynina, potas) po upływie 1—2 tygodni od rozpoczęcia leczenia i każdego

zwiększenia dawki diuretyku

5) w razie niedostatecznej odpowiedzi lub oporności na diuretyki — sprawdzić, czy pacjent przyjmuje leki i ilość przyjmowanych płynów;

zwiększyć dawkę diuretyku; rozważyć zastąpienie furosemidu bumetanidem lub torasemidem;

dodać MRA lub zwiększyć jego dawkę; połączyć diuretyk pętlowy z diuretykiem tiazydowym lub metolazonem; podawać diuretyk pętlowy 2

str. 10

razy dziennie (lub częściej) lub na czczo, rozważyć krótkoterminowe podawanie diuretyku pętlowego we wlewie dożylnym; rozważyć

ultrafiltrację.


1) hipotensja bezobjawowa — można zmniejszyć dawkę diuretyku, jeśli nie ma objawów podmiotowych i przedmiotowych przewodnienia


a) zawroty głowy - zmniejszyć dawkę, jeśli nie ma objawów podmiotowych i przedmiotowych przewodnienia

b) rozważyć, czy konieczne jest dalsze stosowanie azotanów, blokerów kanału wapniowego i innych leków rozszerzających naczynia (jeśli

chory je przyjmuje)

3) hipokaliemia - zwiększyć dawkę ACEI (lub ARB), dodać MRA, suplement potasu

4) hipomagnezemia — zastosować suplement magnezu

5) hiponatremia

a) z oligowolemią — odstawić diuretyk tiazydowy lub zmienić go na diuretyk pętlowy (jeśli to możliwe); zmniejszyć dawkę lub

odstawić diuretyk pętlowy (jeśli to możliwe)

b) z hiperwolemią - ograniczyć podaż płynów, zwiększyć dawkę diuretyku pętlowego; rozważyć zastosowanie antagonisty wazopresyny

(np. tolwaptanu, jeśli jest dostępny); zastosować dożylnie lek inotropowy; rozważyć ultrafiltrację

6) hiperurykemia, dna moczanowa — rozważyć profilaktyczne stosowanie allopurynolu; w dnie objawowej stosować kolchicynę, unikać

stosowania NSLPZ

7) hipowolemia, odwodnienie — ocenić wolemię; rozważyć zmniejszenie dawki diuretyku

8) upośledzenie czynności nerek (wzrost stężenia kreatyniny lub mocznika)

a) sprawdzić, czy nie ma hipowolemii/odwodnienia oraz czy chory nie przyjmuje leków nefrotoksycznych (np. NSLPZ, trimetoprymu)

b) odstawić MRA

c) jeśli chory otrzymuje jednocześnie diuretyk pętlowy i diuretyk tiazydowy - odstawić diuretyk tiazydowy

d) rozważyć zmniejszenie dawki ACEI/ARB

e) rozważyć hemofiltrację lub dializę.

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator i terapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (skurczową niewydolnością serca)

Zalecenia dotyczące stosowania wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD)Zaleca się stosowanie ICD:

1) w ramach prewencji wtórnej u chorych z arytmią komorową powodującą niestabilność hemodynamiczną — w celu zmniejszenia ryzyka nagłego

zgonu [siła zalecenia I/A]

2) w ramach prewencji pierwotnej u chorych z objawową NS (NYHA II-III) i LVEF ≤35% pomimo stosowania przez ≥3 miesiące optymalnej

farmakoterapii - w celu zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu [siła zalecenia I/A dla etiologii niedokrwiennej i >40 dni po zawale serca; klasa

zalecenia I/B dla etiologii nie-niedokrwiennej].

Powyższe zalecenie dotyczy chorych, których spodziewany czas przeżycia w dobrym stanie czynnościowym wynosi >1 rok.

Zalecenia dotyczące stosowania CRT u chorych ze zmniejszoną LVEF pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego

Chorzy z rytmem zatokowym, (niewymagajacy hospitalizacji), w III lub IV klasie NYHA(zalecenia dotyczą chorych, których spodziewany czas przeżycia w dobrym stanie czynnościowym wynosi >1 rok)

1. Zaleca się stosowanie CRT-P (CRT z funkcją stymulatora) /CRT-D (CRT z funkcją defibrylatora) u chorych z QRS ≥120 ms, morfologią QRS

odpowiadającą LBBB i LVEF ≤35% - w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [siła zalecenia I/A].

2. Należy rozważyć stosowanie CRT-P/CRT-D u chorych z QRS ≥150 ms niezależnie od morfologii QRS, z LVEF ≤35% - w celu zmniejszenia ryzyka

hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [siła zalecenia IIa/A].

Chorzy z rytmem zatokowym, w II klasie NYHA(zalecenia dotyczą chorych, których spodziewany czas przeżycia w dobrym stanie czynnościowym wynosi >1 rok)

1. Zaleca się stosowanie CRT (lepiej CRT-D) u chorych z QRS ≥130 ms, morfologią QRS odpowiadającą LBBB, i LVEF ≤30% - w celu zmniejszenia

ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [siła zalecenia I/A].

2. Należy rozważyć stosowanie CRT (lepiej CRT-D) u chorych z QRS >150 ms, niezależnie od morfologii QRS, i z LVEF ≤30% - w celu zmniejszenia

ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS [IIa/A].

Chorzy z utrwalonym migotaniem przedsionków, w III lub IV (niewymagający hospitalizacji) klasie NYHA (zalecenia dotyczą chorych, których spodziewany czas przeżycia w dobrym stanie czynnościowym wynosi >1 rok)

str. 11

Można rozważyć stosowanie CRT-P/CRT-D u chorych z QRS ≥120 ms i LVEF ≤35% - w celu zmniejszenia ryzyka pogorszenia NS, jeśli:

1) chory wymaga stymulacji z powodu wolnego własnego rytmu komór [siła zalecenia IIb/C]

2) chory jest zależny od stymulatora w wyniku ablacji węzła AV [siła zalecenia IIb/C]

3) częstotliwość rytmu komór wynosi w spoczynku ≤60/min i podczas wysiłku ≤90/min [siła zalecenia IIb/C].

Chorzy ze wskazaniami do konwencjonalnej stymulacji i bez innych wskazań do CRT1. Należy rozważyć stosowanie CRT u chorych w III lub IV klasie NYHA i z LVEF ≤35%, niezależnie od czasu trwania zespołu QRS - w celu

zmniejszenia ryzyka nasilenia NS [siła zalecenia IIa/C].

2. Można rozważyć stosowanie CRT u chorych w II klasie NYHA z LVEF ≤35%, niezależnie od czasu trwania zespołu QRS - w celu zmniejszenia

ryzyka pogorszenia NS [siła zalecenia IIb/C].

Postępowanie u chorych z niewydolnością serca i chorobami współistniejącymi

Zalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór u chorych z objawową NS (NYHA II-IV), dysfunkcją skurczową lewej komory, utrzymującym się, utrwalonym migotaniem przedsionków i bez cech ostrej dekompensacji

Krok 11. Zaleca się:

1) stosowanie β-blokera jako preferowanego leku pierwszego wyboru w celu kontroli częstotliwości rytmu komór — ze względu na korzyści z

takiej terapii (zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu nasilenia NS i zmniejszenie ryzyka przedwczesnego zgonu) [siła zaleceń I/A]

2) digoksyny u chorych nietolerujących β-blokerów [siła zaleceń I/B].

2. Można rozważyć

1) stosowanie amiodaronu u chorych nietolerujących (β-blokerów i digoksyny [siła zalecenia IIb/C]

2) ablację węzła AV i stymulację (możliwie CRT) u chorych nietolerujących β-blokerów, digoksyny i amiodaronu [IIb/C].

Krok 21. Zaleca się stosowanie digoksyny jako preferowanego leku drugiego wyboru w skojarzeniu z β-blokerem - w celu kontroli częstotliwości rytmu

komór u chorych z niedostateczną odpowiedzią na β-bloker [siła zalecenia I/B].

2. Należy rozważyć stosowanie nie więcej niż 2 spośród następujących 3 leków - β-bloker, digoksyna i amiodaron (lub jakikolwiek inny lek

hamujący przewodzenie w sercu), z powodu ryzyka ciężkiej bradykardii, bloku AV III° i asystolii [siła zalecenia IIa/C].

3. Można rozważyć stosowanie:

1) amiodaronu w skojarzeniu z β-blokerem albo digoksyną, (ale nie oboma tymi lekami jednocześnie) w celu kontroli częstotliwości rytmu komór u

chorych z niedostateczną odpowiedzią na β -bloker lub digoksynę bądź nietolerujących skojarzenia tych leków [siła zalecenia IIb/C]

2) ablacji węzła AV i stymulacji (możliwie CRT) u chorych z niedostateczną odpowiedzią na 2 z 3 następujących leków: β-bloker, digoksyna

i amiodaron [siła zalecenia IIb/C].

Zalecenia dotyczące kontroli (przywrócenia i utrzymania) rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków, objawową NS (NYHA II-IV) i dysfunkcją skurczową lewej komory bez cech ostrej dekompensacji

1. Można rozważyć:1) kardiowersję elektryczną lub farmakologiczną z użyciem amiodaronu u chorych z utrzymującymi się objawami podmiotowymi i/lub przed-

miotowymi NS, pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i odpowiedniej kontroli częstotliwości rytmu komór - w celu poprawy stanu

klinicznego [siła zalecenia IIb/C]

2) stosowanie amiodaronu przed udaną kardiowersją elektryczną i po niej - w celu utrzymania rytmu zatokowego [siła zalecenia IIb/C].

2. Nie zaleca się stosowania:1) dronedaronu — ponieważ zwiększa ryzyko hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych i ryzyko przedwczesnego zgonu [III/A]

2) leków antyarytmicznych klasy I — ponieważ zwiększają ryzyko przedwczesnego zgonu [siła zalecenia III/A].

Zalecenia dotyczące zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u chorych z objawową NS (NYHA II-IV) i napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków

I. Zaleca się:

1) używanie skali CHA2DS2-VASc (tab. 7) i HAS-BLED (tab. 8) - w celu oceny bilansu ryzyka krwawienia i korzyści z zapobiegania powikłaniom

zakrzepowo-zatorowym związanych ze stosowaniem doustnej antykoagulacji [siła zalecenia I/B]

2) stosowanie doustnego antykoagulantu u wszystkich chorych z punktacją >1 w skali CHA2DS2-VASc bez przeciwwskazań i niezależnie

od tego, czy stosuje się strategię kontroli częstotliwości rytmu, czy kontroli rytmu serca (dotyczy to także chorych po skutecznej kardiowersji) [I/A]

3) stosowanie doustnego antykoagulantu w dawce terapeutycznej przez >3 tygodnie przed kardiowersją elektryczną lub

str. 12

farmakologiczną u chorych, u których AF trwa >48 godzin lub czas trwania AF nie jest znany [siła zalecenia I/C]

4) stosowanie heparyny niefrakcjonowanej dożylnie lub heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) u chorych dotychczas nieleczonych

antykoagulantem, wymagających kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej w trybie pilnym [siła zalecenia I/C]. U takich chorych jako

postępowanie alternatywne można rozważyć wykonanie w pierwszej kolejności echokardiografii przezprzełykowej [siła zalecenia IIb/C].

II. Nie zaleca się stosowania antykoagulantu doustnego w skojarzeniu z lekiem przeciwpłytkowym u chorych z przewlekłą (>12 miesięcy od ostrego

incydentu) chorobą wieńcową lub chorobą innego łożyska tętniczego — ze względu na duże ryzyko poważnego krwawienia [siła zalecenia III/A].

Po upływie 12 miesięcy preferuje się leczenie samym doustnym antykoagulantem.

str. 13

Zalecenia dotyczące leczenia arytmii komorowych u chorych z NSI. Zaleca się:

1) poszukiwanie i korygowanie czynników mogących nasilać lub wywoływać arytmię komorową (np. zaburzeń elektrolitowych, przyjmowania

leków proarytmicznych, niedokrwienia mięśnia sercowego) [I/C]

2) optymalizację leczenia ACEI (lub ARB), β-blokerem i MRA [I/A]

3) rozważenie rewaskularyzacji u chorych na chorobę wieńcową [I/C]

4) wszczepienie ICD u chorych z objawową lub utrwaloną arytmią komorową (częstoskurczem komorowym lub migotaniem komór), których stan

czynnościowy jest dostatecznie dobry i u których celem leczenia jest poprawa przeżywalności [I/A]

5) stosowanie amiodaronu u chorych z ICD, u których nadal występują epizody objawowej arytmii komorowej lub nawracające wyładowania ICD

pomimo optymalnego leczenia i przeprogramowania ICD [I/C]

6) wykonanie ablacji u chorych z ICD, u których nawracają epizody arytmii komorowej wywołujące wyładowania ICD, pomimo optymalnego

leczenia, przeprogramowania ICD i stosowania amiodaronu [I/C].

II. Można rozważyć stosowanie amiodaronu w celu zapobiegania nawrotom epizodów utrwalonej objawowej arytmii komorowej u optymalnie

leczonych chorych, u których wszczepienie ICD uważa się za niewłaściwe [IIb/C].

III. Nie zaleca się:

1) rutynowego stosowania amiodaronu u chorych z nieutrwaloną arytmią komorową - ze względu na to, że nie udowodniono korzyści z takiego

postępowania oraz ze względu na potencjalną toksyczność leku [III/A]

2) stosowania innych leków antyarytmicznych (szczególnie klasy IC i dronedaronu) u chorych ze skurczową NS — ze względu na ryzyko

nasilenia NS, wystąpienia proarytmii i zgonu [III/A].

Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego stabilnej dławicy piersiowej u chorych z objawową NS (NYHA II-IV) i skurczową dysfunkcją lewej komory

Krok 1I. Zaleca się stosowanie β-blokera, jako preferowanego leku pierwszego wyboru, w celu zniesienia dławicy piersiowej — ze względu na korzyści

z takiej terapii (zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS) [I/A].

II. Należy rozważyć — jako alternatywę dla u chorych nietolerujących tych leków - stosowanie:

1) iwabradyny u chorych z rytmem zatokowym [IIa/A]

2) doustnego lub przezskórnego azotanu [IIa/A]

3) amlodypiny [IIa/A].

Wyżej wymienione leki mają potwierdzoną skuteczność przeciwdławicową i bezpieczeństwo w NS.


1) nikorandylu [IIb/C]

2) ranolazyny [IIb/C].

Wyżej wymienione leki mają potwierdzoną skuteczność przeciwdławicową, ale niepewne bezpieczeństwo w NS.

Krok 2 (dodanie drugiego leku przeciwdławicowego, gdy dławica piersiowa się utrzymuje pomimo leczenia β-blokerem lub lekiem alternatywnym)

I. Zaleca się dodanie:1) iwabradyny [I/A]2) doustnego lub przezskórnego azotanu [I/A]3) amiodypiny [I/A].

Wyżej wymienione leki mają potwierdzoną skuteczność przeciwdławicową i bezpieczeństwo wNS.

II. Można rozważyć dodanie:1) nikorandylu [IIb/C]2) ranolazyny [IIb/C].

Wyżej wymienione leki mają potwierdzoną skuteczność przeciwdławicową, ale niepewne bezpieczeństwo w NS.

Krok 31. U chorych, u których dławica piersiowa się utrzymuje pomimo leczenia 2 lekami przeciwdławicowymi, zaleca się rewaskularyzację wieńcową

(p. dalej) [I/A].

2. Jako postępowanie alternatywne można rozważyć dodanie trzeciego leku przeciwdławicowego, z wyjątkiem wymienionych poniżej [IIb/C].

3. Nie zaleca się:

1) łączenia iwabradyny, ranolazyny i nikorandylu — ze względu na nieznane bezpieczeństwo takiego leczenia [III/C]

2) łączenia nikorandylu z azotanem — ze względu na nieudowodnione zwiększenie skuteczności [III/C]

3) stosowania diitiazemu i werapamilu -ze względu na ujemne działanie inotropowe i ryzyko nasilenia NS [III/B].

str. 14

Zalecenia dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z objawową NS (NYHA II-IV) i dysfunkcją skurczową lewej komory

Krok 1Zaleca się stosowanie (pojedynczo lub w skojarzeniu) ACEI (lub ARB), β-blokera i MRA jako leków odpowiednio pierwszego, drugiego i trzeciego wyboru — ze względu na korzyści z takiej terapii (zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu z powodu NS) [siła zaleceń I/A].

Krok 2Zaleca się stosowanie diuretyku tiazydowego (a u chorych już leczonych diuretykiem tiazydowym jego zmianę na diuretyk pętlowy), jeśli nadciśnienie tętnicze się utrzymuje pomimo leczenia ACEI (ARB), β-blokerem i MRA [I/C].

Krok 3 (nadciśnienie tętnicze się utrzymuje pomimo leczenia ACEI (lub ARB), β-blokerem, MRA i diuretykiem)1. Zaleca się stosowanie:

1) amlodypiny [I/A] lub2) hydralazyny [I/A].

2. Należy rozważyć stosowanie felodypiny [IIa/B].

3. Nie zaleca się stosowania:

1) moksonidyny - ponieważ zwiększa śmiertelność [III/B]

2) antagonistów receptora adrenergicznego α — ze względu na aktywację neurohormonalną, zatrzymywanie wody w ustroju

i nasilenie NS [III/A].

Ostra niewydolność sercaI. Ostrą niewydolnością serca (ONS) nazywa się szybkie wystąpienie lub zmianę objawów podmiotowych i przedmiotowych NS.

Jest to stan zagrażający życiu, który wymaga natychmiastowej pomocy medycznej i zwykle prowadzi do przyjęcia do szpitala w trybie pilnym.

II. W większości przypadków ONS jest wynikiem nasilenia wcześniej rozpoznanej NS (ze zmniejszoną lub zachowaną LVEF). U takich chorych często stwierdza się oczywisty czynnik wywołujący (np. arytmię lub zaprzestanie leczenia moczopędnego u chorych z NS ze zmniejszoną LVEF; przeciążenie objętościowe lub ciężkie nadciśnienie tętnicze u chorych z NS z zachowaną LVEF).

III. Czynniki, które zwykle prowadzą do szybkiego pogorszenia NS:

1) szybka arytmia, ciężka bradykardia, zaburzenie przewodzenia

2) ostry zespół wieńcowy (OZW)

3) mechaniczne powikłanie OZW (np. pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie struny ścięgnistej zastawki mitralnej, zawał prawej komory serca)

4) ostra zatorowość płucna

5) przełom nadciśnieniowy

6) tamponada serca

7) rozwarstwienie aorty

8) operacja i powikłania w okresie okołooperacyjnym

9) kardiomiopatia połogowa.

4. Czynniki, które zwykle prowadzą do wolniejszego nasilenia NS:

1) zakażenie (w tym infekcyjne zapalenie wsierdzia)

2) zaostrzenie POChP lub astmy

3) niedokrwistość

4) dysfunkcja nerek

5) nieprzestrzeganie diety lub właściwego przyjmowania leków

6) czynniki jatrogenne (np. stosowanie NSLPZ lub glikokortykosteroidów, interakcje lekowe)

7) arytmie, bradykardia i zaburzenia przewodzenia niepowodujące nagłej, dużej zmiany częstotliwości rytmu serca

8) niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

9) niedoczynność lub nadczynność tarczycy

10) nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych.

Leczenie ostrej niewydolności serca

Zalecenia dotyczące leczenia chorych z ostrą NSAlgorytm postępowania w ostrym obrzęku płuc -patrz rycina 2.

Dawkowanie najczęściej stosowanych leków przedstawiono w tabeli 9.

Chorzy z zastojem w płucach lub obrzękiem płuc niebędący w stanie wstrząsu

I. Zaleca się stosowanie:

1) diuretyku pętlowego dożylnie - w celu zniesienia duszności i zastoju; w czasie jego stosowania należy regularnie monitorować objawy podmiotowe,

diurezę, parametry czynności nerek i stężenie elektrolitów w surowicy [I/B]

2) tlenu (z dużym przepływem) u chorych z wysyceniem hemoglobiny tlenem w pomiarze pulsoksymetrycznym <90% lub z PaOg <60 mm Hg — w celu

str. 15

zniesienia hipoksemii [I/C]

3) profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. za pomocą HDCz) u chorych, którzy nie przyjmują jeszcze leków przeciwkrzepliwych i którzy

nie mają przeciwwskazań do antykoagulacji - w celu zmniejszenia ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich i

zatorowości płucnej) [I/A].

II. Należy rozważyć stosowanie:

1) wentylacji nieinwazyjnej (np. CPAP) u chorych z dusznością, obrzękiem płuc i częstotliwością oddechów >20/min - w celu zniesienia duszności

oraz zmniejszenia hiperkapnii i kwasicy [IIa/B].

Wentylacja nieinwazyjna może spowodować obniżenie ciśnienia krwi i na ogół nie powinna być stosowana u chorych z ciśnieniem tętniczym

skurczowym <85 mm Hg (w trakcie stosowania wentylacji nieinwazyjnej należy regularnie monitorować ciśnienie krwi)

2) opioidu dożylnie (w połączeniu z lekiem przeciwwymiotnym) u chorych ze szczególnie nasilonym lękiem, niepokojem - w celu zniesienia tych

objawów i duszności [IIa/C]. W czasie stosowania opioidu należy często monitorować stan świadomości i oddychanie, gdyż może dojść do depresji

oddychania.

3) azotanu we wlewie dożylnym u chorych z zastojem w płucach lub obrzękiem płuc i skurczowym ciśnieniem tętniczym >110 mm Hg, u których nie

występuje ciężkie zwężenie mitralne lub aortalne — w celu obniżenia ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej i systemowego oporu naczyniowego

[IIa/B]. Azotany mogą również spowodować ustąpienie duszności i zastoju krwi. W czasie dożylnego wlewu azotanu należy często monitorować

objawy podmiotowe i ciśnienie krwi.

III. Można rozważyć dożylny wlew nitroprusydku sodu u chorych z zastojem w krążeniu płucnym lub obrzękiem płuc i ciśnieniem tętniczym

skurczowym >110 mm Hg bez ciężkiej stenozy mitralnej lub aortalnej — w celu obniżenia ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej i systemowego oporu

naczyniowego [IIb/B]. Zaleca się ostrożność u chorych ze świeżym zawałem serca. Nitroprusydek może również spowodować ustąpienie duszności i

zastoju krwi. W czasie dożylnego wlewu nitroprusydku należy często monitorować objawy podmiotowe i ciśnienie krwi.

IV. Nie zaleca się stosowania leków o działaniu inotropowym, chyba że występuje hipotensja (ciśnienie tętnicze skurczowe <85 mm Hg),

zmniejszenie perfuzji narządowej lub wstrząs - ze względu na ryzyko wystąpienia arytmii przedsionkowej lub komorowej, niedokrwienia mięśnia

sercowego i zgonu [III/C].

str. 16

Chorzy z hipotensją, zmniejszoną perfuzją lub w stanie wstrząsuI. Zaleca się kardiowersję elektryczną, jeśli występuje arytmia przedsionkowa lub komorowa, która prawdopodobnie przyczynia się do pogorszenia

stanu hemodynamicznego chorego — w celu przywrócenia rytmu zatokowego i poprawy stanu klinicznego [I/C].

II. Należy rozważyć stosowanie:

1) dożylnego wlewu leku działającego inotropowo dodatnio (np. dobutaminy) u chorych z hipotensją (ciśnienie tętnicze skurczowe <85 mm Hg)

i/lub ze zmniejszoną perfuzją — w celu zwiększenia rzutu serca, zwiększenia ciśnienia krwi i poprawy perfuzji obwodowej [IIa/C]. Należy w sposób

ciągły monitorować EKG, ponieważ leki działające inotropowo mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca i niedokrwienie mięśnia sercowego

2) mechanicznego wspomagania krążenia krótkoterminowo (jako terapię pomostową) u chorych z utrzymującą się ciężką hipoperfuzją pomimo

stosowania leku inotropowego, z potencjalnie odwracalną przyczyną (np. wirusowym zapaleniem mięśnia sercowego) lub przyczyną, którą można

skorygować chirurgicznie (np. ostre pęknięcie przegrody międzykomorowej) [II/C].

str. 17


1) lewosymendanu (lub inhibitora fosfodiesterazy) we wlewie dożylnym w celu zniesienia β-blokady, jeśli się uważa, że jest ona odpowiedzialna za

hipoperfuzję [IIb/C]. Należy w sposób ciągły monitorować EKG, ponieważ leki inotropowe mogą wywołać arytmię lub niedokrwienie mięśnia

sercowego, a także monitorować ciśnienie krwi, ponieważ lek ten wykazuje też działanie rozszerzające naczynia

2) leku kurczącego naczynia (np. dopaminy lub noradrenaliny) u chorych w stanie wstrząsu kardiogennego pomimo leczenia lekiem inotropowym —

w celu zwiększenia ciśnienia krwi i perfuzji narządów krytycznych dla przeżycia [IIb/C]. Należy monitorować EKG, ponieważ leki te mogą

wywoływać arytmię i/lub niedokrwienie mięśnia sercowego, oraz rozważyć wewnątrztętnicze pomiary ciśnienia krwi.

3) mechaniczne wspomaganie krążenia krótkoterminowo (jako terapię pomostową) u chorych, których stan szybko się pogarsza, zanim zostanie

przeprowadzona pełna ocena diagnostyczna [IIb/C].

Chorzy z ostrym zespołem wieńcowym

I. Zaleca się:

1) niezwłoczne wykonanie pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI; lub pomostowania aortalno-wieńcowego [CABG] w

wybranych przypadkach), jeśli się rozpozna OZW z uniesieniem odcinka ST lub świeżym LBBB — w celu zmniejszenia rozległości

martwicy kardiomiocytów i zmniejszenia ryzyka przedwczesnego zgonu [I/A]

2) jako alternatywę dla PCI lub CABG - dożylne leczenie trombolityczne, jeśli PCI i CABG nie może być wykonana [I/A]

3) wykonanie wczesnej PCI (lub CABG w wybranych przypadkach), jeśli się rozpozna OZW bez uniesienia ST - w celu zmniejszenia

ryzyka nawrotu OZW; pilną rewaskularyzację zaleca się, jeśli stan hemodynamiczny chorego jest niestabilny [I/A]

4) zastosowanie eplerenonu — w celu zmniejszenia ryzyka zgonu i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z LVEF ≤40%

[I/B]

5) zastosowanie ACEI (lub ARB) u chorych z LVEF ≤40% po ustabilizowaniu stanu klinicznego — w celu zmniejszenia ryzyka zgonu,

ponownego zawału serca i hospitalizacji z powodu NS [I/A]

6) zastosowanie β-blokera u chorych z LVEF ≤40% po ustabilizowaniu się ich stanu klinicznego - w celu zmniejszenia ryzyka zgonu i

ponownego zawału serca [I/B].

II. Należy rozważyć dożylne stosowanie opioidów (w połączeniu z lekiem przeciwwymiotnym) u chorych z niedokrwiennym bólem w klatce

piersiowej — w celu jego zniesienia (i zmniejszenia duszności) [IIa/C]. W czasie stosowania opioidu należy często monitorować stan świadomości i

wydolność oddechową, ponieważ może dojść do depresji oddychania.

Chorzy z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór

I. Zaleca się:

1) stosowanie pełnej antykoagulacji (np. z użyciem heparyny dożylnie), jeśli chory dotychczas nie przyjmował leku przeciwkrzepliwego i nie ma

przeciwwskazań do antykoagulacji, gdy tylko wykryje się AF - w celu zmniejszenia ryzyka zatorowości tętniczej systemowej i udaru mózgu [I/A]

2) wykonanie kardiowersji elektrycznej u chorych niestabilnych hemodynamicznie, u których konieczne jest pilne przywrócenie rytmu

zatokowego — w celu szybkiej poprawy stanu klinicznego [I/C]

3) rozważenie kardiowersji elektrycznej lub farmakologicznej z użyciem amiodaronu u chorych, u których podjęto decyzję o przywróceniu rytmu

zatokowego w trybie nie pilnym [I/C]. Taką strategię powinno się przyjmować tylko u chorych z pierwszym epizodem AF trwającym krócej niż

48 godzin (i u chorych bez cech zakrzepu w uszku lewego przedsionka w echokardiografii przezprzełykowej)

4) rozważenie dożylnego podawania glikozydu naparstnicy — w celu szybkiego uzyskania kontroli częstotliwości rytmu komór [I/C],

II. Nie zaleca się stosowania:

1) dronedaronu - ponieważ zwiększa ryzyko hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych i przedwczesnego zgonu, zwłaszcza u chorych z

LVEF ≤40% [III/A]

2) leków antyarytmicznych klasy I - ponieważ zwiększają ryzyko przedwczesnego zgonu, szczególnie u chorych z dysfunkcją skurczową lewej

komory [III/A],

Chorzy z ciężka bradykardią lub blokiem sercaZaleca się stymulację u chorych niestabilnych hemodynamicznie z powodu ciężkiej bradykardii lub bloku serca - w celu poprawy ich stanu klinicznego

[I/C].

Rewaskularyzacja wieńcowa, przeszczepianie serca i mechaniczne wspomaganie czynności serca

Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego u chorych z przewlekłą NS i dysfunkcją skurczową lewej komory1. Zaleca się wykonanie CABG:

1) u chorych z dławicą piersiową i istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, którzy kwalifikują się do operacji i u których przewidywany

czas przeżycia w dobrym stanie czynnościowym wynosi >1 rok - w celu zmniejszenia ryzyka przedwczesnego zgonu [I/C]

2) u chorych z dławicą piersiową i chorobą wieńcową dwu- lub trójnaczyniową obejmującą zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej lewej

str. 18

tętnicy wieńcowej, kwalifikujących się do operacji, u których spodziewany czas przeżycia w dobrym stanie czynnościowym

wynosi >1 rok — w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i nagłego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [I/B].

II. Można rozważyć jako alternatywę dla CABG wykonanie PCI w wyżej wymienionych kategoriach chorych niekwalifikujących się do operacji [IIb/C]

III. Nie zaleca się wykonania CABG i PCI u chorych bez dławicy piersiowej, u których nie stwierdza się żywotności niedokrwionych obszarów

mięśnia sercowego [III/C].

Przeszczepienie sercaI. Przeszczepienie serca należy rozważyć u chorych ze schyłkową NS i ciężkimi objawami podmiotowymi, u których rokowanie jest złe i nie ma

alternatywnych opcji leczenia, pod warunkiem, że są zmotywowani, dobrze poinformowani i stabilni emocjonalnie oraz zdolni do przestrzegania

intensywnego leczenia po transplantacji.

II. Przeciwwskazania do przeszczepienia serca:

1) czynne zakażenie

2) ciężka choroba tętnic obwodowych lub mózgowych

3) nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych

4) choroba nowotworowa leczona w ciągu ostatnich 5 lat

5) niewyleczony wrzód trawienny

6) niedawno przebyte powikłanie zakrzepowo-zatorowe

7) istotna niewydolność nerek (np. klirens kreatyniny <50 ml/min)

8) istotna choroba wątroby

9) choroba układowa wielonarządowa

10) inne poważne choroby o złym rokowaniu

11) niestabilność emocjonalna lub nieleczona choroba psychiczna

12) wysoki utrwalony opór naczyń płucnych (>4—5 j. Wooda i średni gradient przezpłucny >15 mm Hg).

Urządzenie wspomagające czynność lewej komoryDo wszczepienia urządzenia wspomagającego pracę komory potencjalnie kwalifikują się chorzy z ciężkimi objawami utrzymującymi się >2 miesiące

pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i z użyciem ICD lub CRT, u których stwierdza się >1 z poniższych czynników:

1) LVEF <25% i (jeśli zmierzone) szczytowe VO2 <12 ml/kg/min

2) ≥3 hospitalizacje z powodu NS w ciągu ostatnich 12 miesięcy, bez wykrytego czynnika wywołującego

3) uzależnienie od leku inotropowego podawanego dożylnie

4) postępująca dysfunkcja narządów (nerek i/lub wątroby) wskutek zmniejszonej perfuzji, a nie niedostatecznego ciśnienia napełniania komory

(ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej >20 mm Hg i skurczowe ciśnienie tętnicze ≤80—90 mm Hg lub wskaźnik sercowy ≤2. l/min/m2)

5) pogarszająca się czynność prawej komory.

Zalecenia dotyczące chirurgicznego wszczepienia urządzenia wspomagającego czynność lewej komory u chorych ze skurczową NS

I. Zaleca się wszczepienie urządzenia wspomagającego czynność lewej komory lub obu komór u wybranych chorych (p. wyżej) ze schyłkową

NS pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i ICD lub CRT, którzy kwalifikują się do przeszczepienia serca - w celu zmniejszenia

nasilenia objawów podmiotowych oraz ryzyka hospitalizacji z powodu NS i ryzyka przedwczesnego zgonu w okresie oczekiwania na

transplantację [I/B].

II. Należy rozważyć wszczepienie urządzenia wspomagającego czynność lewej komory u bardzo wyselekcjonowanych chorych (p. wyżej) ze

schyłkową NS pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i ICD lub CRT, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia serca, ale

spodziewany czas przeżycia w dobrym stanie czynnościowym wynosi >1 rok — w celu zmniejszenia nasilenia objawów podmiotowych i

zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu NS i przedwczesnego zgonu [IIa/B].

Edukacja chorych z niewydolnością sercaEdukacja chorych z niewydolnością serca powinna obejmować następujące zagadnienia:

1) przyczynę niewydolności serca i występowania dolegliwości

2) ważne czynniki rokownicze i podejmowanie realistycznych decyzji

3) monitorowanie objawów podmiotowych i leczenie

a) monitorowanie i rozpoznawanie objawów

b) codzienne ważenie i rozpoznawanie szybkiego przybierania na wadze

c) jak i kiedy powiadamiać lekarza

d) zwiększanie dawki diuretyku lub poinformowanie lekarza w przypadku nasilenia duszności lub obrzęków, lub nagłego niespodziewanego

przybrania na wadze >2 kg w ciągu 3 dni

str. 19

e) umiejętność modyfikowania leczenia moczopędnego w razie potrzeby

4) leczenie farmakologiczne

a) wskazania, dawkowanie i efekty działania leków

b) rozpoznawanie częstych skutków ubocznych każdego z przepisanych leków

5) przestrzeganie zaleceń

a) znaczenie przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia i utrzymywania motywacji

b) ograniczenie spożycia sodu, które może pomóc opanować objawy podmiotowe i przedmiotowe zastoju krwi u chorych z objawową

niewydolnością serca w III lub IV klasie NYHA

6) dieta

a) unikanie picia nadmiernych ilości płynów. Ograniczenie do 1,5—2 l dziennie można rozważyć u chorych z ciężką niewydolnością serca — w

celu zmniejszenia objawów podmiotowych i zastoju. Rutynowe ograniczanie picia płynów u wszystkich chorych z lekkimi lub umiarkowanymi

objawami podmiotowymi prawdopodobnie nie przynosi korzyści. Ograniczenie picia płynów uzależnione od masy ciała (30 ml/kg mc., 35 ml/kg

mc. u chorych ważących >85 kg) może wiązać się z mniejszym pragnieniem. Ograniczenie picia płynów hipotonicznych może skorygować

hiponatremię.

b) monitorowanie i zapobieganie niedożywieniu

c) zdrowe odżywianie się i utrzymywanie odpowiedniej masy ciała

7) umiarkowane picie alkoholu - abstynencję zaleca się u chorych z kardiomiopatią alkoholową; u pozostałych chorych zaleca się picie nie więcej niż

2 jednostek dziennie u mężczyzn i 1 jednostki dziennie u kobiet (1 jednostka to 10 ml czystego alkoholu, np. 1 kieliszek wina, pół kufla piwa

i 1 kieliszek wódki)

8) zaprzestanie palenia tytoniu i przyjmowania środków psychoaktywnych (narkotyków)

9) wysiłek fizyczny

a) korzyści z wysiłku fizycznego

b) regularne ćwiczenia fizyczne

c) uspokojenie, co do możliwości podejmowania aktywności fizycznej

10) podróże i wypoczynek

a) przygotowanie podróży i aktywności rekreacyjnych zależnie od wydolności fizycznej

b) posiadanie podczas podróży spisanej historii choroby i wykazu aktualnie przyjmowanych leków oraz zapasu leków

c) monitorowanie i dostosowanie podaży płynów, szczególnie w czasie podróży samolotem i w gorącym klimacie

d) uświadomienie niepożądanych reakcji po ekspozycji na słońce w przypadku przyjmowania niektórych leków (np. amiodaronu)

11) aktywność seksualna - chorzy w stanie stabilnym mogą podejmować normalną aktywność seksualną, która nie wywołuje dolegliwości

12) szczepienia — szczepienie przeciwko grypie i zakażeniom pneumokokowym zgodnie z lokalnymi wytycznymi

13) zaburzenia snu i oddychania

a) zapobieganie poprzez zmniejszenie masy ciała u chorych otyłych, zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu

b) znajomość możliwości leczenia, jeśli jest ono wskazane

14) aspekty psychospołeczne

a) uświadomienie, ze u chorych z NS często występują objawy depresji i zaburzenia czynności poznawczych, oraz, że ważne jest wsparcie

społeczne

b) znajomość możliwości leczenia, jeśli jest wskazane.

str. 20

Podsumowanie Wytycznych European Society of Cardiology 2012

Documents

Transcript of Podsumowanie Wytycznych European Society of Cardiology 2012