pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon · Narodowy Fundusz Zdrowia – 2004- wzór...
1
Narodowy Fundusz Zdrowia – 2004- wzór pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon kod, nazwa komórki organizacyjnej numer identyfikacyjny świadczeniodawcy ............................... ,dnia..................20.....r SKIEROWANIE DO SZPITALA Kieruję Pana / Panią...............................................................................................lat.......................... adres................................................................................................................................................... PESEL ..........................................telefon........................... Do; szpitala, szpitala klinicznego, instytutu......................................................................................... nazwa jednostki w......................................................................................................................................................... adres oddział................................................................................................................................................. nazwa oddziału Rozpoznanie........................................................................................................................................ w języku polskim .................................................................................................................kod(ICD 10)........................... Termin uzgodnionego przyjęcia.......................................................................................................... ............................................................ pieczątka i podpis lekarza ...................................................................................................................................... pieczęć szpitala, adres, telefon numer umowy ................................................ (miejscowość, data) Uwagi szpitala: Data zgłoszenia się ze skierowaniem.............................................. Termin przyjęcia do Szpitala:........................................................... Informacja dla lekarza kierującego Pacjent............................................................................................. (imię i nazwisko) Data ur. ................................... Przyczyna ewentualnej odmowy / zalecenia: ............................................................................................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ................................................ czytelny podpis i pieczątka lekarza
-
Upload
duongthien -
Category
Documents
-
view
216 -
download
2
Transcript of pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon · Narodowy Fundusz Zdrowia – 2004- wzór...
Narodowy Fundusz Zdrowia – 2004- wzór
pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon kod, nazwa komórki organizacyjnejnumer identyfikacyjny świadczeniodawcy
...............................,dnia..................20.....r
SKIEROWANIE DO SZPITALAKieruję Pana / Panią...............................................................................................lat..........................
adres...................................................................................................................................................
PESEL�� � � � � � � � � � ..........................................telefon...........................
Do; szpitala, szpitala klinicznego, instytutu......................................................................................... nazwa jednostki
w.........................................................................................................................................................adres
oddział.................................................................................................................................................nazwa oddziału
Rozpoznanie........................................................................................................................................w języku polskim
.................................................................................................................kod(ICD 10)...........................
Termin uzgodnionego przyjęcia..........................................................................................................
............................................................ pieczątka i podpis lekarza
......................................................................................................................................
pieczęć szpitala, adres, telefonnumer umowy ................................................ (miejscowość, data)
Uwagi szpitala:Data zgłoszenia się ze skierowaniem..............................................Termin przyjęcia do Szpitala:...........................................................
Informacja dla lekarza kierującego
Pacjent.............................................................................................(imię i nazwisko)
Data ur. ...................................
Przyczyna ewentualnej odmowy / zalecenia: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................czytelny podpis i pieczątka lekarza
