Patofizjologia układu nerwowego

lek. Justyna Komorowska

Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej WUM

Zbieranie wywiadu i badanie przedmiotowe w neurologii

1) Badanie ogólne

2) Od głowy w dół

A) poziom świadomości

B) nerwy czaszkowe

C) kończyny górne

D) tułów

E) kończyny dolne i zwieracze

Skala Glasgow

I Otwieranie oczu

II Odpowiedz słowna

III Odpowiedz ruchowa

Wyższe czynności nerwowe

Czytanie -> dysleksja

Pisanie -> dysgrafia

Liczenie -> dyskalkulia

Rozpoznawanie przedmiotów -> agnozja

Rozumienie poleceń słownych -> dysfazja czuciowa

Słuchanie wzorca mowy -> dysfazja ruchowa

Nazywanie przedmiotów -> dysfazja nominalna

Skala Mini- Mental

Badania dodatkowe w neurologii

Radiogram czaszki

TK głowy

MR głowy

USG Doppler (naczyń zewnątrz i wewnątrzczaszkowych)

Angiografia

SPECT (emisyjna tomografia pojedynczego fotonu)

PET (pozytonowa tomografia emisyjna)

EEG

Potencjały wywołane (słuchowe, wzrokowe, czuciowe)

EMG (badanie przewodnictwa nerwowego)

NL

Płyn mózgowo- rdzeniowy

Wybór igły

Prawidłowe ułożenie pacjenta

Miejsce wkłucia

Oczyszczenie pola

Wkłucie- przejście przez więzadło żółte, oponę twardą i pajęczą

Płyn mózgowo- rdzeniowy -wskazania

Stan zapalny OUN

SAH (vs nakłucie naczynia krwionośnego)

Pomiar ciśnienia PMR

PMR:

liczba erytrocytów

Liczba leukocytów (<5/mm3)

Barwienie metodą Grama i hodowla bakterii

Białko (0,15-0,45 g/l)

Glukoza (0,45- 0,7 g/l) 40-60% stężenia w jednocześnie pobranej próbce krwi

Wygląd – ksantochromia, duża ilość białka

Cytologia (guz złośliwy)

Prążki oligoklonalne

Objawy oponowe

Sztywność karku (A)

Objaw Kerniga (B)- wyprostować w kolanie kończynę, zgiętą pod kątem prostym w stawie biodrowym i kolanowym (wyczuwa się opór, po czym występuje niezależne zgięcie badanej kończyny w kolanie; pacjent odczuwa objaw jako bolesny)

Objaw Brudzińskiego (C)

Karkowy- polega na biernym zginaniu głowy i odruchowym zgięciu kończyn w biodrach i kolanach.

Łonowy polega na ucisku spojenia łonowego. O dodatnim objawie świadczy zgięcie kończyn w stawach biodrowych i kolanowych na skutek ucisku na spojenie.

Objawy oponowe c.d.

Objaw Flataua

Karkowo-mydriatyczny - rozszerzenie źrenic przy próbie pochylenia głowy w kierunku klatki piersiowej.

Erekcyjny- wystąpienie erekcji prącia na skutek kilkukrotnego pochylania tułowia do przodu z pozycji leżącej (najczęściej w gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych)

Objaw Amossa (trójnoga) - podpieranie się pacjenta na rozstawionych na boki i ku tyłowi, wyprostowanych kończynach górnych podczas próby sadzania z pozycji leżącej;bolesny dla pacjenta.

Opistotonus - łukowate wygięcie ciała, z odgięciem do tyłu głowy i stóp.

Układ ruchu

Świadome ruchy dowolne są związane z czynnością górnego neuronu ruchowego (układu piramidowego), ruchowych nerwów czaszkowych i rdzeniowych (dolny neuron ruchowy), powiązanych z odpowiednimi grupami mięśni.

Na ruchy dowolne wpływa również modulująco układ pozapiramidowy, móżdżkowy, wzrokowy oraz układ czuciowy, zwłaszcza przewodzący czucie głębokie.

Zespół górnego neuronu ruchowego

Uszkodzenie poszczególnych okolic kory ruchowej

Obszar ruchowy w korze mózgu jest stosunkowo rozległy, proces chorobowy rzadko uszkadza okolice ruchową w całości – najczęściej monoplegia

Niedowład/ porażenie ograniczone do niewielkiej struktury np. dłoni, stopy lub jednej kończyny po przeciwległej stronie od ogniska chorobowego jeśli dotyczy jednej półkuli

Uszkodzenie tych części ciała, które wykonują najbardziej precyzyjne ruchy

Porażeniu/niedowładowi strony dominującej towarzyszą zaburzenia mowy, ocharakterze afazji.

Mowa

Korowe zaburzenia mowy= afazje

1. Afazja Broki = afazja motoryczna – afazja ruchowa (pole 44) tylna część zakrętu czołowego dolnego;

2. Afazja Wernickego = afazja recepcyjna – afazja czuciowa (pole 41 i 22) tylna część zakrętu skroniowego górnego;

3. Afazja nominalna = afazja amnestyczna –> zaburzone nazywanie przedmiotów (uszkodzenie dróg łączących ośrodki czuciowe mowy z obszarem zakrętu hipokampa lub zakrętu kątowego).

Zespół górnego neuronu ruchowego

Uszkodzenie w obrębie torebki wewnętrznej

Porażenie lub niedowład połowiczy po stronie przeciwnej od ogniska chorobowego, z często występującą niedoczulicą połowiczą, z oszczędzeniem funkcji poznawczych;

Charakterystyczny rozkład niedowładu: w kończynach górnych bardziej osłabione są grupy mięśni prostowników, natomiast w kończynach dolnych grupy mięśni zginaczy, chód koszący (typowa postawa u osób z porażeniem połowiczym);

Wzmożenie napięcia mięśni najwyraźniejsze na początku ruchu biernego (typu scyzorykowego);

Rozległe uszkodzenia obejmują także biegnące w pobliżu czuciowe włókna przewodzące bodźce z ciała do kory czuciowej, oraz drogę wzrokową po uszkodzonej stronie;

Zaburzenia czucia – Często dołącza się niedowład dolnej części twarzy i połowy języka (jednostronne unerwienie VII, XII).

Zespół górnego neuronu ruchowego Uszkodzenie pnia mózgu

porażenia naprzemienne, ognisko chorobowe uszkadza drogi korowo-jądrowe co daje porażenie po stronie przeciwległej do ogniska, jednocześnie niszczy jądro lub włókna jednego lub kilku nerwów czaszkowych, co daje objawy po stronie ogniska;

Na podstawie lokalizacji jąder ruchowych nerwów czaszkowych wnioskuje się o poziomie lokalizacji uszkodzenia pnia mózgu:

Zespół Webera – po stronie ogniska porażenie nerwu III

Zespół Foville’a – po stronie ogniska uszkodzenie nerwu VI i VII

Zespół Jacksona – po stronie uszkodzenia porażenie nerwu XII

Zespół górnego neuronu ruchowego

Uszkodzenie na poziomie RK

Uszkodzenie poniżej pnia mózgu wywołuje niedowład po tej samej stronie ciała.

Miejsce uszkodzenia neuronu ruchowego ośrodkowego na poziomie rdzenia kręgowego wyznaczają współistniejące często zaburzenia czucia powierzchownego sznurowego.

Uszkodzenie na poziomie odcinka szyjnego – niedowład lub porażenie 4 kończyn; na poziomie odcinka lędźwiowego – tylko kończyn dolnych.

Samo porażenie jest zwykle obustronne powodując objawy tetraplegii lub paraplegii.

Zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia (Zespół Browna – Sequarda) zaburzenia czucia głębokiego, niedowład piramidowy po stronie ogniska chorobowego, zaburzenia czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej.

Zespół dolnego neuronu ruchowego

Upośledzenia sprawności ruchowej jest proporcjonalne i dotyczy grup mięśniowych unerwianych przez uszkodzony korzeń ruchowy, nerw czaszkowy bądź obwodowy lub jest bardziej rozległe kiedy dotyczy wielu nerwów obwodowych (polineuropatia), korzeni (poliradikulopatia) lub mięśni (miopatia).

W neuropatiach dominuje niedowład grup dystalnych mięśni, w miopatiach –grup proksymalnych.

Rozkład zaburzeń odruchów zależy od lokalizacji uszkodzenia segmentu rdzenia, korzenia czy nerwu obwodowego i występuje stosunkowo wcześnie w neuropatiach, a późno – przy wyraźnym już widocznym zaniku i niedowładzie mięśni – w miopatiach.

Zespół dolnego neuronu ruchowego

Mononeuropatie – ucisk lub uwięzienie jednego nerwu na poziomie nerwów obwodowych (urazy, obrzęk, niedokrwienie)

Neuropatia obwodowa, polineuropatia (zaburzenia metaboliczne – cukrzyca, Zespół Guillaina – Barrégo)

Radikulopatie – wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym lub lędźwiowym, zmiany zwyrodnieniowe

Miopatia

Zespoły miasteniczne

Przyczyny niedowładu

1. Choroba ośrodkowego neuronu ruchowego

Zwiększone napięcie, wzmożone odruchy, niedowład piramidowy, dodatni objaw Babińskiego

2. Choroba obwodowego neuronu ruchowego

Zanik mięśni, drżenia pęczkowe, obniżenie napięcia i osłabione lub zniesione odruchy, ujemny objaw Babińskiego

3. Choroba mięśni

Zanik mięśni (zwykle bliższych), zmniejszenie napięcia, odruchy osłabione lub zniesione

4. Uszkodzenie płytki końcowej (nerwowo-mięśniowej)

Niedowład nasilający się pod wpływem wysiłku, napięcie prawidłowe lub osłabione, odruchy prawidłowe

5. Niedowład czynnościowy

Napięcie i odruchy prawidłowe, brak zaników, zmienność siły mięśniowej, zaburzenia nie odpowiadają anatomii układu nerwowego

Nieprawidłowości w obrębie płytki nerwowo-mięśniowej

Miastenia

Rzadka choroba autoimmunologiczna- dotyczy połączeń nerwowomięśniowych, powoduje osłabienie i nużliwość mięśni szkieletowych

Może wystąpić w każdym wieku, ale szczyt zapadalności to 2.-3. dekada życia u kobiet i 5.-7.u mężczyzn.

Typowy objaw to osłabienie siły mięśni ocznych, twarzowych, opuszkowych, oddechowych i mięśni kończyn, które szybko ulega nasileniu z dnia na dzień.

Charakterystycznym jest fakt, iż po krótkim odpoczynku siła mięśniowa wraca do normy.

Inne:

zaburzenia połykania i mowy

trudności w utrzymaniu głowy w odpowiedniej pozycji

osłabienie siły mięśni kończyn i tułowia w części proksymalnej (zginacze karku, mięsień naramienny, triceps, zginacze palców, nadgarstka, biodra i zginacze grzbietowe stopy)

Nużliwość (szczególnie niebezpieczna w przypadku mięśni oddechowych co stanowi stan zagrożenia życia).

Udar

nagłe ostro występujące uszkodzenie mózgu

Udar niedokrwienny - zawał mózgu, jako następstwo zakrzepu, zatoru lub zaburzeń czynnościowych serca

Udar krwotoczny - występuje w miejscu uszkodzenia ściany naczynia, najczęściej przez tętniak lub miażdżycę, zwykle przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym

Stopień uszkodzenia mózgu zależy od szybkości rozwoju niedokrwienia i czasu jego trwania.

Najwcześniej w następstwie niedotlenienia umierają komórki Purkinjego, następnie neurony hipokampa, a w trzeciej kolejności komórki nerwowe kory mózgu.

Po 8-9 minutach całkowitego niedotleniania dochodzi do nieodwracalnego zahamowania procesów życiowych komórek nerwowych.

Ogniskowe objawy neurologiczne zaburzenia funkcji neurologicznych związanych lokalizacyjnie z określonymi obszarami mózgu

Udar niedokrwienny

Obszar zawału zależy od kalibru naczynia, jego lokalizacji i zakresu unaczynienia; występuje pod postacią zawału bladego, zawału krwotocznego lub zawału z wtórnym ukrwotocznienieniem.

Najczęstszą przyczyną zwężenia lub zatkania tętnicy jest miażdżyca, zablokowanie światła tętnicy następuje w skutek jej całkowitego zablokowania (objawy nasilają się w czasie z momentami polepszenia) lub zatkania (nagły początek, max objawy) przez skrzeplinę.

Objawy różnią się w zależności od lokalizacji niedokrwienia:

• TACI– zawał w obrębie całego przedniego unaczynienia (tętnicy środkowej i przedniej)

• PACI – częściowy zawał w obrębie tętnicy środkowej lub przedniej

• POCI - zawał w obrębie unaczynienia tylnego (układ podstawno-kręgowy)

•• LACI– zawał mózgu (lakunarny) zatokowy zlokalizowany w

strukturach głębokich półkuli lub pnia spowodowany niedrożnością małych naczyń lub tętnic przeszywających.

Krwotok wewnątrzczaszkowy Krwotok mózgowy (uszkodzone naczynie znajduje się wewnątrz mózgu)

w wyniku pęknięcia ściany tętnicy mózgowej i wylania się krwi poza naczynie;

krew nie dociera do tkanki mózgowej w obszarze zaopatrywanym przez pękniętą tętnicę;

wydostająca się krew niszczy okoliczną tkankę nerwową i powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki, co zaburza czynność całego mózgu;

wieloletnie nadciśnienie powoduje powstawanie mikrotętniaków, których ściany są podatne na pęknięcie;

w większości wypadków wynika z pęknięcia odgałęzień odchodzących od tętnicy środkowej mózgu, dlatego najczęściej lokalizuje się w okolicy jąder podstawy, torebki wewnętrznej i wzgórza.

Krwotok podpajęczynówkowy (uszkodzone naczynie znajduje się na powierzchni mózgu)

Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie tętniaka workowatego (aneurysm); powstają głównie w dorzeczu przedniej części koła tętniczego mózgu;

Pęknięcia tętniaka najczęściej występuje w związku z silnym stresem lub wysiłkiem fizycznym.

Krwotok podpajęczynówkowy

Nagły silny ból głowy o charakterze piorunującym, najczęściej w okolicy potylicy i karku

Może towarzyszyć nadwrażliwość na światło i hałas, nudności, wymioty. Niekiedy dochodzi do napadów padaczkowych, utraty świadomości, przytomności, a nawet do zgonu przed przybyciem pomocy.

Objawy oponowe wynikiem podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, mogą być jedynym objawem, i pojawić się dopiero w ciągu kilku godzin

Często brak widocznych objawów neurologicznych typowych dla udaru jednakże w krwotoku podpajęczynówkowym o ciężkim przebiegu krew dostaje się nie tylko do przestrzeni podpajęczynówkowej, ale także do półkul mózgu i wtedy występują zaburzenia czucia, niedowłady kończyn i/lub zaburzenia mowy

Jeśli podczas krwawienia dojdzie do uszkodzenia nerwów czaszkowych, występuje podwójne widzenie, stwierdza się opadanie powieki, zez, zaburzenia ruchów gałek ocznych.

Diagnostyka różnicowa w chorobach naczyniowych mózgu

Chód Chód parkinsonowski, hipokinetyczny – objaw dysfunkcji zwojów podstawy (choroba Parkinsona,

działanie silnych środków uspokajających)

Chód drobnymi kroczkami – świadczy o rozlanym, obustronnym zaburzeniu czynności kory mózgu (rozlana choroba naczyniowa mózgu – jama poudarowa)

Chód krzyżowy – objaw niedowładu kurczowego kończyn dolnych (porażenie mózgowe, stwardnienie rozsiane, ucisk na rdzeń kręgowy)

Ataksja czuciowa – wskazuję na utratę czucia ułożenia, + próba Romberga (neuropatia obwodowa, uszkodzenie tylnych sznurów rdzenia)

Ataksja móżdżkowa – przechylenie w kierunku strony uszkodzenia (leki np. fenytoina, alkohol, stwardnienie rozsiane, choroba naczyniowa mózgu)

Chód kaczkowaty – świadczy o osłabieniu lub niewydolności mięśni bliższych (choroby mięśni dosiebnych, wrodzone obustronne zwichnięcie stawu biodrowego)

Chód w apraksji – świadczy o zaburzeniu korowych procesów integracji ruchów, zwykle w uszkodzeniu płata czołowego (wodogłowie z prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym, choroba naczyniowa mózgu)

Opadanie stopy (jednostronne – porażenie mięśnia strzałkowego wspólnego, uszkodzenie szlaków piramidowych, uszkodzenie korzenia L5; obustronne – neuropatia obwodowa)

Chód w porażeniu połowiczym, hemiparetyczny (koszący) – jednostronne uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego (udar, stwardnienie rozsiane)

Czynnościowe zaburzenia chodu – zróżnicowane, objawy niekiedy są „niezgodne” z resztą badania i nasilają się, gdy pacjent jest obserwowany.

https://www.youtube.com/watch?v=y160w4sAQNw

Próba Romberga

Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i gdy ma oczy zamknięte – próba Rombergaujemna (wynik prawidłowy )

Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i pada, gdy ma oczy zamknięte –próba Romberga dodatnia (utrata czucia położenia)

Uszkodzenie sznurów tylnych rdzenia (ucisk na rdzeń, np. ZZSK, guz), rzadziej: wiąd rdzenia, niedobór wit. B12, zwyrodnienia RK

Neuropatia obwodowa

Pacjent stoi, gdy ma otwarte oczy; po zamknięciu zaczyna kiwać się w przód i w tył = z. móżdżkowy

(chód na szerokiej podstawie, ataksja, drżenie zamiarowe, oczopląs, mowa skandowana)

Padaczka

Wyraz patologicznie zwiększonej aktywności poszczególnych grup neuronów;

Wynik uszkodzenia procesów hamowania, regulujących czynność neuronów piramidowych (ruchowych)- zaburzenie w obrębie hamującego układu GABA-ergicznego;

Następuje depolaryzacja neuronów i wyładowania (charakter ogniskowy lub uogólniony);

Zaburzenia również w układach: cholinergicznym, katecholaniergicznym, serotoninergicznym- zmniejszenie stężenia amin katecholowych oraz osłabienie przekaznictwa w układach NA-ergicznym i DA-ergicznym obniża próg drgawkowy

Etiologia padaczki

W 70% pojawiają się u osób <14 r.ż.; choroba ściśle związana z młodym wiekiem;

Na tle zmian pourazowych, zapalnych, pochodzenia naczyniowego i nowotworowego, niedotlenienie okołoporodowe;

Czynniki genetyczne;

Obszar padaczkorodny to okolica blizny pourazowej-> niedostateczne ukrwienie i rozrost gleju;

Płat skroniowy, zakręt hipokampa.

Etiologia padaczki

Zaburzona równowaga między procesami pobudzenia i hamowania neuronów (hamujący układ GABA- ergiczny);

Hamowanie może mieć charakter pre- lub postsynaptyczny;

Hamowanie presynaptyczne: przez synapsy akso-aksonalne i osłabienie uwalniania substancji neuroprzekaźnikowych (poprzez zablokowanie uwalniania jonów Ca2+ do wnętrza komórki);

Hamowanie postsynaptyczne: wnikanie jonów Cl- do wnętrza komórki, wychodzenie na zewnątrz jonów K+ -> nadmierna polaryzacja komórek i osłabienie aktywności bioelektrycznej;

GABA- kwas gamma-aminomasłowy

Działa na dwa typy receptorów:

Rec. GABA-A- zw. z kanałem wapniowym ->napływ jonów Cl- do wnętrza komórki; ten rodzaj receptora wiąże się z mechanizmem drgawek (leki nasilające jego funkcję wywierają działanie przeciwdrgawkowe)

Rec. GABA- B – zw. z kanałem potasowym -> obniżenie stężenia jonów Ca2+;

Inne układy neuroprzekaznikowe w mechanizmie powstawania padaczki

Acetylocholina -silnie związana z mechanizmem wyładowań drgawkowych, zwłaszcza w układzie limbicznym;

NA i DA- wpływ hamujący na mechanizmy drgawkowe;

Kwas glutaminowy, asparaginowy- wpływ pobudzający;

Kliniczne postaci padaczki

Napady uogólnione

Napady ogniskowe

Napady o nieustalonym początku

Napad toniczno-kloniczny

Choroby zwyrodnieniowe Choroba Parkinsona

Pląsawica Huntingtona

Zaburzenia ruchu mogą charakteryzować się spowolnieniem ruchów (bradykinezja) i/lub ruchami mimowolnymi (dyskinezja)

Siła mięśniowa, czucie ułożenia, funkcje móżdżku pozostają zazwyczaj prawidłowe

Wszystkie ruchy mimowolne nasilają się podczas stresu, a znacznie zmniejszają się w czasie snu

Podłoże anatomiczne obserwowanych objawów leży zazwyczaj w jądrach podstawy, w pozapiramidowym układzie ruchowym

Choroba Alzheimera

Zaburzenia czynności wyższych dotyczą pamięci werbalnej i niewerbalnej, umiejętności wnioskowania, uczenia się oraz takich funkcji korowych jak mowa i orientacja przestrzenna

Jądra (zwoje) podstawy- układ pozapiramidowyW kontroli ruchu oprócz kory mózgowej istotną role odgrywają jądra podstawy. Układ ten uczestniczy w modulacji informacji pochodzącej z kory ruchowej.

1. Jądro soczewkowate (gałka blada i skorupa)

2. Jądro ogoniaste

3. Jądro niskowzgórzowe

4. Jądro czerwienne

5. Istota czarna

6. Jądra tworu siatkowatego pnia mózgu

Jądra podstawy Rolą jąder podstawy jest:

Kontrola czynności ruchowych automatycznych, będących bazą dla ruchów celowych;

Tworzenie fizjologicznych współruchów;

Regulacja napięcia mięśniowego i postawy ciała;

Płynne łączenie i kolejność ruchów, wymagana zwłaszcza przy wykonywaniu precyzyjnych ruchów zautomatyzowanych, jak pisanie czy szycie.

Choroby układu pozapiramidowego

Choroba Parkinsona

Parkinsonizm

Pląsawica Huntingtona

Dystonia

Balizm i hemibalizm

Mioklonie

Atetozy

Tiki

Choroba Parkinsona

Zmiany zwyrodnieniowe (niszczenie) komórek istoty czarnej, wytwarzających dopaminę -> ubytek DA w istocie czarnej i w prążkowiu.

Ubytek dopaminy odpowiada nasileniu bradykinezji.

Wiąże się ze znaczącym zmniejszeniem stężenia dopaminy w prążkowiu, dając zaburzenia funkcjonowania jąder podstawnych i wywołując wiele objawów:

drżenie spoczynkowe kończyn, przybierające często, w przypadku kończyn górnych, formę zwaną „liczeniem pieniędzy”

hipokinezja– ubóstwo ruchów dowolnych, tj. balansowanie kończyn w trakcie chodu

brak koordynacji ruchów, wzmożone napięcie mięśni; sztywność ruchowa (mikrografia – zmniejszone pismo, zaburzenia mimiki, trudności w wykonywaniu ruchów szczególnie przy zmianie pozycji)

niestabilność postawy.

Istota czarna jest częścią śródmózgowia; składa się z części zbitej (pars compacta) i siateczkowatej (pars reticulata)

Ciałka Lewy’ego – okrągłe wtręty kwasochłonne w cytoplazmie komórek istoty czarnej, jądrze Meynerta, miejscu sinawym (locus coeruleus), grzbietowym jądrze szwu i grzbietowym jądrze ruchowym nerwu X; zawierają α-synukleinę, obecną w części presynaptycznej neuronów, białka neurofilamentów i ubikwitynę

Obwody bezpośrednie i pośredni łączące jądra podstawy z korą oraz wewnętrzne obwody, gdzie najistotniejszym jest zwrotne połączenie prążkowia z częścią zbitą istoty czarnej:

Dystrybucja neuronów dopaminergicznych i ich wypustek

Dopamina uwalniana jest w kilku miejscach: Miejscu sinawym pnia

mózgu Istocie czarnej

śródmózgowia Brzusznym polu

nakrywki Podwzgórzu Jądrze półleżącym

Szlaki dopaminergiczne

Szlaki neuronalne w mózgowiu, których neurony przekazują pobudzenie na drodze neurotransmisji dopaminergicznej. Znanych jest osiem szlaków, z których najważniejsze cztery to:

1. szlak nakrywkowo-mezolimbiczny

2. szlak nakrywkowo-mezokortykalny

3. szlak nigrostriatalny –> ch. Parkinsona

4. szlak guzkowo-lejkowy

Nigrostriatalny szlak dopaminergiczny Początek w pniu mózgu, gdzie leży istota czarna i jest

częścią pętli motorycznej jąder podstawy.

Aksony neuronów dopaminergicznych sięgają swymi zakończeniami prążkowia, kontaktują się z neuronami wydzielającymi GABA.

Niedobór aktywności szlaku nigrostriatalnego wiąże się z wystąpieniem takich objawów jak sztywność, bradykinezja, akinezja, drżenia (choroba Parkinsona).

Nadmierne stężenie dopaminy prowadzi do zaburzeń hiperkinetycznych (pląsawica, tiki).

Mezolimbiczny szlak dopaminergiczny

Rozpoczyna się w brzusznej części nakrywki, w obrębie pnia mózgu

Perykariony neuronów dopaminergicznych wysyłają wypustki do pewnych elementów układu limbicznego, zwłaszcza do jądra półleżącego (szlak mezolimbiczny) i do kory przedczołowej poprzez wzgórze (szlak mezokortykalny)

Odgrywa ważną rolę w kontroli pewnych zachowań emocjonalnych, motywacji, nagrody, przyjemności.

Ma kluczowe znaczenie w powstawaniu objawów wytwórczych (pozytywnych), psychozy.

Choroba Huntingtona Dziedziczona AD, zwiększenie liczby powtórzeń trójek nukleotydów CAG obecnych

w genie huntingtyny, na chromosomie 4p16.3 (>40 jawna choroba, <25 brak objawów).

Liczba powtórzeń może się zwiększać między pokoleniami, zwłaszcza jeśli gen jest dziedziczony po linii męskiej (obniżanie wieku zachorowania).

Zajęciu ulega kora mózgowa i prążkowie, z zanikiem jądra ogoniastego i skorupy, powiększeniu ulegają rogi przednie komór bocznych.

W przebiegu HD zmniejsza się ilość kwasu γ-aminomasłowego (GABA) w prążkowiu, a w innych częściach zwojów podstawy mózgu zwiększa się ilość dopaminy i somatostatyn.

W pierwszej kolejności następuje degeneracja neuronów GABA- ergicznych w prążkowiu, ale w trakcie choroby degeneracja rozciąga się na inne obszary mózgu. Na skutek uszkodzenia neuronów GABA- ergicznych pojawia się hiperkineza – ruchy choreoatetotyczne.

Ruchy mimowolne

Choroba Huntingtona - objawy Najbardziej znaną cechą jest pląsawica (gwałtowne, zrywające, nieregularne

ruchy, arytmiczne, jakby przenoszone płynnie z jednego mięśnia na drugi) obejmująca kończyny, tułów i twarz.

Upośledzenie koordynacji, sprawności i równowagi, a w późnej fazie zaburzenia połykania i krztuszenie się.

Wczesnym objawem jest zwolnienie sakkadycznych ruchów gałek ocznych, wzmożenie odruchów głębokich i pojawienie się odruchów deliberacyjnych.

Upośledzenie czynności ruchowych, poznawczych i zaburzenia zachowania.

Zaburzenia funkcji wykonawczych, u chorego może rozwinąć się otępieniepodkorowe.

Odhamowanie w strefie zachowana, depresja i zaburzenia lękowe.

W miarę postępu choroby stają się coraz wyraźniejsze objawy psychodegradacji, rozwija się nasilony zespół otępienny, mutyzm, zaburzenia zwieraczy; chory jest wyniszczony, utrzymują się stałe, nasilone ruchy pląsawicze.

Przebieg choroby Huntingtona

TK głowy

Zaburzenia neurologiczne związane z układem ruchu

Otępienie (demencja) Osłabienie pamięci i zaburzenia dotyczące przynajmniej jednej z

takich funkcji poznawczych jak: mowa, orientacja wzrokowo-przestrzenna, osąd, bez współistniejących zaburzeń świadomości. Upośledza codzienne funkcjonowanie i niezależność.

Otępienie korowe

Upośledzenie poznawcze, ale podstawowe neurologiczne funkcje są zachowane; mowa jest zmieniona, ale prawidłowa

W przednim korowym otępieniu dochodzi do zaburzeń zachowania i funkcji wykonawczych; następuje utrata kontaktów społecznych, ale pamięć i funkcje intelektualne są jeszcze prawidłowe

Otępienie korowe tylne charakteryzuje się wczesną utratą funkcji intelektualnych, przy dość dobrze zachowanych umiejętnościach radzenia sobie w społeczeństwie.

Choroba Alzheimera

Wczesne upośledzenie pamięci świeżej, z zaburzeniami mowy (afazja) oraz apraksja, agnozja i trudności w podzielności uwagi.

Testy MMSE (Mini Mental State Examination) uwidaczniają przede wszystkim zaburzenia w przypominaniu sobie informacji.

Często węch jest upośledzony już we wczesnych stadiach

Ostatni etap choroby odznacza się poważnymi ubytkami pamięci, zdolności kojarzenia, ale także zaburzeniami poruszania się i zanikiem podstawowych umiejętności dnia codziennego.

Mechanizm neurodegeneracji w przebiegu choroby Alzheimera

Obecność złogów amyloidowych umiejscowionych zarówno pozakomórkowo, w postaci płytek starczych, jak i w ścianach naczyń krwionośnych mózgu (utrudnia przepływ krwi).

Płytki starcze prowadzą do uszkodzenia neuronów i ich połączeń; następuje zanik neuronów oraz zmniejszenie ilości połączeń synaptycznych w korze mózgowej.

Wewnątrz komórek widoczne są kłębki neurofibrylarne, zbudowane z białka τ, utrudniające transport aksonalny i wytwarzanie oraz funkcjonowanie synaps.

Dochodzi do degeneracji neuronów cholinergicznych, które łączą korę z podstawą mózgu, a dokładnie z jądrem podstawnym Meynerta; obserwuje się spadek uwalniania ACh, wzmożoną aktywność układu glutaminergicznego.

Białko prekursorowe amyloidu (APP) zakotwiczone w błonie komórkowej najliczniej w obrębie synaps, pełni funkcje związane z adhezją komórkową, wzrostem aksonu i plastycznością synaptyczną.

Białko APP ulega endocytozie i cięciu enzymatycznemu przez sekretazy – α, β i γ

Forma Aβ cechuje się skłonnością do agregacji oraz tworzenia struktur włóknistych; w zdrowym mózgu panuje równowaga między wytwarzaniem i usuwaniem Aβ.

Zmiany w mózgu chorych na Alzheimera Korowa atrofia (zanik substancji szarej, spłaszczenia zakrętów i pogłębienia

bruzd), szczególnie w płacie ciemieniowym i skroniowym

Obustronne zaniki w obrębie hipokampa

Poszerzenia komór bocznych i komory III

Choroba Alzheimera

Układ współczulny, pobudzający (adrenalina, dopamina)

Układ przywspółczulny, hamujący (acetylocholina, która w niektórych obszarach mózgu może działać pobudzająco)

Mamy dwa podsystemy mózgu, w których dominuje dopamina i acetylocholina, przesyłana przez długie aksony (projekcje) do poszczególnych obszarów mózgu:

emocjonalny, gdzie dominują niespecyficzne projekcje dopaminergiczne

racjonalny, gdzie mamy niespecyficzne projekcje cholinergiczne

Naruszenie równowagi tych systemów prowadzi do choroby psychicznej (I. Bohr, 2000)

Acetylocholina (Ach) Najważniejszy neuromodulator w obwodowym układzie nerwowym

Bardzo szybko jest rozkładana przez enzym- acetylocholinesterazę

Dwa typy rec. cholinergicznych: nikotynowe (N) i muskarynowe (M1, 2, 3, 4, 5)

powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych

obniża RR, zwalnia HR

zmniejsza siłę skurczu mięśnia sercowego

powoduje skurcze mięśni gładkich oskrzeli, jelit i pęcherza moczowego

zwęża źrenice

zwiększenie wydzielania gruczołów

wyzwala skurcz mięśni prążkowanych (receptory nikotynowe)

W OUN działa jako neuromodulator, pobudzająco, w procesach konsolidacji pamięci, regulacji cykli snu, inicjacji snu REM

ALZHEIMER (niedobór Ach w pewnych obszarach mózgu)

Leki hamujące acetylocholinesterazę tym samym zwiększają dostępną pulę acetylocholiny, np. jeden z najstarszych leków tej grupy – fizostygmina

Acetylocholina uwalniana jest w:

nakrywce pnia mózgu, w jądrze konarowo- mostowym nakrywki

jądrze podstawnym Meynerta

jądrze przyśrodkowym przegrody

Inne choroby związane z układem nerwowym

Bóle głowy (Migreny)

Choroby demielinizacyjne (Stwardnienie rozsiane)

Choroby zapalne OUN (Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, kleszczowe zapalenie mózgu)

Choroby prionowe (Choroba Creutzfelda-Jakoba i jej warianty)

Zatrucia (tlenkiem węgla, cyjankami, w wyniku stosowania cytostatyków)

Nowotwory (neuroepitelialne, oponiaki, chłoniaki złośliwe, przerzuty)

Dziękuję za uwagę

Lek. Justyna Komorowska

Klinika i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej WUM