Państwowej Szkoły Muzycznej II st. im. Fryderyka Chopina · 2020-04-25 · Data przyjęcia do PSM...
2
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA do Państwowej Szkoły Muzycznej II st. im. Fryderyka Chopina w Zespole Szkół Muzycznych w Poznaniu na rok szkolny 2020/2021 DANE KANDYDATA Nazwisko Imię Drugie imię PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo ADRES ZAMIESZKANIA Ulica nr domu/mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA Imię i nazwisko ojca/opiekuna Telefon ojca/opiekuna e-mail Imię i nazwisko matki/opiekuna Telefon matki/opiekuna e-mail DOTYCHCZASOWE WYSZTAŁCENIE MUZYCZNE Specjalność Ilość lat nauki Klasa Cykl KANDYDAT UBIEGA SIĘ O PRZYJĘCIE Do klasy W specjalności Instrument Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej) informuję, że: 1. administratorem danych osobowych kandydata jest Zespół Szkół Muzycznych w Poznaniu, 2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: [email protected], 3. podanie danych osobowych jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa oświatowego, 4. dane osobowe kandydata i jego opiekunów będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (jw.) w celu realizacji zadań ustawowych określonych w przepisach normujących system oświaty, 5. dane osobowe kandydata i jego opiekunów będą przechowywane przez czas określony w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt, zatwierdzonym przez Państwowe Archiwum w Poznaniu, 6. kandydatowi i jego opiekunom przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych. podpis rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego kandydata Data przyjęcia do PSM II st. Numer w księdze uczniów Przedmiot główny Klasa podpis dyrektora Stopień niepełnosprawności ADRES DO KORESPONDENCJI Ulica nr domu/mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość Telefon kandydata e-mail Akompaniament podczas egzaminu
Transcript of Państwowej Szkoły Muzycznej II st. im. Fryderyka Chopina · 2020-04-25 · Data przyjęcia do PSM...
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATAdo Państwowej Szkoły Muzycznej II st. im. Fryderyka Chopina
w Zespole Szkół Muzycznych w Poznaniu
na rok szkolny 2020/2021
DANE KANDYDATA Nazwisko
Imię Drugie imię
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia Obywatelstwo
ADRES ZAMIESZKANIA Ulica nr domu/mieszkania
Kod pocztowy - Miejscowość
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Telefon ojca/opiekuna e-mail
Imię i nazwisko matki/opiekuna
Telefon matki/opiekuna e-mail
DOTYCHCZASOWE WYSZTAŁCENIE MUZYCZNE
Specjalność Ilość lat nauki Klasa Cykl
KANDYDAT UBIEGA SIĘ O PRZYJĘCIE Do klasy W specjalności Instrument
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej) informuję, że: 1. administratorem danych osobowych kandydata jest Zespół Szkół Muzycznych w Poznaniu,
2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: [email protected],
3. podanie danych osobowych jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa oświatowego,
4. dane osobowe kandydata i jego opiekunów będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (jw.) w celu realizacji zadań ustawowych określonych
w przepisach normujących system oświaty,
5. dane osobowe kandydata i jego opiekunów będą przechowywane przez czas określony w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt, zatwierdzonym przez Państwowe Archiwum w Poznaniu,
6. kandydatowi i jego opiekunom przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
podpis rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego kandydata
Data przyjęcia do PSM II st. Numer w księdze uczniów
Przedmiot główny Klasa
podpis dyrektora
Stopień niepełnosprawności
ADRES DO KORESPONDENCJI Ulica nr domu/mieszkania
Kod pocztowy - Miejscowość
Telefon kandydata e-mail
Akompaniament podczas egzaminu
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: (Prosimy przygotować - nie wysyłać pocztą elektroniczną)
1. Życiorys,
2. Kserokopia odpisu aktu urodzenia,
3. Kserokopia ostatniego świadectwa szkoły muzycznej*,
4. Podpisana fotografia,
5. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kształcenia w wybranej specjalności:
a) Instrumenty dęte – zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę z zakresu
pulmonologii,
b) Wokalistyka i wokalistyka estradowa – zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę zzakresu audiologii i foniatrii,
c) Instrumentalistyka – zaświadczenie od lekarza rodzinnego – załącznik A,
6. Orzeczenie o niepełnosprawności*,
7. Nuty dla akompaniatora ZSM.
* Jeżeli kandydat posiada
