Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r.

Dokonano analizy RADA GMINY ŁĄCZNA Załącznik nr 12)

Łączna, dn. Wfynęlo, d n . ^ j / jZ .ZOl%

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

........., dnia r.(miejscowość)

Uwaga:1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.Z. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać .nie dotyczy*1.3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.6. W części A oświadczenia zawarte sąinformacje jawne, w ćżęśd B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A .... ".... ............. ........... , ■Ja, niżej podpisany^),..fUd&LU.w.d . I...... ................................................................................................ .

^ ^ , (imiona 1 nazwisko oraz nazwisko rodowe)unodzonyfb) ........... ................................................. w L \x d z .a .^ .!A .& to .S Z £ .Z g ...j..... .Wtil .1 /. ...... M . ............ ...........................

i m

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lufa funkcja)po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie ż art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej łub stanowiące mój majątek odrębny:

Zasoby pieniężne: t

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:I (Al l / (

• • • J J •»•*»* p • * •**«•*»•*» ••••<

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..kuk......c i .d s p .r^ .

papiery wartościowe:........................................................................

.................................................na kwotę:.......trt/.k.....ci.0.^y.jŁ.ry.,

Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporzą­dzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta (Dz. U. poz. 1298), które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r.

u.1. Dom

tytuł prawnyo powierzchni: m2, owartości: ......prawny: ......................... L............... ..................................

2. Mieszkanie o powferzchni:*.i!?..^.^.ęJMm2, o wartości: ...uia\C............................................. ....................tytuł prawny:..........i*i.’fc...tó(.*?.(a.c?.sŁ.................................................. [ .....J.................................................

3. Gospodarstwo rolne:rodzaj gospodarstwa:. . 1*a J .# .J.£v. v ? . .......... powierzchnia: ..................o wartości: $S2.Q.i...........J.M toAiA..d& & i4AH .J...cZASłh.di......................................................................rodzaj zabudowy: ...1?S^..^..«.*^.^...~.|./^.hVA?.vA«?.v..w..,w.łfc»...........................................................ty tuł prawny: .........................................................................Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.................................

4. Inne nieruchomości:powierzchnia: .!Z././4s?....V..c?a.... i?.?jdjj.d.ajs.j/.w.*?..“ ...jdctł.V^.Of.sj»-.....a .Cł..6.W>. u(.\Oa*A. w/fcl.>£>__IX._____________ _______ ^owartości: .^z2tó.../...X^....7^.r/.’(f.ę^...//.'3k(x? .u4....

tytuł prawny:. V. .ń .fv./.5.zxt.<viu.....6RC7^0^M!I^^.„..$:/r.L^V.ŻwaWwi..

III.1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:---- tół.,6.....j^kiX.'Zi4

/ cJ

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ..IA x £ ....A cL j.c .a ^ ..............

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..fcu& ....iia^.c.t^..i t M u a w n i

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

U>• HHIMMIMKIMM

• •••«•• ••••••••• •••••*••■ tłl

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .kU'.k....<J..Q^.c.iAj.

' • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • p a a a • • • i m *** • • • » • * > • • « » « • * > ? « • » • * • • • • • > H * o * n n t M U « « K

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:

Jy1 f £ oC j C. 7 2• • • • • * • • • • • • • ■ • • • • • • m a n » t • • • • » • • • a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a sa a a a a a aaaaaaaaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a

/••••»• •••••• .............................................. .

akcje te Stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ........................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...*Ar.k.....ju6_ł^..C.^................a«a«aaa a a a a a a a a a a ta aaaa a a aa a a a a a a a ■a t a i i i a a a a a a a a a a i a a a a a a a a a aaaaaaaaa a a a a a a a a a a a a ta M a a a a a • • • aaaaaa aa a a a a a a a a a a a a a a ta a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a M a a a * a a a a ta a a a a a a a a a ia a ta a a a a a a • • • • • • • •

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:

a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a ta a a a a a ta a a a a a a s

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) wroku ubiegłym dochód w wysokości: ..jkvc.'.<......d .0 .b .c .

: 1

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .JAilA...... .cŁ ixhj.x.t^ .........

V.

VI.1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):

.... .................. .........

osobi ści e. . . . ..........................„„„'••••••••••••• «••'•••••* ••• I

— wspólnie z innymi osobami ..... j..••••»»•••

•••••• p** ••»•*••••••• p.BP ••••*••!

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Ma\l „ J .o !^±u 3jA...iałalnościdzic

.... J ti.il— ^Cxxad£.

„ . I .....i ..........................................

f dla a a a a a a p a a a a a a a a w * a a pap aaa

—wspólnie z innymi osobami .....tu k .....d & ly c .iM .......................................... ....................................................................................................................................................................... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..m ać .......• aa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a ta a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaa B p a a a a a a a a a a a a a a aa aaaa i

VII. .............. .........................W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ..(ack..... .d .ó .b j..c .'u j.

■ . ■ . . . ■ ■ . • a a a a a a a a a a a a i a a a a a a a ta a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a i a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a i--------- - >aaaa aaa * • » aaa aaa a aaa a a a a a a aa a a a a a a a a a a i

- je s te m członkiem zarządu (od kiedy):.....m aA......jd .śh ij.c.^ jA .......................................... ................... .• a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaa a a a aaaaaa aaa aaa aaa a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaa aaa.aaa a a a a a a a a a a a a a a a a p a a a

- je s te m członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...<d.uC.... ................................................................................* * • • • • •* * * •* « * * • * * . • * • » • • * » » ła * « a * a « a aaa * a ? « M a a p » a a t* a ea a * a .a a a a a .a a » a a a aaa .a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a aaa a a a aaa aaa a Jaaaa.

- je s te m członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...*uz.....l i . .

■(aj.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...u.ii.....\5(.'A^.ca^.

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej,lub zajęć, z podaniem

*,*^*' ''^**"j/,^*a^’ ,*,<,' al'Ja r* aa (OlaalaaCa la &A al Ja£a/aa a‘X>if afa Ia aa aaaaaaaa aĄ Aj>/vWaVa /a a5?*»a a aCł*« a l A®a fj/a f??VVra a

a towi Ja . JU, ..L*sd. a a *Jt iaUL ht . VwłL ...... J $ l.h% .Q ./sL..Lyd. waXu.

IX. . , .. . ... • .Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .ti/.fc.__.........................................................................................

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): —...

r . . . . . 1. ..............................n . ................1? . l t .................*****nf********** •••**«••••>•••<

............ . m •••>

••»»•• ••• ••••••••»»»» •••••• (MM* *M •<

( M M >•«••••••••••••••••<

\

c z esc ą

*

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

3 ..... .CA 1. .7 .......(miejscowość, data)