Owiadczenie

Ja, niej podpisany/a . PESEL: .,

owiadczam, e upowaniam Pracodawc PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

. (nazwa zakadu), do potrcania

co miesic skadki za ubezpieczenie grupowe w PZU ycie S.A. w wysokoci zotych

miesicznie poczwszy od miesica .. roku z wynagrodzenia

oraz zasiku.

Zgoda na potrcenie udzielona jest na czas trwania ubezpieczenia lub do momentu odwoania

niniejszego owiadczenia.

..............................................

Data i podpis pracownika