Imię i Nazwisko: ...............................................................................................................................................................

Adres zamieszkania: ....................................................................., ÿ ÿ-ÿ ÿ ÿ ........................................................

(ulica, numer) (kod pocztowy) (miejscowość)

Nr dowodu osobistego: ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ , data wydania: ÿ ÿ-ÿ ÿ-ÿ ÿ ÿ ÿr.Organ wydający: ............................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I DOCHODACH

Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. Nr 88, poz. 553) za składanie nierzetelnych oświadczeń podaję, że jestem**:

o Pracownikiem o na podstawie umowy o pracę o umowy o dzieło/zlecenie

o Właścicielem / Współwłaścicielem* o Emerytem/Rencistą*

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................nazwa i adres : zakładu zatrudniającego lub firmy będącej własnością/współwłasnością Wnioskodawcy lub gospodarstwa rolnego

Telefon do zakładu pracy: .............................................................

Obecnie zajmowane stanowisko: ...................................................................................................................................................

Mój średni miesięczny dochód netto w okresie ostatnich 3 miesięcy wyniósł:.............................................. zł,

(słownie złotych............................................................................................................................................................................... ).

Dochód onie jest** / ojest obciążony z tytułu wyroków sądowych, spłaty kredytów i pożyczek lub innych tytułów

w łącznej kwocie ..............................zł. Tytuł zajęcia: .........................................................................................................................

Oświadczam, że:

1. Jestem zatrudniony(a) na czas onieokreślony** / ookreślony / oświadczenie otrzymuję /do dnia..............................,

2. oNie pozostaję** / opozostaję w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,

3. oNie znajduję się** / oznajduję się w okresie próbnym,

4. oNie jestem** / ojestem pracownikiem sezonowym,

5. Zakład/Firma/Gospodarstwo*, w którym pracuję/ które prowadzę* onie znajduje** /oznajduje się w stanie upadłości lub likwidacji.

Oświadczam, że:1. moje dochody będą w okresie kredytowania wystarczające, aby spłacać raty kredytu wraz

z odsetkami w wysokości określonej przez Bank.*2. wyrażam zgodę na telefoniczne potwierdzenie przez Bank Spółdzielczy w Brodnicy u

mojego pracodawcy wiarygodności danych zawartych w niniejszym oświadczeniu, a w szczególności mojego dochodu i stosunku pracy.*

................................................................. ................................................miejscowość i data czytelny podpis składającego

oświadczenie

* niepotrzebne skreślić** właściwe zaznaczyć

Podpis pracownika Banku stwierdzającego tożsamość i własnoręczność podpisu osoby składającej oświadczenie:

...............................................

Art. 297. Kodeksu karnego:

§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia,

podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5

Potwierdzenie danych zawartych drugostronnie w zaświadczeniu (zgodnie z §13 ust. 2 Instrukcji udzielania kredytów konsumpcyjnych dla klientów detalicznych w Banku Spółdzielczym w Brodnicy)

1. Data i godzina przeprowadzonej weryfikacji: ............................................................................................................................

2. Adres i telefon zakładu pracy ustalono w oparciu o zbiór danych zawartych w ........................................................................

3. Imię, nazwisko i stanowisko służbowe pracownika u którego potwierdzono dane zawarte w zaświadczeniu: ................................................................................................................................

4. Przedstawiciel zakładu pracy: o potwierdził o odmówił potwierdzenia danych zawartych w zaświadczeniu

5. Dane zawarte w zaświadczeniu są: o zgodne z informacją uzyskaną od przedstawiciela zakładu pracy

o niezgodne z informacją uzyskaną od przedstawiciela zakładu pracy

6. Niezgodność dotyczy: .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

7. Uwagi: ................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

8. Podpis pracownika: .......................................................