Oświadczenie o statusie FATCA - bph.pl · Dotyczy Klientów Instytucjonalnych będących Klientami...

Dotyczy Klientów Instytucjonalnych będących Klientami Banku BPH S.A.

PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Oświadczenie o statusie FATCA

Numer CIF

Nazwa

NIP

Nr GIIN

Numer TIN

REGON

I. Dane Instytucji

Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. NALEŻY WSKAZAĆ TYLKO JEDNĄ Z PONIŻSZYCH OPCJI.

Wypełnia się w przypadku zaznaczenia pkt 3 w cz. II formularza.Oświadczam, że niżej wskazani beneficjenci rzeczywiści posiadają następujące statusy FATCA:

II. Oświadczenie

III. Oświadczenie o statusie FATCA beneficjenta rzeczywistego

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

5.

Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach

Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA)

Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit)

Podatnik USA (nie będący Szczególną Osobą Amerykańską)

Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach(po zaznaczeniu przejdź do cz. III. formularza)

Podatnik USA będący Szczególną Osobą Amerykańską)

Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA)

Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodnie z FATCA)

Imię i nazwisko beneficjenta

rzeczywistego

Adreszamieszkania

Ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta, kraj

Numer identyfikacji podatkowej w USA


Nie jest podatnikiem USA

Jest podatnikiem USA Numer TIN beneficjenta rzeczywistego

Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu w rozumieniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz w razie konieczności do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.JESTEM ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.

Data Podpis

DD MM RRRR

Pieczęć firmowa i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu

IV. Data wpływu do Banku BPH S.A. (wypełnia Bank BPH S.A.)

1. Bank BPH S.A. zobowiązany jest do przekazania do uprawnionych polskich organów podatkowych danych dotyczących:• podatników USA,• osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA,• osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji

podatkowej USA i które, pomimo prośby nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA.

2. Administratorem danych osobowych jest Bank BPH S.A. z siedzibą w Gdańsku, ul. płk. Jana Pałubickiego 2. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby

realizacji obowiązków Banku BPH S.A., dotyczących identyfikacji Klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy międzynarodowej między Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.

Informacje dla Klienta


rzeczywistego

Adreszamieszkania






rzeczywistego

Adreszamieszkania






rzeczywistego

Adreszamieszkania





DD MM RRRR

POTWIERDZAM SPRAWDZENIE ZGODNOŚCI PODPISÓW I TOŻSAMOŚCI OSÓB SKŁADAJĄCYCH PODPISY W IMIENIU KLIENTA

Podpis pracownika Banku / placówki Banku przyjmującego oświadczenie

Oświadczenie o statusie FATCA - bph.pl · Dotyczy Klientów Instytucjonalnych będących Klientami...

Documents

Transcript of Oświadczenie o statusie FATCA - bph.pl · Dotyczy Klientów Instytucjonalnych będących Klientami...