OSTEOPOROZA - Bone Health · NEUROLOGIA OSTEOPOROZA PNEUMONOLOGIA PSYCHIATRIA REUMATOLOGIA...

ROK XV, NR 9, z.3 (200), WRZESIE¡ 2007

ISS

N 1

230-3

917

cena 9

,50 z

∏

Info

rmacja

o leku

na s

tr.

42

www.terapia.com.pl

OSTEOPOROZA

XXIIXXWWiieellooddyyssccyypplliinnaarrnnee

FFoorruummOOsstteeooppoorroottyycczznnee

1177 mmaajjaa 22000088,, WWaarrsszzaawwaa

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

Al. Dzieci Polskich 2004-730 Warszawa-Mi´dzylesie

Przewodniczàcy WFOProf. Roman S. Lorenc

Informacja i formularz zg∏oszeniowy na stronie internetowej OSTEOFORUM

(http://www.osteoforum.org.pl)

39, z.3/2007

4 9, z.3/2007

OSTEOFORUMP o l s k i W o r t a l I n t e r n e t o w yM e t a b o l i c z n y c h S c h o r z e ƒ K o s t n y c h

http://www.osteoforum.org.pl

Osteoforum przedstawia pog∏´bione materia∏y informacyjno-edukacyjnew j´zyku polskim na temat post´pów w nowoczesnej diagnostyce i kom-pleksowym leczeniu chorób koÊci u kobiet, m´˝czyzn i dzieci na podstawie

standarów International Osteoporosis Foundation i International Society of Clini-cal Densitometry.

Osteoforum to wortal internetowy Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporo-tycznego, Sekcji Specjalistycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, propagujà-cy zasady GCP, GLP i medycyny opartej na faktach w dziedzinie metabolicznychschorzeƒ kostnych, a zw∏aszcza osteoporozy.

Osteoforum prezentuje dost´pne na polskim rynku leki, zestawy i aparaty dia-gnostyczne, pomocne w podejmowaniu w∏aÊciwych decyzji terapeutycznych przezlekarzy. Osteoforum istnieje ju˝ 8 lat.

Osteoforum podlega kontroli europejskich organów do spraw kontroli medycz-nych stron internetowych „Health on the Net Foundation” (www.hon.ch/HON-code/CONDUCT.html).

Raport Boston Consulting Group (BCG) (http://beg.com) zatytu∏owany „Pacjen-ci i lekarz a Internet” stwierdza:

✔ Najbardziej konkurencyjne w stosunku do portali, omawiajàcych zagadnienia me-dyczne w sposób ogólny, b´dà wortale, oferujàce informacje pog∏´bione.

✔ Pacjenci i lekarze poszukujà informacji obiektywnych. Majà oni zaufanie do kli-nik kilku uczelni medycznych lub stowarzyszeƒ lekarskich, natomiast sceptycz-nie podchodzà do informacji udzielanych przez firmy farmaceutyczne.

Zeszyty TERAPII, opracowane

przez wybitnych polskich

specjalistów, ukazujàce si´

w kolejnych miesiàcach,

poÊwi´cone sà jednej dziedzinie

medycyny

w 2008 rokuALERGOLOGIA

DIABETOLOGIA

GASTROENTEROLOGIA

KARDIODIABETOLOGIA

KARDIOLOGIA

MEDYCYNA RODZINNA

NADCIÂNIENIE T¢TNICZE

NEUROLOGIA

OSTEOPOROZA

PNEUMONOLOGIA

PSYCHIATRIA

REUMATOLOGIA

Zamów prenumerat´ TERAPII

Poznaj opini´ specjalistów

9, z.3/2007

Streszczenie ...........................................................................12

Wst´p......................................................................................14

Definicje .................................................................................14

Kryteria ..................................................................................14

Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) ......................................................................................14

Zalecenia ˚ywieniowe ..........................................................16

Zadania lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy .................18

Zadania lekarza ortopedy - post´powanie poz∏amaniowe .......................................................................22

Osteoporoza zwiàzana z przewlek∏ym leczeniem glikokortykosteroidami (GKS)..............................................23

Optymalizacja leczenia i wspó∏pracy z pacjentem - zadania lekarza rodzinnego i innych lekarzy specjalistów....24

Osteoporoza u m∏odych kobiet w przebiegu hipoestrogenizmu .................................................................25

Osteoporoza u m´˝czyzn .....................................................26

Osteoporoza a cukrzyca ........................................................26

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i metabolizmu kostnego u chorych z przewlek∏à chorobà nerek........................................................................27

Za∏àczniki Za∏àcznik 1. Zasady post´powania rehabilitacyjnego w osteoporozie......27

Za∏àcznik 2. Strategia zapobiegania upadkom ........................................28

Za∏àcznik 3. Metodologia analizy poziomów dowodowych

oraz stopni rekomendacji ........................................................................30

Za∏àcznik 4. Informacje dla p∏atnika us∏ug medycznych...........................31

PiÊmiennictwo .......................................................................32

Wykaz stosowanych skrótów i symboli................................37

Algorytm ogólny post´powania w osteoporozie .................38

Algorytm post´powania farmakoterapeutycznego w osteoporozie ......................................................................39

RedakcjaRedaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To∏∏oczko

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Roman S. Lorenc

Dyrektor ds. publikacji: Barbara Milczarek, tel. 022 335 97 43

Sekretarz redakcji: Anna Bogdaƒska, tel. 022 335 97 44

Wspó∏praca redakcyjna: dr n. med. Wiktor Piechota

Sk∏ad i ∏amanie: Teresa Olszewska, tel. 022 335 97 16

WydawcaWARSAW VOICE S. A.Prezes: Andrzej JonasDyrektor Generalny: Juliusz K∏osowskiDyrektor ds. produkcji: Stanis∏aw Mazur

Adres redakcji:ul. Ksi´cia Janusza 64, 01-452 Warszawatel. 022 335 97 43, 022 335 97 44fax 022 335 97 50, 022 335 97 10e-mail: [email protected]://www.terapia.com.pl

Kolporta˝ i prenumerata: Kinga Multaƒska, tel. 022 335 97 21-22e-mail: [email protected]∏oszenia: tel. 022 335 97 32, 022 335 9743

Druk: Unigraf, Blizne ¸aszczyƒskiego, 05-082 Stare Babice, ul. Warszawska 3A

Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za treÊç og∏oszeƒ.Wszystkie prawa zastrze˝one

Rada Naukowa

Przewodniczàcy: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To∏∏oczko

Prof. dr hab. n. med. Witold BartnikProf. dr hab. n. med. Andrzej BorkowskiProf. dr hab. n. med. Ryszarda ChazanProf. dr hab. n. med. Anna Cz∏onkowskaProf. dr hab. n. med. Grzegorz JanczewskiProf. dr hab. n. med. Andrzej JanuszewiczProf. dr hab. n. med. Tadeusz K´cikProf. dr hab. n. med. Ida KinalskaProf. dr hab. n. med. Jan KochanowskiProf. dr hab. n. med. Piotr KunaProf. dr hab. n. med. Ryszard KurzawaProf. dr hab. n. med. Longin MarianowskiProf. dr hab. n. med. Grzegorz OpolskiProf. dr hab. n. med. Andrzej SteciwkoProf. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska

Nr 9, z.3 (200), wrzesieƒ 2007 OSTEOPOROZAZALECENIA

9

Publikacja ta jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionychdo wystawiania recept oraz osób prowadzàcych obrót produk-tami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126, poz. 1381, z póên. zmianami i rozporzàdzeniami)

10

OSTEOPOROZA - ZALECENIA

9, z.3/2007

Szanowni Paƒstwo,

Ogromny rozwój medycyny, który obserwujemy w post´pie geometrycznym od 150 lat, za ˝ycia naszych przodków, a zw∏aszcza ju˝ za naszego ˝ycia, da∏ lekarzom niewyobra˝alnemo˝liwoÊci diagnostyczne i lecznicze. Wystarczy wspomnieç post´p chirurgii w XIX wieku przez umo˝liwienie operowania chorych w znieczuleniu ogólnym, antyseptyk´ i aseptyki, zapoczàtkowanie ery szczepieƒ przez Pasteura, rentgenodiagnostyk´ na 5 lat przed XX wiekiem i na rok przed tym wiekiem wyprodukowanie chemiczne najpopularniejszego leku - aspiryny. Lata dwudzieste ubieg∏ego wieku to zapoczàtkowanie insulinoterapii przez Bantinga i Besta oraz antybiotykoterapii przez Fleminga. Rok 1940 to zapoczàtkowanie dializoterapii przez Kolfa, 1944 - zastosowanie USG w medycynie, 1950 - narodziny medycyny nuklearnej, lata 60. - rozwójtransplantologii, 70. - tomografii komputerowej, 80. - magnetycznego rezonansu jàdrowego, 90. - chirurgii laparoskopowej... coraz szybciej, wićej, doskonalej.

PokonaliÊmy ostatecznie osp´, w du˝ej mierze gruêlic´, potrafimy leczyç cukrzyc´ i przeszczepiaçserca, a Êrednia d∏ugoÊç ˝ycia wynoszàca w Europie w po∏owie XIX wieku 45 lat, w wielu krajach dla kobiet wynosi ju˝ 84 lata i stale si´ wyd∏u˝a. Nic dziwnego, ˝e zainteresowanie czo∏owych oÊrodków medycznych na Êwiecie zwraca si´ w kierunku innych chorób spo∏ecznych, dotykajàcychludzi starszych. Mam tu na myÊli zw∏aszcza osteoporoz´, która jest prawdziwà spo∏ecznà plagà.Dok∏adne badania prowadzone w USA, gdzie w ramach „ruchu dla zdrowia” do sklepu „chodzi si´”samochodem, wykaza∏y ˝e ró˝nych urazów w wyniku upadków doznaje tam 30% osób po 65. roku˝ycia i 40% po 80. Upadki powodujà 85% z∏amaƒ, g∏ównie szyjki koÊci udowej (w USA 150000rocznie), w wi´kszoÊci u kobiet, czemu sprzyja osteoporoza. Koszty jej leczenia to 2 miliardy dolarówrocznie. ÂmiertelnoÊç z powodu upadków ludzi starszych wynosi 31 w stosunku do 5 na 100000 reszty spo∏eczeƒstwa. Sytuacja nie jest lepsza w krajach UE, w tym w Polsce.

Dlatego z wielkim uznaniem nale˝y przyjàç konsensus dotyczàcy zasad post´powania w osteoporozie. Dokument ten oparty jest na doÊwiadczeniach kilkunastu czo∏owych oÊrodków w Warszawie, Krakowie, Poznaniu, Katowicach, Sosnowcu i innych, a tak˝e Saskatoon w Kanadzie,gdzie dzia∏a polski naukowiec wspó∏pracujàcy od lat z polskimi placówkami.

Dokument opracowany przez dwunastu Pleno Titulo Autorów, reprezentujàcych szesnaÊcie polskich towarzystw lekarskich, stowarzyszenie STENKO oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych, zaakceptowany przez dziewićiu wybitnych konsultantów krajowych, to efekt wielu lat pracy,doÊwiadczeƒ, badaƒ i niezliczonej liczby doniesieƒ naukowych. Na szczególne uznanie iwdzićznoÊç Polskiego Towarzystwa Lekarskiego zas∏uguje wieloletnia, aktywna dzia∏alnoÊçWielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, dzia∏ajàcego z takim rozmachem pod kierunkiemprof. Romana Lorenca.

Dzia∏alnoÊç Forum to kilkanaÊcie ogólnopolskich konferencji z udzia∏em naukowców z kraju i zagranicy, olbrzymi dorobek naukowy i publicystyczny, a przede wszystkim dziesiàtki zorganizowanych na przestrzeni wielu lat otwartych dla spo∏eczeƒstwa konferencji, jak zapobiegaç i jak post´powaç w przypadkach osteoporozy.

Gratulujàc publikowanego poni˝ej dokumentu, wierz´, ˝e ten konsensus b´dzie trwa∏y i solidny w ÊwiadomoÊci polskich lekarzy, jak dobrze uwapniona koÊç.

Prof. dr hab. Jerzy Woy-WojciechowskiPrezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego


9, z.3/2007

Zalecenia post´powania diagnostycznego i leczniczegow osteoporozie.Obni˝enie cz´stoÊci z∏amaƒ poprzezefektywnà profilaktyk´ i leczenie

Prof. dr hab. Roman S. Lorenc 1, doc. dr hab. Piotr G∏uszko 2, dr El˝bieta Karczmarewicz 1, doc. dr hab. Krystyna Ksi´˝opolska-Or∏owska 3, dr Waldemar Misiorowski 4, doc. dr hab. Edward Franek 5, prof. dr hab. Wanda Horst-Sikorska 6, dr Marek Kaleta7, doc. dr hab. B∏a˝ej Mćzekalski 8, prof. dr hab. Wojciech Olszyƒski 9, doc. dr hab. Jerzy Przedlacki 10, dr Anna Skalska 11, prof. dr hab. Alina Warenik-Szymankiewicz 8, prof. dr hab. Andrzej Wićek 12

1 Zak∏ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnej, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa; 2 Zak∏ad Reumatologii i Balneologii Collegium Medicum UJ, Kraków; 3 Zak∏ad Rehabilitacji Instytutu Reumatologii,Warszawa; 4 Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa; 5 Klinika Chorób Wewn´trznych, Endokrynologii i Diabeto-logii CSK MSWiA, Warszawa; Zak∏ad Badawczy Endokrynologii, Instytut Medycyny DoÊwiadczalnej i Klinicznej PAN,Warszawa; 6 Katedra i Zak∏ad Medycyny Rodzinnej, UM, Poznaƒ; 7 Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ortopedii Âl. UM, Sosnowiec; 8 Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, UM, Poznaƒ; 9 Saskatoon Osteoporosis Centre, Saska-toon, SK, Kanada; 10 Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn´trznych AM, Warszawa, KrajoweCentrum Osteoporozy, Warszawa; 11 I Klinika Chorób Wewn´trznych i Geriatrii Collegium Medicum UJ, Kraków; 12 Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Âl. UM, Katowice

W imieniu wielodyscyplinarnej grupy roboczej w sk∏adzie:1. Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotycznego - prof. dr hab. Roman Lorenc2. Polskie Towarzystwo Gerontologiczne - dr Anna Skalska3. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne - doc. dr hab. Piotr G∏uszko4. Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne - dr Marek Kaleta5. Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne - doc. dr hab. Marek Bolanowski6. Polskie Towarzystwo Andropauzy i Menopauzy - doc. dr hab. Wojciech Zgliczyƒski7. Kolegium Lekarzy Rodzinnych - dr Waldemar Misiorowski8. Polskie Kolegium Osteoporozy - prof. dr hab. Alina Warenik-Szymankiewicz9. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej - doc. dr hab. Mariusz Bidziƒski10. Towarzystwo Internistów Polskich - dr Przemys∏aw Kotyla11. Polskie Towarzystwo Rehabilitacji - doc. dr hab. Krystyna Ksi´˝opolska-Or∏owska 12. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne - dr Ewa Kolasa-Guglas13. Polskie Towarzystwo Nefrologiczne - prof. dr hab. Andrzej Wićek14. Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej -

prof. dr hab. Gra˝yna Odrowà˝-Sypniewska15. Polskie Lekarskie Towarzystwo Radiologiczne (Sekcja Densytometryczna) -

prof. dr hab. Tadeusz Biegaƒski16. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej - prof. dr hab. Wanda Horst-Sikorska17. Stowarzyszenie Entuzjastów Zdrowej KoÊci z KoniecznoÊci (STENKO) -

doc. dr hab. Jerzy Przedlacki18. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne - dr Iwona Trznadel-Morawska

Akceptacja

Konsultantów Krajowych

Prof. dr hab. Zbigniew GACIONG

Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chorób

Wewn´trznych

Prof. dr hab. Andrzej GÓRECKI

Konsultant Krajowy w Dziedzinie

Ortopedii i Traumatologii

Prof. dr hab. Tomasz GRODZICKI


Geriatrii

Prof. dr hab. Jerzy KIWERSKI


Rehabilitacji Medycznej

Prof. dr hab. Janusz NAUMAN


Endokrynologii

Prof. dr hab. Irena PONIKOWSKA


Balneologii i Medycyny Fizykalnej

Prof. dr hab. Stanis∏aw RADOWICKI


Po∏o˝nictwa i Ginekologii

Prof. dr hab. Olgierd ROWI¡SKI


Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Prof. dr hab. Jacek SZECHI¡SKI


Reumatologii

S∏owa kluczowe:

z∏amania, osteoporoza, densytometria,

markery obrotu kostnego, bisfosfoniany

Adres do korespondencji: prof. Roman S. Lorenc Zak∏ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnejInstytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”Aleja Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawae-mail: [email protected]

12


9, z.3/2007

StreszczenieCel pracy

Opracowanie zaleceƒ post´powania diagnostycznego oraz terapeutycznego (farmakologicznego i niefarma-

kologicznego) ukierunkowanych na obni˝enie cz´stoÊci wyst´powania z∏amaƒ osteoporotycznych w Polsce.

Ogólnà strategi´ dzia∏ania opracowano opierajàc si´ na dwuetapowym post´powaniu diagnostyczno-leczni-

czym (patrz algorytm g∏ówny):

• etap pierwszy - wybiórczy skryning wykorzystujàcy badanie przedmiotowe i obecnoÊç klinicznych czynników

ryzyka z∏amaƒ dla zró˝nicowania pacjentów do dzia∏aƒ profilaktycznych lub dalszej diagnostyki osteoporozy.

• etap drugi - podjćie decyzji dotyczàcej leczenia farmakologicznego na podstawie oceny 10-letniego bez-

wzgl´dnego ryzyka z∏amaƒ, uzyskanego w wyniku kompleksowej diagnostyki z wykorzystaniem czynników

ryzyka z∏amaƒ, badaƒ densytometrycznych, oceny markerów obrotu kostnego oraz identyfikacji bezobjawo-

wych z∏amaƒ kr´gów.

Leczenie farmakologiczne w osteoporozie pierwotnej jest podejmowane przy ryzyku z∏amania powy˝ej 20%

w perspektywie 10-letniej oraz po z∏amaniu osteoporotycznym. Ze wzgl´du na zagro˝enie dalszymi z∏amania-

mi, ka˝de przebyte z∏amanie osteoporotyczne stanowi wskazanie do natychmiastowego podjćia leczenia far-

makologicznego. EfektywnoÊç leczenia i utrzymanie pacjenta w leczeniu weryfikowane sà na podstawie oceny

biochemicznej i densytometrycznej. W osteoporozie wtórnej stosowane sà procedury post´powania przyj´te

jak wy˝ej, przy podporzàdkowaniu wymogom wynikajàcym z leczenia choroby podstawowej. Systemowe le-

czenie glikokortykosteroidami (GKS) jest uwzgl´dnione w algorytmie diagnostyczno-terapeutycznym jako jeden

z wa˝niejszych czynników ryzyka rozwoju osteoporozy. Profilaktyka i terapia przeciwz∏amaniowa powinna byç

uzupe∏niona odpowiednimi zaleceniami dotyczàcymi ˝ywienia, rehabilitacji oraz zapobiegania upadkom.

Metody

Wielodyscyplinarna grupa ekspertów przeprowadzi∏a analiz´ angloj´zycznych publikacji baz danych

MEDLINE i COCHRANE w zakresie diagnostyki, profilaktyki i post´powania terapeutycznego, opublikowanych

mi´dzy styczniem 2001 roku i czerwcem 2007 roku. Poziomy dowodowe oraz stopnie rekomendacji oceniano

wed∏ug zasad Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk) - patrz za∏àcznik 3. Stopnie reko-

mendacji w kategoriach A, B, C, D zamieszczono w nawiasach w podsumowaniu zaleceƒ.

Podsumowanie zaleceƒ

1. Celem diagnostyki i post´powania leczniczego w osteoporozie jest zapobieganie z∏amaniom osteoporotycz-

nym, a w przypadku ich wystàpienia podjćie skutecznego leczenia farmakologicznego (po lub razem z po-

st´powaniem ortopedycznym).

2. Do kompetencji lekarza specjalisty medycyny rodzinnej nale˝y identyfikacja pacjentów zagro˝onych z∏ama-

niami (na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu dotyczàcego czynników ryzyka z∏amaƒ), zlecenie

przeciwz∏amaniowych dzia∏aƒ profilaktycznych oraz skierowanie pacjentów zagro˝onych z∏amaniami do Po-

radni Leczenia Osteoporozy lub innych specjalistów, a nast´pnie kontynuacja i nadzór wybranego przez nich

protoko∏u leczenia osteoporozy.

3. W zapobieganiu osteoporozie istotnà rol´ odgrywa optymalizacja spo˝ycia wapnia (wg zaleceƒ), bia∏ka

(1,2 g/kg masy cia∏a), potasu (powy˝ej 3500 mg/dob´) oraz magnezu (powy˝ej 300 mg/dob´) (B). W∏aÊciwa

poda˝ witaminy D obni˝a ryzyko z∏amaƒ przez bezpoÊredni wp∏yw na koÊç, przy czym optymalizacja statusu

mi´Êniowo-nerwowego powoduje tak˝e zmniejszenie ryzyka upadków (A).

4. W post´powaniu diagnostycznym na plan pierwszy wysuwa si´ ró˝nicowanie pierwotnych i wtórnych zagro-

˝eƒ z∏amaniami. W osteoporozach wtórnych przed leczeniem w∏aÊciwej osteoporozy istotne jest uwzgl´d-

nienie post´powania przyczynowego dotyczàcego schorzenia pierwotnego. Szczególne zagro˝enie dotyczy

stosowania GKS w okresie d∏u˝szym ni˝ trzy miesiàce. Stwierdzenie patologicznego (niezwiàzanego z oste-

oporozà) charakteru z∏amaƒ lub zaniku tkanki kostnej mo˝e wymagaç dalszego post´powania specjalistycz-

nego, ale nie wyklucza potrzeby leczenia w Poradni Leczenia Osteoporozy.

13


9, z.3/2007

5. Kompleksowa ocena szkieletowych czynników ryzyka z∏amaƒ obejmuje ocen´ 10-letniego ryzyka z∏amaƒ na

podstawie badaƒ densytometrycznych, markerów obrotu kostnego, morfometrii oraz wybranych czynników

ryzyka z∏amaƒ (B).

6. Zadaniem lekarza zajmujàcego si´ leczeniem osteoporozy jest weryfikacja wst´pnego rozpoznania osteoporo-

zy oraz rozpoczćie odpowiedniego do zagro˝enia post´powania profilaktyczno-terapeutycznego na podsta-

wie kompleksowej oceny 10-letniego ryzyka z∏amaƒ (B).

7. Pacjentom z ni˝szym ni˝ 10% 10-letnim ryzykiem z∏amaƒ, zaleca si´ zmian´ stylu ˝ycia, zapobieganie upad-

kom oraz popraw´ ogólnej sprawnoÊci narzàdu ruchu w szczególnoÊci uk∏adu mi´Êniowo-nerwowego przez

odpowiednie post´powanie rehabilitacyjne i ˝ywieniowe. Wysokie (> 20%) ryzyko z∏amania jest arbitralnym

kryterium podjćia leczenia farmakologicznego.

8. Wybór post´powania farmakologicznego o najwy˝szej skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej powinien byç ukie-

runkowany na leczenie przyczynowe. Leczenie antykataboliczne jest najw∏aÊciwsze u pacjentów z szybkim

obrotem kostnym (B). Leczenie proanaboliczne lub o mieszanym mechanizmie dzia∏ania jest skuteczne

niezale˝nie od szybkoÊci metabolizmu kostnego (B).

9. Terapia hormonalna (TH) - estrogenowo-progestagenowa u kobiet po menopauzie i testosteronowa u

m´˝czyzn z hipogonadyzmem, po uwzgl´dnieniu potencjalnych zagro˝eƒ, zapobiega utracie masy kostnej

oraz obni˝a ryzyko z∏amaƒ (A).

10. Bisfosfoniany to najcz´Êciej stosowane leki antykataboliczne, o najlepiej udokumentowanym dzia∏aniu prze-

ciwz∏amaniowym zarówno w lokalizacji kr´gos∏upa (alendronian, rizedronian, ibandronian), jak i lokalizacjach

pozakr´gowych, w tym bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku) (alendronian, rizedronian) (A). Ze wzgl´du na

ma∏à biodost´pnoÊç istotne jest rygorystyczne przestrzeganie protoko∏u podawania. Najwy˝szà skutecznoÊç

przeciwz∏amaniowà stwierdzono u pacjentów z szybkim obrotem kostnym leczonych alendronianem (B).

11. Ranelinian strontu - lek o podwójnym mechanizmie dzia∏ania (proanabolicznym i antykatabolicznym) o do-

brze udokumentowanym dzia∏aniu przeciwz∏amaniowym zarówno w lokalizacji kr´gos∏upa (A), jak i we

wszystkich lokalizacjach pozakr´gowych, w tym bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku) (A). Dawkowanie co-

dzienne.

12. Raloksyfen (lek antykataboliczny z grupy SERM) - udokumentowane dzia∏anie przeciwz∏amaniowe tylko

w lokalizacji kr´gos∏upa. Ze wzgl´du na dodatkowe dzia∏anie przeciwnowotworowe mo˝e byç zalecany tak-

˝e u kobiet ze zwi´kszonym ryzykiem raka gruczo∏u piersiowego. Objawy niepo˝àdane ze strony uk∏adu ˝yl-

nego (A).

13. Kalcytonina (lek antykataboliczny) - udokumentowane dzia∏anie przeciwz∏amaniowe w lokalizacji kr´gos∏u-

pa. Ze wzgl´du na dzia∏anie przeciwbólowe jest zalecana w ostrych stanach poz∏amaniowych (A).

14. Teryparatyd (lek anaboliczny). Pomimo udokumentowanego pozytywnego dzia∏ania przeciwz∏amaniowego

we wszystkich lokalizacjach koÊçca u osób z zaawansowanà osteoporozà jest stosowany w ograniczonym

stopniu ze wzgl´du na wysoki koszt, ograniczony do 18 miesićy protokó∏ terapii oraz podawanie w posta-

ci iniekcji podskórnych (A).

15. Terapia z∏o˝ona - nie ma dowodów na synergistyczne dzia∏anie przeciwz∏amaniowe. Terapia sekwencyjna

to g∏ównie terapia teryparatydem, która mo˝e poprzedzaç leczenie bisfosfonianami (B).

16. Ze wzgl´du na du˝e problemy z utrzymaniem pacjenta w d∏ugoterminowym leczeniu istotnego znaczenia na-

biera wspó∏praca na linii pacjent-lekarz oraz w∏aÊciwe monitorowanie terapii za pomocà metod densytome-

trycznych i oceny metabolizmu kostnego. W∏aÊciwa ocena post´pów leczenia ma istotny wp∏yw na skutecz-

noÊç prowadzonej terapii przeciwz∏amaniowej (B).

14


9, z.3/2007

Wst´p

Osteoporoza w postaci zaawansowanej, w wyniku ob-

ni˝onej odpornoÊci mechanicznej koÊçca, przejawia si´

z∏amaniami. NajwczeÊniej wyst´pujà z∏amania kr´gów.

Natomiast najgroêniejsze pod kàtem skutków sà z∏amania

bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku). Wed∏ug powszech-

nie przyj´tej definicji osteoporoza jest uk∏adowà chorobà

szkieletu, charakteryzujàcà si´ niskà masà koÊci, upoÊle-

dzonà mikroarchitekturà tkanki kostnej i w konsekwencji

zwi´kszonà podatnoÊcià na z∏amania. Przyj´te aktualnie

kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy

ujawni∏y wiele niedostatków. Jak stwierdzono, masa kost-

na mierzona densytometrycznie (BMD) jest tylko cz´Êcio-

wo odpowiedzialna za wytrzyma∏oÊç mechanicznà koÊci.

Oko∏o 50% z∏amaƒ wyst´puje u pacjentek, które wed∏ug

kryteriów densytometrycznych nie majà osteoporozy. Co-

raz powszechniej uwa˝a si´, ˝e poza masà kostnà mie-

rzonà densytometrycznie, istotnymi elementami okreÊlajà-

cymi rzeczywistà wytrzyma∏oÊç mechanicznà koÊci sà pa-

rametry jakoÊciowe, do których nale˝à wiek i tempo obro-

tu kostnego. Dokonane bezobjawowe z∏amania kr´gów,

jak równie˝ wszelkie z∏amania niskoenergetyczne, stano-

wià dodatkowy element potwierdzajàcy ma∏à odpornoÊç

mechanicznà koÊci i wysokie ryzyko zagro˝enia dalszymi

z∏amaniami.

W celu zwi´kszenia skutecznoÊci diagnostyki i leczenia

proponowane jest dwuetapowe post´powanie interwencyj-

ne ukierunkowane na obni˝enie liczby z∏amaƒ osteoporo-

tycznych, prowadzone sukcesywnie przez lekarza pierw-

szego kontaktu oraz lekarza specjalist´. Do kompetencji le-

karza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nale˝y: identy-

fikacja pacjentów zagro˝onych z∏amaniami na podstawie

badania podmiotowego i przedmiotowego, kompleksowa

profilaktyka osteoporozy i zapobieganie z∏amaniom oraz

prowadzenie i/lub kontynuowanie przewlek∏ego leczenia

osteoporozy na podstawie zaleceƒ lekarza specjalisty zaj-

mujàcego si´ osteoporozà. Celem post´powania lekarza

specjalisty jest weryfikacja rozpoznania osteoporozy i wy-

bór odpowiedniego post´powania terapeutycznego na

podstawie kompleksowej oceny ryzyka z∏amania w per-

spektywie dziesićioletniej (obliczone ryzyko z∏amania). Na

post´powanie terapeutyczne sk∏adajà si´ dwa integralne

elementy: post´powanie niefarmakologiczne (˝ywieniowo-

rehabilitacyjne i zmiana stylu ˝ycia) oraz post´powanie far-

makologiczne. Poprawiajà one wytrzyma∏oÊç mechanicznà

koÊci, zapobiegajàc pierwszemu z∏amaniu lub ograniczajàc

ryzyko kolejnych z∏amaƒ. W post´powaniu farmakologicz-

nym nale˝y uwzgl´dniaç mechanizm dzia∏ania leków stoso-

wanych w osteoporozie. Do mo˝liwych opcji post´powania

przeciwz∏amaniowego nale˝y leczenie antykataboliczne

(bisfosfoniany, terapia hormonalna, SERM, kalcytonina),

proanaboliczne (teryparatyd) lub o mieszanym mechani-

zmie dzia∏ania (ranelinian strontu). W post´powaniu farma-

kologicznym przy wyborze leku nale˝y uwzgl´dniç mecha-

nizm jego dzia∏ania. Obowiàzujàcym prawem w Polsce

w post´powaniu farmakologicznym sà przyj´te zalecenia

rejestracyjne. Coraz wi´ksza dost´pnoÊç analiz, ∏àczàcych

koszt z efektami ró˝nych strategii diagnostycznych i tera-

peutycznych, umo˝liwia optymalizacj´ kosztów diagnostyki

i leczenia osteoporozy.

Definicje

Definicja osteoporozyNIH (National Institutes of Health, USA) definiuje oste-

oporoz´ jako chorob´ szkieletu, charakteryzujàcà si´ ro-

snàcym ryzykiem z∏amaƒ koÊci w nast´pstwie obni˝ania

si´ jej odpornoÊci mechanicznej. OdpornoÊç mechanicz-

na koÊci jest warunkowana g´stoÊcià mineralnà koÊci i ja-

koÊcià tkanki kostnej.

Definicja z∏amania osteoporotycznego Wobec braku powszechnie przyj´tej definicji oraz faktu, ˝e

do z∏amania niskoenergetycznego (patologicznego) mo˝e

dojÊç tak˝e z innych, poza osteoporozà, przyczyn (nowotwo-

ry, torbiele kostne, osteomalacja itd.), zaleca si´ okreÊlenie:

z∏amanie osteoporotyczne to z∏amanie niewspó∏mierne

do si∏ je wywo∏ujàcych, do którego dochodzi po upadku

z wysokoÊci w∏asnej, po wykluczeniu innej przyczyny, np.

z∏amania patologicznego.

Kryteria

A. Osteoporoza klinicznie charakteryzuje si´ z∏amaniami

koÊci, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. ObecnoÊç

osteoporotycznego z∏amania koÊci jest klinicznym synoni-

mem zaawansowanego stadium choroby.

B. Kryterium interwencji farmakoterapeutycznej w oste-

oporozie bez z∏amaƒ stanowi stwierdzenie indywidualne-

go 20% bezwzgl´dnego ryzyka z∏amania w perspektywie

dziesićioletniej, okreÊlonego dla p∏ci i wieku na podsta-

wie kompleksowej analizy czynników ryzyka z∏amaƒ.

C. W przypadku osteoporozy wtórnej u chorych przed

50. r.˝., gdzie wyliczenie 10-letniego ryzyka z∏amania na

podstawie obecnie dost´pnych danych jest niemo˝liwe,

kryterium interwencji powinien stanowiç ubytek masy

kostnej w stosunku do p∏ci i wieku (wskaênik Z-score)

(patrz zalecenia szczegó∏owe).

Zadania lekarza podstawowej

opieki zdrowotnej (POZ)

Celem post´powania lekarza specjalisty POZ jest: 1. Wybiórczy skryning, wykorzystujàcy obecnoÊç klinicz-

nych czynników ryzyka z∏amaƒ oraz badanie przedmiotowe

majàce na celu zró˝nicowanie pacjentów do dzia∏aƒ profi-

laktycznych lub dalszej diagnostyki osteoporozy.

2. Podjćie post´powania zapobiegajàcego upadkom

i eliminacja czynników ryzyka z∏amaƒ zwiàzanych z ˝ywie-

niem i stylem ˝ycia.

3. Skierowanie pacjenta do Poradni Osteoporozy lub

innych poradni specjalistycznych

4. Realizacja zaleceƒ Poradni Osteoporozy i innych po-

radni specjalistycznych, ze szczególnym uwzgl´dnieniem

w∏aÊciwego przestrzegania d∏ugoterminowej farmakoterapii.

15


9, z.3/2007

Do kompetencji specjalisty medycyny rodzin-nej nale˝y identyfikacja pacjentów zagro˝onychz∏amaniami, wybór i zlecenie zapobiegajàcychz∏amaniom dzia∏aƒ profilaktycznych oraz nadzóri kontynuacja wybranego przez innych specjali-stów protoko∏u leczenia osteoporozy.

Zalecenia dla lekarza POZ

Zalecenie 1. Post´powanie wst´pne dotyczy identy-

fikacji pacjentów zagro˝onych z∏amaniem i obejmuje:

• badanie podmiotowe

- analiza klinicznych czynników ryzyka (tabela 1)

- identyfikacja chorób zwi´kszajàcych ryzyko osteopo-

rozy wtórnej (tabela 2)

- analiza stosowanych leków pod kàtem ich wp∏ywu na

metabolizm koÊci (tabela 3)

Wiek powy˝ej 65 lat dla kobiet i 70 lat dla m´˝-czyzn, niezale˝nie od innych czynników ryzykaz∏amaƒ, jest wskazaniem do kompleksowej dia-nostyki zagro˝enia z∏amaniem.

• badanie przedmiotowe ukierunkowane na ocen´ uk∏adu

kostnego.

W ka˝dym przypadku stwierdzenia obni˝eniawzrostu o wi´cej ni˝ 4 cm, znacznej kyfozy orazskrócenia odcinka ˝ebrowo-biodrowego zalecasi´ badanie rtg kr´gos∏upa w projekcji bocznejlub morfometri´ densytometrycznà w celu wyklu-czenia z∏amaƒ trzonów kr´gowych.

Zalecenie 2. Kompleksowa profilaktyka osteoporo-zy obejmuje wszystkich pacjentów zagro˝onych osteopo-

rozà oraz wszystkie kobiety po menopauzie i m´˝czyzn

po 65. roku ˝ycia i jest ukierunkowana na:

• edukacj´ pacjenta w zakresie oceny zagro˝eƒ oraz w∏aÊ-

ciwego stylu ˝ycia i od˝ywiania

• eliminacj´ czynników ryzyka z∏amaƒ

• suplementacj´ wapniem i witaminà D (uwzgl´dniajàcà po-

da˝ w diecie) zgodnie z aktualnymi zaleceniami (patrz Zale-

cenia ˚ywieniowe)

• u kobiet bezpoÊrednio po menopauzie lub z zaburzenia-

mi miesiàczkowania - skierowanie do lekarza ginekologa-

endokrynologa.

Zalecenie 3. Post´powanie usprawniajàce i fizyko-terapia (we wspó∏pracy z lekarzem specjalistà rehabilitacji

medycznej i fizjoterapeutà) oraz zapobieganie upadkom

powinno obejmowaç wszystkie osoby po 65. roku ˝ycia,

niezale˝nie od stopnia ryzyka z∏amaƒ oraz chorych po z∏a-

maniach osteoporotycznych, niezale˝nie od wieku.

Tabela 3. Leki wykazujàce istotny wp∏yw na metabolizm

kostny i zwi´kszajàce ryzyko z∏amaƒ

• GKS, stosowane w dawce powy˝ej 5 mg/dob´ (w przelicze-

niu na prednizon), d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce

• Hormony tarczycy w dawkach supresyjnych

• Leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, fenobarbital)

• AgoniÊci GnRH

• Inhibitory aromatazy

• Antymetabolity i leki immunosupresyjne

• Antykoagulanty

Tabela 1. Czynniki ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych

• Wiek: kobiety po 65. r.˝., m´˝czyêni po 70. r.˝.

• Przebyte z∏amanie niskourazowe

• BMI < 18 kg/m2

• Z∏amanie osteoporotyczne bkku u rodziców

• Aktualne palenie tytoniu

• Leczenie GKS, obecnie lub w przesz∏oÊci, co najmniej 5 mg

prednizonu przez 3 miesiàce

• Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz

przedwczesna naturalna menopauza przed 45. r.˝.

Tabela 2. Choroby zwi´kszajàce ryzyko osteoporozy lub

stanowiàce przyczyny osteoporoz wtórnych

Endokrynopatie

• zaburzenia/brak miesiàczkowania u kobiet

• hipogonadyzm u m´˝czyzn

• pierwotna nadczynnoÊç przytarczyc

• nadczynnoÊç tarczycy

• nadczynnoÊç kory nadnerczy (zespó∏ Cushinga)

Choroby gastroenterologiczne

• choroba trzewna i zespo∏y z∏ego wch∏aniania (niewydolnoÊç

zewnàtrzwydzielnicza trzustki, zespo∏y poresekcyjne,

choroby zapalne jelit, inne)

• ci´˝ka niewydolnoÊç wàtroby

• pierwotna marskoÊç wàtroby

• operacyjne leczenie oty∏oÊci

Stany niedo˝ywienia

• jad∏owstr´t psychiczny (anorexia nervosa)

Choroby powodujàce zaburzenia funkcji narzàdu ruchu

• zapalne uk∏adowe choroby reumatyczne (reumatoidalne

zapalenie stawów, ∏uszczycowe zapalenie stawów,

zesztywniajàce zapalenie stawów kr´gos∏upa,

toczeƒ uk∏adowy, twardzina uk∏adowa)

• zapalenia swoiste i nieswoiste koÊci i stawów

• stany po urazach w obr´bie narzàdu ruchu

• wady wrodzone narzàdu ruchu

• choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kr´gos∏upa

• zespo∏y popora˝enne

• choroba Parkinsona

• stwardnienie rozsiane

• choroba Alzheimera

NiewydolnoÊç nerek

Choroby nowotworowe

16


9, z.3/2007

• profilaktyka: zwi´kszenie codziennej aktywnoÊci rucho-

wej (spacer co najmniej 1 godzin´ dziennie), çwiczenia

zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni i ogólnokondycyjne, nauka bez-

piecznego wykonywania czynnoÊci dnia codziennego we-

d∏ug odpowiednich wzorców ruchowych (eliminacja zgi´-

cia i rotacji kr´gos∏upa) i bezpiecznych zachowaƒ (bez-

pieczny upadek), sport i rekreacja dobrane do indywidual-

nych mo˝liwoÊci funkcjonalnych

• leczenie: çwiczenia ukierunkowane na cz´Êç narzàdu

ruchu b´dàcà przyczynà dysfunkcji, fizykoterapia (prze-

ciwbólowa i przeciwzapalna, stymulujàca nerwy i mi´Ênie),

w∏aÊciwe zaopatrzenie ortopedyczne

• ograniczenie ryzyka upadków zw∏aszcza w przypadku

powy˝ej 2 upadków rocznie oraz niezadowalajàcych wyni-

ków testu „wstaƒ i idê!” (patrz tabela 5). Podj´te dzia∏ania

majà na celu zapobieganie upadkom przez wykluczenie

czynników ryzyka upadku i ich minimalizacj´ w trakcie le-

czenia specjalistycznego, kompleksowà rehabilitacj´, przy-

stosowanie mieszkania i stanowiska pracy oraz nauk´ pra-

wid∏owego schematu post´powania (patrz za∏àczniki 1, 2).

Zalecenie 4. Realizacja zaleceƒ terapeutycznych le-karza Poradni Leczenia Osteoporozy i innych poradnispecjalistycznych.• nadzór i kontynuacja zaleconego protoko∏u leczenia

specjalistycznego

• realizacja zaleceƒ lekarza ortopedy dotyczàcych post´-

powania poz∏amaniowego

Zalecenie 5. Post´powanie d∏ugoterminoweOkresowa (od 1 do 3 lat) weryfikacja wskazaƒ do lecze-

nia specjalistycznego.

Zalecenie 6. Uprawnienia do leczenia lekarza POZW przypadku rozpoznania zaawansowanej osteoporozy

ze z∏amaniami osteoporotycznymi lekarz podstawowej

opieki zdrowotnej (POZ) mo˝e samodzielnie podejmowaç

farmakoterapi´.

Zalecenia ˚ywieniowe

Wapƒ, witamina D, bia∏ko, potas i magnez w co-dziennej diecie zmniejszajà ryzyko z∏amaƒ, wp∏y-wajàc nie tylko na parametry wytrzyma∏oÊci me-chanicznej koÊci, ale tak˝e na stan uk∏adu mi´Ê-niowo-nerwowego, zapobiegajàc upadkom.

W Polsce zaopatrzenie organizmu w witamin´ D dzieci,

m∏odzie˝y i osób starszych jest niewystarczajàce.

Witamina D dzia∏a na koÊç nie tylko przez regulacj´ ho-

meostazy wapniowo-fosforanowej, ale tak˝e zmienia od-

pornoÊç na z∏amanie przez bezpoÊredni wp∏yw na oste-

oblasty, komórki mi´Êniowe i nerwowe.

W ocenie stanu zaopatrzenia organizmu w witamin´

D zaleca si´ u˝ywanie nie tylko parametru statycznego, ja-

kim jest poziom 25(OH)D w surowicy, ale równie˝ para-

metrów dynamicznych, takich jak poziom PTH. Aktualnà

terminologi´ oceny zaopatrzenia organizmu w witamin´

D zawarto w tabeli 6.

Poziom 25(OH)D w zakresie 30-80 ng/ml optymalizuje g´-

stoÊç mineralnà koÊci, funkcje koƒczyn dolnych, obni˝a ryzy-

ko upadków, ryzyko zapalenia przyz´bia oraz z∏amaƒ koÊci.

W przypadku deficytów i niedoborów witaminy D do-

chodzi do wyczerpania zasobów ustrojowych witaminy D

Tabela 5. Skryningowy test oceny zaburzeƒ chodu

i równowagi: Test „wstaƒ i idê”

• Badany siedzi na krzeÊle z oparciem. Proszony jest o:

- wstanie z krzes∏a

- przejÊcie 3 m

- obrót o 180 stopni

- powrót do krzes∏a i przyjćie pozycji siedzàcej

• Czas wykonania: 1-3 minuty

• Ocena czasu wykonania testu: punkt odcićia przyj´ty jako

czynnik ryzyka upadków - 10-14 sekund

• Ocena w skali 5-stopniowej przez obserwatora badania:

1 = prawid∏owo, bez ryzyka upadków; 5 = znaczna

nieprawid∏owoÊç, du˝e ryzyko upadków

Tabela 4. Czynniki ryzyka upadku

Zwiàzane z kondycjà pacjenta

• upadki w wywiadach (ile), l´k przed upadkiem

• os∏abienie si∏y mi´Êniowej

• zaburzenia chodu i/lub równowagi, obecnoÊç przewlek∏ych

chorób upoÊledzajàcych funkcj´ narzàdu ruchu, stosowanie

urzàdzeƒ wspomagajàcych chód

• ból i zapalenia stawów

• upoÊledzenie wzroku

• upoÊledzenie funkcji poznawczych, depresja, zaburzenia

pamići

• nietrzymanie moczu

• stosowanie wićej ni˝ 4 leków oraz leków psychotropowych

i przeciwnadciÊnieniowych

• wiek powy˝ej 65 lat

• niska masa cia∏a

Zewn´trzne (Êrodowiskowe)

• z∏e oÊwietlenie, np. mieszkania

• przeszkody na drodze przemieszczania (ruchome

przedmioty, przewody)

• Êliskie, nierówne powierzchnie (np. chodniki pokryte lodem

lub Êniegiem)

• brak udogodnieƒ u∏atwiajàcych zmian´ pozycji (np. barierek

u∏atwiajàcych zmian´ pozycji w toalecie, ∏azience, mat

antypoÊlizgowych w wannie lub brodziku)

• transport i ruch publiczny (niedostosowane Êrodki

komunikacji, brak umiej´tnoÊci wsiadania i wysiadania z aut

osobowych, brak podjazdów, wind lub schodów ruchomych)

17


9, z.3/2007

(st´˝enie 25(OH)D poni˝ej 20 ng/ml). Wyrównanie tych

niedoborów wymaga podawania 2000 j.m. dziennie przez

12 tygodni lub 15000 j.m. raz w tygodniu przez 8 tygodni.

Preparaty multiwitaminowe ze wzgl´du na wysokie dawki

witaminy A nie sà zalecane.

Zalecenie 1. Witamina DDzia∏ania profilaktyczne u osób po 50. roku ˝ycia obejmujà:

• u osób aktywnych fizycznie podawanie minimum

800 j.m. witaminy D3 od paêdziernika do kwietnia oraz ekspo-

zycj´ 15% powierzchni cia∏a na s∏oƒce (bez stosowania filtrów

ochronnych) minimum 20 minut dziennie od maja do wrzeÊnia

• u osób nieaktywnych fizycznie podawanie minimum

800 j.m. witaminy D3 przez ca∏y rok

Celem post´powania jest osiàgni´cie optymalnego

st´˝enia 30-80 ng/ml 25(OH)D w surowicy, co obni˝a nie

tylko ryzyko z∏amaƒ i upadków, ale tak˝e zmniejsza o 30-

50% ryzyko wystàpienia raka prostaty, jelita grubego,

piersi i jajników.

Zalecenie 2. Spo˝ycie wapniaOdpowiednia poda˝ wapnia jest niezb´dna do w∏aÊci-

wej mineralizacji koÊçca oraz przyczynia si´ do utrzymania

optymalnej masy kostnej. Zalecane iloÊci spo˝ycia wapnia

w zale˝noÊci od wieku i stanu metabolicznego organizmu

przedstawiono w tabeli 7.

G∏ównym êród∏em wapnia w diecie powinny byç pro-

dukty spo˝ywcze, a zw∏aszcza mleko i jego przetwory

(tabela 8). Wapƒ zawarty w produktach mlecznych jest le-

piej przyswajalny i oprócz wp∏ywu na tkank´ kostnà, obni-

˝a tak˝e zawartoÊç tkanki t∏uszczowej oraz korzystnie mo-

dyfikuje sk∏ad masy cia∏a. Przy ograniczeniach spo˝ycia

produktów mlecznych zaleca si´ suplementacj´ prepara-

tami wapniowymi. ZawartoÊç wapnia elementarnego w

ró˝nych solach przedstawiono w tabeli 9.

Zalecenie 3. Poda˝ bia∏ka, magnezu, potasuSpo˝ycie bia∏ka w iloÊci 72-87 g/dob´ (1,2 g/kg masy cia-

∏a) (przy minimalnej poda˝y wapnia powy˝ej 400 mg/dob´)

zmniejsza utrat´ masy kostnej mierzonej BMD, obni˝a ryzy-

ko z∏amaƒ bkku o 65%, a po z∏amaniu osteoporotycznym

skraca czas rehabilitacji o 25%.

Optymalizacj´ spo˝ycia bia∏ka (1,2 g/kg masy cia∏a), po-

tasu (powy˝ej 3500 mg/dob´) oraz magnezu (powy˝ej

300 mg/dob´) zaleca si´:

• osobom po 50. roku ˝ycia w celu optymalizacji masy

kostnej (po wykluczeniu chorób nerek)

• chorym po z∏amaniach osteoporotycznych w celu skró-

cenia procesu rehabilitacji (po wykluczeniu chorób ne-

rek).

Tabela 6. Terminologia definiujàca stany zaopatrzenia

organizmu w witamin´ D

St´˝enie 25(OH)D w surowicy

nmol/l ng/ml

Deficyt 0 - 25 0 - 10

Niedobór >25 - 50 >10 - 20

Hipowitaminoza D >50 - 75 >20 - 30

Poziom zalecany 75 - 200 30 - 80

Poziom toksyczny >250 >100

Tabela 7. Zalecana poda˝ wapnia w diecie

Wiek (lata)Zalecana poda˝ Ca (mg/dob´)

WHO I˚˚

Niemowl´ta 0-0,5 360 –

0,5-1 540 –

Dzieci 1-10 800 600-1000

M∏odzie˝ 11-18 1200 1200

DoroÊli 19-30 1250 1200

DoroÊli >30 800 1200

Kobiety w cià˝y >19 1200 1200

i karmiàce <19 1600

Kobiety w okresie

oko∏omenopauzalnym 1500 900

Kobiety po menopauzie 1500 900

Osoby obu p∏ci

w podesz∏ym wieku >60 lat 1500 1100

Tabela 8. ZawartoÊç wapnia w wybranych produktach

spo˝ywczych

Produkt ZawartoÊç Produkt ZawartoÊç

Ca mg/100g Ca mg/100 g

Mleko 110-120 Broku∏y 48

Jogurt 130-170 Brukselka 57

Kefir 103 Jarmu˝ 157

MaÊlanka 110 Kapusta 46-77

Sery podpuszczkowe 390-1380 Fasola (sucha) 163

Sery twarogowe 55-96 Fasola szparagowa 65

Sery topione 370 Soja (sucha) 240

Lody 125-155 Orzechy 58-186

Jaja kurze ca∏e 47 Migda∏y 239

Sardynki w oleju 330 Nasiona s∏onecznika 131

Nasiona maku 1266

Tabela 9. ZawartoÊç wapnia elementarnego w solach

Sól wapnia Ca (%)

W´glan wapnia 39,7

Fosforan trójwapniowy 36,3

Dwuwodny chlorek wapnia 27,2

Cytrynian wapnia 21,1

SzeÊciowodny chlorek wapnia 18,3

Laktoglukonian wapnia 12,9

Glukonian wapnia 8,9

18


9, z.3/2007

Zadania lekarza

Poradni Leczenia

Osteoporozy

Podstawowym zadaniem lekarza specjalistyjest ustalenie wskazaƒ do post´powania terapeu-tycznego, podjćie leczenia, a w dalszej kolejno-Êci weryfikacja skutecznoÊci tego post´powania.

Cele dzia∏aƒ lekarzy Poradni Osteoporozy1. Weryfikacja zagro˝enia z∏amaniem z przyczyn pierwot-

nych i wtórnych.

2. Wybór odpowiedniego post´powania profilaktycznego

lub terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny

ryzyka z∏amaƒ w perspektywie dziesićioletniej.

3. Zaplanowanie protoko∏u monitorowania leczenia oraz

wspó∏pracy z pacjentem.

Zalecenia dla lekarzy Poradni Leczenia Osteoporozy

Zalecenie 1. Weryfikacja zagro˝enia z∏amaniemz przyczyn pierwotnych i wtórnych na podstawie:• analizy klinicznych czynników ryzyka (tabela 1)

• badaƒ ró˝nicujàcych osteoporozy pierwotne i wtórne

(tabela 2, 3, 12)

Stwierdzenie obecnoÊci zlamaƒ niskoenerge-tycznych lub wysokiego zagro˝enia z∏amaniemwymaga przeprowadzenia diagnostyki ró˝nicowejw celu wykluczenia innych, poza osteoporozà,przyczyn, mi´dzy innymi choroby nowotworowej(szpiczaka mnogiego), pierwotnej nadczynnoÊciprzytarczyc czy osteomalacji.

Zalecenie 2. Kompleksowa ocena ryzyka z∏amaniaw perspektywie dziesićioletniej• Zasady kompleksowej oceny ryzyka z∏amania w per-

spektywie dziesićioletniej

Kompleksowa ocena ryzyka z∏amaƒ w perspektywie

dziesićioletniej integruje wyniki badaƒ diagnostycznych

(densytometria, ocena bezobjawowych z∏amaƒ kr´gów,

ocena metabolizmu kostnego) oraz wybranych czynników

ryzyka z∏amaƒ (wiek, p∏eç, przebyte z∏amanie niskoenerge-

tyczne po 45. r.˝. oraz terapia GKS (prednizonem w dawce

5 mg d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce).

Zintegrowanie wartoÊci masy kostnej, wieku,p∏ci oraz wybranych klinicznych i diagnosty-cznych czynników ryzyka z∏amaƒ umo˝liwia oce-n´ ryzyka z∏amania w czasie najbli˝szych 10 lat.

• Etapy post´powania

a. Wykonanie badania densytometrycznego metodà

DXA w lokalizacjach centralnych [kr´gos∏upa l´dêwiowego

(LS), szyjki koÊci udowej (FN)] wg zaleceƒ ISCD i odczyta-

nie z tabeli 10 wartoÊci ryzyka z∏amania w perspektywie

dziesićioletniej.

Brak opracowanych wskazaƒ i standardów dowykonania badaƒ obwodowych (metodà densy-tometrycznà i iloÊciowà metodà ultradêwi´kowà)aktualnie uniemo˝liwia ich stosowanie w diagno-styce osteoporozy. Monitorowanie leczenia zapomocà aparatów obwodowych jest b∏´demw sztuce lekarskiej.

b. Stwierdzenie ryzyka z∏amania powy˝ej 20% stanowi

wskazanie do podjćia farmakoterapii.

c. W przypadku Êredniego zagro˝enia z∏amaniem (10-

20%), stwierdzenie któregokolwiek z poni˝szych czynni-

ków przesuwa ryzyko bezwzgl´dne z poziomu Êrednie-go (10-20%) do wysokiego (>20%) i nakazuje rozwa-˝enie podjćia farmakoterapii:

- niskoenergetyczne z∏amania kr´gos∏upa lub bkku po 45. r.˝.

- wykazanie obecnoÊci z∏amaƒ kr´gów w badaniach rtg

lub morfometrii densytometrycznej

- przewlek∏a terapia GKS - powy˝ej 5 mg prednizo-

nu/dob´ przez ponad 3 miesiàce

- przyspieszony metabolizm kostny u kobiet po meno-

pauzie mierzony poziomem markerów obrotu kostnego.

Interpretacja wed∏ug kryteriów zawartych w tabeli 11

Ocena dziesićioletniego ryzyka z∏amaƒ mo˝liwa jest wy∏àcznie u osób nieleczonych.

Zalecenie 3. Dzia∏ania profilaktyczne w przypadkudziesićioletniego ryzyka z∏amania mniejszego ni˝ 10%

Pacjentom z ryzykiem z∏amaƒ ni˝szym ni˝ 10% zaleca

si´ zmian´ stylu ˝ycia, zapobieganie upadkom oraz po-

praw´ ogólnej sprawnoÊci narzàdu ruchu, szczegól-

nie uk∏adu mi´Êniowo-nerwowego przez odpowiednie po-

st´powanie rehabilitacyjne i ˝ywieniowe.

Zalecenie 4. Kryteria interwencji farmakologicznejw osteoporozie

• Klinicznie osteoporoza charakteryzuje si´ z∏amaniami ko-

Êci, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Wystàpienie z∏a-

mania osteoporotycznego koÊci jest podstawà do rozpozna-

nia choroby i wskazaniem do leczenia farmakologicznego.

• Kryterium interwencji farmakoterapeutycznej w osteopo-

rozie bez z∏amaƒ stanowi stwierdzenie wysokiego (> 20%)

indywidualnego bezwzgl´dnego 10-letniego ryzyka z∏ama-

nia, okreÊlonego na podstawie kompleksowej analizy czyn-

ników ryzyka w perspektywie dziesićioletniej.

• U chorych przed 50. r.˝., podjćie interwencji u∏atwia

stwierdzenie ubytku masy kostnej w stosunku do p∏ci

i wieku (wskaênik Z-score <-2 SD).

• Je˝eli nie ma mo˝liwoÊci oceny BMD, przedmiotem

analizy mogà byç: przyspieszony katabolizm kostny u ko-

biet po menopauzie (tabela 11), obecnoÊç deformacji kr´-

gów w badaniu rtg (kryteria Genanta, rycina 1) zmniejsze-

nie wzrostu o wićej ni˝ 4 cm wraz z klinicznymi czyn-

nikami ryzyka z∏amaƒ (tabela 1).

Zalecenie 5. Zasady wyboru terapii• Podstaw´ decyzji terapeutycznych w leczeniu osteopo-

rozy stanowià wyniki randomizowanych, kontrolowanych

placebo badaƒ klinicznych oceniajàcych wp∏yw badanej

interwencji na ryzyko z∏amaƒ.

19


9, z.3/2007

Tabela 10. 10-letnie ryzyko z∏amaƒ (RZ) w zale˝noÊci od p∏ci, wieku i BMD T-score (wg 2005 OSC Recommendations for Bone

Mineral Density Reporting)

Zielone - niskie ryzyko z∏amania (< 10%)

˚ó∏te - Êrednie ryzyko z∏amania (10–20%)

Czerwone - wysokie ryzyko z∏amania (> 20%)

Kobiety

Wiek T-score

> -2,0 -2,0 – -2,5 -2,5 – -3,0 -3,0 – -3.5 -3,5 – -4,0 < -4,0

50 Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie

55 Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie

60 Niskie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie

65 Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie

70 Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie

75 Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie



M´˝czyêni

Wiek T-score

> -2,0 -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 < -4,0

50 Niskie Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie

55 Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie

60 Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie

65 Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie

70 Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie

75 Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie



RZ< 10% RZ 10-20% RZ >20% RZ- ryzyko z∏amaƒ

Tabela 11. St´˝enia markerów obrotu kostnego

identyfikujàce pacjentki po menopauzie z przyspieszonym

metabolicznym obrotem kostnym

Metabolizm Marker Markery

kostny resorpcji* koÊciotworzenia*

CTX [ng/ml] P1NP [ng/ml] OC [ng/ml]

Przyspieszony >0,40 >30 >31

* Oznaczane w surowicy metodà elektrochemiluminescencyjnà(analizator Elecsys). Krew ˝ylnà pobieramy na czczo mi´dzy godzinà 7 a 10 rano. Po przebytym z∏amaniu krew pobieramy nie póêniej ni˝ 12 godzin po z∏amaniu.

Rycina 1. Pó∏iloÊciowa ocena z∏amaƒ kr´gów wg Genanta

Norma (stopieƒ 0)

Niewielkie

(stopieƒ 1,

~20-25%)

Ârednie

(stopieƒ 2,

~25-40%)

Ci´˝kie

(stopieƒ 3,

>40%)

klinowe dwuwkl´s∏e zmia˝d˝eniowe

20


9, z.3/2007

• SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowa bisfosfonianów zosta-

∏a udokumentowana u chorych z BMD T-score < -2,0 SD

(kr´gi) i BMD T-score < -2,5 SD (biodro). Dlatego wa˝nym

elementem decyzji o rozpoczćiu leczenia bisfosfoniana-

mi jest ocena g´stoÊci mineralnej koÊci (BMD).

• Tylko alendronian i rizedronian sà zarejestrowane do le-

czenia osteoporozy u m´˝czyzn.

• Wprowadzane obecnie preparaty bisfosfonianów do

stosowania do˝ylnego (ibandronian 3 mg co 3 miesiàce,

zolendronian 5 mg raz w roku) umo˝liwiajà skuteczne le-

czenie chorym z przeciwwskazaniami do leczenia doust-

nego: unieruchomionym (np. bezpoÊrednio po z∏amaniu

kr´gos∏upa lub biodra, po udarach itp.), z chorobami

przewodu pokarmowego, a tak˝e nietolerujàcym bisfos-

fonianów podawanych doustnie. Ta forma leczenia mo-

˝e wiàzaç si´ tak˝e ze znacznà poprawà d∏ugotrwa∏ego

stosowania si´ do zaleceƒ lekarza (ang. adherence-to-

therapy).

• SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowà ranelinianu strontu udo-

kumentowano u kobiet z osteoporozà w szerokim przedzia-

le wieku, w tym u kobiet po 80. r.˝., a tak˝e u kobiet z BMD

odpowiadajàcà osteopenii wg WHO. Bioràc pod uwag´

komponent´ dzia∏ania anabolicznego, lek ten mo˝na stoso-

waç niezale˝nie od szybkoÊci metabolizmu kostnego.

• Zastosowanie raloksyfenu nale˝y rozpatrywaç u kobiet

po menopauzie z mniejszym zagro˝eniem z∏amaniem po-

zakr´gowym, hiperlipidemià, a przede wszystkim ze

zwi´kszonym ryzykiem raka piersi. Podawanie leku wià˝e

si´ ze zwi´kszonym ryzykiem zakrzepowej choroby ˝y∏.

• Specyficzne dzia∏anie przeciwbólowe kalcytoniny ∏oso-

siowej mo˝e znaleêç doraêne zastosowanie po objawo-

wych (bólowych) z∏amaniach kr´gów oraz u osób z prze-

wlek∏ymi zespo∏ami bólowymi w przebiegu osteoporozy.

Wybór post´powania farmakologicznegoo najwy˝szej skutecznoÊci przeciwz∏amaniowejpowinien byç ukierunkowany na leczenie przy-czynowe. Leczenie antykataboliczne jest najw∏a-Êciwsze u pacjentów z szybkim obrotem kost-nym. Leczenie proanaboliczne lub o mieszanymmechanizmie dzia∏ania jest skuteczne niezale˝nieod tempa obrotu kostnego.

Zalecenie 6. Post´powanie farmakologiczne u kobietpo menopauzie• Wapƒ i preparaty witaminy D stanowià podstaw´ post´-

powania profilaktycznego i konieczne uzupe∏nienie farma-

koterapii osteoporozy. Zalecane dawki dobowe: witamina

D3 - 800-2000 j.m., wapƒ 500-1500 mg (patrz Zalecenia

˚ywieniowe).

• Bisfosfoniany (alendronian, rizedronian, ibandronian, zo-

ledronian) wykazujà skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà

w stosunku do wszystkich typów z∏amaƒ osteoporotycz-

nych zarówno trzonów kr´gów, bli˝szego koƒca koÊci

udowej, jak i innych z∏amaƒ obwodowych. Potwierdzono

ich wieloletnià skutecznoÊç zwi´kszenia BMD i bezpie-

czeƒstwo leczenia.

- Alendronian jest stosowany najcz´Êciej w dawce

70 mg raz w tygodniu, co zapewnia lepsze przestrzeganie

zaleceƒ lekarskich dotyczàcych przyjmowania leku, ni˝

w przypadku dawki 10 mg podawanej codziennie. Wyka-

zano skutecznoÊç alendronianu w redukcji z∏amaƒ kr´-

gów, z∏amaƒ szyjki koÊci udowej oraz z∏amaƒ pozakr´go-

wych. Lek redukuje znamiennie cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów

zarówno u kobiet z du˝ym (np. po przebytym z∏amaniu

kr´gu), jak i z ma∏ym (osteopenia) ryzykiem z∏amania.

- Rizedronian jest stosowany w dawce 35 mg raz w ty-

godniu lub 5 mg codziennie. Lek redukuje znamiennie

cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów i z∏amaƒ pozakr´gowych u ko-

biet z osteoporozà pomenopauzalnà. Wykazano skutecz-

noÊç rizedronianu w redukcji cz´stoÊci z∏amaƒ bli˝szej na-

sady koÊci udowej u kobiet z du˝ym ryzykiem z∏amania

(niskà g´stoÊcià mineralnà koÊci, po przebytych z∏ama-

niach trzonów kr´gów), ale nie wykazano takiej skutecz-

noÊci u kobiet tylko z klinicznymi czynnikami ryzyka

z∏amaƒ (bez obni˝onej wartoÊci BMD).

- Ibandronian mo˝e byç podawany w formie doustnej

(150 mg raz na miesiàc) albo do˝ylnej (3 mg raz na 3 mie-

siàce). Rzadsze w porównaniu z innymi bisfosfonianami

doustne stosowanie leku mo˝e dodatkowo zwi´kszyç

systematycznoÊç leczenia. Wydaje si´, ˝e jego skutecz-

noÊç przeciwz∏amaniowa w takich dawkach jest podob-

na do skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej innych bisfosfo-

nianów, choç teza opiera si´ jedynie na badaniu porów-

nawczych zmian BMD i markerów obrotu kostnego i nie

zosta∏a potwierdzona w du˝ych badaniach klinicznych

przeprowadzonych z u˝yciem zarejestrowanych dawek

leku.

- Zolendronian stosowany w dawce 5 mg do˝ylnie co

12 miesićy znamiennie zmniejsza ryzyko wszystkich

typów z∏amaƒ osteoporotycznych.

• Ranelinian strontu wykazuje oprócz dzia∏ania antyresorp-

cyjnego tak˝e dzia∏anie proanaboliczne (koÊciotwórcze).

Wykazuje on skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà w stosunku

do wszystkich typów z∏amaƒ osteoporotycznych zarówno

w obr´bie szkieletu centralnego, jak i obwodowego (z∏a-

mania pozakr´gowe). Znamiennie zmniejsza cz´stoÊç z∏a-

maƒ koÊci udowej u starszych kobiet z niskà g´stoÊcià mi-

neralnà koÊci. SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowa zosta∏a

potwierdzona w badaniach pićioletnich.

• Terapia hormonalna estrogenowo-progestagenowa za-

pobiega u kobiet rozwojowi osteoporozy i z∏amaniom we

wczesnym okresie po menopauzie. Osteoporoza nie sta-

nowi podstawowego wskazania do terapii hormonalnej

u kobiet po menopauzie.

Tabela 12. Badania biochemiczne w diagnostyce ró˝nicowej

Podstawowe Dodatkowe badania laboratoryjne

w diagnostyce ró˝nicowej

• OB • PTH (nadczynnoÊç przytarczyc)

• morfologia • Ca w moczu dobowym

• Ca, P w surowicy • Fosfataza alkaliczna

• kreatynina w surowicy • 25(OH)D3 (osteomalacja)

• bia∏ko ca∏kowite + • TSH (nadczynnoÊç tarczycy)

albumina w surowicy • Markery nowotworowe,

biopsja szpiku itp. (choroba

nowotworowa)

Je˝eli którykolwiek

nieprawid∏owy

21


9, z.3/2007

• Raloksyfen wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà je-

dynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów. W trakcie te-

rapii raloksyfenem nie nale˝y si´ spodziewaç wi´kszych

wzrostów g´stoÊci mineralnej koÊci. Istotne sà pozaszkiele-

towe dzia∏ania leku. Raloksyfen nie zwi´ksza ryzyka wyst´-

powania raka gruczo∏u piersiowego, ale znamiennie je redu-

kuje. Pod wp∏ywem leczenia dochodzi tak˝e do zmniejsze-

nia st´˝enia cholesterolu zawartego we frakcji LDL.

• Kalcytonina ∏ososiowa w postaci aerozolu donoso-

wego (w dawce 200 j.m./dob´) redukuje znamiennie

cz´stoÊç wyst´powania z∏amaƒ kr´gów, nie wp∏ywa-

jàc na cz´stoÊç z∏amaƒ pozakr´gowych.

Brak jest obiektywnych danych, co do skutecznoÊci

przeciwz∏amaniowej postaci do stosowania parenteral-

nego. Kalcytonina wykazuje specyficzne dzia∏anie prze-

ciwbólowe.

Tabela 13. Objawy niepo˝àdane i przeciwwskazania do wdro˝enia farmakoterapii osteoporozy

Lek Cz´ste objawy niepo˝àdane Przeciwwskazania do stosowania

(nazwa handlowa)

Alendronian • Zgaga, bóle brzucha • Organiczne zmiany prze∏yku i czynnoÊciowe zaburzenia po∏ykania

(Fosamax, Ostemax, • NudnoÊci • NiezdolnoÊç do utrzymania pozycji pionowej przez 30 minut

Ostenil, Ostolek, Alendronat)* • Biegunka • Nadwra˝liwoÊç na lek

• Kobiety w wieku rozrodczym

• NiewydolnoÊç nerek

Rizedronian (Actonel)* • Zgaga, bóle brzucha • Organiczne zmiany prze∏yku i czynnoÊciowe zaburzenia po∏ykania

• NadciÊnienie • NiezdolnoÊç do utrzymania pozycji pionowej przez 30 minut

• Bóle stawów • Nadwra˝liwoÊç na lek



Ibandronian (Bonviva)* • Zgaga, bóle brzucha • Organiczne zmiany prze∏yku i czynnoÊciowe zaburzenia po∏ykania

• NudnoÊci • NiezdolnoÊç do utrzymania pozycji pionowej przez 60 minut

• Biegunka • Nadwra˝liwoÊç na lek



Raloksyfen (Evista) • Objawy wypadowe • Choroba zakrzepowo-zatorowa - obecnie lub w wywiadzie

(uderzenia goràca, zlewne poty) • Nadwra˝liwoÊç na lek

• Kurcze nóg • Kobiety w wieku rozrodczym

• Zwi´kszone ryzyko choroby • NiewydolnoÊç nerek

zakrzepowo-zatorowej

Kalcytonina donosowa • Zapalenie b∏ony Êluzowej nosa • Nadwra˝liwoÊç na lek

(Miacalcic, Tonocalcin) • SuchoÊç b∏ony Êluzowej nosa • Kobiety w wieku rozrodczym

• Krwawienia z nosa

Teryparatyd (Forsteo) • NudnoÊci • Nadwra˝liwoÊç na lek

• Zawroty g∏owy • Hiperkalcemia

• Kurcze nóg • Ci´˝ka niewydolnoÊç nerek

• Przerzuty nowotworowe do koÊci lub nowotwory koÊci - obecnie

lub w wywiadach

• Pacjenci o zwi´kszonym ryzyku rozwoju osteosarcoma, którzy

nie powinni byç leczeni teriparatidem:

- choroba Pageta

- niewyjaÊniony wzrost aktywnoÊci fosfatazy zasadowej

- przebyta radioterapia: zewn´trzna lub wewn´trzna szkieletu

Ranelinian strontu (Protelos) • NudnoÊci • Nadwra˝liwoÊç na lek

• Biegunka • Ci´˝ka niewydolnoÊç nerek

• Bóle g∏owy • Zaleca si´ ostro˝noÊç w chorobie zakrzepowo-zatorowej


* W trakcie stosowania bisfosfonianów u pacjentów poddawanych leczeniu choroby nowotworowej opisano nieliczne przypadki martwicy koÊci szcz´kowej (bolesny ubytekkostny, który nie poddaje si´ gojeniu). Dotychczas nie opisano tego powik∏ania w przebiegu leczenia osteoporozy, niemniej jednak, ze wzgl´dów profilaktycznych zaleca si´sanacj´ jamy ustnej przed rozpocz´ciem przewlek∏ego leczenia bisfosfonianami.

22


9, z.3/2007

• Teryparatyd wykazuje wysokà skutecznoÊç w obni˝a-

niu ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych wszystkich typów

u chorych z ci´˝kà osteoporozà, jednak ze wzgl´dów

bezpieczeƒstwa czas stosowania ograniczono do 18

(FDA, USA) lub 24 (EMEA, Unia Europejska) miesićy.

W celu utrzymania uzyskanego dzia∏ania terapeutyczne-

go nale˝y rozwa˝yç kontynuowanie leczenia bisfosfo-

nianem.

Zalecenie 7. ¸àczenie leków• ¸àczenie leków antykatabolicznych

Do∏àczenie bisfosfonianów (alendronianu, rizedronianu),

do d∏ugotrwa∏ej terapii hormonalnej u kobiet po menopau-

zie powoduje wi´kszy wzrost g´stoÊci mineralnej koÊci.

Alendronian powoduje wzrost BMD o 3% po 2 latach

u kobiet stosujàcych terapi´ hormonalnà. ¸àczne

stosowanie kalcytoniny i estrogenów, raloksyfenu i alen-

dronianu równie˝ zwi´ksza BMD, jednak brakuje oceny

wp∏ywu takiego leczenia na ryzyko z∏amaƒ. Ze wzgl´du na

zwi´kszenie si´ kosztów leczenia, potencjalnych dzia∏aƒ

niepo˝àdanych oraz wobec braku danych o ewidentnej

przewadze stosowania kombinacji leków antyresorpcyj-

nych, leczenie takie nie jest zalecane.

• Leczenie teryparatydem i lekami antykatabolicznymi

Bisfosfoniany stosowane przed lub ∏àcznie z preparata-

mi PTH zmniejszajà efekt anaboliczny parathormonu. Jed-

nak˝e w∏àczenie bisfosfonianów do leczenia po zakoƒcze-

niu leczenia preparatem PTH powoduje utrzymanie uzy-

skanego dzia∏ania terapeutycznego i dalszy wzrost BMD.

Wnioski z istniejàcych danych nale˝y formu∏owaç ostro˝nie

ze wzgl´du na brak badaƒ prospektywnych, ma∏à popula-

cj´ badanych, a zw∏aszcza brak oceny wp∏ywu leczenia

antykatabolicznego po zakoƒczeniu leczenia teryparaty-

dem na cz´stoÊç z∏amaƒ. Wydaje si´ jednak, ˝e leczenie

antykataboliczne, zapobiegajàce ubytkowi masy kostnej

po odstawieniu teryparatydu, powinno byç zalecane. Es-

trogeny i raloksyfen nie wp∏ywajà na skutecznoÊç leczenia

teryparatydem.

Zalecenie 8. Czas farmakoterapii osteoporozy Osteoporoza jest chorobà przewlek∏à, wymagajàcà le-

czenia do koƒca ˝ycia. O ile jednak powy˝sze zalecenie

jest oczywiste w stosunku do post´powania niefarmakolo-

gicznego, a tak˝e suplementacji wapnia i witaminy D3,

o tyle czas zalecanego leczenia farmakologicznego wyda-

je si´ ograniczony do okresu opublikowanych danych

z obserwacji klinicznych poszczególnych leków okreÊlajà-

cych ich d∏ugotrwa∏à skutecznoÊç i bezpieczeƒstwo.

W przypadku bisfosfonianów jest to 10-12 lat (alendronian)

i 7 lat (rizedronian), 8 lat w przypadku raloksyfenu i 5 lat dla

ranelinianu strontu.

Leczenie hormonalne jest zalecane u kobiet bezpoÊred-

nio po menopauzie, jednak brak jednolitych zaleceƒ

zarówno co do górnego wieku (kalendarzowego lub od

menopauzy) rozpoczćia tej terapii, jak i zalecanego cza-

su jej prowadzenia.

Przepisy rejestracyjne jednoznacznie okreÊlajà czas le-

czenia teryparatydem, dopuszczajàc jego stosowanie

przez 18 miesićy (NIH, USA i Kanada) lub 24 miesiàce

(EMEA, Unia Europejska). Nie wykazano, czy lepszy sku-

tek terapeutyczny daje podzielenie terapii na krótsze cykle

(leczenie „przerywane”), czy powtarzanie leczenia w jakiÊ

czas po pierwszym kursie (leczenie „cykliczne”). Zalecenia

dotyczàce d∏ugotrwa∏oÊci leczenia osteoporozy b´dà

zmieniaç si´ i wymagaç aktualizacji.

Zalecenie 9. Zaplanowanie protoko∏u monitorowania,leczenia oraz wspó∏pracy z pacjentem

Wed∏ug zaleceƒ na stronie 18.

Zalecenie 10. Post´powanie niefarmakologiczneKompleksowa rehabilitacja i post´powanie przeciwupad-

kowe (patrz za∏àcznik 1 i 2)

• sà zale˝ne od zaawansowania osteoporozy

• u osób powy˝ej 65. roku ˝ycia nale˝y dodatkowo roz-

wa˝yç eliminacj´ czynników ryzyka upadku.

Zadania lekarza ortopedy -post´powanie poz∏amaniowe

Lekarz ortopeda jest na ogó∏ pierwszym, a cz´sto je-

dynym lekarzem, opiekujàcym si´ pacjentami po obja-

wowych (klinicznych) z∏amaniach koÊci.

Dokonane z∏amanie osteoporotyczne wielo-krotnie zwi´ksza ryzyko kolejnego z∏amania nie-zale˝nie od g´stoÊci mineralnej koÊci (BMD) czywspó∏wyst´powania innych czynników ryzyka.

Zaleca si´, oprócz zaopatrzenia ortopedycznego z∏a-

mania, podjćie natychmiastowego leczenia farmakolo-

gicznego.

Zalecenia

Zalecenie 1. Leczenie z∏amaniaZaleca si´ leczenie z∏amania zgodne z obwiàzujàcymi

standardami post´powania.

Zalecenie 2. Potwierdzenie rozpoznania osteoporozyU ka˝dego pacjenta z objawowym (klinicznym) z∏ama-

niem w wyniku minimalnego urazu konieczne jest potwier-

dzenie rozpoznania osteoporozy lub skierowanie pacjenta

do Poradni Leczenia Osteoporozy

Zalecenie 3. Post´powanie farmakologiczne po z∏a-maniu osteoporotycznym

Zaleca si´ farmakoterapi´ osteoporozy u wszystkich pa-

cjentów z potwierdzonym z∏amaniem osteoporotycznym,

o ile nie ma przeciwwskazaƒ do takiego post´powania.

Rozpoczćie leczenia farmakologicznego zaleca si´ jak

najwczeÊniej po z∏amaniu. Udowodniono najwy˝szà sku-

tecznoÊç zapobiegania drugiemu z∏amaniu przy podjćiu

terapii do 1 roku po wystàpieniu pierwszego z∏amania.

Preparaty bisfosfonianów do stosowania do˝ylnego

(ibandronian co 3 miesiàce, zolendronian 5 mg raz w roku)

mogà byç szczególnie przydatne w leczeniu pacjentów

unieruchomionych po z∏amaniach kr´gos∏upa lub bkku.

Dzia∏anie przeciwbólowe kalcytoniny ∏ososiowej znajdu-

je doraêne zastosowanie w okresie wczesnym po objawo-

wych (bólowych) z∏amaniach kr´gów, co umo˝liwia szyb-

kà mobilizacj´ i podjćie rehabilitacji.

23


9, z.3/2007

Zalecenie 4. Post´powanie rehabilitacyjne poz∏ama-niowe

Post´powanie wed∏ug zaleceƒ zawartych w za∏àczniku

nr 1.

Zalecenie 5. Zalecenia ˝ywienioweSuplementacja wapnia i witaminy D oraz inne zalecenia

˝ywieniowe zgodnie z aktualnymi badaniami (patrz Zale-

cenia ˚ywieniowe)

Zalecenie 6. Edukacja pacjentaZaleca si´ informowaç pacjenta o zagro˝eniach, w∏aÊci-

wym stylu ˝ycia, próbie eliminacji pozakostnych czynni-

ków ryzyka z∏amaƒ oraz zapobieganie upadkom.

Osteoporoza zwiàzana z przewlek∏ym leczeniem

glikokortykosteroidami (GKS)

W osteoporozie zwiazanej z przewlek∏ym leczeniem GKS

ryzyko z∏amaƒ zwi´ksza si´ wraz ze wzrostem codziennej

i skumulowanej dawki stosowanego leku oraz z czasem je-

go stosowania. Wobec odr´bnoÊci, charakteryzujàcych

osteoporoz´ indukowanà GKS, uzasadnione wydaje si´

sformu∏owanie odr´bnych zaleceƒ post´powania. Istotnà

rol´ odgrywajà wspó∏istniejàce czynniki ryzyka, takie jak

potwierdzone z∏amania, hipogonadyzm, ma∏a poda˝ wap-

nia, wiek > 50 lat, a tak˝e charakter choroby stanowiàcej

przyczyn´ przewlek∏ej terapii GKS. Zwraca si´ uwag´ na

koniecznoÊç prewencji lub leczenia osteoporozy jak naj-

wczeÊniej, najlepiej jednoczeÊnie z rozpoczćiem kuracji

GKS, przyjmujàc zasad´: „nigdy nie jest zbyt wczeÊnie lub

zbyt póêno, by leczyç”. Najlepszym sposobem post´po-

wania jest ograniczanie dawki GKS i czasu trwania lecze-

nia do niezb´dnego - okreÊlonego skutecznoÊcià klinicz-

nà - minimum oraz w∏aÊciwego leczenia choroby podsta-

wowej.

Zalecenia

Zalecenie 1. Post´powanie diagnostyczne i prewen-cyjne

Dotyczy wszystkich osób otrzymujàcych systemowà te-

rapi´ GKS w dawce ≥ 5 mg/dob´ (w przeliczeniu na pred-

nizon) d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce, zw∏aszcza, jeÊli istniejà inne

(np. reumatoidalne zapalenie stawów, stan po menopau-

zie) czynniki ryzyka z∏amaƒ. Zaleca si´ rutynowy pomiar

wzrostu pacjenta oraz odcinka ˝ebrowo-biodrowego raz

w miesiàcu w trakcie leczenia GKS.

Zalecenie 2. Badanie densytometryczne metodà DXABadanie to w lokalizacjach centralnych jest zalecane

u chorych przed rozpoczćiem lub w poczàtkowej fazie le-

czenia GKS (> 5 mg/dob´ prednizonu lub równowa˝nika

Rycina 2. Algorytm post´powania w osteoporozie indukowanej GKS

chorzy leczeni dawkà prednizonu

> 5 mg; < 7,5 mg/dob´

przez > 3 miesiàce

chorzy leczeni dawkà prednizonu

≥≥ 7,5 mg/dob´ przez > 3 miesiàce

obserwacja,

weryfikacja

co 3 miesiàce

+ dieta, ruch

dodatkowe czynniki ryzyka

podejrzenie z∏amania

kobieta po menopauzie

Nie m´˝czyêni wiek > 55 lat Tak

inne

diagnostyka:

bez z∏amaƒ - rtg obecnoÊç z∏amaƒ

i/lub

< -1,5 SD DXA T-score > -1,5 SD

kontrola co 6-12 miesićy

diagnostyka laboratoryjna:

hipogonadyzm

hiperkalciuria

witamina D 800 j.m./dob´

poda˝ wapnia 1000-1500 mg/dob´

ograniczenie czynników ryzyka,

aktwnoÊç fizyczna, dieta

I rzut - alendronian

II rzut - inne bisfosfoniany

kalcytonina

HTZ

hydrochlorotiazyd

kobiety

w wieku roz-

rodczym

24


9, z.3/2007

>3miesiàce). W trakcie leczenia kontrolowanie zmian BMD

zalecane jest co 6-12 miesi´cy.

Zalecenie 3. Suplementacja wapniem i witaminà DU wszystkich osób, u których jest planowane lub konty-

nuowane leczenie prednizonem (lub jego ekwiwalentem)

w dawce ≥ 5 mg/dob´ przez okres d∏u˝szy ni˝ 3 miesià-

ce, podstawà post´powania zapobiegawczego jest sto-

sowanie suplementacji wapniem (po uwzgl´dnieniu poda-

˝y w diecie) w iloÊci 1000-1500 mg elementarnego

Ca/dob´ oraz witaminy D 800 j.m./dob´ lub alfakalcydolu

(jeÊli istniejà szczególne wskazania).

Zalecenie 4. Kwalifikacja do leczenia farmakologicznego

U osób przewlekle leczonych GKS dotyczy:

• Wszystkich pacjentów z potwierdzonym z∏amaniem

osteoporotycznym (nawet bez wykonania pomiaru DXA).

• Chorych z umiarkowanym bezwzgl´dnym ryzykiem z∏ama-

nia (RZ 10-20%), wyliczonym na podstawie p∏ci, wieku. i BMD

(patrz zalecenia lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy)

• Stwierdzenie g´stoÊci mineralnej koÊci poni˝ej -1,5 SD

w stosunku do p∏ci i wieku (Z-score) u kobiet przed meno-

pauzà i u m´˝czyzn przed 50. r.˝. jest podstawà interwen-

cji terapeutycznej.

Zalecenie 5. Post´powanie niefarmakologicznew GKS• Modyfikacja stylu ˝ycia, modyfikacja innych czynników

ryzyka.

• Post´powanie rehabilitacyjne u chorych poddanych ste-

roidoterapii przewlek∏ej jest zale˝ne od:

- dawki prednizonu i czasu leczenia

- ubytków funkcjonalnych i mo˝liwoÊci ogólnoustrojo-

wych zale˝nych od choroby podstawowej.

Zalecenie 6. Post´powanie farmakologiczne w osteoporozie spowodowanej GKS• W wi´kszoÊci przypadków uzasadnione jest stosowanie

wapnia (do 1500 mg/dob´) i witaminy D (800-1000 j.m.) ja-

ko leczenie uzupe∏niajàce lub w celu prewencji osteoporozy.

• Bisfosfoniany: alendronian i rizedronian znamiennie

zmniejszajà cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów u kobiet i m´˝czyzn

leczonych GKS. Wobec braku dokumentacji okreÊlajàcej

wp∏yw leczenia bisfosfonianami matki na rozwój p∏odu, na-

le˝y ka˝dorazowo indywidualnie rozwa˝aç stosowanie bis-

fosfonianów u kobiet w okresie rozrodczym. Zastosowanie

innych bisfosfonianów, tak˝e w formie do˝ylnej (np. iban-

dronian) mo˝na rozwa˝aç w szczególnych sytuacjach jako

leczenie drugiego rzutu.

• Kalcytonina podawana w iniekcjach i w aerosolu donoso-

wym zmniejsza utrat´ masy kostnej w kr´gach u osób le-

czonych GKS, jednak nie wykazano jej dzia∏ania przeciwz∏a-

maniowego u tych chorych. Kalcytonin´ mo˝na rozwa˝aç

jako lek drugiego rzutu u osób, u których nie mo˝na zasto-

sowaç bisfosfonianów lub bezpoÊrednio po Êwie˝ych z∏a-

maniach, wykorzystujàc jej dzia∏anie przeciwbólowe.

• Leczenie hormonalne estrogenami u kobiet i testostero-

nem u m´˝czyzn z hipogonadyzmem nale˝y traktowaç ja-

ko post´powanie uzupe∏niajàce w farmakoterapii oste-

oporozy posteroidowej, przeciwdzia∏ajàce utracie masy

kostnej i mi´Êniowej oraz poprawiajàce jakoÊç ˝ycia.

• Teryparatyd najprawdopodobniej znajdzie zastosowanie jako

lek drugiego rzutu w zaawansowanej osteoporozie indukowa-

nej GKS. Mo˝na rozwa˝aç jego zastosowanie w wyjàtkowych,

ci´˝kich przypadkach jako post´powanie niekonwencjonalne.

Optymalizacja leczeniai wspó∏pracy z pacjentem -zadania lekarza rodzinnego

i innych lekarzy specjalistów

Istotne dla kosztów i efektywnoÊci leczenia jest utrzy-

manie pacjenta w leczeniu oraz wyegzekwowanie

przestrzegania zasad post´powania terapeutycznego.

Celowi temu s∏u˝y krótkoterminowe i d∏ugoterminowe mo-

nitorowanie leczenia. Do krótkoterminowej (po 3 miesià-

cach) oceny skutecznoÊci leczenia antykatabolicznego

(bisfosfoniany, raloksyfen, terapia hormonalna, kalcytoni-

na) i anabolicznego (PTH) s∏u˝à markery obrotu kostnego

(CTX, P1NP, OC). Do d∏ugoterminowej oceny skutecznoÊ-

ci leczenia s∏u˝y pomiar masy kostnej (BMD) metodà den-

sytometrycznà (leki antykataboliczne, anaboliczne i o mie-

szanym mechanizmie dzia∏ania). Udowodniono, ˝e zmiany

metabolizmu kostnego po 3 miesiàcach oraz przyrosty

BMD po 1 roku pozytywnie korelujà z efektem przeciwz∏a-

maniowym.

Zalecenie 1. Monitorowanie post´pów terapii za pomocà markerów obrotu kostnego• Zasady interpretacji wyników

Wyniki interpretujemy opierajà si´ na najmniejszej zna-

czàcej zmianie (least significant change, LSC), która s∏u˝y

Rycina 3. Algorytm monitorowania terapii osteoporozy

za pomocà markerów obrotu kostnego

Badanie CTX lub OC lub P1NP przed rozpocz´ciem terapii

Badanie CTX lub OC lub P1NP po 3-6 miesiàcach terapii

antykatabolicznej i anabolicznej

antykatabolicznej

CTX, OC

spadek powy˝ej

LSC

KONTYNUACJA TERAPII

Uzyskanie efektu

przeciwz∏amaniowego po 3 latach terapii

badanie markerów

po 3-6 miesiàcach*

WERYFIKACJA

przestrzegania zaleceƒ

terapeutycznych,

obecnoÊci innych schorzeƒ,

stosowanej terapii

anabolicznej

P1NP

wzrost powy˝ej

LSC

antykatabolicznej

CTX, OC

zmiany poni˝ej

LSC

anabolicznej

P1NP

zmiany poni˝ej

LSC

* ze wzgledu na dynamik´ zmian zaleca si´ oznaczaç CTX po 3, a OC, P1NPpo 6 miesiàcach

25


9, z.3/2007

do stwierdzenia, czy obserwowana zmiana st´˝eƒ marke-

rów obrotu kostnego w czasie jest zmianà „realnà”, prze-

k∏adajàcà si´ na nowà równowag´ metabolicznà, czy jest

zmianà losowà. Przekroczenie wartoÊci LSC sugeruje

efektywnoÊç prowadzonego leczenia. LSC dla poszcze-

gólnych markerów wynosi: 44% dla CTX, 25% dla P1NP

i 15% dla OC (dla metody automatycznej na analizatorze

Elecsys).

• Interpretacja wyników

O skutecznoÊci leczenia i przestrzeganiu przez pacjenta

zaleceƒ Êwiadczy:

a. w terapii antykatabolicznej spadek poziomu markera

powy˝ej wartoÊci LSC

b. w terapii anabolicznej - wzrost powy˝ej wartoÊci LSC.

Harmonogram post´powania przedstawiono w algoryt-

mie 4 (rycina 2).

• Markery oznaczamy w surowicy otrzymanej z krwi

˝ylnej, pobranej na czczo mi´dzy godzinà 7 a 10 rano. Po

przebytym z∏amaniu krew pobieramy w ciàgu 12 godzin

od z∏amania.

Zalecenie 2. Monitorowanie post´pów terapii za pomocà densytometrii• Zasady interpretacji wyników

Do interpretacji zmian BMD podczas monitorowania te-

rapii wymagana jest kontrola jakoÊci oznaczeƒ, czy-

li okreÊlenie:

- b∏´du powtarzalnoÊci

- najmniejszej znaczàcej zmiany (LSC)

Wyznaczenie b∏´du powtarzalnoÊci umo˝liwia porówna-

nie kolejnych pomiarów wykonywanych w trakcie prowa-

dzonej terapii.

W celu okreÊlenia b∏´du powtarzalnoÊci, charakteryzu-

jàcego danà pracowni´, nale˝y trzykrotnie wykonaç po-

miar u 14 pacjentów z repozycjonowaniem lub dwukrot-

nie pomiar u 27 pacjentów z repozycjonowaniem. B∏àd

powtarzalnoÊci wyra˝a si´ za pomocà wartoÊci bez-

wzgl´dnych (w g/cm2) lub wspó∏czynnika zmiennoÊci (CV)

w % (b∏àd bezwzgl´dny/Êrednia x 100%).

Najmniejsza znaczàca zmiana LSC s∏u˝y do stwierdze-

nia, czy obserwowana zmiana BMD w czasie jest zmia-

nà „realnà”, czy zmianà losowà. Wymagane jest, aby ob-

serwowana ró˝nica pomi´dzy badaniem wyjÊciowym

a badaniem kolejnym przekracza∏a LSC liczonà wed∏ug

wzoru:

LSC = 2,8 x b∏àd powtarzalnoÊci

• Interpretacja wyników

Algorytm post´powania w monitorowaniu leczenia za

pomocà pomiaru BMD z u˝yciem LSC przedstawia algo-

rytm 6 (rycina 3). Zmiany BMD wi´ksze lub równe LSC

Êwiadczà o skutecznoÊci terapii.

Zalecenie 3. W przypadku braku pozytywnej odpowiedzi na leczenie

(rycina 2 i 3) nale˝y przeanalizowaç:

• Przestrzeganie zaleceƒ dawkowania leku

• ObecnoÊç innych schorzeƒ, niedoboru witaminy D,

wapnia

• Zmian´ terapii na alternatywnà o innym mechanizmie

dzia∏ania

Osteoporoza u m∏odych kobiet w przebiegu hipoestrogenizmu

Zapobieganie i leczenie osteoporozy u m∏odych kobiet

stanowi bardzo istotny element w endokrynologii ginekolo-

gicznej. Zasadniczym celem jest uzyskanie optymalnej

szczytowej masy kostnej oraz niedopuszczenie do jej utra-

ty. Nale˝y zwróciç uwag´ na diet´, dozowany wysi∏ek fi-

zyczny, a przede wszystkim na leczenie zaburzeƒ cyklu

miesiàczkowego zwiàzanego z hipoestrogenizmem. Wy-

magania dietetyczne odnoszà si´ do pokrycia zapotrzebo-

wania na wapƒ i witamin´ D3. W przypadku niewystarcza-

jàcej poda˝y wapnia w diecie nale˝y rozwa˝yç stosowanie

jego preparatów. Podobna sytuacja dotyczy witaminy D3.

Zalecenia

Zalecenie 1. Wyselekcjonowanie pacjentekWyselekcjonowanie pacjentek z hipoestrogenizmem

i ryzykiem wystàpienia osteoporozy (tabela 14)

Zalecenie 2. Wskazania do wykonania badania densytometrycznego

Wtórny brak miesiàczki trwajàcy d∏u˝ej ni˝ 6 miesi´-

cy u kobiet przed 45. r.˝. stanowi wskazanie do wyko-

nania badania densytometrycznego (po wykluczeniu

cià˝y!)

Zalecenie 3. Leczenie zaburzeƒ cyklu miesiàczkowegoLeczenie zaburzeƒ cyklu miesiàczkowego ma przede

wszystkim na celu zapobieganie stanom obni˝onego st´-

˝enia estradiolu w organizmie. Zaleca si´ stosowanie na-

turalnych estrogenów cyklicznie z wstawkà gestagennà

w II fazie cyklu miesiàczkowego.

zmniejszenie ryzyka

z∏amaƒ o ±50%

KONTYNUACJA TERAPII

brak efektu przeciwz∏amaniowego

WERYFIKACJA

przestrzegania zaleceƒ terapeutycznych,

obecnoÊci innych schorzeƒ,

stosowanej terapii

Rycina 4. Algorytm monitorowania terapii osteoporozy

za pomocà badaƒ densytometrycznych

Oznaczenie BMD (LS, HIP)

przed rozpocz´ciem terapii

Oznaczenie BMD

po 1 roku - LS

po 2 latach - HIP

∆ BMD ≥≥ LSC ∆ BMD << LSC

26


9, z.3/2007

W wymienionych typach zaburzeƒ miesiàczkowania nie

nale˝y stosowaç hormonalnych tabletek antykoncepcyj-

nych!

Osteoporoza u m´˝czyzn

U m´˝czyzn wyst´puje 30% wszystkich z∏amaƒ bli˝-

szego koƒca koÊci udowej. Przy˝yciowe ryzyko typowego

z∏amania osteoporotycznego szacowane jest dla 50-let-

niego m´˝czyzny na oko∏o 13% (u kobiet - oko∏o 30%).

Z∏amania osteoporotyczne stanowià u m´˝czyzn istotnà

przyczyn´ wzrostu ÊmiertelnoÊci ogólnej, a ÊmiertelnoÊç

w wyniku z∏amania bli˝szego koƒca koÊci udowej jest

u m´˝czyzn dwukrotnie wy˝sza ni˝ u kobiet. Przyczyny

prowadzàce do osteoporozy u m´˝czyzn sà podobne jak

u kobiet.

Hipogonadyzm jest najlepiej udokumentowanym czyn-

nikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u m´˝czyzn. Niedobór

testosteronu prowadzi tak˝e do wzrostu ryzyka z∏amaƒ.

W odró˝nieniu od kobiet, u których menopauza ma cha-

rakter skokowy, obni˝anie si´ z wiekiem st´˝enia testoste-

ronu u starzejàcych si´ m´˝czyzn wykazuje charakter li-

niowy, co powoduje, ˝e nie doÊwiadczajà oni gwa∏towne-

go przyspieszenia ubytku masy kostnej. Wy˝sza szczyto-

wa masa kostna oraz wi´kszy ni˝ u kobiet efekt apozycji

oko∏ookostnowej powoduje, ˝e m´˝czyêni doÊwiadczajà

z∏amaƒ osteoporotycznych w bardziej zaawansowanym

wieku.

Zalecenia

Zalecenie 1. Badanie denstytometryczneBadanie densytometryczne metodà DXA w lokaliza-

cjach centralnych powinno byç zalecane u wszystkich

m´˝czyzn po 70. roku ˝ycia, u których stwierdzono obec-

noÊç klinicznych czynników ryzyka z∏amaƒ lub zmniejsze-

nie wzrostu o 2 cm lub wi´cej.

W ka˝dym przypadku stwierdzenia obni˝eniawzrostu o wi´cej ni˝ 4 cm oraz znacznej kyfozyzaleca si´ badanie rtg kr´gos∏upa w celu wyklu-czenia utajonych z∏amaƒ trzonów kr´gowych.

Zalecenie 2. Kompleksowa profilaktyka z∏amaƒKompleksowa profilaktyka z∏amaƒ dotyczy wszystkich

m´˝czyzn po 65. roku ˝ycia. Edukacja pacjenta powinna

byç ukierunkowana na prezentacj´ zagro˝eƒ oraz w∏aÊci-

wego stylu ˝ycia i od˝ywiania oraz eliminacj´ pozakost-

nych czynników ryzyka z∏amaƒ i zapobieganie upadkom.

Zalecenie 3. Zalecenia ˝ywienioweZalecenia ˝ywieniowe wed∏ug aktualnych badaƒ (patrz

Zalecenia ˚ywieniowe).

Zalecenie 4. Kryteria farmakoterapiiFarmakoterapia osteoporozy dotyczy wszystkich m´˝-

czyzn ze zdiagnozowanym z∏amaniem osteoporotycznym

oraz wszystkich m´˝czyzn z wysokim 10-letnim bez-

wzgl´dnym ryzykiem z∏amaƒ, obliczonym na podstawie

wieku i g´stoÊci mineralnej koÊci.

Zalecenie 5. Post´powanie usprawniajàcePost´powanie usprawniajàce i fizykoterapia (we wspó∏-

pracy z lekarzem specjalistà rehabilitacji medycznej i fizjo-

terapeutà) oraz zapobieganie upadkom dotyczy m´˝-

czyzn po 65. roku ˝ycia, niezale˝nie od stopnia ryzyka z∏a-

maƒ oraz chorych po z∏amaniach osteoporotycznych nie-

zale˝nie od wieku.

Zalecenie 6. Zasady post´powania farmakologicznegou m´˝czyzn• Uzupe∏nianie niedoboru testosteronu zwi´ksza g´stoÊç

mineralnà koÊci jedynie u m´˝czyzn z hipogonadyzmem.

Wp∏yw takiego post´powania na ryzyko z∏amaƒ pozosta-

je nieznany.

• Alendronian zapobiega z∏amaniom osteoporotycznym

u m´˝czyzn niezale˝nie od ich statusu hormonalnego.

• Rizedronian i teryparatyd zwi´kszajà mas´ kostnà

u m´˝czyzn z osteoporozà.

Osteoporoza a cukrzyca

Cukrzyca i zwiàzane z nià zaburzenia metaboliczne pro-

wadzà do istotnych zmian metabolizmu kostnego oraz

wzrostu ryzyka z∏amaƒ. Dla cukrzycy typu 1 charaktery-

styczne jest upoÊledzenie koÊciotworzenia ze wzgl´dnym

nasileniem resorpcji w wyniku niedoboru insuliny i czynni-

ka wzrostowego IGF-I, co prowadzi do upoÊledzenia koÊ-

ciotworzenia i w rezultacie osiàgania ni˝szej szczytowej

Tabela 14. Stany kliniczne przebiegajàce

z hipoestrogenizmem i ryzykiem wystàpienia osteoporozy

Patogeneza Przyk∏adowe zespo∏y

chorobowe

niewydolnoÊç

podwzgórzowo-przysadkowa

hiperprolaktynemia

pierwotna

niewydolnoÊç jajników

przyczyny jatrogenne • stany po chemio- i/lub

radioterapii

• kastracja chirurgiczna

• brak miesiàczki zwiàzany

ze spadkiem masy cia∏a


z nadmiernym wysi∏kiem

fizycznym


ze stresem

• dysgenezja gonad

• hipoplazja jajników

• przedwczesne wygasanie

czynnoÊci jajników

27


9, z.3/2007

masy kostnej. W cukrzycy typu 2, pomimo zwi´kszonego

koÊciotworzenia (hiperinsulinizm prowadzi do wzrostu koÊ-

ciotworzenia), obserwuje si´ równie˝ zwi´kszone ryzyko

z∏amaƒ, zw∏aszcza obwodowych. Wspólnymi elementami

patogenetycznymi dla obu typów cukrzycy sà: gorsza ja-

koÊç i wytrzyma∏oÊç tkanki kostnej oraz ujemny bilans

wapniowy spowodowany niedostatecznà poda˝à wapnia

w diecie (ograniczenie spo˝ycia mleka), zaburzeniami

wch∏aniania jelitowego oraz hiperkalciurià wtórnà do hi-

perglikemii.

Charakterystyczne dla cukrzycy jest miejscowe wyst´-

powanie osteoporozy i z∏amaƒ. Ryzyko z∏amaƒ koÊci stóp

jest proporcjonalne do stopnia oty∏oÊci i neuropatii.

Zalecenia

Zalecenie 1. Dzia∏anie podstawoweZaleca si´ wyrównanie cukrzycy - HbA1c ≤ 6,5% i do∏à-

czenie do programu edukacji w cukrzycy informacji o po-

wik∏aniach kostnych (skryning, styl ˝ycia, aktywnoÊç fi-

zyczna).

Zalecenie 2. Zalecenia diagnostyczneZaleca si´ prowadzenie badaƒ przesiewowych u cho-

rych z wieloletnià cukrzycà typu 1 oraz szczup∏ych kobiet

z powik∏aniami cukrzycy typu 2. W przypadku stwierdze-

nia uogólnionego zaniku kostnego w cukrzycy typu 2 -

wdro˝enie insulinoterapii w celu wykorzystania jej wp∏ywu

anabolicznego na tkank´ kostnà.

Zalecenie 3. Zalecenia ˝ywienioweKonieczne jest stosowanie rutynowej suplementacji

wapnia 1000-1500 mg/dob´, witaminy D 800-

2000 j.m./dob´ (dieta cukrzycowa charakteryzuje si´ ma∏à

poda˝à wapnia ze wzgl´du na ograniczenie produktów

mlecznych).

Zalecenie 4. Zalecenia terapeutyczneZaleca si´ wczesne leczenie osteoporozy w cukrzycy

(preparaty Ca, witamina D, bisfosfoniany). National Oste-

oporosis Foundation (NOF) w celu zmniejszenia ryzyka

z∏amaƒ w cukrzycy rekomenduje próg interwencji tera-

peutycznej, gdy BMD T-score wynosi < -1,5 SD.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-

fosforanowej i metabolizmukostnego u chorych

z przewlek∏à chorobà nerek

Z∏o˝ony charakter zaburzeƒ gospodarki wapniowo-fos-

foranowej oraz ró˝nicowanie postaci zmian kostnych

w poszczególnych typach osteodystrofii nerkowej wyma-

gajà z∏o˝onej diagnostyki biochemicznej, a w cz´Êci przy-

padków wykonania biopsji koÊci z ocenà histomorfome-

trycznà. Szczegó∏owe zasady post´powania w tych przy-

padkach zawarte sà w Zaleceniach Grupy Roboczej Ze-

spo∏u Krajowego Konsultanta Nefrologii.

Za∏àczniki

Za∏àcznik 1.

Zasady post´powania rehabilitacyjnego w osteoporozie

I. Ryzyko z∏amania - niskie lub umiarkowane

Badanie podmiotowe: czynniki ryzyka z∏amaƒ (tabela 1)

Badanie przedmiotowe• Wzrost (ocena ubytku), masa cia∏a (BMI)

• Narzàdu ruchu

- badanie ogólne narzàdu ruchu (ocena zmian zwyrod-

nieniowych stawów obwodowych i kr´gos∏upa)

- ocena postawy cia∏a (ocena czynnej korekcji: pe∏-

na/niepe∏na) i stanu mi´Êni (przykr´gos∏upowych,

brzucha, poÊladków)

- ból: pozastawowy (uciskowy mi´Êni przykr´gos∏u-

powych), Êródstawowy (przy ruchach skrajnych kr´-

gos∏upa), mi´dzy˝ebrowy (przy maksymalnym wde-

chu)

- ocena funkcjonalna: ogólnej si∏y mi´Êni, zmian pozycji

cia∏a, chodu, równowagi

Profilaktyka• Codzienna aktywnoÊç ruchowa

• åwiczenia korygujàce postaw´ cia∏a

• åwiczenia zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni (z obcià˝eniem ci´-

˝arem w∏asnego cia∏a - çwiczenia izometryczne), çwicze-

nia oporowe dla koƒczyn górnych i dolnych

• åwiczenia ogólnousprawniajàce: równowa˝ne, koor-

dynacyjne, gibkoÊci (elastycznoÊci), oddechowe, relak-

sacyjne

• Nauka bezpiecznego wykonywania czynnoÊci dnia co-

dziennego wg nowych wzorców ruchowych (eliminacja

zgi´cia i rotacji kr´gos∏upa) i bezpiecznych zachowaƒ (bez-

pieczny upadek)

• Sport i rekreacja

Leczenie:• Przeciwbólowe: çwiczenia w odcià˝eniu (basen), fizyko-

terapia

• Specyficzne post´powanie rehabilitacyjne w terapii cho-

rób przewlek∏ych stanowiàcych istotne przyczyny zmniej-

szenia mo˝liwoÊci ruchowych:

- choroby narzàdu ruchu (choroba zwyrodnieniowa sta-

wów, zapalne choroby reumatyczne) - rehabilitacja,

zaopatrzenie ortopedyczne, leczenie operacyjne

- choroby neurologiczne

- choroby uk∏adu sercowo-naczyniowego

- choroby metaboliczne

- choroby psychiczne (depresja, anoreksja)

Dodatkowo u osób powy˝ej 65. roku ˝ycia• Identyfikacja i eliminacja indywidualnych czynników ryzy-

ka upadku: modyfikacja farmakoterapii, wyrównanie wady

wzroku, s∏uchu; czynników zewn´trznych: dostosowanie

mieszkania do mo˝liwoÊci chorego

• Opieka specjalistyczna, np. neurologiczna i kardiolo-

giczna

• Edukacja odnoÊnie bezpiecznych zachowaƒ

28


9, z.3/2007

II. Ryzyko z∏amania - wysokie (bez z∏amaƒ, z∏amania 1-2 kr´gów i obwodowe)

Jak wy˝ej, ponadto:

Profilaktyka• åwiczenia czynne zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni koƒczyn gór-

nych i dolnych, poprawa zakresu ruchów w obr´bie sta-

wów obwodowych (z obcià˝eniem ci´˝arem w∏asnego

cia∏a)

• Spacer co najmniej 1 godzin´ dziennie

• Zaopatrzenie ortopedyczne (zale˝nie od potrzeb): balko-

nik, kule, ko∏nierz odcià˝ajàcy, gorset, prostotrzymacz,

stabilizator obojczykowy, ochraniacz biodrowy

• Sport i rekreacja odpowiednio dobrane do mo˝liwoÊci

funkcjonalnych (zakaz sportów gro˝àcych utratà równo-

wagi i upadkiem)

Leczenie• Farmakoterapia bólu

• W miejscu z∏amania

okres wczesny - wed∏ug standardów pooperacyjnych

okres póêny - w zale˝noÊci od powsta∏ej dysfunkcji

• Zale˝nie od stanu ogólnego chorego çwiczenia po-prawiajàce wydolnoÊç ogólnà, fizykoterapia

Za∏àcznik 2. Strategia zapobiegania upadkom

Ze wzgl´du na koszty kierujemy interwencj´ do wyse-

lekcjonowanych grup o wysokim ryzyku upadków:

- z zaburzeniami chodu i równowagi lub innymi zidentyfi-

kowanymi czynnikami ryzyka

- z upadkami, szczególnie wielokrotnymi w wywiadzie

- osób po 80. r.˝.

Badanie

• Wzrost, masa cia∏a, BMI

• Ogólne narzàdu ruchu

• Wada postawy (czynna pe∏na korekcja)

• Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni, zmiany

pozycji cia∏a, chód, równowaga)

• Ból (pozastawowy, Êrodstawowy)

Profilaktyka

• Codzienna aktywnoÊç ruchowa

• åwiczenia oporowe, ogólnousprawniajàce

• Nauka nowych wzorców ruchowych

i bezpiecznych zachowaƒ

• Sport i rekreacja

Leczenie

• åwiczenia w odcià˝eniu i fizykoterapia

• Leczenie chorób przewlek∏ych

Badanie

• Wzrost (niewielka utrata), masa cia∏a, BMI


• Wada postawy (niepe∏na czynna korekcja)

• Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni, zmiany

pozycji cia∏a, chód, równowaga)

• Ból (pozastawowy, Êródstawowy, kostno-

pochodny)

Profilaktyka

• Codzienna aktywnoÊç ruchowa

• åwiczenia czynne (obcià˝enie ci´˝arem

w∏asnego cia∏a), ogólnousprawniajàce

• Zaopatrzenie ortopedyczne

• Nauka nowych wzorców ruchowych i bez-

piecznych zachowaƒ

• Sport i rekreacja - ograniczone

• Ocena ryzyka upadku

Leczenie jest zale˝ne od lokalizacji z∏amania

• Z∏amanie kr´gu - ostry zespó∏ bólowy - far-

makologiczne, wczesna pionizacja w gorse-

cie, çwiczenia, fizykoterapia, nauka chodu

• Z∏amanie kr´gu, przewlek∏y zespó∏ bólowy

- çwiczenia, fizykoterapia

• Z∏amania obwodowe (bli˝szy koniec koÊci

udowej, przedrami´) - leczenie ortopedycz-

ne, rehabilitacja

Badanie

• Wzrost - znaczna utrata, masa cia∏a, BMI


• Utrwalona wada postawy

• Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni os∏a-

biona), zmiany pozycji cia∏a (utrudnio-

na), chód i równowaga (zaburzone)

• Ból

Profilaktyka i leczenie zale˝nie od stanu

ogólnego chorego

• Farmakoterapia przeciwbólowa

• Fizykoterapia

• åwiczenia (obcià˝eniem ci´˝arem w∏a-

snego cia∏a, ogólnousprawniajàce)

• Nauka wykonywania codziennych

czynnoÊci i bezpiecznych zachowaƒ

• Ocena ryzyka upadku

Rycina 5. Algorytm kompleksowej rehabilitacji w osteoporozie

Ryzyko z∏amania niskie

lub ryzyko z∏amania umiarkowane

Ze z∏amaniami 1-2 kr´gów i obwodowymi Ze z∏amania wielomiejscowymi kr´gów

U osób powy˝ej 65. roku ˝ycia - konieczne dostosowanie mieszkania do mo˝liwoÊci chorego, unikanie indywidualnych czynników ry-

zyka upadku, sta∏a opieka innych specjalistów (reumatolog, kardiolog, ortopeda, geriatra)

Ryzyko z∏amania wysokie

29


9, z.3/2007

Rycina 6. Algorytm oceny ryzyka i zapobiegania upadkom u osób po 65. r.˝.

Pytanie o upadki w ostatnim roku

zadane przez lekarza, piel´gniark´,

fizjoterapeut´ wszystkim osobom

po 65. r.˝.

Brak upadku

Brak zaburzeƒ

Obecne zaburzenia

Wielokrotne upadki

Osoby wymagajàce

pomocy medycznej

z powodu nast´pstw

upadku

Wielokierunkowa interwencja

åwiczenia równowagi i si∏y mi´Êniowej

Nauka podnoszenia si´ po upadku

Zmniejszenie ryzyka Êrodowiskowego

Poprawa funkcji wzroku

Modyfikacja / odstawienie leków

Leczenie chorób ostrych i przewlek∏ych,

hipotonii ortostatycznej

Edukacja, porady bezpiecznego zachowania si´

Ocena chodu

i równowagi

Pojedynczy upadek

Prewencja pierwotna na podstawie

analizy indywidualnych czynników

ryzyka

Prewencja wtórna na podstawie

analizy indywidualnych

czynników ryzyka

• Wywiad dotyczàcy upadku

– cz´stoÊç i okolicznoÊci

• Wywiad dotyczàcy chorób

• Przeglàd stosowanych leków

• Szczegó∏owa ocena chodu i równowagi

• Ocena funkcjonalna

• Ocena l´ku przed upadkiem

• Ocena funkcji poznawczych

• Ocena nastroju

• Ocena funkcji zwieraczy

• Ocena zaburzeƒ widzenia

• Ocena narzàdu ruchu i si∏y mi´Êniowej

• Ocena neurologicznych przyczyn upadków /

badanie neurologiczne

• Ocena kardiologicznych przyczyn upadków (pomiar ciÊnienia,

próba ortostatyczna, ca∏odobowe monitorowanie ciÊnienia,

EKG, monitorowanie holterowskie, USG t´tnic szyjnych,

echokardiografia)

• Ocena ryzyka Êrodowiskowego

• Ocena doboru sprz´tu ortopedycznego i pomocy

technicznych potrzebnych do poruszania si´

Wielokierunkowa ocena ryzyka

30


9, z.3/2007

Strategia zapobiegania upadkom obejmuje:• Dzia∏ania prewencyjne w ca∏ej populacji osób

starszych:

➙ Edukacja prozdrowotna

➙ Propagowanie aktywnoÊci ruchowej wykraczajàcej po-

za ramy czynnoÊci dnia codziennego jako czynnika zapo-

biegajàcego utracie masy kostnej i mi´Êniowej, zapewnia-

jàcej utrzymanie sprawnoÊci i mobilnoÊci

➙ Edukacja dotyczàca zagro˝enia upadkami i urazami,

uÊwiadomienie czynników ryzyka wewn´trznych, ze-

wn´trznych i mo˝liwoÊci zmniejszenia ryzyka upadków

➙ Przeciwdzia∏anie indywidualnym czynnikom ryzyka

• Wyodr´bnienie grup wysokiego ryzyka

➙ Wywiad w kierunku upadków u wszystkich osób star-

szych przy okazji korzystania z us∏ug placówki ochrony

zdrowia (wizyty lekarskiej, rehabilitacji, wizyty piel´gniarki

Êrodowiskowej) - przynajmniej raz w roku

➙ U osób zg∏aszajàcych jednorazowy upadek wykonanie

testu „Wstaƒ i idê” (lub innego testu skryningowego) w ce-

lu stwierdzenia zaburzeƒ równowagi, chodu, niestabilno-

Êci; w przypadku ich stwierdzenia skierowanie do specja-

listy (geriatra, reumatolog, ortopeda) w celu pe∏nej oceny

ryzyka upadków i opracowania nast´pczej interwencji

➙ Wszystkie osoby z wielokrotnymi upadkami w wywia-

dzie powinny byç skierowane do pe∏nej oceny ryzyka

upadków z wdro˝eniem koniecznej interwencji

• Ocena ryzyka upadków

➙ Wywiad dotyczàcy okolicznoÊci i miejsca upadku

➙ Badanie podmiotowe i przedmiotowe (ewentualne ba-

dania dodatkowe i konsultacje specjalistyczne wed∏ug po-

trzeb) z okreÊleniem:

- aktualnego stanu chorobowego (ostre, przewlek∏e)

- stosowanego leczenia (rodzaj leków i dawki)

- indywidualnych czynników ryzyka i czynników sprzyja-

jàcych upadkom (ryzyko indywidualne)

➙ Ocena sprawnoÊci funkcjonalnej, si∏y mi´Êniowej, ko-

niecznoÊci stosowania pomocy technicznych

➙ Ocena neurologiczna i narzàdów zmys∏ów - wzroku,

propriocepcji

➙ Ocena zagro˝enia Êrodowiskowego

• Wdro˝enie koniecznych interwencji

➙ Ukierunkowanych zgodnie z okreÊlonymi czynnikami

ryzyka

➙ Modyfikacja farmakoterapii z zastosowaniem jak naj-

mniejszej liczby leków w najmniejszych skutecznych daw-

kach; szczególnie nale˝y staraç si´ odstawiç leki uspoka-

jajàce, nasenne, kontrolowaç leczenie przeciwnadciÊnie-

niowe, odwadniajàce, przeciwdepresyjne, stosowaç leki

d∏ugo dzia∏ajàce, niepowodujàce gwa∏townych wahaƒ ich

st´˝enia we krwi

➙ Rehabilitacja ruchowa (istotny jest czas çwiczeƒ, cz´-

stotliwoÊç, intensywnoÊç), progresywne obcià˝enie wysi∏-

kiem, uwzgl´dnienie przeciwwskazaƒ:

- zwi´kszenie si∏y mi´Êniowej - çwiczenia z oporem

- dynamiczne çwiczenia wytrzyma∏oÊciowe

- çwiczenia równowagi

- çwiczenia chodu

- transfer

- çwiczenia zwi´kszajàce zakres ruchów koƒczyn

dolnych

- çwiczenia postawy

- çwiczenia codziennych czynnoÊci

➙ Modyfikacja Êrodowiska w celu likwidacji Êrodowisko-

wych czynników ryzyka (maty antypoÊlizgowe, uchwyty,

por´cze, stabilne meble, oÊwietlenie)

➙ Edukacja i porady bezpiecznego zachowania

➙ Leczenie zgodnie z potrzebami, np. arytmii, chorób na-

rzàdu ruchu, wzroku, hipotonii ortostatycznej itp.

➙ Witamina D wykazuje bezpoÊredni wp∏yw na uk∏ad ner-

wowo-mi´Êniowy, co przek∏ada si´ na zwi´kszenie si∏y

mi´Êniowej, jak równie˝ popraw´ równowagi, zwi´kszenie

szybkoÊci chodu, sprawniejsze wykonywanie testów

funkcjonalnych, a przede wszystkim zmniejszenie ryzyka

upadków (patrz Zalecenia ˚ywieniowe).

Za∏àcznik 3. Metodologia analizy poziomów

dowodowych oraz stopni rekomendacji

Tabela 15. Stopnie rekomendacji wg Scottish Intercollegiate

Guidelines Network (www.sign.ac.uk)

A Co najmniej jedna metaanaliza, praca poglàdowa lub

RCT na poziomie 1++ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem

praktycznym

lub

Praca poglàdowa oparta na RCT lub zbiór dowodów

zawierajàcy g∏ównie prace na poziomie 1+

z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem praktycznym

i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç wyników

B Zbiór dowodów zawierajàcy g∏ównie prace

na poziomie 2++ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem

praktycznym i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç

wyników

lub

Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie

1++ lub 1+

C Zbiór dowodów zawierajàcy g∏ównie prace

na poziomie 2+ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem

praktycznym i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç

wyników

lub

Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie

2++

D Poziom dowodowy 3 lub 4

lub

Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie 2+

31


9, z.3/2007

Za∏àcznik 4. Informacje dla p∏atnika us∏ug medycznych

Dane o z∏amaniach i ich kosztach leczenia w Polscei w Europie

Szacunkowe dane NFZ dokumentujà w Polsce oko∏o

30 000 z∏amaƒ bli˝szego koƒca koÊci udowej rocznie oraz

150 000 z∏amaƒ we wszystkich lokalizacjach koÊçca. Aktu-

alne koszty leczenia z∏amaƒ w Unii Europejskiej wynoszà od-

powiednio 14 tysićy Euro rocznie dla ka˝dego z∏amania

w lokalizacji bli˝szego koƒca koÊci udowej, 12 tysićy Euro

rocznie dla ka˝dego z∏amania kr´gu kr´gos∏upa oraz 2 tysià-

ce Euro rocznie dla ka˝dego z∏amania COLLES’a. Opierajàc

si´ na danych NFZ województwa mazowieckiego oraz pol-

skich danych epidemiologicznych z roku 2005, oszacowano

cz´stoÊç z∏amaƒ bkku w Polsce na 27434 rocznie (7970

u m´˝czyzn i 19464 u kobiet). Ze wzgl´du na przewidywany

wzrost Êredniej d∏ugoÊci ˝ycia Polaków liczba tych z∏amaƒ

mo˝e w najbli˝szych latach znacznie wzrosnàç. Cz´stoÊç

z∏amaƒ bkku zarówno u kobiet, jak i m´˝czyzn w wieku 80

lat w Polsce jest porównywalna do danych w∏oskich i kana-

dyjskich. Jest ona ni˝sza ni˝ w Szwecji, Czechach, Niem-

czech, S∏owacji, ale wy˝sza ni˝ we Francji, Hiszpanii i Portu-

galii. Dziesićioletnie ryzyko z∏amaƒ dla kobiet w wieku 80 lat

wynosi 9,2%, a dla m´˝czyzn w tym samym wieku 4,9%.

W Finlandii i Kanadzie (region Ontario) zaobserwowano:

spadek cz´stoÊci z∏amaƒ bkku o 17% w latach 1990-

2005 (Finlandia) i o 10% w latach 2003-2005 (Kanada),

który cz´Êciowo t∏umaczy si´ kompleksowymi dzia∏aniami

przeciwz∏amaniowymi w tych krajach.

Analizy farmakoekonomiczne w osteoporozie w Polsce i na Êwiecie

Na skutecznà medycznà interwencj´ prowadzàcà do

obni˝enia liczby z∏amaƒ osteoporotycznych sk∏adajà si´

efektywne strategie diagnostyczne i terapeutyczne. Anali-

zy farmakoekonomiczne przeprowadzone w krajach roz-

wini´tych wykaza∏y op∏acalnoÊç strategii diagnostycznych

opartych na BMD, diagnostyce bezobjawowych z∏amaƒ

kr´gów i metabolizmie kostnym. Eliminacja elementu nie-

doskona∏ej wspó∏pracy z pacjentem (compliance) w anali-

zie farmakoekonomicznej wykaza∏y przewag´ nad lecze-

niem klasycznym.

Analizy farmakoekonomiczne sà specyficzne dla ka˝de-

go kraju, dlatego wyniki uzyskane w innych krajach nie

mogà byç bezpoÊrednio odnoszone do warunków w Pol-

sce. Opublikowane prace mogà byç natomiast inspiracjà

do nowych analiz, a zastosowane w nich modele adapto-

wane do lokalnych badaƒ farmakoekonomicznych. Na

podstawie publikacji z lat 2002-2005 zaproponowano

struktur´ analizy farmakoekonomicznej w osteoporozie

opartà na modelu Markova z sugestià wykorzystania do

analiz lokalnych. W Polsce opublikowano analizy farmako-

ekonomiczne dotyczàce alendronianu, ibandronianu i ra-

loksyfenu.

Dotychczasowe prace dotyczàce osteoporozy w Polsce

Badaniami zwiàzanymi z osteoporozà zajmuje si´

w Polsce wiele oÊrodków medycznych i pozamedycz-

nych. W celu usystematyzowania dzia∏aƒ organizacyj-

no-edukacyjnych zwiàzanych z osteoporozà we wspó∏-

pracy z Ministerstwem Zdrowia i Komitetem Badaƒ Na-

ukowych zrealizowano program celowy „Wczesna iden-

tyfikacja zagro˝eƒ i efektywne zapobieganie z∏amaniom

koÊci na pod∏o˝u osteoporozy w populacji polskiej -

EPOLOS” (Nr 4 P05D 004 98 C/3959) oraz 2 programy

wdro˝eniowe. Dzi´ki odpowiednim dzia∏aniom w tych

programach stworzono baz´ do wdro˝enia systemo-

wych rozwiàzaƒ w zapobieganiu z∏amaniom osteoporo-

tycznym w Polsce. Badania genetyczne programu EPO-

LOS zosta∏y w∏àczone do europejskich analiz w systemie

GENOMOS.

We wspó∏pracy z International Osteoporosis Founda-

tion (IOF) oraz International Society for Clinical Densitome-

try (ISCD) (w za∏àczeniu) obj´to systemem certyfikacji mi´-

Tabela 16. Poziomy dowodowe wg Scottish Intercollegiate

Guidelines Network (www.sign.ac.uk)

1++ Wysokiej jakoÊci metaanalizy, bardzo dobre prace

poglàdowe oparte na RTC, RTC obarczone bardzo

ma∏ym ryzykiem b∏´du

1+ Dobrze przeprowadzone metaanalizy, dobre prace

poglàdowe oparte na RTC, RTC obarczone ma∏ym

ryzykiem b∏´du

1- Metaanalizy, prace poglàdowe oparte na RTC, RTC

obarczone wysokim ryzykiem b∏´du

2++ Wysokiej jakoÊci prace poglàdowe oparte na pracach

populacyjnych i pracach innych ni˝ RTC

Wysokiej jakoÊci prace inne ni˝ RTC oraz prace

populacyjne obarczone bardzo ma∏ym ryzykiem b∏´du

i przypadkowoÊci

2+ Dobrze przeprowadzone prace inne ni˝ RTC oraz

prace populacyjne obarczone niskim ryzykiem b∏´du

i przypadkowoÊci

2- Prace inne ni˝ RTC oraz prace populacyjne obarczone

wysokim ryzykiem b∏´du i przypadkowoÊci

3 Badania nieanalityczne, np. analizy przypadków

4 Opinie ekspertów

RTC - randomizowane badania kontrolowane placebo

Ryzyko b∏´du - risk of confounding and bias

32


9, z.3/2007

dzynarodowej lekarzy i operatorów z 9 szpitali klinicznych

oraz 55 oÊrodków podstawowej opieki zdrowotnej. Wzi´-

∏o w nich udzia∏ 389 osób, przy czym egzamin zda∏o i uzy-

ska∏o uznawane mi´dzynarodowe certyfikaty „Specjalisty

densytometrii klinicznej” 267 osób.

W ramach prac informacyjno-edukacyjnych dla lekarzy

i operatorów, dotyczàcych diagnostyki, profilaktyki i lecze-

nia osteoporozy, opublikowano wiele ksià˝ek i podr´czni-

ków oraz opracowano i wdro˝ono zasady zarzàdzania ja-

koÊcià w badaniach densytometrycznych w systemie au-

dytu wewn´trznego i zewn´trznego. W ramach audytu we-

wn´trznego przeprowadzono kurs certyfikacyjny dla opera-

torów densytometrów „Standardy bezpieczeƒstwa i zasa-

dy GLP (Good Laboratory Practice) w badaniach densyto-

metrycznych uk∏adu kostnego”.

Z kolei w ramach wdro˝enia systemu audytu zewn´trz-

nego opracowano zasady prowadzenia zarzàdzania jako-

Êcià w pracowniach densytometrycznych oraz przepro-

wadzono kontrol´ jakoÊci badaƒ densytometrycznych

w 10 oÊrodkach z u˝yciem 2 rodzajów fantomów. Akcje

popularyzatorskie obj´∏y tak˝e pacjentów. Stowarzyszenie

„Entuzjastów Zdrowej KoÊci z KoniecznoÊci - STENKO”

jest oÊrodkiem skoncentrowanym na edukacji pacjentów

w dziedzinie zapobiegania z∏amaniom i promowaniu zdro-

wego stylu ˝ycia.

PiÊmiennictwo

Definicja i kryteria1. Brown JP, Fortier M. Canadian Consensus Confe-

rence on Osteoporosis, 2006 Update. SOGC, 2006; 172:

95-112.

2. Ingle B.M., Eastell R. Site-specific bone measure-

ments in patients with ankle fracture. Osteoporos Int.

2002, 13: 342-7.

3. Kanis JA, Oden A, Johnell O. et al. The burden of

osteoporotic fractures: a method for setting intervention

thresholds. Osteoporosis Int 2001;12: 417-27.

4. Kannus P, Palvanen M, Niemi S. et al. Epidemiology

of Osteoporotic Pelvic Fractures in Elderly People in Fin-

land: Sharp Increase in 1970-1997 and a larming projec-

tions for the new millennium. Osteoporosis Int 2000;11:

443-8.

5. Tromp A.M., Smit J.H., Deeg D.J.H., et al. Predictors

for falls and fractures in longitudinal aging study Amster-

dam. J Bone Miner Res 1998;13: 1932-9.

Zapobieganie upadkom1. AGS/BGS: Guidelines for the Prevention of Falls in

Older Persons. J Am Geriatr Soc. 2001; 49: 664 - 670.

2. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willet WC et

al. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA

2004; 291: 1999-2006

3. Dukas L, Bischoff HA, Lindpaintner LS et al. Alfacal-

cidol reduces the number of fallers in a community-dwel-

ling elderly population with a minimum calcium intake of

more than 500 mg daily. JAGS 2004; 52: 230-6.

4. Dukas L, Staehelin HB, Schacht E, et al. Better func-

tional mobility in community-dwelling elderly is related to

D-hormone serum levels and to daily calcium intake.

J Nutr Health Aging 2005; 9: 347 - 51.

5. Feder G, Cryer C, Donovan S. et al. Guidelines for the

prevention of falls in people over 65 BMJ 2000; 321:

1007-1010.

6. Flicker L, MacInnis RJ, Stein MS et al. Should older

people in residential care receive vitamin D to prevent falls?

Results of a randomized trial. JAGS 005; 53: 1881-8.

7. Gallagher JC. The effects of calcitriol on falls and

fractures and physical performance tests. J Steroid Bio-

chem Mol Biol 2004; 89-90: 497 - 501.

8. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC et al. Inte-

rvention for preventing falls in elderly people. The Cochra-

ne Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4.

9. NICE Guidelines: Falls: the assessment and prevention

of falls in older people. National Institute of Clinical Eviden-

ce, London http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=20116.

10. Skelton DA, Todd.C. What are the main risk factors

for falls amongst older people and what are the most ef-

fective interventions to prevent these falls? How should in-

terventions to prevent falls be implemented. WHO Health

Evidence Network. 2004. http://www.euro.who.int/docu-

ment/E82552.pdf.

11. Skelton DA, Todd C. Thoughts on effective falls pre-

vention intervention on a population basis. J. Public He-

alth 2005; 13 (4): 196 - 202.

12. Tinetti ME: Preventing Falls in Elderly Persons. N Engl

J. Med 2003; 348 (1): 42 - 49.

Leczenie1. Arabmotlagh M, Rittmeister M, Hennigs T. Alendro-

nate prevents femoral periprosthetic bone loss following

total hip arthroplasty: prospective randomized double-

blind study. J Orthop Res, 2006; 24(7): 1336-41.

2. Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Randomi-

sed trial of effect of alendronate on risk of fracture in wo-

men with existing vertebral fracture. Lancet 1996; 348:

1535-41.

3. Black DM, Delmas PD, Eastell R et al. Once-yearly

zoledronic acid for treatment of postmenopausal oste-

oporosis. N Engl J Med 2007; 356: 1809-22.

4. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et al. Effects of

continuing or stopping alendronate after 5 years of treat-

ment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension

(FLEX) randomized trial. JAMA 2006; 296: 2927-38.

5. Black DM, Thompson DE, Bauer DC et al. Fracture

risk reduction with alendronate in women with osteoporo-

sis: The Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Me-

tabol 2000, 85, 4118-4124.

6. Bone HG, Hosking D, Devogelaer J-P et al. Ten years

experience with alendronate for osteoporosis in postme-

nopausal women. N Engl J Med 2004; 350: 1189-99.

7. Chesnut CH, Skag A, Christiansen C et al. Effects of

oral ibandronate administered daily or intermittently on

fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Mi-

neral Res 2004; 19: 1241-1249.

8. Chestnut CH, Silverman S, Andriano K et al. A ran-

domized trial of nasal spray calcitonin in post-menopausal

women with established osteoporosis. Am J Med 2000;

109: 267-76.

33


9, z.3/2007

9. Cranney A, Guyatt G, Griffith L et al. IX: Summary of

meta-analyses of therapies for postmenopausal osteopo-

rosis. Endocrine Rev 2002; 23: 570-78.

10. Cranney A, Tugwell P, Adachi J et al. III: Meta-ana-

lysis of risedronate for the treatment of postmenopausal

osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23: 516-23.

11. Cranney A, Wells G, Willan A et al. II: Meta-analysis

of alendronate for the treatment of postmenopausal wo-

men. Endocrine Rev 2002, 23, 508-516.

12. Dannemann C, Grätz KW, Riener MO, Zwahlen RA,

Law osteonecrosis related to bisphosphonate therapy.

Bone, 2007, 40, 828-834.

13. Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH et al. Daily and

intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and

provide significant reduction in vertebral fracture risk: re-

sults from BONE study. Osteoporos Int 2004; 15: 792-8.

14. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al. Reduction of

vertebral fracture risk in postmenopausal women with

osteoporosis treated with raloxifene. JAMA 1999; 282:

637-645

15. Harris ST, Watts NB, Genant HK et al. Effects of ri-

sedronate treatment on vertebral and non-vertebral frac-

tures in women with postmenopausal osteoporosis.

JAMA 1999; 282: 1344-1352

16. Jolly EE, Bjarnason NH, Neven P et al. Prevention of

osteoporosis and uterine effects in postmenopausal wo-

men taking raloxifene for 5 years. Menopause 2003, 10:

337-344.

17. Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E et al. Con-

tinuing outcomes relevant to Evista: breast cancer inci-

dence in postmenopausal osteoporotic women in a ran-

domized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst 2004, 96:

1751-61.

18. McClung MR, Geusens P, Miller PD et al. Effect of

risedronate on the risk of hip fracture in elderly women.

Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med

2001; 344: 333-340.

19. Mellstroem DD, Sorensen OH, Goemaere S, et al.

Seven years of treatment with risedronate in women with

postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004; 75:

462-8.

20. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of

strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in wo-

men with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med

2004; 350: 459-468.

21. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al. Effect of

parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mine-

ral density in postmenopausal women with osteoporosis.

N Engl J Med 2001; 344: 1434-41.

22. Quandt SA, Thompson DE, Bauer DC et al. Effect

of alendronate on vertebral fracture risk in women with

bone mineral density T scores of -1.6 to -2.5 at the femo-

ral neck: the Fracture Intervention Trial. Mayo Clin Proc

2005; 80: 343-349.

23. Recker R, Stakkestad JA, Chestnut CH 3rd et al. In-

sufficiently dosed intravenous ibandronate injections are

associated with suboptimal antifracture efficacy in post-

menopausal osteoporosis. Bone. 2004; 34: 890-9.

24. Reid IR, Brown JP, Burkhardt P et al. Intravenous

zoledronic acid in postmenopausal women with low bone

mineral density. N Engl J Med. 2002; 346: 653-61.

25. Reginster J-Y, Minne HW, Sorenses OH et al. Ran-

domized trial of the effects of risedronate on vertebral

fractures in women with established postmenopausal

osteoporosis. Osteoporosis Int 2000; 11: 83-91.

26. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al.

Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractu-

res in postmenopausal women with osteoporosis: TRO-

POS study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-22.

27. Reginster JY, Brixen K, Cormier C et al. Strontium

ranelate demonstrates vetebral and non-verebral anti-

fracture efficacy including hip fractures over 5 years in

post menopausal osteoporotic women.Osteoporos Int

2007; 18 (suppl 1): S5-S27.

28. Reginster JY, Meunier PJ, Roux C et al. Strontium

ranelate: an anti-osteoporotic treatment demonstrated

vetebral and non-verebral anti-fracture efficacy over 5

years in postmenopausal osteoporotic women.Osteopo-

ros Int 2006; 17 (suppl 2): S130-S142.

29. Seeman E, Vellas B, Benhamou C et al. Strontium

ranelate reduces the risk of vetebral and non-verebral

fracture in women eight years of age and older. J Bone

Miner Res 2006; 7: 1113-1120.

30. Tonino RP, Meunier PJ, Emkey R et al. Skeletal be-

nefits of alendronate: 7-year treatment of postmenopausal

osteoporotic women. Phase III Osteoporos Treatment Stu-

dy Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3109-3115.

Leczenie kombinowane1. Cosman F, Nieves J, Woelfert L et al. Parathyroid

hormone added to established hormone therapy: effects

on vertebral fracture and maintenance of bone mass after

parathyroid hormone withdrawal. J Bone Miner Res

2001;16:925-31.

2. Delmas PD, Vergnaud P, Arlot MEet al. The anabolic

effect of human PTH-1-34) on bone formation is blunted

when bone resorption is inhibited by the bisphosphonate

tiludronate - is activated resorption a prerequisite for the in

vivo effect of PTH on formation in a remodelling system?

Bone 1995;16:603-10.

3. Ettinger B, San Martin JA, Crans GG. Differential ef-

fects of Teriparatide after treatment with raloxifene or alen-

dronate. J Bone Miner Res 2004;19:745-51.

4. Lindsay R, Cosman F, Lobo RA et al. Addition of

alendronate to ongoing hormone replacement therapy in

the treatment of osteoporosis: a randomized, controlled

clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3076-81.

5. Reeve J, Bradbeer JN, Arlot M et al. hPTH 1-34 tre-

atment of osteoporosis with added hormone replacement

therapy: biochemical, kinetic and histological responses.

Osteoporos Int 1991; 1: 162-70.

6. Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP et al. En-

hancement of bone mass in osteoporotic women with pa-

rathyroid hormone followed by alendronate. J Clin Endo-

crinol Metab 2000; 85: 2129-34.

7. Roe EB, Sanchez SD, Cann CEet al. PTH-induced in-

creases in bone density are preserved with estrogen: re-

sults from a follow-up year in postmenopausal osteoporo-

sis [abstract]. J Bone Miner Res 2000; 15: S193.

8. Wimalawansa SJ. Combined therapy with estrogen

and etidronate has an additive effect on bone mineral den-

sity in the hip and vertebrae: four-year randomized study.

Am J Med 1995; 99: 36-42.

34


9, z.3/2007

Rehabilitacja1. Bonner F.J., Sinaki M., Grabois M. et al. Health Pro-

fessional’s Guide to Rehabilitation of the Patient with

Osteoporosis, Osteoporos International, 2003, 14, supl.

2, 1-22.

2. Hauer K. et al. Exercise training of rehabilitation and

secondary prevention of falls in geriatric patients with a

history of injurious falls. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 10-

20.

3. Kemmler W, Lauber D, Weineck J et al. Benefits of 2

years of intense exercise on bone density, physical fitness

and blood lipids in early postmenopausal osteopenic wo-

men, Archives of Internal Medicine, 2004, 164(10), 1084-

1091.

4. Ksi´˝opolska - Or∏owska K. Zapobieganie upadkom

i rehabilitacja, Medycyna po Dyplomie, 2004, 50-53.

5. Onambele - Pearson G, Skelton D. Exercise and bo-

ne health, w Managing Osteoporosis, wyd.: Clinical Publi-

shing, Oxford, 2007, 135-149.

6. Pfeifer M, Sinaki M, Geusenes P et al. Musculoskele-

tal rehabilitation in osteoporos: A Review. J. of Bone Mi-

ner Res., 2004; 19: 1208-1214.

7. Phillips E.M, Bodenheimer C.F, Roing R.L et al. Geria-

tric rehabilitation, Physical medicine and rehabilitation inte-

rventions for common age-related disorders and geriatric

syndromes., Arch Phys Med Rehab, 2004; 85 (7 suppl. 3):

18-22.

8. Sinaki M at al. Stronger back muscles reduce the in-

cidence of vertebral fractures. A prospective 10 ear follow

- up of postmenopausal women, Bone; 2002: 829-841.

Kompleksowa diagnostyka1. Bauer DC, Black DM, Garnero P et al. Change in bo-

ne turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in

alendronate-treated women: the fracture intervention trial.

J Bone Miner Res. 2004 Aug; 19(8): 1250-8.

2. Baurer DC, Garnero P, Hochberg MC et al. Pretreat-

ment levels of bone turnover and the antifracture efficacy

of alendronate: the intervention trial. J Bone Miner Res.

2006 Feb; 21 (2): 292-9.

3. Blake GM, Fogelman I. Role of dual-energy X-ray ab-

sorptiometry in the diagnosis and treatment of osteoporo-

sis. J Clin Densitom. 2007; 10(1): 102-10.

4. Borgstrom F, Johnell O, Kanis JA, et al. At what hip

risk is it cost-effective to treat? International intervention

thresholds for the treatment of osteoporosis. Osteoporo-

sis Int. 2006 17 (10): 1459-1471.

5. Bruyere O, Collette J, Delmas P et al. Interest of bio-

chemical markers of bone turnover for long-term predic-

tion of new vertebral fracture in postmenopausal osteopo-

rotic women. Maturitas. 2003; 44(4): 259-65.

6. Center JR, Bliuc D, Nguyen TV. Risk of subsequent

fracture after low-trauma fracture in men and women.

JAMA. 2007; 297(4): 387-94.

7. Clowes JA, Hannon RA, Yap TS et al. Effect of fe-

eding on bone turnover markers and its impact on biolo-

gical variability of measurement. Bone. 2002; 30, 886-

890.

8. De Laet C, Kanis JA, Oden A et al. Body mass index

as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteopo-

ros Int. 2005; 16(11): 1330-8.

9. Delmas PD, Licata AA, Reginster JY et al. Fracture

risk reduction during treatment with teriparatide is inde-

pendent of pretreatment bone turnover. Bone. 2006;

39(2): 237-43.

10. Delmas PD, Vrijens B, Eastel R et al. Effect monito-

ring bone turnover markers on persistence with risedrona-

te treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin En-

docrinol Metab. 2007, 92 (4): 1296-1304.

11. Durosier C, Hans D, Krieg MA, et al. Prediction and

discrimination of osteoporosis hip fracture in postmeno-

pausal women. J Clin Densitom. 2006; 9(4): 475-95.

12. Eastell R, Barton I, Hannon RA et al. Relationship of

early changes in bone resorption to the reduction in frac-

ture risk with risedronate. J Bone Miner Res. 2003; 18 (6):

1051-6.

13. Eastell R, Krege JH, Chen P, et al. Development of an

algorithm for using PINP to monitor treatment of patients

with teriparatide.Curr Med Res Opin. 2006; 22(1): 61-6.

14. Engelke K, Gluer CC. Quality and performance

measures in bone densitometry diagnosis. Osteoporo-

sis Int. 2006; 17 (9): 1283-92.

15. Garnero P, Delmas PD. Contribution of bone mine-

ral density and bone turnover markers to the estimation

of risk of osteoporotic fracture in postmenopausal wo-

men. J Muscoloskelet Neuronal Interact. 2004 Mar; 4(1):

50-63.

16. Garnero P, Mulleman D, Munoz F et al. Long-term

variability of markers of bone turnover in postmenopausal

women and implications for their clinical use: the OFELY

study. J Bone Miner Res. 2003; 18(10): 1789-94.

17. Garnero P, Borel O, Delmas PD. Evaluation of a ful-

ly automated serum assay for C-terminal cross-linking te-

lopeptide of type I collagen in osteoporosis. Clin Chem.

2001; 47 (4): 694-702.

18. Genant HK, Delmas PD, Chen P et al. Severity of

vertebral fracture reflects deterioration of bone microarchi-

tecture. Osteoporos. Int. 2007; 18(1): 69-76.

19. Gluer CC, Lu Y, Engelke K. Quality and perfor-

mance measures in bone densitometry: Part 2: Fractu-

re risk. Osteoporos Int. 2006; 17 (10): 1449-1458.

20. Henry MJ, Pasco JA, Sanders KM et al. Fracture

Risk (FRISK) Score: Geelong Osteoporosis Study. Radio-

logy. 2006; 241(1): 190-6.

21. Iki M, Morita A, Ikeda Y et al. Biochemical markers

of bone turnover may predict progression to osteoporosis

in osteopenic women: the JPOS Cohort Study. J Bone

Miner Metab. 2007, 25(2): 122-9.

22. Ivaska KK, Gerdhem P., Aksson K. Effect of fracture

on bone turnover markers. J Bone Min Res. 2007; 22 (8):

1155-1164.

23. Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D et al.

Whom to treat? The contribution of vertebral X-rays to

risk-based algorithms for fracture prediction. Results

from the European Prospective Osteoporosis Study.

Osteoporos Int. 2006; 17 (9): 1369-81.

24. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et al. A meta-analy-

sis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bo-

ne. 2004; 35(2): 375-82.

25. Leeming DJ, Alexandersen P, Karsdal MA et al. An

update on biomarkers of bone turnover and their utility in

biomedical research and clinical practice. Eur J Clin Phar-

macol. 2006, 62 (10): 781-792.

35


9, z.3/2007

26. Leslie WD, Anderson WA, Metge CJ. et al. Clini-

cal risk factors for fracture in postmenopausal Cana-

dian women: a population-based prevalence study. Bo-

ne. 2007; 40 (4): 991-996.

27. Lofman O, Magnusson P, Toss G, Larsson L. Com-

mon biochemical markers of bone turnover predict future

bone loss: a 5-year follow-up study. Clin Chim Acta. 2005

Jun; 356 (1-2): 67-75.

28. Richards JB, Leslie WD, Joseph L et al. Changes

to osteoporosis prevalence according to method of risk

assessment. J Bone Miner Res. 2007: 228-34.

29. Robbins JA, Schott AM, Garnero P et al. Risk fac-

tors for hip fracture in women with high BMD: EPIDOS

study. Osteoporosis Int. 2005; 16(2): 149-54.

30. Robbins JA, Schott AM, Garnero P et al. Risk fac-

tors for hip fracture in women with high BMD: EPIDOS

study. Osteoporos Int. 2005 Feb; 16(2): 149-54.

31. Schott AM, Ganne C, Hans D et al. Which screening

strategy using BMD mesurements would be most cost ef-

fective for hip fracture prevention in elderly women? A de-

cision analysis based on a Markov model. Osteoporos Int.

2007; 18(2): 143-151.

32. Siris ES, Genant HK, Laster AJ et al. Enhanced pre-

diction of fracture risk combining vertebral fracture status

and BMD. Osteoporos Int. 2007; 18(6): 761-770.

33. Sornay-Renau E, Munoz F, Garnero P et al. Identi-

fication of osteopenic women at high risk of fracture: the

OFELY study. J Bone Miner Res. 2005 Oct; 20(10):

1813-9.

34. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et al. Recommen-

dations for Bone Mineral Density Reporting in Canada:

a shift to absolute fracture risk assessment. J Clin Densi-

tom. 2007; 10(2): 120-123.

35. Schott AM, Ganne C, Hans D et al. Which scre-

ening strategy using BMD measurements would be

most cost effective for hip fracture prevention in elder-

ly women? A decision analysis based on a Markov mo-

del. Osteoporos Int. 2007; 18(2): 143-51.

36. Schousboe JT, Bauer DC, Nyman JA et al. Poten-

tial for bone turnover markers to cost-effectively identify

and select postmenopausal osteopenic women at high

risk of fracture for bisphosphonate therapy. Osteoporos

Int. 2007; 18(2): 201-10.

37. Shiraki M, Kuroda T, Nakamura T et al. The sample

size required for intervention studies on fracture preven-

tion can be decreased by using a bone resorption marker

in the inclusion criteria: prospective study of a subset of

the Nagano Cohort, on behalf of the Adequate Treatment

of Osteoporos (A-TOP) Research Group. J Bone Miner

Metab, 2006; 24(3): 219-25.

38. Sornay-Rendu E, Munoz D, Duboeuf F, Delmas PD.

Rate of forearm bone loss is associated with an increased

risk of fracture independently of bone mass in postmeno-

pausal women: the OFELY study. J Bone Miner Res.

2005; 20 (11): 1929-35.

39. Szulc P, Munoz F, Duboeuf F et al. Bone mineral

density predicts osteoporotic fractures in elderly men: the

MINOS study. Osteoporos Int. 2005; 16(10): 1184-92.

40. Tobias JH, Hutchinson AP, Hunt LP et al. Use of

clinical risk factors to identify postmenopausal women

with vertebral fractures. Osteoporos Int. 2007; 18(1):

35-43.

41. Vesper H, Cosman F, Endres DB, et al. Application

of biochemical markers of bone turnover in the asses-

sment and monitoring of bone diseases; Approved Guide-

line. IFCC NCCLS document 2004, 24(22),1-33

Ocena skutecznoÊci leczenia i wspó∏pracy z pacjentem

1. Bauer DC, Black DM, Garnero P et al. Change in

bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture

in alendronate-treated women: the fracture intervention

trial. J Bone Miner Res. 2004; 19(8): 1250-8.

2. Clowes JA, Peel NF, Eastell R. The impact of moni-

toring on adherence and persistence with antiresorptive

treatment for postmenopausal osteoporosis: a randomi-

zed controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):

1117-23.

3. Delmas PD, Vrijens B, Eastel R et al. Effect of moni-

toring bone turnover markers on persistence with risedro-

nate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin

Endocrinol Metab. 2007; 92(4): 1296-304.

4. Delmas PD, Vrijens B, Eastell R et al. Effect of moni-

toring bone turnover markers on persistence with risedro-

nate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin

Endocrinol Metab. 2007; 92(4): 1296-304.

5. Delmas PD, Li Z, Cooper C. Relationship between

changes in bone mineral density and fracture risk reduction

with antiresorptive drugs: some issues with meta-analysis.

J Bone Miner Res. 2004; 19(2): 330-7.

6. Eastell R, Barton I, Hannon RA et al. Relationship of

early changes in bone resorption to the reduction in frac-

ture risk with risedronate. J Bone Miner Res. 2003; 18(6):

1051-6.

5. El Maghraoui A, Achemlal L, Bezza A. Monitoring of du-

al-energy X-ray absorptiometry measurement in clinical prac-

tice. J Clin Densitom. 2006; (3): 281-6. Epub 2006.

6. Lewiecki EM. Non responders to osteoporosis thera-

py. J Clin Densitom. 2003 Winter; 6(4): 307-14.

7. Eastell R, Krege JH, Chen P et al. Development of an al-

gorithm for using PINP to monitor treatment of patients with

teriparatide. Curr Med Res Opin. 2006; 22(1): 61-6.

8. Reginster JY, Rabenda V, Neuprez A. Adherence,

patient preference and dosing frequency: understanding

the relationship. Bone. 2006; 38 (4 Suppl 1): S2-6.

9. Roux C, Garnero P, Thomas T et al. Recommenda-

tions for monitoring antiresorptive therapies in postme-

nopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2005; 72(1):

26-31.

10. Seeman E, Compston J, Adachi J. Non-complian-

ce: the Achilles heel of anti-fracture efficacy. Osteoporos

Int. 2007; 18(6): 711-9.

˚ywienie1. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B. Where do

we stand on vitamin D? Bone. 2007, (Suppl. 1): 513-519.

2. Bischoff-Ferrari HA. The 25-dyhydroxyvitamin D thre-

shold for better health. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007

103 (3-5): 614-619.

3. Bischoff-Ferrari HA. How to select the doses of vita-

min D in the management of osteoporosis. Osteoporosis

Int. 2007; 18 (4): 401-407.

36


9, z.3/2007

4. Boonen S, Lips P, Bouillon R et al. Need for additio-

nal calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin

D supplementation: evidence from a comparative meta-

analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol

Metab. 2007; 92 (4): 1415-1423.

5. Davine A, Dick IM, Islam AF et al. Protein consump-

tion is an important predictor of lower limb bone mass in

elderly women. Am J Clin Nutr. 2005; 81(6): 1423-8.

6. Giusti A, Barone A, Razzano M et al. High prevalen-

ce of secondary hyperparathyroidism due to hypovitami-

nosis D in hospitalized elderly with and without hip fractu-

re. J Endocrinol Invest. 2006; 29(9): 809-13.

7. Hathcock JN, Shao A, Vieth R, Heaney R. Risk as-

sessment for vitamin D. Am J Clin Nutr. 2007; 85(1): 6-

18.

8. Heath KM, Elovic EP. Vitamin D deficiency: implica-

tions in the rehabilitation setting. Am J Phys Med Rehabil.

2006; 85(11): 916-23.

9. Holick MF. The role of vitamin D for bone health and

fracture prevention. Curr Osteoporos Rep. 2006; 4(3): 96-

102.

10. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health

and prevention of autoimmune diseases, cancers, and

cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004; 80(6

Suppl): 1678S-88S.

11. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention

of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteopo-

rosis. Am J Clin Nutr. 2004; 79(5): 890-898.

12. Hollis BW, Wagner CL, Drezner MK, Binkley NC.

Circulating vitamin D3 and 25-hyhydroxyvitamin D in hu-

mans: an important tool de define adequate nutritional vi-

tamin D status. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007, 103 (3-

5): 631-634.

13. Macdonald HM, New SA, Fraser WD et al. Low die-

tary potassium intakes and high dietary estimates of net

endogenous acid production are associated with low bo-

ne mineral density in premenopausal women and incre-

ased markers of bone resorption in postmenopausal wo-

men. Am J Clin Nutr. 2005; 1(4): 923-33.

14. Moschonis G, Manious Y. Skeletal site-dependent

response of bone mineral density and quantitative ultraso-

und parameters following a 12-month dietary intervention

using dairy products fortified with calcium and vitamin D:

the Postmenopausal Health Study. Br J Nutr. 2006; 96(6):

1140-8.

15. Rizzoli R, Bonjour J-P. Editorial Dietary protein and

bone health. J Bone Miner Res. 2004; 19, 527-31.

16. Ryder KM, Shorr AJ, Kritchevsky SB et al. Magne-

sium intake from food and supplementations is associated

with bone mineral density in healthy older white subjects.

J Am Geriatr Soc. 2005; 53(11): 1875-80.

17. Walsh MC, Hunter RG, Livingstone MB. Sarcopenia

in postmenopausal and postmenopausal women with oste-

openia, osteoporosis and normal bone mineral density.

Osteoporos Int. 2006; 17(1): 61-7.

18. Wicherts IS, Van Schoor NM, Boeke AJ et al. Vita-

min D status predicts physical performance and its decli-

ne in older persons. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (6):

2058-65.

19. Ziemlaƒski Â, Bu∏hak B, Budzyƒska J, et al. Normy

˝ywienia dla ludnoÊci w Polsce. Nowa Medycyna 1998,

5(4): 1-27.

Epidemiologia i farmakoekonomia 1. Badurski JE, Nowak NA, Lis J et al. Epidemiologia

osteoporozy u kobiet w aglomeracji Bia∏egostoku (BOS).

II. Analiza czynników ryzyka z∏amaƒ. Post´py osteoartro-

logii 2003, 2:33-39.

2 Brazier JE, Green C. Kanis JA. 2002. A Systematic

Review of Health State Utility Values for Osteoporosis-Re-

lated Conditions. Osteoporos Int 13: 768-776.

3. Drummond M.F, O’Brien B, Stoddart G.L. Methods

for the Economic Evaluation of Health Care Programmes,

Oxford Medical Publications, 1997, 265-290.

4. Jaglal S. Falling Hip Fractures Rates. J Bone Miner

Res 2007; 22: 1098.

5. Jaworski M, Lorenc RS. Risk of hip fracture in Po-

land. Med Sci Monit. 2007; 13(4): 205-210.

6. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al 2004. The risk and

burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporos Int

15(1):20-6.

7. Kannus P, Niemi S, Parkkai J et al. Nationwide dec-

line in incidence of hip fracture. J Bone Miner Res 2006,

21: 1836-1838.

8. Kawalec P, Chmielewski D, Lynch N. et al. Farmako-

ekonomika, 2007, vol. 11: 10-24

9. Lis J. Ocena ekonomiczna programów zdrowotnych:

krótka historia i przysz∏oÊç, Farmakoekonomika 2/2002.

10. Mrozikiewicz A, Sp∏awiƒski J, Niewada M et al. Far-

makoekonomika - nauka s∏u˝àca racjonalnemu wykorzy-

staniu Êrodków w ochronie zdrowia, Post´py farmakote-

rapii, vol.2, No 1/2; 2001.

11. Nowak NA, Badurski JE, Supronoik J et al. Epide-

miologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Bia∏egosto-

ku (BOS). I G´stoÊç koÊci a z∏amania. Post´py osteoar-

trologii 2003, 1:1.

12. Orlewska E, Mierzejewski P. Project of Polish guide-

lines for conducting pharmacoeconomic evaluations in

comparison to international health economic guidelines.

Eur J Health Econ.2003; 4(4): 296-303.

13. Orlewska E. Regu∏y decyzyjne w ocenie ekonomicz-

nej programów zdrowotnych, Farmakoekonomika 2004,

1: 11-16.

14. Orlewska E, Lis J. Analiza efektywnoúci kosztów

ró˝nych strategii leczenia kobiet z osteoporozà pomeno-

pauzalnà w Polsce. Farmakoekonomika, 2002, 1, 11-28.

15. Petitti D.B. Meta-analysis, decision analysis and cost-

effectiveness analysis. Methods for quantitative synthesis in

medicine. Oxford University Press, 2nd edition, 2000, 13-32.

16. Sanders K.M, Nicholson G. C, Watts J. J. Half the

burden of fragility fractures in the community occur in wo-

men without osteoporosis. When is fracture prevention

cost-effective?. Bone, 2006, 38, 694-700.

17. Schott A. M, Ganne C, Hans D et al. Which scre-

ening strategy using BMD measurement would be most

effective for hip fracture prevention in elderly women?

A decision analysis based on a Markov model. Osteopo-

ros Int. 2007, 18, 143-151.

18. Shousboe J. T., Ensrud K. E., Nyman J. A., et al.

Universal bone densitometry screening combined with

alendonate therapy for those diagnosed with osteoporo-

sis is highly cost-effective for elderly women. J Am Geriatr.

Soc. 2005; 53: 1697-1704.

19. Schousboe J. T., Ensrub K. E., Nyman J. A., et al.

Cost-effectiveness of vertebral fracture assessment to de-

379, z.3/2007


tect prevalent vertebral deformity and select postmeno-

pausal women with a femoral neck T-score>-2.5 for alen-

dronate therapy: a modeling study. J Clin Densit 2006;

133-143.

20. Schousboe J. T., Ensruboe K. E., Nyman J. A., et

al. Potential cost-effective use of spine radiographs to de-

tect vertebral deformity and select osteopenic post-me-

nopausal women for amino-bisphosphonate therapy.

Osteoporos Int. 2005; 15: 1883-1893.

21. Schousboe J. T., Bauer D. C., Nyman J. A., et al.

Potential for bone turnover markers to cost-effectively

identify and select post-menopausal osteopenic women

at high risk of fracture for bisphosphonate therapy. Oste-

oporos Int. 2007; 18: 201-210.

22. Schousboe J T, Nyman J. A, Kane R. L et al. Cost-

effectiveness of alendronate therapy for osteopenic post-

menopausal women. Ann Intern Med, 2005; 142, 9: 735-

741.

23. Szkultecka-Debek M, Lorenc RS. Farmakoekono-

mika, 2007, supl. 1: 3-10.

24. Zethraeus N, Borgstrom F, Strom O, et al. Cost-ef-

fectiveness of treatment and prevention of osteoporosis ñ

a review of the literature and a reference model. Osteopo-

ros Int 2007;18: 9-23.

Metodologia analizy poziomów dowodowych i stopnirekomendacji

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Methodology Review Group. Report on the review of the

method of grading guideline recommendations. Edin-

burgh; SIGN: 1999

2. Harbour R, Miller J. A new system for grading recom-

mendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;

323: 334-6

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanoweji metabolizmu kostnego u chorych z przewlek∏à chorobà nerek

1. Nowicki M, Rutkowski B, Ciechanowski K et al. Zale-

cenia Zespo∏u Krajowego Konsultanta Medycznego

w dziedzinie nefrologii dotyczàce rozpoznania i leczenia za-

burzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentek

z przewlek∏à chorobà nerek. Nefrol Dial Pol. 2005, 9, Nr 3,

145-146

2. Nowicki M, Czekalski S, Rutkowski B, et al. Zalece-

nia Zespo∏u Krajowego Konsultanta Medycznego w dzie-

dzinie nefrologii dotyczàce rozpoznania i leczenia zabu-

rzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentek

z przewlek∏à chorobà nerek uaktualnienie 2005. Nefrol

Dial Pol. 2005, 9, Nr 4, 89-96.

Polskoj´zyczne publikacje dotyczàce osteoporozyprezentujà strony internetowe

www.osteoporoza.org.pl

www.osteoforum.org.pl

www.osteoporoza.drukarz.net

Wykaz stosowanych skrótów i symboli

bkku - bli˝szy koniec koÊci udowej (ang. hip)

BMC - masa minera∏u kostnego wyra˝ona w g

BMD - g´stoÊç minera∏u kostnego wyra˝ana w g/cm2

CTX - C-koƒcowy usieciowany telopeptyd ∏aƒcucha

alfa kolagenu typu I

DXA - absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego

o dwóch energiach (densytometria dwuwiàzkowa)

GH - hormon wzrostu

GKS - glikokortykosteroidy

GnRH - gonadoliberyna

FN - szyjka koÊci udowej (ang. femoral neck)

IGF-I - insulinopodobny czynnik wzrostu I

ISCD - International Society for Clinical Densitometry

I˚˚ - Instytut ˚ywnoÊci i ˚ywienia

LDL - lipoproteiny o ma∏ej g´stoÊci

LS - kr´gos∏up l´dêwiowy (ang. lumbar spine)

LSC - najmniejsza znaczàca zmiana

OC - osteokalcyna

P1NP - N-koƒcowy propeptyd prokolagenu typu I

POZ - podstawowa opieka zdrowotna

PTH - parathormon

Rtg - rentgenodiagnostyka

RZ - ryzyko z∏amaƒ

10RZ - dziesi´cioletnie ryzyko z∏amaƒ

SERM - selektywne modulatory receptorów estrogeno-

wych

TH - terapia hormonalna (estrogenowo-progestagenowa

lub testosteronowa)

Th-LS - kr´gos∏up piersiowo-l´dêwiowy

TSH - tyreotropina

VFA - ocena deformacji trzonów kr´gowych (vertebral

fracture assessment)

25(OH)D - 25-hydroksywitamina D

r. ˝. - rok ˝ycia

38 9, z.3/2007

ALGORYTM OGÓLNY POST¢POWANIA W OSTEOPOROZIE (M80/M81)

Podejrzenie osteoporozy

• Wiek: kobiety po menopauzie po 65. r.˝., m´˝czyêni po 70. r.˝.

• Z∏amania bli˝szego koƒca koÊci udowej u rodziców

• BMI < 18 kg/m2

• Nikotynizm

• Leczenie glikokortykosteroidami (GKS), obecnie lub w

przesz∏oÊci (co najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesiàce)

• Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza

oraz przedwczesna naturalna menopauza przed 40. r.˝.

• Choroby zwi´kszajàce ryzyko osteoporozy lub stanowiàce

przyczyny osteoporoz wtórnych

Ubytek wzrostu powy˝ej

4 cm oraz znaczna

kyfoza

Nieobecne

Kompleksowa ocena 10-letniego ryzyka z∏amaƒ (RZ)

Obecne

DXA, wiek, p∏eç

RZ = 0-10%/10 lat

DXA, wiek, p∏eç

RZ = 10-20%/10 lat

Ryzyko z∏amania

UMIARKOWANE

Ryzyko z∏amania

NISKIE

LECZENIE

PRZYCZYNOWE

OSTEOPOROZ

WTÓRNYCH

Badanie BMD bkku - po 2 latach, LS - po 1 roku

Markery - po 3 miesiàcach

Ryzyko z∏amania

WYSOKIE

DXA, wiek, p∏eç

RZ >> 10-20%/10 lat

rtg kr´gos∏upa

Th-L-S

Z∏amania

obecne

Dokonane z∏amanie

kr´gu lub biodra po

niewielkim urazie

NIE

TAK

PROFILAKTYKA

•• eliminacja czynników ryzyka

•• zmiana stylu ˝ycia i od˝ywiania

•• preparaty Ca + wit. D3, terapia hormonalnaLECZENIE

•• farmakoterapia

•• rehabilitacja

•• zapobieganie upadkom

•• kompleksowe leczenie z∏amaƒ

•• zaopatrzenie ortopedyczne

•• ObecnoÊç z∏amaƒ kr´gów w badaniu rtg (morfometrii)

•• Wysoki poziom markerów metabolizmu kostnego

•• Terapia glikokortykosteroidami (GKS)

DIAGNOSTYKA RÓ˚NICOWA ↓ BMD/z∏amaƒ

(m.in. nadczynnoÊç przytarczyc, osteomalacja, nowotwory)

399, z.3/2007

ALGORYTM POST¢POWANIA FARMAKOTERAPEUTYCZNEGO

W OSTEOPOROZIE

22..Wapƒ + witamina D3

Ca2+ 1000 mg/dob´ i witamina D 800-1000 j.m./dob´

11..Wykluczyç wtórne przyczyny niskiej masy kostnej i z∏amaƒ niskoenergetycznych

33..Leczenie z wyboru

ALENDRONIAN

70 mg/tydzieƒ (alternatywnie 10 mg/dob´)

lub

RIZEDRONIAN

35 mg/tydzieƒ (alternatywnie 5 mg/dob´)

lub

IBANDRONIAN

150 mg/miesiàc

IBANDRONIAN

3 mg i.v. co 3 miesiàce

ZOLENDRONIAN*

5 mg i.v. co 12 miesi´cy

RANELINIAN STRONTU

2 g/dob´

Bisfosfoniany sà rekomendowane jako leczenie z wyboru w zapobieganiu z∏amaniom

osteoporotycznym u osób:

1. po z∏amaniach kr´gu lub biodra po niewielkim urazie - bez koniecznoÊci DXA

2. z wysokim ( >20%) 10-letnim ryzykiem z∏amania

3. ze Êrednim (10-20%) 10-letnim ryzykiem z∏amania i:

• bezobjawowym z∏amaniem kr´gos∏upa stwierdzonym w morfometrii VFA lub rtg

• leczonych glikokortykosteroidami

• wysokà aktywnoÊcià markerów obrotu kostnego

Ranelinian strontu stanowi alternatywnà rekomendowanà opcj´ terapeutycznà u kobiet

po menopauzie. Mo˝e stanowiç post´powanie z wyboru u kobiet:

1. po 80. r.˝.

2. z BMD odpowiadajàcà osteopenii

3. niezale˝nie od aktywnoÊci markerów obrotu kostnego

Bisfosfoniany i.v. preparaty bisfosfonianów do stosowania do˝ylnego mogà umo˝liwiç

skuteczne leczenie chorym z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego:

unieruchomionym (np. bezpoÊrednio po z∏amaniu kr´gos∏upa lub biodra, po udarach itp.),

z patologiami przewodu pokarmowego oraz nietolerujàcych bisfosfonianów doustnie

Raloksyfen

wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà jedynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów

Kalcytonina

wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà jedynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów

Terapia hormonalna (TH)

Terapia hormonalna (estrogenowo-progestagenowa) u kobiet mo˝e zapobiegaç rozwojowi

osteoporozy i z∏amaniom we wczesnym okresie po menopauzie. Osteoporoza nie stanowi

podstawowego wskazania do terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie.

Uzupe∏nianie niedoboru testosteronu zwi´ksza g´stoÊç mineralnà koÊci u m´˝czyzn

z hipogonadyzmem, jednak wp∏yw takiego post´powania na ryzyko z∏amaƒ pozostaje

nieznany.

Teryparatyd

Wykazuje wysokà skutecznoÊç w redukcji ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych u kobiet i

m´˝czyzn z ci´˝kà osteoporozà. Ze wzgl´dów bezpieczeƒstwa czas stosowania ogranic-

zono do 18 (FDA, USA) lub 24 (EMEA, Unia Europejska) miesi´cy.

W celu utrzymania uzyskanego dzia∏ania terapeutycznego konieczne jest kontynuowanie

leczenia bisfosfonianem.

44..Pozosta∏e dost´pne opcje terapeutyczne, znajdujàce zastosowanie u osób, u których powy˝sze leki sà przeciwwskazane,

fizycznie niezdolnych do przestrzegania zaleceƒ dotyczàcych sposobu ich przyjmowania lub w przypadkach z∏ej tolerancji

* W chwili sk∏adania algorytmu do druku przewidywany termin rejestracji: wrzesieƒ 2007

RALOKSYFEN

60 mg/d

KALCYTONINA

donosowo 200 j.m. (1 spray)/dob´

TH

(wiele ró˝nych preparatów,zró˝nicowane drogi podania

i dawkowania)

TERYPARATYD

20 µg/dob´ (podskórnie)

KR

¢G

I

BB

KU

↑↑B

MD

POZIOM

DOWODÓW

[A] [A] [A]

[A] [A] [A]

[A] [A] [A]

[A] [A] [A]

[A] [A] [A]

[A] [–] [A]

[A] [–] [A]

[A] [–] [A]

[A] [B] [A]

[A] [B] [A]

kobiety

[–] [–] [A]

m´˝czyêni

25-27 paêdziernika 2007, Pi∏a

XXI Sympozjum - „Choroby alergiczne skóry”

Przewodniczàcy Komitetu Naukowego: prof. Wojciech Silny

Katedra i Klinika Dermatologii UM

ul. Przybyszewskiego 49, 60-335 Poznaƒ

tel. 061 869 12 85, fax 061 869 15 72

e-mail: [email protected]

Biuro organizacyjne: TERMEDIA

ul. Wenedów 9/1, 61-614 Poznaƒ

tel./fax 061 822 77 81


27 paêdziernika 2007, Katowice

Konferencja „Zapalenie górnych dróg oddechowych”

Organizator: Stowarzyszenie Rynologia Polska

Kontakt: p. Emilia Tabaka

tel. 0601 089 928


4-7 listopada 2007, Kraków

XIV Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe

„Post´py w alergologii i pneumonologii”

Przewodniczàcy Komitetu Naukowo-Organizacyjnego:

prof. Ryszard Kurzawa, tel. 0 600 374 648

Sekretarz: mgr Krystyna Szarawarska, tel. 0 600 374 657

Biuro Organizacyjne: Symposium Cracoviense

ul. Krupnicza 3, 31-123 Kraków

tel. 012 422 76 00, 012 431 05 97, fax 012 421 38 57


www.symposium.pl

5-6 listopada 2007, Kraków

Kurs „Chirurgiczne leczenie t´tniaków aorty piersiowej"

Kierownik Naukowy: prof. Jerzy Sadowski

Instytut Kardiologii UJ CM

Klinika Chirurgii Serca, Naczyƒ i Transplantologii

ul. Pràdnicka 80, 31-202 Kraków

tel. 012 614 32 03, 012 614 30 75, fax 012 423 39 00


www.kardiochirurgia.net.pl

8 listopada 2007, Kraków

Kurs „Transplantacja narzàdów klatki piersiowej i leczenie

ostrej niewydolnoÊci serca”

Kierownik Naukowy: prof. Jerzy Sadowski, dr Piotr Przyby∏owski

Instytut Kardiologii UJ CM

Klinika Chirurgii Serca, Naczyƒ i Transplantologii

ul. Pràdnicka 80, 31-202 Kraków

tel. 012 614 32 03, 012 614 30 75, fax 012 423 39 00


www.kardiochirurgia.net.pl

16-17 listopada 2007, Poznaƒ

I Poznaƒska Konferencja Naukowo-Dydaktyczna „Zaka˝enia

grzybicze w praktyce lekarskiej”

Organizatorzy: Zak∏ad Mikologii Lekarskiej i Dermatologii UM

w Poznaniu, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i

Alergologii AM we Wroc∏awiu

Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii UM w Poznaniu

Biuro Organizacyjne: casusBTL

ul. Reglowa 4, 60-113 Poznaƒ

tel. 061 830 40 67

fax 061 830 30 25

e-mail: [email protected]; www.mikolek.pl

16-17 listopada 2007, Lublin

I Ogólnopolskie Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe

Farmakoterapia w schorzeniach uk∏adu ruchu

Przewodniczàcy Komitetu Organizacyjnego:

prof. Janusz Schabowski, dr hab. Miros∏aw Jab∏oƒski

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji AM w Lublinie

ul. Jaczewskiego 8, 20-081 Lublin

tel. 081 724 41 84; fax 081 724 41 79

www.ort-reh.paiz.com.pl

21 listopada 2007, Katowice

Ogólnopolskie Sympozjum „Palenie tytoniu - palàcy problem

kliniczny”

Przewodniczàcy Komitetu Naukowego: prof. Edmund Rogala

Organizator: Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych,

Alergologii i Immunologii Klinicznej ÂAM

ul. 3 Maja 13/15, 14-800 Zabrze

tel. 032 271 81 10

23-24 listopada 2007, ¸ódê

Ogólnopolska Konferencja Sekcji NiewydolnoÊci Serca PTK

Przewodniczàcy Komitetu Organizacyjnego: prof. Jaros∏aw Dro˝d˝

Biuro Organizacyjne: INTERSERVIS Sp. z o. o.

ul. Stefanowskiego 24, 90-537 ¸ódê

tel. 042 637 12 15, 042 637 13 59

fax 042 639 79 80

www.ns.ptkardio.pl


24 listopada 2007, Warszawa

Sesja Szko∏y Pneumonologii - NiewydolnoÊç oddychania

Organizator: Oddzia∏ Warszawsko-Otwocki Polskiego

Towarzystwa Chorób P∏uc

Kierownik Naukowy Kursu: dr Tadeusz M. Zielonka

tel. 0 501 143 324; e-mail: [email protected]

ul. Pasteura 10, 02-093 Warszawa

tel. 022 822 30 71 wew. 106 (p. Maria Zió∏kowska)

fax 022 823 39 19

26-30 listopada 2007, Warszawa

Kurs „Wybrane zagadnienia z alergologii”

Kierownik Naukowy: prof. Ryszarda Chazan

Kierownik Organizacyjny: dr Renata Rubinsztajn

Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych

Pneumonologii i Alergologii AM

ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

tel. 022 599 25 62, 022 599 10 69


30 listopada - 2 grudnia 2007, Warszawa

IV Krajowe Forum Rynologiczne

Przewodniczàcy Komitetu Naukowego i Organizacyjnego:

prof. Antoni Krzeski

Organizatorzy: Klinika Otolaryngologii AM, Sekcja Polskiego

Towarzystwa Otorynolaryngologów - Chirurgów G∏owy i Szyi

Klinika Otolaryngologii SP CSK AM

ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

tel./fax 022 599 11 17

www.magazynorl.pl

40

KALENDARZ IMPREZ MEDYCZNYCH

9, z.3/2007

42 9, z.3/2007

OSTEOPOROZA - Bone Health · NEUROLOGIA OSTEOPOROZA PNEUMONOLOGIA PSYCHIATRIA REUMATOLOGIA...

Documents

Transcript of OSTEOPOROZA - Bone Health · NEUROLOGIA OSTEOPOROZA PNEUMONOLOGIA PSYCHIATRIA REUMATOLOGIA...