Opieka paliatywna nad pacjentem z Opieka paliatywna nad pacjentem z nowotworem płuca prawego w praktyce nowotworem płuca prawego w praktyce

lekarza rodzinnego.lekarza rodzinnego.

1

Opis przypadkuOpis przypadku

Pacjent lat 52, zgłoszenie wizyty domowej z powodu bólu oraz duszności. Badanie podmiotowe utrudnione z powodu zaburzeń mowy. Z wywiadu od rodziny w ostatnich tygodniach kilkakrotne wizyty pogotowia ratunkowego z powodu bólu, duszności i napadów drgawkowych. Dwa lata temu rozpoznano Ca planoepitheliale pulmonis dex. Stan po VI cyklach chemioterapii I rzutu i III cyklach II rzutu. Z uwagi na progresje zmian zalecono leczenie objawowe.

2

Odchylenia w badaniu przedmiotowymOdchylenia w badaniu przedmiotowym

• Ściszenie szmeru pęcherzykowego nad polami płucnymi po stronie prawej

• Niedowład kończyn prawych• Afazja mieszana• Obrzęk kończyny dolnej lewej ciastowaty

sięgający uda• Wyniszczenie nowotworowe

3

Aktualnie przyjmowane lekiAktualnie przyjmowane leki

• Ketonal 100mg 2 x 1• Zaldiar doraźnie• Polprazol 20mg 1 x 1

4

Zasady leczenia bólu nowotworowegoZasady leczenia bólu nowotworowego

• Nieinwazyjnie (PO,S.C.,TD)

• Wg zegarka• Wg drabiny• Indywidualnie• Monitorować• Pamiętać o dawkach

„ratowniczych”

5

Zalecenia dla pacjentaZalecenia dla pacjenta

• Doltard 10mg 2 x 1• O,25% roztwór wodny morfiny 1ml p.o. doraźnie

w razie bólów przebijających• Majamil 100mg 0-0-1• Polprazol 20mg 1-0-0• Metoclopramid 10mg 1-1-1 przez pierwsze 3 dni

przyjmowania preparatów morfiny• Lactuloza MIP 2 x 15ml

6

Duszność przyczynyDuszność przyczyny

• Związane z choroba nowotworową- niedrożność dróg oddechowych- wysięk osierdziowy- wysięk opłucnowy- zespół żyły głównej górnej- lymfangitis carcinoma- przerzuty do płuc- przetoka tchawiczo – przełykowa- przerzuty do żeber- wodobrzusze

7

Duszność przyczynyDuszność przyczyny

• Związane z leczeniem i powikłaniami stosowanego leczenia- chirurgiczne – pneumonektomia, lobectomia- radioterapia – zwłóknienie tk. płucnej, popromienne zapalenie płuc- chemioterapia (bleommycyna – zwłóknienie tkanki płucnej)• Wynikające z wyniszczenia nowotworowego- niedokrwistość- zatorowość płucna- zapalenie płuc• Psychogenne- hiperwentylacja• Wynikające z chorób współistniejących- astma, POChP- niewydolność krążenia- wady serca- niewydolność wieńcowa- otyłość

8

Zasady leczenia dusznościZasady leczenia duszności

• Leczenie przyczynowe- onkologiczne (chemioterapia, hormonoterapia,

radioterapia, metody endoskopowe)- swoiste dla chorób współistniejących• Leczenie objawowe- postępowanie ogólne- leczenie farmakologiczne

9

Postępowanie ogólnePostępowanie ogólne

• Uspokojenie chorego, informacja o przyczynie duszności i sposobie leczenia

• Przyjęcie przez chorego pozycji dowolnej• Dopływ świeżego powietrza (otwarcie okna,

wiatraczki)• Obecność rodziny• Ćwiczenia oddechowe – nauka głębokich,

bardziej efektownych oddechów

10

Leczenie farmakologiczneLeczenie farmakologiczne

• Leki rozszerzające oskrzela• Kortykosterydy• Uspakajające• Opioidy• Leki miejscowo znieczulające• Tlenoterapia

11

Zalecenia dla pacjentaZalecenia dla pacjenta

• 0,25% roztwór wodny morfiny 1ml p.o. doraźnie w razie duszności

• Lorazepam 1mg podjęzykowo• Tlenoterapia (2l/min) przy saturacji <92• Dexaven 16mg i.v. Przez 5 dni następnie Pabi-

Dexamethason 1mg 4 – 4 – 0

12

Napady drgawkoweNapady drgawkowe

20% pacjentów z guzami CUN

• zburzenia metaboliczne (hipoglikemia)• infekcje• leki• zespoły odstawienia (alkohol, benzodiazepiny)

13

Leczenie po pierwszym napadzie drgawekLeczenie po pierwszym napadzie drgawek

Kwas walproinowy:• 200 – 300 mg/d, co 3 dni wzrost dawki do 1500

– 2000 mg/d p.o.

Karbamazepina:• 200 mg/d co tydzień wzrost dawki do 800 – 1200

mg/d p.o.

14

Postępowanie w domuPostępowanie w domu

• Diazepam w płynie dorektalny: 10mg PR• Midazolam 5 – 10 mg sc, im, pr, dopoliczkowo

15

Zalecenia dla pacjentaZalecenia dla pacjenta

• Tegretol CR 200 2 x 1• Diazepam RecTubes (0,01g/2,5ml) 1-2 wlewki

doraźnie w razie napadu drgawkowego doodbytniczo

• Dexaven 16mg i.v. Przez 5 dni następnie Pabi-Dexamethason 1mg 4 – 4 – 0

16

Pozostałe zaleceniaPozostałe zalecenia

• Stały nadzór pielęgniarski• Profilaktyka p/odleżynowa• Rehabilitacja w domu pacjenta (ćwiczenia bierne

i czynne, drenaż limfatyczny)• Skierowanie do Poradni Radioterapii

(zakwalifikowanie do teleradioterapii paliatywnej ewentualnych guzów przerzutowych mózgu, zakwalifikowanie do ewentualnej brachyterapii paliatywnej guza nowotworowego zamykającego światło oskrzela prawego)

17